For-Sigsa-3ps 3.0-11-2017

Formulario

Código

FOR-SIGSA-3PS Versión

REGISTRO DIARIO DE CONSULTA Y POST-CONSULTA EN PUESTO DE SALUD

3.0 Vigente a partir de: Noviembre 2017

Distrito de Salud:

Servicio de Salud:

14/ Fue

11/ Control

Referencia

13/ Viene

Municipio

12/ Semana de Gestación

Comunidad y/o dirección exacta

10/ Consulta

Residencia 9/ Agrícola Migrante

7/ Escolaridad

Firma: 8/ Profesión u oficio o condición

5/ Discapacidad

Año (s)

6/ Orientaciòn Sexual

Día (s)

CUI Código Único de Identificación

4/ Fecha de nacimiento o edad

Mes (es)

Nombres y apellidos del paciente

1/ Sexo

No. Historia clínica

2/ Pueblo

Día de la Consulta

Cargo:

3/ Comunidad lingüística

Responsable de la Información:

Municipio:

Referido a

Mes:

Motivo de consulta y/o clasificación

Descripción de diagnóstico/control

Tratamiento y/o medicamento formulado

Código CIE-10

Descripción

Presentación

Cantidad Entregada

Cantidad No Entregada

FIRMA O HUELLA DIGITAL DE LA PERSONA QUE RECIBE EL MEDICAMENTO

7/ Escolaridad:

8/ Profesión u oficio o condición:

9/ Agrícola Migrante:

10/ Consulta:

M = Masculino

1 Mestizo, Ladino

1. Achi´

10 Kaqchikel

19 Sipakapensa

Fecha de nacimiento:

0. No aplica

0 No aplica

1. No aplica

0 No aplica

0 No aplica

2 Maya

2 Akateka

11 K´iche´

20 Tektiteka

Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa.

1 Física

1 Heterosexual

2 Pre Primaria

1 Ama de Casa

2 Reconsulta (paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad)

1 Prenatal

3 Garífuna

12 Mam 13 Mopan

21 Tz’utujil 22 Uspanteka

2 Mental

2 Bisexual

3 Emergencia (paciente que asiste al servicio por urgencia médica)

2 Puerperio

3 Visual

3 Homosexual

3 Hombre trabajador sexual

3 Planificación Familiar

5 Otros

5 Chalchiteka

14 Poqomam

23 No indica

Estas casillas son excluyentes: Si el fallecido era menor de un mes, anotar la edad en días.

3 Primaria 4 Básicos

2 Mujer Trabajadora Sexual

4 Xinca

3 Awakateka 4 Ch’orti’

Edad:

Si es trabajador agrícola migrante marque con una "X".

1 Primera consulta (paciente que asiste a consulta por primera vez al servicio por una enfermedad)

F= Femenino

4 Auditiva

4 Trans

5 Diversificado

4 Persona Privada de Libertad

4 Profilaxia Sexual

6 No indica

6 Chuj

15 Pocomchi’

Si el fallecido era menor de un año, anotar la edad en meses.

5 Otro

5 Otro

6 Universidad

5 Joven en riesgo social

5 Papanicolaou

14/ Fue:

7 Itza’

16 Q’anjob’al

Si el fallecido era mayor de un año, anotar la edad en años.

7 Ninguno

6 Uniformados

6 IVAA

0 No aplica

8 Ixil 

17 Q'eqchi'

1 Fue Referido

18 Sakapulteka

8 Otro 9 No indica

7 Migrantes

9 Jakalteka

8 Otros

2 Fue Contra Referido

1/ Sexo:

2/ Pueblo:

3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya):

4/ Fecha de nacimiento o edad

5/ Discapacidad:

6/ Orientación Sexual

11/ Control:

12/ Semana de Gestación: Escriba el número de semana gestacional (1, 2, 3, 4, ...… 42).

Año:

Notificación

Referencia:

15/ Lugar

Área de Salud:

Nombres y apellidos del acompañante Número

15/ Lugar de Notificación

13/ Viene:

0 No aplica

0 No aplica

1 Ministerio Público

1 Viene Referido

2 Procuraduría General de la Nación

2 Viene Contra Referido

3 Policia Nacional Civil

Referido a

Motivo de consulta y/o clasificación

Descripción de diagnóstico/control

Tratamiento y/o medicamento formulado

Código CIE-10

Descripción

Presentación

8/ Profesión u oficio o condición:

9/ Agrícola Migrante:

10/ Consulta:

11/ Control:

M = Masculino

1 Mestizo, Ladino

1. Achi´

10 Kaqchikel

19 Sipakapensa

Fecha de nacimiento:

0. No aplica

0 No aplica

1. No aplica

0 No aplica

F= Femenino

2 Maya

2 Akateka

11 K´iche´

20 Tektiteka

Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa.

1 Física

1 Heterosexual

2 Pre Primaria

1 Ama de Casa

1 Prenatal

3 Awakateka 4 Ch’orti’

12 Mam 13 Mopan

21 Tz’utujil 22 Uspanteka

2 Mental 3 Visual

2 Bisexual 3 Homosexual

3 Primaria 4 Básicos

2 Mujer Trabajadora Sexual 3 Hombre trabajador sexual

5 Otros

5 Chalchiteka

14 Poqomam

23 No indica

Edad: Estas casillas son excluyentes: Si el fallecido era menor de un mes, anotar la edad en días.

Si es trabajador agrícola migrante marque con una "X".

1 Primera consulta (paciente que asiste a consulta por primera vez al servicio por una enfermedad) 2 Reconsulta (paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad)

3 Garífuna 4 Xinca

4 Auditiva

4 Trans

5 Diversificado

4 Persona Privada de Libertad

5 Otro

5 Otro

1/ Sexo:

2/ Pueblo:

6 No indica

3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya):

4/ Fecha de nacimiento o edad

6 Chuj

15 Pocomchi’

Si el fallecido era menor de un año, anotar la edad en meses.

7 Itza’

16 Q’anjob’al

Si el fallecido era mayor de un año, anotar la edad en años.

8 Ixil 

17 Q'eqchi'

9 Jakalteka

18 Sakapulteka

5/ Discapacidad:

6/ Orientación Sexual

7/ Escolaridad:

3 Emergencia (paciente que asiste al servicio por urgencia médica)

0 No aplica 2 Puerperio 3 Planificación Familiar

Cantidad Entregada

12/ Semana de Gestación: Escriba el número de semana gestacional (1, 2, 3, 4, ...… 42).

Notificación

Cantidad No Entregada

FIRMA O HUELLA DIGITAL DE LA PERSONA QUE RECIBE EL MEDICAMENTO

Referencia:

15/ Lugar

11/ Control

14/ Fue

10/ Consulta

Municipio

Referencia

13/ Viene

Comunidad y/o dirección exacta

9/ Agrícola Migrante

Residencia

12/ Semana de Gestación

7/ Escolaridad

5/ Discapacidad

6/ Orientaciòn Sexual

8/ Profesión u oficio o condición

Día (s)

Año (s)

4/ Fecha de nacimiento o edad

Mes (es)

CUI Código Único de Identificación

1/ Sexo

Nombres y apellidos del paciente

2/ Pueblo

No. Historia clínica

3/ Comunidad lingüística

Día de la Consulta

Nombres y apellidos del acompañante Número

15/ Lugar de Notificación

13/ Viene:

0 No aplica

0 No aplica

1 Ministerio Público

1 Viene Referido 2 Viene Contra Referido

2 Procuraduría General de la Nación 3 Policia Nacional Civil

4 Profilaxia Sexual

6 Universidad

5 Joven en riesgo social

5 Papanicolaou

14/ Fue:

7 Ninguno

6 Uniformados

6 IVAA

0 No aplica

8 Otro 9 No indica

7 Migrantes

1 Fue Referido

8 Otros

2 Fue Contra Referido