Form, 06 Surat Keterangan Sakit

 

SURAT KETERANGAN SAKIT Jl. Ramania No. 3 Sidodadi - Samarinda Ulu Kota Samarinda – 75123 – Fax. (0541) 7272700 Tlp. (0541) 739772 / 7272667

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Keperluan

:

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama Dari tanggal

(

) hari.

s/d

Demikian surat keterangan sakit ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Samarinda,

20

Dokter yang memeriksa,