Form. 008 Emergencia

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. LOCALIZACIÓN

COD. UO

PARROQUIA

CANTÓN

NUMERO DE

HISTORIA CLÍNICA

PROVINCIA

1 REGISTRO DE ADMISIÓN APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL

FECHA NACIMIENTO

(CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA)

LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE ADMISIÓN

PRIMER NOMBRE

BARRIO

NACIONALIDAD (PAÍS)

OCUPACIÓN

SEGUNDO NOMBRE

PARROQUIA

GRUPO CULTURAL

CANTÓN

EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS

EMPRESA DONDE TRABAJA

PROVINCIA

SEXO M

F

Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA

Nº TELÉFONO

(U/R)

INSTRUCCIÓN ULTIMO AÑO APROBADO

ESTADO CIVIL SOL

CAS

DIV

VIU

U-L

TIPO DE SEGURO DE SALUD

REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO AVISAR A:

PARENTESCO - AFINIDAD

DIRECCIÓN

Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA

FUENTE DE INFORMACIÓN

INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE

Nº TELÉFONO

AMBULATORIO

OTRO TRANSPORTE

AMBULANCIA

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO HORA NOTIFICACION A LA POLICIA

TRAUMA

CAUSA CLÍNICA

CAUSA G. OBSTÉTRICA

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh

CAUSA QUIRÚRGICA

OTRO MOTIVO

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA FECHA Y HORA DEL EVENTO ACCIDENTE DE TRANSITO VIOLENCIA X ARMA DE FUEGO INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA

LUGAR DEL EVENTO CAÍDA VIOLENCIA X ARMA C. PUNZANTE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA

DIRECCIÓN DEL EVENTO

CUSTODIA POLICIAL

QUEMADURA

MORDEDURA

AHOGAMIENTO

CUERPO EXTRAÑO

APLASTAMIENTO

OTRO ACCIDENTE

VIOLENCIA X RIÑA

VIOLENCIA FAMILIAR

ABUSO FÍSICO

ABUSO PSICOLÓGICO

ABUSO SEXUAL

OTRA VIOLENCIA

INTOXICACIÓN X DROGAS

INHALACIÓN DE GASES

OTRA INTOXICACIÓN

ENVENENAMIENT O

PICADURA

ANAFILAXIA

OBSERVACIONES

ALIENTO ETÍLICO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 1. ALÉRGICO

2. CLÍNICO

3. GINECOLÓGICO

4. TRAUMATÓG.

DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO 5. QUIRÚRGICO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS VÍA AÉREA LIBRE

VÍA AÉREA OBSTRUIDA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

CONDICIÓN ESTABLE

VALOR ALCOCHECK

6. FARMACOLÓG.

7. PSIQUIATRICO

8. OTRO

DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

CONDICIÓN INESTABLE

EMERGENCIA (1)

6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES PRESIÓN ARTERIAL

GLASGOW

F. CARDIACA min OCULAR (4)

F. RESPIRAT. min

VERBAL (5)

TEMP. BUCAL °C

MOTORA (6)

TOTAL (15)

OBSTRUIDA

3. CABEZA

3. CUELLO

8 LOCALIZACION DE LESIONES

PESO

TALLA

Kg

REACCIÓN PUPILA DER

REACCIÓN PUPILA IZQ

m T. LLENADO CAPILAR

SATURA. OXIGENO

MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS

7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO 1. VIA AEREA

TEMP. AXILAR °C

4. TORAX

5. ABDOMEN

6. COLUMNA

ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN CORRESPONDIENTE

8.

7. PELVIS

EXTREMIDADE

9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA

1 HERIDA PENETRANTE

GESTAS

2 HERIDA CORTANTE

FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN

3 FRACTURA EXPUESTA

FRECUENCIA C. FETAL

MEMBRANAS ROTAS

4 FRACTURA CERRADA

ALTURA UTERINA

PRESENTA CIÓN

5 CUERPO EXTRAÑO

PARTOS

DILATACIÓN

6 HEMORRAGIA

PELVIS ÚTIL

ABORTOS

CESÁREAS

SEMANAS GESTACIÓN

MOVIMIENTO FETAL TIEMPO

BORRAMIEN TO SANGRADO VAGINAL

PLANO CONTRACCIONES

7 MORDEDURA 8 PICADURA 9 EXCORIACIÓN 10 DEFORMIDAD O MASA 11 HEMATOMA 12 ERITEMA / INFLAMACION 13 LUXACION / ESGUINCE 14 QUEMADURA 15

10 SOLICITUD DE EXÁMENES 1. BIOMETRÍA 2. UROANALISIS

REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

3. QUÍMICA SANGUÍNEA

5. GASOMETRÍA

7. ENDOSCOPIA

9. R-X ABDOMEN

11. TOMOGRAFÍA

13. ECOGRAFÍA PÉLVICA

15. INTERCONSULTA

4. ELECTROLITOS

6. ELECTRO CARDIOGRAMA

8. R-X TÓRAX

10. R-X ÓSEA

12. RESONANCIA

14. ECOGRAFÍA ABDOMEN

16. OTROS

11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

12 DIAGNÓSTICO DE ALTA

DEF

1

1

2

2

3

3

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

13 PLAN DE TRATAMIENTO MEDICAMENTO

INDICACIONES

PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

POSOLOGÍA

1 2 3 4

14 ALTA DOMICILIO

CONSULTA EXTERNA

OBSERVACIÓN

SERVICIO DE REFERENCIA

INTERNACIÓN ESTABLECIMIENTO

REFERENCIA

EGRESA VIVO

EN CONDICIÓN ESTABLE

MUERTO EN EMERGENCIA

CAUSA

EN CONDICIÓN INESTABLE

DÍAS DE INCAPACIDAD

CODIGO FECHA

HORA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

NOMBRE DEL PROFESIONAL

FIRMA

NUMERO DE HOJA

EMERGENCIA (2)