Form. 006 EPICRISIS

 

ESTABLECIMIENTO

NOMBRES

APELLIDOS

SEXO SE XO (M (M-F -F))

HOSPITAL DE INFECTOLOGIA

DIOMEDES DE JESUS

ALCIVAR ARTEAGA

M

N° HOJA HOJA

N° HISTORIA CLÍNICA 1301180533

1 RES RESUME UMEN N DEL DEL CUADRO CUADRO CLÍNIC CLÍNICO O PACIENTE DE 89 AÑOS DE EDAD ACUDE CON CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA SIN PREDOMINIO DE HORARIO QUE SE ACOMPAÑA DE CEFALEA HOLOCRANEANA TIPO PULSATIL DE INTENSIDAD 8/10 MALESTAR GENERAL Y ESCALOFRIOS, QUE SE ACOMPAÑABA DE DOLOR ABDOMINAL DE LEVE INTENSIDAD A SU INGRESO DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZO, DESATURACIOM 90% AL AMBIENTE MOTIVO POR EL CUAL ES TRAIDO A ESTA CASA DE SALUD POR SU INGRESO, AL MMOMENTO PACIENTE TRANQUILO POCO COLABORADOR

2 RES RESUME UMEN N DE EVOLUCI EVOLUCIÓN ÓN Y COMPLI COMPLICAC CACION IONES ES 29/3/20 PACIENTE PRESENTA ALZA TERMICA + CEFALEA TIPO PULSATIL DE INTENSIDAD 8/10 MALESTAR GENERAL GENERAL Y ESCALOFRIOS, QUE SE ACOMPAÑABA DE DOLOR ABDOMINAL DE LEVE INTENSIDAD+ DESNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS DESATURANDO 90% 30/3/20 PACIENTE ACTIVO COLABORADOR CON EL INTERROGATORIO, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, REALIZA ALZA TERMICA CUANTIFICADA DURANTE LA NOCHE DE 38,5 C ACOMPAÑADO DE CEFALEA, ESCA ESCALOFRIOS LOFRIOS Y TOS SECA NO DOLOR ABDOMINAL, NO NAUSEAS NAUSEAS,, NO VOMITOS Y NO DEPOSICIONES DIARREICAS; DIARREICAS; PRESENTA SATUR SATURACION ACION DE OXIGENO QUE OSCILAN ENTRE 89 - 92 CON MASCARILLA 10 LTS ACOMPAÑADO DE FR 35 - 38 POR LO QUE SE CAMBIA A MASCARILLA DE REINHALACION 31/3/20 DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS, TOS NO PRODUCTIVA, NECESIDAD NECESIDAD DE OXIGENO POR MASCARILLA 7LTS REFIERE ASTENIA, 2 DEPOSICIONES BLANDAS , DESPIERTO ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, ESTERTORES CREPITANTES EN BASES BILATERALES + CUADRO RESPIRATORIO DE 8 DIAS FEBRIL, TOS NO PRODUCTIVA, DISNEA, ALZA TERMICA, CEFALEA, HIPOREXIA, MALESTAR GENERAL Y DOLOR ABDOMINAL 1/3/20 PACIENTE CON MAL PRONOSTICO CON DIFICULTAD RESPIRATOR RESPIRATORIA IA SATURANDO 86 - 90 CON MASCARILLA 10 LTS + FRECUENCIA RESPIRATORIA 35 + ALETEO NASAL + DISNEA MINIMOS ESFUERZOS + MOVIMIENTO MOVIMIENTOS S INTERCOSTALES

3 HALLAZ HALLAZGOS GOS RELEVANT RELEVANTES ES DE EXÁMENES EXÁMENES Y PROCEDIMIE PROCEDIMIENTOS NTOS DIAGNÓS DIAGNÓSTICOS TICOS 30/3/20 LINFOCITOS% LINFOCITOS% * 11.5 NEUTR NEUTROFILOS% OFILOS% * 81.6 LINFOCITOS# * 0. 0.64 64 HEMATIES * 5.27 PLAQUETAS * 1 147 47 UREA 52.9 mg/dl

GLUCOSA 175.9

CREATININA 1.3

TGO 67

TGP 27.6

SODIO 138 POTASIO 3.5 CALCIO IONICO * 1.00

31/ 3/ 20 COVID-19 REGISTRO ESTADISTICO

1/4/20 LEUCOCITOS * 12 12.88 .88 LINFOCITOS% * 8.2 NEUTROFILOS NEUTROFILOS% % * 83.7 LINFOCI LINFOCITOS# TOS# * 1.13 HEMATIES * 5.87 HEMOGLOBINA * 16.1 HEMATOCRITO * 48.3 TP 18 18 TPT 55 UREA 74.0 GLUCOSA 132.4 PROTEI PROTEINAS NAS TOTALES 6.8 TGO 263 TGP 74.2 74.2 SODIO 145 POTASIO 3.8 CALCIO IONICO * 1.00 CLORO 100  PH * 7.10 PCO2 44.5 PO2 30 HCO3- 13.5 BASE BUFFER -15.9 CO2 TOTAL * 15.00 SO2 * 39.00 AN Gap 19 LACTATO 99.7

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008

EPICRISIS (1)

 

4 RESU RESUMEN MEN DE TRAT TRATAMIE AMIENTO NTO Y PROCE PROCEDIMI DIMIENTO ENTOS S TERAP TERAPÉUTI ÉUTICOS COS  1.

PARACETAMOL 1 G IV PRN. 2. CLOROQUINA 500 MG (2 T TAB AB DE 250 MG) POR SNG CADA 12 HORAS (DÍA 01). 3. LOPINAVIR LOPINAVIR / RITONAVIR 200 MG / 50 MG 2 TAB POR SNG CADA 12 HORAS (DÍA 01). 4, ACETILCISTEINA 300MG 1 AMP IV CADA 8 HORAS   5. VANCOMIC VANCOMICINA INA 1 G IV CADA 12 HORAS (DÍA 0). 6. AZITRO AZITROMICINA MICINA 500 MG 1 TAB POR SNG CADA DIA (DÍA 01). 7. OMEPRAZOL 40 MG 1 AMP IV CADA DIA. 8. OSELTAMVIR 75 MG 1 TAB VO CADA 12 HORAS 9. ENTEROGERMINA 1 AMP BEBIBLE VO CADA 8 HORAS . 10. CLORURO DE SODIO AL 0.9 % 500 ML IV A 21 ML / HORA

5 DIAGNÓSTICOS INGRESO

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

X X X

1

INSUFICIENCIAN NRESPIRATOR NRESPIRATORIA IA AGUDA

J96

2

INFECCION POR CORONAVIRUS

B34,2

3

NEUMONIA NO ESPECIFICADA

J18,9

DEF

6 DIAGNÓSTICOS EGRESO

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE DEF

X X X

1

IN INS SUFIC UFICIE IEN NCIA IAN N NRE NRESP SPIR IRAT ATO ORI RIA A AGU AGUDA

J9 J966

2

INFECCION POR CORONAVIRUS

B34,2

3

NEUMONIA NO ESPECIFICADA

J18,9

4

4

5

5

6

6

7 COND CONDICIO ICIONES NES DE E EGRES GRESO OYP PRONO RONOSTIC STICO O PACIENTE CON MAL PRONOSTICO FALLECE DURANTE LA MADRUGADA DEL 1/4/20

8 MÉ MÉDI DICO COS S TR TRAT ATAN ANTE TES S NOMBRES

ESPECIALIDAD

CÓDIGO

PERIODO DE RESPONSABILIDAD

1

DR. PEDRO SANCHEZ

MED. GENERAL

29/3/20 - 29 /3 / 20

2

DRA. ANDREA ALBERCA

MED. GENERAL

31/ 3/20 - 1/4/20

3

DRA. VIOLETA VALLEJO M

MEDIIC. INTERNA

29/3/20 - 1/4/20

4

9 EGRESO  ALTA DEFINITIVA DEFINITIVA

ASINTOMÁTICO

DISCAPACIDAD MODERADA

 ALTA TRANSITORIA TRANSITORIA

DISCAPACI DISCAPACIDAD DAD LEVE

DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD GRAVE

FECHA

HORA

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008

NOMBRE DEL PROFESIONAL

RETIRO AUTORIZADO AUTORIZADO

DEFUNCIÓN MENOS DE 48 HORAS

DÍAS DE ESTADA ESTADA

RETIRO NO  AUTORIZADO CODIGO

DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS

DÍAS DE INCAPACIDAD INCAPACIDAD

1544

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NUMERO DE HOJA

EPICRISIS (2)