Folha de Campo (Ruído - Dosimetria)

 

FOLHA DE CAMPO RUÍDO 

EMPRESA: _________________________________________________________________  LOCAL: ___________________________________________ DATA: _________________  EMPREGADO AVALIADO: ___________________________________________________  CARGO: ___________________________________________MATRÍCULA:____________  IDENTIDADE: ___________ _______________________ _____________CPF:_______ _CPF:___________________ _______________________ _______________  ____  UTILIZA-SE EPI? ( ) Não ( ) Sim. I!o"m#" CA: ______________________ ________________________________  __________   ______________________  __________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ___________________  _______ 

EQUIPAMENTO UTILIZADO: MARCA

MODELO

NÚMERO SÉRIE

Nº DO EVENTO

FONTES GERADORAS DE RUÍDO:  _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  ______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  ______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  ______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  ______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  ______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  ______   _______________________  ____________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________  ______  OBSERVAÇÕES: _______________________  ___________________________________ _______________________ _______________________ ______________  __   ______________________  __________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ __________________  ______   ______________________  __________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ___________________  _______   ______________________  __________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ___________________  _______   ______________________  __________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ___________________  _______   ______________________  __________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ___________________  _______   ______________________  __________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ___________________  _______  ASSINATURA ASSINA TURA DO AV AVALIADOR: ____________ _________________________ _________________________ _____________________  _________  ASSINATURA ASSINA TURA DO AV AVALIADO: ___________ ________________________ _________________________ _______________________  ___________ 

HORA

ATINÍCIO IVIDADE

 

FOLHA DE CAMPO RUÍDO 

FIM

OBSERVAÇÃO: FAZER REGISTROS FOTOGRFICOS DO EQUIPAMENTO NO

TRABALHADOR! FONTES DE RUÍDO E REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE"