Form 053

FORMULARIO DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

Nacionalidad

País

Cédula de Ciudadanía o Pasaporte

ver instructivo

describir país

cédula diez dígitos

II. REFERENCIA:

1

DERIVACION:

1. Datos Institucionales Entidad del sistema

Fecha de Nacimiento dia

Lugar de residencia actual

Provincia

Cantón

Parroquia

mes

año

Edad

Sexo

d-m-a

1=H 2=M

Dirección Domiciliaria

Teléfono

Calle principal y secundaria

Convencional/Celu lar

2

Historia clínica No.

Establecimiento de Salud

Tipo

Distrito/Area

MSP Refiere o Deriva a: Entidad del sistema Establecimiento de Salud 2. Motivo de la Referencia o Derivación Limitada capacidad resolutiva 1 Ausencia temporal del profesional 2 Falta de Profesional 3 3. Resumen del cuadro clínico.

Fecha Servicio

Especialidad

día

Saturación de capacidad instalada Otros/Especifique

mes

año

4 5

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

5. Diagnóstico 1

CIE-10

PRE

DEF

2 Código MSP:

Nombre del profesional:

III. CONTRAREFERENCIA:

3

Firma:

REFERENCIA INVERSA:

4

1. Datos Institucionales Entidad del sistema

Hist. Clínica Nro.

Establecimiento de Salud

Tipo

Servicio

Especialidad del Servicio

MSP Contrarefiere o Referencia Inversa a: Entidad del sistema Establecimiento de Salud 2. Resumen del cuadro clínico.

Tipo

Fecha Distrito/Area

día

mes

año

PRE

DEF

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamiento y procedimientos terapeúticos realizados

5. Diagnóstico 1

CIE-10

2 6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o compejidad

Nombre del profesional: MSP/DNISCG/form.053/dic/2013

Código MSP:

7. Referencia Justificada

Firma: