FORM 1 AUDIT INTERNAL Laporan Ketidaksesuaian

FORM 1 AUDIT INTERNAL LAPORAN KETIDAKSESUAIAN PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit No. Dokumen Status Revisi Tanggal Halaman No.

: : : : : TEMUAN

BUKTI OBYEKTIF

KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR/INDIKATOR

TINDAKAN KOREKTIF :

STANDAR / INDIKATOR

BATAS WAKTU PENYESUAIAN

KETERANGAN

TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DILAKUKAN :

AUDITEE

AUDITOR

----------------

---------------

1

FORM 2 AUDIT INTERNAL LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit No. Dokumen Status Revisi Tanggal Halaman No.

: : : : :

URAIAN TEMUAN

KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI

KESIMPULAN PENYEBAB

AUDITEE

TINDAKAN KOREKSI YANG TELAH DILAKUKAN

KONDISI SETELAH TINDAKAN KOREKSI

AUDITOR

----------------

--------------2

TINDAKAN PENCEGAHAN

FORM 3 AUDIT INTERNAL LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit No. Dokumen Status Revisi Tanggal Halaman No.

: : : : :

URAIAN TEMUAN

UNIT KERJA

PERBAIKAN YANG TELAH DILAKUKAN

AUDITOR

AUDITEE

TANGGAL SELESAI

AUDITOR

----------------

---------------

3

KETERANGAN

FORM 4 AUDIT INTERNAL LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit : No. Dokumen : Status Revisi : Tanggal : Halaman : No. URAIAN TEMUAN

UNIT KERJA

AUDITOR

ALASAN TIDAK SELESAI

AUDITEE

RENCANA TINDAK LANJUT

AUDITOR

----------------

---------------

4

KETERANGAN

FORM AUDIT DAN INDIKATOR MUTU UNIT ……………………………….. PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. No. Dokumen : Tanggal : Halaman : TANGGAL No.

INDIKATOR

JUMLAH KLIEN ∑

KS

∑

KS

∑ KS

∑ KS

∑

KS

AUDITEE

JUMLAH KEJADIAN KETIDAKSESUAIAN

PROSENTASE

KATEGORI

KET.

AUDITOR

-----------------------------Keterangan:  Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit pelayanan tersebut.  Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan.  Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit.  Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit.  Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalikan seratus persen.  Kategori adalah pengelompokan nillai yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan dalam manual mutu (misalnya, 76-100% : baik, 56-75% : cukup dan < 55% : kuramg). 5

Contoh Indikator Instalasi Gawat Darurat (IGD) 1. 2. 3. 4.

Kesesuaian jam pelayanan Kelengkapan pengisian rekam medis Pemberian informed consent dalam setiap tindakan medis Kesesuaian SOP terhadap 10 penyakit terbanyak; a. SOP penanganan kolik abdomen b. SOP penanganan kontusio c. Dll 5. Kesesuaian SOP terhadap 10 tindakan terbanyak; a. SOP pemasangan infuse b. SOP pemasangan kateter c. dll

6