Fobia Específica PDF

 

Fobia específica 

A veces un miedo es simplemente un miedo, pero en otras ocasiones, un miedo es sólo la  punta del iceberg de la ansiedad. La mayoría de los niños con fobias específicas también tienen otro trastorno de ansiedad. En este capítulo, trataremos la fobia específica (SP) como un fenómeno solitario y un síntoma de otro, más globalmente menoscaba, trastorno de ansiedad. Esta distinción es de particular importancia cuando la evaluación SP, evaluar el  papel de las condiciones comórbidas, crear una u na jerarquía para el tratamiento y la evaluación  parcial y no respondedores al tratamiento.  Nuestro objetivo es revisar lo que actualmente se conoce acerca del SP en la juventud. Los lectores deben ser conscientes de que varios defectos metodológicos plaga esta literatura. Más problemático es que pocos estudios de SP que efectivamente se han descartado otros trastornos psiquiátricos como causa del observado miedo y evitación. No aplicar los criterios de exclusión en los estudios adecuados de SP es más común antes de la  publicación del DSM-III-R en 1987. Lamentablemente, algunos estudios es tudios posteriores a 1987 no han identificado si el comportamiento de evitación y temor circunscrito es realmente específico o si es la manifestación más evidente de otra condición. Este problema fundamental en la evaluación de SP para estudios de investigación hace muy difícil evaluar la literatura hasta la fecha. Sin embargo, no está claro si estas sencillas estrategias de tratamiento se generalizar a otros síntomas de ansiedad en aquellas personas con trastornos de ansiedad comórbidos. Manifestaciones clínicas Temor es una experiencia humana universal, y una descripción de su fenomenología tiene una larga y rica historia en la literatura, el cine y la ciencia. En el ámbito científico, los investigadores han documentado que los temores leves se producen como parte del desarrollo normal de los niños (Morris & Kratochwill, 1983). Por el contrario, las estimaciones de los temores clínicamente deterioró, las que se hace referencia como fobias simples en las versiones anteriores del DSM, ocurren en 2% al 9% de los jóvenes (por ejemplo, Anderson, Williams, McGee, y Silva, 1987) Bird y col., 1988 ; Costello Borkovec, 1993; Costello et al., 1988; Essau, Conradt, & Petermann, 2000; Kashani & Orvaschel, 1990). Hay varias diferencias distintivas entre temores leves o comunes y SPs. En concreto, a diferencia de los temores comunes, SPs están asociados con graves dificultades, por lo general conduce a la evitación del miedo - objeto o situación que  provoca, no remitir con tranquilidad o información, y dar lugar lu gar a un deterioro significativo en el funcionamiento diario de los niños y sus familias. Las manifestaciones clínicas de SP están mejor representados por el sistema de tres respuesta - conductual, cognitivo y fisiológico - propuesta por Lang (1977; véase el rey, Hamilton, y Ollendick, 198, para una revisión). La manifestación conductual principal es evitar el objeto o situación temida. Por ejemplo, los niños con un SP de insectos no pueden salir de su casa o pueden evitar entrar en ciertas habitaciones en sus hogares (por ejemplo, el sótano o garaje) para evitar un posible encuentro con un insecto. Los niños con un SP de asfixia pueden negarse a comer, y los niños con un SP de procedimientos médicos (tales como inyecciones) pueden negarse a ir a las citas médicas o en hospitales. Cuando se enfrentan con el objeto o situación temida, los niños con SP pueden sufrir en silencio, pero  pueden también rabietas, llorar, o incluso llegar a ser agresivos agr esivos para escapar de la situación. situ ación.

 

En términos del sistema cognitivo, los niños a menudo informan creencias catastróficas o expectativas negativas que implican lesiones físicas o personales (Por ejemplo, "El bicho me mordera", "Voy a atragantarme y morir"). Por último, los niños con SP a menudo muestran respuestas fisiológicas en presencia de, o en previsión de, el objeto o situación temida, tales como ritmo acelerado del corazón, sudoración, temblores, síntomas físicos, tensión muscular, y desmayo vasovagal asociado con sangre / inyección / lesiones (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994; Por último, 1991; Página, 1994). Pocos estudios han examinado sistemáticamente las manifestaciones clínicas de la SP en todos los grupos raciales / étnicas o de género. Con respecto al género, hay una creciente literatura indica que las adolescentes tienen mayores tasas de SP, informan los temores más suaves, y son percibidos por otros como más miedo que los niños, tanto en frecuencia e intensidad (Por ejemplo, Anderson et al., 1978; Croake, 1969; Graziano y de Giovanni, 1979; Ollendick, 1983; Ollendick & King, 1994; Ollendick Yang, Dong, Xia, y Lin, 1995; Ollendick, Yule, y Ollier, 1991; Silverman y Nelles, 1988b). Aunque son pocos los estudios han explorado las razones de estas diferencias, los factores biológicos y  psicosociales han sido implicados. Se necesita más investigación, sin embargo, embar go, para entender completamente las diferencias de género en la fenomenología clínica de SP. Con respecto a las variaciones étnicas y raciales, la investigación existente entre las  poblaciones clínicas de ansiosos jóvenes sugieren que existen más similitudes que diferencias en las manifestaciones clínicas de SP. Por ejemplo, Ginsburg y Silverman (1996) y la última y Perrin (1993) no encontraron diferencias en las tasas de SP y niveles de fearfulness entre blancos e hispanos y blancos y niños africano-americanos que acude a las clínicas de ansiedad pediátrica. Entre muestras de la comunidad, las comparaciones de la autonotificación temores a través de diversos grupos raciales/étnicas en los Estados Unidos y entre los Estados Unidos y en otros países muestran diferencias en el contenido de algunos temores, pero también una gran similitud, con 5 de los 10 más comunes miedos hizo suya es la misma en la mayoría de los países examinados (Ollendick, Yang, Rey, Dong, &Amp; Akande, 1996; véase Fonseca, Yule, &Amp; Erol, 1994, para una reseña). DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN De acuerdo DSM-IVde(APA, 1994), un SPcircunscrito. es un temor excesivo persistente en  presencia de,con o enelprevisión un objeto o evento circunscrito. Sobre la basey de este sistema de clasificación, existen 5 subtipos de SPs: Animal (por ejemplo, gatos, perros, insectos), medio ambiente (por ejemplo, tormentas, alturas, agua), sangre/inyección/lesión (por ejemplo, ver sangre, agujas), situacionales (por ejemplo, transporte público, ascensores, volar), y otros (por ejemplo, los ruidos fuertes, traje de caracteres). Para P ara recibir el diagnóstico, los niños deben mostrar una persistente, reincidente o excesiva reacción de temor hacia un objeto o situación (o todos ellos). Llorando, teniendo rabietas, congelación o aferrándose a menudo es una manifestación de esta reacción de temor. En general, la situación fóbica se evita o se experimenta con graves dificultades. Los síntomas del niño debe ser continuo durante 6 meses y debe afectar significativamente el funcionamiento (en la escuela, el hogar o con compañeros). Los niños sólo debería hacerse un diagnóstico de SP cuando otras condiciones de ansiedad se han descartado. Específicamente, un diagnóstico de SP es injustificada si el temor del niñode está restringido a situaciones que implican (como en el trastorno de ansiedad separación, o triste), La evaluación social ylalaseparación vergüenz a vergüenza

 

(como en la fobia social, o SOP), suciedad o contaminación (como en el trastorno obsesivocompulsivo o TOC), el temor de tener un ataque de pánico y no poder escapar o ambos (como en pánico con o sin agorafobia) o parte de una mayor reacción a un evento traumático (como en el trastorno de estrés postraumático), o un patrón común de preocupantes (como en el trastorno de ansiedad generalizada). Comorbilidad Varios estudios han examinado los tipos de trastornos comórbidos presentes en la clínica referida a los niños con SP (p. ej., Último, Strauss, &Amp; Francis, 1987; Last, Perrin, Hersen, &Amp; Kazdin, 1992; Silverman &Amp; Hammond-Laurence, 1997; Strauss &Amp; por último, 1993). Tomados en conjunto, estos estudios indican que más del 60% de los niños con SP tienen algún tipo de trastorno psiquiátrico comórbidas. Entre los niños con SP que también tienen un trastorno comórbidas, del 50% al 75% tiene otro trastorno de ansiedad, tristemente en la mayoría de casos frecuentemente producen desordenes comorbidos. Otros trastornos comorbidos encontrados con SP fueron los trastornos depresivos y disruptivos. En cambio, en otros estudios mencionados, los resultados de muestras no clínicas sugieren que SP tiende a ocurrir solo. Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere que SP de hecho  puede ocurrir conjuntamente con otros trastornos. Por ejemplo, en un estudio reciente epidemiológico de adolescentes con SP, se encontró que el trastorno comorbido más frecuente fue el trastorno de ansiedad, seguido por trastornos depresivos y trastornos somato formes. Diagnóstico diferencial A la luz de las altas tasas de comorbilidad, es probable que muchos niños presenten un complejo cuadro psiquiátrico el cual incluye el el SP. Al igual que la ansiedad, otros trastornos deben descartarse antes de dar un diagnostico negativo. La fobia en la escuela a menudo se ha etiquetado como un tipo de SP. Sin embargo los niños niegan ir a la escuela por múltiples factores que pueden estar relacionados o no con SP. Por ejemplo los niños pueden negarse a ir a la escuela porque temen hablar en clase, por padecer alguna humillación social, estar lejos de un padre, escuchar el timbre, la contaminación o porque no tienen una alta interacción social. Por lo tanto, para determinar el diagnostico de los niños que presentan negación al ir a la escuela, es importante evaluar cuidadosamente las razones de la denegación a la escuela. Curso de desarrollo Porque los niños experimentan temores leves como parte del desarrollo desar rollo normal, ha sido difícil determinar el curso del desarrollo de la SP. Tres fuentes de información nos ayudan a comprender en curso del desarrollo de este trastorno: (1) estudios retrospectivos en adultos  proporcionan información sobre la edad del inicio, (2) estudios transversales que evalúan temores de los niños en diferentes edades y (3) examinar la estabilidad de SP con el tiempo. Estudios retrospectivos de adultos con SP indican que la aparición de la mayoría de SPs es durante la infancia o adolescencia. Específicamente, fobias de oscuridad, animales, insectos y la sangre. Se ha comprobado que estas lesiones comienzan antes de los 7 años, mientras que la aparición de las fobias dentales y tormentas parece ocurrir entre los 11 y 12 años de edad. danna 179

 

Se examinaron características demográficas y clínicas, incluyendo la edad denotada en el inicio, en una gran muestra de la juventud clinica( 200 jovenes entre 6 a 18 años). Basado en DSM (primario en diagnósticos de ansiedad.) La edad media de inicio para niños con diagnóstico primario de Sp fue 8 años de edad, mientras que la edad promedio de la ingesta de este grupo concierne a 12 años. Un examen de los patrones de desarrollo de Sp también sugiere que el contenido de los temores de los niños puede variar con la edad en ambas muestras (tanto clinicas como no clinicas). Lo comentarios anteriores de los patrones de desarrollo sobre los temores no n o clínicos indican que los bebés y niños en edad de preescolar sonx más propensos a expresar temores relacionados con la pérdida de apoyo, ruidos fuertes, y personas que no conocen; niños en años de escuela intermedia muestran temores de seres imaginarios, animales pequeños y la oscuridad; y adolescentes tempranos y tardíos informan los temores de rendimiento / desempeño, evaluación social y lesiones corporales Un estudio de los niños de la comunidad (N = 925) evaluaron a los 11 años y otra vez a los 15 años (con puntuaciones de la entrevista de diagnóstico y matrices estructuradas), se encontró que, a los 11 años, los temores de los niños eran propensos a ser sobre sobr e la oscuridad, alturas, o animales , mientras que a los 15 años, los temores eran propensos a ser de situaciones sociales y agorafobia. Patrones similares también se encuentran en muestras clínicas de niños que presentan trastornos de ansiedad. un grupo de colegas encontraron que los niños con un diagnóstico  primario de la fobia social (SOP; evaluación soci social al / temores de rendimiento) tienden a ser mayores que los niños con un diagnóstico primario de animales SAD o SP (, la oscuridad;  por ejemplo, la última et al., 1992 ; Strauss & pasada, 1993). Pocos estudios prospectivos han examinado la estabilidad de SP. Una excepción, llevada a cabo por Milne et al. (1995), se examinó la frecuencia de las fobias clínicas (SP, SOP, y la agorafobia combinado) y miedos subclínicas en una muestra comunitaria de jóvenes durante un período de 3 años. 112 de los jóvenes evaluados en ambos períodos de tiempo, el 11% (con cualquier tipo de fobia; n = 12)así, cumpliendo con los criterios de diagnóstico para el mismo tipo de fobia 1 año después. Sin embargo, una mayoría (56%) de los jóvenes con SP en el tiempo 1 se mantuvo sintomática, presentando con los temores subsindrómicos (es decir, menos deterioro) en el tiempo 2. Estos resultados son consistentes con uno de los estudios prospectivos clásicos de la fobia realizadas por Agras, y Oliveau Estos(10 investigadores siguieron una muestra de la comunidad de 30Chapin individuos fóbicos(1972). no tratados niños menores de 20 años, y 20 adultos) durante un período de 5 años. Después de 5 años, 100% de los niños eran vistos como "mejorado", en comparación con el 43% de los adultos. Aunque la conclusión extraída  por Agras et al. fue que muchos fóbicos condiciones mejoran sin tratamiento, especialmente en los niños, una reinterpretación de estos datos (Ollendick, 1979) reveló que los niños no eran mejoradas libre de síntomas, y la mayoría siguieron mostrando síntomas. Por lo tanto, el miedo y la discapacidad asociada con SP es probable que persistan en el tiempo, hasta cierto punto, para una proporción de jóvenes. Ellen 180 EVALUACIÓN El enfoque más la evaluación de SP implicaperspectivas la evaluación(hijo, incompleta de diagnóstico paraintegral todas laspara condiciones y desde múltiples padre, maestro

 

y médico). Además, el examen de múltiples dominios de la ansiedad se ha descrito anteriormente (cognitivos, conductuales, fisiológicas) asegura altura se evaluarán todas las  posibles Diagnósticos de ansiedad. Sin embargo, como Ronan (1996), y otros han sugerido, la selección de los instrumentos de evaluación también debe ser impulsado por el objetivo de la evaluación (detección, diagnóstico, monitoreo del tratamiento) .En un mínimo, una entrevista de diagnóstico (para el diagnóstico diferencial ), una medida cuantitativa de temor (miedo escala de calificación), y la medida del deterioro son críticos. estos instrumentos pueden ser utilizados para identificar las condiciones comórbidas, así como para controlar las ganancias de tratamiento. los enfoques más comunes para la evaluación, es decir, entrevistas de diagnóstico, escalas de calificación de miedo, y los procedimientos de auto monitoreo, se describen brevemente en las secciones siguientes. Entrevistas de diagnóstico Debido a problemas con la fiabilidad del diagnóstico derivado de entrevistas clínicas estructuradas (Edelbrock y Costello, 1984), el uso de programas de entrevistas estructuradas y semiestructuradas ha aumentado a través de los años. de las entrevistas estructuradas disponibles para evaluar los trastornos psiquiátricos en niños (el horario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia en la escuela - los niños de edad - Puig-Antich cámaras Y., 1978; entrevistas de diagnóstico para niños y adolescentes (DICA) - Disc), sólo los trastornos de ansiedad Programa entrevistas para DMS-IV, secundarios y primarios versiones fue diseñado específicamente para evaluar SP y otros trastornos de ansiedad en los niños. Su utilidad para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la juventud ha sido ampliamente estudiada, y se ha dado excelentes coeficientes fiabilidad(kappa coeficientes que van desde 0,84 hasta 1,0, dependiendo del paradigma de fiabilidad utilizado. Para evaluar la presencia de SP, los niños y los padres se leen una lista de objetos / evento (la oscuridad, perros, agujas) y les pidió que indicarán (a través de sí / no) si el niño se siente miedo excesivo (mayor que la mayoría de los niños de su edad) . Para aquellos elementos a los que el niño es el miedo es excesivo de una clasificación (entre O y 8) del grado de miedo y la evitación se obtiene utilizando un termómetro de sensación. El termómetro de sentimientos es útil, ya que simplifica la tarea de calificación para los niños ycuando elimina la variabilidad se atribuye a las habilidades lingüísticas quey se producen losparte niñosdepequeños responden a los cuestionarios. (barrios, Hartman SHIGETOMI, 1981). En adiciones para temer calificaciones / evitación, el ADIS-C / P prevé una evaluación del grado de interferencia mediante la obtención de calificación similar del niño y los padres  por igual el uso de sentimientos modificados termómetro. Las secciones sec ciones adicionales de la ADIS-C / P contienen preguntas que abordan inicio, curso, y etiología de cada SP.

Escalas de calificación de miedo  

Un método muy utilizado para evaluar SP en los niños son las escalas de miedo. Generalmente, estos instrumentos preguntan a los niños (u otros) para calificar el grado experimentado variedadCalendario de situaciones. La escala máspara utilizada evaluardelostemor temores en los niñosen es una la Encuesta revisado de miedo niños.para

 

Esta medida proporciona información sobre el número, la gravedad y los tipos de los temores que experimentan los niños en 80 diferentes situaciones. El análisis factorial ha revelado cinco factores, incluyendo (1) el temor de lo desconocido, (2) el temor al fracaso y a la crítica, (3) el temor de lesiones leves y animales pequeños, (4) el temor del peligro y la muerte, y (5) temores médicos. Otras auto-escalas de calificación también han sido desarrolladas para evaluar una amplia gama de miedos infantiles, incluyendo la Encuesta de Miedo de Luisville y la Encuesta Calendario del temor del niño. Además, auto-las escalas de puntuación han sido desarrolladas para evaluar niños temores específicos, tales como los temores de los procedimientos dentales, la oscuridad, los procedimientos médicos o el hospital, las serpientes y las pruebas. Clínicamente, estas escalas son útiles para medir los cambios en los niveles de miedo en el pos tratamiento. También proporcionan información acerca de la gama de situaciones en las que un niño puede experimentar miedo, así como la severidad del miedo asociado con cada situación u objeto. Esta información puede ayudar al clínico a priorizar los temores del destino del tratamiento. Además, estos instrumentos son fáciles de administrar y de puntuación, tienen una fiabilidad aceptable (test-retest y consistencia interna), y puede diferenciar lo normal desde la juventud ansiosa. Sin embargo, las escalas de miedo no son útiles para determinar los diagnósticos, y su validez, en particular validez discriminante entre los niños con trastornos psiquiátricos, queda por determinar. Por ejemplo, Perry and Last (1992) examinaron la validez discriminante de la FSSC-R, así como otras medidas de auto informe de ansiedad, utilizando una muestra de 213 niños (edades de 5- 17): 105 con diagnóstico primario de los trastornos de ansiedad (22 con SP), 56 con diagnóstico primario de trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDA/H), y 49 con ningún diagnóstico psiquiátrico. Con respecto a los temores de los niños, no hubo diferencias entre los tres grupos en la subescala total o cinco puntuaciones del FSSC-R. 182-183 Un estudio más reciente (Weems, Silverman, Saavedra, Pina, y Lumpkin, 1999), sin embargo, sugiere que tal balanza de posición pueda ser útil en la diferenciación entre niños con los subtipos diferentes de fobias. En su estudio, 120 niños con las fobias de los los oscuros, animales, tiros/doctores, o la fobia social fueron comparados sobre los cinco factores así como sobre los artículos individuales del childand la FSSC-R completada por  padre. Factores artículos s atisfactoriamente satisfactoriamente subtipos fóbicos.específicos (Weems ety al., 1999).individuales Ollendick, Thomas H.. Fóbico distinguidos y Desórdenesentre de los Ansiedad en Niños y Adolescentes. Cary, EE.UU: Prensa de Universidad de Oxford (EE.UU), 2003. ProQuest ebrary. Web. 21 Puede 2016. Copyright © 2003. Prensa de Universidad de Oxford (EE.UU). Reservados todos los derechos. Autosupervisión   Otro método de evaluar miedos de niños es vía la autosupervisión de procedimientos. Autosupervisando procedimientos varía a lo largo de varias dimensiones (p.ej., que comportamientos son supervisados y si el procedimiento es estructurado o inestructurado), ellos generalmente requieren que los niños (o padres y profesores) observen y sistemáticamente registren la presencia de sus pensamientos temerosos y comportamientos. La autosupervisión de datos también puede proporcionar la información sobre los antecedentes y las consecuencias de reacciones temerosas así como la severidad y la frecuencia de estas reacciones.

 

Un acercamiento a la autosupervisión es vía un diario diario. El diario diario requiere que niños guarden un registro de las situaciones en las cuales el miedo/ansiedad fue experimentado, si ellos enfrentaron o evitaron la situación, acompañando cogniciones, y una posición de severidad de miedo. Clínicamente, este método es en particular útil porque esto requiere que el niño registre los aspectos importantes del miedo que entonces puede ser dirigido en el tratamiento. En lo que concierne a propiedades psicométricas, los accesos estructurados tienen el apoyo más sicométrico (p.ej., Beidel, Neal, y Lederer, 1991), pero el cumplimiento, la exactitud, efectos de reactividad, y si datos que autosupervisan son sensibles en la exposición del cambio clínico del post-tratamiento preto garantizan la investigación adicional. TREATMENT Los Tratamientos para SP remontan a llaa descripción (1909/1955) de Freud de Pequeño Hans y Watson y Raynor (1920) el acondicionamiento de miedo y el tratamiento de Pequeño Albert. Desde estos tempranos informes, una variedad de tratamientos para SP ha aparecido en la literatura, incluyendo procedimientos cognoscitivos y conductuales, imágenes emotivas, la terapia de juego, la terapia de familia, la regresión de hipnosis de vida pasada, mira la desensibilización de movimiento y el retratamiento, y varios agentes farmacológicos. Entre estos procedimientos, terapias cognitivas conductuales han recibido el apoyo más empírico y son así el foco de este capítulo. Tratamientos cognitivos-conductuales los procedimientos cognoscitivos y conductuales más comunes solían tratar SP infantil incluyen: exposición, desensibilización sistemática, inundaciones, modelado, dirección de contingencia, educación de relajación, y autocontrol. Cognoscitivo-conductual(CBT) intervenciones es generalmente a corto plazo (de 1 a 12 sesiones), ha sido usada con niños tan jóven como 3 años, y puede ser administrada tanto en el grupo como en formatos individuales. La postura del terapeuta es activa y la directiva, el presente orientado, y el  problema enfocado. Cada una de las estrategias CBT, C BT, solas o en la combinación, ha sido usada tratar a los niños que muestran una amplia gama de miedos, incluyendo aquellos relacionados con la noche (Graziano y Mooney, 1980; Graziano, Mooney, Huber, y Ignasiak, 1979; Rey, Cranstoun, y Josephs, 1989), oscuridad (Giebenhain y O'Dell, 1984; Oído, Dadds, y Conrad, 1992; Jackson y Rey, 1981; Kanfer, Karoly, y Newman, 1975), ruidos 1969;(Cradock, Deseo, Hasazi, 1973;Zorro Navidad, Sacos, y1981), Hersov, 1974), fuertes oratoria(Tasto, de público Cotler,yyJurgela, Jason, 1978; y Houston, alturas (Croghan y Musante, 1975; Holmes, 1936; Ritter, 1968), animales (Bandura, Blanchard, y Ritter, 1969; Glasscock y MacLean, 1990; Obler y Terwilliger, 1970; Sreenivasan, Manocha, y Jain, 1979), agua (Lewis, 1974; Menzies y Clarke, 1993; Ultee, Griffioen, y Schellekens, 1982), dimensión (Shaw, 1990), teléfonos (Babbitt y Parrish, 1991),  periódicos (Goldberg y Weisenberg, 1992), evacuaciones ev acuaciones intestinales (Eisen y Silverman, 1991), agujas (Agua de lluvia et al., 1988), procedimientos médicos (Oído et al., 1992; Peterson y Shigetomi, 1981), procedimientos dentales (Krochak, Slovin, Refriegan, y Kaplan, 1988; Siegel y Peterson, 1980), viajando en coches (Stedman y Murphey, 1984; Thankachan, Mishra, y Kumaraiah, 1992), y enfermedad/enfermedades (Hagopian, Weist, y Ollendick, 1990). A pesar de la cantidad grande de estudios que examinan CBT estrategias, defectos metodológicos sobrenolaeran eficacia de estrategiasnoindividuales CBT. de Expresamente, limitan muchosconclusiones de estos estudios experimentales, usó procedimientos

 

evaluación de multimétodo, y tuvo la continuación mínima sistemática. Además, muchos de estos estudios han sido conducidos con los niños que tenían miedos suaves más bien que clínicamente perjudicar SP. Finalmente, hay una ausencia de investigación que compara la eficacia relativa de una estrategia de tratamiento sobre otro (p.ej., cognoscitiva conductual contra la terapia de juego) y poca información sobre los profetas de resultado de tratamiento (p.ej., comorbidity, síntomas de ansiedad paternales, la duración de tratamiento). Con estas limitaciones en mente, una breve descripción de cada una de estas estrategias, y pruebas asociadas empíricas, es presentada debajo (para descripciones más detalladas mirar al Rey y Ollendick, 1997; Ollendick y Rey, 1998; Silverman y Eisen, 1993). En la descripción del apoyo empírico a cada una de estas estrategias, fuimos dirigidos por una revisión reciente comprensiva por Ollendick y Rey (1998), quien clasificó cada estrategia CBT según directrices al principio propuestas por la División de la Asociación americana de Psicología 12 grupo de trabajo sobre Promoción y Diseminación de Procedimientos Psicológicos (Chambless, Steketee, Tran, Worden, y Gillis, 1996) y adaptado por la División de grupo de trabajo de Psicología infantil Clínico para intervenciones empíricamente apoyadas en niños (Lonigan, Elbert, y Bennett-Johnson, 1998). Las clasificaciones incluyen bien establecido, probablemente eficaz, y experimental.    La evaluación y el tratamiento de desensibilización sistemática (SD)   Sobre la base de los principios del condicionamiento clásico, SD generalmente implica la imaginal o en el emparejamiento vivo (o ambos) de una respuesta incompatible en el miedo (por lo general la respuesta de relajación) con elementos de una jerarquía de miedo. La  pareja formada avanza desde el más pequeño hasta el más miedo que provoca elemento de la jerarquía. El emparejamiento de una respuesta incompatibles, tales como la relajación, la visualización positiva, juegos o actividades divertidas, se cree que inhibe el miedo a través del proceso de respuestas contracondicionamiento. Con base en estudios controlados y no controlados de SD para SP, Ollendick y King (1998) concluyeron que la SD (y sus variantes) cumplieron los criterios de probablemente eficaz. A través de estos estudios, se ha encontrado consistentemente SD para ser más eficaz que ningún tratamiento o en lista de espera condiciones de control. Varios estudios han comparado las  formas de SD entre sí (por ejemplo, imaginal frente in-vivo SD) y / u otras técnicas (Bandura et al, 1969;. Kondas, 1967; Mann & Rosenthal, Miller et al., et al., 1982). Tomados en conjunto, estos estudios sugieren1969; que (a) en vivo SD1972; es másUltee eficaz que SD imaginal, (b) SD imaginal es más eficaz que la relajación solo, pero igual a vivir modelado y psicoterapia individual, y (c) SD imaginal es menos eficaz que modelado  participante. Además, la relajación y enfoques imaginales parecen funcionar funcion ar mejor con los adolescentes en comparación con los niños pequeños. El manejo de contingencias (CM) CM se basa en los principios del condicionamiento operante y se basa en el terapeuta y los  padres para asegurar que las consecuencias positivas siguen la exposición del niño a los estímulos temeroso, y garantizar que las consecuencias positivas (por ejemplo, la atención) no siguen por evitación / comportamiento temeroso. Varios procedimientos claves se utilizan en CM, que incluye modelado, práctica reforzada, extinción, y la contratación de contingencia. generalmente requieren que padres)  para elaborar CM una procedimientos lista de recompensas, que se administran al los niñoniños (por(ylossus padres,

 

terapeuta, o ambos) con sujeción a la finalización de enfoque o la exposición al objeto o situación temerosa. En la construcción de los contratos de contingencia con éxito, es  fundamental que los términos del contrato son explícita y específica de lo que se espera que el padre y el niño a hacer. Empíricamente, los procedimientos de CM cumplen con los criterios para las intervenciones bien establecidos para la SP (Ollendick y King, 1998), y se han encontrado para ser más eficaz para reducir el miedo excesivo, si se compara con ninguna condición de control sin tratamiento (Leitenberg y Callahan, 1973; Obler y Terwilliger, 1970). Los estudios que comparan con otras estrategias de CM sugieren que CM es más eficaz que las habilidades de afrontamiento verbales (Sheslow, Bondy, y  Nelson, 1983) y el modelado en vivo adulto (Menzies y Clarke, 1993). 19 93).   Modelado  Sobre la base de los principios de condicionamiento vicario y el aprendizaje social, modelado implica el aprendizaje del niño a ser menos temerosos observando a los demás 'manipulación del objeto temeroso o evento. Los modelos observados por el niño pueden ser modelos reales (en vivo) (adulto o niño), o pueden ser observados en las películas o cintas de video (modelos simbólicos). Una variante de este procedimiento es cuando los niños son evaluados al acercarse al objeto temido, conocido como el modelado  participante.  El apoyo empírico para los procedimientos de modelado se considera bien establecido  para el modelado participante y probablemente eficaz para el modelado filmado y en vivo vi vo (Ollendick y King, 1998). En concreto, los estudios experimentales controlados que examinan la eficacia de la modelización de los participantes han encontrado que es superior a ninguna condición de tratamiento / lista de espera (Blanchard, 1970; Murphy &  Bootzin, 1973) y superior al modelado filmado (Bandura et al, 1969;. 196 9;. Lewis , 1974; Ritter, 1968). Por el contrario, el modelado directo se ha encontrado superior a ninguna condición de control sin tratamiento (Bandura, Grusec, y Menlove, 1967; Mann y  Rosenthal, 1969), y el modelado filmado parece superior sólo para ninguna condición de comparación de tratamientos (por ejemplo, Bandura y Menlove, 1968 ; colina, 1968).   Cognitivo / Auto control   procedimientos cognitivos / auto-control se basan en los principios de la terapia cognitiva  yevitación la suposición de que los pensamientos y creencias cre encias desadaptativas subyacena miedo y laa comportamiento. Las intervenciones cognitivas requieren enseñar los niños identificar y modificar pensamientos desadaptativos cuando se enfrenta con el estímulo miedo con el fin de regular su comportamiento ansioso y evitativo. Estas estrategias incluyen participando en las autoverbalizaciones positivos (por ejemplo, "estoy feliz"), la reestructuración cognitiva (por ejemplo, la evaluación de la evidencia en contra del  pensamiento y de poco realista), declaraciones, autoevaluación a utoevaluación y auto-recompensa de afrontamiento. El apoyo empírico para los procedimientos cognitivo-conductuales se considera  probablemente eficaz (Ollendick y King, 1998).En concreto, los estudios estudio s experimentales controlados que examinan la eficacia de la TCC han encontrado que es superior a ninguna condición de tratamiento / lista de espera (Graziano y Mooney, 1980) y autoafirmaciones superiores a los estímulos o neutras (Kanfer, Karoly, y Newman, 1975).   Un estudio reciente realizado por Silverman y colegas (Silverman et al., 1999) comparó efectividad relativa de un programa de MC basada en la exposición, un tratamiento auto-la

 

control basado en la exposición (SC), y un soporte de la educación (EN) La condición en la que la exposición se discutió, pero no fue prescrito directamente (por ejemplo, mediante  procedimientos de CM o SC). Un total de 99 niños (de 6 a 16 años; añ os; edad media de 9,9 años) y sus padres participaron en el estudio. Del total, 52 eran varones y 47 eran niñas. Todos los niños cumplen los criterios para un diagnóstico primario de DSM-III-R para el trastorno fóbico, incluyendo SP (n = 82), fobia social (n = 10), o agorafobia (n = 7), sobre la base de una entrevista estructurada se administran por separado para el niño y el padre. Cada uno de los 99 niños y sus padres fueron asignados aleatoriamente a una de las tres condiciones. Había 37 niños en la condición CM, 40 en el estado de autocontrol y 22 en ES. Cada condición fue un programa de tratamiento de 10 semanas en el que se observaron los niños y los padres en las sesiones de tratamiento por separado con el terapeuta, seguido de una breve reunión conjunta. Los resultados indicaron que todos los  procedimientos que se utilizaron para facilitar la ocurrencia de la condición de exposición-CM y la condición SC, así como el acondicionamiento ES producido el cambio terapéutico eficaz en todas las principales medidas de resultado (hijo, padre, y los médicos ), incluyendo los índices de cambio clínicamente significativo (por ejemplo, volver a  puntuaciones normativas en el Child Behavior Checklist [Achenbach, 1991]). 199 1]). En una medida de resultado, la calificación de miedo durante una tarea de aproximación conductual, un porcentaje significativamente mayor de niños en la CM (80%) y SC (80%) las condiciones eran más propensos a informar poco o ningún temor con relación a los niños de ES (25% ) en el postratamiento. Sorprendentemente, las ganancias del tratamiento para todas las condiciones se mantuvieron a 3, 6 y 12 meses de seguimiento.    Dado el consenso casi unánime en cuanto a la eficacia de las intervenciones inter venciones cognitivoconductuales para el SP pediátrica, importantes cuestiones de próxima etapa incluye la determinación de la "dosis" adecuada de la TCC necesario para el éxito del tratamiento, así como la identificación de los ingredientes de tratamiento son esenciales. Con este fin, Ost, Svensson, Hellstrom, y Lindwall (2001) evaluó la eficacia de un tratamiento de exposición de sólo una sola sesión. Niños (edades 7- 17) fueron asignados aleatoriamente a uno de tres condiciones de tratamiento: una sesión, niño solo (n = 21); una sesión con el niño y los padres (n = 20); o un control de lista de espera (n = 19). Los niños cumplieron con los criterios DSM-IV para una amplia gama de productos especiales (más de la mitad eran fobias a animales o insectos), y el 42% de la muestra tenía trastornos psiquiátricos comórbidos. evaluaciones posteriores al tratamiento la ansiedad y el(IE); miedo incluyen auto,Preto los padres y los informes clínico; evaluadoresdeindependientes y las tareas de comportamiento. Los resultados indicaron que, en algunas medidas (por ejemplo, notas de IE de la gravedad fóbica), pero no en otros (por ejemplo, auto-informes de la ansiedad), los niños de los dos tratamientos activos realizadas mejoras significativamente mayores en la ansiedad y el miedo de los de la lista de espera. Las mejoras entre los niños en los tratamientos activos fueron generalmente similares. Los resultados de este estudio sugieren que los SP se puede tratar eficazmente con las intervenciones breves (3 horas). Un ensayo clínico aleatorizado más amplio evaluación de los tratamientos de una sola sesión está actualmente en curso (T. Ollendick, comunicación personal, 6 de mayo de 2002).   Los tratamientos farmacológicos   Los ensayos de tratamiento farmacológico son pocos y distantes d istantes entre sí. La falta de estudios de tratamiento farmacológico se relaciona con el error común de los miedos

 

específicos como una experiencia normal y no una condición asociada con el deterioro o con necesidad de intervención farmacológica. En esta sección, se revisa la literatura que no existe en relación con los tratamientos farmacológicos de SP. Enfoques para el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad han cambiado en los últimos 10 años. Los estudios de tratamiento para los trastornos de ansiedad adultos sugieren que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los medicamentos de elección para la mayoría de los trastornos de ansiedad, incluyendo SP (Uhlenhuth, Balter,  Ban, y Yang, 1999), en lugar de las benzodiazepinas b enzodiazepinas y antidepresivos tricíclicos. A pesar de este cambio, hay poca evidencia empírica de la eficacia de los ISRS para la SP en adultos o niños. Sólo en los últimos años han habido informes publicados de un ensayo controlado para SP (por ejemplo, Benjamin, Ben-Zion, Karbofsky, y Danone, 2000) y un  puñado de informes de casos y cartas a los editores de varias revistas (Abene y Hamilton, Ha milton, 1998; Balon, 1999; Viswanathan y Paradis, 1991) lo que sugiere que los enfoques  farmacológicos son efectivos y pueden necesitar ser s er considerado más en serio para pa ra los casos graves y deteriorando SP en los adultos.   Dos ensayos de tratamiento farmacológico para SP requieren requ ieren una mención especial.  Benjamin y sus colegas (2000) completaron un pequeño pe queño (N = 11), de 4 semanas, doble ciego, controlado con placebo de la paroxetina (hasta 20 mg por día) para adultos de 53 ± 13 años con SP. Los pacientes habían estado enfermo durante algún tiempo- 10,9 ± 14 años- y sólo uno había ofrecido una intervención de la medicación en el pasado. la gravedad inicial en una escala de gravedad de 10 puntos fue en el rango moderado a severo; Ansiedad de Hamilton puntuaciones de la Escala estaban en el rango leve. Los  pacientes con reducción de los síntomas mayor que qu e 50% en el punto final se consideraron respondedores. De los sujetos tratados con placebo, 1 de cada 6 se consideró un respondedor y 3 de 6 fueron considerados respondedores a la paroxetina. Los autores observaron que era bastante difícil reclutar para este estudio debido a la falta de individuos con solamente SP, en su clínica de la población. Además, los autores consideran la población objeto inusual debido a la edad de los sujetos y la gravedad del trastorno de ansiedad. Fairbanks y colegas (1997) completaron un ensayo abierto de 9 semanas de fluoxetina en niños de 9 a 18 años con trastornos de ansiedad mixtos (N = 16).  Después de no responder a la psicoterapia breve, los sujetos comenzaron con bajas dosis de fluoxetina (5 mg por día), que luego se incrementó semanalmente hasta que se  produjeron efectos secundarios o mejora, ha stainscritos, hasta un máximo de 40 SP mg ypor díalos(niños) y 80 mg por día (adolescentes). De los 16 pacientes 6 tenían 4 de 6 respondieron a la fluoxetina. El medicamento fue bien tolerado. ensayos de tratamiento farmacológico a largo plazo para los SP son aún menos comunes. estudio de seguimiento a largo plazo Uno de los adultos con SP sugiere que sólo el 55% de los que respondieron a la farmacoterapia o psicoterapia se consideraron para mantener su respuesta a muy largo plazo de seguimiento (10- 16 años; Lipsitz, Markowitz, cereza, y Fyer, 1999). ). El otro 45% experimentó sintomatología significativa, al igual que los adultos considerados no respondedores en el estudio original.  Etapas de tratamiento para niños con fobia específica   ETAPA 1: SELECCIÓN DE TRATAMIENTO INICIAL La selección de los tratamientos iniciales en general, y en particular para los SP, comienza con la identificación de las intervenciones que se apoyan empíricamente, plantean menos riesgos y mayores beneficios,

 

 y son los más rentables. A la luz de la evidencia se acaba de señalar para el tratamiento de SP.  el tratamiento inicial de elección es la TCC. Este tratamiento comienza con la provisión de información sobre SP, así como el modelo de tratamiento de la TCC y el proceso (por ejemplo, la información que SP es un trastorno de ansiedad cuya etiología se multideterminado, e información acerca de las interacciones entre los pensamientos, el comportamiento y afectivas / manifestaciones fisiológicas del miedo ). La importancia de la exposición o temores que enfrentan se enfatiza, como es la idea de que para que el tratamiento funcione, los niños y los padres deben practicar lo que aprenden regularlyigual que lo haría con cualquier otra habilidad, como el baloncesto o tocar el piano. En este contexto, las actividades fuera de la sesión son a menudo asignados a los niños para  practicar las habilidades recién adquiridas.   ETAPA 2: GESTIÓN DE RESPUESTA PARCIAL A pesar de la evidencia empírica apoyo a las estrategias de TCC, un número significativo de niños sólo experimentará una respuesta  parcial. En la evaluación de cómo manejar pacientes con respuesta parcial, se deben considerar las decisiones acerca de las razones de la respuesta parcial. En primer lugar, los médicos deben evaluar si la dosis inicial de la TCC era adecuado. Si la dosis inicial del tratamiento no fue adecuada, el aumento de la frecuencia o la intensidad del tratamiento, o ambos, se debe considerar en primer lugar. En segundo lugar, obstáculos específicos para el éxito del tratamiento deben ser examinadas y tratadas. Por ejemplo, fueron el niño y su  familia adecuadamente preparados para las exposiciones? expos iciones? Son los elementos de la  jerarquía de miedo correcta? ¿Hay algún beneficio para el niño (o el padre) en el mantenimiento de la ansiedad y la evitación? En tercer lugar, los médicos deben reconsiderar si el diagnóstico inicial continúa explicando mejor el miedo, o si el miedo es una manifestación de otro trastorno de ansiedad o no es el objetivo más importante del tratamiento. Si es así, los tratamientos adicionales, tanto TCC y medicación, pueden ser necesarios. Por último, los respondedores parciales pueden tener otros, nonanxiety, trastornos comórbidos (por ejemplo, el TDAH, trastorno de oposición desafiante) que la respuesta compromiso tratamiento. En este caso, los tratamientos adecuados, basados en la literatura empírica, se añadirían a orientar estas condiciones.   ETAPA 3: TRATAMIENTO DE REFRACTARIO SP El paciente con SP refractario es aquel que se evalúa con precisión y no ha respondido a las pruebas adecuadas de la TCC, la medicación, o su combinación y ha tenido una segunda evaluación para el diagnóstico y el tratamiento de adecuación. Los pacientes no pueden realmente considerarse que tienen SP refractarios a menos que hayan fracasado TCC que incluyen la exposición in vivo,  participación de la familia, y la consideración de si el grupo o el tratamiento individual es el mejor vehículo para su tratamiento. Además, al considerar que tiene refractario al tratamiento SP, un niño debería haber sido sometidos a ensayos de medicamentos que se dirigen no sólo el SP, pero los trastornos de ansiedad también comórbidos (por ejemplo, los ISRS para SP con TOC) u otros trastornos comórbidos (por ejemplo, los ISRS más estimulantes). Por último, SP puede considerarse refractaria sólo si la combinación de estas estrategias se ha hecho con especial énfasis en la coordinación de las modalidades de tratamiento entre sí. Por SP refractarios, otras intervenciones o combinaciones de

 

intervenciones que no están tan bien estudiados pueden necesitar ser implementado. Si los sujetos siguen siendo refractario al tratamiento  Fobia específica 189  ment, una consulta adicional puede ser necesaria, con un experto de la CBT y un  psychopharmacologist.   ETAPA 4: Tratamiento de continuación y mantenimiento tratamiento continuación está diseñado para prevenir la recaída de un desorden permanente. Tratamiento de mantenimiento está diseñado para evitar la repetición de otro episodio de trastorno.  Durante el tratamiento de continuación, los clínicos deben considerar la dosis dos is apropiada  para evitar la recaída del episodio en tratamiento. En TBC, tratamiento de continuación cae generalmente bajo el rubro de prevención de recaídas. Prevención de recaídas se basa en la premisa de que progresos observados durante el tratamiento agudo pueden no automáticamente se mantiene y por lo tanto deberá explícitamente programado y estructurado en tratamiento. Así, durante esta etapa de tratamiento, información sobre el curso típico de tratamiento (es decir, que todos los jóvenes tienden a tener reveses temporales o se desliza y estrategias específicas para anticipar y reaccionar a estas combinaciones) son particularmente útiles. Más específicamente, es útil explicar que un desliz no significa que el niño está en una plaza y que el niño todavía recuerden todas las habilidades aprendieron. Es aún más crítica para revisar estos puntos con los padres,  porque los padres reacciones a resbalones r esbalones afectarán significativamente las reacciones de los niños. Así, si un padre siente y expresa la opinión que el deslizamiento es sólo un revés temporal que puede ser superado, entonces el niño es probable que sienta lo mismo. Otro componente clave de la prevención de recaídas es la práctica constante de destrezas aprendidas en el tratamiento, particularmente la exposición. La práctica regular (p. ej., exposición, pensamiento positivo) hará menos probables que se produzcan resbalones. Por lo tanto, es útil proporcionar guías para la cantidad de exposiciones que los niños deberían dedicarse a hacer después de la terminación del tratamiento para ayudar a mantener los beneficios del tratamiento. Los niños también se les dice que esta cantidad debe aumentar si aumentan el miedo y evitación. Además, el tratamiento de continuación debe incluir instrucciones en Cómo generalizar las habilidades aprendidas mediante la aplicación a otros miedos o situaciones que provocan ansiedad. Esto puede ser especialmente útildeslizamiento. cuando anticipar desencadenar un   futuros acontecimientos estresantes que pueden  La diferenciación entre la continuación y el tratamiento de mantenimiento es sutil, pero sugiere que en algún momento trastorno del paciente ha remitido realmente y que los  problemas posteriores son nuevos episodios. episod ios. Estrategias similares para prevenir la recaída están probable que sean útiles para la prevención de recurrencias de SP.   No se han realizado ensayos de continuación para par a el tratamiento de la medicación para SP. Ha habido un número de ensayos de continuación de la depresión de adultos y un niño de estudio para la depresión (Emslie et al., 2001). Estos estudios sugieren medicamentos interrupción poco después de que respuesta puede estar asociada con una recaída aguda de síntomas depresivos para la mayoría de los niños. Para la depresión en adultos, no está claro si se asocia con una mayor tasa de recaída que cabría esperar para los pacientes que experimentan una recurrencia de la depresión de medicamento tratamiento pasado 9para 12 meses de duración. No existen estudios a largo plazo mantenimiento de SP.   190 de evaluación y tratamiento 

 

 RESUMEN Y CONCLUSIONES   SP sin complicaciones, estrategias de evaluación son claros y tratamientos empíricamente son compatibles. Sin embargo, la mayoría de niños con SP tiene condiciones del comorbid que requieran estrategias específicas de evaluación y planificación para satisfacer sus necesidades de tratamiento. Dado nuestro actual sistema de clasificación diagnóstico, es difícil identificar las relaciones entre SP y comorbid condiciones y basar las decisiones de tratamiento en esta relación. Por otra parte, muchas preguntas siguen sin respuesta. ¿Por ejemplo, son más comunes en niños con SAD o GAD algunos SPs? Si es así, ¿cuál es el mejor enfoque de tratamiento  —  a  a la SP o la SAD o GAD? ¿Además, difiere SP con el comportamiento de la evitación generalizada de SP con comportamiento de evitación más específico, un problema similar al que enfrenta cuando tiene fobia social generalizada o evitación más específica? ¿Cuál es la relación entre SP y otros trastornos de ansiedad (por ejemplo, la agorafobia), los trastornos depresivos y otros comportamientos tales como desmayo (¿por qué desmayo ocurre con fobia de sangre, lesión y no con la exposición a los animales?) y sensibilidad la repugnancia? Aunque el tratamiento de elección para la SP es estrategias cognitivas y de comportamiento, es probable que pacientes con síntomas más severos o comorbilidad compleja o aquellos que son refractarios a la TCC, pueden beneficiarse de las intervenciones de medicamentos. Dado el amplio espectro de actividad de los ISRS, es probable que estos serían más eficaces que las benzodiacepinas u otras alternativas. Ensayos empíricos son necesarios.