Fono na Paralisia Facial - Módulo IV - Ok!.pdf

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CURSO DE

FONO FO NOA A UD UDIO IOL L OG OGIA IA NA PARALISIA FACIAL

 Al un uno: o: EaD - Educação a Distância Portal Educação

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CURSO DE

FONO FO NOA A UD UDIO IOL L OG OGIA IA NA PARALISIA FACIAL

MÓDULO IV

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001

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MÓDULO IV

8 ATUAÇÃO ATUAÇÃ O FONOAUDIOLÓGICA FONOAUDIOLÓGICA NA PARALISIA FACIAL

Vendo o sorriso das fotos abaixo fica fácil entender porque uma pessoa acometida de uma paralisia facial procura atendimento. Nem sempre o fonoaudiólogo é o primeiro profissional a ser procurado, às vezes, nem mesmo é procurado, mas, o trabalho fonoaudiológico é importante, pois não trabalhamos somente a musculatura, a mobilidade e tônus dessa musculatura, mas também com a função que essa musculatura exerce no sistema estomatognático. Além de que, a expressão facial é um meio de comunicação, enriquece o que estamos falando. E como Gomez, Vasconcelos e Morais (1999, p. 1) citam “É como nos apresentamos ao mundo e como

os

emoções.

outros Por

distinguem

meio

das

nossas máscaras

fisionômicas, temos como resposta a justa inflexão da palavra”, complementa Fouquet (2006, p. 100) “a mímica facial é um instrumento importante na comunicação e na expressão de nossos sentimentos: sabemos dizer se alguém está alegre, irritado, pensativo, somente observando sua expressão facial. Quando vamos conversar com alguém, olhamos primeiramente para o rosto da pessoa. Portanto, a paralisia ou paresia facial gera um impacto estético, emocional e social para o portador, que se percebe tolhido na sua autoimagem e na sua expressão”.

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Para Fouquet (2006) existem três dificuldades principais que afetam o paciente com paralisia facial: 

Somático: dificuldade de fechar os olhos, assimetria, diminuição da

função, sialorreia e lacrimejamento; 

Social: impedimento na comunicação, isolamento social e inabilidade

para trabalhar; 

Psicológico: alteração da identidade, medo e vergonha.

Podemos dizer que esse paciente requer o atendimento de uma equipe multiprofissional em que o fonoaudiólogo deve estar inserido, pois é o profissional que lida diretamente com a comunicação, verificando o prejuízo que a musculatura da face teve devido à paralisia como também, verificando os déficits das funções a ela relacionadas. Sabemos que os movimentos e o tônus da musculatura facial, principalmente da boca, são importantes na alimentação, na ingestão de líquidos e na articulação dos sons. A perda dessas funções gera dificuldades constrangedoras no processo alimentar e na comunicação (Gomez, Vasconcelos e Morais, 1999; Barros, Melo e Gomes, 2004). O ideal é o fonoaudiólogo atuar desde o aparecimento das primeiras manifestações, com isto agiliza os resultados positivos ainda durante o período de melhora espontânea, ou seja, nos primeiros seis meses (Barros, Melo e Gomes, 2004). Gomez, Vasconcelos e Bernardes (2004, p.524) salientam que todos os casos de paralisia facial, guardados os devidos prognósticos, têm indicação para acompanhamento fonoaudiológico. Independentemente da causa da paralisia facial, a conduta terapêutica será determinada, principalmente, pelo estado (lesão) do nervo e pelas cirurgias reparadoras realizadas. A intervenção precoce é fundamental, mas nem sempre os resultados serão aqueles que o paciente espera. Um fator limitante é degeneração nervosa, pois a partir do oitavo mês a musculatura estriada atrofia rapidamente. É importante ter em mente que o grau de recuperação depende de vários fatores Gomez, Vasconcelos e Bernardes (2004, p. 515): 

Tipo de lesão: neuropraxia, axonotmese ou neurotmese;



Duração do período de desnervação;



Conexões motoras e sensoriais: direcionamento do crescimento das

fibras nervosas; AN02FREV001

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

Grau de reinervação: quantos axônios regeneraram;



Estado do músculo: flácido, atrofiado.

8.1 ANAMNESE

A primeira consulta fonoaudiológica é realizada com anamnese, momento em que vai se conhecer o paciente. Anamnese deve englobar os seguintes aspectos: 

Dados da identificação do paciente;



História pregressa da queixa;



Início da paralisia facial;



 

Sintomatologia;



Tempo de instalação;



Se a perda dos movimentos foi gradual ou súbita;



Ocorrência de melhora espontânea;



Providências tomadas pelo paciente;



Dados médicos (medicação, exames, cirurgias realizadas).

A coleta desses dados ajuda a traçar o prognóstico, nortear os esclarecimentos que devem ser dados ao paciente, determinar a conduta e estabelecer os objetivos terapêuticos (Gomez, Vasconcelos e Bernardes, 2004; Fouquet, Massom, Guimarães e Pires, 2006).

8.2 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

A avaliação dos aspectos anatômicos e funcionais das estruturas da face e da cavidade oral é fundamental para a definição do planejamento terapêutico. Na avaliação deve-ser observar a mobilidade da musculatura facial, tônus da musculatura afetada, quais segmentos musculares estão envolvidos e identificar a fase em que o paciente está: fase flácida ou fase de sequelas (sincinesias ou AN02FREV001

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contraturas). A fase de sequelas ocorre após a reinervação (Altmann e Vaz, 2004; Gomez, Vasconcelos e Bernardes, 2004; Fouquet, Masson, Guimarães e Pires, 2006). A avaliação proposta por Gomez, Vasconcelos e Bernardes (2004, p. 516517) deve seguir a sequência abaixo: 1.

Observação da musculatura em repouso – com a face em repouso,

observar: o

Continuidade de linhas de expressão na testa;

o

Posição do supercílio;

o

Posição da pálpebra inferior;

o

Desvio de filtro labial;

o

Rima nasolabial;

o

Posição da comissura labial.

2.

Avaliação da musculatura em movimento – solicitar ao paciente que

realize as seguintes manobras: o

Elevação e contração da testa;

o

Fechamento natural e forçado dos olhos;

o

Elevação do nariz;

o

Elevação do lábio superior;

o

Protrusão dos lábios fechados;

o

Retração dos lábios fechados;

o

Protrusão dos lábios abertos;

o

Retração dos lábios abertos;

o

Preensão dos lábios com ar nas bochechas;

o

Sucção das bochechas.

Fouquet, Masson, Guimarães e Pires (2006, p. 65-71) relatam que existem várias propostas de avaliação dos movimentos faciais, sendo que o protocolo utilizado no Setor de Reabilitação Fonoaudiológica a Pacientes Oncológicos de Cabeça e Pescoço da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, apresentado abaixo, foi adaptado da proposta de Chevaler (1987). Nesta avaliação cada músculo da expressão facial é analisado individualmente, com isso, o AN02FREV001

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fonoaudiólogo tem uma visão mais detalhada e ideal para o acompanhamento terapêutico. Em anexo, no final do módulo, está o modelo de protocolo de avaliação utilizado pelos autores (ANEXO 1).

8.2.1 Avaliação da Face em Repouso

Com o paciente sem fazer nenhum movimento, observar os sinais relacionados abaixo, classificando-os como normal (ausência dos sinais descritos), alteração parcial ou total. A avaliação em repouso deve ser feita somente na primeira avaliação, figura abaixo.

PACIENTE COM PFP À ESQUERDA, EM REPOUSO

FONTE: Fouquet, Massom, Guimarães e Pires, 2006, p. 66.



Abolição das rugas frontais (testa);



Rebaixamento da ponta da sobrancelha;



Olho mais aberto ou pálpebra inferior caída do lado afetado;



Nariz desviado em vírgula para o lado sadio;



Abolição do sulco nasolabial; AN02FREV001

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

Desvio e depressão da comissura labial;



Lábio superior “desabado”;



Lábio inferior “desabado”;



Bochecha flácida pendendo em saco.

Na avaliação, os autores utilizam os seguintes graus de mobilidade e fechamento de olhos.

GRAUS DE MOBILIDADE Grau (0)

A contração não é visível a olho nu, nem com luz rasante;

Grau (1)

Pequena mobilidade da pele;

Grau (2)

A pele move-se mais, neste grau percebem-se levemente as rugas, mas o músculo entra em fadiga após algumas repetições;

Grau (3)

Observa-se movimentação mais clara da pele, o número de rugas aumenta, assim c omo su a profundid ade. Após algumas repetições do movimento, percebe-se diferença de sincronia entre o l ado saudável e o paralisado.

Grau (4)

Movimento realizado de maneira ampla, sincrônica e simétrica em relação ao lado sadio. GRAUS DE FECHAMENTO DE OLHOS

Grau (0)

Não há nenhum movimento de fechamento da pálpebra superior ou inferior. O gap é de cerca de 8 a 10 mm.

Grau (1)

Pouco movimento de oclusão de pálpebra, metade do olho fica exposta, o gap é grande.

Grau (2)

Movimento maior de fechamento e menos da metade do olho fica exposta. O gap aparece em toda sua extensão.

Grau (3)

Pode haver fechamento da pálpebra com pequeno gap  na parte interna do ol ho (até 3 mm), ou o fechamento pode ser comp leto, mas o olho do lado da lesão fecha lentamente, ou, no fechamento co m força,os cílios estão mais expostos do lado lesado do q ue do lado saudável e não se observa a formação de rugas geradas pelo fechamento do olho c om fo rça  – fi gura ao lado.

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FONTE: Fouquet, Massom, Guimarães e Pires, 2006, p. 68.

Grau (4)

Observa-se simetria e sincronia no fechamento dos olhos , tanto no suave como no com força.

FONTE: FOUQUET, ML, MASSON, AC, GUIMARÃES, MF E PIRES CA. Avaliação fonoaudiológica na paralisia facial periférica. In LAZARINI, PR, FOUQUET, ML. Paralisia facial – avaliação, tratamento e reabilitação. São Paulo : Lovise, 2006, p. 65-74.

8.2.2 Avaliação da Mobilidade da Musculatura da Mímica Facial

Nesta etapa observa-se a mobilidade da musculatura em uma escala de cinco graus, apresentada acima. Para a graduação dos movimentos solicitam-se ao paciente alguns comandos conforme veremos na tabela abaixo:

COMANDO “Cara de assustado”

DESCRIÇÃO DO MOVIMENTO Elevar as sobrancelhas para formar rugas horizontais na testa. Deve-se inibir o movimento do lado saudável, aplicando pressão com a mão no sentido contrário ao movimento, assim evita que o movimento do lado não paralisado puxe a pele do lado paralisado, dando uma falsa impressão de que há movimento.

MÚSCULO  AVALIADO Occipitofron tal

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“ Cara de bravo”

Aproximação medial das sobrancelhas, formando rugas verticais entre elas. Também se deve inibir o movimento do lado saudável, aplicando força com o dedo indicador no sentido contrário ao movimento.

Corrugador do supercílio

“ Cara de cheiro ruim”

Elevar e franzir a pele do nariz. Para que não ocorra o tracionamento da pele do lado paralisado, o avaliador deve colocar o dedo indicador sobre o ápice do nariz, realizando uma leve pressão para baixo.

Piramidal, transverso do nariz e elevador do lábio superior e da asa do nariz

“Raspar o bigode”

Solicita-se ao paciente que alongue o lábio inferior, cobrindo os dentes superiores, como se fosse raspar o bigode. Observa-se que quanto maior for o grau da paralisia, mais o filtro estará desviado para o lado saudável. Com o dedo indicador sobre o lado saudável do lábio superior, o avaliador deve fazer uma pressão em direção à linha mediana da face e então solicitar o movimento para o paciente.

mirtiforme

Fechar os ol hos suavemente

Deve-se observar se existe diferença na velocidade do fechamento, em relação ao lado não paralisado; observar se o fechamento é completo ou não, com presença de um gap (espaço) no fechamento do olho do lado lesado, medir o gap com paquímetro, no ponto maior.

Orbicular dos olhos, porção palpebral

Fechar os ol hos com força

Observar se existe gap e medi-lo. Obs.: classificação do grau de fechamento dos olhos segue abaixo

Orbicular dos olhos – porção orbitária

“ Sorriso aberto”

Solicitar ao paciente que dê um sorriso amplo, mostrando os dentes superiores.

Elevador do lábio superior e zigomáticos maior e menor

“ Sorriso fechado”

Com os lábios fechados, levar as comissuras labiais para trás e para fora.

Risório

Comprimir bochecha

Pressionar a bochecha contra os dentes; neste movimento o avaliar, com luva, coloca o dedo indicador ou uma espátula na boca do paciente para sentir a pressão utilizada, comparando os dois lados. Para evitar compensação do lado sadio, o avaliador comprime a bochecha e os lábios do lado não paralisado, imobilizando-os, com isso o lado que deve ser testado fica em posição de encurtamento.

Bucinador

Mostrar os dentes inferiores

Solicitar ao paciente que abaixe o lábio inferior, mostrando os dentes da arcada inferior. O avaliador deve imobilizar o lado saudável, aplicando pressão com os dedos sobre o músculo,

Abaixador do lábio

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no sentido do queixo para o lábio e medial, no sentido contrário ao movimento do músculo.

inferior

Empurrar o queixo para cima

Elevar e protrair o lábio inferior, contraindo o músculo mentual. O avaliador deverá aplicar pressão digital sobre o lado saudável do músculo mentual, empurrando-o para baixo.

Mentual

Contrair o músculo do pescoço

Contrair a musculatura extrínseca do pescoço.

Platisma e abaixador do ângulo da boca

“ Fazer bico”

Protrusão e arredondamento de lábios. O avaliador, antes de solicitar o movimento, exerce pressão digital do lado saudável da face, acima e abaixo dos lábios, com o dedo médio e o indicador, deslocando-os medialmente. Além de dar o grau de mobilidade, pode-se registrar com o paquímetro as medidas da comissura direita até o centro do filtro (figura 10), comissura esquerda até o centro do filtro (figura 11) e medida do desvio do centro do filtro em relação à ponta do nariz (figura 12).

Orbicular da boca

FONTE: Fouquet, ML, MASSON, AC, GUIMARÃES, MF E PIRES CA. Avaliação fonoaudiológica na paralisia facial periférica. In LAZARINI, PR, FOUQUET, ML. Paralisia facial – avaliação, tratamento e reabilitação. São Paulo: Lovise, 2006, p. 65-74.

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FONTE: Fouquet, Massom, Guimarães e Pires, 2006, p.69-70.

Obs.: Os autores salientam que cada movimento deve ser executado 10 vezes, para ter-se uma avaliação mais fidedigna, pois o lado com paralisia acompanha o lado sem paralisia até um determinado número de repetições, entrando em fadiga, cessando a movimentação.

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Basicamente os movimentos da avaliação são os que são apresentados na figura abaixo:

FONTE: Disponível em: . Acesso em: 03 mar. 2010.

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8.2.3 Avaliação Fonoaudiológica após a Reinervação do Nervo Facial – Fase de Sequelas

As sequelas aparecem quando não ocorre regeneração em três meses. São caracterizadas por sincinesia ou contratura 1. A avaliação das sequelas compreende (Gomes, 2006, p.164): 

Avaliação da presença da contratura/identificação das sincinesias;



Identificação da queixa do paciente, do grau de conscientização em

relação às sequelas e da insatisfação relacionada a elas; Identificando as sincinesias O avaliador deve observar na execução dos movimentos faciais do paciente como estão os outros músculos (Gomez, Vasconcelos e Bernardes, 2006; Gomes, 2006, p. 164): 

Como estão os olhos, o nariz, os lábios, durante a movimentação da



Como estão a testa, o nariz, os lábios, durante a movimentação dos



Como estão a testa, os olhos, os lábios, durante a movimentação do



Como estão a testa, os olhos, o nariz, durante a movimentação dos

testa; olhos; nariz; lábios na mastigação; 

Como estão a testa, os olhos, o nariz, durante a movimentação dos

lábios no sorriso; 

Como estão a testa, os olhos, o nariz, durante a movimentação dos

lábios durante a fala. 1

 Sincinesias são movimentos involuntários que aparecem associados a movimentos voluntários de grupos independentes e a contratura é a rigidez observada na hemiface comprometida (Gomes, 2006, p.164). AN02FREV001

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Na avaliação das sincinesias Fouquet, Masson, Guimarães, Pires (2006, p. 71) sugerem a classificação em quatro graus, conforme segue abaixo:

Grau (0)

Ausência de sincinesia.

Grau (1)

O paciente consegue inibir a sincinesia voluntariamente.

Grau (2)

Inibição da sincinesia sob pressão digital no sentido contrário ao movimento patológico.

Grau (3)

Sincinesia incontrolável.

Análise das contraturas Geralmente, observa-se que a musculatura está mais contraída do lado com paralisia facial do que do lado sem paralisia. Observa-se com mais frequência contratura no zigomáticos maior e menor e no elevador do lábio superior, apresentando um sulco nasolabial mais profundo do lado lesado. Avalia-se observando o tônus da musculatura em repouso, classificando-o como hipotônico, normal ou hipertônic o (Fouquet, Masson, Guimarães, Pires, 2006, p. 71).

Hipotonia Normal Hipertrofia

Tônus menor no lado paralisado do que no lado sem paralisia. Ambos os lados da face apresentam a mesma tonicidade. A musculatura do lado paralisado apresenta uma contração maior em repouso do que a musculatura do lado saudável.

A reavaliação da mobilidade, bem como a presença de sincinesias e contraturas deve ser realizada em todas as sessões, para observar a evolução do tratamento e definir novas orientações e exercícios (Fouquet, Masson, Guimarães, Pires, 2006). Altmann e Vaz (2004) salientam a importância da avaliação da sensibilidade das diferentes estruturas faciais e de como está a produção de lágrimas e de saliva. AN02FREV001

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A avaliação do lacrimejamento, da produção de saliva e a sensibilidade aos sons vai nos auxiliar no topodiagnóstico da paralisia. Já vimos esta avaliação no módulo II.

8.2.4 Características da Avaliação da Fase Flácida

Como vimos no módulo II, à paralisia facial periférica divide-se didaticamente em três fases – flácida, regeneração do nervo facial e das sequelas. Veremos aqui a avaliação da fase flácida sugerida por Gomez, Vasconcelos e Bernardes (2004, p. 517), estas características podem aparecer em conjunto ou isoladamente. 

Observação do repouso do lado com paralisia comparando-se com o

lado não paralisado, observar se o paciente apresenta: o

Ausência ou interrupção de rugas na testa no lado paralisado;

o

Queda do supercílio;

o

Olho mais alargado e/ou pálpebra inferior caída do lado afetado;

o

Queda da asa do nariz no lado paralisado;

o

Rima nasolabial apagada ou ausente do lado lesado;

o

Queda da comissura labial do lado paralisado;

o

Filtro labial desviado para o lado saudável.



Observação dos movimentos do lado com paralisia comparado ao lado

normal, observar: o

Testa: diminuição ou ausência do movimento tanto na elevação quanto

na contração; o

Olhos: fechamento natural (sem fazer esforço) e forçado incompleto

com presença de gap e piscadas assincrônicas, medir o gap ao fechamento natural e ao fechamento forçado; o

Nariz: elevação ausente ou incompleta;

o

Lábios: protrusão – desviada para o lado não afetado com diminuição

ou ausência do movimento do lado paralisado; retração – diminuição ou ausência do movimento do lado afetado; vedamento labial – incompetência do lado afetado com escape de ar ao inflar as bochechas. AN02FREV001

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8.2.5 Características da Avaliação da Fase Após a Regeneração do Nervo Facial

Nesta fase a avaliação tem como objetivo verificar a simetria e a amplitude dos movimentos, bem como a presença de sincinesias e o grau de contratura (Gomez, Vasconcelos e Bernardes, 2004, p. 517-518). 

Observação da musculatura afetada em repouso, observar:

o

Presença de contratura, isolada ou em conjunto;

o

Observa-se geralmente ausência de linhas de expressão na testa no

lado afetado; o

Os olhos estão mais estreitos ou contraídos do lado paralisado;

o

A rima nasolabial está mais pronunciada do lado afetado;

o

O filtro labial está desviado pra o lado com paralisia;

o

Elevação da comissura labial e da asa nasal do lado paralisado.



Observação dos movimentos, verificar:

o

Testa: se apresenta movimento incompleto com presença eventual de

sincinesia em outros segmentos faciais; o

Olhos: verificar se o fechamento natural é completo; no fechamento

forçado se é assimétrico com presença de sincinesia; o

Nariz: verificar se apresenta movimento incompleto com presença de

sincinesia em outros segmentos faciais; o

Lábios: se na protrusão está desviado para o lado comprometido, se na

retração apresenta assimetria com sincinesias; o

Bochechas: se ao encher com ar, o lado comprometido se enche

menos com espace pela incompetência persistente do vedamento labial.

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9 REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

A intervenção fonoaudiológica na paralisia facial, para Fouquet, Serrano e Abbud (2006) tem por objetivos: 

Quando ocorre secção do nervo facial – manter algum grau de tônus

muscular e sua simetria em repouso; 

Quando não ocorre secção do nervo facial – nos casos de paralisia de

Bell, facilitar o retorno dos movimentos dos músculos responsáveis pela mímica facial, possibilitando a recuperação das imagens física e emocional e a reintegração social. Devemos nos lembrar que nas paralisias faciais com lesão muito extensa, o paciente passa por duas fases no processo de recuperação: a fase flácida ou fase de desnervação e posteriormente a fase de reinervação, quando podem aparecer sequelas. Na avaliação, o fonoaudiólogo deve identificar em que fase o paciente está, para assim realizar o planejamento terapêutico.

9.1 REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA PFP: FASE FLÁCIDA

Esta fase ocorre quando a regeneração axonal ou reinervação do nervo facial ainda não aconteceu, é a fase inicial da paralisia (Gomez, Vasconcelos e Bernardes, 2004, p. 519-521; Fouquet, Serrano, Abbud, 2006, p. 149-159). Objetivos: 

Manter o metabolismo muscular ativo no lado paralisado, evitando

atrofia da musculatura lesada; 

Manter o esquema corporal facial preservado;



Direcionar ou organizar o crescimento axonal.

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Apresentaremos a seguir a proposta terapêutica compilada de Gomez, Vasconcelos, e Bernades (2004, p. 512-526) e Fouquet, Serrano e Abbud (2006, p. 149-159): Início da sessão – “despertar”/aquecer a musculatura – os autores recomendam que ao iniciar a sessão utilize estratégias para aquecimento da musculatura. o

Compressas frias – pano umedecido com água fria sobre a face

paralisada para estimular a contração muscular. Repetir 3-4 vezes, 2-3 minutos cada aplicação. o

Gelo envolvido em pano – aplicar o gelo sobre o músculo, deslizando-o

no sentido do movimento da contração para estimular individualmente cada músculo. Repetir três vezes. Orientar o paciente a não fazer em casa, pois ele pode fazer de maneira errada, estimulando outras fibras musculares. Obs.: O uso da compressa fria ou o gelo visa por intermédio do arco reflexo de propriocepção e exterocepção, que ocorra a contração da musculatura paralisada, pois o frio é percebido pelas fibras aferentes somáticas gerais do nervo trigêmeo, existindo conexão do núcleo sensitivo do V par craniano com o núcleo motor do facial, no tronco encefálico. A contração também ocorre devido aos estímulos das fibras eferentes viscerais especiais do nervo facial (Fouquet, Serrano, Abbud, 2006, p. 150).

o

Batidas rápidas com as pontas dos dedos – para aumentar a tonicidade

da musculatura relaxada e melhorar a vascularização sanguínea da região. Realizase o movimento na face paralisada, do queixo em direção à testa, durante dois minutos. o

“Tapinhas” – podem ser realizados com as duas mãos espalmadas,

primeiramente em direção ascendente e depois descendente, iniciando no queixo, lábios seguindo pelas bochechas até a testa, fazer durante um a dois minutos.

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Exercícios miofuncionais – nessa fase esses exercícios são isométricos2  com o objetivo de adequação do tônus muscular. Solicita-se ao paciente a contração do músculo que vai ser trabalhador, por exemplo, contrair o orbicular dos olhos, em ambos os lados da face e manter a contração. A terapeuta realiza junto com o exercício a massagem indutora, de maneira lenta e com pressão profunda. As ilustrações das manobras estão no anexo II. Apresento abaixo na tabela a descrição dos músculos exercitados.

MÚSCULO

ORIENTAÇÃO

OCCIPITOFRONTAL O paciente deve contrair o músculo, fazendo “cara de assustado”– manter a contração e realizar massagem com três dedos no sentido da sobrancelha para o couro cabeludo. CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO

Contrair o músculo fazendo “cara de bravo”, manter a contração, realizar a massagem digital com o dedo indicador no sentido sobrancelha em direção à glabela.

ORBICULAR DOS OLHOS

Solicitar ao paciente fechar os olhos com força, manter o fechamento, inicialmente realizar um movimento de pinçamento com os dedos polegar e indicador. O polegar direciona a pálpebra inferior em direção à superior e o dedo indicador aproxima a pálpebra superior na direção da inferior, promovendo assim o fechamento total das pálpebras. Após o pinçamento ou varredura, o paciente deve ficar com os olhos fechados de cinco a 10 segundos. Obs.: se o gap não for grande, o fechamento pode ser suave; quando somente a parte do meio para o canto interno do olho permanece com gap, o fechamento também deve ser suave e a massagem é a varredura com os dedos, indicador e médio no sentido do canto externo do olho para o interno.

MIRTIFORME OU  ABAIXADOR DO SEPTO NASAL

Contrair o músculo, como “raspar o bigode”, manter a contração e realizar a massagem digital com o dedo polegar na direção do nariz para o lábio superior, sobre o filtro labial

PRÓCERO, NASAL E LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR E DA  ASA DO NARIZ

Contrair os músculos, fazendo cara de “cheiro ruim”, manter a contração e fazer a massagem digital com o dedo indicador no sentido da asa do nariz em direção ao canto interno do olho.

ZIGOMÁTICO MAIOR E MENOR, LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR

Contrair os músculos fazendo “sorriso aberto” mostrando os dentes superiores, manter a contração e realizar massagem digital com três dedos, no sentido do movimento.

EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS – exercícios com contração muscular sem modificação, no tamanho da fibra muscular (Comitê de Motricidade Orofacial, SBFa, 2007, p. 30). 2

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BUCINADOR

O paciente deve colocar uma espátula ou seu dedo na cavidade oral, na face interna da bochecha e empurrá-la, ao mesmo tempo, deve fazer força contrária a este movimento.

RISÓRIO

O paciente deve contrair o músculo fazendo “sorriso fechado”, manter a contração e realizar a massagem digital com o dedo indicador no sentido da comissura do lábio em direção à orelha.

 ABAIXADOR DO LÁBIO INFERIOR

O paciente deve contrair o músculo, mostrando os dentes inferiores, abaixando somente o lábio inferior, manter a contração e realizar massagem como dedo polegar no sentido do lábio inferior para baixo.

MENTUAL

Paciente contrai o músculo fazendo cara de “magoado”, faz a massagem com o dedo polegar de baixo para cima.

ORBICULAR DA BOCA

Fazer bico, ao realizar este movimento pode ocorrer desvio do bico para o lado não paralisado, sendo necessário centralizar o bico, manter a contração e fazer massagem do lado paralisado no sentido da comissura labial para o meio dos lábios.

 ABAIXADOR DO  ÂNGULO DA BOCA

Contrair o músculo, fazendo cara de “palhaço triste”, manter a contração, realizar massagem com o dedo indicador da comissura do lábio para baixo.

O movimento de contração deve ser realizado de ambos os lados da face, para melhor efetividade dos exercícios. O movimento deve ser realizado de uma a três vezes, e, em cada repetição a massagem é realizada 10 vezes. Realizar a sequência toda dos exercícios de duas a três vezes por dia. Gomez, Vasconcelos e Bernardes (2004) salientam que na fase flácida, quando o paciente apresenta pouco ou nenhum movimento, a fonoterapia consiste na realização dos mesmos movimentos da avaliação, acrescentando-se outros, feitos isometricamente, massagens indutoras do movimento desejado na face paralisada no sentido do movimento. As massagens podem ser manuais, de maneira lenta, com pressão profunda ou com massageador facial suave. A massagem é altamente eficaz, pois a pressão realizada afeta o músculo enrijecido que está sob a pele, com isto o músculo é relaxado, diminuindo a tensão, o sangue a linfa tem uma circulação melhor, consequentemente o músculo fica melhor e mais fácil de ser trabalhado nos exercícios. Nesse período existe a preocupação quanto ao processo da alimentação. É comum ouvir o paciente dizer que mordeu a bochecha durante a mastigação, tem AN02FREV001

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dificuldade de manter o alimento entre as arcadas dentárias. Isso ocorre, pois o bucinador está paralisado, além da incompetência labial com vedamento insuficiente em função da flacidez do lado paralisado. O fonoaudiólogo deve orientar o paciente a lateralizar o alimento durante as refeições, tentando manter uma mastigação bilateral. A lateralização pode ser feita com o auxílio da mão colocada sobre a bochecha, elevando-a. Quando a paralisia perdura, outras manobras precisarão ser realizadas para melhorar a identidade intraoral e adequar a função. Importante lembrar que o masseter e o temporal não são inervados pelo facial, portanto não estão paralisados, somente o bucinador, com isso a força mastigatória está mantida.

9.2

REABILITAÇÃO

NA

RECUPERAÇÃO

DO

MOVIMENTO/FASE

DE

REINERVAÇÃO

Quando a musculatura começa a se movimentar, o paciente entra na fase de recuperação do movimento, pois inicia a reinervação, marcando o final da fase flácida. Nesta fase os exercícios a serem realizados são isotônicos 3, indicados para melhorar a oxigenação muscular, coordenação da musculatura e aumentar a amplitude dos movimentos. Orienta-se o paciente a realizar os exercícios repetidamente, trabalhando a mobilidade muscular. Os exercícios são os mesmos descritos acima, porém aqui o paciente deve realizar o movimento de contração e relaxamento de 10 a 20 vezes, três vezes ao dia, sem a massagem indutora. Trabalho com o bucinador – sucção das bochechas, o paciente deve sugar com canudo e/ou seringa líquidos, aumentando para uma consistência pastosa. Encher a boca de ar ou de líquido, passando de um lado para o outro. Orbicular da boca – realização de movimentos de bico, variando para beijos estalados ou manter a protrusão dos lábios, fazendo a “boca de peixe”.

3

 EXERCÍCIOS ISOTÔNICOS – Exercícios com ocorrência de tensão muscular acompanhada de modificação do tamanho da fibra muscular. (Comitê de Motricidade Orofacial, SBFa, 2007, p. 31). AN02FREV001

93

Obs.: É importante solicitar ao paciente que na fase de recuperação utilize um espelho como recurso de feedback, para maior controle do movimento. Também é necessária a conscientização e a concentração do paciente durante a realização dos exercícios, para que ocorra controle voluntário, promovendo a conexão do SNC com o exercício, ocasionando a reprogramação neural.

9.3 REABILITAÇÃO APÓS REINERVAÇÃO – FASE DAS SEQUELAS

Quando ocorre degeneração do nervo facial, não ocorre uma recuperação completa da musculatura facial, e a recuperação do movimento voluntário e involuntário (emocional) não é completa, aparecendo as sequelas, significando que a expressão facial terá limitações para sempre. As sequelas vão variar de acordo com a causa. A degeneração do nervo facial leva à degeneração da musculatura, ocorrendo uma subsequente modificação cortical com a perda da informação neural. Quando ocorre a reinervação a musculatura facial retoma a função, os movimentos. O que se observa nesse momento é que o mapeamento cortical pode não retornar a situação anterior à lesão, e uma reeducação neuromuscular é necessária para recrutar a correta musculatura e assegurar um mapeamento cortical satisfatório (Novak, 2004 apud Goffi-Gomes, 2006, p. 161). Nessa fase é necessária uma nova avaliação para identificar a presença de contratura, identificar sincinesias, avaliar os movimentos, identificar as queixas do paciente, do grau de conscientização das sequelas e da insatisfação em relação às sequelas. Após a realização da avaliação, estabelecem-se as condutas necessárias (Goffi-Gomes, 2006, p. 162): Orientações quanto ao tempo transcorrido desde a instalação da paralisia até o aparecimento dos primeiros sinais de reinervação e sua implicação no grau de lesão do nervo; Esclarecer a origem dos novos sintomas; Estabelecer os objetivos da reabilitação miofuncional nesta nova fase.

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10 ACOMPANHAMENTO FONOAUDIOLÓGICO DAS SEQUELAS

Nessa fase, o acompanhamento fonoaudiológico abrange dois aspectos: melhorar a função dos músculos e diminuir as contraturas e as sincinesias, e, a orientação ao paciente. Melhora da função – os exercícios são realizados de forma isotônica, estimulando-se o maior aproveitamento dos segmentos reinervados. Orientações ao paciente – explicar que a recuperação do nervo já está ocorrendo e que movimentos inadequados vão ocorrer. Esses movimentos serão trabalhados nessa fase. Treinamento neuromuscular – exercícios para diminuir as contraturas e dissociar e controlar as sincinesias. Estratégias para diminuir contraturas: o

Exercícios de alongamento passivo e ativo, relaxamento e calor úmido

no local por pelo menos cinco minutos; o

Massagem intra e extraoral (raios de sol) com os dedos em pinça –

com o dedo polegar colocado dentro da boca, na bochecha, na altura da ATM e os outros dedos no mesmo ponto, porém fora da boca, deslizá-los com movimento descendente até a comissura labial. Veja na figura abaixo a representação esquemática em todos os sentidos do alongamento em “raios de sol”.

FONTE: Goffi-Gomes, 2006, p. 165.

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o

Fazer um rolinho de gaze e colocar no vestíbulo oral lateralmente,

entre a bochecha e arcada dentária em ambos os lados da face, fazendo um estiramento passivo dessa região. Deixar o rolinho na boca aproximadamente cinco minutos. Esse exercício proporciona um estiramento passivo da musculatura e pode ser realizado enquanto o paciente está assistindo TV ou lendo. Também pode ser realizado colocando-se uva do tipo Itália; o

Manter calor úmido no local da contratura por cinco a 10 minutos.

o

Emitir o som do ‘m’ com abaixamento de mandíbula, durante 10

segundos. Repetir de seis a oito vezes. Estratégias para trabalhar as sincinesias: após a avaliação e identificação dos grupos musculares que estão associados, é determinada as estratégias que exercitem a independência dos grupos específicos. A sincinesia mais observada é a do orbicular dos olhos e do orbicular dos lábios. Segue abaixo alguns exemplos para trabalhar a dissociação das sincinesias. Exercícios da sincinesia de movimento dos lábios junto com movimentos dos olhos: o

Manter os lábios em protrusão e piscar os olhos três vezes,

alternadamente, solicitar que o paciente retraia os lábios enquanto pisca suavemente por três vezes, vai realizar o movimento bico sorriso piscando, repetir de seis a oito vezes a sequência; o

Mastigar lentamente com os olhos arregalados, com isso o paciente

mantém os olhos sob controle, repetir entre seis e oito vezes; o

Esconder os lábios entre os dentes (boca de sapo) e piscar repetidas

vezes. Realizar de seis a oito vezes. Exercícios para sincinesia de olhos com testa (contração dos olhos ao elevar ou contrair a testa ou vice-versa): o

Elevar a testa enquanto pisca três vezes lentamente, repetir seis a oito

o

Fechar os olhos sem força enquanto eleva e solta a testa três vezes,

vezes; repetir em frente ao espelho seis a oito vezes. O fonoaudiólogo deve a princípio estimular o controle voluntário e atento da ocorrência desses movimentos, posteriormente, com a repetição persistente dos AN02FREV001

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movimentos, o controle torna-se cada vez mais automático e menos consciente (Goffi-Gomes, 2006). O autor recomenda muita cautela nessa fase do trabalho, pois a musculatura reinervada tem um limiar de fatigabilidade mais baixo do que a musculatura normal, portanto, deve-se orientar muito bem o paciente a não extrapolar o número de repetições de cada exercício. O prognóstico nesta fase, não está relacionado ao tempo de evolução da paralisia, mas sim ao grau de conscientização e colaboração do paciente. Mesmo assim, em alguns casos o prognóstico é reservado devido ao grau avançado de contratura e limitação da reinervação, ou seja, sempre devemos pensar que o prognóstico depende do grau e tipo de lesão, tempo da paralisia, e sim, a colaboração e conscientização do paciente. Biofeedback  – falamos acima do uso do espelho, para o paciente ter

um feedback, mas também pode-se usar o biofeedback, que seria o uso de sinais eletromiográficos de superfície para reeducação muscular. Para Goffi-Gomes (2006, p. 166), é a técnica que permite uma medição via instrumental e mostra variáveis quantificáveis de atividades fisiológicas alteradas que estão de alguma forma encobertas. Pode ser considerado um processo de aprendizagem em que o indivíduo é estimulado a observar os sinais originados de seu próprio corpo, por meio dos dados em um monitor, enquanto realiza seus exercícios (Cury, Fouquet e Lazarini, 2006). É um treino com monitoramento. Com as informações, o paciente aprende a regular as atividades fisiológicas alteradas, pois adquire controle sobre suas próprias respostas. O que vem sendo utilizado é a eletromiografia de superfície em que os eletrodos são posicionados de acordo com a figura abaixo:

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POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS NOS MÚSCULOS DA FACE

FONTE: Bernardes, Gomes e Bento, 2009, p. 09.

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Bernardes, Gomes e Bento (2009, p. 2) salientam que a utilização deste método é recente na fonoaudiologia e tem como objetivo “auxiliar no diagnóstico e tratamento dos distúrbios motores orais, nas alterações da deglutição, mastigação e fala.” A colocação do eletrodo de superfície é sobre a pele, com isso o exame é indolor e não invasivo, permitindo que o paciente execute o movimento ou função solicitada de maneira relaxada, podendo realizá-la repetidas vezes, sendo de grande valia nas avaliações miofuncionais orofaciais. Este método demonstrou ser prático para avaliar os movimentos faciais e também permite acompanhar a evolução do paciente de forma inócua e sem riscos. Para quem gostaria de mais informações sobre a reabilitação por biofeedback  eletroneuromiográfico, o capítulo 18 do livro Paralisia facial de Lazarini e Fouquet, 2006 e o artigo Eletromiografia de superfície em portadores de PFP de Bernardes, Gomes e Bento, publicado pela revista CEFAC, disponível em http://www.scielo.br/pdf/rcefac/2009nahead/152-08.pdf, podem complementar as informações. Matos e Oliveira salientam que a fonoterapia visa dar funcionalidade à musculatura facial afetada na paralisia facial e contribui pra diminuir o tempo de recuperação da paralisia, sendo fundamental para que o paciente restabeleça sua expressão facial o mais rápido possível. Já Bernardes, Gomes e Bento (2009) afirmam que muitos trabalhos na área fonoaudiológica abordam a terapia fonoaudiológica para tratar os pacientes acometidos pela PFP, e que, o trabalho miofuncional antes da regeneração neural, na fase flácida, auxilia significantemente a recuperação funcional final. De acordo com Barros, Melo e Gomes (2004) geralmente a regeneração normal do nervo ocorre numa média de um milímetro por dia, considerado um crescimento lento, porém a melhora pode ser ajudada com a reabilitação neuromuscular que o fonoaudiólogo apresenta. É um tratamento que exige muita dedicação por parte do paciente, sendo necessários exercícios diários, que geralmente são repetitivos e cansativos, que podem desestimular o paciente a continuar com o tratamento, mas a utilização de técnicas de feedback, mostrando ao paciente seu progresso, contribui para sua melhora. Também sugerem que o paciente aprenda sobre as estruturas e a fisiologia da face, com isso, compreenderá a produção dos movimentos, ajudando-o a entender melhor tanto os exercícios, as massagens e a recuperação dos movimentos. AN02FREV001

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Para o fonoaudiólogo disposto a trabalhar na reabilitação das paralisias faciais, é fundamental o conhecimento da musculatura orofacial, neurofisiologia do movimento e anatomia e fisiologia do nervo facial. Para complementar a leitura, segue, em anexo, o artigo de TESSITORE, PFELSTICKER E PASCHOAL (2008) sobre aspectos neurofisiológicos da musculatura facial visando à reabilitação na paralisia facial.

11 RESULTADOS TERAPÊUTICOS

Quando o atendimento fonoaudiológico é iniciado logo após a paralisia, o treinamento for efetuado corretamente e seguidamente, o resultado da reabilitação pode levar à simetria ou praticamente simetria em repouso, também se observa o controle do fechamento dos olhos; controle da retenção dos alimentos e líquidos, melhor uso da face reinervada, proporcionando uma melhora na expressividade e melhora da contratura e redução da sincinesia (Goffi-Gomes, 2006). Fouquet citando ROSS et al. (1991) salienta que o treino neuromuscular pode melhorar a função facial, mesmo em casos de paralisia crônica há mais de 20 anos. Goffi-Gomez, Bogar, Bento e Miniti (1996) apresentaram pesquisa realizada com pacientes com PFP atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Constataram na pesquisa que os exercícios miofuncionais efetivamente contribuem na aceleração do processo de recuperação dos movimentos faciais. De acordo com Goffi-Gomez (1999) a realização de exercícios miofuncionais acelera o retorno dos movimentos e da função da musculatura facial, evitando com isso que haja a atrofia destes músculos, dificultando assim a recuperação deste paciente.

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12 ALGUNS QUESTIONAMENTOS SOBRE PARALISIA FACIAL

Quando chega ao consultório um paciente com paralisia facial, ele muitas vezes chega com dúvidas, inclusive sobre a funcionalidade do tratamento fonoaudiológico. Neste momento, é importante que o fonoaudiólogo saiba responder seus questionamentos, principalmente no que diz respeito ao processo terapêutico e aos fatores que interferem na recuperação após a paralisia facial. Por que em alguns casos o movimento volta ao normal? Deve-se

esclarecer o paciente que a recuperação depende de vários fatores, inclusive da cooperação do próprio paciente. Os fatores são: a causa da paralisia; se o nervo foi seccionado ou nos casos de edemas/infecções a continuidade da inervação foi interrompida e restabelecida; do grau de lesão no nervo, se houve ou não degeneração walleriana; do número de fibras que morreram/degeneraram e conseguiram crescer; do número de fibras que cresceram e foram para o lugar certo e do estado da musculatura após a reinervação (Goffi-Gomes, 2006). Quanto tempo leva o tratamento?  Como o prognóstico, o tempo de

tratamento também varia de acordo com o grau e tipo de lesão, mas, geralmente por volta do 6º mês de terapia, observam-se bons resultados. Goffi-Gomes (2006) salientam que o tratamento em consultório pode variar de meses a anos, dependendo do grau de conscientização e percepção do paciente. Quando termina o tratamento na fase de sequelas? Outra dúvida

muitas vezes até do fonoaudiólogo. O fim do tratamento geralmente é determinado entre o paciente e a terapeuta, ocorrendo por volta do 6º mês de acompanhamento. Pode ser sugerido o atendimento em grupo, se houver necessidade. A alta do paciente após a reinervação, ou seja, após a fase de sequelas é supervisionada pelo terapeuta semestralmente, sempre que possível. Os exercícios de alongamento podem ser feitos em casa ainda por um tempo duas vezes por semana. Geralmente AN02FREV001

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a alta supervisionada é dada somente quando o paciente tem controle voluntário sobre as sincinesias (Goffi-Gomes, 2006). O paciente precisa fazer os exercícios em casa? Sim, é

fundamental que ele se acostume a fazer os exercícios em casa, duas ou três vezes ao dia, conforme recomendado pelo terapeuta. Da realização destes exercícios em casa, muitas vezes depende o sucesso da reabilitação.  Aceit ação da perda   – uma das expressões que o paciente com

paralisia facial geralmente não recupera é o sorriso, e muitas vezes, fica difícil conviver com um novo rosto para o resto da vida. Trabalhar com esta aceitação, muitas vezes é necessário um acompanhamento psicológico, que a fonoaudióloga pode encaminhar. Termino esta apostila com uma citação de Gomes, Vasconcelos e Bernardes (2004, p. 519), quando afirmam que: A reabilitação do paciente com paralisia facial periférica requer do terapeuta, antes de tudo muita sensibilidade. É preciso levar em consideração que o paciente é um indivíduo fragilizado, posto que se encontra com uma face que ele próprio não reconhece como sendo verdadeiramente sua e qual tal transformação ocorreu, via de regra, de maneira súbita.

Portanto, o trabalho muitas vezes é árduo, porém gratificante, então, vamos estudar e mostrar a importância do nosso trabalho.

12.1 QUESTÕES PARA ESTUDO

1-

Quanto tempo após a paralisia facial deve iniciar a fonoterapia?

2-

Quando termina o tratamento na fase de sequelas?

3-

Qual a importância da avaliação dos movimentos faciais em cada etapa

do tratamento – na fase flácida e na fase de sequelas? 4-

Discorra sobre a importância da massagem e do relaxamento no

processo terapêutico. AN02FREV001

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 ANEXO I – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO  ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE PARALISIA FACIAL

Avaliação baseada no livro de Lacôte M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP, Stevenin, P. Avaliação clínica da função muscular. São Paulo: Manole, 1987 FONTE: Fouquet, ML, Masson, AC, Guimarães, MF, Pires, CA. Avaliação fonoaudiológica na paralisia facial periférica. In LAZARINI, PR, FOUQUET, ML. Paralisia facial – avaliação, tratamento, reabilitação. São Paulo: Lovise, 2006, p. 73. Identificação Data 1. Nome 2. RG do hospital: 3. D/N:

Idade atual:

4. Estado civil: 5. Profissão: 6. Escolaridade: 7. Endereço Telefone: História pregressa da queixa 1. Quando começou o problema? 2. Quais foram os sintomas? 3. Quais foram as providências tomadas? 4. Realizou alguma cirurgia? Sentiu alguma dificuldade após a cirurgia? 5. A perda dos movimentos foi gradual ou súbita? Se fez cirurgia, foi antes ou após esta? 6. Apresentou alguma melhor desde então? 7. Consegue fechar os olhos? Está realizando acompanhamento oftalmológico? Quais os cuidados com os olhos? 8. Tem alguma dificuldade para alimentação? Se fez cirurgia, antes ou após a cirurgia? Com que tipo de alimento tem dificuldade?

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9. Observou perda ou modificação no paladar? 10.Dados complementares 11.Dados médicos (tipo de paralisia, escala House, realização de cirurgia e tratamento complementares).  AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Em repouso Paralisia facial flácida

total

parcial

normal

Abolição das rugas frontais. Rebaixamento da ponta da sobrancelha. Olho mais aberto/pálpebra inferior caída. Nariz desviado em vírgula para o lado são. Abolição do sulco nasolabial. Desvio e depressão da comissura labial. Lábio superior “desabado”. Lábio inferior “desabado”. Bochecha flácida pendendo em saco. Avaliação com movimentação Comando

Músculo avaliado

Data M

Cara assustado

occipitofrontal

Cara de bravo

Corrugador do supercílio

Cara de cheiro ruim

Piramidal do nariz/transverso do nariz e MLLSAN

Raspar o bigode

Mirtiforme

Fechar os olhos suavemente

Orbicular dos olhos (porção

Data T

S

M

Data T

S

M

T

S

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palpebral) Medir GAP Fechar os olhos com força

Orbicular dos olhos (porção orbitária)

Medir GAP Sorriso aberto

Levantador do lábio sup., zigomático maior e menor

Sorriso fechado

Risório

Comprimir a bochecha

Bucinador

Fio dental na arcada inf.

Abaixador do lábio inf.

Empurrar o queixo para cima

Mentual

Comissura labial para fora e para baixo

Platisma, abaixador do ângulo da boca

Fazer bico

Orbicular dos lábios

Medida paquímetro

Comissura D versus  filtro

Medida paquímetro

Comissura E versus  filtro

Medida paquímetro

Ponta do nariz versus  filtro

LEGENDA: M –mobilidade T – tônus S – sincinesia D – direita E – esquerda Legenda para avaliação com movimentação: Cotação: AN02FREV001

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0

Contração não visível nem a olho nu nem à luz rasante.

1

Pequena mobilidade de pele.

2

A pele move-se mais. Percebem-se levemente as rugas.

3

A pele move-se mais claramente. O número de rugas aumenta, assim como sua profundidade.

4

O movimento é efetuado de maneira ampla, sincrônica e simétrica, em relação ao lado são.

Avaliação do tônus: hiper, hipo e normal Sincinesias: boca/olho, olho/boca, outras 0

Ausência de sincinesia.

+1

Inibição voluntária da sincinesia (paciente/espelho.)

+2

Inibição da sincinesia por pressão digital (pressão digital no sentido contrário ao patológico).

+3

Sincinesia incontrolável.

 ANEXO 2 - EXEMPLIFICANDO OS EXERCÍCIOS http://www.portaleducacao.com.br/arquivos/arquivos_sala/media/paralisia_exemplificando.pdf 

 ANEXO 3 – ARTIGO: ASPECTOS NEUROFISIOLÓGICOS DA MUSCULATURA FACIAL VISANDO A REABILITAÇÃO NA PARALISIA FACIAL. http://www.portaleducacao.com.br/arquivos/arquivos_sala/media/aspectos_neurofisiologicos.pdf 

FIM DO MÓDULO IV

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