Form 17 Check List - EPI

 

CHECK LIST DIÁRIO - EPI

Nome do Funcionário:

Matrícula:

Regional:

Mês/Ano: CONDIÇÕES DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Itens

Equip.de Segurança

1 2 3 4 5 6 7

Bolsa para EPI Bolsa para luvas Calçado d dee sseegurança Ca Cap pacet acetee d dee sseg egur uran ança ça aba tot otal al Ócul Óculos os d dee se segu gura ranç nçaa Lent Lentes es Fum Fumê/ ê/in inco colo lorr Luva Luvass de de C Cob ober ertu tura ra da dass luv luvas as isol isolan ante tess Luvas d dee Vaqueta

8 9 10 11 12 13 14

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15 16 17 18

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DIAS 1

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Observações Gerais

Legenda:    

A - APROVADO R - REPROVADO NA - NÃO APLICA

Assinatura do Funcionário  __________________________________