fmea apotek

Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja

LOKET OBAT

Proses yang dianalisis

Alur distribusi obat pasien rawat

Tim FMEA

Nama

Peran

Ketua

dr. Lewi Martha Furi

memastikan tim berfungsi efektif

Anggota

Kholiyah

Sebagai petugas yang mengetahui benar proses alur distribusi obat pasien

Etty

membantu ketua tim dalam penyusunan FMEA

Siska

membantu ketua tim dalam penyusunan FMEA

I.

Alur proses yang akan dianalisis:

Resep masuk

Pasien menunggu

Petugas menyiapkan obat

Pemanggilan pasien

Pasien pulang

Pemberian informasi dan penyerahan obat

II.

Identifikasi failure modes:

No 1

Tahapan Proses Resep masuk

2. 3.

Pasien menunggu Petugas menyiapkan obat

4.

Pemanggilan pasien

5.

Petugas memberikan informasi dan menyerahkan obat kepada pasien

Failure Modes

Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien) Kegagalan dalam membaca nama obat Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus Kegagalan dalam perhitungan dosis Pasien menunggu terlalu lama Kegagalan dalam mengambil obat Kegagalan dalam pembagian obat racikan Kegagalan dalam meracik obat Kegagalan dalam menulis aturan pakai Kegagalan dalam menempel etiket Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak mendengar) Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama Kegagalan dalam memberikan informasi Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat) Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien)

III.

No 1.

Identifikasi akibat jika terjadi  failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

Tahapan Proses Resep masuk

Failure Modes

Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien) Kegagalan dalam membaca nama obat Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus Kegagalan dalam perhitungan dosis Pasien menunggu terlalu lama

2.

Pasien menunggu

3.

Petugas menyiapkan obat

Kegagalan dalam mengambil obat Kegagalan dalam pembagian obat racikan Kegagalan dalam meracik obat Kegagalan dalam menulis aturan pakai Kegagalan dalam menempel etiket

4.

Pemanggilan pasien

5.

Petugas memberikan informasi dan menyerahkan obat kepada pasien

Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak mendengar) Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama Kegagalan dalam pemberian informasi Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat) Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien)

Akibat Pasien mendapatkan obat yang salah, pasien menunggu lama, proses lain tidak berjalan Salah dalam penyiapan obat terapi tidak sempurna kesalahan dalam penggunaan dosis

Pasien tidak puas dengan pelayanan petugas loket obat Lama waktu menunggu obat, salah peracikan obat, kegagalan pengobatan, proses penyembuhan gagal, adanya efek samping obat Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai Pasien yang lain menunggu lebih lama, proses lain tidak berjalan Dapat terjadi salah obat, salah pasien,salah pemberian obat Pasien tidak mendapatkan informasi, kegagalan pengobatan, pasien semakin parah penyakitnya, pasien tidak sembuh,

IV.

No 1.

Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode

Tahapan Proses Menerima resep

3.

Pasien menunggu

3.

Petugas menyiapkan obat

4.

Pemanggilan pasien

Failure Modes

Petugas obat gagal medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien) Kegagalan dalam membaca nama obat Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus Kegagalan dalam perhitungan dosis Pasien menunggu terlalu lama Kegagalan dalam mengambil obat Kegagalan dalam pembagian obat racikan Kegagalan dalam meracik obat

Kegagalan dalam menulis aturan pakai Kegagalan dalam menempel etiket Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak mendengar)

Akibat Pasien mendapatkan obat yang salah, pasien menunggu lama, proses lain tidak berjalan Salah dalam penyiapan obat terapi tidak sempurna kesalahan dalam penggunaan dosis

Penyebab Tidak dilakukan skiring identitas pasien, resep langsung diletakkan

Pasien tidak puas dengan pelayanan petugas loket obat Lama waktu menunggu obat, salah peracikan obat, kegagalan pengobatan, proses penyembuhan gagal, adanya efek samping obat

Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai

Petugas sibuk melayani pasien lain Petugas bekerja sambil mengobrol Petugas kurang teliti, letak obat yang berdekatan, nama obat yang hampir sama, kurangnya kompetensi petugas, letak penyimpanan yang kurang rapi, tidak ada penanda nama obat yang mirip Kurang kopetensi, tulisan terlalu kecil, petugas kurang teliti

Pasien yang lain menunggu lebih lama, proses lain tidak berjalan

Petugas kurang keras memanggil nama pasien

Tulisan dokter tidak jelas, petugas yang tidak berkompetensi, kurang teliti

5.

Petugas memberikan informasi dan menyerahkan obat kepada pasien

V.

Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama Kegagalan dalam pemberian informasi Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat) Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien)

Dapat terjadi salah obat, salah pasien, salah pemberian obat Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah penyakitnya, pasien tidak sembuh, pasien tidak mendapatkan informasi

Petugas tidak melakukan pengecekan ulang identitas Petugas obat kurang teliti, kesamaan nama pasien yang mirip

Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number ), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

No. Tahapan proses

Failure Modes

Sev 

Occ

Det 

RPN

Prioritas

1.

Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien) Kegagalan dalam membaca nama obat Kegagalan dalam medeteksi jumlah obat Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus Kegagalan dalam perhitungan dosis Pasien menunggu terlalu lama Kegagalan dalam mengambil obat Kegagalan dalam pembagian obat racikan Kegagalan dalam meracik obat Kegagalan dalam menulis aturan pakai Kegagalan dalam menempel etiket

7

5

4

140

2

7 2 5 5 7 2 6 7 7 4 4

3 3 3 3 2 7 2 3 3 2 2

6 7 6 7 6 3 6 5 5 5 2

126 42 90 105 84 42 72 105 105 40 16

3

2. 3.

Resep masuk

Pasien menunggu Petugas menyiapkan obat

4.

5.

Pemanggilan pasien

Petugas memberikan informasi dan menyerahkan obat kepada pasien

VI.





Kegagalan dalam pemanggilan pasien (pasien tidak mendengar) Kegagalan pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama Kegagalan dalam memberikan informasi Kegagalan dalam pemberian obat (salah obat) Kegagalan dalam pemberian pasien (salah pasien)

2

2

2

8

7

2

5

70

5 7 7

5 2 2

7 6 4

175 84 56

Diagram Fishbone untuk setiap prioritas failure mode

Dokter Dokter tidak memberikan informasi mengenai obat sebelum pasien meninggalkan poli Dokter tidak mengingatkan kembali petugas obat untuk menjelaskan kembali segala informasi mengenai obat Petugas poli

Pasien

Man/SDM  



Petugas obat Petugas malas Petugas menghadapi banyak resep Petugas obat bukan orang yang berkompeten

 

Pasien terburu-buru Pasien merasa bisa membaca petunjuk obat tanpa penjelasan

Petugas poli tidak mengingatkan kembali petugas obat untuk menjelaskan informasi mengenai obat kepada pasien

Belum ada metode untuk mengingatkan petugas secara otomatis

Metode

Kegagalan dalam memberikan informasi

Dalam sop yang sudah tebentuk tidak ada point mengingatkan petugas obat untuk memberikan informasi mengenai obat dengan lengkap kepada pasien

Sarana / Prasarana

Gambar 6.1 Diagram fishbone kegagalan dalam memberikan informasi

Lingkungan

1

Pasien

Man/SDM 



Dokter Dokter tidak menulis lengkap identitas pasien Tulisan dokter tidak  jelas Petugas poli tidak melakukanpengecekan identitas pasien terisi lengkap





Petugas obat Petugas obat tidak mengecek kembali identitas pasien Karaktertergesa-gesa

Kegagalan mendeteksi identitas pasien SOP tidak dijalankan dengan baik

Tidak ada point crosscek ulang identitas pada SOP

Metode

Sarana / Prasarana

Gambar 6.2 Diagram fishbone kegagalan mendeteksi identitas pasien

Lingkungan

Man/SDM Dokter  

Tulisan dokter tidak jelas Dokter menulis obat dengan singkatan yang tidak baku

Pasien 



Petugas obat Petugas obat tidak mengecek kembali identitas pasien Karakter tergesa-gesa

Kegagalan dalam membaca nama obat Singkatan baku obat kurang lengkap

Metode

Tidak tersedia resep elektronik

Sarana / Prasarana

Gambar 6.3 Diagram fishbone kegagalan dalam membaca nama obat

Lingkungan

VII.

Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan: No

1.

Tahapan Proses

Failure Modes

RPN

Rencana Perbaikan

Kegagalan dalam memberikan informasi

175

Membuat ceklist mengenai informasi yang harus di sampaikan

2.

Petugas memberikan informasi dan menyerahkan obat kepada pasien Resep masuk

Kegagalan medeteksi identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien)

140

3.

Resep masuk

Kegagalan dalam membaca nama obat

126

Melakukan pengecekan kembali resep, nama pasien dalam resep disesuaikan dengan alamat dan usia Petugas obat melakukan double check dan menanyakan kepada dokter tentang resep obat

Waktu

Oktober Desember 2017

Penanggung jawab

Petugas obat di loket obat

VIII.

Hasil SOP baru sesuai dengan analisis dan pelaksanaan FMEA:

Petugas klinis memberikan resep

Resep dibawa petugas poli masuk ke loket obat

Petugas obat menerima resep

Dilakukan identifikasi terhadap resep obat

Lengkap / Jelas

Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat diserahkan ke pasien

Petugas menyampaikan informasi sesuai cap ceklist pada resep

Petugas memberikan cap ceklist pada resep

Paham

Tidak Paham

Ulangi

Pengambilan obat sesuai instruksi di resep serta pemberian etiket

Obat diserahkan pada pasien

Tidak lengkap/ tidak  jelas

Petugas obat melakukan double cross sheck kepada petugas klinis