Form (1) - 001 Admision y Alta-Egreso

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

 

UNIDAD OPERATIVA

COD. UO

NUMERO DE 

COD. LOCALIZACIÓN PARROQUIA

CANTÓN

HISTORIA CLÍNICA

PROVINCIA

1 RE REGI GIST STRO RO D DE E PR PRIM IMER ERA A AD ADMI MISI SIÓN ÓN  APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NO NOMBRE MBRE

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA)

BARRIO

SEGUNDO NOMBRE

PARROQUIA

CANTÓN

LUGAR D DE E NA NACIMIENTO

FECHA DE ADMISIÓN

OCUPACIÓN

NACIONALIDAD ((P PAÍS)

GRUPO C CU ULTURAL

EN CASO NECESARIO LLAMAR A:

PARENTESCO - AFINIDAD

M

F

Nº TELÉFONO

(U/R)

SEXO

 AÑOS CUMPLIDOS

EMPRESA DONDE TRABAJA

ZONA

PROVINCIA

EDAD FECHA NA NACIMIENTO

Nº CÉDULA DE DE CIUDADA CIUDADANÍA NÍA

ESTADO CIVIL SOL

CAS

DIV

VIU

INSTRUCCIÓN ULTIMO AÑO  APROBADO  APROBAD O

U-L

TIPO DE SEGURO DE SALUD

REFERIDO DE:

DIRECCIÓN

Nº TELÉFONO

  CÓDIGO COD= CÓDIGO

U= URBANA  R= RURAL  M= MASCULINO  F= FEMENINO  SOL= SOLTERO  CAS= CASADO  DIV= DIVORCIADO   VIU= VIUDO  U-L= UNIÓN LIBRE

 ADMISIONISTA  ADMISIONIS TA

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES Nº

FECHA

EDAD

REFERIDO DE:

   A    R    E    M    I    R    P

   E    T    N    B CÓDIGO    E    U    U ADMISIONIST  ADMISIONISTA A    S    C    E    S

Nº

1

11

2

12

3

13

4

14

5

15

6

16

7

17

8

18

9

19

10

20

FECHA

EDAD

REFERIDO DE:

   A    R    E    M    I    R    P

   E    T    N    B CÓDIGO    E    U  ADMISIONISTA  ADMISIONIS TA    S   U    C    E    S

3 RE REGI GIST STRO RO DE CA CAMB MBIO IOS S FECHA

1

INSTRUCCIÓN

ESTADO CIVIL

INSTRUCCIÓN

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (C (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y C

FECHA

4 

ESTADO CIVIL

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (C (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y C

FECHA

3 

INSTRUCCIÓN

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (C (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y C

FECHA

2 

ESTADO CIVIL

ESTADO CIVIL

INSTRUCCIÓN

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (C (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y C

4 INFORMACIÓN ADICIONAL

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008

OCUPACIÓN

BARRIO

ZONA

EMPRESA

PARROQUIA

OCUPACIÓN

BARRIO

ZONA

ZONA

PARROQUIA

ZONA

CANTÓN

PARROQUIA

CANTÓN

PROVINCIA

CANTÓN

Nº TELÉFONO

TIPO DE SEGURO DE SALUD

PROVINCIA

EMPRESA

PARROQUIA

Nº TELÉFONO

TIPO DE SEGURO DE SALUD

EMPRESA

OCUPACIÓN

BARRIO

PROVINCIA

EMPRESA

OCUPACIÓN

BARRIO

CANTÓN

TIPO DE SEGURO DE SALUD

Nº TELÉFONO

TIPO DE SEGURO DE SALUD

PROVINCIA

Nº TELÉFONO

ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

ADMISIÓN

 

5 ALTA ALTA AMBU AMBULA LATO TORI RIA A CARACTERÍSTICAS    N    E    D    R    O    E    D      O    R    E    M    U    N

FECHAS DE ADMISIÓN  Y ALTA DIA/MES/AÑO

   E    A    D    I    C    S    N    A    T   E    L   G    U    R    S    E    N    M    O    E    C

   S    A    N    R    E    E    T    D     X    O    E    R    S    E    A    M    T     Ú    L    N    U    S    N    O    C

DIAGNOSTICO CONDICIÓN AL ALTA

ESPECIALIDAD DEL SERVICIO

   O    D    A    R    U    C

   L    A    U    G    I

   R    O    E    P

   O    T    R    E    U    M

DIAGNÓSTICOS O SÍ SÍNDROMES

CIE

   O    V    I    T    N    U    S    E    R    P

   O    V    I    T    I    N    I    F    E    D

TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICOS O S SÍÍNDROMES

CIE

   O    V    I    T    N    U    S    E    R    P

   O    O    C    V    O    I    I    C    G    T    I    I    R    N     Ú    N     Í    I    L    F    R    E    C    I    U    D    Q

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O QUIRÚRGICOS PRINCIPALES

   E    L   L    E    B    D     A    S    O    N    G    I   O    D    P    S     Ó    E    C    R

1

2

3

4

5

6 EG EGRE RESO SO H HOS OSPI PITA TALA LARI RIO O CARACTERÍSTICAS    N    E    D    R    O    E    D      O    R    E    M    U    N

FECHAS DE ADMISIÓN Y EGRESO DIA/MES/AÑO

   E    D    S    A     Í    A    D    D    E    A    D     T    S    O    E    R    E    M    U    N

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

CONDICIÓN AL EGRESO SERVICIO   SERVICIO    A    T    L    A

   8    E    4    D    E    S    O    S    D    S    N    A    S    E    A    R    A    R    M    O    M    O    H    E    E    T   8    T   H    4    R    R    E    E    U    U    M    M

DIAGNÓSTICOS O SÍ SÍNDROMES

CIE

   O    V    I    T    N    U    S    E    R    P

   O    V    I    T    I    N    I    F    E    D

DIAGNÓSTICOS O S SÍÍNDROMES

CIE

   O    V    I    T    N    U    S    E    R    P

   O    O    C    V    O    I    I    C    G    T    I    I    R    N    N     Í     Ú    I    L    F    R    E    C    I    U    D    Q

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O QUIRÚRGICOS PRINCIPALES

   E    L   L    E    B    D     A    S    O    N    G    I   O    D    P    S     Ó    E    C    R

  1

2

3

4

ALTA - EGRESO