Flórez Alarcón - 2007 - Psicología social de la salud

Luis Flórez Alarcón

Psicología de la salud. Abordaje integral de la enfermedad crónica; Arrivillaga, M.; Correa, D.; Salazar, I. Psicología de la enfermedad para cuidados de la salud. Desarrollo e intervención; Joyce-Moniz L.; Barros, L. Psicología clínica de la salud; Reynoso, L.

ISBN: 978-958-9446-48-5

9 789589 446485

Psicología Social de la Salud Promoción y prevención

Promoción y prevención

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Psicología Social de la Salud

La salud y la calidad de vida son temas que han cobrado gran importancia en los últimos años, como procesos que rodean al ser humano en su afán de convertirse en personas competitivas en el nuevo mundo globalizado. La psicología, como ente estructurador de la conducta humana no puede estar ajena a este proceso. Es por eso que Editorial Manual Moderno lanza la primera edición de la obra Psicología social de la salud. Promoción y prevención, escrita por Luis Flórez Alarcón, doctor en psicología experimental, y quien ha liderado el Grupo de Investigación Estilo de vida y desarrollo humano, del Centro de Estudios Sociales de la Universidad Nacional de Colombia. La obra está conformada por cinco interesantes capítulos, que abarcan las siguientes temáticas: • El primero llevará a los lectores tanto inexpertos como a los profesionales al conocimiento de la psicología del aprendizaje y de la prevención, como dos caras de una misma moneda. • En los capítulos 2 y 3 accederá al análisis teórico extenso, de corte motivacional acerca de las variables psicológicas que determinan la probabilidad de que la persona se involucre en los factores de riesgo o protección, es decir, modifique su estilo de vida. • El capítulo 4 analiza el proceso psicológico de autocontrol por medio del cual la persona planifica y maneja las circunstancias o contingencias requeridas para transformar la intención en acción. • En el capítulo 5 se toman en cuenta dos aspectos de la naturaleza psicológica del ser humano: la personalidad y la emocionalidad, de los cuales se hace un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo en psicología. • Por último, el epílogo plantea la contradicción “hacer o no hacer” como aspecto esencial de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevención en Salud DPPPS, teoría que es plenamente desarrollada por el autor. La Editorial Manual Moderno, especializada en temas médicos y psicológicos, está convencida de que esta obra se convertirá en gestora de cambios importantes en la conducta humana de quienes desean llevar cada día un mejor estilo de vida, acorde con las exigencias del mundo actual. Psicología social de la salud. Promoción y prevención, está dirigida a todos los profesionales del campo de la salud, incluidos los profesionales de la psicología.

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Luis Flórez Alarcón

Psicología Social de la Salud Promoción y prevención

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que han realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información, comuníquese con nosotros: Editorial El manual moderno S. A. de C .V. Av. Sonora 206, Col. Hipódromo, 06100 México, D. F.

Editorial El

manual moderno (Colombia), Ltda. Carrera 12A No 79-03/05 Bogotá, D.C.

Psicología Social de la Salud Promoción y prevención Luis Flórez Alarcón Psicólogo Universidad Nacional de Colombia. Magister en Análisis Experimental de la Conducta; Doctor en Psicología General Experimental de la Universidad Nacional Autónoma de México. Profesor titular del Departamento de Psicología en la Facultad de Ciencias Humanas Universidad Nacional de Colombia.

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Psicología Social de la Salud. Promoción y prevención LUIS FLÓREZ ALARCÓN © 2007 ISBN: 978-958-9446-48-5 Editorial El Manual Moderno (Colombia) Ltda. E-mail [email protected] www.manualmoderno.com Bogotá, D. C. Portada: El sueño de Jacob. Óleo sobre lienzo. José de Ribera, el Españoleto, 1639. Museo del Prado, Madrid. Diseño: Germán Leal Impreso en Colombia por: D´vinni S.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio –electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera– sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproducer, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing of the Publisher.

y el diseño de la portada son marcas registradas de Editorial El Manual Moderno, S. A. de C. V.

Ficha Catalográfica Flórez Alarcón, Luis Psicología social de la salud : promoción y prevención / Luis Flórez Alarcón. — Bogotá : Editorial el Manual Moderno, 2007. 240 p. ;21cm. Incluye índice. ISBN 978-958-9446-48-5 1. Psicología de la salud 2. Servicios de salud 3. Psicología social 4. Salud pública 5. Actitud hacia la enfermedad I. Tít. 362.1 cd21ed. Al 107523 CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

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En la vida hay que tener sueños y metas. Si no los tienes, constrúyelos para que te iluminen. Si los tienes, esfuérzate por realizarlos, para que no sean solamente un haz luminoso…

dedicatoria A Omaira, emblema de esfuerzo y de apoyo a Kike y Xochitl, mi más preciado sueño

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Contenido

Prólogo .................................................................................... XI Presentación ........................................................................ XVII Capítulo 1: Significación psicológica de la promoción y de la prevención en salud ................................................... 1 El estilo de vida y la atención del proceso salud-enfermedad ..... 1 Significación psicológica de la promoción/prevención en salud ................................................................................. 8 La educación para la salud y su función en el campo de la promoción/prevención ................................................ 17 Capítulo 2: El desarrollo de la conducta saludable: un proceso segmentado por etapas ..................................... 29 Aproximaciones de etapas a la explicación de la conducta saludable ...................................................... 34 El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP) ................... 35 El Modelo Transteórico (MTT) ............................................ 45 La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA) ............................................. 61 IX

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La motivación como disponibilidad al cambio ......................... 62 Capítulo 3: La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable: Procesos psicológicos subyacentes ..................................................... 69 Variables incorporadas en los modelos cognoscitivos acerca del comportamiento saludable ............................................. 72 Descripción de los modelos ................................................. 72 Algunas conclusiones acerca de los modelos cognoscitivos ... 85 Análisis de las barreras entre etapas ......................................... 89 Barrera 1: La expectativa de reforzamiento-resultado .......... 89 Barrera 2: La controlabilidad percibida y el papel de la utoeficacia .................................................................. 97 Barrera 3: Las actitudes normativas .................................... 102 Barrera 4: La toma de decisión de actuar o de no actuar .... 107 Capítulo 4: La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable: Planificación y manejo autocontrolado de las contingencias requeridas para la acción .................. 121 El proceso del autocontrol ..................................................... 121 La relación del control individual con lo social y lo cultural ... 134 Apéndice: Procedimiento de autocontrol Prisa-No ................ 145 Capítulo 5: Personalidad, emociones y conducta saludable ... 161 La personalidad y la conducta saludable ................................. 163 La vida emocional y la conducta saludable ............................. 175 Epílogo: Hacer o no hacer: El quid psicológico de la promoción/prevención en salud ................................ 183 Referencias ............................................................................ 189

La Historia clínica•

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Prólogo

La psicología de la salud es una disciplina científica que se ocupa de estudiar y de comprender el proceso salud-enfermedad, desde una mirada hecha a la luz de los principios que regulan el comportamiento humano. Es una visión bastante necesaria, pues nadie niega el valor de lo psicológico para explicar todo lo que le acontece al ser humano, en especial a su salud y a su calidad de vida; pero al mismo tiempo bastante marcada por la abundancia de aproximaciones conceptuales, que muchas veces rayan en lo especulativo, en una disciplina carente de un paradigma teórico dominante unificador. Desde la antigüedad –a través de los pensadores clásicos– hasta la modernidad, grandes corrientes psicológicas han penetrado al mundo de la salud y de la enfermedad para arrojar luces que permitan entender la manera como lo psicológico se integra con lo orgánico y con lo socio-cultural, para dar como resultado un estado determinado de salud o de enfermedad en el ser humano. Fruto de ello son importantes corrientes conocidas en la historia del pensamiento psicológico universal, tales como la medicina psicosomática, la psicología médica, la medicina conductual y, más recientemente, la psicoinmunología. En Cuba, mi país, el surgimiento de un sistema social que ha privilegiado la salud de la gente como uno de sus grandes propósitos y XI

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focos de interés, también ha llevado aparejado el desarrollo de todas las disciplinas científicas que se ocupan de estudiar y de aportar conocimientos que fomenten la calidad de la vida humana. La psicología de la salud no es una excepción, y eso se refleja en el surgimiento y la consolidación del Grupo de Psicología del Ministerio de Salud Pública, como comité de expertos que asesora, desde hace 38 años, a la dirección del Ministerio, en lo referente a políticas, proyecciones y servicios de psicología de la salud en todo el país, lo cual marca una pauta de alta integración de lo psicológico –visto en un contexto interdisciplinario– y de los psicólogos –como profesionales que participan desde hace muchos años en los equipos multidisciplinarios de atención– al mundo de la salud pública. Si bien es cierto que por años el interés de la psicología de la salud en el mundo se focalizó en la comprensión y en la atención de la enfermedad, en nuestro país también ha habido un marcado énfasis psicológico en la prevención de las enfermedades y, más recientemente, en la promoción de la salud. Tal vez eso se deba a la alta compenetración que siempre ha existido aquí entre la psicología y la salud pública. Por eso valoro en alto grado la publicación de una obra que se dedica al análisis psicológico de la prevención y de la promoción, dos grandes campos de interés primordial en el ámbito de la salud. Esta obra se trata de un avance que hace el investigador y psicólogo colombiano Luis Flórez Alarcón, en la integración de conocimientos y posiciones teóricas producidos en la disciplina psicológica, en ocasiones de manera dispersa, sobre los procesos cognitivos, conductuales, afectivos y personales en general, que se encuentran ampliamente involucrados en los fundamentos del quehacer preventivo y promotor de la salud. Si la subjetividad del ser humano no puede escapar a la comprensión de la enfermedad, menos aún puede hacerlo a la comprensión de la salud y de su promoción. Eso lo han entendido muy bien los psicólogos contemporáneos, y fruto de ello es el surgimiento actual de corrientes, como la denominada psicología positiva, que centralizan su atención en el fomento de una visión prospectiva sobre el ser humano, con más énfasis en sus potenciales creativas y en la realización de sus ideales vitales, que en sus déficit emocionales y en su superación como parte del proceso curativo. La mirada con-

Prólogo

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ceptual que hace Flórez Alarcón al campo de la prevención y de la promoción en salud está impregnada de esa visión prospectiva, lo cual le lleva a analizar detenidamente los factores psicológicos que deben tomarse en cuenta por parte de quienes se ocupan de estas labores en el campo de la salud. La comparación entre esos factores y una «escalera cognitivo-conductual» constituye una afortunada analogía que le permite al lector asimilar un gran bagaje de datos científicos y de posiciones conceptuales diversas en psicología, a las cuales apela el autor para sustentar su propuesta de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevención en Salud (DPPPS). La naturaleza cognitivo-conductual de la escalera, signada epistemológicamente por el enfoque integrativo que caracteriza a los programas científicos de la psicología en la actualidad, permite comprender la sucesión de procesos cognoscitivos y de procesos conductuales que se coordinan coherentemente en el aprendizaje y la motivación de un comportamiento saludable, y de cualquier acción humana compleja, más allá de que esa acción comprometa o no al ámbito de la salud-enfermedad. De gran arraigo en la psicología clásica de la voluntad, y en la psicología contemporánea sobre el control de la acción, es la posición conceptual del autor acerca de los procesos psicológicos que se encuentran involucrados en la fase motivacional y en la fase volitiva del desarrollo de la acción saludable. Posición que no sólo es favorable para la comprensión teórica de estos procesos, sino para su puesta en práctica por parte de los profesionales que se ocupan de este sector de la actividad en el área de la salud. Las implicaciones metodológicas de esa posición conceptual podrán servir de base fundamental para construir intervenciones preventivas y promotoras que incorporen de manera objetiva la dimensión psicológica, independientemente de quién haga la intervención, sea éste un médico, nutricionista, trabajador social, terapeuta, odontólogo, o psicólogo. El ser humano no está hecho solamente de psiquis. Lo biológico, lo social y lo cultural ocupan un lugar de la mayor importancia en la causalidad de la salud y de la enfermedad, y así mismo encuentran su lugar en el abordaje que realiza Flórez Alarcón de la promoción y de la prevención en salud. Y lo psíquico tampoco se refiere exclusivamente a las manifestaciones conductales abiertas que se expre-

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san en el comportamiento observable y en la actividad cognoscitiva. Por eso es de gran interés que el autor haya incluido en esta obra capítulos que abordan las temáticas de la afectividad y de la personalidad, siempre en coherencia epistemológica con tradiciones conceptuales que se enmarcan en las teorías psicológicas cognitivas que se han producido en el marco de la corriente de expectativa-valor, las cuales tienen en autores como Kurt Lewin, Edward Tolman, Richard Lazarus, Albert Bandura, y otros más recientes, a sus representantes mejor conocidos. Llama la atención la amplísima y detallada referencia que hace el autor a la obra de esos teóricos. No vacilo en recomendar a todos los estudiosos y practicantes de la salud, y no sólo a los psicólogos, la lectura de este libro, el cual les resultará de gran valor para hacer de su trabajo algo más comprehensivo y más integral, a la vez que algo más efectivo en el aspecto profesional, pues en el campo de la salud el comportamiento del ser humano es determinante, lo que le confiere pleno sentido al título del epílogo de esta obra: Hacer o no hacer: El quid psicológico de la promoción/prevención en salud. No quisiera terminar sin una breve alusión personal al autor de esta obra. Para mí es un honor prologar el libro de un psicólogo de la salud de la talla del doctor Luis Flórez Alarcón, colega que me ha acompañado en el cotidiano bregar de muchas acciones, covisionario convencido en una psicología de la salud latinoamericana y compañero de luchas de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud (Alapsa). Es curioso ver cómo las personas se conocen en situaciones muy peculiares y luego interactúan durante mucho tiempo y se influyen unas a otras; es interesante descubrir los lazos invisibles que las unen, los afectos que las atraen. Luis y yo hemos compartido ideas comunes, amistades comunes, discípulos comunes. Nos hemos encontrado en dísimiles contextos, en infinidad de congresos, y siempre o casi siempre hemos encontrado finalmente el lenguaje común, armonizador, que nos lleva al entendimiento mutuo. Luis Flórez Alarcón es un magnífico transmisor de experiencia, de conocimiento, de sabiduría. Quizá por eso el lector, con el presente volumen, tiene la suerte de acceder a una cuidada síntesis de erudición y experiencia –elaborada en ambientes culturales diferentes pero con un propósito de universalidad común– de gran

Prólogo

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parte de lo que en este momento se conoce como la dimensión psicológica de la promoción y la prevención. Si presta atención a cada párrafo, si es capaz de escuchar activamente un comentario, de leer un capítulo, una página, una frase, tal vez una sola palabra, puede ser que cambie el curso de su vida. Leer un libro como el que presentamos constituye una apasionante aventura en la que podemos descubrir inesperados tesoros. El transcurso de su lectura es un camino abierto a las sorpresas y, por tanto, a la esperanza; tal vez, a recobrar de nuevo la ilusión perdida en algún recodo del camino de que las personas pueden cambiar, de que pueden ser más saludables, de que puede haber un mundo mejor.

JORGE A. GRAU ABALO Doctor en ciencias psicológicas, investigador titular del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología Profesor titular de la Universidad Médica de la Habana Jefe del Grupo Nacional de Psicología del Ministerio de Salud Pública La Habana, Cuba

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Presentación

En el presente libro se realizará una aproximación conceptual y metodológica, desde la psicología, al tema de la promoción y de la prevención en salud. Caracterizar la identidad psicológica en este campo es algo que se considera fundamental para que, al incorporar esa dimensión psicológica, los programas de promoción/prevención puedan aproximarse mejor al logro de un impacto significativo y al mantenimiento de sus resultados a largo plazo. Con frecuencia surgen menciones al bajo impacto que tienen los programas de prevención y de promoción de la salud. Es frecuente escuchar alusiones al incremento en los índices de embarazo no deseado en adolescentes, de las tasas de enfermedades de transmisión sexual, de los indicadores de consumo de sustancias psicoactivas, entre otros, lo cual lleva por momentos a sugerir que los esfuerzos preventivos que realizan los organismos estatales y otras entidades que se dedican a este campo son insuficientes o están fracasando. Una tesis que se sostiene en el presente libro es que esos esfuerzos pueden ser infructuosos, entre otras razones, porque fallan en la incorporación objetiva de la dimensión psicológica, cuyo aporte al concierto interdisciplinario encargado de la promoción y de la preXVII

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vención es imprescindible, en especial si se toma en cuenta que la manifestación material de los resultados de una prevención y de una promoción exitosas debe darse en términos de transformación de los estilos de vida de la gente. De poco sirve que la sociedad cuente con medios preventivos como vacunas, exámenes de detección precoz del cáncer, o caracterización precisa de los factores de riesgo, si esos medios no son objeto de un uso responsable a través de comportamientos apropiados de la gente. Las sociedades que tienen un apreciable grado de desarrollo de las tecnologías biomédicas preventivas suelen tener dificultades por el poco o mal uso que sus ciudadanos hacen de ellas. La situación se torna más complicada si se da una mirada a la promoción de la salud. Por lo general, promover la salud implica la adopción de comportamientos como el ejercicio, la buena nutrición, la sexualidad plena y segura, y, más allá, el logro de las metas vitales más importantes que cada persona se propone en su existencia. En todos estos objetivos se encuentra presente lo que la persona hace: el comportamiento humano, la actividad autónoma de la persona que, a través de su conducta autocontrolada, modula el curso de su proceso vital, para que éste se mantenga dentro de los límites necesarios para la buena vida. Por eso no es raro que en la actualidad se dé tanta importancia al estilo de vida como factor determinante del proceso salud-enfermedad, en unión con otros factores de tipo biológico, medioambiental y social. Estos factores tienen mayor relevancia en una época en la cual las enfermedades crónicas y degenerativas, dominantes en el cuadro de morbi-mortalidad actual, encuentran en el estilo de vida un factor causal de primer orden. Para incorporar la dimensión psicológica al campo de la promoción y de la prevención en salud, lo primero que se debe hacer es identificarla con precisión, reconocer su naturaleza, y valorar el aporte que esta dimensión le agrega a las demás dimensiones (biológica, social, cultural) para obtener resultados de salud en la población. El presente libro se plantea como una aproximación a la caracterización de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevenciónen Salud (DPPPS), mediante el uso de conceptos fundamentales

Presentación

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de la psicología del aprendizaje y de la psicología de la motivación humana. El título, Psicología social de la salud, enfatiza en el hecho de que esta dimensión psicológica, referente a la aportación del sujeto en la determinación de su comportamiento saludable, se da en un contexto social, tal como se recalca en la Teoría del Aprendizaje Social propuesta por Albert Bandura, la cual constituye uno de los pilares teóricos fundamentales de los conceptos que se expresan aquí. Pero también se relaciona con el hecho de que algunos de los modelos conceptuales acerca de la conducta saludable que se tomarán en cuenta, tales como la Teoría de la Acción Razonada y la Teoría de la Motivación a la Protección, se han desarrallado en la investigación básica y aplicada que se realiza en el campo de la psicología social. Por otra parte, el título hace un reconocimiento a la tendencia contemporánea que distingue entre dos campos dentro de la psicología de la salud: a) la psicología clínica de la salud (Reynoso & Seligson, 2005), campo dedicado a la intervención psicológica en situaciones de tratamiento y rehabilitación propias del ámbito de la salud, especialmente en el contexto de tratamiento de la enfermedad, con un fuerte arraigo en la psicología clínica, y, b) la psicología social de la salud (Rodríguez Marín, 1995), campo dedicado fundamentalmente a los tópicos de prevención y de promoción de la salud, en especial de prevención universal y de prevención primaria, con un fuerte arraigo en la psicología del aprendizaje y de la motivación. Los temas característicos del primer campo son los relacionados con adhesión al tratamiento, la relación médico-paciente, la preparación a cirugía, la modificación de estados afectivos concurrentes con la enfermedad física, la psicoinmunología, la psicooncología, y, en general, la intervención psicológica en el contexto de microprocesos de enfermedad. Los temas característicos del segundo campo son los relacionados con estilo de vida, promoción de la salud, prevención de las enfermedades o de las disfunciones, prevención del consumo de sustancias psicoactivas, fomento de conductas saludables y modificación de conductas de riesgo en general. La anterior clasificación, como suele ser la norma, aunque obedece a razones académicas y prácticas, no implica que no se puedan dar intersecciones e interacciones cercanas entre estos dos campos.

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En el capítulo 1 se hace una caracterización, en términos propios de la psicología del aprendizaje, de la promoción y de la prevención, como dos caras de una misma moneda. La prevención se analiza como actividad humana de modificación de los factores de riesgo, reforzada negativamente por la reducción de las amenazas; la promoción de la salud se analiza como actividad humana de fomento de los factores de protección, reforzada positivamente por la presencia de los beneficios que conlleva. Ambas se relacionan con la educación para la salud, por lo cual se hace un análisis de las interacciones entre un modelo que incorpore las variables psicológicas implicadas en la promoción/prevención y un modelo de educación para la salud. En los capítulos 2 y 3 se hace un análisis teórico extenso, de corte motivacional, acerca de las variables psicológicas que entran en juego para determinar la probabilidad de que la persona se involucre en modificaciones de los factores de riesgo o de protección, es decir, en modificaciones del estilo de vida. Para esto, se recurre a los modelos conceptuales que, desde la psicología, se han propuesto plantear factores responsables del cambio conductual. Esos modelos han orientado la planificación y el diseño de las acciones incluidas en los programas de intervención y son los que señalan, desde el punto de vista psicológico, los blancos o metas a las que debe dirigirse la acción promotora/preventiva, con el fin de que su implementación se transforme en fomento significativo de los estilos de vida saludables de la población. La finalidad de control y predicción que buscan los modelos conceptuales, en el presente caso en el que el objetivo es controlar y predecir la conducta saludable, se cumple de una manera muy oscilante, en ocasiones contradictoria, tal como lo demuestra la abundante literatura que existe en este campo. A través de estos dos capítulos se hace un análisis amplio de los denominados modelos cognitivo-sociales y de los denominados modelos de etapas. En el capítulo 2 se aborda específicamente la propuesta de la DPPPS, entendida como un proceso de cambios sucesivos en la probabilidad de que se adopte un determinado comportamiento saludable, proceso cuya evolución se propone como

Presentación

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un camino segmentado, a la manera de una escalera en la que los peldaños corresponden a las diversas etapas o momentos de esa evolución, y las barreras entre un peldaño y otro corresponden a los procesos psicológicos que deben cumplirse para que haya progreso, superación de una etapa, y avance hacia la siguiente, aspecto que se analiza en detalle en el capítulo 3. Esa representación de la DPPPS es la que da origen a la ilustración de la portada del presente libro, en la que el pintor español José de Ribera alude a la escalera luminosa que une la tierra con el cielo en el sueño de Jacob. La motivación es un factor psicológico al que tradicionalmente apelan los modelos de corte persuasivo, junto con otros factores como los conocimientos y las actitudes, para dar cuenta de las prácticas saludables de la gente. En la parte final del capítulo 2 se realiza un análisis de este factor, abordándolo como la disponibilidad personal al cambio, en un intento que busca eludir la circularidad en la que caen las definiciones que explican la motivación en función del comportamiento y, a la vez, explican el comportamiento en función de la motivación. La representación de la DPPPS en forma ascendente se concibe como una «escalera cognitivo-conductual», lo cual hace referencia a la naturaleza motivacional (cognitiva) de los primeros peldaños, y a la naturaleza volitiva (conductual) de los peldaños finales. La fase motivacional, que contempla procesos psicológicos conducentes a que la persona exprese una intención de cambio, se prolonga en otra fase en la que esas decisiones se materializan en acciones reales; por esta razón, el capítulo 4 se dedica al análisis del proceso psicológico de autocontrol, a través del cual la persona planifica y pone en acción el manejo de todas las circunstancias o contingencias requeridas para transformar la intención en acción. En este mismo capítulo se toma en cuenta la influencia socio-cultural sobre el comportamiento, para lo cual se analiza la interacción entre la realidad socio-cultural y la conciencia individual. En la determinación de un estilo de vida se suele hacer mención al papel que cumplen los factores personales en conjunción con otros factores biológicos y socio-culturales. Por eso, en el capítu-

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lo 5 se toman en cuenta dos aspectos de la naturaleza psicológica del ser humano: la personalidad y la emocionalidad, de los cuales, como sucede con los procesos incluidos en la escalera, se hace un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo en psicología. Para culminar, en el epílogo se realiza un análisis, a manera de conclusión, donde se plantea la contradicción «hacer o no hacer» como aspecto esencial de la DPPPS. Sin embargo, hacer o no hacer, por ser un asunto que está muy cercano y nos compete a todos, es algo que se ha «explicado» casi siempre a partir de la intuición, de las experiencias personales, y no de los principios científicos. Y ya sabemos que la intuición y la experiencia personal llevaron a condenar a quienes creían que la tierra giraba alrededor del sol, pues lo que la experiencia y la intuición personal nos indican es lo contrario. Muy poca gente niega la importancia de lo psicológico en el campo de la salud, pero esa inclusión con frecuencia no se traduce en un abordaje de ese aspecto desde posiciones científicas en psicología. Es necesario que los modelos científicos reemplacen la intuición en la comprensión que, por lo general, tienen los profesionales de la salud acerca de la DPPPS. La pretensión del autor es que este libro les sirva a todos los profesionales del campo de la salud, incluidos los profesionales de la psicología, para adoptar un marco teórico interdisciplinario y transdisciplinario en sus prácticas relacionadas con la promoción y la prevención en salud, especialmente porque les orienta hacia la clarificación de la naturaleza objetiva de lo psicológico en dicho marco. Dejar por fuera del trabajo promotor/preventivo a la dimensión psicológica tendría graves consecuencias; sería como pretender que funcionara un programa de alimentación sana que no toma en cuenta los principios básicos sobre la alimentación y la nutrición, o como pretender que fuera efectivo un programa de vacunación que no se realiza con vacunas debidamente probadas y elaboradas. En estos casos, haciendo alusión a la DPPPS, podríamos preguntarnos: ¿cómo esperar efectividad de un programa alimenticio que no se traduce en aprendizajes y motivaciones que conduzcan a cambios del comportamiento alimentario?, ¿cómo esperar que

Presentación

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operen las vacunas que la gente no se hace aplicar? En general, ¿cómo esperar que funcionen los programas de promoción/prevención que no incorporan los principios científicos que explican el comportamiento saludable?

LUIS FLÓREZ ALARCÓN Doctor en psicología experimental Grupo de investigación Estilo de Vida y Desarrollo Humano Centro de Estudios SocialesUniversidad Nacional de Colombia Bogotá, febrero de 2007

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Capítulo 1

Significación psicológica de la promoción y de la prevención en salud EL ESTILO DE VIDA Y LA ATENCIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Cuando la gente hace referencia a la salud, lo más común es que termine refiriéndose a la enfermedad y a su curación. Las nociones clásicas que se mueven en el imaginario social acerca de la salud corresponden con la idea de buen funcionamiento orgánico, y la atención en salud se relaciona con el reestablecimiento de ese buen funcionamiento, cuando éste se ha perdido, es decir con la idea de tratamiento de la enfermedad. Igualmente, es común referirse a la prevención como una acción que lleva a evitar que se caiga en la enfermedad, y se la valora como algo menos costoso que curar (“prevenir es mejor que curar”, dice un refrán popular). En efecto, tratar médicamente y prevenir mediante acciones médicas son los objetivos que en el imaginario social se le atribuyen con mayor frecuencia a las acciones en salud. Es poco frecuente en el imaginario de la gente referirse a la prevención como una acción que atañe a los cambios en el estilo de vida personal, y no sólo a acciones médicas como la vacunación, y, menos 1

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• Psicología social de la salud

frecuente aún, es la referencia a la “promoción de la salud”. Probablemente ésta sea una consecuencia de la conceptualización que tradicionalmente se ha manejado acerca de la salud, considerada desde mediados del siglo pasado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”; al no existir un estado de completo bienestar, lo que queda en el imaginario es la noción de ausencia de enfermedad (Bersh, 1986). Si se conceptualiza la noción de salud como un estado de ausencia de enfermedad, entonces el interés se centraliza en el mantenimiento del organismo libre de los desbalances en su funcionamiento que lo conducen a la enfermedad, para lo cual resultan muy recomendables las acciones médicas, la atención hospitalaria, o las medidas preventivas como la vacunación, todas de una gran relevancia. Ese interés conduce a pensar preferentemente en un determinante del proceso salud-enfermedad: los servicios sanitarios. Por supuesto, al centrarse la atención en la curación y en la enfermedad, es casi nulo el interés que se suscita por la salud positiva y por su mejoramiento o promoción. Si se entiende la salud-enfermedad a la manera que lo proponen las concepciones integrales que superan la idea de salud como estado de ausencia de enfermedad, para trascender a la idea de salud como proceso, como bienestar, como funcionamiento positivo, o como calidad de vida en general, entonces es evidente la necesidad de incluir en sus modelos explicativos a la combinación de acciones de los múltiples factores de tipo biológico, psicológico y socio-cultural que confluyen en la compleja determinación de ese proceso. Un acontecimiento que suele citarse frecuentemente como antecedente reciente de gran importancia en este viraje de la conceptualización de salud como un estado, a su conceptualización como un proceso, es el informe presentado por Marc

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Lalonde en 1974, en la ciudad de Ottawa, en la Conferencia sobre Nuevas Perspectivas acerca de la Salud de los Canadienses (Lalonde, 1974). En este informe, Lalonde hace referencia a los cuatro grandes componentes del campo de la salud: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida, y la organización de la atención de la salud. Allí caracteriza el estilo de vida como “el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control” (Lalonde, 1996, p. 4). Una de las consecuencias más importantes de esa referencia a la salud como un campo, es el afianzamiento de la conceptualización acerca de la salud como un proceso y no como un estado, cambio de gran importancia si se toma en cuenta que conduce a pensar en todos los factores que determinan la evolución del proceso, y a dar una mayor atención a todos ellos. Esa reorientación queda muy bien expresada en la afirmación de Lalonde, cuando manifiesta en el informe mencionado antes que: Hasta ahora, casi todos los esfuerzos hechos por la sociedad para mejorar la salud y la mayoría de los gastos en salud se han centrado en la organización de los servicios de atención sanitaria. Sin embargo, cuando identificamos las principales causas de enfermedad y muerte en Canadá, vemos que están arraigadas en los otros tres elementos del concepto: biología humana, medio ambiente y estilos de vida. Por tanto, es evidente que se están gastando grandes sumas en el tratamiento de enfermedades que podrían haberse evitado (citado por Terris, 1996, p. 40).

La noción de salud como proceso fue propuesta antes por Blum (1971), dentro de un enfoque de sistemas en su análisis que fue incorporado años más tarde en nuestro país a la Constitución Política de Colombia. En esta aproximación sistémica, Blum caracteriza la salud como un proceso de variaciones ininterrumpidas que acompañan el fenómeno vital de la persona, las cuales son producidas o influidas por facto-

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res hereditarios, de comportamiento y ambientales, así como por acciones provenientes de los servicios de salud. De esta conceptualización de Blum es muy significativa la representación que hace Bersh (1986) –que aquí se adapta en la Gráfica 1.1.– en la cual se señalan las entradas o input de los factores determinantes de la salud, y su importancia relativa en la determinación de la salud, importancia que se refleja en el ancho de las flechas correspondientes a cada factor. En el presente libro se hará referencia especialmente a uno de esos factores, el estilo de vida, el cual entra en interacción tanto con los factores biológicos, como con los medioambientales, y con los servicios de salud, para dar como resultado un determinado estado del proceso salud-enfermedad, estado que puede ubicarse en un extremo próximo al de salud positiva (no al del inexistente completo bienestar), o en el otro, al de muerte prematura (no al de la necesaria muerte) (Terris, 1980). ESTILO DE VIDA

AMBIENTE

SALUD

SERVICIOS DE SALUD

HERENCIA

Gráfica 1.1. Determinantes de la salud (el ancho de las flechas alude a la importancia relativa atribuida a cada factor en la determinación actual del proceso salud-enfermedad).

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En este contexto, el estilo de vida se refiere al conjunto de hábitos de comportamiento que constituyen factores de protección para la salud, o factores de riesgo de enfermedad. El glosario sobre promoción de la salud, Nutbeam (1996) conceptualiza el estilo de vida como un término que se utiliza para designar la manera general de vivir, basada en la interacción entre las condiciones de vida, en su sentido más completo, y las pautas individuales de conducta, determinadas por factores socioculturales y características personales (Restrepo, 2001a). En ese contexto de referencia al estilo de vida, la promoción de la salud se entiende como el fomento de los hábitos que protegen y mejoran la salud, mientras que la prevención se refiere a la modificación de los hábitos que constituyen riesgos de enfermedad o de disfunción en general. Este análisis ha sido la materia central del campo de estudio que algunos han denominado “epidemiología comportamental” (McDill Sexton, 1979), el cual enfatiza en la importancia que tienen los hábitos de comportamiento en el cuadro actual de la salud pública, en el cual los trastornos de tipo crónico no transmisible, que tienen en los hábitos de comportamiento de la persona y de la sociedad a un factor etiológico fundamental, predominan como causas principales de enfermedad y muerte de nuestras poblaciones. Esta tendencia, que empezó a ponerse de presente hace varias décadas en los países desarrollados, también es una realidad en América Latina, y marca la práctica que en esta región realizan los psicólogos en el campo de la salud (Rodríguez & Rojas, 1998). Las referencias que se hicieron antes al estilo de vida, ya sea como conjunto de decisiones o como manera general de vivir, permiten establecer un nexo inmediato entre la psicología, como disciplina científica, y el estudio del proceso salud-enfermedad. En cualquiera de sus vertientes teóricas, a la psicología le interesa esencialmente el análisis, la explicación y la comprensión de lo que la persona hace; y el estilo

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de vida es una manifestación emblemática de lo que la persona hace, como producto de sus decisiones, en la búsqueda del logro de metas que se propone de manera explícita, lo cual la lleva a manifestar comportamientos complejos que se integran a sus formas habituales de conducta cotidiana. Esta alta asociación entre el estilo de vida y la naturaleza psíquica individual del ser humano ha llevado, en ocasiones, a centralizar las acciones de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades en la modificación del comportamiento del individuo, con descuido de otras dimensiones que determinan la salud y la enfermedad. En un análisis histórico acerca de la promoción de la salud, Terris (1996) señaló que el concepto de campo de salud propuesto por Lalonde llevó a que la estrategia de promoción de la salud se orientara de manera excesiva hacia la modificación de los estilos de vida. Esto no niega el valor que tiene la realización de un análisis del estilo de vida a partir de los hábitos de comportamiento de la persona, en la medida en que permite describir y operacionalizar el estilo de vida de una manera que lo hace más accesible para la planificación de las acciones de educación en salud dirigidas a su transformación, especialmente si se hace en contextos teóricos amplios que no dejen de lado el papel de lo personal, el papel de las decisiones individuales, y el papel de lo sociocultural en la determinación y la comprensión del sentido de dichos comportamientos habituales. Por lo anterior, la referencia al estilo de vida como conjunto de decisiones que hace el individuo en su contexto sociocultural, personal y biológico particular de existencia (Lalonde, 1996) tiene una especial significación. Esta referencia a la decisión personal obliga a tener en cuenta el carácter propositivo de las acciones humanas complejas, las cuales se producen en el marco de las metas que la persona se fija para su vida, en un momento particular (infancia, ado-

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lescencia, vejez, etc.) y en un campo vital determinado (autocuidado, sexualidad, alimentación, trabajo, etc.). Ese carácter propositivo es un aspecto que, en el presente texto, se analizará detenidamente en lo correspondiente a los procesos psicológicos subyacentes a la fase motivacional de la conducta saludable. De esta manera, la salud en general puede comprenderse en su dimensión de medio requerido por el individuo para lograr sus metas de bienestar o de calidad de vida, y no solamente como un fin de mantenimiento del funcionamiento orgánico dentro de los límites requeridos para la vida. Y el estilo de vida en particular, puede comprenderse de manera amplia, no sólo como conjunto de hábitos aprendidos que se ejecutan automaticamente, sino como estructura de acciones que adquieren sentido si se toma en cuenta la dimensión subjetiva de la calidad de vida, muy asociada con las aspiraciones, ideales y potencialidades individuales de la persona. A este último aspecto suele aludirse en términos de bienestar y de felicidad en contextos teóricos que enfatizan el vector subjetivo en la definición de la calidad de vida, más que en términos de las condiciones materiales objetivas de existencia, sin negar las interacciones entre estos dos vectores determinantes de la calidad de vida (Castro, 2001; Grau, 2003; Arita, 2005). Más adelante, cuando se analice el tema de la educación para la salud, se hará mención al modelo Precede-Proceed, el cual toma el diagnóstico de la calidad de vida y de las aspiraciones que tiene la gente para mejorarla (diagnóstico social), como punto de partida para decidir cuáles son las acciones que se deben incorporar a un programa de educación en el campo de la promoción y de la prevención en salud. En general, puede afirmarse que el mejoramiento de la calidad de vida se ha convertido en la meta más importante que orienta el quehacer psicológico en el ámbito de la salud, no sólo en las acciones de promoción y de prevención, sino en las acciones propias del tratamiento (Oblitas, 2004).

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SIGNIFICACIÓN PSICOLÓGICA DE LA PROMOCIÓN/PREVENCIÓN EN SALUD Así como el estilo de vida es algo más complejo que un hábito automático de comportamiento, la promoción de la salud es un proceso más amplio que el fomento de los hábitos de comportamiento protectores de la salud. La promoción de la salud es un nivel de intervención que tiene una amplia raigambre en toda la historia de la medicina y, en especial, de la salud pública (Restrepo, 2001b). El uso del término “promoción de la salud”, utilizado por primera vez en 1945, se atribuye al médico Henry Sigerist cuando propuso cuatro tareas esenciales de la medicina: la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, el restablecimiento de los enfermos y la rehabilitación (Terris, 1996). El referente conceptual contemporáneo más importante para la promoción de la salud es, sin duda, la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (OMS, Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá, Asociación Canadiense de Salud Pública, 1986). En la Carta de Ottawa se proponen áreas y estrategias. El área de fomento de las aptitudes para la vida (cambios en el estilo de vida) y la estrategia de educación para la salud asociada, como unas de n las áreas y de las estrategias que confluyen en la promoción de la salud, junto con otras áreas –como la construcción de políticas públicas saludables, la creación de entornos físicos y ambientales favorables, el fortalecimiento de la acción comunitaria, y la reorientación de los servicios de salud– y otras estrategias, como la comunicación, la participación ciudadana, y la concertación. Estas áreas y estas estrategias dan lugar a una agenda bastante compleja de actividades en el campo de la promoción de la salud (Restrepo, 2001a).

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Precisamente el fomento de las aptitudes para la vida y la educación para la salud son los aspectos de la promoción de la salud que más interesan en el presente análisis acerca de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevención (DPPPS). Esto es apenas lógico si se entiende la psicología como una disciplina que tiene el comportamiento humano (lo que la persona hace) como su objetivo central de estudio, y en particular si se hace referencia a la psicología de la salud, campo de aplicación de conocimientos psicológicos, tanto en los diversos niveles de la intervención en salud, como en el análisis de las políticas sanitarias, y en la comprensión de algunos fenómenos como la relación terapeuta-paciente, la adhesión a los tratamientos médicos, y otros similares (Rodríguez Marín, 1995; Godoy, 1999). Nuevamente puede subrayarse que la alusión a la promoción de la salud como aprendizaje positivo de hábitos protectores de comportamiento es una visión necesaria, mas no suficiente, de este nivel de acción en el ámbito de la salud. Sin embargo, esta visión resulta de gran funcionalidad a la hora de programar e instrumentalizar algunas acciones concretas de promoción, y muy útil para comprender la significación psicológica, como proceso de aprendizaje de comportamientos por reforzamiento positivo. De la misma manera que la alusión a la prevención como disminución de hábitos comportamentales de riesgo resulta útil para comprender su significación psicológica, como proceso de aprendizaje de evitación, que se adquiere por reforzamiento negativo. Reforzamiento positivo y reforzamiento negativo son conceptos propios de la psicología del aprendizaje, cuya significación se analizará un poco más adelante. Por ahora solamente se desea enfatizar en que la DPPPS se refiere a la naturaleza aprendida de los estilos de vida, y a la necesidad de que sus transformaciones se materialicen en cambios objetivos del comportamiento de la gente: hacer o no hacer, ése es el quid

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del asunto inherente a la DPPPS, pero entendiendo que esas acciones no son un producto exclusivo de los fenómenos de aprendizaje y de motivación individual, sino que obedecen a múltiples determinantes de orden biológico, social, y cultural. De ahí la importancia que tienen los abordajes ecológicos que asumen el análisis del estilo de vida en un marco que toma en cuenta a todos sus múltiples determinantes, y que asumen la interdisciplina y la transdisciplina como condiciones imperativas de este abordaje científico. Por otra parte, los comportamientos de riesgo y su modificación se ubican en el centro del análisis psicológico acerca de la prevención, en especial de la prevención primaria. Psicológicamente se puede entender la prevención primaria como la reducción de hábitos comportamentales de riesgo probado para la adquisición de enfermedades o de otras disfunciones (ej. consumo de sustancias psicoactivas, tabaquismo, sedentarismo, etc.). Aprender a tener determinados comportamientos (ej. utilizar el preservativo en prácticas sexuales de riesgo), o a no tener otros (ej. dejar fumar) está en el corazón mismo de la conceptualización psicológica acerca de la prevención, conceptualización ésta que con alguna frecuencia suele reducirse, erróneamente, a la simple noción de información y al manejo de la información acerca de los riesgos (Piña & Obregón, 2003). Esta confusión entre prevención e información, fruto de una identificación reduccionista de lo psicológico con el conocimiento esquemático de las acciones (saber acerca de algo se considera una condición suficiente para que la persona actúe), ha sido la consecuencia de una conceptualización teórica derivada de la investigación sobre comunicación persuasiva, y de una práctica en el campo de la salud asociada con esta conceptualización que asume, sin fundamento suficiente, que la modificación de los comportamientos de riesgo sucede consecuentemente a los cambios en actitudes, los cuales, a su

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vez, se consideran consecuentes a los cambios en el conocimiento, modelo conocido como K-A-P, sigla de Knowledge, Attitude, Practice (Salleras Sanmartí, 1990). Como se analizará en este texto, los procesos psicológicos subyacentes a la intención de actuar son más que las expectativas y las actitudes, y la transformación de las intenciones en acciones no es un paso automático, sino un paso que requiere de la planificación y del ejercicio del autocontrol personal. Por otra parte, la motivación, constructo que luego se agregó al modelo K-A-P, debe analizarse en términos no circulares o tautológicos, como suele hacerse cuando a la motivación se le adjudica la causalidad de los comportamientos, tomando como evidencia de “motivación” el comportamiento mismo. En el abordaje de la DPPPS desarrollado en el presente texto, la motivación se analizará, de manera diferente, como disponibilidad probabilística al cambio. Algo que le ha restado importancia a la incorporación de una dimensión psicológica al trabajo promotor y preventivo en salud ha sido la ausencia de una comprobación objetiva de las asociaciones entre estilos de vida y salud-enfermedad. En consecuencia, ése es uno de los objetivos fundamentales en el campo de la epidemiología comportamental, a partir de la demostración empírica de reducciones en los índices de morbi-mortalidad en asociación con la modificación de dichos estilos de vida, o a la demostración del aumento de indicadores positivos de la calidad de vida en asociación con la presencia incrementada de los factores protectores de la salud. La dificultad metodológica que entraña una demostración de esta naturaleza hace que con alguna frecuencia se incurra en afirmaciones extremas, sin suficiente sustentación, que se atribuyan riesgos a la ausencia de factores psicosociales de tipo “comodín” (ej. la autoestima, el soporte social; etc.), o a que, en general, se atente contra una aproximación verdaderamente científica desde la psicología al campo de la prevención (Fernández Ríos, Cornes & Codesido, 1997).

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Otra confusión en la que suele incurrirse frecuentemente en el abordaje psicológico de la prevención, se da en el manejo conceptual, la implementación de acciones, y la valoración de los resultados a través de los diferentes niveles de prevención. Es frecuente, por ejemplo, la referencia al éxito o al fracaso indiscriminados de alguna estrategia preventiva de naturaleza psicológica, sin que se delimite el alcance real de la misma (Greenberg et al., 2001). A manera de ilustración, una estrategia de prevención del consumo de sustancias puede operar adecuadamente en el nivel de la prevención primaria o selectiva, cuando se aplica a personas en riesgo, pero ser por completo inoperante si se aplica a personas que ya abusan de ese consumo, las cuales ameritarían otro tipo de acciones preventivas de naturaleza secundaria. La promoción y la prevención, asociadas al fomento de los hábitos protectores y a la reducción de los comportamientos de riesgo respectivamente, tienen un sentido psicológico diferencial, que las ubica como dos caras de una misma moneda, tal como se ilustra en la Gráfica 1.2. Mientras que la promoción de la salud es, en términos de aprendizaje, un proceso apetitivo de adquisición de comportamientos por reforzamiento positivo, la prevención es un proceso de aprendizaje de evitación de riesgos o amenazas, es decir, un proceso de modificación de comportamientos por reforzamiento negativo. En el marco de la psicología del aprendizaje, más específicamente del aprendizaje por condicionamiento, el concepto de reforzamiento se refiere a la presencia de una consecuencia que sigue contingentemente a la realización de una acción. Si la consecuencia es la presencia de un estímulo apetecido por el organismo (en este caso por la persona), se le denomina reforzamiento positivo; si la consecuencia es la evitación de un estímulo aversivo, se le denomina refor-

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PROMOCIÓN CIENCIAS DE LA SALUD

CIENCIAS NATURALES

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

ECONOMÍA POLÍTICA

CIENCIAS SOCIALES Y HUMANAS PSICOLOGÍA

PREVENCIÓN Gráfica 1.2. La promoción y la prevención representadas como dos caras psicológicas de una misma moneda.

zamiento negativo. En el caso de la compleja conducta humana, la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1987) propone que el principio primario de la motivación es la anticipación que la persona hace acerca de la presencia de dichas consecuencias, en caso de que realice o deje de realizar una determinada acción. Dicha anticipación, que se analizará en un capítulo posterior como expectativa de reforzamiento-resultado, se propondrá como la base de la cual arranca una escalera o sucesión de peldaños motivacionales, que culmina en un incremento máximo de la probabilidad de que la persona emita una conducta saludable. Esa escalera que representa a la DPPPS no se reduce a la expectativa de reforzamiento; esta expectativa se propone apenas como el proceso psicológico fundamental que da inicio al desarrollo de la motivación para la acción, pro-

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longándose en la fase motivacional mediante la acción de otros procesos (expectativas de autoeficacia, actitudes normativas, balances decisionales), y continuándose en la fase volitiva o de acción propiamente dicha, mediante la operación de procesos de planificación y manejo de las contingencias indispensables para que haya acción (autocontrol). Los resultados de la acción, más exactamente la interpretación sobre las relaciones causales entre la acción y sus consecuencias, que van a confirmar o a no confirmar las expectativas de reforzamiento, actúan posteriormente para determinar que la persona permanezca en la acción o, por el contrario, la abandone. Un mismo hábito de comportamiento (ej. hacer ejercicio físico) puede promoverse como la resultante de un aprendizaje reforzado por los resultados apetecidos a corto plazo (ej. el fortalecimiento muscular, la transformación de las proporciones de tejido graso, el incremento de la resistencia física, etc.), caso en el cual se aprende por mecanismos de expectativa de reforzamiento positivo. O puede promoverse como la resultante de un aprendizaje motivado en expectativas de evitación de un daño a mediano y a largo plazo (ej. la reducción de la amenaza de enfermedades potenciales como la enfermedad coronaria del corazón, los accidentes cerebrovasculares, etc.), caso en el cual se aprende por mecanismo de expectativa de reforzamiento negativo. Se trata del mismo hábito de comportamiento, enfocado bajo dos ópticas psicológicas distintas, que se ubican como las dos caras de la moneda (Flórez Alarcón, 2000a). Que la persona permanezca o no en la práctica del ejercicio va a depender, a largo plazo, de que se produzcan o no los resultados esperados. El enfoque psicológico que se adopte para motivar al aprendizaje del hábito puede conducir a resultados muy diferentes, tal como lo atestigua la mayor probabilidad de éxito en

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el aprendizaje de quienes asumen una posición proactiva frente al ejercicio físico (Astudillo García & Rojas Russell, 2006), en contraste con la mayor probabilidad de fracaso de quienes asumen una posición de corte defensivo, en la búsqueda de consecuencias inciertas, como podría ser la evitación de una supuesta enfermedad (Sánchez, Torres & Velásquez, 2005). En la Gráfica 1.2 se anotan algunas de las disciplinas tradicionales que intervienen en la práctica de la educación para la salud, tomada ésta como medio esencial para realizar actividades de promoción y de prevención. Las flechas en líneas punteadas representan el carácter interdisciplinario y transdisciplinario de la promoción y de la prevención, incluida la acción política y la intervención comunitaria, mientras que las flechas continuas representan el aporte disciplinario que cada una de las diversas áreas de conocimiento realiza con el mismo propósito, en particular la psicología, a través de su participación en las actividades de educación para la salud. Tomadas en conjunto, la promoción y la prevención constituyen dos de las tareas más importantes que debe cumplir la psicología en el ámbito actual de la salud. Desde una perspectiva de salud pública, la psicología, en especial la psicología social de la salud, está llamada a apoyar a las comunidades para que se opere una verdadera reducción en la incidencia y en la prevalencia de comportamientos indeseables para la salud, mediante el desempeño de roles profesionales muy diversos, que se alejan de la clínica tradicional, como son los siguientes: el apoyo a la comunidad en la toma e implementación de decisiones que le permitan llegar a algunas metas en materia de calidad de vida; el desarrollo de estrategias que favorezcan el cambio comunitario frente a prácticas nocivas con gran arraigo cultural; la participación en observatorios que permitan documentar los cambios en indicadores de salud y enfermedad (ej. observatorios de consumo de sus-

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tancias, observatorios de calidad de vida, observatorios de conducta violenta, etc.); la investigación para el desarrollo de una psicología preventiva sustentada en la evidencia; y la asistencia a los equipos interdisciplinarios encargados de la prevención, para que éstos se apropien de todas las posibilidades teóricas y metodológicas que la psicología científica les puede aportar para una desempeño más eficaz de sus labores (Biglan & Smolkowski, 2002). Refiriéndose específicamente al aporte de la psicología como disciplina científica, la pregunta que surge de inmediato es: ¿cuáles son las variables relevantes de tipo psicológico que configuran esa dimensión de la promoción y de la prevención? En otras palabras, ¿cuál es la DPPPS. La respuesta a esa pregunta tiene una gran importancia, en la medida en que esa respuesta se refiere a modelos conceptuales particulares que proponen un conjunto de variables que deben tomarse en cuenta para predecir el éxito de las actividades de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades o disfunciones. El análisis de las respuestas a esta pregunta constituye el objetivo central del presente libro, en el que se abordan directamente las variables psicológicas que pasan a formar parte de la DPPPS, lo cual ha dado lugar a diversos modelos psicosociales acerca de la promoción y de la prevención (RPSP, 1998). Sin embargo, antes de pasar a hacer ese análisis acerca de los modelos psicosociales de la promoción y de la prevención, se hará una reflexión acerca de las implicaciones psicológicas que tiene la adopción de algún modelo de educación para la salud.

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LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y SU FUNCIÓN EN EL CAMPO DE LA PROMOCIÓN/PREVENCIÓN En la Gráfica 1.2 se representa la educación para la salud como la actividad medular que se ubica en el centro de la promoción y de la prevención, pero no se confunde con ellas. Con frecuencia se confunde a la promoción de la salud con la educación para la salud, cuando en realidad ésta es apenas un aspecto muy esencial de la promoción de la salud y de la prevención. Algunos autores (ej. Green & Kreuter, 1991; Terris, 1996) atribuyen el origen de esa confusión al informe Gente sana: informe del cirujano general sobre la promoción de la salud y prevención de la enfermedad (DHEW, 1979), ya que en él se iguala la promoción con los cambios de estilo de vida que se fomentan en el individuo a través de la educación para la salud, mientras que la prevención se refiere a la protección frente a los riesgos y las amenazas para la salud provenientes del medio ambiente. La educación para la salud es un procedimiento de corte transdisciplinario, cuyo objetivo último conduce a la transformación efectiva de los estilos de vida en un sentido favorable para la calidad de vida, por lo cual la noción de aprendizaje, o cambio de comportamiento, resulta capital e inherente para el logro de sus metas. Polaino Lorente (1987) propone como objetivo de la educación para la salud una combinación de múltiples y diversas estrategias de aprendizaje que garanticen la adopción voluntaria de comportamientos favorables para el sostenimiento de la salud, por parte de las personas. Sin embargo, vista a la luz de los retos y de los roles que la situación actual le exige desempeñar a la psicología, como los anotados antes, esta noción tradicional de educación para la salud debe transcenderse, para también plantear metas de corte comunitario, en una línea similar a la que establece el modelo Precede-Proceed de educación para la salud, propuesto por Green & Kreuter

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(1991), el cual concibe las acciones educacionales en función de las metas de calidad de vida establecidas por la propia población afectada. En una alusión a estos retos, el editorialista de la importante revista Health Education Research, reconocida internacionalmente en el campo de la educación para la salud (Tones, 2002), propone una nueva visión en educación para la salud, una conceptualización más radical, necesaria para poder contrarrestar prácticas sociales contrarias que tienen una amplia sustentación política. Él hace su propuesta a partir de un análisis apoyado en datos aportados por el International People´s Health Council (IPHC), organismo que considera que las políticas de las estructuras de poder dominantes en la actualidad –unidas como están a poderosos intereses económicos– han contribuido a precipitar y empeorar la actual crisis social, económica, medioambiental y sanitaria de la humanidad. Esas estructuras, que prosperan sobre la desigualdad e iniquidad social, son muy resistentes al cambio. Ellas también tienen un vasto poder y una vasta riqueza. Por esta razón, en la actualidad los cambios que pueden conducir a un orden mundial más saludable deben conducirse a través de un amplio movimiento popular que tenga una suficiente y fuerte coordinación, de tal manera que pueda forzar a esas estructuras a escuchar y a ceder (p.1, original en inglés1).

Este planteamiento revolucionario en educación para la salud se puede entender como una crítica al enfoque centrado exclusivamente en el aprendizaje individual, para abogar por un enfoque más centrado en el cambio social y político, que no eluda la necesidad de alterar en sus raíces las prácticas socioculturales nocivas, mediante el incremento de la con1

Todas las citas textuales que se hacen a lo largo del libro, cuyo original se encuentra en inglés, han sido traducidas por el autor del presente escrito.

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ciencia crítica, la adopción de pedagogías alternas (ej. la propuesta de pedagogía del oprimido hecha por Freire), los enfoques educacionales más centrados en el desarrollo de competencias para la acción y el uso en gran escala de los medios masivos de comunicación. Sin lugar a dudas, este nuevo enfoque conduce a la necesidad de fomentar la interlocución entre los actores del mundo de la ciencia, en este caso de la ciencia que sustenta la educación para la salud, con los actores del mundo de la política, en este caso de quienes deciden las políticas públicas sanitarias (Flórez Alarcón, 1999). Al enfoque de educación para la salud centrado en el individuo, así como al centrado en el cambio social, los complementa un tercer enfoque de tipo transcultural (Juárez & Encinas, 2003), que aboga por el respeto a las prácticas culturales de los diversos conglomerados o grupos sociales que confluyen en nuestras sociedades multiculturales. Ese respeto a la diversidad cultural, que implica tolerancia y diálogo, no significa la aceptación de las prácticas contrarias a la salud que se reproducen a través de procesos de socialización y de endoculturación, sino que se da junto con una acción transformadora de estructuras y de costumbres, en torno a valores en los que las diversas culturas se identifican, valores que tienden a aceptarse universalmente como medios ineludibles para la búsqueda del bienestar humano. Una aproximación integral de síntesis que incorpora elementos conceptuales propuestos por los diversos enfoques de educación para la salud es la aproximación ecológica (ej. Weissberg, 1991) que enfatiza en algunos elementos que debe reunir una educación para la salud (los programas de promoción y de prevención) que aspire a ser de alta calidad y verdaderamente efectiva. Entre estos elementos se pueden destacar:

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a) Que sea una educación multifactorial, esto es, que tome en cuenta factores de diversa naturaleza, los cuales constituyen el objetivo de estudio de diversas disciplinas científicas, por lo cual la educación para la salud es una meta eminentemente inter y transdisciplinaria. b) Que sea multinivel, lo que significa que debe tomar en cuenta la acción a través de los múltiples niveles en los que transcurre la vida de la persona, empezando por el nivel individual mismo, y continuando con la familia, la escuela, la comunidad circundante, y el medio social. Se trata de una aproximación como la propuesta por Bronfenbrenner (1977), en la cual se incorporan y se toman en cuenta el individuo (microsistema); la familia y la escuela (mesosistema); y las influencias sociales provenientes del exosistema (sociedad) y del macrosistema (cultura). c) Que sea masiva, esto es, que sea permanente y duradera, utilizando múltiples medios de influencia (en especial los medios masivos de comunicación), y no circunscrita exclusivamente a acciones transitorias y aisladas. En alguna medida esta característica hace referencia a la necesidad de fomentar la práctica permanente como medio de consolidación del aprendizaje y de los cambios de comportamiento, para que éstos se incorporen a la cultura y generen nuevas costumbres. d) Que sea objetiva, esto es, que se sustente en conocimientos científicos aportados por las diversas disciplinas (biología, epidemiología, ciencias sociales, educación, etc.). Para tomar una idea contemporánea, puede decirse que se aspira a una educación para la salud “sustentada en la evidencia”, en la cual la estructuración de los programas, su evaluación de impacto, y su evaluación de resultados, pasen la prueba del escrutinio empírico, de acuerdo con principios de metodología científica, cuantitativa y cualitativa.

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Los modelos que sustentan las actividades de educación para la salud son diversos y así mismo son diversas sus implicaciones psicológicas. Ya antes se hizo mención a modelos que se centran en el cambio del comportamiento individual, a modelos que enfatizan en el papel de lo políticosocial, y a los que lo hacen en el papel de lo cultural. McKenzie & Smeltzer (1997) mencionan diversos modelos que plantean secuencias de fases en la planeación, implementación y evaluación de un proceso de educación para la salud. Dichos modelos son, por ejemplo, el Precede-Proceed Model, el Model for Health Education Planning (MHEP), el Comprehensive Health Education Model (CHEM), el Model for Health Education Planning and Resource Development (MHEPRD), y el Generic Health/Fitness Delivery System (GHFDS). Cualquiera de estos modelos contempla fases diagnósticas, fases de intervención en las que deben tomarse decisiones acerca de los factores a modificar y de los medios o actividades conducentes a esa modificación, y fases de evaluación del impacto. Uno de los programas fundamentales que sustentan las ideas que se proponen en este libro acerca de la DPPPS es el de educación para la salud en la escuela, o de “escuela saludable”, conocido como Tipica (Flórez Alarcón & Sarmiento, 2004; Flórez Alarcón, 2005a; Tipica, página web). La sigla Tipica está conformada por las letras iniciales de algunos factores psicosociales de protección que se promueven en los niños y las niñas que reciben el programa: T de tolerancia a la frustración, I de información, P de presión de grupo, I de integración escolar, C de comunicación asertiva y A de autoestima. En el diseño e implementación de Tipica se han seguido principios fundamentales propuestos por el modelo Precede-Proceed de educación para la salud (Green & Kreuter, 1991; véase Green, página web, para una mención extensa de las aplicaciones que se han hecho de Precede-Proceed). En algunos casos, esa propuesta, principalmente la hecha en

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la fase Precede, se ha adoptado de una manera formal y sistemática como contexto teórico y metodológico para el desarrollo de algunas experiencias que sustentan a Tipica (ej. García, Owen & Flórez Alarcón, 2005). En otros casos simplemente se busca orientar el trabajo según los parámetros generales de Precede-Proceed, dado que Tipica es un programa de promoción de la salud en la escuela que realizan estudiantes de psicología de la Universidad Nacional de Colombia, dirigidos por el autor, en un contexto de prácticas docenteasistenciales, las cuales no siempre permiten adecuar las actividades a formatos de investigación cuasiexperimental precisos. Entre las orientaciones de Precede-Proceed que se han tratado de implementar de manera sistemática pueden mencionarse las siguientes, correspondientes a las fases establecidas por dicho modelo, las cuales se representan en la Gráfica 1.3. 1) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico social (fase 1 de Precede), que sugieren analizar con la población cuál es la situación actual de su calidad de vida y cuáles son algunas de sus necesidades sentidas para mejorar esa calidad de vida. Ese estado de la calidad de vida de la gente constituye, de acuerdo con Precede-Proceed, el punto de partida y el objetivo final de todas las acciones de educación para la salud que se vayan a implementar en un programa de promoción o de prevención. 2) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico epidemiológico (fase 2 de Precede), que sugieren ligar algunos problemas de salud con las decisiones que se adopten para contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la población. Se han tomado en particular algunas fuentes secundarias, y se han indagado algunos datos primarios, que indican la importancia de atender a problemáticas de consumo de sustancias psicoactivas y a problemáticas de violencia difusa en la escuela, en el barrio, y en la fami-

Fase 6 Implementación

Fase 7 Evaluación de proceso

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FACTORES HABILITADORES

FACTORES REFORZANTES

FACTORES PREDISPONENTES

Fase 4 Diagnóstico organizacional y educacional

9

Fase 8 Evaluación de impacto

MEDIO AMBIENTE

CONDUCTA Y ESTILO DE VIDA

Fase 3 Diagnóstico conductual y medioambiental

Fase 9 Evaluación de resultado

SALUD

Fase 2 Diagnóstico epidemiológico

CALIDAD DE VIDA

Fase 1 Diagnóstico social

Gráfica 1.3. Fases propuestas por el modelo Precede-Proceed para el diseño de un programa de educación para la salud que se utilice en actividades de promoción o de prevención (Adaptado de Green & Kreuter, 1991, p. 44).

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REGULACIÓN Y ORGANIZACIÓN POLÍTICA

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Fase 5 Diagnóstico político y administrativo

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lia, como objetivos epidemiológicos de gran relevancia en este sector poblacional. 3) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico conductual y medioambiental (fase 3 de Precede), que sugieren priorizar factores conductuales y ambientales asociados con los problemas de salud como los mencionados antes. Particularmente se han elegido algunos patrones de comportamiento complejo que, de acuerdo con la revisión de literatura y otras fuentes secundarias (Barker, 2000; Jessor, Turbin, & Costa, 1998), se asocian a manera de riesgo (cuando son deficitarios) o de protección (cuando son normales) con múltiples problemáticas, entre ellas las de consumo de sustancias psicoactivas y de violencia. Estos patrones complejos de comportamiento forman parte esencial de lo que se ha denominado como “habilidades para la vida”, las cuales encajan en las metas sugeridas por la Organización Panamericana de la Salud para los programas de escuela saludable (OPS, página web; Mangrulkar, Whitman & Posner, 2001; Bejarano, Ugalde & Morales, 2005). También son patrones de comportamiento que encajan con precisión dentro de un enfoque de promoción del bienestar humano que propone un currículo escolar que no sólo se oriente por objetivos de corte académico, sino que se oriente, además, por objetivos tendientes al logro de la competencia social y del control emocional, aspectos que se consideran esenciales para la autorrealización del ser humano (Weissberg, Caplan & Harwood, 1991; Weissberg, Kumpfer & Seligman, 2003; Greenberg et al., 2003, Norris, 2003). Debe anotarse que Tipica no es un programa de prevención específica de la farmacodependencia o de la violencia; se trata de un programa de prevención universal de la salud mental, forma de prevención asimilable a promoción de la salud (Greenberg, Domitrovich & Bumbarger, 2001). En este último sentido, Tipica encaja dentro de la corriente deno-

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minada “psicología positiva”, aplicada a prevención primaria y a promoción de la salud (Carruthers & Hood, 2004; Meyers & Meyers, 2003; Seligman, 1991; Seligman et al., 2003). Esta orientación positiva y promotora para los programas de escuela saludable es uno de los lineamientos que surgieron de un trabajo de investigación realizado en la Universidad Nacional de Colombia (Flórez Alarcón, et al., 2006), en el cual se pudo constatar el énfasis excesivamente preventivo de los programas de escuela saludable del Distrito Capital de Bogotá, ligados a acciones tradicionales de educación para la salud, y la ausencia de acciones de prevención universal y de promoción de la salud, en especial de la salud mental. 4) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico organizacional y educacional (fase 4 de Precede), que sugieren seleccionar algunos factores predisponentes, capacitantes, y reforzantes, cuya modificación puede conducir a cambios en el comportamiento y en el medio ambiente que favorezcan el logro de los resultados epidemiológicos esperados. Es en esta fase de PrecedeProceed donde cobra más importancia la adopción de un modelo o conceptualización psicosocial que apunte a factores relevantes y a metodologías que impacten su modificación. En la experiencia inicial de Tipica se adoptó el modelo de etapas conocido como Proceso de Adopción de Precauciones (PAP) (Weinstein, 1988; Weinstein & Sandman, 2002) para guiar tanto la selección de variables relevantes como la especificación de pasos o etapas que deben seguirse en el proceso de cambio (Flórez Alarcón, 1998; 2002). La metodología que se sigue actualmente para la modificación de los factores psicosociales a los que se refiere la sigla Tipica es, precisamente, la incorporada en la DPPPS, la cual enfatiza en la selección de variables de tipo cognoscitivo en la fase motivacional del cambio, tales como las expectativas de reforzamiento-resultado,

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las expectativas de controlabilidad, los balances decisionales, y las decisiones o intenciones. Y en la selección de variables de tipo conductual en la fase volitiva del cambio, especialmente en las variables propias del proceso de autocontrol conductual. Los capítulos 2 y 3 del presente libro se dedican a profundizar en el análisis de esta metodología representada por la DPPPS. 5) Las orientaciones correspondientes al diagnóstico político y administrativo (fase 5 de Precede) que sugieren adoptar decisiones para la implementación de los programas, tomando en cuenta la cultura organizacional, las políticas institucionales acerca de la promoción de la salud, y la disponibilidad de recursos para el desarrollo de las acciones educativas. En este sentido, el trabajo se ha enmarcado en un contexto político y legislativo dispuesto por las autoridades del sector educativo en Bogotá y en Colombia (Secretaría Distrital de Salud, 2001; Galvis, Urrutia & Bula, 1997), el cual señala un derrotero para el desarrollo de la estrategia de escuela saludable en los establecimientos escolares oficiales o del Estado, en torno a tres ejes, a partir de una caracterización del perfil del escolar colombiano y de sus necesidades de calidad de vida: a) eje educativo, que propende por una educación en salud que trascienda el enfoque cognitivo y llegue a impactar los estilos de vida; b) eje ambiente saludable, que apunta hacia una modificación ambiental que trascienda los aspectos físicos y de seguridad en la escuela, para afectar las condiciones de interacción social en ella, a fin de que se constituyan en elementos favorables al aprendizaje de habilidades para la vida y al óptimo y libre desarrollo de la personalidad; c) eje de acciones en salud, que apunta a la implementación de medidas preventivas de la enfermedad y de promoción de la salud. Este apuntalamiento en las políticas oficiales sobre promoción de la salud en la escuela, junto con el interés por la salud que se incorpora en los proyectos edu-

Significación psicológica de la promoción y de la prevención •

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cativos institucionales de los establecimientos donde se realiza el programa, ha permitido delinear un marco político y administrativo favorable al desarrollo de Tipica, entendido como un programa de escuela saludable. 6) Las orientaciones correspondientes a Proceed, que abarca todo el período de implementación de un programa (fase 6), e implica la realización de una evaluación permanente del proceso de ejecución del programa (fase 7), de su impacto a corto y a mediano plazo (fase 8), y de su resultado a lago plazo (fase 9). En este sentido, respecto del programa de escuela saludable ejecutado, se destaca: a) la evaluación a corto plazo, realizada a través de la implementación permanente de evaluaciones antes y después de cada taller dirigido al logro de objetivos particulares relacionados con los factores de Tipica, mediante sistemas y procedimientos propios de la evaluación conductual y de la evaluación psicológica en general; estas evaluaciones permiten determinar el impacto inmediato de las acciones educativas emprendidas, en términos de la modificación de comportamientos representativos de los factores de Tipica. b) El impacto a mediano plazo, que se evalúa mediante seguimientos a los escolares que han recibido el programa, a los cuales se les compara con otros que no lo han recibido, después de que unos y otros finalizan la escuela primaria y pasan al nivel secundario. c) La evaluación del resultado a largo plazo de la implementación de Típica, que se realiza en seguimientos posteriores a los sujetos que han recibido el programa, mediante la comparación de su calidad de vida con la de otros sujetos similares que no lo han recibido. Por supuesto, haber adoptado esta estrategia evaluativa no excluye la posibilidad de seguir otras metodologías de evaluación que puedan resultar útiles para el logro de este propósito.

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• Psicología social de la salud

Otro conjunto de experiencias que sustentan las afirmaciones que se realizan en el presente libro acerca de la DPPPS está constituido por un programa de prevención primaria y secundaria del consumo abusivo de alcohol, implementado en Bogotá con estudiantes que cursan los últimos años de bachillerato y con estudiantes universitarios (Flórez Alarcón, 2001a; 200b; 2003; 2005b). Ese programa se ha denominado Cema-Pema, sigla que corresponde a Cuestionario de Etapas para la Modificación del Abuso de Alcohol (Cema), cuyo uso se integra al Programa de Etapas para la Modificación del Consumo Abusivo de Alcohol (Pema). La inclusión del término “etapas” en la denominación del programa se debe a que el modelo psicológico original que se tomó para sustentar su diseño fue el Modelo Transteórico (MTT) (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994), el cual hace un análisis del cambio en función de las etapas motivacionales por las cuales transcurre el proceso de modificación de un comportamiento excesivo, tal como el consumo excesivo de cigarrillo o de alcohol. Los análisis y las observaciones acerca de los modelos psicológicos PAP y MTT, que se adoptaron originalmente en la fase 4 de Precede-Proceed para sustentar los programas Tipica y Cema-Pema respectivamente, y los resultados obtenidos en su implementación (Flórez Alarcón, en prensa; Gantiva, en prensa), constituyen las bases teóricas y empíricas que dieron origen a la DPPPS, concepción heurística motivacional sobre los fundamentos psicológicos de la promoción y de la prevención en salud, que se analizará en detalle en los siguientes capítulos de este libro.

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Capítulo 2

El desarrollo de la conducta saludable: Un proceso segmentado por etapas Explicar cuál es el proceso que sigue el aprendizaje y la ejecución de un comportamiento saludable no debe ser muy diferente de explicar el proceso que sigue el aprendizaje y la ejecución de otros comportamientos complejos. Se aplica aquí la noción de comportamiento complejo a todos los comportamientos propositivos o acciones dirigidas al logro de metas, en este caso al logro de la salud. Bandura (1997, 2001) menciona la noción de “agenciar” la propia vida para referirse al hecho de que la persona se compromete con la realización de acciones que, de acuerdo con sus expectativas, conducen a un determinado resultado que ella valora. A esas acciones, que surgen del agenciamiento de la propia vida personal, es a las que se hace referencia en el presente escrito como acciones o comportamientos complejos, y al análisis de su desarrollo segmentado por etapas, como un proceso creciente que transcurre a través de la formulación de expectativas, de valoraciones (actitudes), de toma de decisiones, de planificación y de autorregulación, es a lo que se hace referencia como “escalera psicológica”.

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El análisis de la conducta saludable ha sido, desde el punto de vista de la psicología, un terreno especialmente fértil para el planteamiento de diversas microteorías que asignan un rol protagónico a unas variables o a otras, lo cual ha conducido a una extraordinaria riqueza de prácticas en el campo de la promoción y de la prevención, con el resultado, como era de esperarse, de hallazgos muy diversos y, en ocasiones, contradictorios sobre la potencia explicativa y predictiva de los modelos teóricos asumidos. Esos modelos buscan, en lo fundamental, dar respuesta a la pregunta acerca del por qué una persona ejecuta o no ejecuta un determinado comportamiento favorable para su salud, por qué se involucra en comportamientos de riesgo, por qué elige unos cursos de acción y no otros que podrían ser racionalmente más justificables, por qué recae o retrocede luego de haber empezado a actuar en una determinada dirección, qué determina que recupere el curso de acción perdido o que definitivamente lo abandone, etc. Por eso se trata de modelos necesariamente emparentados con la psicología de la motivación humana, ya que se trata de preguntas eminentemente motivacionales, si se acepta que la motivación se refiere al proceso psicológico que busca explicar el curso que sigue el inicio, el mantenimiento y la consumación de la ejecución de una acción. El objetivo del presente capítulo no es hacer una presentación de conjunto acerca de estos modelos particulares (para una revisión sistemática de esos modelos teóricos véase a Conner & Norman, 1995; Rodríguez Marín, 1995; Weinstein, Rothman & Sutton, 1998; Barra, 2003); menos aún es hacer un metaanálisis acerca de los mismos; tampoco es plantear un nuevo modelo. Más que un modelo, la DPPPS es un intento conceptual de armonizar lo que parece evidente: que los diversos modelos teóricos ya propuestos poseen una validez relativa, relatividad que se manifiesta en la importancia diferencial que tienen las variables psicológicas centrales asumidas por esos modelos, la cual se acentúa en un mo-

El desarrollo de la conducta saludable •

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mento o etapa particular del desarrollo de la conducta saludable. Al conceptualizar la motivación como un proceso que se ocupa de analizar variables que influyen en el inicio, direccionalidad, mantenimiento y coordinación del comportamiento, implícitamente se está aceptando que esas variables no operan necesariamente de la misma manera, ni están presentes en todos los momentos del desarrollo de una acción, la cual es una de las razones para que surjan diversas hipótesis y teorías que buscan dar cuenta de este proceso (Madsen, 1980; Hernández González, 2002). Si se trata de la expectativa, variable fundamental en las hipótesis cognitivas acerca de la motivación (Mateos, 1996b), unas pueden ser las expectativas que explican el porqué se inicia un comportamiento (ej. las expectativas de resultado), otras las que explican la elección y persistencia en un curso de acción frente a otros posibles (ej. las expectativas de autoeficacia), y otras las que explican la pérdida o el mantenimiento a futuro de la acción cuando ésta ya ha concluido (ej. las expectativas de resultado-consecuencia). Algo importante de este concepto acerca de la motivación es que lleva implícita la noción de fases sucesivas en la génesis y el desarrollo de una acción (impulso, intención y volición son términos propios de la psicología motivacional referentes a distintos momentos en el desarrollo de la acción), y la noción de procesos subyacentes que operan de manera diferente a través de esas fases. El presente capítulo se dedica de manera especial al análisis del tema relacionado con las fases o etapas, mientras que el capítulo 3 se dedica al análisis de los procesos operativos que marcan las diferencias entre unas etapas y otras. La importancia relativa de algunos procesos motivacionales, expresados en las variables incorporadas por los modelos conceptuales acerca del comportamiento saludable, se puede representar simbólicamente a través del diagrama en forma

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de escalera de la Gráfica 2.1, cuya explicación es la esencia del presente libro. La representación en forma de escalera de la DPPPS resalta tres elementos de la conceptualización sobre el desarrollo en la probabilidad de ejecución de un comportamiento saludable: a) La presencia de etapas sucesivas a través de las cuales aumenta la probabilidad de la ejecución, oscilando entre una mínima probabilidad que coloca a la persona muy cerca al incumplimiento sistemático del comportamiento (probabilidad cercana a 0.00), y una máxima probabilidad que coloca a la persona muy cerca al cumplimiento sistemático del comportamiento (probabilidad cercana a 1.00). b) La presencia de barreras entre una etapa y otra, barreras representadas por los procesos psicológicos de tipo cognoscitivo o de tipo conductual que deben cumplirse para que haya progresión de la probabilidad de ejecución del comportamiento. c) La idea de progresión en la probabilidad de ejecución del comportamiento, concebida como incremento de la disponibilidad al cambio en la medida en que se dan respuestas favorables a las preguntas que subyacen a las barreras, preguntas que hacen referencia a diversos aspectos de los que depende sucesivamente “hacer” o “no hacer” un comportamiento.

B7: POSACCIÓN ¿Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿mantengo el manejo?

B5: PLANIFICACIÓN DEL AUTO-CONTROL ¿Cómo voy a hacer esto?

B6: ACCIÓN ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer esto?

B1: EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO - RESULTADO ¿Para qué me sirve hacer esto? (expectativa de reforzamiento) ¿Hacer esto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado) ¿Vale la pena el resultado para lo cual me sirve hacer esto? (valoración del resultado)

B2: CONTROLABILIDAD PERCIBIDA ¿Soy capaz de hacer esto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible (fácil) resulta para mí hacer esto? (controlabilidad)

B3: ACTITUDES NORMATIVAS ¿Qué piensan los demás acerca de hacer esto? ¿Me interesa lo que piensan los demás?

B4: ELECCIÓN - TOMA DE DECISIONES ¿Estoy decidido a hacer esto?

6

7

Gráfica 2.1. La escalera psicológica de la prevención/promoción, “escalera cognitivo-conductual”.

Incumplimiento sistemático; P = 0.00

1

2

3

4

5

Cumplimiento sistemático; P= 1.00

Recaída - Mantenimiento

Finalización Recuperación Abandono Reinicio

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APROXIMACIONES DE ETAPAS A LA EXPLICACIÓN DE LA CONDUCTA SALUDABLE La DPPPS asume una representación similar a la propuesta por los denominados “modelos de etapas”, acerca del desarrollo del comportamiento saludable (Weinstein, Rothman & Sutton, 1998). Entre estos modelos tienen una gran importancia actual el Proceso de Adopción de Precauciones (PAP), denominado en inglés Precaution Adoption Process (Weinstein, 1988; Weinstein & Sandman, 2002); el Modelo Transteórico (MTT), denominado en inglés Transtheoretical Model (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994; Prochaska & DiClemente, 1994; 1983), y la Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA), denominado en inglés Health Action Process Approach (Schwarzer, 2001; Schwarzer & Fuchs, 1995). La esencia de la representación de etapas radica en plantear que la conducta saludable no se desarrolla a la manera de un proceso de forma lineal continua, sino a la manera de una secuencia de etapas sucesivas, en la que cada etapa aproxima más a la persona hacia la ejecución de la conducta de que se trate. Una de las consecuencias inmediatas de esta representación es que la programación de una actividad promotora o preventiva debe arrancar a partir de la etapa particular en la que se ubique la persona, y debe basarse en la puesta en práctica de procesos psicológicos subyacentes específicos que se requieren para la superación de esa etapa. Un aspecto metodológico sustancial en esta aproximación por etapas es el de los criterios que se asumen para caracterizar las etapas, y otro es el de los procesos motivacionales subyacentes a las mismas. Para analizar el primero, se hará a continuación, en este mismo capítulo, una comparación entre la DPPPS, el PAP, el MTT, y el modelo HAPA. El segundo aspecto se analizará en detalle en el capítulo 3.

El desarrollo de la conducta saludable •

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El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP) El PAP es un modelo teórico de corte cognoscitivo, propuesto por Neil Weinstein en el Departamento de Ecología Humana de la Universidad de New Jersey. La propuesta inicial del modelo (Weinstein, 1988) es que la adquisición de una conducta saludable se da a través de cinco etapas determinadas por la percepción que el sujeto tiene acerca de la severidad de un riesgo y de su vulnerabilidad personal frente al mismo. La Etapa 1, o de Susceptibilidad, es en la cual el sujeto posee una información global acerca del riesgo para la salud; la Etapa 2, o de Severidad, es en la cual el sujeto tiene información acerca de la probabilidad significativa del riesgo para otros; la Etapa 3, o de Efectividad, es en la cual el sujeto hace el reconocimiento de su susceptibilidad personal al riesgo; la Etapa 4, o de Decisión Personal, consiste en llevar a cabo la acción; y la Etapa 5, o de Acción, es en la cual la persona efectúa la conducta saludable. La anterior secuencia general de cinco etapas se transformó más adelante en una propuesta más específica de siete etapas (Weinstein & Sandman, 2002), tal como se describe en el gráfico 2.2, en el cual se representa el desarrollo de una conducta saludable cualquiera (X). Esas etapas van de la 1, caso en el que la persona desconoce la importancia de la conducta X, a la 6, caso en el cual la persona ya ha incorporado X a su repertorio conductual, y se prolonga en el mantenimiento de su ejecución (etapa 7). Las etapas intermedias representan niveles en los cuales la persona no manifiesta un interés expreso por involucrarse en la conducta (etapa 2), o se interesa pero aún no se decide a ponerla en práctica (etapa 3). Las dos etapas siguientes se caracterizan a partir de la decisión de actuar: la etapa 4, en la cual la persona decide no actuar, y la etapa 5, en la cual la persona ya ha decidido actuar, pero aún no comienza a hacerlo.

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• Psicología social de la salud

¿Conoce usted la importancia de X? X= Una conducta saludable cualquiera

Etapa 1: Ignorancia acerca de X

No

Sí

¿Practica usted X?

Sí

Etapa 6: Práctica actual de X

¿Se mantiene usted en la práctica de X?

Sí

Etapa 7: Mantenimiento

No No ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES SE AJUSTA MEJOR A SU CASO?

NO PIENSO EN X

Etapa 2: Ausencia de interés por X

AÚN NO TOMO LA DECISIÓN DE PRACTICAR X

Etapa 3: Ausencia de decisiones acerca de practicar X

DECIDÍ NO PRACTICAR X

Etapa 4: Toma de decisión contraria a X

DECIDÍ PRACTICAR X, PERO AÚN NO COMIENZO A HACERLO

Etapa 5: Toma de decisión favorable a X

Gráfica 2.2. El Proceso de Adopción de Precauciones (Weinstein & Sandman, 2002).

En el planteamiento del PAP los criterios de clasificación de las etapas se superponen con los procesos subyacentes al cambio, ya que son precisamente estos procesos los que se toman como argumento básico para caracterizar cada eta-

El desarrollo de la conducta saludable •

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pa. Los procesos subyacentes a las etapas, especialmente a las etapas anteriores a la acción, consisten en fenómenos de tipo mental internos de la persona. Se trata de procesos cognoscitivos, como el conocimiento de la importancia de la acción, o de tipo motivacional, como el interés por la acción, y como la toma de decisiones de actuar o de no actuar. En ese sentido, el PAP es un modelo eminentemente cognoscitivo. El algoritmo que propone el PAP para clasificar a la persona en alguna etapa está constituido por una serie de preguntas que hacen referencia a percepciones de la persona acerca de la conducta, o a la práctica de la conducta. Estos criterios son de los dos tipos que se describen a continuación: a) Un único criterio externo, practicar o no la conducta X (una conducta protectora cualquiera), que lleva a la clasificación de la persona en las etapas 6 ó 7 en caso de respuesta afirmativa, o en etapas inferiores a la 6, en caso de respuesta negativa. b) Criterios referentes a procesos cognoscitivos internos de la persona, que se toman como base para clasificarla en alguna etapa, entre la 1 y la 5. Ese algoritmo se desarrolla de la siguiente manera, con base en un conjunto específico de preguntas (Weinstein & Sandman, 2002): 1) ¿Usted ha oído hablar acerca de X? ¿Sabe usted algo acerca de X, o conoce la importancia de X? La etapa 1 corresponde a la situación en que la persona ignora la importancia de X; esa ignorancia acerca de la importancia de X puede significar desconocimiento de la severidad del riesgo que entraña X para la salud (ej. desconocimiento del riesgo que hay en fumar) o desconocimiento de los beneficios

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• Psicología social de la salud

para la salud inherentes a X (ej. desconocimiento de los beneficios de hacer ejercicio físico). 2) ¿Usted practica X? La respuesta afirmativa representa que la persona ya está en fase de acción, etapa 6. La respuesta negativa conduce a una serie de alternativas, de las cuales depende la clasificación en alguna etapa entre la 2 y la 5. Esas alternativas corresponden a diversas respuestas a una misma pregunta: ¿cuál de los siguientes es su caso? 3) No pensar en X: representa desinterés por X, característica determinante de la etapa 2. 4) Estar indeciso acerca de X: ausencia de decisiones favorables o desfavorables a la práctica de X, característica determinante de la etapa 3. 5) Decidir que no desea practicar X, característica determinante de la etapa 4. 6) Decidir que sí desea practicar X, pero no empezar aún a hacerlo, característica determinante de la etapa 5. Las actividades que propone el PAP para la superación de las etapas son específicas para cada una de ellas, y hacen referencia a las barreras particulares entre una etapa y la siguiente: emisión de mensajes acerca de las precauciones y de los riesgos, por ejemplo mensajes a través de medios de comunicación masiva, para superar las barreras entre la etapa 1 y la 2. Mensajes provenientes de otras personas o pares significativos, y análisis de experiencias personales con los riesgos, para superar las barreras entre la etapa 2 y la 3. Desarrollo de creencias (percepciones) acerca de la severidad de los riesgos y de la susceptibilidad personal ante los mismos, desarrollo de creencias acerca de la efectividad de la precaución, de creencias favorables en relación con los

El desarrollo de la conducta saludable •

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costos de la acción, y de temor por la severidad de los riesgos, para superar las barreras entre las etapas 3 y 5 o entre la 4 y la 5. Información detallada acerca del cómo hacer (howto), así como asignación de recursos, tiempo y esfuerzo, para superar las barreras entre la etapa 5 y la 6. De especial interés resulta el análisis que se hace en este modelo acerca de un proceso cognoscitivo, el Sesgo Optimista No-Realista, que subyace a las decisiones de no actuar, correspondientes a la etapa 4 (Weinstein, 1987). La conceptualización de las etapas y de las barreras entre etapas que se hace en la propuesta de la DPPPS (Gráfica 2.1) es muy similar a la propuesta del PAP (Gráfica 2.2), aunque también tiene diferencias en varios aspectos, a saber:

En cuanto a la relación de dependencia entre las etapas y el comportamiento: En la DPPPS se propone, como lo hace el PAP, una progresión desde una etapa 1 (de incumplimiento sistemático de la acción) a una etapa homóloga a la 6 (cumplimiento sistemático de la acción). Sin embargo, esa progresión de las etapas se concibe como un aumento sistemático en la probabilidad del comportamiento, operacionalizada a través de la disponibilidad al cambio, más que como una sucesión de etapas imprescindible para que ocurra el comportamiento. La representación de esta progresión de etapas y de los cambios en la probabilidad del comportamiento puede hacerse a la manera de una línea ascendente cuya pendiente es variable, variación que se da en función de las propiedades del comportamiento particular X al que se esté haciendo referencia. Por ejemplo, si se comparan las probabilidades de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la parte delantera de un vehículo y cuando se viaja en la parte trasera

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• Psicología social de la salud

del mismo, las escaleras resultantes son diferentes y las pendientes de sus líneas también son diferentes, tal como se representa en la Gráfica 2.3; la explicación de estas diferencias radica en los procesos psicológicos diferenciales que subyacen al hecho de portar el cinturón de seguridad en uno u otro caso. El solo conocimiento del riesgo de no practicar la conducta protectora puede llevar a una pendiente inicial muy aguda, similar a la de la escalera “a”, de la Gráfica 2.3, pendiente que aproxima muy pronto a 1.00 la probabilidad en las primeras etapas, en casos de conductas cuyo incumplimiento entraña una alta amenaza, o sobre las cuales existe un fuerte control externo, como podría ser la de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo. En el

0.99

0.97

PLANIFICACIÓN 0.95 DECISIONES 0.90

PLANIFICACIÓN 0.92

ACTITUDES DECISIONES 0.70 EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO

0.65 ACTITUDES

0.30 EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO

a) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo (barreras en línea continua)

b) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo (barreras en línea intermitente)

Gráfica 2.3. Dos escaleras representativas de una misma conducta, portar el cinturón de seguridad, en dos situaciones en las que es diferente el control externo que se ejerce sobre la conducta (valores de probabilidad hipotéticos, asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000).

El desarrollo de la conducta saludable •

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ejemplo suministrado en la gráfica 2.3, la sola expectativa de reforzamiento, dada por la evitación de la amenaza, lleva la probabilidad de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera del vehículo a un valor de 0.70, debido a que la expectativa de riesgo en caso de un accidente y de susceptibilidad personal al daño, así como la exigencia legal de porte, es muy alta para quien viaja en la parte delantera de un vehículo; no así para quien viaja en la parte trasera. Mientras que en la situación de conductas protectoras cuyo incumplimiento genera una baja percepción de amenaza, o sobre las cuales existe un control externo débil, como el porte del cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo, el conocimiento del riesgo puede llevar apenas a una progresión baja de la disponibilidad al cambio en las primeras etapas, que se representa con una línea de pendiente menos aguda, similar a la de la escalera “b” de la Gráfica 2.3, en la que la expectativa de reforzamiento lleva la probabilidad de porte del cinturón apenas a un valor de 0.30 (en ambos casos se trata de valores hipotéticos asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000).

En cuanto a la progresión entre las etapas Al igual que en el PAP, en el planteamiento de la DPPPS se hace alusión a los procesos cognoscitivos y conductuales determinantes de barreras entre las etapas, pero se particulariza con una mayor precisión acerca de esos procesos que dan cuenta de la progresión entre etapas. De acuerdo con la DPPPS, esas barreras son: expectativa de reforzamiento-resultado como barrera esencial entre las etapas 1 y 2; controlabilidad percibida como barrera esencial entre las etapas 2 y 3; actitudes normativas como barrera esencial entre las etapas 3 y 4; toma de decisiones como barrera esencial entre las etapas 4 y 5; planificación del autocontrol, como barrera esen-

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• Psicología social de la salud

cial entre las etapas 5 y 6. Este planteamiento se analizará con más detalle en el capítulo 3.

En cuanto a la conceptualización de los retrocesos Al igual que en el PAP, en el planteamiento de la DPPPS se propone que las variaciones en la disponibilidad al cambio pueden darse en un sentido progresivo o en uno regresivo; no obstante, la regresión (recaída) se concibe más como un hecho determinado por el surgimiento de nuevas barreras, que suponen nuevos ciclos en la escalera, que como el retroceso a etapas anteriores dentro del mismo ciclo, aunque esta última opción también es posible. En ese sentido, la progresión del comportamiento se conceptualiza más a la manera de espiral en que lo hacen los autores del MTT (Prochaska & Prochaska, 1993, ver la Gráfica 2.4), que a la manera en que lo hace el PAP.

En cuanto al tipo de conductas a las que se aplica el modelo El PAP se ha propuesto como un modelo aplicable a acciones o conductas específicas discretas (ej. evaluar los niveles de gas radón presentes en la vivienda), más que a hábitos o a patrones habituales de comportamiento (ej. hacer ejercicio; hacer dieta). La acción más importante sobre la que se basa la propuesta del PAP es la conducta de evaluar las emanaciones de gas radón que deben hacer las personas cuyas viviendas se ubican en zonas de alta producción de este gas, debido a los riesgos que la exposición a dichas emanaciones tiene para la salud (Weinstein, Lyon, Sandman & Cuite, 1998). La DPPPS, por el contrario, se aplica tanto al desarrollo de acciones específicas, como al de patrones habituales de comportamiento.

El desarrollo de la conducta saludable •

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En la DPPPS el aprendizaje de patrones habituales complejos se conceptualiza como una combinación integrada de acciones particulares, las cuales a la vez podrían subdividirse en respuestas o comportamientos más específicos aún. Ésta es una conceptualización del comportamiento similar a la que se hace en la Síntesis Experimental del Comportamiento (Ardila, 1993), en la cual se define el comportamiento como todo lo que un organismo hace o dice, definición clásica de Watson, en un sentido abarcador que puede ir desde una contracción muscular hasta una conducta motora, una conducta emocional, o una cognoscitiva. Las conductas saludables deben entenderse como actos integrados (ej. hacer ejercicio) que tienen una meta o propósito (ej. mantener el peso corporal), más que entenderse como movimientos aislados (ej. estirar los músculos). Sin embargo, esos movimientos aislados más específicos también pueden constituir un objeto de análisis, en la medida en que pueden tener un propósito específico (ej. estirar los músculos como un movimiento preparatorio a hacer ejercicio) y pueden desarrollarse siguiendo la misma secuencia de la DPPPS que se aplica al acto más complejo del cual forman parte. Al momento de realizar predicciones, resulta de gran importancia observar lo que Ajzen denomina el “Principio de Compatibilidad” o de “Similitud”, que consiste en que las variables predictoras –las actitudes– se analicen al mismo nivel que el comportamiento que se va a predecir, en términos del objetivo, la acción, el tiempo, y el contexto en que este comportamiento se realiza (Ajzen, 2005). Si el comportamiento es un patrón general de conducta, las variables predictoras deben tomarse también a nivel general; si, por el contrario, el comportamiento hace referencia a una conducta aislada, las variables predictoras deben tomarse también con ese nivel de especificidad. Por ejemplo, no es lo mismo tomar en cuenta la importancia que una persona le atribuye a “hacer ejerci-

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cio”, que la importancia atribuida a “caminar”. En el primer caso el comportamiento que se somete a análisis es el de hacer ejercicio, y las variables predictoras deben referirse también a ese comportamiento general (importancia atribuida a hacer ejercicio, interés en hacer ejercicio, decisión de hacer ejercicio, etc.). En el segundo caso, si el comportamiento de interés es caminar, las variables predictoras deben referirse a él (importancia atribuida a caminar, interés en caminar, decisión de caminar, etc.). La incompatibilidad, de manera similar a lo propuesto por Ajzen para la relación entre actitudes y conducta, surge cuando variables (actitudes) de un nivel se utilizan para predecir comportamientos con otro nivel de generalidad. La compatibilidad de actitudes y comportamiento no es el único aspecto que determina el potencial predictivo de las primeras sobre el segundo; cuentan también otros aspectos, como la estabilidad de la actitud a través del tiempo, la facilidad de la persona para recordarla y la experiencia de la persona con la actitud (Glasman & Albarracín, 2006).

En cuanto al algoritmo de clasificación en etapas Finalmente, cuando se vaya a proponer un algoritmo que permita clasificar a los sujetos en una etapa, siguiendo las ideas de la DPPPS, a diferencia del PAP, las preguntas que se formulen deberán hacer más referencia al proceso subyacente en cada etapa, de manera que la respuesta permita llegar a una conclusión acerca del grado en que la persona cumple con el respectivo proceso. Estas preguntas pueden ser: a) ¿Para qué me sirve hacer esto? (expectativa de reforzamiento). ¿Hacer esto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado). ¿Vale la pena el

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resultado para lo cual me sirve hacer esto? (valoración del resultado). b) ¿Soy capaz de hacer esto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible resulta para mí hacer esto? (controlabilidad). c) ¿Qué piensan los demás acerca de hacer esto? ¿Me interesa lo que piensan los demás? (actitudes normativas). d) ¿Estoy decidido a hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras de hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras de no hacer esto? (balances decisionales). e) ¿Cómo voy a hacer esto? (planificación del autocontrol). f) ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer esto? (acción). g) ¿Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿Mantengo el manejo? (mantenimiento de la acción o recaída en la inacción). El Modelo Transteórico (MTT) El MTT surge a partir de los análisis comparativos realizados por James Prochaska (Prochaska, 1979, citado por Prochaska & DiClemente, 1994) acerca de las divergencias y las convergencias en el campo de las psicoterapias, y de la existencia de evidencia a favor de los más diversos sistemas psicoterapéuticos. Esta observación lo condujo a centrar su análisis en la efectividad de los procesos de cambio que se practican al interior de los dieciocho enfoques psicoterapéuticos que tomó en consideración, con el fin de hacer una síntesis sobre procedimientos efectivos de cambio del comportamiento. Sin

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embargo, fue el trabajo de tres autores (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994) el que llevó a proponer un conjunto de hipótesis acerca de los cambios en la conducta. En esta hipótesis proponen que los cambios en el comportamiento, tanto los espontáneos como los que se evidencian después de una intervención terapéutica, están guiados bajo una serie de etapas que, se puede decir, son estandarizadas. Este modelo, que también se conoce con el nombre de Modelo de las Etapas del Cambio, ha sido utilizado con mayor frecuencia a partir del inicio de la década de los años noventa, época en la cual capturó más seguidores debido a la facilidad que presta el modelo para ser aplicado a una amplia gama de conductas. Es importante señalar que el MTT es un acercamiento multidimensional al cambio, el cual incluye la integración avanzada de los procesos y de los principios del cambio derivados de las principales teorías del comportamiento. El MTT se define en términos de varias dimensiones que son: etapas del cambio, procesos del cambio y variables psicosociales intermediarias. Las etapas del cambio son la dimensión temporal que representa cuándo ocurren los cambios. Los procesos del cambio son las actividades iniciadas o experimentadas por una persona para modificar el afecto, la conducta, las cogniciones o las relaciones interpersonales. Las variables psicosociales son las tentaciones, la autoeficacia y los balances decisionales. El MTT, a diferencia del PAP, invita más a pensar en la disminución de comportamientos excesivos (ej. fumar, beber, etc.), es decir invita a pensar más en términos de prevención secundaria, que a pensar en el incremento de comportamientos deficitarios (ej. hacer ejercicio, usar el condón, etc.), propios de las acciones de prevención primaria o de promoción de la salud. Aunque debe aclararse que esta referencia a la “invitación” a pensar en términos de prevención secunda-

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ria no excluye la aplicabilidad del MTT a acciones de prevención primaria o de promoción de la salud, como se puede deducir de su aplicación exitosa a la modificación de una alta variedad de comportamientos saludables (Prochaska, et al., 1994).

Las etapas de cambio según el MTT El MTT hace una propuesta de secuenciación de etapas fundamentada en la prospección temporal o plazos que la persona se fija para iniciar el proceso de cambio, plazos que se fijaron a partir del análisis del proceso que sigue la reducción del tabaquismo en fumadores (Prochaska & DiClemente, 1983; DiClemente, et al., 1991). Esa secuencia de etapas es la siguiente (Prochaska & Prochaska, 1993): cuando la persona no se propone el cambio en un plazo inferior a 6 meses, se la ubica en una etapa de precontemplación; cuando se propone cambiar en algún momento dentro de los próximos 6 meses, se la ubica en etapa de contemplación; cuando se propone hacerlo en el próximo mes, y ya ha realizado algunos intentos fallidos de cambio que han durado 24 horas o más, se la ubica en la etapa de preparación; cuando ya ha empezado a cambiar, pero no cumple aún 6 meses de persistencia en ese propósito, se la ubica en la etapa de acción; cuando lleva más de 6 meses continuos persistiendo en el cambio, pero con tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de mantenimiento; cuando lleva más de 6 meses persistiendo, y considera que ya no tiene tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de terminación. La precontemplación es la etapa en la cual la persona no presenta la intención de cambiar la conducta en el inmediato futuro. Los individuos en esta etapa tienen generalmente una carencia de conocimiento sobre el comportamiento específico (ej. sobre el comportamiento de consumo excesivo de al-

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cohol); otros, en cambio, están enterados de las consecuencias de su comportamiento, pero lo justifican gracias a racionalizaciones erróneas que usualmente realizan. Por esto, en términos de prevención, el trabajo que se debe realizar en esta etapa debe ir encaminado a la verdadera concientización de los sujetos en cuanto al problema y a la necesidad de modificar la conducta por las posibles consecuencias que ésta les pueda ocasionar. La contemplación es una etapa durante la cual la persona está consciente de la existencia de un problema y está pensando seriamente en él; conoce las ventajas y desventajas de su comportamiento, pero todavía no ha hecho el compromiso para actuar. Sin embargo, existe ya una intención de cambio que, en términos operativos, se suele establecer en la intención de modificar su conducta en los próximos 6 meses. En esta etapa es importante prestarle atención adicional al sujeto y utilizar técnicas de motivación para persuadirlo a que pase a la siguiente etapa, pero este paso lo debe dar voluntariamente y en el momento que se encuentre totalmente listo para ello. En términos de prevención, cuando los sujetos se encuentran en esta etapa se puede realizar una evaluación que permita mostrar claramente al individuo las distintas habilidades con las que cuenta para empezar a actuar y la relación costobeneficio que esto implica. La determinación o preparación es una etapa en la cual los individuos se proponen cambiar el comportamiento dentro del próximo mes, y ya han hecho, por lo menos, un intento fallido anterior de realizar una modificación conductual. Es una etapa que combina intención y criterios de conducta; los sujetos pueden presentar algunos cambios de conducta pero aún no han adoptado una acción clara y efectiva frente al problema. Lo ideal en esta etapa es que el profesional de la promoción de la salud ayude a planificar la manipulación del ambiente, en tanto sea necesario para hacerlo compatible con

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el cambio deseado. El “ambiente” se refiere tanto a condiciones externas al individuo, en especial condiciones sociales, como a condiciones internas a él, tales como pensamientos y sentimientos. La actuación o acción es una etapa en la que se observa la modificación de la conducta que presentan los sujetos con respecto al problema. Es así como se hacen cambios a escala personal y ambiental, y se ve involucrado aquí el compromiso y la energía por parte de cada sujeto. Igualmente se puede considerar como la etapa más visible, y la que recibe el reconocimiento externo más grande. El mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir la recaída y consolidar las ganancias logradas durante la actuación; implica una continuación del cambio; se deben implementar aquí procedimientos que permitan desarrollar el autocontrol y que fortalezcan la autoconfianza. Comienza a los seis meses de producirse el cambio, y se caracteriza porque en el sujeto aún hay tentaciones de incurrir en el comportamiento indeseado. La etapa de terminación hace referencia a la fase en la cual el individuo ha adoptado permanentemente un comportamiento deseable, lo cual implica el grado máximo de autoconfianza, y presenta mínima o ninguna tentación o indicio de recaer. Esta aproximación de etapas hace una conceptualización del cambio como un proceso en espiral, en el que la persona avanza de la precontemplación a la acción, para luego recaer y reiniciar un nuevo ciclo, y así sucesivamente, hasta que el cambio, finalmente, se instala de forma relativamente irreversible (Gráfica 2.4). El algoritmo para la clasificación de una persona en una etapa del MTT también supone una secuencia de preguntas del siguiente estilo:

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CIÓN

TERMINA

Ó

N

MANTENIMIENTO

CON TEMPL

ACIÓN PREPAR

N ACIÓ

CI AC

N

PRECONTEMPLACIÓN

PRECONTEMPLACIÓN

A CONTEMPLACIÓN PREPAR

Ó CI AC N CIÓ

Gráfica 2.4. Evolución en espiral de las etapas de cambio (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

1) ¿Piensa modificar (dejar de hacer) X en el curso de los próximos 6 meses? (no = precontemplación); en caso afirmativo, 2) ¿Piensa modificar X en el curso del próximo mes? (no = contemplación); en caso afirmativo, 3) ¿Ha logrado cambiar por períodos de 24 horas o más? no = contemplación); en caso afirmativo, 4) ¿Se ha sostenido en el cambio, sin recaer? (no = preparación); en caso afirmativo, 5) ¿Lleva más de 6 meses sin recaer? (no = acción); en caso afirmativo, 6) ¿Desaparecieron las tentaciones de recaída? (no = mantenimiento, si = terminación).

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En este caso debe notarse que la secuencia de preguntas implica una caracterización precisa de X. El algoritmo no resulta igualmente aplicable a un comportamiento como “beber alcohol”, que a uno como “beber 5 unidades por ocasión”. En una experiencia en la que se aplicó el MTT a la implementación de un programa de cambio de ese comportamiento con jóvenes estudiantes de secundaria (Flórez Alarcón, 2001a), se observó que una secuencia como esa aplicada al comportamiento “beber” llevaría siempre a clasificar a todos los sujetos en las etapas de preparación o de acción, por lo cual fue necesario delimitar X a un comportamiento específico: ingerir 5 o más unidades (copas de licor, cervezas, vasos de vino, etc.) por ocasión en que se bebe, eliminando el criterio de 24 horas de cambio. Otro aspecto conflictivo del anterior algoritmo es que coloca en la misma categoría, la de la precontemplación, a dos clases diferentes de sujetos: los que no piensan cambiar, y los que decidieron no cambiar (como los de la etapa 4 del PAP). Los primeros son sujetos que aún no contemplan la posibilidad del cambio (no-contempladores). Los segundos, más que precontempladores o no-contempladores, son anticontempladores, pues han contemplado la posibilidad del cambio pero han tomado una decisión contraria al mismo. Algunos autores han sugerido el uso de éstas y de otras categorías, en adición a las propuestas por el grupo de Prochaska (Freeman & Dolan, 2001; Freeman, página web).

Los procesos de cambio según el MTT En cuanto a la asociación o apareamiento entre etapas y procesos de cambio, se observa un alto desarrollo en el MTT, en comparación con el PAP. De acuerdo con el MTT, los procesos constituyen la auténtica variable independiente, respon-

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sable por el movimiento del comportamiento en uno u otro sentido. En la búsqueda de explicaciones acerca de una estructura subyacente al cambio voluntario, ya sea espontáneo o dirigido, los autores del MTT postularon algunos principios básicos acerca de esa estructura, principios que empiezan a valorarse como un auténtico paradigma acerca del cambio. El primer principio, ya enunciado antes, es que el cambio no ocurre de una manera continua, sino de una manera secuencial, a través de etapas, y que la tarea inicial de la persona es tomar conciencia de la etapa en que se ubica. El segundo principio es que las estrategias de afrontamiento para moverse proactivamente hacia la acción, difieren según la etapa en que se ubique la persona. ¿Cuáles son esas estrategias y cómo se integran en cada etapa? Para responder a esta pregunta, los autores del modelo han postulado un conjunto de procesos, derivados del análisis de los principales enfoques psicoterapéuticos, así como del análisis del curso que sigue el cambio espontáneo, no asistido, que la mayoría de personas efectúan en sus vidas cuando tienen éxito en el logro de alguna meta comportamental (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). En la postulación de estos procesos, los autores resaltan la ausencia de superioridad demostrada por algún sistema psicoterapéutico sobre los demás, así como la ausencia de superioridad del conjunto de sistemas psicoterapéuticos al comparar su efectividad con la determinación individual de las personas para cambiar algunos comportamientos excesivos, cuando así se lo proponen de una manera decidida. La idea de los procesos de cambio surgió de la búsqueda de puntos de contacto entre diferentes sistemas psicoterapéuticos, lo cual condujo a los autores a fijarse más en los postulados

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de las diversas corrientes acerca del cómo ocurre el cambio, que en el qué se debe cambiar. Las diferencias entre las teorías psicoterapéuticas son más evidentes al preguntarse por el qué cambiar que por el cómo cambiar. La pregunta acerca del cómo los diversos sistemas de psicoterapia explican el cambio, lleva a un conjunto reducido de respuestas, que es lo que los autores del MTT denominan procesos. Un proceso de cambio es definido como “cualquier actividad que la persona emprende para ayudarse a modificar sus pensamientos, sentimientos, o conductas” (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994, p. 25, original en inglés). La explicación de estos procesos abunda en la literatura acerca del MTT (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992; Flórez Alarcón, 2005b), por lo cual aquí solamente se hará una breve descripción de los mismos, los cuales son: a) procesos experienciales; se refieren a aumento de la conciencia, liberación social, alivio por dramatización, autoreevaluación y reevaluación social y b) procesos conductuales, los cuales se refieren a contracondicionamiento, control de estímulos, manejo de contingencias, apoyo social (relaciones de ayuda) y auto-liberación (compromiso). A continuación analizaremos cada uno de dichos procesos.

Procesos experienciales El aumento de la conciencia es un proceso cognitivo, ya que se trata de una intensificación, por parte del sujeto, del procesamiento de información respecto a los problemas que trae consigo la conducta excesiva (adictiva) y los beneficios de modificarla. Las técnicas más utilizadas para facilitar la toma de conciencia son las educativas, de confrontación, de observación, las interpretativas y el video.

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El alivio por dramatización consiste en la experimentación y expresión de reacciones emocionales provocadas por la observación o advertencia respecto a los aspectos negativos, especialmente en el área de la salud, asociados con la conducta excesiva (adictiva). La liberación social es un proceso que se caracteriza por un aumento en la capacidad del sujeto para decidir y escoger, y por una toma de conciencia de la representación social de la conducta excesiva y de la voluntad social de combatirla por medio del aumento de alternativas adaptativas disponibles. La autoreevaluación ocurre cuando el individuo involucrado hace una valoración o un reconocimiento afectivo y cognitivo del impacto de la conducta excesiva sobre sus principios y su manera de ser, y un reconocimiento de la mejoría significativa que representaría para su vida el abandonar la conducta en cuestión. La reevaluación del entorno, o reevaluación social, es un proceso en el cual la persona hace una valoración del estado actual de sus relaciones interpersonales, es decir, cómo ha influido la conducta excesiva sobre las relaciones que tiene con las personas más allegadas y un reconocimiento de las consecuencias positivas sobre esas mismas relaciones interpersonales (como las familiares y las de amistad) si modifica el hábito adictivo.

Procesos conductuales La autoliberación representa un compromiso personal en el cual aumenta la capacidad del sujeto para decidir y elegir, requiriendo además la convicción de que él puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta excesiva, pues ya posee, o puede desarrollar, las habilidades

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necesarias para cambiar. Su fundamento está en la expectativa de autoeficacia que perciba el sujeto. El manejo de contingencias es una estrategia conductual que aumenta la posibilidad de que ocurra una conducta determinada referente al cambio; se refiere principalmente al auto y/ o hetero-refuerzo de dicha conducta. El control de estímulos consiste en evitar la exposición a situaciones consideradas de alto riesgo para la conducta excesiva; en este proceso es habitual hablar sobre la reestructuración del ambiente físico o del ambiente social para que la probabilidad de que ocurra un determinado estímulo condicionado a la conducta adictiva se reduzca significativamente. En el contracondicionamiento se trata de modificar la respuesta, cognitiva, motora o fisiológica provocada por los estímulos condicionados que se asocian con la conducta excesiva o con otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando conductas alternativas. Este proceso es esencialmente conductual. Las relaciones de ayuda hacen referencia a la existencia y utilización del apoyo o soporte social (familiares, amigos, comunidad) que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta en cuestión. El autor de este libro diseñó y validó dos formas paralelas de un instrumento de evaluación de los procesos de cambio en estudiantes que abusan del consumo de alcohol (Flórez Alarcón, 2005b), el cual ha permitido establecer cuál es la situación de dichos procesos al inicio de las actividades preventivas de dicho consumo, y cuál es su estado luego de los talleres de prevención, lo cual ha servido de fundamento para explicar los cambios en el comportamiento de consumo de

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alcohol a partir de los cambios en el estado de los procesos experienciales y conductuales propuestos por el MTT.

Integración entre etapas y procesos de cambio La integración que propone el MTT entre las etapas de cambio y los procesos requeridos en cada una, a fin de fomentar el progreso a la siguiente etapa, es bastante precisa. En la Gráfica 2.5 se describe esta integración entre etapas y procesos, la cual ha recibido soporte empírico, que sugiere la mayor eficiencia de utilizar los procesos experienciales durante las primeras etapas, previas a la acción, y los procesos conductuales durante la acción y el mantenimiento (Perz, DiClemente & Carbonari, 1996), aunque también se han sugerido diversos cuestionamientos a la capacidad de los procesos de cambio para predecir el avance en las etapas (Herzog et al., 1999). En un metaanálisis en el cual se sometieron a revisión 47 estudios sobre aplicaciones del MTT, Rosen (2000) concluyó a este respecto que en la modificación de algunos comportamientos (ej. tabaquismo) hay mayor efectividad si se programan inicialmente los procesos experienciales y luego los comportamentales, mientras que para otros comportamientos (ej. ejercicio, dieta) es mejor programar estos procesos simultáneamente. En otras palabras, mientras hay acuerdo en que el cambio de comportamiento es consecuente con la implementación de procesos distintos en etapas diferentes, no lo hay en cuanto a la secuenciación de los procesos.

Las variables psicosociales intermediarias Otro aspecto esencial del MTT es su propuesta acerca de un conjunto de variables intermediarias, que se ubican entre los procesos de cambio (variable independiente) y las etapas de cambio (disponibilidad al cambio, variable dependiente). De

Reevaluación social

Autoreevaluación

Alivio por dramatización

Contemplación

Autoliberación

Preparación Mantenimiento

Relaciones de ayuda

Control de estímulos

Contracondicionamiento

Manejo de contigencias

Acción

Gráfica 2.5. Integración entre las etapas y los procesos del Modelo Transteórico (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

Liberación social

Aumento de la conciencia

Precontemplación

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acuerdo con el MTT, las decisiones de cambio dependen del estado de algunas variables psicosociales intermediarias, dentro de las cuales se destacan los balances decisionales, las tentaciones y la autoeficacia. Estas variables intermediarias se relacionan de manera inmediata con los procesos, de los que dependen, y con el comportamiento, al que determinan; su estado se considera variable, en función de las etapas (CPRC, página web). Los balances decisionales son decisiones explícitas o implícitas de la persona frente a la ejecución de la conducta saludable, decisiones consecuentes a la contraposición de los beneficios y de los costos de hacer o de no-hacer dichas conductas. El MTT se aplica al cambio intencional, es decir, a la modificación de comportamientos que dependen de la toma de decisiones voluntarias de la persona. Se busca que dicha toma de decisiones sea el producto de un balance consciente entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavorables (contras) del comportamiento. Para el caso de comportamientos indeseables, como el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, el balance favorece la disminución cuando los contras pesan más que los pros. Las tentaciones y la autoeficacia son dos conjuntos recíprocos de factores. Las tentaciones constituyen un conjunto de situaciones internas y externas, las cuales operan a la manera de estímulos discriminativos que incrementan la probabilidad de que se emita la conducta saludable; por eso pueden considerarse como equivalentes a las motivaciones para consumir. La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1997; ver el capítulo 3) que hace referencia a las creencias o expectativas de la persona acerca de lo que puede hacer cuando se encuentra en diversas circunstancias situacionales; esas circunstancias pueden ser biológicas, sociales o psicológicas, especialmente cognoscitivas y emocionales.

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Comparación de la DPPPS con el MTT La DPPPS guarda algunas similitudes con el MTT, aunque también propone diferencias sustanciales, como las siguientes: En cuanto a la representación del cambio, la escalera psicológica (DPPPS) asume una posición muy similar a la de la espiral; la representación ideal de la DPPPS es la de una escalera en forma de espiral; sin embargo, al representar el avance a través de peldaños sucesivos, se quiere hacer un mayor énfasis en el carácter progresivo del cambio, en el cual el acceso a niveles superiores implica haber transitado antes por los inferiores, hecho en el que reside el aumento de la probabilidad de que se emita el comportamiento en un momento determinado, a pesar de que aún no se haya accedido a una etapa avanzada, o de que no se pueda discriminar con precisión la transición entre precontemplación-contemplación-preparación-acción. En otras palabras, de acuerdo con la propuesta de la DPPPS, en cualquier peldaño (etapa) de la escalera es posible que la persona emita el comportamiento, independientemente de la etapa, pero esa posibilidad adquiere una mayor probabilidad a medida que se pasa de una etapa a la siguiente; la mayor probabilidad se refleja en los aumentos de la disponibilidad al cambio. En cuanto a la secuenciación de etapas, la DPPPS hace énfasis en una secuenciación de procesos psicológicos conducentes a la acción, y no en una secuenciación de plazos temporales que la persona se fija durante el desarrollo de la acción. Esta secuenciación de procesos se da a través de la generación de expectativas de reforzamiento, expectativas de controlabilidad (autoeficacia), manejo de las normas subjetivas contrarias a la acción, toma de decisiones y autocontrol de la acción. De esta manera, en la DPPPS se enfatiza en la importancia de tomar en cuenta y de afectar las variables intermediarias de

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las que depende el comportamiento, fijándolas como criterio definitorio de las etapas, en lugar de enfatizar los plazos temporales del cambio. En relación con los procesos de cambio, la propuesta de la DPPPS, como metodología para diseñar e implementar programas de promoción y de prevención en salud, coincide con la del MTT, en el sentido de privilegiar el uso de los procesos experienciales como motor del cambio en las primeras fases (fase motivacional hasta la toma de decisiones), y al uso de los procesos conductuales en la fase de acción (autocontrol del cambio). Lo que se busca esencialmente es que los procesos de cambio, variable independiente, afecten a las variables psicológicas intermediarias que subyacen a la disponibilidad al cambio, variable dependiente, en cada una de las fases o etapas. No debe confundirse la denominación “proceso de cambio” que propone el MTT, que hace referencia a los procesos experienciales y a los procesos conductuales, con la denominación “proceso psicológico” que se ha venido utilizando en el marco de la DPPPS para referirse a las barreras entre etapas o peldaños de la escalera cognitivo-conductual (ver el capítulo 3). Los procesos psicológicos de la propuesta hecha en la DPPPS coinciden parcialmente con las variables intermediarias, subyacentes al cambio, que propone el MTT; esas variables intermediarias, en la propuesta del MTT, son las tentaciones, la autoeficacia, la percepción de beneficios (pros), y la percepción de costos (contras). En el MTT el concepto de “procesos” se utiliza para referirse a los procedimientos externos que utilizan el terapeuta o la persona para promover el cambio de la conducta, y corresponden parcialmente a las dinámicas o técnicas que se implementan en la ejecución de los talleres emanados de la DPPPS.

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Desde ese punto de vista, los “procesos de cambio” del MTT se utilizan, mediante el uso de dinámicas particulares, para afectar a los “procesos psicológicos” que subyacen a las etapas en la propuesta de la DPPPS. Aunque la DPPPS adopta el uso de los procesos experienciales de cambio en la fase motivacional, y el uso de los procesos conductuales en la fase volitiva, si un proceso conductual, de entre los propuestos por el MTT, puede contribuir al fomento de una expectativa de reforzamiento, de una expectativa de autoeficacia, o a una toma favorable de decisión, resulta completamente lícito implementarlo en la fase motivacional del cambio (etapas iniciales); de la misma forma que si un proceso experiencial puede favorecer al autocontrol, resulta conveniente implementarlo en la fase conductual o de acción (etapas finales, posteriores a la toma de decisión). La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA) Resulta interesante comparar la propuesta de la DPPPS sobre la presencia de etapas en el desarrollo de la acción saludable, con la propuesta que hace el investigador alemán contemporáneo Ralph Schwarzer (Schwarzer & Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001, página web), a la que denomina Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (sigla HAPA, del inglés Health Action Process Approach). En la terminología que se asume dentro de la DPPPS, para caracterizar las fases o etapas en el desarrollo del comportamiento saludable, es evidente el acuerdo con la propuesta de la HAPA, la cual distingue entre una fase motivacional del cambio (metaintención); una fase de preacción del cambio (planificación) y una fase final, volitiva o de control de la acción, en la que tienen lugar el inicio, el mantenimiento, o, si se recae, la recuperación de la acción. Esa propuesta se representa en la Gráfica 2.6.

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La diferenciación de etapas propuesta por Schwarzer constituye una reminiscencia directa de las propuestas de la Escuela Alemana de Wurzburgo, que a finales del siglo XIX e inicios del XX se ocupó del estudio de la psicología de la voluntad (Mateos, 1996b; Kuhl, 1985). Según esta escuela, la motivación (fase inicial de intencionalidad), la planificación (fase de preacción), y la acción (fase volitiva en la que ocurre el control de la acción) se presentan en una secuencia temporal ordenada, en la que el principal objeto de interés es el estudio del paso de las intenciones a la acción. A diferencia de la DPPPS, en la propuesta de Schwarzer, como se aprecia en la Gráfica 2.6, el principal proceso psicológico que se toma en cuenta para caracterizar las fases es la autoeficacia, que se propone como un proceso específico que asume manifestaciones diferentes en cada una de las fases. También se incluyen las expectativas de resultado y la percepción de riesgo (expectativa de reforzamiento) en la caracterización de la fase motivacional, pero no se hace referencia a los otros procesos que se toman en cuenta en la DPPPS. LA MOTIVACIÓN COMO DISPONIBILIDAD AL CAMBIO Para finalizar este capítulo, en el que se analizan los fundamentos teóricos de la secuenciación del cambio en un proceso de etapas, esta sección se dedicará al análisis de un concepto que se ha mencionado repetidamente cuando se hace referencia a la variable dependiente “disponibilidad al cambio”. La motivación es un constructo teórico que tiene una situación ambigua en psicología, dado que algunas teorías enfatizan en él y lo consideran imprescindible, mientras que otras lo consideran por completo deleznable (Barberá, 1999). La

Meta

Plan Inicio

Barreras y recursos

Acción

Recuperación

Mantenimiento

Gráfica 2.6. La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA) (Schwarzer, 2001).

Percepción de riesgo

Expectativas de resultado

Autoeficacia

Desenganche

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importancia del concepto se relaciona en parte con el rol que se le asigne a este proceso, como variable independiente causal del comportamiento, o como variable dependiente de otros factores que permiten predecirla y controlarla. Una de las críticas más frecuentes al uso del concepto de motivación se refiere a la circularidad en sus definiciones, ya que se apela al comportamiento para inferir que hay motivación, como agente causal, a la vez que se apela al mismo comportamiento para probar la existencia del concepto inferido. Un ejemplo del uso circular del concepto motivación se observa en el planteamiento del Modelo de Creencias en Salud (MCS) (ver el capítulo 3), el cual propone la motivación por la salud como uno de los factores antecedentes a la acción saludable. Ello lleva a pensar en que se hacen conductas saludables porque hay “motivación por la salud”, al tiempo que se sustenta la “motivación por la salud” en el hecho de que se realizan conductas saludables. Sería diferente si se tomara la motivación por la salud como variable dependiente, en la medida en que el interés por la salud suele ser más frecuente cuando se dan ciertas condiciones, como lo es la condición de género femenino (las mujeres se interesan más por la salud), o la condición de edad (las personas mayores se interesan por la salud más que las personas jóvenes). Si se analizan las contingencias –variable independiente– que conducen a las mujeres y a las personas mayores a interesarse más por la salud –variable dependiente– sería posible realizar manipulaciones para controlar dicho interés en cualquier persona. La DPPPS está ampliamente impregnada de una conceptualización en la que la motivación, que lleva al individuo a ejecutar un comportamiento saludable, se propone como factor dependiente de otros procesos, que son justamente los procesos psicológicos que constituyen barreras entre una etapa y otra en el desarrollo de la probabilidad de ejecución del comportamiento. Lo que se busca en la presente sección es

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operacionalizar el proceso motivacional, de tal manera que se puedan tener de él indicadores objetivos, cuyo uso permita evaluar el efecto que sobre la motivación ejercen los procesos psicológicos mencionados en la escalera cognitivoconductual. Algo que caracteriza la sucesión de etapas que se dan en la evolución de la ejecución de un comportamiento es que, entre más avanzada sea la etapa, mayor es la probabilidad de que la persona emita ese comportamiento. Eso es válido en cualquiera de los modelos de etapas a los que se ha hecho referencia en este escrito (el PAP, el MTT y la HAPA), y, por supuesto, también es válido en el planteamiento de la DPPPS. La operacionalización de esa probabilidad se ha formulado a través de la “disponibilidad al cambio” (en inglés, readiness to change); en otras palabras, las diferencias entre una etapa y otra son, esencialmente, diferencias en la disposición que la persona tiene a cambiar o modificar el comportamiento. El instrumento cuyo uso se ha reportado más en la literatura experimental sobre este tema es el Urica, sigla de University of Rhode Island Change Assessment Scale (McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983), y el comportamiento al cual se ha aplicado con mayor frecuencia es el consumo de sustancias. El Urica evalúa cuatro etapas de cambio (precontemplación, contemplación, acción, y mantenimiento), y tiene 8 preguntas para cada una de las etapas; así mismo identifica un perfil actitudinal característico de cada etapa. Además de ese perfil, Blanchard et al., (2003) han propuesto dos procedimientos adicionales de calificación: un puntaje global de disponibilidad al cambio, y una caracterización de los subtipos motivacionales propios de cada etapa. Los anteriores autores señalan que hasta la fecha ambos tipos de medición de la disponibilidad al cambio han resultado más útiles para predecir la permanencia en un tratamiento, que para predecir los cambios de comportamiento inducidos

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por el tratamiento. Eso cuestiona la meta de los modelos de etapas de asignar tratamientos diferenciales a las personas que se ubican en etapas motivacionales distintas. Sin embargo, anotan que debe explorarse más la posibilidad de que la disponibilidad al cambio que las personas tienen al final de un tratamiento sea un factor predictivo del éxito del mismo. En las aplicaciones que el autor del presente libro ha realizado acerca de la DPPPS (programas Tipica y Cema-Pema), no se han hecho asignaciones diferentes de intervención, en función de las evaluaciones de disponibilidad al cambio, para los estudiantes que han participado en los programas de promoción de la salud en las escuelas, ni en los de prevención primaria del consumo excesivo de alcohol. La meta que se ha fijado para estos programas ha consistido en tomar en cuenta durante la intervención, de manera progresiva y sistemática, todos los factores relevantes o procesos psicológicos que se incluyen en las barreras de la escalera cognitivo-conductual, para fomentar el incremento de la probabilidad de ejecutar las acciones. La meta no ha sido la de prescribir intervenciones que incluyan procesos psicológicos diferenciales en función de la etapa o disponibilidad al cambio de los participantes, lo cual incrementaría significativamente los costos de la intervención. No obstante, en algunos análisis del consumo de alcohol en estudiantes universitarios, sí se ha observado que la ubicación de los sujetos en las diversas etapas de cambio se asocia con diferencias significativas de disponibilidad al cambio (Flórez Alarcón, 2000b). En la Gráfica 2.7 se ilustra la alta asociación que se observó en ese estudio entre la disponibilidad y las etapas de cambio, la cual se refleja en el incremento sistemático de la disponibilidad al cambio a medida que la persona se ubica en una etapa más próxima a la acción; hay una mínima disponibilidad en la etapa de precontemplación, intermedia en la etapa de contemplación, y superior en la etapa de preparación.

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50 40 30 20 10 0 Puntajes porcentuales de disponibilidad al cambio

Etapas

PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN

Gráfica 2.7. Disponibilidad al cambio en el consumo de alcohol, en función de las etapas del MTT (precontemplación, contemplación y preparación). N= 488 estudiantes universitarios de Bogotá. Fuente: Flórez Alarcón, 2000b.

El autor de este libro diseñó y validó un instrumento especializado para la evaluación de la disponibilidad al cambio en estudiantes que consumen alcohol excesivamente, el cual ha resultado de gran utilidad para evaluar el impacto de los programas de prevención secundaria del consumo excesivo de alcohol (Flórez Alarcón, 2003). Una de las principales ventajas de adoptar esta conceptualización de la motivación como disponibilidad al cambio, es que el planteamiento de etapas sucesivas en la ejecución de la acción no implica que el comportamiento sea ejecutable únicamente si se han transcurrido por todas las etapas. Lo que implica es que la probabilidad de ejecución es diferencial y progresiva a medida que se avanza de etapa, tal como se muestra en la Gráfica 2.1 (escalera cognitivo-conductual); pero no niega que la acción pueda presentarse aunque la persona se encuentre en una etapa motivacional muy baja. La tarea de la persona que se decide por cambios de estilo de vida, con o sin ayuda experta, es involucrarse en procesos

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psicológicos que fomenten la superación de las barreras entre una etapa y otra, con lo cual aumentará la disponibilidad al cambio, progresará de etapa motivacional, y, de esta forma, aumentará la probabilidad de la acción. En el siguiente capítulo se realizará un análisis en detalle acerca de esas barreras que la persona debe superar para pasar de una etapa a otra, incrementando así la probabilidad de ejecución de una acción preventiva o promotora de la salud.

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Capítulo 3

La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable: Procesos psicológicos subyacentes La extraordinaria riqueza conceptual que se ha producido en el campo de la conducta saludable ha dado origen al planteamiento de múltiples modelos teóricos, sobre todo de tipo cognoscitivo o cognitivo, en materia de explicación y predicción del desarrollo de comportamientos de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades o de las disfunciones. La literatura experimental que respalda cada uno de estos modelos es muy abundante, con gran cantidad de evidencia tanto de su validez, de sus aplicaciones exitosas y de su capacidad para predecir como de sus limitaciones. La DPPPS no pretende proponerse como un nuevo modelo teórico, sino más bien como un esquema heurístico que ayude a fijar un lugar a algunos de los modelos más relevantes que se han propuesto ya, mediante la ponderación relativa que enfatiza en el papel que tienen las variables abarcadas por esos modelos en alguna de las fases o etapas del desarrollo del comportamiento saludable. A este respecto, la propuesta básica de la DPPPS es que algunos modelos conceptuales de corte cognoscitivo-conductual 69

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que se han utilizado para predecir el aprendizaje y la motivación del comportamiento saludable se ajustan preferencialmente a la situación de las personas que se encuentran en una etapa del desarrollo de dicho comportamiento, por lo cual resultan altamente predecibles del comportamiento en esos casos, pero no en otros, hecho que origina una variedad de hallazgos contradictorios en cuanto a su capacidad para predecir. Este planteamiento puede ser más válido si se toman las versiones originales de los modelos, a las cuales los autores, con el paso del tiempo, han empezado a agregarle nuevos componentes tomados de otros modelos, los cuales llevan a transformar radicalmente la formulación original. En realidad no existe un solo modelo cognoscitivo que abarque toda la gama de situaciones posibles o de factores explicativos inherentes a las múltiples situaciones que se observan a lo largo del desarrollo de un comportamiento saludable. Parece que resulta imprescindible establecer categorías situacionales cualitativamente diferenciadas a lo largo del desarrollo de un comportamiento saludable, lo cual ha conducido a la generación de una perspectiva explicatoria y predecible más ajustada a la realidad en el marco de las teorías de etapas que en el marco de microteorías de corte cognoscitivo-social. Las primeras (Weinstein, Rothman & Sutton, 1998), como se analizó en el capítulo 2, abordan la explicación del comportamiento saludable como un proceso fragmentado y dividido en diversas etapas, en cada una de las cuales juegan un papel relevante algunos factores particulares. Las segundas (Conner & Norman, 1995) abordan esa explicación del comportamiento saludable como un proceso continuo, en el cual algunos factores se toman de manera unívoca como variables relevantes a lo largo de todo su aprendizaje, lo cual conduce a representar su acción mediante ecuaciones lineales en las cuales algunos factores (ej. la severidad percibida de los riesgos) se toman como si siempre sumaran a la probabilidad de la acción, mientras que otros

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factores (ej. el costo inherente a la respuesta saludable) se toman como si siempre restaran a la probabilidad de la acción. El planteamiento de etapas asume, por el contrario, que una variable como la severidad percibida puede sumar a la probabilidad de la acción de manera importante y decisiva en cierta etapa del aprendizaje, pero puede resultar irrelevante en otras. De manera similar, otra variable como el costo del comportamiento saludable puede restar decisivamente a la probabilidad de la acción en una etapa, pero puede resultar irrelevante en otras. Esta perspectiva de etapas resulta decisiva para superar algunas de las más importantes críticas que se han formulado a los modelos de corte cognitivo (Ogden, 2003). Dado que en la DPPPS las etapas se han caracterizado mediante la referencia a algunos procesos psicológicos, el análisis que se hará acerca de las barreras entre una etapa y otra tomará en cuenta a los modelos conceptuales de tipo cognoscitivo que han colocado a dichos procesos o factores psicológicos en el centro de su interés especial. Se trata de modelos teóricos como el Modelo de Creencias en Salud, la Teoría de la Acción Razonada, la Teoría de la Acción Planeada, la Teoría de la Autoeficacia (Bandura, 1977, 1997), la Teoría de la Motivación a la Protección (Rogers, 1975), y el Modelo Extendido de Procesamiento Paralelo (Witte, 1992). Esos procesos psicológicos incluidos en la DPPPS para caracterizar las barreras que deben superarse a fin de pasar las etapas que se dan en el transcurso del aprendizaje del comportamiento saludable, son la expectativa de reforzamientoresultado, la controlabilidad percibida, las actitudes normativas, la toma de decisiones y el autocontrol de la acción. Desde el punto de vista del control de una acción (Kuhl, 1985), los cuatro primeros procesos forman parte de la fase motivacional del desarrollo de una acción, por lo cual su análisis se hará en el presente capítulo; el autocontrol es la esen-

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cia de la fase volitiva en el desarrollo de la acción, por lo cual su análisis se hará en el capítulo 4. Otras etapas y otras barreras pueden agregarse a la escalera psicológica, lo cual puede implicar agregar al análisis otros modelos conceptuales que ya se han propuesto, o nuevos modelos que se propongan en el futuro, mediante el planteamiento de nuevas etapas, de nuevas barreras, o de nuevos elementos dentro de las etapas y de las barreras ya incluidas en la DPPPS. VARIABLES INCORPORADAS EN LOS MODELOS COGNOSCITIVOS ACERCA DEL COMPORTAMIENTO SALUDABLE Antes de realizar el análisis de cada una de las barreras propuestas en la DPPPS, y con el fin de facilitar la comprensión de ese análisis que compara los procesos psicológicos inherentes a las barreras con las variables propuestas por los modelos cognoscitivos, se hará una breve descripción de cinco modelos cognoscitivos, con la única aspiración de que el lector identifique cuáles son las variables incluidas en cada uno de ellos. Quien se interese por una revisión detallada de estos modelos, de sus aplicaciones, de la operacionalización de las variables incluidas, y de sus resultados específicos, puede consultar al respecto la obra de Conner & Norman (1995). Al final de esta sección se anotarán algunas conclusiones que surgen de revisiones extensas que se han realizado acerca de los resultados explicativos y predecibles del comportamiento saludable mediante la apelación a estos modelos. Descripción de los modelos Tomados en conjunto, los modelos cognoscitivos se pueden representar mediante un esquema que incluye cuatro tipos de factores, a saber:

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a) Factores socioculturales y personales que se ubican en los contextos social o personal en los que ocurre la conducta saludable. Dentro de los primeros sobresalen los factores sociodemográficos como la edad, el sexo, el nivel educacional, el nivel económico, etc. Dentro de los factores personales sobresale la referencia a la “personalidad”. b) Factores cognoscitivos propiamente dichos, que hacen referencia a creencias y actitudes de la persona. Las creencias son ideas acerca de algo, las cuales determinan la percepción de ese objeto; son típicas las referencias a la percepción de severidad, de susceptibilidad, de costos, de beneficios, etc. Las actitudes son propensiones que se asocian con una determinada creencia: al acercamiento o al alejamiento, al acuerdo o al desacuerdo, a actuar o a no actuar. Son típicas las actitudes hacia la conducta, las actitudes hacia los pares, etc. c) Constructos hipotéticos, también de naturaleza cognitiva, que se ubican entre las creencias y las actitudes, de una parte, y el comportamiento saludable, de otra. Son típicas las alusiones a constructos como la amenaza, la intención de actuar, la motivación a la protección, las expectativas, las evaluaciones, etc. En los diversos modelos estos constructos constituyen el factor que se propone como causa más próxima del comportamiento saludable. d) El comportamiento saludable objetivo. Los anteriores factores asumen una representación particular en cada uno de los más importantes modelos cognoscitivos, tales como los que se consideran a continuación.

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El Modelo de Creencias en Salud (MCS) Es el primer ensayo conceptual que se reconoce como un intento de identificar características psicológicas modificables que se asocian con la adopción de un comportamiento saludable (Rosenstock, 1974; Becker & Maiman, 1975). Las creencias individuales se propusieron como el lazo ideal que une a los factores sociales externos, relativamente fijos e inmodificables, con la probabilidad de ejecutar un determinado comportamiento saludable. Esas creencias hacen referencia a evaluaciones que la persona hace sobre diferentes eventos evaluaciones que determinan al final que una conducta saludable resulte más o menos atractiva para la persona (Sheeran & Abraham, 1995; Moreno & Gil, 2003). En la Gráfica 3.1 se aprecia que los eventos fundamentales que se incluyen en el modelo son las percepciones de severidad de un riesgo y de susceptibilidad personal ante el mismo, eventos que en su conjunto determinan la percepción de la amenaza, constructo del que depende la probabilidad de la acción protectora. Dos eventos adicionales que se incluyeron en la versión original del modelo son la percepción de costos y la percepción de beneficios inherentes a la acción protectora. Adicionalmente, el modelo propone que las claves o señales para la acción pueden afectar la percepción de amenaza; esas señales incluyen eventos provenientes de la influencia social, de la presencia de síntomas, o de las indicaciones hechas por las campañas de los servicios de salud. En versiones posteriores del modelo se incluyó una variable adicional, la motivación hacia la salud, poco operacionalizada en la investigación acerca del modelo. Esa motivación general por la salud hace referencia a la disponibilidad de la persona a involucrarse en asuntos referentes a la salud, o a tomar en cuenta la salud como un asunto relevante dentro de sus

BARRERAS PERCIBIDAS

BENEFICIOS PERCIBIDOS

MOTIVACIÓN POR LA SALUD

SEVERIDAD PERCIBIDA

CLAVES PARA LA ACCIÓN

PROBABILIDAD DE LA ACCIÓN

Gráfica 3.1. El Modelo de Creencias en Salud (MCS) (Adaptado de Sheeran & Abraham, 1995).

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS Personalidad, manejo de la presión de grupo, etc.

VARIABLES DEMOGRÁFICAS Género, edad, estrato social, nivel educacional, etc.

SUSCEPTIBILIDAD PERCIBIDA

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metas personales, disponibilidad que suele evolucionar e incrementarse con el avance del ciclo vital.

La Teoría de Acción Razonada/Acción Planeada (TAR/TAP) La TAR, como su nombre lo indica, es un modelo eminentemente deliberativo que asume que las personas toman decisiones que afectan su conducta, a partir de un análisis razonado de la información disponible. Sus orígenes se remontan al trabajo de Fishbein acerca de los procesos psicológicos a través de los cuales las actitudes afectan el comportamiento, proceso que él identifica con las intenciones de la persona. Este ensayo de conceptualización propone que las actitudes determinan las intenciones, y asume también que esas actitudes están determinadas por algunas creencias sobresalientes de la persona (Conner y Sparks, 1995). En la versión original de la TAR (Fishbein y Ajzen, 1975), que se representa en la Gráfica 3.2, las actitudes que se propusieron como determinantes de la intención conductual fueron las actitudes hacia la conducta y hacia los pares o normas subjetivas. Las primeras se asocian con las creencias acerca de los resultados de la conducta y con la evaluación de los mismos; las segundas se asocian con la percepción que tiene la persona acerca de lo que piensan sus pares significativos de la importancia de poner en práctica el comportamiento (creencias normativas) y con la motivación de la persona para complacer (estar de acuerdo) o no a esos pares. Los anteriores factores, al proponer que la conducta está bajo el control de la intención, y que la intención depende de las actitudes conductuales y de las normas subjetivas solamente, dejan al alcance explicativo del modelo únicamente los comportamientos voluntarios sobre los cuales la persona posee un completo manejo, pero no los comportamientos que re-

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quieren habilidades especiales, recursos u oportunidades, que no siempre son accesibles para la persona. Ello condujo a la propuesta de un tercer factor, el control conductual percibido, cuya inclusión llevó a la transformación del modelo de TAR a TAP (Ajzen, 1985). La percepción de control que tiene la persona sobre los requisitos necesarios para la ejecución del comportamiento, de acuerdo con la TAP, depende de sus creencias sobre el acceso a dichos recursos y sobre el potencial del recurso para facilitar o inhibir la ejecución del comportamiento. Con la inclusión del control conductual percibido en la TAP, el espectro explicativo de la TAR se extiende para abarcar no sólo los comportamientos que dependen de la voluntad individual, sino también los comportamientos que no dependen de esa voluntad individual, los cuales son, ciertamente, la mayoría de comportamientos saludables.

La Teoría de la Autoeficacia La teoría de autoeficacia fue propuesta por Bandura en 1977 como un modelo unificador para explicar el cambio conductual. Él define la expectativa de autoeficacia como “la convicción de que uno puede ejecutar satisfactoriamente la conducta requerida para producir un resultado” (Bandura, 1977 p. 103, original en inglés), mientras que a la expectativa de resultado la conceptualiza como la estimación que hace la persona acerca de que una conducta puede llevar a la producción de un determinado resultado. De la manera como se representa en el capítulo 2 de este libro (Gráfica 2.6), la expectativa de autoeficacia se propone por Bandura como el principal proceso que determina el inicio de un proceso de afrontamiento, la cantidad de esfuerzo que la persona invierte en la ejecución de la conducta, y el

CREENCIAS SOBRE ACCESO A RECURSOS

CREENCIAS NORMATIVAS

CREENCIAS ACERCA DE RESULTADOS

FACILITACIÓN O INHIBICIÓN ATRIBUIDA AL RECURSO

MOTIVACIÓN PARA COMPLACER

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

CONTROL CONDUCTUAL PERCIBIDO

NORMAS SUBJETIVAS

ACTITUDES HACIA LA CONDUCTA

CONDUCTA

INTENCIÓN CONDUCTUAL

Gráfica 3.2. La Teoría de la Acción Razonada/Acción Planeada (TAR/TAP) (Adaptado de Conner & Sparks, 1995).

VARIABLES PSICOLÓGICAS Rasgos de personalidad, Extraversión Intraversión Neuroticismo

VARIABLES DEMOGRÁFICAS Edad, sexo, ocupación, religión, estatus socioeconómico

VARIABLES EXTERNAS

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mantenimiento en la acción a pesar de los obstáculos. Esa operación de la expectativa de autoeficacia tiene lugar siempre y cuando la persona posea las habilidades requeridas para la acción, y ésta conduzca a los incentivos adecuados. Es a esta expectativa de incentivo a la que en la DPPPS se le está caracterizando como expectativa de reforzamiento, a diferencia de la expectativa de autoeficacia y a la de resultado. La autoeficacia alude a la creencia de la persona acerca de poseer o no las condiciones (habilidades) requeridas para ejecutar una acción; el resultado alude a la creencia de la persona en que esa acción sí conduce a ese resultado; el reforzamiento alude al incentivo que el resultado esperado representa para la persona. En algunos casos las expectativas de resultado pueden coincidir con las de autoeficacia, en la medida en que el nivel de ejecución sea elevado y el requisito para el logro del resultado sea la ejecución perfecta; tal es el caso de la relación entre la ejecución de un deportista de alto rendimiento y el logro de su resultado. En otros casos, cuando los resultados extrínsecos se hallan débilmente vinculados con la calidad de la ejecución, puede hacerse una mayor diferenciación entre las expectativas de resultado y las de autoeficacia (Bandura, 1987); éste puede ser el caso de muchas conductas saludables. El modelo de autoeficacia es un modelo de corte cognoscitivo pues considera que las contingencias de reforzamiento no operan a través de mecanismos periféricos de asociación con la respuesta, sin el involucramiento consciente del sujeto. Por el contrario, considera que esas contingencias operan solamente en la medida en que son codificadas a través de símbolos y almacenadas en la memoria, de manera que le sirven al sujeto en el futuro como guía acerca de lo que puede esperar obtener si ejecuta correctamente la conducta. Con base en este papel regulador de la mediación cognitiva, Bandura

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propone la existencia de otras tres fuentes, además de la experiencia misma del sujeto, como generadoras importantes de autoeficacia: la experiencia vicaria, la persuasión verbal y los estados fisiológicos (Bandura, 1997).

La Teoría de Motivación a la Protección (TMP) Este modelo fue formulado por Rogers (1975), quien lo reformuló en 1983 (Conner & Sparks, 1995). Propone el constructo “motivación a la protección” como factor antecedente al proceso conductual de afrontamiento de la amenaza. Esa motivación, de acuerdo con el modelo, es el resultado de una combinación entre dos evaluaciones cognitivas, la evaluación de amenaza y la evaluación de afrontamiento, las cuales se representan en la Gráfica 3.3. Se trata de una conceptualización dirigida a complementar, con la referencia al afrontamiento, el papel atribuido al factor amenaza (apelación al miedo) como incentivo de la conducta. La evaluación de amenaza se refiere esencialmente a la acción motivadora de la percepción de severidad y de la percepción de susceptibilidad que un riesgo representa para la persona. La evaluación de afrontamiento se refiere al potencial de efectividad percibido por la persona en las acciones que puede emprender para afrontar el riesgo. De esta manera, el modelo sugiere que un proceso adaptativo de afrontamiento depende no solamente de la amenaza inherente a los riesgos, tal como ésta es percibida por la persona, sino que también entra en juego la posibilidad que la persona percibe que tiene para afrontar con efectividad ese riesgo. Un elemento de gran interés en este modelo es el marco relacional en el que propone tanto la evaluación de amenaza como la evaluación de afrontamiento, pues ese marco resulta

AUTOEFICACIA

EFICACIA DE LA RESPUESTA

–

–

COSTOS DE LA CONDUCTA ADAPTATIVA

VULNERABILIDAD

SEVERIDAD

FACTORES INHIBIDORES DE LA CONDUCTA

=

=

EVALUACIÓN DE AFRONTAMIENTO

EVALUACIÓN DE AMENAZA

Gráfica 3.3. Teoría de la Motivación a la Protección (TMP) (Adaptado de Boer & Seydel, 1995).

CONDUCTA ADAPTATIVA

CONDUCTA NO ADAPTATIVA

BENEFICIOS DE LA CONDUCTA NO ADAPTATIVA

FACTORES FACILITADORES DE LA CONDUCTA

CONDUCTA

AFRONTAMIENTO

MOTIVACIÓN A LA PROTECCIÓN

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luego muy apropiado para analizar el papel de la toma de decisiones dentro del proceso motivacional que culmina en la ejecución de un comportamiento saludable. De acuerdo con el modelo, las relaciones se establecen en dos ejes: el primero hace referencia a los factores facilitadores y a los factores inhibidores del comportamiento; el segundo se refiere al tipo de comportamiento, que puede ser adaptativo o no adaptativo. En el caso del comportamiento no adaptativo (ej. fumar), los factores facilitadores están representados por la motivación inherente a los beneficios que llevan a la persona a ejecutar la conducta. Los factores inhibidores, que restan a esa motivación, están representados por la percepción de severidad y de susceptibilidad de los riesgos inherentes a la conducta. En el caso del comportamiento adaptativo (ej. no fumar), los factores facilitadores son la eficacia de la respuesta, concepto similar al de expectativa de resultado, y la autoeficacia de la persona. El potencial motivacional de estos dos factores resulta disminuido por la percepción de costo que la persona atribuye a la ejecución de la conducta adaptativa. La propuesta de la TMP encuadra de manera muy precisa dentro del planteamiento cognoscitivo de Lazarus & Folkman (1986) acerca del proceso de afrontamiento, que es analizado por estos autores como el resultado de la combinación entre la evaluación cognitiva primaria (en el caso de la TMP la evaluación de amenaza), la evaluación cognitiva secundaria (en el caso de la TMP la evaluación de afrontamiento), y las reevaluaciones que el sujeto realiza a partir de los resultados de sus ejecuciones concretas (lazo de información de retorno a partir de las consecuencias de la conducta, representado por la línea punteada en la Gráfica 3.3).

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El Modelo de Procesamiento Paralelo Extendido (MPPE) Se trata de un planteamiento de K. Witte (1992), autora que somete a análisis la TMP y concluye que esta teoría solamente se acomoda a la predicción de los casos en que el afrontamiento es exitoso y culmina en la realización de la conducta adaptativa, es decir cuando la interacción entre la evaluación de amenaza y la evaluación de afrontamiento culmina en una combinación que favorece el afrontamiento centrado en la solución del problema. La postura de la autora es que la anterior situación refleja solamente un aspecto del afrontamiento, que corresponde al proceso de control de una amenaza, pero que allí no queda reflejado otro aspecto complementario, el correspondiente al proceso de control del miedo. En otras palabras, de acuerdo con el MPPE, cuando la persona falla en controlar efectivamente la amenaza, mediante las acciones correspondientes a un afrontamiento de solución de problemas, entonces cae en un proceso de control del miedo generado por la amenaza, mediante acciones propias de un afrontamiento emocional, tales como la negación, la evitación defensiva, etc. Para lograr su cometido explicatorio, el MPPE incorpora dos constructos, el de motivación protectora y el de motivación defensiva, que subyacen a dos procesos, el proceso de control de la amenaza y el proceso de control del miedo respectivamente, tal como se representa en la Gráfica 3.4. Lo que hace el MPPE es tomar en consideración el papel motivacional de una emoción, el miedo, que, si se ubica por encima de un límite mínimo, siempre conduce a una acción de la persona. Esta acción no siempre es adaptativa, pero en ambos casos (solución del problema o afrontamiento emocional) conduce a la reducción del miedo.

Lazo de retroalimentación

MIEDO

Diferencias individuales

Ausencia de percepción de amenaza (Ausencia de respuesta)

AMENAZA PERCIBIDA (Susceptibilidad Severidad)

EFICACIA PERCIBIDA (Autoeficacia Eficacia de la respuesta)

PROCESAMIENTO DEL MENSAJE (Evaluación primaria y secundaria)

MOTIVACIÓN DEFENSIVA

MOTIVACIÓN PROTECTORA

RECHAZO DEL MENSAJE

ACEPTACIÓN DEL MENSAJE

RESULTADOS

Gráfica 3.4. El Modelo de Procesamiento Paralelo Extendido (MPPE) (Adaptado de Witte, 1992).

Severidad

Susceptibilidad

Eficacia de la respuesta

Auto-eficacia

COMPONENTES DEL MENSAJE

ESTÍMULOS EXTERNOS

PROCESO DE CONTROL DEL MIEDO

PROCESO DE CONTROL DE LA AMENAZA

PROCESO

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La propuesta de procesamiento paralelo, control de la amenaza o control del miedo, ya había sido formulada años antes por Leventhal (1970, citado por Witte, 1992), en el marco de la investigación clásica acerca de las apelaciones al miedo para explicar la conducta de aceptación o de rechazo de una recomendación o mensaje. El planteamiento de Leventhal fue rechazado a partir de hallazgos contradictorios que desconfirmaron sus postulados (Boer & Seydel, 1995). La propuesta del MPPE representa un intento de reformulación tendiente a superar las críticas hechas al modelo de procesamiento paralelo en el pasado. Algunas conclusiones acerca de los modelos cognoscitivos Al hacer una observación de conjunto de las variables propuestas por los modelos reseñados, una primera gran conclusión que resulta evidente es sobre la importancia de todas esas variables. Sería muy difícil desconocer que alguna de esas variables tiene un papel relevante que jugar al momento de explicar el porqué de la evolución en la motivación hacia la ejecución de una conducta saludable cualquiera. Pero la existencia misma de tan diversos modelos, y los reportes contradictorios en la literatura experimental que se ha ocupado de su evaluación, sugieren que algo falla en ellos, y llevan a cuestionar su capacidad predictiva. Uno de los trabajos más recientes de metaanálisis de los modelos cognitivos (Ogden, 2003), presenta algunas ideas de gran interés que apuntan al señalamiento de esas fallas; se remite a la consulta de ese reporte para ampliar en detalle la sustentación de los planteamientos críticos que se resumen a continuación: 1) Existe un importante sobrelapamiento entre las variables que plantean los diversos modelos. La severidad de los riesgos, por ejemplo, aparece en todos ellos. Eso dificulta que se pueda asociar cada modelo con una variable o con

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un conjunto restringido de variables, a cuyo análisis se dedique la investigación experimental. Algo que ha favorecido esa superposición de variables entre los diversos modelos es su continuo replanteamiento, que ha conducido a que las versiones posteriores se diferencien sustancialmente de las versiones iniciales, tal como sucede si se compara la TAR con la TAP, o la formulación inicial de la TMP con sus versiones actuales. Un proceder corriente que ha favorecido lo anterior es que, cuando los datos no favorecen a un modelo, sus autores argumentan que el modelo sí es adecuado, pero que debe extenderse para abarcar nuevas variables. 2) Al ampliarse el número de variables incluidas en un modelo, se aumentan los casos en que se reporta que alguna de estas variables no tiene un papel primordial para la predicción del comportamiento. Es así como, por ejemplo, algunos estudios sobre la TAP concluyen que las normas subjetivas tienen poca capacidad predictiva, mientras que otros plantean lo propio, pero en referencia al control conductual percibido, y otros más lo hacen en referencia a las actitudes acerca de la conducta saludable. 3) Con frecuencia, las investigaciones empíricas que evalúan los modelos toman como comportamiento criterio al autorreporte de la persona acerca de su conducta, más que a una observación objetiva de la misma. Esto conduce a que la proporción de varianza explicada sea baja para la conducta, y más alta para las intenciones de practicar esa conducta. Aquí se pone de presente la diferencia que existe entre una intervención de corte motivacional, que propenda por fomentar la intención de actuar, frente a intervenciones que incluyan a la planificación de la acción y al manejo de las contingencias que se requieren para ponerla en práctica. La intención de actuar no se traduce automáticamente en acción.

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4) Cuando no se logran probar las hipótesis, y la proporción de la varianza explicada es muy baja, los investigadores apelan frecuentemente a supuestas deficiencias de los procedimientos utilizados para medir las variables, pero insisten en la importancia de dichas variables. En otras ocasiones, para mantener su propuesta teórica vigente, los investigadores apelan a señalar el rol restrictivo de las muestras de sujetos utilizadas en los estudios, o simplemente a señalar alguna restricción de la capacidad explicativa y predictiva de los modelos en términos de su aplicación a alguna conducta particular. Pero nunca, o muy rara vez, hacen cuestionamientos profundos a la suficiencia del modelo evaluado. 5) Las cogniciones no siempre se evalúan de una manera neutral sino que, en ocasiones, los procedimientos de evaluación inducen una manera de pensar y unas expectativas determinadas, en lugar de simplemente evaluarlas. Eso conduce a que el procedimiento de evaluación basal termine causando el comportamiento subsiguiente, en lugar de predecirlo solamente. Éste es un cuestionamiento que frecuentemente se hace en psicología a los efectos de la sensibilización pretest, cuyo control solamente puede hacerse si se implementan diseños experimentales especialmente adecuados para ese fin, tales como el diseño de 4 grupos de Solomon. El punto de vista que se adopta en el planteamiento de la DPPPS enfatiza en el papel que juegan las etapas motivacionales, en cuya base se encuentran barreras diferenciales que las caracterizan, para explicar por qué en unos caso sí resultan predictivas algunas variables y en otros casos no es así. Si los modelos aluden a variables que resultan decisorias en algunas etapas, pero no en otras, los resultados terminan siendo contradictorios. A manera de ilustración, no es lo mismo apelar al papel predictivo de las normas subjetivas en

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sujetos que tienen suficiente identificación del riesgo inherente a una conducta (ej. el riesgo de cáncer en fumadores), que en otros que tienen un alto sesgo optimista no-realista frente a dicho riesgo. Consecuentemente, el factor que se considera esencial para introducir orden en esa situación, relativamente caótica, es la consideración de las barreras entre etapas motivacionales, y la atención a dichas barreras debe conducir a un cuadro más coherente en la explicación y en la predicción del comportamiento saludable. Un punto de vista adicional en la DPPPS es el énfasis en que los incrementos de la presencia de un factor que lleva a superar una barrera no induce incrementos indefinidos en la probabilidad global de ejecución de una acción. Esto significa que la operación de un factor motivacional no es una función creciente de tipo algebraico. Incrementar la presencia de un factor no conduce a incrementos sostenidos de su función motivacional. Los incrementos adicionales en la presencia del factor inducen a aumentos marginales, cada vez más pequeños en la probabilidad de la acción; el aumento avanza hasta llegar a un valor asintótico, después del cual, por más que se aumente la presencia del factor, no hay incrementos nuevos en la probabilidad de la acción, la cual pasa a depender de otros factores distintos, propios de otras barreras. En la Gráfica 3.5 se hace una representación de esta premisa a través de la curva punteada, la cual muestra el incremento sucesivo en la operación de un factor, hasta alcanzar un valor asintótico, después del cual lo que cuenta es que empiecen a operar nuevos factores que llevan a superar otras barreras. En un ejemplo ilustrativo, un incremento indefinido de la percepción de severidad, que resulta determinante para que opere motivacionalmente la expectativa de reforzamiento-resultado, llega hasta un punto, más allá del cual no induce nuevos incrementos motivacionales, los cuales pasan a depender de otros factores como la expectativa de autoeficacia, las actitudes normativas y la toma de decisiones.

Aumentos en la probabilidad de la acción, inducidos por los incrementos de la intención (decisión) de actuar

Gráfica 3.5. Efectos de los incrementos adicionales en la presencia de un factor conducente a la superación de la barrera subyacente a una etapa, sobre los incrementos en la probabilidad de acción (curva punteada).

Incumplimiento sistemático de la acción

Aumentos en la probabilidad de la acción, inducidos por los incrementos de la intención (decisión) de actuar

Aumentos en la probabilidad de la acción, inducidos por los incrementos de la intención (decisión) de actuar

Cumplimiento sistemático de la acción

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ANÁLISIS DE LAS BARRERAS ENTRE ETAPAS En la escalera psicológica que representa a la DPPPS (Gráfica 2.1) se hace una propuesta de barreras entre una etapa y otra, las cuales hacen referencia a algunas de las variables incorporadas en los modelos cognoscitivos descritos antes; dichas barreras están muy emparentadas con las categorías propias de las teorías cognitivas acerca de la motivación, tales como las categorías de expectativa, percepción, actitud, intención, decisión y volición. A continuación se hace un análisis detallado acerca de cada una de esas barreras, cuya superación coloca a la persona sucesivamente en etapas más próximas al cumplimiento sistemático con la ejecución de un comportamiento saludable. Barrera 1: La expectativa de reforzamiento-resultado Desde el punto de vista del aprendizaje social y de las teorías motivacionales de expectativa-valor, la expectativa de resultado constituye el punto de arranque en la motivación individual hacia la ejecución de comportamientos complejos, tales como los comportamientos saludables. La propuesta de esta teoría surge del planteamiento de Lewin (1922, citado por Mateos, 1996b), en la teoría del campo, acerca de las potencias (expectativas) y de las valencias (valores), utilizados como conceptos clave para predecir cuáles son las metas a cuya consecución aspira la persona. La idea fundamental de Lewin (1978) es que la conducta es una función de la interacción entre una persona y su medio ambiente, tal como éste es percibido por la persona. Esto es, el medio ambiente es psicológico y hace referencia a una percepción, consciente o inconsciente, que la persona tiene acerca de su entorno. Ese medio ambiente está constituido

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por regiones que pueden corresponder a objetos y áreas físicas, a entidades sociales, o a conceptos abstractos. Algunas de las regiones le plantean a la persona metas que pueden ser para ella atractivas (valencia positiva, fuerza activadora) o repulsivas (valencia negativa, fuerza inhibitoria). En el planteamiento lewiniano el medio ambiente también contiene caminos o vías, algunos de los cuales conducen al logro de las metas; cuando surgen barreras que bloquean estas vías, la persona busca otras vías que le permitan superar la barrera y moverse hacia la meta. Por otra parte, concibe que la persona es inseparable del ambiente, y que ambos conforman lo que él denomina “espacio vital”. En este espacio vital o campo es donde se producen las tensiones y los conflictos que dan origen a la conducta (acciones, pensamientos, valoraciones, ejecuciones, etc.) en una unidad de tiempo específica. En esta misma línea de pensamiento, Bandura (1977, 1997) propone que los cursos de acción se estructuran inicialmente en el pensamiento, el cual guía luego la práctica del comportamiento conforme a planes conducentes a metas preestablecidas; en eso radica el carácter propositivo de los comportamientos humanos complejos. Al hacer este planteamiento, Bandura distingue entre dos clases de expectativas, las de resultado y las de autoeficacia: las primeras se refieren a las creencias de que ciertos comportamientos pueden conducir al logro de un resultado o consecuencia, mientras que las segundas se refieren a las creencias acerca de la propia habilidad para organizar y realizar diversas clases de ejecuciones. En el planteamiento de la DPPPS la barrera de expectativa de reforzamiento-resultado se propone, en primera instancia, como un proceso psicológico de conocimiento: su esencia son las creencias de la persona acerca de los riesgos y de la susceptibilidad personal frente a los mismos; las creencias acerca de los beneficios de la acción; y la certeza de que la

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acción protegerá efectivamente contra los riesgos o conducirá a un resultado benéfico (eficacia de la respuesta). En segunda instancia se propone como un proceso actitudinal, en la medida en que involucra los juicios que la persona realiza acerca del valor de dichos resultados. La caracterización inicial que se hace en la DPPPS acerca de esta barrera, en términos de creencias, corresponde con la caracterización del Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1974) sobre las percepciones de severidad y de susceptibilidad, así como sobre los beneficios de la acción; corresponde también con la caracterización que se hace acerca de la evaluación de la amenaza en la TMP. La caracterización que se realiza en segunda instancia como proceso actitudinal, corresponde con la valoración del resultado a cuyo logro va dirigida la acción, tal como se hace en la teoría de Acción Razonada (Fishbein & Ajzen, 1975) con respecto a las actitudes hacia la conducta. Parte fundamental de la representación cognoscitiva sobre el curso de la acción y sobre sus resultados, la constituyen los pensamientos acerca de los estados futuros que la persona puede alcanzar al ejecutar un comportamiento, los cuales adquieren de esa manera un importante potencial motivacional para la acción en el presente. Los estados que la persona anticipa que sobrevendrán si se involucra en la ejecución de acciones saludables tienen que ver con los beneficios inherentes a dichas acciones y con la reducción de los riesgos o amenazas para el bienestar personal que implica la falla en la ejecución de esas acciones. La anticipación del logro de bienestar personal al involucrarse en la ejecución de un comportamiento saludable es una expectativa de reforzamiento positivo, mientras que la anticipación de eliminación de las amenazas al bienestar, o de evitación del malestar, es una expectativa de reforzamiento negativo. Ambas expectativas tienen un impacto motivacional

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sobre el comportamiento y propenden por el incremento de su probabilidad, pero por vías diferentes. La primera expectativa, de logro de bienestar, es una expectativa apetitiva que se ha asociado con las acciones de promoción de la salud que se realizan mediante el incremento de factores de protección, dándole a las mismas un significado positivo. La segunda expectativa, de reducción de la amenaza, es una expectativa elusiva que, por lo mismo, le confiere a la acción una significación más negativa, la cual se ha asociado con la prevención de las enfermedades y del malestar, que se realiza mediante la reducción de los factores de riesgo (ver el capítulo 1). Las conceptualizaciones de la motivación que se hacen en el marco teórico de expectativa-valor se fundamentan en el análisis de las expectativas acerca de los resultados de una acción, en este caso los resultados de un comportamiento saludable, y de la valoración que la persona hace acerca de la atracción de dichos resultados. Es frecuente escuchar a personas que afirman, por ejemplo, que dejar de fumar reduce efectivamente el riesgo de padecer un cáncer (expectativa de reforzamiento), enfermedad a la que le atribuyen una alta severidad e, incluso, pueden atribuirle una alta susceptibilidad personal; pero luego minusvaloran este resultado cuando afirman que esa reducción del riesgo de cáncer significa poco, ante el hecho ineludible de la muerte (“de algo tenemos que morirnos” –expectativa de resultado). La consecuencia es una baja probabilidad de que esa persona se involucre en una reducción de su comportamiento de fumar como medio para disminuir el riesgo de muerte por cáncer. En este caso, la negativa de la persona a modificar la conducta representa, de todas formas, un avance en la medida en que se trata de la elección que ella hace luego de conocer objetivamente los riesgos, distinto al caso en que la persona omite la modificación del comportamiento por ignorancia acerca de los riesgos. En el primer caso, la decisión desfavorable al comportamiento adaptativo (dejar de fumar) puede obedecer a

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otros fenómenos psicológicos como el llamado “sesgo optimista no-realista” (Weinstein, 1987). El interés de esta diferenciación radica en que la acción motivacional hacia el cambio, para que sea efectiva, en un caso (cuando hay ignorancia) debe centrarse en la educación acerca de la severidad del riesgo, mientras que en el otro caso (cuando hay sesgo optimista) debe centrarse en la educación acerca de la vulnerabilidad personal frente al riesgo. Un modelo conceptual acerca de las variables psicológicas involucradas en el desarrollo del comportamiento saludable, que eminentemente incluye los anteriores factores relacionados con la expectativa de reforzamiento, es el Modelo de Creencias en Salud (MCS) (Rosenstock, 1974), el cual ha dado origen al mayor volumen de investigación psicológica acerca de la prevención (Sheeran & Abraham, 1995). De las variables incluidas en el MCS se destacan, de una parte, la percepción de severidad del riesgo y la de vulnerabilidad personal, elementos que conjuntamente configuran una percepción de amenaza que motiva a la persona a actuar por reforzamiento negativo; de otra parte, se destaca la percepción de beneficio del comportamiento, que motiva a la persona a actuar por reforzamiento positivo. En el análisis de la DPPPS no se incluye la percepción de costos, otro factor propuesto como aspecto esencial del MCS, pues se considera que el potencial activador de esta percepción adquiere mayor significancia un poco más adelante, en el proceso motivacional, cuando se asocia con la toma de decisiones acerca del comportamiento. Este último hecho es coherente con la observación que se ha realizado en los estudios de metaanálisis acerca del MCS, en los que las barreras o costos percibidos aparecen como el más confiable predictor del comportamiento saludable (Sheeran & Abraham, 1995), lo cual puede explicarse, precisamente, por su mayor cercanía al proceso de balance decisional, que al de expectativa de refor-

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zamiento o de resultado; la toma de decisión o intención de la conducta está más cercana a la acción misma que los conocimientos (acerca de severidad y de susceptibilidad) o que las expectativas acerca del resultado, aspectos todos antecedentes a la decisión en sí. Otro modelo que incluye con total claridad el factor de amenaza como elemento motivacional es la TMP, la cual se representa en la Gráfica 3.3. En la parte superior de dicha gráfica es visible con total claridad el factor de evaluación de amenaza que antecede a la motivación a la protección. A diferencia del MCS, la TMP toma el elemento evaluativo de amenaza en un contexto de interacción aditiva entre factores que favorecen o inhiben la ejecución de una conducta no adaptativa (relación directa entre la evaluación de amenaza referente a la conducta no adaptativa y la motivación a la protección), y factores que favorecen o inhiben la ejecución de una conducta adaptativa, los cuales hacen referencia a una evaluación de afrontamiento; este factor de evaluación de afrontamiento está ausente entre las variables que toma en cuenta el MCS. La superación de la barrera de expectativa de reforzamiento se logra si un programa de prevención/promoción informa adecuadamente acerca de la severidad de los riesgos y de la susceptibilidad personal frente a los mismos. También implica que estos programas enfaticen en la información acerca de los beneficios de un comportamiento saludable, y fomenten una actitud positiva que favorezca la alta valoración de dichos beneficios. Por otra parte, los programas deben demostrar la capacidad del comportamiento que se va a modificar como medio para reducir efectivamente el riesgo, o para obtener el beneficio propuesto. Si no se cumple de entrada con esta condición, entonces el impacto del programa es mínimo y la probabilidad de que la persona emita el comportamien-

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to deseado se aproxima a cero, es decir a su incumplimiento sistemático. El grado en que la superación de esta barrera va a incrementar la probabilidad del comportamiento depende, entonces, de la certeza acerca del resultado (certeza de la amenaza o del beneficio), de la valoración que haga la persona acerca de dicho resultado, y de la capacidad atribuida al comportamiento para producir dicho resultado (también denominada “eficacia de respuesta”). Una combinación aparentemente ideal, que ha recibido favorecimiento en educación para la salud, es la que reúne condiciones que incrementan la expectativa del reforzamiento y la expectativa de resultado. La primera se incrementa al promoverse la idea de que, si se realiza la acción protectora, se evita la amenaza inherente a algún riesgo, frente al cual la persona es vulnerable; o de que si se realiza la acción protectora se van a recibir beneficios objetivos; eso explica el énfasis que se hace en la mayoría de campañas, en las que se resalta la amenaza de los riesgos como medio para motivar la acción protectora. Sin embargo, esa capacidad de la amenaza para incrementar la motivación a la protección, no siempre se cumple, pues, como lo propone Witte (1992), la consecuencia no siempre es de afrontamiento efectivo centrado en la solución del problema, sino que puede ser de afrontamiento no adaptativo, en términos de reducción del miedo (la persona no actúa pero sí elude el miedo generado por la amenaza mediante evitaciones o negaciones); esto último representa un típico afrontamiento emocional, contrario al afrontamiento centrado en la solución del problema, que sería el caso que se da cuando la persona adopta efectivamente la acción saludable. Ello obliga a introducir en el escenario explicativo el otro elemento de la ecuación que propone la TMP, o sea el de la evaluación de afrontamiento, pues la evaluación de la amenaza no resulta suficiente para inducir a la acción.

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Las acciones dirigidas a superar esta barrera de expectativa de reforzamiento pierden importancia relativa en otras situaciones, cuando el obstáculo se sitúa en elementos distintos a la percepción de severidad del riesgo, a la percepción de vulnerabilidad personal frente a los riesgos, a la percepción de beneficios del comportamiento saludable, o a la percepción de eficacia del comportamiento para producir un resultado. Tales podrían ser las situaciones en las que el obstáculo radica en una baja percepción de capacidad para involucrarse en la acción, en una norma subjetiva contraria a la acción, en una falta de decisión para actuar, o en una falta de planificación para poder manejar las contingencias requeridas por la acción. Barrera 2: La controlabilidad percibida y el papel de la autoeficacia El concepto de “control conductual percibido” lo introdujo Icek Ajzen en 1985 (Ajzen, 2002) para complementar los postulados tradicionales de la Teoría de Acción Razonada (TAR). A partir de esa modificación, su modelo asumió la forma que se conoce actualmente como Teoría de Acción Planeada (TAP). Se trata de otro modelo que, al igual que el MCS, ha recibido un gran favorecimiento en la experiencia investigativa en el campo de la promoción y de la prevención (Conner & Sparks, 1995). En la Gráfica 3.2 se hace una representación simbólica del conjunto de variables psicológicas que toma en cuenta la TAR/TAP, las cuales constituyen un conjunto de actitudes derivadas de creencias (frente a la conducta, frente a los pares y frente al control), actitudes que, conjuntamente, se proponen como antecedentes de una intención de actuar, a la cual, de acuerdo con el modelo, le sigue la realización de la conducta. Las creencias acerca de las posibles consecuencias de la conducta producen una actitud favorable o desfavorable hacia la misma; las creencias

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normativas generan una percepción de presión social, y las creencias acerca del control dan origen al control conductual percibido. En el planteamiento de la DPPPS, la controlabilidad percibida se asume como una barrera actitudinal, al igual que lo es el otro proceso complementario en la barrera, el referente a las normas subjetivas. No en vano la referencia para el análisis de ambas se dirige hacia la TAR/TAP, modelo conceptual centrado en el análisis de las relaciones entre las actitudes, las intenciones y el comportamiento. La actitud se conceptualiza, en el mismo sentido en que lo hace Ajzen (2001) como “una evaluación sumativa de un objeto psicológico capturado en dimensiones atribucionales como bueno-malo, dañino-benéfico, placentero-displacentero, deseable-indeseable” [sic] (p. 28, original en inglés). En la literatura clásica acerca de las actitudes, éstas se han asumido como variables latentes que hacen referencia a creencias determinantes de una predisposición a responder en cierto sentido ante un determinado estímulo, dado el carácter evaluativo de la creencia, el cual determina en el sujeto que la mantiene una tendencia de acercamiento o de evitación ante dicho estímulo (Thurstone, 1928; Osgood, Suci & Tannenbaum, 1957). La técnica de medición del diferencial semántico surgió justamente a partir de esta conceptualización de la actitud como un juicio u opinión dicotómica. La noción de controlabilidad percibida es incorporada en diversos planteamientos teóricos acerca de la motivación humana que siguen la misma línea conceptual de la expectativa-valor, como lo es el planteamiento de la Teoría Atribucional (Weiner, 1985). En esta teoría se analizan las atribuciones que la persona realiza acerca de la causalidad de los resultados o de los logros, causas que la persona puede identificar haciendo referencia a la habilidad, al esfuerzo, a la

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dificultad de la tarea, o a la suerte. Dichas atribuciones acerca del logro en la realización de una acción se convierten luego en factores determinantes del esfuerzo que la persona invierte en futuras ejecuciones de esa misma acción. Weiner (1992) clasifica estas atribuciones acerca del logro en tres dimensiones de causalidad: locus de control, estabilidad, y controlabilidad. La controlabilidad, en este contexto, se refiere a la discriminación que hace la persona entre causas que ella puede controlar (ej. habilidad, esfuerzo) como tambien causas que ella no puede controlar (ej. factores estables de personalidad, suerte, causas externas). Las atribuciones referentes a causas controlables favorecen la probabilidad de una nueva ejecución exitosa de la acción, mientras que las referentes a causas no controlables por la persona reducen esa probabilidad. Ajzen (1985, 2002) incorporó el control percibido dentro del modelo de acción planeada, para hacer referencia a los aspectos que no se encuentran bajo el control voluntario de la persona a fin de acceder a una determinada meta perseguida con sus acciones. Esta percepción puede oscilar entre extremos de controlabilidad-incontrolabilidad, determinando una tendencia hacia el acometimiento de la acción o hacia su evitación. Puede ser, por ejemplo, que una persona perciba que su falta de control sobre determinados aspectos genéticos sean una inhabilidad suficiente para no acceder a la prevención, a pesar de que se involucre en una conducta tendiente a prevenir una enfermedad, y por lo tanto no acometa la ejecución de dicha conducta. Ajzen considera que la idea de control percibido es similar a la idea de autoeficacia propuesta por Bandura, sobre todo en la medida en que esta idea se refiere al control que la persona percibe que tiene sobre la conducta en sí misma, y no al control sobre sus consecuencias; lo cual significa que la percepción de autoeficacia constituye el aspecto central que determina la controlabilidad que la persona se atribuye a sí misma frente a la acción. Este

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agregado de la autoeficacia representa un elemento nuevo que amplía el tradicional aspecto de expectativa de resultado propio de las teorías de expectativa-valor acerca de la motivación de los actos humanos complejos. Un elemento esencial en la determinación de la autoeficacia, entendida ésta como percepción de capacidad personal de control sobre la conducta, es la percepción de acceso a los recursos indispensables para ejecutarla. No basta con que la persona se considere a sí misma capaz de hacer algo para que de allí se derive una percepción de control y una probabilidad de emisión del comportamiento; es indispensable también que la persona evalúe su accesibilidad a los recursos necesarios para poder hacerlo. En el planteamiento de la TAR/ TAP (Conner & Sparks, 1995), esas creencias que la persona mantiene acerca del acceso a los recursos necesarios para ejecutar el comportamiento de manera satisfactoria ejercen una modulación multiplicativa sobre las percepciones de control; multiplicación que puede ser por cero cuando la persona perciba ausencia de acceso a los recursos indispensables. La autoeficacia, en síntesis, constituye la esencia de la controlabilidad percibida, ya que ésta realza el papel del individuo como agente causal de su propio comportamiento: “la autoeficacia percibida es el juicio acerca de la propia habilidad para organizar y realizar diversas clases de ejecuciones, mientras que una expectativa de resultado es un juicio acerca de las consecuencias probables que serán producidas por tales ejecuciones” (Bandura, 1997, p. 21, original en inglés). Para Bandura, la autoeficacia constituye el proceso que no solamente guía la selección de metas (intencionalidad) por parte del individuo, sino que determina, además, la cantidad de esfuerzo o voluntad que el individuo va a invertir después en el esfuerzo realizado para lograr la meta y la persistencia en la misma. Schwarzer (Schwarzer & Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001), en la misma dirección de Bandura, lleva el

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planteamiento de esta idea a la formulación de diversas clases de autoeficacia, tal como se puede apreciar en la representación de su modelo en la Gráfica 2.6, en la cual se representa la autoeficacia como una variable que actúa, de una parte, para determinar la formulación de intenciones y, de otra, para determinar la elaboración y la ejecución de los planes de acción; son dos clases autoeficacia diferentes, aunque de una misma naturaleza. De la misma manera, en el planteamiento de la Teoría de Acción Planeada (ver la Gráfica 3.2), Ajzen representa la controlabilidad percibida actuando, de una parte, para determinar a las intenciones (flecha de línea continua), y, de otra, para determinar la conducta (flecha de línea discontinua). El papel de la percepción de autoeficacia en la determinación del comportamiento a lo largo de todo su curso (formación de expectativas, intencionalidad, elaboración de planes, y ejecución) se explica, de acuerdo con Bandura, por su acción reguladora sobre los procesos cognoscitivos, motivacionales, afectivos y de toma de decisiones (Bandura 1989, 1997; Bandura & Locke, 2003). Una alta autoeficacia percibida, en efecto, favorece el pensamiento analítico requerido en la solución de problemas y en la toma de decisiones complejas; favorece la anticipación de escenarios exitosos, reforzando así la elaboración de planes de acción; incrementa la motivación, favoreciendo el establecimiento de metas más elevadas y la realización de esfuerzos adicionales hacia su logro; disminuye la experiencia de estrés y depresión en situaciones amenazantes o demandantes de esfuerzo, y mejora el funcionamiento de la memoria. Un programa de promoción/prevención que aspire a tener impacto debe incluir dentro de su contenido el fomento de la autoeficacia, en sus diferentes manifestaciones y momentos; estas manifestaciones se ubican a lo largo del proceso de aprendizaje y ejecución de una acción, en especial para favo-

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recer la toma de decisiones, la planificación y ejecución de la acción, o la recuperación cuando sobreviene la recaída. Por eso es indispensable que el programa incluya, dentro de sus sesiones, actividades dirigidas a incrementar la controlabilidad percibida, sustentada en el incremento de la autoeficacia, a través de múltiples técnicas que pueden incorporar la persuasión, el aprendizaje vicario, la experiencia emocional, la experiencia conductual, y otras variedades de dinámicas que se han propuesto como medios efectivos para el mejoramiento de las expectativas de autoeficacia. Barrera 3: Las actitudes normativas Los determinantes del comportamiento individual no se ubican exclusivamente en el nivel personal interno de las expectativas, también se ubican en el plano social que influye sobre la persona. Como se señaló antes, las creencias normativas generan una percepción de presión social que determina una propensión a hacer o no hacer algo. Bandura (2001) señala que en la ciencia psicológica actual convergen dos líneas complementarias para explicar los mecanismos a través de los cuales la persona agencia su vida en una determinada dirección: el procesamiento de información y la influencia social. La primera línea se centra en el procesamiento de la información, en los mecanismos de procesamiento, almacenamiento, recuperación y utilización de la información codificada, de los que se vale la persona para adaptarse a las diversas demandas que el medio ambiente le plantea, o para lograr las metas que se propone. En esa dirección se realizó antes el análisis de las expectativas de reforzamiento-resultado y de las expectativas de autoeficacia. La segunda línea hace referencia a la influencia de los factores sociales sobre la adaptación y el cambio individual.

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Bandura considera que estas dos líneas de análisis deben conducir a la postulación de procesos psicológicos a través de los cuales las influencias sociales producen efectos conductuales. Dos procesos psicológicos de gran importancia en este sentido son la presión social percibida y el soporte social percibido. Aquí se dará paso al análisis de la presión social percibida, a través de las denominadas “normas subjetivas”, ya que el soporte social se considera, de la misma forma que lo hace el MTT (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994), como un proceso psicológico que se incluye en la fase volitiva del desarrollo del comportamiento, más que en la fase motivacional del mismo; es decir, el soporte social percibido constituye un proceso más importante desde el punto de vista del manejo de las contingencias situacionales que deben controlarse para llevar a cabo una decisión de actuar ya tomada, que desde el punto de vista de las motivaciones antecedentes que conducen a la decisión de actuar. Por el contrario, las normas subjetivas, junto con las actitudes conductuales y el control percibido, tal como lo propone la TAR/TAP (Conner & Sparks, 1995, ver la Gráfica 3.2), constituyen procesos que determinan la intención de actuar, por lo cual forman parte importante de la fase motivacional en el desarrollo del comportamiento. En el planteamiento de la DPPPS, tanto a las actitudes conductuales como a las normas subjetivas y a la controlabilidad percibida, se les asigna el rol de actitudes derivadas de creencias. Las primeras se consideran actitudes hacia la conducta, derivadas de las creencia sobre sus resultados y de la valoración de los mismos; las segundas (normas subjetivas) se consideran actitudes hacia los pares, derivadas de las creencias sobre las expectativas de los pares y de la valoración de la necesidad de complacerlos; y las terceras (control percibido) se consideran esencialmente como actitudes frente a sí mismo (autoeficacia) derivadas de las creencias sobre la pro-

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pia capacidad y sobre la accesibilidad a los recursos necesarios para ejecutar la conducta. La norma subjetiva es la presión social percibida por el sujeto, la cual le lleva a manifestar intenciones de ejecutar o no ejecutar una determinada conducta. Esa presión se origina, de una parte, en las creencias normativas, que son las expectativas de los pares de referencia del sujeto (padres, familiares, amigos, otros significativos) en torno a la conducta en cuestión, tal como las percibe el sujeto; y, de otra, en la motivación del sujeto para complacer (aceptar o no) esas expectativas que manifiestan sus pares en torno a la conducta (Conner & Sparks, 1995). Carpi y Breva (2001) plantean la misma idea en los siguientes términos: el conocimiento sobre las creencias específicas de lo que los otros piensan de cada uno de los comportamientos específicos (hábito de fumar, práctica de ejercicio físico, alimentación sana, etc.) va a influir en la intención de llevar a cabo o no una conducta general (mantenimiento de salud), siempre en función de la motivación para complacerle (página web).

El planteamiento que se hace en la DPPPS es que la probabilidad de ejecución de un comportamiento complejo, probabilidad que se sustenta inicialmente en las expectativas de reforzamiento-resultado y en el control conductual percibido, pasa luego a ser determinado de manera importante, en la siguiente etapa, por la acción de las normas subjetivas, y que es esta tercera etapa la fase en que la presión social pasa a jugar un papel determinante sobre la probabilidad de actuar. En otras palabras, la propuesta es que tiene sentido preguntarse por el papel que ejerce la influencia social y cultural sobre la probabilidad de emisión de la conducta saludable, solamente después de que la persona mantiene expectativas de resultado favorables acerca de dicha conducta, y de que se considera a sí misma autoeficaz o capaz de ejecutarla. En

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este tercer momento del desarrollo de un comportamiento adaptativo es cuando la aceptación de las expectativas favorables de los pares significativos acerca de la conducta, o el rechazo de sus expectativas desfavorables, o a la inversa, si se trata de un comportamiento desadaptativo, resulta crucial para dar paso a una toma de decisiones en el sentido deseado. La anterior es una integración entre conceptos originados en las teorías cognoscitivo-sociales con conceptos originados en las teorías de etapas; en este caso se reinterpreta el papel asignado en la TAR/TAP a una variable (las normas subjetivas), para asignarle una nueva significación en el marco de una conceptualización de etapas como es la DPPPS. En un intento similar, que reinterpreta conceptos de la TAR/ TAP en el marco del MTT, Courneya & Bobick (2000) hicieron una integración conceptual para explicar el desarrollo de un comportamiento particular, el ejercicio físico. Específicamente, los autores encontraron un soporte parcial a la hipótesis que postulaba que los procesos de cambio que actúan en una determinada etapa (variable independiente en el MTT) ejercen su influencia sobre la conducta a través de variables o constructos propuestos por la TAR/TAP. Aunque no existe una conceptualización específica del fenómeno de la presión de grupo ni de la resistencia como tal, los dos términos son mencionados en numerosos artículos y programas de prevención y promoción en los que cada autor interpreta el papel que juega la presión de grupo respecto del tema que está investigando, sin detenerse a utilizar una definición de consenso (Sim & Koh, 2003). Algunos utilizan el término presión de grupo para referirse al mecanismo mediante el cual los adolescentes adquieren conductas no adaptativas, sin tener en cuenta que la presión puede influir tanto positiva como negativamente. La influencia de los pares significativos la recibe una persona en sus principales grupos primarios de referencia, los cuales, implícita o explí-

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citamente, establecen unas normas y un sistema de roles que le dan o le quitan importancia a los comportamientos y a los miembros del grupo, estableciendo así la dinámica del mismo (Myers, 2000). Esas normas y roles establecen cuáles actitudes y comportamientos son aceptables para el grupo y pueden influir de manera decisiva en la determinación de la conducta de sus miembros, en función de la valoración que cada uno haga acerca de la importancia de ser acogido por los demás miembros del grupo, o de respetar y complacer lo que éstos piensan. La interacción entre la presión social y la toma de decisiones ha sido materia especial de investigación en algunas teorías acerca de la toma de decisiones, como el Modelo de Autorregulación de la Toma de Decisiones, propuesto por Byrnes (1998). Se ha enfatizado en la importancia de analizar la función de la presión social sobre la toma de decisiones, en especial en los períodos de la niñez y de la adolescencia, durante los cuales la presión social asume formas variadas de gran impacto (Gifford-Smith & Brownell, 2003), dado el papel que se ha observado que cumple esta presión para el inicio de comportamientos indeseables, tales como el consumo de sustancias psicoactivas (Andrews, Tildesley, Hops & Li, 2002; Bray, Adams, Getz & McQueen, 2003), o por el contrario, para que el joven se mantenga en la ejecución de comportamientos autoprotectores (ej. comportamientos sexuales seguros, Selvan et al., 2001) o de comportamientos tendientes al logro académico y al logro de otras metas valoradas (Byrnes, Miller & Reynolds, 1999; Brownell & Gifford-Smith, 2003). El modelo de autorregulación en la toma de decisiones, como contexto para el análisis de las interacciones entre presión social y toma de decisiones, resulta especialmente atractivo en el presente caso, dado que la DPPPS es un planteamiento surgido en el marco del desarrollo de programas de educación para la promoción de la salud (Flórez Alarcón, 1997;

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Flórez Alarcón & Sarmiento, 2004), y de programas para la prevención primaria y secundaria del consumo abusivo de alcohol, realizados con niños, con adolescentes, y con adultos jóvenes (Flórez Alarcón, 2002, 2003, 2005b). Igualmente resulta atractivo porque la DPPPS conceptualiza el proceso de etapas por el cual transcurre el desarrollo de un comportamiento complejo en un marco que privilegia el papel de la autorregulación y de la toma de decisiones hacia el logro de metas valoradas por la persona; en este caso, la meta misma de mantener relaciones sociales satisfactorias con sus pares puede explicar la influencia que esos pares ejercen sobre la persona, en especial la persona joven, para que ésta tome decisiones comportamentales y las lleve a la práctica (Miller & Byrnes, 2001). Se requiere que los programas de educación para la salud, en búsqueda de impacto y efectividad, incorporen el asunto de la influencia social y cultural en diversos sentidos (BackettMilburn, & Wilson, 2000): como medio para fomentar la habilidad de la persona a fin de que sea consciente de su propia responsabilidad y control sobre las acciones que emprende, especialmente a través de la educación para analizar y modular la presión que sobre ella ejerce el grupo de pares; como medio de soporte, del que puede obtener apoyo en la realización de metas valoradas, y como medio de educación en sí misma, proceso en el cual se hace uso de los pares con el fin de facilitar el aprendizaje de múltiples comportamientos en campos como la prevención de la violencia, del consumo de sustancias, y de la prevención de enfermedades de transmisión sexual. Barrera 4: La toma de decisión de actuar o de no actuar El concepto de “toma de decisiones” se puede utilizar con muy diversos sentidos; en el presente análisis se asume el proceso de toma de decisiones a la manera que lo hacen las

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teorías de expectativa-valor: como una estructuración cognoscitiva anticipada de la realidad que hace la persona de una manera activa, dándole una cualidad propositiva a su conducta dentro de un marco que le confiere a la conducta la propiedad de medio para lograr un determinado fin (Mateos, 1996a). Esto es, la toma de decisiones se equipara con la noción de intencionalidad, mediante la cual la persona se compromete con acciones que sirven de medio para producir un resultado particular (Bandura, 2001). Ello conduce a pensar en la necesidad de comparar y elegir entre alternativas de resultados (beneficios y costos) como característica esencial de la toma de decisiones racionales en el comportamiento humano. Las teorías de expectativa-valor acerca de la motivación y de la toma de decisiones asumen que hay racionalidad en el proceso decisional humano. Esta suposición ha recibido críticas basadas en la ausencia de habilidades computacionales que le permitan a una persona hacer el tipo de cálculos probabilísticos y de comparaciones que requiere una toma racional de decisiones, lo que lleva a plantear limitaciones inherentes en dicha racionalidad y a considerar las decisiones como “razonables”, más que “racionales”, a lo cual se ha hecho referencia como “racionalidad restringida” (Simon, 1956, citado por Mateos, 1996a). Las limitaciones inherentes al proceso cognoscitivo impiden que la toma de decisiones se ajuste a los axiomas prescritos por los modelos normativos acerca del proceso decisional; Fischhoff, Goitein & Shapira (1982, citados por Eccles & Wigfield 2002) consideran que los procesos racionales de toma de decisiones con frecuencia son desechados por la gente, ya que las personas prefieren, a cambio de la racionalidad valorativa, el uso de estrategias más simples y optimistas, aunque sean más falibles, especialmente cuando se trata de la ejecución de acciones con las que están poco familiarizadas. El principio de elección más comunmente estudiado en el marco de las teorías de expectativa-valor es el del valor espe-

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rado; la teoría que ha dado origen al mayor número de estudios y de aplicaciones al respecto es la de la Utilidad Subjetiva Esperada (sigla SEU por su denominación en inglés Subjective Expected Utility) derivada de la Teoría de Utilidad Esperada, propuesta por los ya clásicos autores Von Neumann y Morgenstern (1944) a partir de sus experiencias en situaciones de juego. No obstante, en la actualidad son diversos los modelos conceptuales existentes en el análisis de los procesos que median la toma de decisiones, tales como los modelos de eliminación por aspectos, elección lexicográfica, satisfacción y ponderación igualada (Vásquez, 2001). Por otra parte, algunos autores establecen diferencias entre un análisis de la toma de decisiones centrado en principios económicos, como lo es el de la utilidad esperada, y un análisis más centrado en principios motivacionales de expectativa-valor, como lo es el principio de la “tendencia a la acción” (Mateos, 1996a), que se asume para explicar el porqué las elecciones conducentes a metas y realizaciones no coinciden necesariamente con las elecciones tendientes a la búsqueda de utilidad en términos probabilísticos. Como suele suceder en estos casos, los diversos modelos teóricos acerca de un fenómeno o de un proceso, en este caso la toma de decisiones, constituyen aproximaciones parciales a su explicación y, en conjunto, constituyen una explicación más completa y afortunada; lo mismo sucede con los diversos modelos que pretenden explicar el aprendizaje y la ejecución de los comportamientos saludables. En el estudio de la toma de decisiones se han hecho propuestas teóricas que pretenden acompasar los diversos modelos existentes, enfatizando en la relatividad de la importancia de algunas variables que son sustanciales en un modelo, en una estrategia heurística similar a la que aquí se adopta para plantear la DPPPS; tal es el caso de la propuesta acerca de un marco contextual tripartito para el análisis del proceso decisional, hecha por Frisch & Clemen (1994), en el cual se

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toman en cuenta aspectos consecuenciales (elección sobre la base de las consecuencias esperadas para diversas acciones), aspectos estructurales (elección sobre la base del análisis de metas y objetivos; anticipación de las vivencias o experiencias de la persona al ser puesta frente a las posibles consecuencias de sus acciones), y aspectos compensatorios (elección sobre la base de negociación frente a diferentes consecuencias). No obstante las anteriores críticas, se puede admitir que la racionalidad-irracionalidad de las decisiones es más un continuo que algo dicotómico (Santoyo, 2001), y que la toma racional de decisiones es imperativa cuando se trata de situaciones en las que hay riesgos e incertidumbre asociados, como lo son las situaciones que interesan en materia de conducta saludable, por lo cual se hace imprescindible incorporar al análisis teórico y a la práctica en este campo el papel de los procesos psicológicos y de las reglas que entran en acción en dicho tipo de situaciones, procesos y reglas que permiten entender cómo es que la persona llega a una elección y no sólo el tipo de elecciones que realiza. Por lo general se reconoce que aunque las personas suelen ser sistemáticas en la exploración de alternativas (beneficios y costos) cuando emprenden nuevos cursos de acción que implican cambios importantes en sus rutinas de vida (ej. un cambio de trabajo, la compra de una nueva casa, etc.), no lo son tanto al momento de evaluar los cursos de acción habituales de su vida (ej. hacer ejercicio, un cambio alimenticio, etc.), y la racionalidad está por completo ausente en las conductas habituales o automáticas. Por otra parte, las personas son menos sistemáticas aún en la exploración de caminos alternativos de acción (incluyendo la no-acción), lo que las lleva a olvidarse de hacer balances decisionales frente a esas alternativas. Un ejemplo podría ser: al momento de decidirse a hacer ejercicio, la gente usualmente explora los beneficios

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y los costos del ejercicio, de las alternativas para su realización, etc. Pero es poco sistemática en dedicarse a explorar los beneficios y los costos del sedentarismo, o, menos aún, los de otras alternativas al ejercicio, tal como se espera que suceda de acuerdo con las teorías de expectativa-valor y toma de decisiones. Finalmente, no hay exploración sistemática alguna de los patrones habituales automáticos que implican ejercicio (ej. forma de caminar, etc.). Bandura (1997) considera que las personas regulan sus cursos de acción, por lo menos al inicio, guiadas más por lo que ellas consideran que sí pueden hacer, es decir, por sus expectativas de autoeficacia, que por los balances acerca de los esfuerzos que deben invertir u otras razones. En la tradición de las teorías de expectativa-valor algunos modelos han subrayado la importancia de introducir en la explicación motivacional el balanceo entre las fuerzas instigadoras y las fuerzas inhibidoras de la acción; tal es el caso de la Teoría Dinámica de la Acción (Atkinson & Birch, 1970). Estas fuerzas instigadoras e inhibitorias hacen referencia a factores que se ubican entre las expectativas, de una parte, y, de otra, la tendencia a la acción resultante. En el planteamiento de la DPPPS dicho balanceo entre las tendencias a la acción adaptativa y las tendencias a la no-acción se relaciona con la toma de decisiones; aquí se subraya la importancia de incorporar esta toma de decisiones como una barrera fundamental a superarse en el proceso de aprendizaje de comportamientos complejos, como los de promoción de la salud y prevención de las enfermedades (Flórez Alarcón, 1997). En la misma línea propuesta por Atkinson en la teoría dinámica de la acción, Eccles y sus colaboradores (Eccles, Adler, Futterman, Goff, Kaczala, et al., 1983; Eccles, Adler & Meece, 1984; citados por Eccles & Wigfield, 2002), hacen una reelaboración de los conceptos de expectativa-valor en la cual

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analizan las elecciones de tarea (acción) que realiza un individuo, en función de las características positivas y negativas de la tarea, así como de los costos asociados a la elección realizada. Las creencias que se asocian específicamente a la tarea, en esta propuesta de Eccles, se refieren en primera instancia a las percepciones de competencia individual y a las percepciones de dificultad para su realización; de otra parte, se refieren a la posición de la tarea en relación con las metas que se ha fijado el individuo y con su propio autoesquema personal. Eccles se refiere a las expectativas como las percepciones de competencia individual y las percepciones de dificultad de la tarea, las cuales encuadran bien dentro de la noción de controlabilidad percibida que se analizó antes, y se asimilan al concepto de autoeficacia. Respecto al valor de la tarea, Eccles se refiere a diferentes clases de valoración: valor de logro (grado en que le ejecución exitosa de la tarea confirma aspectos sobresalientes del autoesquema de la persona), valor intrínseco (interés o motivación intrínseca), valor de utilidad (funcionalidad de la tarea para el logro de metas importantes de la persona), y costo (aspectos negativos implicados por la tarea y cantidad de esfuerzo que demanda su ejecución). Estas valoraciones constituyen elementos fundamentales a la hora de realizar balances y tomas de decisión por parte de la persona, así como en la elaboración de los planes que seguirá para darle curso a la ejecución y para persistir en ella. La toma de decisiones como elemento propio del proceso motivacional se relaciona con el hecho de que el ser humano no es un organismo exclusivamente reactivo, como asumen las teorías reactivas sobre la motivación humana (Barberá, 1999), las cuales representan a la persona actuando en respuesta a cambios producidos en una situación de estímulos concretos; además de reaccionar, el ser humano también es un agente causal de sus propias reacciones, y su comportamiento complejo por lo general tiene un carácter espontáneo

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y propositivo, impulsado por el logro de metas. Esto hace que la manifestación expresa de las intenciones, que se objetivan en una toma de decisión, adquieran un papel impulsor determinante de la conducta orientada a metas y logros. No se trata de contraponer el valor de estímulo de la conducta que tienen las expectativas de resultado-reforzamiento y el que tienen las actitudes valorativas (controlabilidad, normas subjetivas); se trata de entender que el comportamiento complejo del ser humano obedece a una estructura de desarrollo jerarquizada como la representada en la escalera psicológica, en la cual la probabilidad de acción aumenta a medida que se transcurre de una fase de expectativa (conocimientos), a otra de valoración (actitudes), y, a partir de ésta, se transcurre a una fase de toma de decisión (expresión de intenciones). En cualquiera de estas fases existe una probabilidad de acción (“tendencia a la acción”), la cual es cada vez mayor a medida que se asciende en la estructura de la escalera cognitivo-conductual. La posibilidad de la acción asociada a cualquiera de las etapas propuestas por esta estructura jerárquica en forma de escalera, por mínima que sea, determina una probabilidad de que esa acción se manifieste con el solo cumplimiento de los requisitos estipulados para la fase o etapa, aunque no se haya accedido a etapas superiores, como la toma de decisión; esa probabilidad cambia en función de otras condiciones situacionales y contextuales, tales como el control externo ejercido sobre la conducta (véase la comparación entre la probabilidad de la conducta de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera, frente a cuando se viaja en la silla trasera, Gráfica 2.3). Pero, por otra parte, es indudable que la probabilidad aumenta a medida que se asciende y se escalan etapas superiores, de las cuales la toma de decisión es una crucial. Un supuesto que se hace en el planteamiento de la DPPPS es que un balance que toma en cuenta los elementos inhibitorios

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de la conducta no adaptativa (o de la no-acción), especialmente para incrementar su valor, así como los elementos inhibitorios de la conducta adaptativa (acción), especialmente para restarles valor, va a dar como resultado un incremento global de la fuerza motivacional, tal como lo propone el modelo teórico de Motivación a la Protección que se representó antes en la Gráfica 3.3. Los elementos instigadores de la conducta no adaptativa (ej. fumar, consumir alcohol en exceso, y conductas que conllevan excesos conductuales) generalmente son incondicionados o están sobreaprendidos, algo similar a lo que sucede con los elementos inhibitorios o costos de la conducta adaptativa (ej. los costos de hacer ejercicio); ambos están siempre presentes de manera natural, sin esfuerzo alguno, en la percepción de la persona. Eso genera la necesidad de que un programa de educación para la salud, al incorporar la toma de decisiones entre las barreras a superar, incorpore la reflexión activa sobre los pros y los contras de ambas tendencias (a actuar y a no actuar), mediante el uso de procesamientos de información que favorezcan la interpretación de unos y de otros en un sentido global favorable a la motivación para actuar. La literatura experimental sobre algunos comportamientos adaptativos, como son los de adhesión al tratamiento (Meichenbaum & Turk, 1991), ha permitido establecer que el solo hecho de restarle a la percepción de contras acerca del comportamiento (por ejemplo restarle a la percepción de efectos colaterales indeseados del tratamiento prescrito), puede conducir a un aumento significativo de la probabilidad de ejecución de la acción deseada de cumplir con el tratamiento prescrito. Por supuesto, como ya se indicó antes, la tendencia global a la acción sólo prevalecerá si simultáneamente se incrementa la percepción de eficacia frente a la conducta adaptativa, mediante el aumento de las expectativas de autoeficacia de la propia persona para ejecutar la acción, y de su certeza acerca de la eficacia de la respuesta

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para generar el resultado previsto. De no ser así, la motivación resultante puede ser la de simple afrontamiento emocional, tal como lo propone Kim Witte en su modelo del Doble Procesamiento Paralelo Extendido (DPPE) (Witte, 1992; Witte & Allen, 2000) derivado de sus estudios acerca del papel del miedo sobre la motivación para la protección. La incorporación del miedo o de la amenaza como factor motivante merece una especial consideración, dado que su uso es muy frecuente para desalentar la práctica de comportamientos indeseables cuando se realizan actividades preventivas. Los elementos de naturaleza cognoscitiva (evaluación de amenaza y evaluación de afrontamiento) que incorpora la TMP suelen explicar bastante bien los casos en los cuales la apelación al miedo produce un resultado positivo de aceptación de un mensaje (ej. no conducir embriagado), lo que sucede siempre y cuando una alta evaluación de la amenaza se acompañe de una alta evaluación de afrontamiento, lo cual da como resultado una alta motivación a la protección, tal como se describe en la Gráfica 3.3. Esto es, una alta percepción de amenaza y una alta percepción de eficacia (variables cognoscitivas) conducen a la mayor aceptación del mensaje y a la mayor probabilidad de una conducta adaptativa. Sin embargo, Witte enfatiza en el hecho de que la TMP no logra explicar cuándo y por qué falla la apelación al miedo para predecir una conducta adaptativa (Witte, 1992), lo cual se logra si a los anteriores elementos explicativos de naturaleza cognoscitiva se agrega uno de naturaleza emocional: el miedo en sí mismo; de ahí el título de su escrito de 1992 que hace referencia a la recuperación del papel del miedo (como emoción) en las apelaciones teóricas al miedo (Gráfica 3.4). La importancia del planteamiento de Witte se relaciona con el hecho de que introduce orden en el cuadro explicativo acerca del papel del temor (miedo) como elemento explicativo de la adopción de comportamientos adaptativos reco-

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mendados en múltiples mensajes de educación para la salud, papel que se ha sido muy controvertido dado el reporte de muchas experiencias que apoyan, y de otras tantas que no apoyan, la apelación al miedo como variable motivadora de la acción. La realidad es que resulta trascendental que se entienda cuándo y porqué funciona la apelación al miedo para motivar una conducta adaptativa, así como cuándo y porqué falla esa misma apelación, y eso es, precisamente, lo que Witte pretende a través de la propuesta conceptual del DPPE, la cual se representa en la Gráfica 3.4. El modelo de Witte incorpora la noción de “doble procesamiento” para hacer referencia a las dos siguientes clases de procesos: a) Los procesos cognoscitivos, o procesos de control del peligro, que son los que se incluyen en la teoría de la motivación a la protección, cuya acción conduce a la aceptación de los mensajes de salud y la consiguiente adopción de los comportamientos recomendados en ellos. b) Los procesos emocionales de control del temor (miedo), cuya acción conduce al rechazo de los mensajes y a la adopción de comportamientos no adaptativos de negación o de evitación del temor. La noción de “extendido” en la denominación del modelo alude al hecho de que el DPPE es un modelo arraigado en una tradición teórica anterior propuesta por Leventhal (1970, citado por Witte, 1992) en su teoría de procesamiento paralelo de control del peligro/control del temor. En la teoría del DPPE un resultado posible es la “motivación a la protección”, aspecto en el cual coincide con la TMP, constructo que explica la consecuente conducta adaptativa de aceptación de los mensajes de salud. Pero, otro resultado

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alternativo es la “motivación defensiva”, constructo que explica la consecuente conducta no adaptativa o ausencia de acción, en el sentido que recomiendan los mensajes de salud. En ambos casos se da un resultado de afrontamiento: en el primero se trata de uno centralizado en la solución del problema (proceso de control del peligro), mientras que en el segundo se trata de uno centralizado en el afrontamiento emocional (proceso de control del temor o miedo). Este planteamiento se ubica en la misma dirección de los que describen al estilo de afrontamiento del estrés como una combinación entre afrontamiento de solución de problemas y afrontamiento emocional (Lazarus & Folkman, 1986). Una posible decisión resultante de un balance decional es la de no actuar; se trata de una decisión que llama especialmente la atención de los investigadores en el campo de la promoción y de la prevención, sobre todo cuando se produce en circunstancias que, aparentemente, cumplen con los requisitos para que se genere un balance global favorable a la motivación para la protección. Es el caso de la intención de las personas que deciden no involucrarse en una acción, a pesar de estar plenamente conscientes de los perjuicios de no hacerlo y de tener claros los beneficios de la acción. Una posible alternativa explicativa muy plausible en estos casos puede ser la ausencia de autoeficacia de la persona para involucrarse en la acción. Otra alternativa explicativa puede ser la presencia de sesgos cognoscitivos que llevan a la persona a disminuir su percepción de susceptibilidad frente al daño, como lo es el denominado sesgo optimista no-realista. Este último fenómeno hace referencia a la distorsión activa que la persona introduce en las atribuciones acerca del daño que puede sufrir en un determinado caso (ej. la probabilidad de padecer cáncer si fuma), probabilidad que subvalora para sí misma, al tiempo que la sobrevalora cuando hace atribuciones acerca del daño que pueden sufrir otros cuando se exponen a la misma situación (Weinstein, 1987).

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Las decisiones de no actuar han llevado a proponer una etapa especial en algunos modelos de etapas acerca de las acciones saludables. En el PAP, la decisión de no actuar se propone como etapa 4 en el desarrollo de una conducta (Weinstein & Sandman, 2002). El MTT no contempla expresamente la decisión activa de no actuar, ya que la precontemplación hace referencia a un postergamiento de la acción, no a un propósito activo de no acción; sin embargo, algunos autores (Freeman & Dolan, 2001) han propuesto que entre las etapas del MTT se agreguen etapas de no-contemplación y de anticontemplación, diferentes a la de precontemplación. En la DPPPS se considera que la ausencia de la decisión de actuar (etapa 3 del PAP) o, más aún, la decisión de no actuar (etapa 4 del PAP), tienen funcionalmente el mismo resultado: impedir el paso a la fase más avanzada de planificación para el control de la acción. Esto significa que, funcionalmente, la decisión de no actuar representa un estado que disminuye o aproxima a cero la probabilidad de la acción, similarmente al resultado de una ausencia de decisión, pero ambas se ubican en el mismo nivel o en la misma etapa, pues ambas representan ausencia de decisión para actuar. La decisión de no actuar a lo que obliga es a retomar el curso del proceso desde una fase anterior, en la que se replantee, principalmente, el papel de la autoeficacia de la persona frente a la acción, y tambien el papel de la percepción de susceptibilidad frente a los riesgos. La ausencia de decisión tal vez se puede relacionar con otros procesos, como la baja percepción de severidad en los riesgos, la baja percepción de beneficios de la conducta adaptativa, o la alta percepción de costos en la misma. En cualquier caso, ya sea que falte la decisión de actuar o que se haya tomado la decisión de no actuar, es preciso revisar los factores incorporados al balance decisional, barrera característica de esta etapa.

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En las actividades de promoción y de prevención que pretendan integrar a la DPPPS es preciso fomentar la toma de decisiones ante los cambios de comportamiento que se desean favorecer, con el fin de facilitar el impacto de los programas. Debe tratarse de una toma de decisiones proactiva, pues las personas, cuando aceptan participar, por lo general ya han tomado una decisión reactiva. Se considera como proactiva a una decisión que se fundamenta en el análisis de factores que le dan sustento, por lo cual no se limita solamente a ser una reacción ante las necesidades de cambio que la persona manifiesta cuando se involucra en el aprendizaje de algo que considera indispensable. Bandura (2001) considera que ese tipo de decisiones son imprescindibles dentro del proceso de agenciamiento de la propia vida, característico y único en el ser humano; para él, actuar a un nivel personal y ser agente de la propia vida es, eminentemente, hacer intencionalmente que las cosas sucedan por medio de las propias acciones (comprometerse en acciones que tendrán un resultado que se anticipa en el pensamiento o visión del futuro); la mente humana, manifiesta, no es solamente reactiva; es también generativa, creativa, proactiva y reflexiva. El hecho de que alguien (por ejemplo un paciente) acepte participar en una acción educativa en búsqueda del cambio, es algo necesario que le motiva al logro, pero esa decisión reactiva dista de ser suficiente. Los factores que fundamentan la decisión proactiva están relacionados con el conocimiento amplio de los riesgos y de la susceptibilidad personal ante los mismos, con el análisis detallado de las propias creencias y expectativas en relación con los beneficios de la acción, con la valoración de dichos beneficios, con el análisis de las propias posiciones como agente que se va a comprometer en un cambio (en especial el análisis de las expectativas de autoeficacia para involucrarse en ese cambio), con el análisis de las influencias que se reciben de otras personas significati-

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vas, con la ponderación de las circunstancias externas (medioambientales) e internas (sentimientos, pensamientos, etc.) que constituyen pros y contras del cambio deseado y del statu quo, y con el análisis del papel que juegan las acciones que se buscan ejecutar, con miras al logro de las realizaciones personales y de las metas valoradas por la persona. Una toma de decisiones así, que se aproxime a los ideales teóricos de la conceptualización de utilidad subjetiva percibida acerca de la racionalidad, es fundamental cuando se trata de acceder al aprendizaje y a la ejecución de comportamientos de alta complejidad, como es el caso de los comportamientos saludables.

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Capítulo 4

La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable: Planificación y manejo autocontrolado de las contingencias requeridas para la acción EL PROCESO DEL AUTOCONTROL Tomar la decisión de actuar y hacer una manifestación explícita de dicha intención, aunque incrementa la probabilidad de la acción, no es algo que conduzca automáticamente a actuar. Entre la intención y la acción se encuentra mediando una fase de planificación; y los procesos psicológicos que conducen a la intención son diferentes a los de la planificación, o a los de ejecución de la acción. Los denominados modelos activos sobre la motivación humana (Barberá, 2002), tales como la Teoría del Control de la Acción (propuesta por Kuhl) y la Teoría del Rubicón de las Fases de la Acción (propuesta por Heckhausen), diferencian entre los procesos psicológicos que intervienen en la toma de decisiones, y los procesos que intervienen sobre la consecución de la meta propuesta. Estos últimos son procesos de autocontrol del comportamiento o de manejo de las contingencias situacionales que se interponen en el camino de la acción (Salleras-Sanmartí, 1990). En su teoría sobre el control de la acción, Kuhl (1985) hace 121

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un análisis detenido acerca de los procesos volitivos de la persona que deben desplegarse para que se dé la superación de las contingencias situacionales que deben resolverse para acceder al logro de las metas; esos procesos de control conductual son especialmente relevantes en esta fase posterior a la toma de decisiones, fase caracterizada como volitiva, y son diferentes a los procesos centrales de la fase anterior que culmina en la toma de decisión o manifestación de la intención, fase caracterizada como motivacional. En su descripción de dichos procesos volitivos, Kuhl se refiere a las estrategias de control cognitivo, a las estrategias de control emocional, a las estrategias de control motivacional, y a las estrategias de control medioambiental. Por otra parte, sugiere que las personas con “orientación de acción” suelen concentrarse mejor en el uso de estas estrategias volitivas, en comparación con las personas con “orientación de estado”. En situaciones de estrés, los individuos con orientación a la acción se focalizan en la puesta en marcha de todos los procesos conductuales que les permitan pasar del estado actual (problema) al estado deseado (solución). Los individuos con orientación al estado inhiben los procesos de control voluntario que les permitirían resover el problema, y fomentan la concentración en estados presentes, pasados o futuros, con lo cual se les dificulta la realización de las acciones de solución indicadas (Kuhl, 1994). La propuesta de Schwarzer (2001), en el modelo HAPA que se mencionó antes y que se representa de manera sintética en la Gráfica 2.6, sigue esencialmente la misma estructura de caracterización de fase de motivación, planificación y acción. Schwarzer da importancia en la fase motivacional a los procesos de clarificación acerca de la severidad de los riesgos, de fomento de las expectativas de resultado, y de fomento de la autoeficacia; en la fase volitiva da mayor importancia a los procesos de iniciación, mantenimiento y recuperación de la acción. Entre las dos fases él ubica con toda precisión la fase

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de planificación de la acción. La cuestión que surge, entonces, es la de conceptualizar y operacionalizar la planificación de la acción. En la propuesta del MTT (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994; ver Gráfica 2.5) se hace manifiesta la anterior diferenciación de procesos, algunos de los cuales, predominantes en las etapas iniciales de precontemplación y contemplación, son denominados experienciales (procesos como la concienciación, la autoreevaluación, la reevaluación social, el alivio por dramatización, y la liberación social); mientras que otros, predominantes en las etapas posteriores de preparación y acción, son denominados conductuales (procesos como el control de estímulos, el manejo de contingencias, el contracondicionamiento, y el soporte social). Entre unos y otros procesos, en el planteamiento del MTT, se ubica la autoliberación, un proceso estrechamente relacionado con la toma de decisiones. El autocontrol se facilita de manera ostensible cuando existe una alta motivación intrínseca hacia la ejecución de una actividad; por eso algunos modelos teóricos proponen la motivación intrínseca como un factor adicional que explica la persistencia de la persona y su inversión de esfuerzo para el logro de una determinada meta. Eccles & Wigfield (2002) cita entre estas teorías de motivación intrínseca la Teoría de la Autodeterminación, propuesta por Deci & Ryan, y la Teoría del Flujo, propuesta por Csikszentmihalyi (Deci & Ryan, 1985; Csikszentmihalyi, 1988; citados por Eccles & Wigfield (2002). De acuerdo con estas teorías, cuando hay motivación intrínseca, entendida como interés, reto, y gusto (placer) en la realización de una actividad, se facilita la autorregulación necesaria para que la persona se mantenga en la ejecución de un comportamiento. Ésta es una razón diferente de, y adicional a, las expectativas de resultado, las de autoeficacia, y las atribuciones, para dar cuenta acerca del

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porqué se mantiene la persona en la ejecución de un comportamiento complejo. Los modelos cognitivo-sociales acerca de la autorregulación enfatizan en la importancia de las creencias de autoeficacia, las atribuciones de causalidad y el establecimiento de metas, en el proceso de regulación de la conducta hacia el logro de un objetivo. Esto implica que, para que haya regulación de la conducta, se debe dar la autoobservación o automonitoreo conductual, la evaluación de sus resultados, y la reacción ante la retroalimentación proveniente de dichos resultados, con el fin de corregir las desviaciones en el camino al logro de las metas. La diferenciación entre una fase motivacional y una fase volitiva en el desarrollo del comportamiento nos coloca ante la situación de definir los procesos y los procedimientos propios de una y de otra. La primera es una fase decisional, conducente a, pero distante de, la acción; la segunda es una fase de automanejo, conducente de manera inmediata a la acción. La definición y caracterización de dicho automanejo se ha hecho desde diversas perspectivas teóricas (Mahoney & Arnkoff, 1979); para el actual planteamiento de la DPPPS resulta de especial interés una aproximación al automanejo hecha desde la perspectiva teórica del aprendizaje social de Bandura. Entre los procesos requeridos para la autorregulación o para el autocontrol en el agenciamiento de la propia vida personal, Bandura (2001) menciona el automonitoreo, la ejecución autoguiada por los propios estándares o metas personales, y las autorreacciones correctivas. Se trata de una posición que diferencia tres pasos fundamentales que deben cumplirse para acceder a la ejecución de un comportamiento complejo bajo el propio control de la persona: a) Automonitoreo o autoobservación, que le permita a la persona establecer cuál es su propio patrón de comportamiento, con el objetivo de fijarse propósitos específicos de cambio. b) Planteamiento de soluciones o de alternativas que le permitan a la persona explorar

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diversos caminos que puede seguir para llegar a la meta de cambio propuesta, con el fin de adoptar decisiones que la comprometan con alguna de esas soluciones. c) Monitoreo o registro de los avances en el camino hacia el logro de la meta propuesta, con el fin de mantener las decisiones adoptadas, si el avance es satisfactorio, o, en caso contrario, de adoptar nuevas decisiones. Estos tres pasos característicos de la fase volitiva, o de acción propiamente dicha, no deben confundirse con las etapas anteriores de la fase motivacional, aunque el camino recorrido en la fase motivacional puede facilitar la realización de los pasos incluidos en la fase de acción, en especial cuando las tareas implicadas en la acción resultan relativamente fáciles para la persona. Un ejemplo puede servir para ilustrar esta diferencia; tomemos el caso del autocontrol de peso en el tratamiento de la obesidad. La fase motivacional del cambio hace referencia a: 1) El establecimiento de expectativas de resultado-reforzamiento: a) expectativas de severidad del riesgo implicado en la obesidad (ej. la obesidad como factor de riesgo de enfermedad coronaria); b) expectativas de vulnerabilidad personal frente a los riesgos que tiene la obesidad (ej. susceptibilidad personal a la enfermedad coronaria); c) expectativas favorables acerca de los beneficios que la modificación de la obesidad tiene para disminuir los riesgos (ej. creencia de que al disminuir la obesidad se reduce efectivamente el riesgo de enfermedad coronaria); y, d) valoración del resultado que se obtendrá con la acción (ej. creencia de que vale la pena evitar la enfermedad coronaria). 2) Establecimiento de expectativas de autoeficacia: Fomento de la creencia en la capacidad personal para implicarse exitosamente en un objetivo de control del peso corporal.

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3) Modificación de las normas subjetivas: modificación de la tendencia a complacer a los pares cuando sus creencias sean desfavorables al control del peso corporal como medio de prevención de los riesgos de enfermedad, o fortalecimiento de esa tendencia cuando ésta sea favorable al control del peso como medio de prevención de la enfermedad. 4) Elaboración de balances decisionales: que tomen en cuenta los pros y los contras de disminuir el peso corporal, así como los pros y los contras de mantenerse obeso. Toma de una decisión proactiva de control del peso corporal, esto es, una decisión fundamentada en las consecuencias positivas del control del peso corporal y en la anticipación de una nueva situación personal más satisfactoria si se accede al logro de esa meta. La fase volitiva (acción) del cambio hace referencia al proceso de modificación del peso corporal, cuando ya se ha tomado una decisión favorable a este cambio en la fase motivacional; esa fase volitiva lleva a: 1) El establecimiento de los patrones individuales de comportamiento actuales que intervienen en el control del peso corporal (patrones alimentarios y patrones de ejercicio), mediante la autoobservación en áreas clave como la ingesta de alimentos y la actividad física, es decir el qué hace la persona. Para seleccionar los objetivos de observación a los que la persona va a dirigir su atención, aquí es de gran importancia tener un esquema claro acerca de la acción, el cual se logra mediante el acceso a información objetiva que sea comunicada por medios accesibles a la persona. 2) El establecimiento de las contingencias situacionales específicas, es decir, la especificación de las circunstancias, tanto externas como internas, que intervienen en los com-

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portamientos involucrados en el control del peso corporal, es decir, el cómo, el cuándo, y el dónde del comportamiento individual: comportamientos de ingesta de alimentos y comportamientos de actividad física. 3) El establecimiento de múltiples soluciones alternativas para acceder a un comportamiento favorable al control del peso corporal, de acuerdo con lo encontrado en el punto anterior, ej. caminar diariamente, hacer ejercicio en un gimnasio, modificar la dieta, modificar los horarios de ingesta de alimentos, modificar la manera como se realiza la ingesta de alimentos, modificar los patrones de comportamiento social, etc. Y la adopción, entre dichas alternativas, de las soluciones que sean más razonables o accesibles para que la persona maneje favorablemente las contingencias situacionales asociadas a los comportamientos de ingesta de alimentos y de actividad física. 4) El establecimiento periódico de los avances hacia el logro de la meta de control del peso corporal y, en función de dicho avance, el mantenimiento o modificación de las soluciones adoptadas en el paso anterior. Los objetivos de la fase motivacional se refieren, entonces, a la superación de la ambivalencia y de la resistencia ante la decisión de cambio conductual, que concluya con una toma proactiva de decisiones favorables al cambio, la cual se expresa en la manifestación de la intención de acceder a una meta (ej. “voy a hacer lo necesario para disminuir mi peso corporal”). Los objetivos de la fase volitiva se refieren a la ejecución del cambio de comportamiento propiamente dicho, mediante la elaboración y ejecución de planes de autocontrol conductual. Ambas fases pueden cumplirse con o sin ayuda profesional; de hecho, la gran mayoría de las personas logran el cambio de comportamiento en áreas clave (ej. dejar de fumar, reducir el peso corporal, etc.) sin necesi-

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dad de ayuda profesional, pero sí involucrándose en procesos relevantes dentro de la secuencia de cambio (toma de conciencia, búsqueda de soporte social, control de estímulos, etc.). Estos objetivos se expresan a través de intenciones específicas que estipulan acciones conducentes al logro de la meta (ej. “voy a salir a trotar tres días a la semana en las horas de la mañana”). El logro de los objetivos de la fase motivacional puede favorecerse con el uso de procedimientos de fomento de información, de cambio actitudinal y de toma de decisiones, tales como la entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1999). El logro de los objetivos de la fase volitiva puede favorecerse mediante el uso de procedimientos de entrenamiento en habilidades propiamente dichas, tales como las habilidades de procesamiento de información, de comportamiento social, de control de respuestas emocionales, de fomento de la asertividad, de fomento de la autoestima, etc. Una propuesta integrativa (Arkowitz & Westra, 2004) es, precisamente, la de combinar los principios de la entrevista motivacional, aplicados en la fase motivacional, con los de la terapia cognitivoconductual, aplicados en la fase volitiva, con el fin de favorecer la permanencia en el tratamiento y el logro del control afectivo en los tratamientos de la depresión y de la ansiedad. Antes se hizo referencia a los individuos que, de acuerdo con la Teoría del Control de la Acción, seguían en la fase volitiva por una orientación de acción o por una orientación de estado (Kuhl, 1985). Esa diferenciación permite hacer predicciones útiles sobre el tipo de estrategias de control que deben utilizar las personas en función de sus tendencias predominantes en esta fase, aún de cara al logro de metas tan aparentemente dependientes de la habilidad, como el caso de las metas deportivas de alto rendimiento (Iriarte, 2004). Se trata de estrategias de planificación de la acción (estrategias de atención selectiva, de control emocional, o de control

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medioambiental) que afectan específicamente a las circunstancias o contingencias particulares, internas o externas, que representan obstáculos hacia el cumplimiento de las metas que la persona se ha propuesto de antemano. En la fase motivacional del desarrollo de una acción, la persona se forja intenciones, tal como usualmente consideramos este concepto; es decir, la persona se forja el propósito de alcanzar ciertas metas, a la manera de un compromiso autoimpuesto. En la fase volitiva, la persona autorregula su comportamiento, es decir, ejecuta conductas específicas que conducen al logro de la meta fijada. Gollwitzer (1993; 1999) diferencia entre las “intenciones de meta” (goal intentions), propias de la fase motivacional, y las “intenciones de ejecución” (implementation intentions), propias de la fase volitiva. Las primeras asumen la forma “Yo deseo (busco... intento…) lograr X”. Las segundas asumen la forma “Si me llegare a encontrar en Z situación, entonces haré la conducta Y, dirigida a la meta”; en este caso, Z es una situación de obstáculo al logro de la meta, e Y es una conducta autorregulada que la persona planifica con anticipación, para ejecutarla si se llega a encontrar ante Z. Mientras las primeras son intenciones que estipulan la meta a alcanzar a largo plazo, las segundas son intenciones que especifican conductas dirigidas a la meta, las cuales forman parte de la planificación concreta que hace la persona para ejecutarlas siempre que se encuentre en una situación que obstaculice el avance hacia el logro de la meta. Son situaciones típicas de obstáculo al avance hacia el logro de una meta: la distracción, la ponderación del esfuerzo requerido para superar una dificultad, la interpretación de las recaídas o de los fracasos, y la solución de los conflictos plantados por la presencia simultánea de metas contrarias. Estas situaciones de obstáculo le plantean a la persona inconvenientes de autorregulación, superables mediante la clarificación de las intenciones genuinas de ejecución.

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En el contexto teórico del control de la acción (Kuhl, 1981, citado por Kuhl & Helle, 1986; Mateos, 1996b) se ha denominado “intenciones degeneradas” a las propuestas del individuo que fallan en especificar alguno de los elementos clave que debe contener la intención para resultar eficiente o genuina, elementos que son: a) El qué y el cómo de lo que va a hacer la persona (conducta conducente a la meta), que se refiere a la acción concreta, de la cual la propia persona es el sujeto que va a ejecutarla. b) El contexto en el cual se va a realizar la acción, es decir, la especificación del cuándo lo va a hacer (discriminación del momento en que debe realizarse la acción), del dónde lo va a hacer, o de otros elementos propios del predicado de una expresión. c) La relación de compromiso que la persona establece con la acción (deseo, propósito, etc.). La expresión “tengo el firme propósito de hacer ejercicio en el parque a partir de la próxima semana, durante un mínimo de 30 minutos, los lunes, miércoles y viernes en la mañana” es una expresión de una intención genuina, pues incluye los elementos antes señalados. Una expresión como “considero apropiado hacer ejercicio, durante un mínimo de 30 minutos, por lo menos tres días a la semana” es una intención degenerada, pues falla en establecer los elementos de sujeto (no estipula a la propia persona como sujeto de la acción), y de relación (no estipula un compromiso de la persona con la acción de hacer ejercicio). La denominación “degenerada” hace referencia, entonces, al hecho de que la estructura semántica de la expresión falla en codificar alguno de los elementos indispensables para que la intención se mantenga y persevere en motivar a la acción. En la búsqueda de apoyo empírico a la distinción entre intenciones de meta e intenciones de ejecución, y de apoyo al efecto potenciador de las segundas para facilitar el logro de las metas, Gollwitzer & Brandstatter (1997) diseñaron una secuencia de experimentos que les permitieron llegar a la conclusión de que las intenciones de ejecución facilitan am-

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pliamente el logro de las metas en tareas difíciles para la persona, mientras que no tienen un efecto significativo en el caso de metas que implican la ejecución de tareas fáciles a las cuales la persona está habituada. Una tarea simple que se ejecuta automáticamente es, por ejemplo, detener la marcha de un vehículo cuando el semáforo muestra la luz roja; en este caso la intención “espero siempre detener la marcha del vehículo cuando el semáforo está en rojo” por lo general se cumple sin necesidad de que el conductor requiera autoinstrucciones adicionales a la presencia de la luz roja. Una tarea más compleja es evitar responder impulsivamente cuando el conductor de otro vehículo efectúa alguna maniobra peligrosa o indeseada (ej. cuando hace sonar el claxon, o cuando le cierra el paso a otro vehículo con el fin de adelantarlo). En este caso, para cumplir la intención de meta “no voy a responder impulsivamente” la persona debe planificar estrategias autorregulatorias previamente, mediante intenciones de ejecución más específicas, por ejemplo “he decidido que siempre que alguien me adelante peligrosamente (Z) evitaré acelerar el vehículo (Y)”. El resultado es que las intenciones de ejecución permiten actualizar y cumplir con las intenciones de meta, integrando la fase volitiva con la fase de acción, mediante la planificación de estrategias simples de ejecución de conductas dirigidas a la meta, logrando, como apunta Gollwitzer (1999), que los planes simples tengan fuertes efectos. La simplicidad de los planes radica esencialmente en que disponen la ejecución de una única acción en presencia de una situación particular; el mecanismo básico de operación es la memoria prospectiva, que le permite a la persona recordar la acción estipulada (Y) siempre que se encuentra ante la situación indicada (Z), sin que la ejecución de la acción requiera prácticas de aprendizaje previo. En una aplicación para el logro de metas de autocontrol del estilo de vida con población adulta, el autor de este escrito (Flórez Alarcón, 1997) diferenció entre los procedimientos

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aplicados en la fase motivacional y los aplicados en la fase volitiva, con el resultado de un mayor logro de las metas cuando las personas planifican la fase volitiva previamente, mediante la formulación de intenciones de ejecución específicas. En la primera fase (motivacional) las personas recibían educación acerca de aspectos como la severidad y la vulnerabilidad personal, y se practicaban mediciones que les permitían establecer con precisión su estilo de vida en áreas conductuales como la actividad física, la alimentación, el control del estrés y el autocontrol emocional; igualmente se tomaban mediciones sobre variables de riesgo biológico, determinantes de una susceptibilidad personal frente a la enfermedad; entre éstas se encontraban la presión sanguínea, la disposición genética, el colesterol y la glicemia. Dicha fase culminaba con una toma de decisión (intención de meta) acerca de cambiar el estilo de vida en algún área particular, mediante el planteamiento de una meta conductual específica (ej. cambios alimentarios). En la segunda fase (volitiva), las personas aplicaban un procedimiento de planificación particular para el manejo de las contingencias situacionales que controlaban el comportamiento elegido para cambiar: se trata del procedimiento de autocontrol Science (sigla en inglés; Mahoney & Mahoney, 1981), el cual es propuesto por Flórez como procedimiento Prisa-No (sigla en español; Flórez Alarcón, 1997; Grau & Flórez Alarcón, 2005). Science es una sigla en inglés utilizada por Mahoney para referirse a los procedimientos involucrados en el autocontrol, resaltando la naturaleza de ciencia personal que atribuye a dicho autocontrol: S de especificar el área general del problema (en inglés specify); C de recolectar información (en inglés colect); I de identificar las regularidades, pautas y posibles causas de los problemas (en inglés identify); E de examinar las distintas opciones y soluciones posibles (en inglés examine); N de delimitar las soluciones que adopta la persona (en inglés narrow); C de comparar sus datos actuales con

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los anteriores (en inglés compare), y E de extender, revisar o sustituir la solución adoptada (en inglés extend). Prisa-No es la descripción de la misma secuencia en español, mediante el uso de una sigla que hace referencia a otra característica del autocontrol, cual es su naturaleza progresiva y no abrupta (sin prisa). Acá las letras PRI hacen referencia al establecimiento de un patrón de respuesta individual que culmina en P (propósito específico de cambio dentro del área problema), a partir de una R (recolección de información mediante la autoobservación), que conduce a una I (identificación de las causas en el propio patrón de comportamiento). Las letras SA hacen referencia a las S (soluciones posibles) para realizar el logro del propósito específico (P), entre las cuales se A (adopta) una solución particular que se considera más razonable. Finalmente, las letras NO hacen referencia al proceso de N (nivelar) con el fin de establecer los cambios que van dándose hacia el logro de la meta (ej. cambios de peso corporal), y de O (ordenar) mantenimiento de las soluciones adoptadas (A) en caso de que esa nivelación dé una retroalimentación positiva (sí se avanza al logro de la meta), o modificación de dichas soluciones en caso de que la retroalimentación sea negativa (no se avanza hacia el logro de la meta). En el apéndice al final del presente capítulo se presenta una guía detallada que puede seguir la persona para la elaboración de su programa Prisa-No individual cuando se comprometa en una meta de modificación de su estilo de vida, lo cual le permite hacer una formulación precisa de intenciones de ejecución para la realización de una intención de meta previamente establecida. Los programas efectivos de promoción y de prevención deben favorecer no solamente la toma de decisiones propias de una culminación exitosa de la fase motivacional, sino que

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deben incluir un entrenamiento en habilidades que le permitan a la persona planificar y realizar la fase volitiva del cambio, llegando así a un peldaño de la escalera psicológica en el que la probabilidad del comportamiento se acerque a 1.00, asociada con su cumplimiento sistemático. La recaída es un paso con alta probabilidad, por lo cual el ascenso de la escalera se reinicia, a la manera de espiral propuesta por el MTT (ver la Gráfica 2.4); ello significa que la mejor representación de la escalera psicológica es del estilo de una escalera en espiral, en la que la llegada a un punto, aparentemente culminante, apenas marca el reinicio de un nuevo ascenso, hasta llegar a una meta final (mantenimiento del cambio) la cual, de acuerdo con el MTT, se logra cuando las tentaciones de recaída desaparecen por completo (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). LA RELACIÓN DEL CONTROL INDIVIDUAL CON LO SOCIAL Y LO CULTURAL Al colocar el comportamiento autorregulado como meta que se alcanza en el peldaño más avanzado de la escalera cognitivoconductual, la DPPPS no sólo no niega, sino que integra la influencia social y cultural como aspecto esencial, cuyo procesamiento por la persona ha conducido a plantear el concepto de “inteligencia social” (Goleman, 2006). Una crítica que tradicionalmente se le ha formulado al enfoque de educación para la salud centrado en el individuo es su énfasis excesivo en el papel de la persona, olvidando la necesidad de tomar en cuenta los aspectos sociales y culturales que entran en juego para determinar los estilos de vida. Por otra parte, centrar únicamente la atención en el individuo puede llevar a la falsa creencia de que modificar el estilo de vida es su responsabilidad exclusiva, lo cual conduce a posiciones que victimizan a la persona al convertirla en responsable única de su salud. El objetivo de esta sección es hacer un análisis

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global acerca de la interacción entre procesos psicológicos e influencia sociocultural en el control del comportamiento saludable; la idea central que se pretende documentar es que el autocontrol individual del comportamiento saludable, meta del proceso inherente a la DPPPS, exige tomar en cuenta las influencias sociales y culturales que actúan permanentemente sobre el individuo. La influencia social se puede analizar en términos psicológicos, desde un abordaje cognoscitivo, a través del estudio del soporte social percibido y de su impacto sobre la génesis de la conducta saludable. El análisis de la influencia cultural y de su relación con el comportamiento autorregulado obliga a hacer algunas consideraciones generales acerca de la conciencia, concebida como asimilación individual de productos culturales, que ejerce un rol determinante sobre la toma de decisiones de la persona. Un aspecto cuyo análisis se considera relevante en el marco del autocontrol es el del soporte social. De hecho algunos autores (ej. Salleras-Sanmartí, 1990) consideran que el soporte social es un elemento imprescindible para que la persona pueda acceder al manejo de todas las contingencias situacionales que debe controlar para actualizar una decisión y convertirla en acción. Si antes, al explicar la fase motivacional, se tuvo en cuenta la modulación que la persona hace de la presión del grupo, a través de sus actitudes normativas, como factor relevante en el proceso conducente a la toma de decisiones o a la manifestación de intenciones, ahora, en el análisis de la fase volitiva, es preciso tomar en cuenta la otra cara de la influencia social, el soporte social, como factor relevante que interviene para que la persona transforme en acciones sus decisiones previas. El soporte social, como ya se ha anotado para muchos otros fenómenos y procesos psicosociales, tampoco ha recibido

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una conceptualización única en la literatura que se ocupa de su estudio. Sus definiciones, instrumentos de evaluación, y criterios de impacto sobre la salud han sido bastante diversos (Barrera, 1986). El tema del soporte social ha tenido un auge desde la década de los años sesenta, auge que se debe a la asociación que se ha afirmado, aunque no necesariamente se ha demostrado siempre, entre la presencia de soporte social y la evolución favorable de la salud. Las definiciones han oscilado entre un extremo estructural y uno funcional. Desde el punto de vista estructural, se ha conceptualizado el soporte social como la presencia de otros en la red social de un persona, otros significativos de quienes la persona puede obtener ayuda y asistencia; de esta conceptualización surgen las mediciones de tipo estructural, que buscan evaluar las características de la red social en la cual se encuentra inmerso el individuo. Desde el punto de vista funcional, se ha conceptualizado el soporte como la percepción que una persona tiene de que es amada, cuidada, estimada, ayudada o valorada. Esa percepción puede ser de recepción de apoyo emocional, o de recepción de apoyo instrumental; a partir de esta idea, algunas mediciones del soporte social son de tipo funcional. De acuerdo con un estudio reciente de metasíntesis (Finfgeld-Connet, 2005), ésta es la conceptualización que apunta a caracterizar los elementos protectores esenciales del soporte social, principalmente cuando éste es provisto por familiares y amigos. Una tercera tendencia, de tipo cualitativo, apunta más a asociar el soporte con las creencias o percepción de las personas, que con la existencia objetiva de esa ayuda o apoyo de otros. Se trata de una conceptualización de corte cognoscitivo, cuya

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medición se ha realizado mediante la comparación entre el soporte que idealmente aspira a recibir una persona de sus pares significativos, y la ayuda que realmente recibe. La práctica predominante en la investigación sobre soporte social ha sido la de evaluar su impacto sobre el estado de salud de la persona, a partir de la idea de que un buen soporte social se constituye en condición relevante para favorecer la mejoría de la salud o la evolución favorable en casos de enfermedad; en la literatura es muy común encontrar estudios que evalúan ese impacto del soporte social, en pacientes que sufren de muy diversas enfermedades. El mecanismo de acción que generalmente se invoca para explicar ese efecto protector del soporte social es el de amortiguamiento del estrés, de acuerdo con el cual el soporte social actúa mejorando las habilidades de afrontamiento de la persona en situaciones de estrés; ésa ha sido una hipótesis muy favorecida, desde los inicios mismos de los trabajos experimentales acerca del papel del soporte social (Cobb, 1976). Una revisión de metaanálisis acerca de los efectos del soporte social sobre el estado de salud (Smith et al., 1994) concluyó que, aunque el soporte social tiende a asociarse con resultados positivos en el estado de salud de las personas, la magnitud de la asociación es baja; el efecto amortiguador del estrés solamente se da cuando el soporte iguala los requerimientos específicos que demanda el afrontamiento de la situación estresante, y que sólo en estos casos tiende a darse un efecto positivo del soporte sobre el estado de salud, aunque no es un efecto del tamaño que suele mencionarse. La conclusión del estudio es que: la creencia de que el soporte social mejora la salud del individuo ha permeado la literatura teórica y empírica. Paradójicamente, los resultados de este meta-análisis indican que existen solamente

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pequeñas asociaciones entre el soporte social, tal como se mide usualmente, y la evolución en el estado de salud (p. 358, original en inglés).

Si se toman en cuenta los efectos directos e indirectos del soporte social (Gencoz & Ozlale, 2004), puede apreciarse que éste parece tener un efecto especialmente relevante en el autocontrol de las conductas saludables cuando asume la forma de ayuda instrumental, dirigida a fortalecer directamente la capacidad de afrontamiento de la persona en situaciones de demanda o de estrés, lo cual es una característica específica de la fase volitiva o de acción, cuando la persona ejecuta realmente los comportamientos saludables. Esas situaciones de demanda o de estrés hacen referencia a contingencias o requerimientos particulares que la persona debe satisfacer para poner en marcha una acción que ha decidido ejecutar. Por otra parte, cuando el soporte asume la forma de apoyo emocional, su efecto tiende a ser más relevante en la fase motivacional, en la cual son más importantes los requerimientos de apoyo al fomento de la autoeficacia percibida por la persona, que le aporta confianza para involucrarse en la toma de decisiones y en la acción. La información suministrada por otros, que constituye un elemento instrumental de soporte, tiene un papel muy relevante en ambas fases, en la medida en que puede aportar tanto datos que incrementen las expectativas de reforzamiento-resultado, como orientaciones que guíen el cómo, dónde, y cuándo ejecutar las acciones. La influencia de la cultura en el desarrollo de la conducta saludable se puede abordar mediante el análisis de las determinaciones culturales de las decisiones individuales. Lo que transforma un movimiento del organismo en un acto de la persona es, básicamente, la intencionalidad del movimiento. Tolman (1932, citado por Navarro, 1989) es, entre otros, uno de los grandes psicólogos norteamericanos del siglo XX que

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se ocupó de señalar la intencionalidad como una de las principales propiedades emergentes de la conducta, en su libro Purposive behavior in animals and men. El individuo está dotado biológicamente de movimientos potenciales, a los cuales les confiere una organización y los estructura en un acto para el logro de un objetivo predeterminado, representado antes en su conciencia. El papel de la sociedad y de la cultura se manifiesta esencialmente en la determinación de las intenciones o decisiones que el individuo persigue con sus actos. Ésta es una idea presente en algunas conceptualizaciones acerca de la conciencia y de lo psicológico, pero, de acuerdo con Navarro, tal vez donde más explícito se hace ese papel determinante de lo sociocultural es en la psicología soviética, impregnada de conceptos materialistas dialécticos acerca del origen de la conciencia, conceptos que la llevan a plantear que ésta es la forma más elevada de organización de la materia, fenómeno específico y único del ser humano como criatura social (Bozhovich, 1978). En este sentido, Vygotski propuso que el desarrollo de sistemas estructurales o de estructuras mentales es el resultado de la asimilación que el individuo hace de los productos histórico-culturales de la humanidad. La idea vygotskiana es que las funciones psicológicas, que en su manifestación natural son elementales (ej. una respuesta motora aislada), se desarrollan y se convierten en Funciones Psicológicas Superiores (FPS) en el proceso del contacto social de la persona con otras personas a través de un elaborado sistema de signos, como los signos del lenguaje, y del uso de herramientas legadas culturalmente (Vygotski, 1989). Las FPS se manifiestan a través de sistemas funcionales, que constituyen en esencia lo que aquí se ha venido denominando como comportamientos complejos. De acuerdo con Vygotski (1995), una FPS se diferencia de una función psicológica elemental por cuatro elementos, a saber: a) Su origen social. b) La mediación de instrumentos materiales y psicológicos en la expresión de

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una acción; el uso de herramientas y del lenguaje condensa todo el aporte histórico que recibe el individuo de la sociedad y de la cultura que los produjo, del cual él se apropia mediante un sistema funcional o acto instrumental particular. c) La realización consciente de los procesos psicológicos. d) La regulación voluntaria del comportamiento. En un ejemplo elemental, los movimientos inherentes al acto de la alimentación suponen la adaptación, por parte del niño, al uso de unos productos culturales tan complejo como son una cuchara o un tenedor, herramientas que le permiten tomar el alimento desde otro producto cultural (un plato) para llevarlo a su boca, en lugar de tomarlo directamente con la mano. Este complejo comportamiento le demandó al ser humano muchos años de evolución filogenética, y le demanda al niño un período también considerable de maduración en su evolución ontogenética, antes de que pueda ejecutarlo. En la interacción social, por ejemplo en la familia, se da la condición sociocultural fundamental que lleva a la transformación de los movimientos inicialmente no estructurados del niño, hasta conformar un patrón estructurado de actividad intencionada o de comportamiento complejo (un “sistema funcional”), conocido como alimentación. Si en el solo análisis del aspecto motor del comportamiento alimentario queda patente ya el papel de la historia y de las relaciones sociales, mucho más patente se hace ese papel si se agregan otras consideraciones como podrían ser las referentes al tipo de alimentos ingeridos, o a los horarios y la cantidad de alimentos, aspectos determinados por las relaciones sociales de producción imperantes en una determinada sociedad. ¿Acaso podría alguien pretender que el sujeto controle su conducta alimentaria, sin tomar en cuenta las influencias sociales e histórico-culturales, así entendidas? ¿Podría esperarse que los jóvenes controlen el consumo de cigarrillo y de alcohol, al margen de la significación social y cultural inherente al uso de estas sustancias?

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A diferencia de la postura conductual ambientalista, que considera suficiente el reforzamiento como condición medioambiental que selecciona y lleva al aprendizaje de las respuestas implícitas en la conducta alimentaria (o en cualquier comportamiento saludable), una posición cognoscitivoconductual, como lo es la DPPPS, toma en cuenta la participación activa del individuo en la construcción de ese comportamiento, en la medida en que sus esquemas mentales resultan determinantes en el proceso de adaptación al medio. Las expectativas de reforzamiento-resultado se encuentran así ampliamente impregnadas por los productos de la cultura y de la sociedad, materializados en el lenguaje y transformados por la persona en esquemas mentales o ideas. El mecanismo a través del cual operan esos productos culturales y sociales no es otro que el de la cognición; en el análisis de la DPPPS se le asigna un rol central y esencial a la toma de decisiones individuales, en función de la cual operan todos los procesos mentales superiores como la atención selectiva, la percepción, la memoria, el aprendizaje de categorías, la representación del conocimiento y la solución de problemas. La historia de la psicología cognoscitiva es, en alguna medida, la historia de diversas teorías que han hecho de la toma de decisiones uno de sus principales objetivos de explicación y de comprensión. Desde las discusiones acerca de la voluntad en la obra de los grandes filósofos, hasta las posiciones constructivistas contemporáneas –que enfatizan en el papel creador del sujeto sobre la construcción de la realidad a la que se haya expuesto–, pasando por Wundt, la escuela de Wurzburgo, James, la psicología materialista dialéctica, el psicoanálisis, el conductismo, la psicología de la gestalt, Descartes, etc., todos los teóricos de la psicología han incluido las distinciones entre conducta voluntaria e involuntaria dentro de su campo de estudio (de hecho, la relación mente-cuerpo se ha propuesto como el gran problema de la psicología). La corriente del procesamiento de información (Simon, 1978),

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con sus estudios sobre inteligencia artificial, ha constituido una de las principales respuestas acerca de los mecanismos psicológicos subyacentes y conducentes a la toma de decisiones. El rol central de la toma de decisiones como objeto de estudio de la psicología se ha destacado en los últimos tiempos a raíz de acontecimientos como el reciente otorgamiento del premio Nobel de Economía a Daniel Kahneman y Amos Tversky por sus estudios sobre toma de decisiones en situaciones de riesgo y de incertidumbre, en los cuales el tema de la accesibilidad del pensamiento (intuición frente a razonamiento deliberativo), así como el de sus determinantes y sus consecuencias (Kahneman, 2003), han colocado al procesamiento de la información en un punto culminante de interés dentro de la psicología cognoscitiva. Retomando el anterior marco epistemológico, que permite incorporar elementos como la cultura y las relaciones sociales en el origen de los esquemas cognoscitivos que guían la interacción de la persona con su medio ambiente, que encuentra en la toma de decisiones la manifestación culminante de la conciencia sobre dicha interacción, en el presente análisis de la DPPPS se ha seguido una conceptualización, la del aprendizaje social (Bandura, 1977; 1997), que incorpora las expectativas de resultado y de autoeficacia como punto motivacional inicial de partida hacia el desarrollo de un comportamiento complejo. A partir de ese peldaño inicial de la escalera psicológica o escalera cognoscitivo-conductual que representa a la DPPPS, se procedió a la incorporación de otros elementos como el de las normas subjetivas, propuesto por la TAR, las cuales representan, en términos psicológicos de tipo cognoscitivo, un factor social de gran relevancia como lo es la influencia social y cultural. El papel de esa influencia obliga a su vez a tomar en cuenta algunas características personales, como la resistencia del individuo a la presión de grupo y el soporte social percibido, y a considerar su papel en la determinación de un comportamiento complejo.

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De la misma manera, como en el marco filosófico de corte materialista dialéctico (Rubinstein, 1963) se plantea la adaptación del organismo al medio como un proceso activo guiado por la conciencia –la cual le confiere intencionalidad a los actos– en el análisis de la DPPPS se ha propuesto la toma proactiva de decisiones, no sólo la elección reactiva entre opciones, como peldaño fundamental en el desarrollo del comportamiento, que se ubica entre la finalización de la fase motivacional y el inicio de la fase volitiva o de acción propiamente dicha, dándole al comportamiento la naturaleza de acción dirigida al logro de una meta. La anterior caracterización filosófica acerca de la DPPPS y de su papel en el desarrollo de los comportamientos saludables complejos, no sólo permite tomar en cuenta la dimensión psicológica en el desarrollo de los comportamientos saludables, sino que también lleva a darle cabida coherente al papel de la cultura y de la sociedad, representadas por Vigotsky (1979) en la experiencia histórica y en la experiencia social, que se une al papel del aprendizaje individual (experiencia repetida) para dar como resultado un sistema funcional o comportamiento complejo. Los programas de prevención y de promoción en salud resultan insuficientes, y a la larga podrían ser inoperantes, si no incorporan las dimensiones social e histórico-cultural en la planeación de sus acciones. El marco de trabajo ecológico propuesto por Bronfenbrenner (Bronfenbrenner, 1977, 2004; Wong, 2001), como ya se sugirió en el capítulo 1, puede constituir un contexto de trabajo adecuado para plantear factores propios de los diversos niveles (microsistema, mesosistema, exosistema, y macrosistema), incorporándolos a una práctica efectiva en promoción de la salud y en la prevención de enfermedades y disfunciones.

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El microsistema lleva a que se tomen en cuenta los factores psicológicos propios del individuo y sus interacciones con los aspectos del ambiente con los cuales mantiene una interacción cara a cara (familia, escuela, barrio, etc.). El mesosistema se conceptualiza como un conjunto de microsistemas, pues toma en cuenta las interacciones de dos o más conjuntos de situaciones en las que transcurre la vida activa de la persona (ej. interacciones familia-escuela; interacciones familia-barrio, etc.). El exosistema abarca factores sociales que ejercen una influencia indirecta, y en ocasiones directa, sobre el comportamiento de la persona. Un ejemplo de estas influencias son las regulaciones sociales que condicionan el uso de una sustancia, la práctica de un determinado comportamiento (ej. usar el cinturón de seguridad al conducir automóvil), los códigos, los reglamentos, etc. El macrosistema opera a nivel de una cultura mediante formas de organización social, sistemas de creencias y estilos de vida. En la literatura científica propia de la psicología de la salud son cada vez más frecuentes las referencias a la utilidad del marco ecológico propuesto por Bronfenbrenner, utilizado como contexto de planeación en el desarrollo de programas de prevención y de promoción en salud que incorporan factores del contexto socio-cultural y no sólo factores individuales. Una muestra de ello es la propuesta sobre ecología social de la salud (Grzywacz, 2000) que propone un marco heurístico para incorporar en las acciones de salud diversos niveles y puntos de unión entre ellos, como la familia y la salud; el empleo, el trabajo y la salud; las interrelaciones entre el trabajo y la familia; y las interrelaciones entre la escuela y la salud. Un campo que ha sido muy permeable a la propuesta ecológica es el de la promoción de la salud en la escuela y el de la prevención de los problemas de comportamiento. Usualmente los abordajes preventivos se focalizan en el tratamiento de los niños, sin preguntarse por el papel de factores contextuales que son decisivos en la determina-

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ción de su salud mental, por lo cual no se cuestionan otros asuntos determinantes, como la influencia del vecindario circundante a la escuela, el rendimiento escolar de la institución donde asiste el niño en comparación con otras instituciones escolares del medio, las metas académicas que persiguen los estudiantes, las manifestaciones de los problemas de comportamiento en otros ambientes diferentes al escolar, el papel de la violencia en el grupo de referencia de los estudiantes, el impacto de la pobreza sobre el comportamiento escolar, etc. etc. (Farmer & Farmer, 1999; Keegan, 2001). Las anteriores referencias son solamente ilustraciones de la utilidad del marco ecológico en la planeación de acciones de prevención y de promoción en salud, pues su aplicación se ha probado en muchas más aplicaciones que las reseñadas (véase, p. ej. a Corcoran, 1999, para una revisión de estudios que aplican este marco ecológico a la prevención del embarazo en la adolescencia).

Apéndice Procedimiento de autocontrol Prisa-No Instructivo para programar el autocontrol de algún aspecto del estilo de vida Como resultado de su toma de decisiones, usted va a proponer un programa de autocontrol para modificar algún aspecto de su comportamiento; concretamente, para modificar el aspecto que usted haya elegido (alimentación, ejercicio, estrés, emocionalidad, etc.) por considerar que se trata de un aspecto relevante dentro del estado actual de su estilo de vida. Para llenar esta guía de autocontrol haga uso del instructivo con ejemplos que se le suministra al final, para que aclare el

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tipo de respuestas que se espera que usted dé a cada uno de los temas de los que trata este formato. 1. Componente P: planteamiento del problema y propósitos específicos 1.1 Problema que aspiro a resolver: 1.2 Propósitos que espero cumplir: 2. Componente R: recolección de información 2.1 Características del comportamiento: 2.2 Circunstancias externas con las cuales se asocia el comportamiento: a) Circunstancias del medio ambiente físico: b) Circunstancias del medio ambiente social: 2.3 Circunstancias internas con las cuales se asocia el comportamiento: a) Pensamientos: b) Sensaciones físicas: c) Sentimientos emocionales: 2.4 Motivaciones extrínsecas e intrínsecas para realizar el comportamiento: 3. Componente I: identificación de su patrón de comportamiento

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A continuación presento una descripción de la manera como me comporto actualmente respecto de lo que me he propuesto cambiar: 4. Componente S: búsqueda de soluciones Las soluciones posibles que he considerado, tomando en cuenta la anterior descripción de mi patrón de comportamiento, son las siguientes: 5. Componente A: adopción de una solución Entre las anteriores soluciones posibles, adopto las siguientes, por considerarlas como las más razonables: 6. Componente N: nivelación de los resultados Para evaluar el curso que siga mi comportamiento, como resultado del presente programa de autocontrol, me fijaré en los siguientes aspectos: 7. Componente O: orden sobre decisiones de cambio Me comprometo a seguir el presente programa PRISA-NO. De acuerdo con los resultados que me produzca ordenaré los cambios que en cada momento considere oportunos. En tres meses regresaré a la primera sesión de seguimiento. Allí evaluaré ampliamente los resultados y tomaré nuevas decisiones sobre modificación de mi estilo de vida. Compromiso personal para modificar un aspecto del estilo de vida Instructivo para diligenciar el formato de autocontrol Prisa-No

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1. Componente P: planteamiento del problema y propósitos específicos 1.1 Plantee de manera específica cuál es el problema que usted aspira a resolver mediante la implementación de su programa Prisa-No de autocontrol. Son ejemplos de problemas a resolver: a) ¿Cómo hago para disminuir la cantidad de cigarrillos que fumo diariamente? b) ¿Cómo hago para aumentar la actividad física que realizo dentro de mis rutinas de vida cotidiana? c) ¿Cómo hago para aumentar la cantidad de ejercicio no-vigoroso (marcha, caminata, etc.) que realizo diariamente? d) ¿Cómo hago para aumentar la cantidad de ejercicio vigoroso (trote, ciclismo, tenis, bicicleta estacionaria, etc.) que realizo semanalmente? e) ¿Cómo hago para adoptar un régimen nutricional de mejor calidad? f) ¿Cómo hago para disminuir la cantidad de carbohidratos y grasas que consumo? g) ¿Cómo hago para disminuir el estrés en mi vida cotidiana? h) ¿Cómo hago para controlar la intensidad, frecuencia o duración de mi mal genio? i) ¿Cómo hago para controlar mis frecuentes sentimientos depresivos?

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1.2 Plantee de manera específica los propósitos que usted desea lograr a largo plazo como resultado de su programa Prisa-No de autocontrol. Son ejemplos de propósitos: a) Si el problema es: “¿cómo hago para aumentar la cantidad de ejercicio vigoroso que realizo semanalmente”?, algunos propósitos específicos pueden ser: 1) Trotar 15 min, 3 veces, en la semana 1. 2) Trotar 20 min, 3 veces, en las semanas 2 y 3. 3) Trotar 25 min, 4 veces, en las semanas 4, 5 y 6. 4) Trotar 30 min, 4 veces, de la semana 7 en adelante. b) Si el problema es: “¿cómo hago para adoptar un régimen nutricional de mejor calidad?”, son ejemplos de propósitos: 1) Disminuir el consumo de pan en mi alimentación cotidiana. 2) Aumentar el consumo de verduras en mi alimentación cotidiana. 3) Disminuir el consumo de azúcar en mi alimentación cotidiana. 4) Aumentar el consumo de carnes blancas en mi alimentación cotidiana. 5) Aumentar el consumo de frutas en mi alimentación cotidiana. 2. Componente R: recolección de información Especifique la información que usted ha recolectado mediante la auto-observación y los autorregistros del comportamiento que se propone controlar a través del presente programa

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Prisa-No. Si no ha recolectado información suficiente sobre algún aspecto del comportamiento, complete primero ese paso. Especifique aquí los datos más relevantes que usted ha recolectado acerca del comportamiento que va a modificar: 2.1 Características del comportamiento: Fíjese especialmente en la frecuencia, la duración, la intensidad y la forma o topografía que caracterizan el comportamiento. a) Son ejemplos de frecuencias: 1) La cantidad de cigarrillos que fumo por día. 2) La cantidad de minutos por semana en los que realizo ejercicio vigoroso. 3) La cantidad de tajadas de pan que consumo por día. 4) La cantidad de eventos estresantes que me ocurren por día. 5) La cantidad de veces que me pongo de mal genio por día. Si no puede especificar cantidades, entonces utilice categorías de comportamiento, tales como “mucho”, “poco” o “nada” (ejemplos: “consumo poca verdura”; “muchas veces en la semana me pongo iracundo”; “bebo mucho aguardiente”; “hago poca actividad física en un día”; “me entristezco con mucha frecuencia”). b) Son ejemplos de intensidades (o profundidad) del comportamiento: 1) La ira me produce mucha alteración física (taquicardia, tensión muscular, calor, ardor en el estómago, etc.).

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2) Me entristezco profundamente. 3) Necesito sentirme muy lleno para dejar de comer. 4) Mi vida cotidiana es profundamente inactiva 5) El número de eventos estresantes que me ocurren al día es de 50. c) Son ejemplos de duración del comportamiento: 1) Tardo horas en recuperarme del mal genio. 2) Permanezco mucho tiempo sentado durante el día. 3) Fumo en las horas de la tarde. 4) Bebo durante toda la noche. d) Son ejemplos de topografía (o forma) del comportamiento: 1) Como muy a prisa y no mastico los alimentos. 2) Fumo velozmente un cigarrillo, hasta el filtro. 3) Voy a todas partes en automóvil. 4) Bebo una copa de un solo trago. 5) Grito, manoteo y ofendo con groserías. 2.2 Describa la información acerca de los sitios, circunstancias, horas, personas, u otras características externas, tanto físicas como sociales, a las cuales se asocia el comportamiento. Son ejemplos de esta descripción: a) Como cada dos horas, en el kiosco cercano a la oficina. b) Fumo cuando me siento ansioso. c) Dejo de caminar si hay mucha gente en el parque. d) Troto alrededor del conjunto residencial donde habito. e) Me estresa participar en reuniones sociales.

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f) Me irrita especialmente el bullicio que hacen los niños. g) Me entristece recordar un acontecimiento específico. h) Juego fútbol cuando salgo de paseo con mi familia. i) Como verduras cuando mi esposa las prepara. j) Dejo de hacerlo cuando mis hijos me desaniman con sus comentarios. 2.3 Describa la información acerca de las sensaciones físicas, pensamientos, sentimientos, o circunstancias internas que van asociados al comportamiento. Son ejemplos de esta descripción: a) No lo hago porque pienso que no voy a ser capaz. b) Dejo de trotar muy pronto porque me siento fatigado. c) El ejercicio vigoroso me produce dolor de espalda. d) Mi furia aumenta cuando siento el ardor estomacal. e) Me imagino con toda claridad esos ricos pasteles y la boca se me hace agua. f) Pienso que esos eventos estresantes son demasiado peligrosos. g) Pienso que nunca seré capaz de resolver ese problema. h) Me entristezco cuando pienso que mi hijo no se comporta como debería hacerlo por nuestra tradición familiar. i) Me enfurezco cuando pienso que me están faltando al respeto. j) Agredo a alguien cuando lo considero un estúpido. k) Prefiero no trotar porque se me congestionan las fosas nasales y porque me duelen las piernas cuando lo hago.

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l) Considero “terrible”, y me angustia, lo que está sucediendo. m) Cuando bebo tengo una sensación de refresco en mi garganta. 2.4 Describa la información acerca de las motivaciones, tanto intrínsecas como extrínsecas, que se asocian al comportamiento. Son ejemplos de esta descripción de motivaciones: a) Me encanta beber porque al hacerlo me pongo alegre y olvido las penas, además de que es la mejor forma de pasarla con mis amigos. b) Hago el ejercicio cuando recuerdo con claridad su beneficio para destaponarme las arterias liberándolas de las placas de grasa. c) Dejo de fumar para tener un mejor aliento. d) El ejercicio me hace sentir vigoroso y menos fatigado. e) Me gusta acordarme de los beneficios para la salud que representan los cambios de alimentación que me he propuesto. f) Le doy sabor a los alimentos con sustancias naturales que no son dañinas. g) Busco la aprobación de mi familia cuando cumplo el propósito que hice de trotar media hora. h) Quiero vivir con un estilo que le aporte años y calidad a mi vida. 3. Componente I: identificación de su patrón de comportamiento A partir de la información recolectada y descrita en el componente anterior, señale ahora las características particulares que son propias de su comportamiento actual, el cual va a

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someter a modificación. Un ejemplo de patrón de comportamiento es el siguiente: “Después de recolectar información que me permita entender por qué es que no logro persistir en mi propósito de realizar ejercicio siquiera 3 veces a la semana, he encontrado lo siguiente: las veces que me he decidido a empezar a hacer ejercicio regularmente coinciden con programas de radio en los cuales escucho las bondades que el ejercicio representa para mi salud. Entonces, tomo la decisión de salir a trotar en un parque cercano a mi residencia. Al día siguiente de haber escuchado el programa me levanto temprano a trotar. Los problemas empiezan porque no tengo zapatos ni ropa adecuados para el ejercicio, pero finalmente me decido a hacerlo con unos zapatos tenis viejos y con ropa deportiva. Al empezar estoy decidido a trotar 30 minutos. Sin embargo, empiezo a darle duro y me doy cuenta de que a los 5 minutos estoy, como se dice, con la lengua afuera. Me imagino, entonces, que no voy a tener la suficiente fuerza para aguantar los 25 minutos que me hacen falta. Cada rato miro el reloj y me parecen eternos los minutos que aún me restan para cumplir la media hora que me había propuesto. Siento cansancio especialmente en los músculos de las piernas. Algo que me incomoda es ver a los jóvenes que juegan en el parque a esa hora. Pienso con frecuencia en que ellos se burlarán al ver a un viejo como yo trotando. Entonces me desanimo un poco. También pienso que nada saco con hacer ejercicio si sé que me va a producir más hambre y al ratico voy a estar comiendo más que de costumbre. Por fin completo los 30 minutos y, eso sí, llego contento a la casa de ver que, al menos, he demostrado la suficiente voluntad para cumplir con mi propósito de ese día. Mi esposa

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comenta en son de chiste que la cuerda me va a durar muy poco. El día que hago ejercicio, efectivamente siento más hambre que de costumbre y también siento más sueño. Incluso dejo de realizar algunas actividades debido al cansancio. Ese ciclo se repite los días que vuelvo a salir a trotar, que no alcanzan a ser más de 5, cuando estoy muy entusiasmado en el asunto, y al fin, como era de esperarse, dejo de salir a trotar”. En la anterior descripción se pueden identificar los siguientes aspectos del patrón de comportamiento: a) Características del comportamiento 1) Clase de ejercicio: trote. 2) Frecuencia del ejercicio: 3 veces por semana. 3) Duración máxima o persistencia en el propósito: semana y media (“he llegado a hacerlo hasta 5 veces...”). 4) Intensidad: trota con mucha velocidad (“empiezo a correr...”). b) Circunstancias externas asociadas con el comportamiento: 1) Zapatos y ropa poco adecuados para el ejercicio. 2) Facilidad para hacer ejercicio, por la cercanía de un parque a la residencia. 3) Presencia de jóvenes en el parque. 4) Comentarios jocosos y poco agradables de la esposa. 5) Facilitación del comportamiento al escuchar programas radiales que hablan de las bondades del ejercicio. 6) Horas de la mañana para hacer el ejercicio. c) Circunstancias internas asociadas con el comportamiento:

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1) Cansancio (“lengua afuera...”) cuando apenas empieza el ejercicio. 2) Ideas negativas (“no voy a ser capaz de completar los 30 minutos”; “los jóvenes se van a burlar de mí...”; “el ejercicio me va a producir más hambre y voy a terminar comiendo más que de costumbre”). 3) Miro permanentemente el reloj para ver cuánto tiempo me hace falta. 4) Tensión excesiva en los músculos de las piernas. d) Motivaciones asociadas con el comportamiento: 1) Anticipación de los beneficios que el ejercicio va a producirle a mi salud. 2) Satisfacción de haber completado el tiempo que me había propuesto para ese día. 4. Componente S: búsqueda de soluciones Reflexione acerca de las múltiples soluciones posibles a los problemas que ya ha identificado en su patrón de comportamiento. Piense en cada uno de los aspectos identificados. Evalúe si representan un problema importante o no. En caso de serlo, anticipe diversas soluciones posibles. 5. Componente A: adopción de una solución Ha llegado el momento crucial: Va a tomar decisiones que, si son razonables, le van a garantizar el éxito en su programa Prisa-No de autocontrol. Recuerde algunos principios básicos que le ayudarán a tomar decisiones razonables, como las siguientes: 5.1 Adopte decisiones en términos concretos de comportamiento. No se comprometa a ser sino a hacer. En el ejemplo anterior, no se comprometa a ser atlético y vigoroso

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en el futuro; comprométase a hacer más ejercicio vigoroso. 5.2 Adopte objetivos adecuados para usted: su propio comportamiento es el mejor criterio para adoptar un punto de arranque y un punto o meta final. En el ejemplo anterior, no arranque de 30 minutos; arranque de menos, por ejemplo, de 10; es decir que 30 minutos sea la meta final y no el punto de partida. A la meta final va a llegar por aproximaciones sucesivas. Evite la trampa del perfeccionismo. 5.3 Imagínese a usted mismo ejecutando la decisión. Ejemplo: imagínese trotando 10 minutos y anticipe si será o no será capaz de hacerlo sin que eso le represente fatiga, dolor, o malestar. 5.4 Piense qué le recomendaría a otra persona similar a usted que le pidiera consejo para tomar decisiones. “Decida” aconsejarle lo que sea más razonable. 5.5 Decídase a afectar los aspectos de su patrón de comportamiento que sean más decisivos, a su juicio, para persistir en el programa Prisa-No de autocontrol. Un ejemplo de decisiones apropiadas, según el patrón de comportamiento identificado en el ejemplo anterior, podría ser: a) Persistir en la realización del ejercicio en las horas de la mañana. b) Empezar por un tiempo total de ejercicio que oscile entre 10 y 15 minutos. Aumentar progresivamente el tiempo en las semanas siguientes.

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c) Hacer el trote más lento para evitar el cansancio y la tensión en los músculos de las piernas. Realizar ejercicios de calentamiento y de enfriamiento. d) Aplicar la “aspirina psicológica” (tríada de autocontrol) a los pensamientos negativos. e) Conseguirse ropa y zapatos más apropiados para hacer ejercicio. f) Escuchar con más frecuencia programas de radio o televisión que hablen acerca de las bondades del ejercicio. g) Informarse mejor sobre las verdaderas relacionadas entre ejercicio y hambre. El ejercicio adecuado sirve para regular el apetito, contrariamente a lo que se piensa. h) Explicarle a la esposa la importancia de que lo anime en lugar de hacerle comentarios desalentadores sobre su comportamiento. i) Recompensarse a usted mismo de manera generosa por cumplir con lo que se propone: disfrute al observar sus avances; fíjese especialmente en los beneficios concretos que el ejercicio le aporta; anticipe los buenos resultados para su salud. 6. Componente N: nivelación de los resultados Observe objetivamente los resultados de su programa. De ser necesario, lleve el registro escrito de algunos datos. ¿Cuánto tiempo lleva cumpliendo los propósitos? ¿Superó ya los tradicionales “5 días” que antes alcanzaba, a lo sumo, persistiendo en sus propósitos? ¿En cuántos minutos de trote por

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semana va? ¿Cómo se siente ahora cuando trota? ¿Qué piensa ahora acerca de los supuestos comentarios de los jóvenes? ¿Qué dice ahora su esposa? ¿Siente más hambre cuando hace ejercicio? 7. Componente O: orden sobre decisiones de cambio Usted es ahora un verdadero científico del autocontrol. Tome las decisiones que juzgue apropiadas para encauzar mejor su programa Prisa-No. Ratifique las decisiones que le están resultando benéficas; corrija las que no le estén funcionando.

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Capítulo 5

Personalidad, emociones y conducta saludable

Los aspectos biológicos, la personalidad y las emociones son factores que condicionan el cambio del comportamiento, cuando interactúan con los procesos psicológicos incluidos en la descripción de etapas de la DPPPS, al igual que cuando interactúan con los aspectos sociales y culturales. La descripción de etapas en el análisis de la DPPPS se realizó siguiendo la analogía de una escalera, en este caso de una escalera psicológica. Se trata de una secuencia de procesos de naturaleza psicológica que conforman una de las dimensiones responsables de un comportamiento complejo, la dimensión psicológica, que es muy importante, pero que no es exhaustiva ni suficiente para explicar el origen y la evolución de comportamientos complejos como son las conductas saludables. Para seguir refiriéndose a la misma analogía, puede decirse que la funcionalidad de una escalera no depende exclusivamente de la cantidad de peldaños que tenga, o de la distancia entre un peldaño y otro; también depende de la estructura o los materiales de los que está hecha. En el presente caso, esos materiales representan la constitución individual, la personalidad, las emociones, y, en general, los aspectos de la natu161

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raleza individual que tienen un origen de tipo psicológico o de tipo biológico. Por otra parte, una escalera no existe en el vacío; existe como parte de una edificación que se ubica en un determinado contexto geográfico; una escalera de mármol, por lo general, se encuentra como parte de una edificación lujosa; una escalera de madera podrida, por lo general, se encuentra en una edificación en ruinas. La edificación y el contexto en el que ésta se ubica representan, en la analogía de la escalera, al medio social y al medio cultural que también dan origen y determinación al comportamiento. El objetivo particular de la presente sección es mencionar el tipo de condicionamientos y de relaciones que se dan entre unos procesos psicobiológicos –como la personalidad y las emociones– de una parte, y, de otra, los procesos psicológicos involucrados en la escalera psicológica o DPPPS. Como se puede observar en algunas de las representaciones que se han hecho de los diversos modelos conceptuales que pretenden dar cuenta del origen y del desarrollo de los comportamientos saludables, con frecuencia se hace referencia a algunas variables del individuo, como la personalidad, y a otras variables contextuales, como las socio-demográficas, con el fin de mostrar su interacción con las variables centrales que toma en cuenta el respectivo modelo. En el caso del Modelo de Creencias en Salud (MCS) (ver la Gráfica 3.1), los autores proponen algunas características psicológicas, entre ellas la personalidad, y las variables demográficas como antecedentes de las variables perceptuales y de la motivación hacia la salud. En este caso, la misma motivación hacia la salud puede asimilarse a una característica de personalidad, si se la toma en el sentido de estabilidad conductual. En el caso de la Teoría de la Acción Planeada (TAP) (ver Gráfica 3.2) se hace referencia a las características sociodemográficas y a los rasgos de personalidad.

Personalidad, emociones y conducta saludable • 163

LA PERSONALIDAD Y LA CONDUCTA SALUDABLE Si algún término es ambiguo y controversial en psicología, éste es el de “personalidad”. A este término, como a muchos otros en psicología (ej. autocontrol), se le ha llegado a considerar una simple palabra sin correspondencia objetiva en fenómenos reales; por supuesto, ésa no es la posición que anima el presente escrito. Las teorías de la personalidad surgen de la necesidad de dar explicaciones generalizadoras a lo que se observa de común en las múltiples manifestaciones conductuales del ser humano (Bischof, 1973); de ahí que las diversas teorías de la personalidad se vertebren alrededor de motivos que explican las conductas y los sistemas de conducta de las personas. Farber (1964, citado por Bischof, 1973) afirma “que cualquier teoría de la conducta, relativamente comprensible, y en particular si incluye variables de tipo motivacional, es aceptable como teoría de la personalidad” (p. 18), y más adelante enfatiza en la tendencia actual a reemplazar las teorías de la personalidad, muchas con dificultades para ser aceptables como verdaderas teorías científicas, por teorías de la conducta; incluso manifiesta su esperanza de que llegue el día “en que se considerarán las teorías de la personalidad como curiosidades históricas” (p. 18). Lo que interesa al presente escrito, en el que se aborda el comportamiento saludable desde una perspectiva motivacional, es enfatizar en la amplia interacción que se establece entre personalidad y motivación de la conducta individual. De ahí que la variable personalidad y a su evolución durante el ciclo vital, lo mismo que las variables sociales y culturales, tengan que tomarse en cuenta en la determinación del comportamiento a todo lo largo de la progresión de etapas por las que transcurre la probabilidad de su ejecución, etapas en las que la motivación se asimila a “disponibilidad al cambio” y se toma como variable dependiente (dependiente de las expectativas, de las actitudes, de la toma de decisiones, del

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autocontrol), más que como variable independiente. Este último aspecto, cuando se conceptualiza a la motivación como variable independiente, es el que da origen a la mayoría de críticas que se hacen tanto a las teorías de la motivación como a las teorías de la personalidad, por la frecuencia con que estas teorías incurren en explicaciones circulares que pretenden dar cuenta del comportamiento en función de la teoría, pero a la vez dan cuenta de la teoría en función del comportamiento. Desde el punto de vista de la DPPPS, el término personalidad se utiliza y tiene una gran relevancia en un doble sentido: como característica global del comportamiento individual originada en factores de origen biológico (Eysenck, 1967), y como estabilidad del comportamiento originada en fenómenos de aprendizaje social (Mischel, 1973). En ambos sentidos existe una amplia tradición teórica en psicología y en medicina que ha pretendido establecer asociaciones entre la personalidad y el proceso salud-enfermedad; y esta tradición no puede ser ajena al interés del presente escrito, en el que se hace referencia a dos niveles fundamentales de la acción en salud, como lo son la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. Por supuesto que este tipo de asociaciones se han establecido entre ambos procesos desde múltiples aproximaciones teóricas; de hecho, la denominada “medicina psicosomática” constituye una aproximación fundamentada en el análisis de las interacciones entre personalidad y salud, hecho desde una perspectiva psicoanalítica. Esta tendencia se interesa particularmente en establecer el papel que pueden jugar la represión y los conflictos psicosexuales en el desarrollo de las enfermedades (Morales, 1997); y no se trata de una corriente con importancia histórica solamente, sino con impacto actual, como puede interpretarse a partir de recientes publicaciones que reeditan a Franz Alexander, el autor más relevante de este modelo teórico, en la búsqueda

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de principios integradores para el disperso campo de la psicoterapia (Alexander, 2004; Carpenter, 2004). Sin embargo, debe anotarse que esa tendencia a asociar rasgos de personalidad con enfermedades somáticas –característica del abordaje psicoanalítico en el análisis de las relaciones entre personalidad y salud–, en la tradición cognoscitivaconductual que sustenta esta propuesta de la DPPPS se ha manifestado a través de propuestas distintas, entre ellas la propuesta sobre patrones de comportamiento que reflejan estabilidades en el estilo de pensar, de sentir y de actuar de las personas, las cuales configuran formas prototípicas de comportamiento complejo ante situaciones con determinada significación psicológica. Esas formas o patrones de comportamiento tienden a asociarse con la enfermedad o con la salud; tal es, por ejemplo, la propuesta acerca del patrón de comportamiento tipo “A” que se ha asociado con enfermedades cardiovasculares (Sender, Valdés, Riesco y Martín, 1993), y del patrón de comportamiento tipo C, que se ha asociado al cáncer (Temoshok y Dreher, 1992). También en esta línea puede enmarcarse la propuesta de Antonovsky (1979) acerca del sentido de coherencia, que se refiere a la capacidad de la persona para percibir el significado de las situaciones (del mundo) y para anticipar el efecto o controlabilidad que sus acciones tienen sobre el entorno; y la propuesta de Kobasa (1979) acerca de la personalidad “resistente” o “vigorosa” (del término inglés hardiness). En particular estas últimas propuestas (coherencia, resistencia y, también, resiliencia) han sido tomadas como fundamento para hacer un planteamiento positivo que asocia la personalidad con la salud, desde un enfoque salutogénico; se trata de un abordaje procesual de la personalidad, que enfatiza en la interacción de la persona con las variables sociales y medioambientales, con el resultado de hacerse más resistente o vulnerable ante las situaciones de riesgo (Moreno-Jiménez, Garrosa y Gálvez, 2005).

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Por otra parte, el interés primordial que anima el presente escrito sobre la DPPPS se orienta más en la dirección de establecer asociaciones entre las variables o los factores psicológicos, de una parte, y el desarrollo de comportamientos saludables complejos, de otra. El interés primordial no es el de aproximarse a la asociación entre factores psicológicos y enfermedad, a la manera que se hace en la medicina psicosomática. En ese sentido, se pretende encontrar modelos cognoscitivo-comportamentales acerca de la personalidad que permitan entender cómo se da la interacción entre la personalidad y las variables incluidas en la escalera psicológica (creencias, expectativas, decisiones, planes de acción) para determinar el curso del desarrollo de un comportamiento saludable complejo. Un modelo teórico acerca de la personalidad, muy compatible con este planteamiento, es el del Sistema Cognitivo-Afectivo de Personalidad (CAPS, sigla que representa a Cognitive-Affective Personality System) (Mischel y Shoda, 1995; Shoda y Mischel, 2000). En la línea de caracterización de la personalidad a partir de sus fundamentos biológicos, una de las propuestas más relevantes es la hecha por Hans Eysenck, la cual condujo a la clasificación de tres dimensiones primarias de personalidad: introversión, neuroticismo, y psicoticismo (Eysenck, 1953, 1972). En su obra acerca de las bases biológicas de la personalidad, Eysenck (1967) toma en cuenta dos dimensiones ortogonales: la de estabilidad-neuroticismo y la de introversión-extraversión. El autor relaciona el neuroticismo con la labilidad heredada del sistema nervioso autónomo, mientras que la introversión-extraversión la relaciona con las propiedades del sistema nervioso central (sistema nervioso de la vida de relación). La tendencia ha sido la de asociar una mayor presencia de enfermedades difusas y de importancia variable en individuos que puntúan más elevado hacia los extremos de neuroticismo y de introversión. La prueba E.P.I., que tiene una versión en español (Eysenck y Eysenck, 1990),

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evalúa estas dimensiones y se utiliza actualmente con frecuencia en estudios psicológicos en los que se busca establecer asociaciones entre personalidad y salud-enfermedad. Otra propuesta contemporánea muy relevante en esta misma línea de conceptualización es la que se ha denominado como “los cinco factores de personalidad” (Wiggins, 1996), la cual reúne los factores designados en la sigla Ocean: Openness, Concientiousness, Extroversion-introversion, Agreeableness, Neuroticism. Mientras que la anterior línea de análisis aborda la personalidad como estabilidad del comportamiento a través de diversas situaciones, apelando a factores o rasgos de origen biológico (no intrapsíquico como lo hacen las teorías psicodinámicas), en especial de tipo genético, la segunda línea de análisis (aprendizaje social, Mischel, 1973) busca explicar la estabilidad del comportamiento apelando a factores cognoscitivos que median la conducta ante situaciones similares; es decir, tomando en cuenta las estabilidades cognoscitivas que rigen la conducta ante estabilidades situacionales. Ambas líneas apuntan a lo mismo, que es entender la consistencia del comportamiento; una lo hace en referencia a características biológicas propias del individuo que se comporta, transformadas en rasgos a los que se atribuye la consistencia conductual a través de situaciones diferentes; la otra lo hace en referencia tanto a características cognoscitivas propias del individuo como a características del contexto en el cual se da el comportamiento del individuo. Como se ha hecho notar en otras partes del presente escrito, la búsqueda de soluciones a los hallazgos contradictorios que sustentan posiciones relativamente opuestas, como las anteriores, conduce por un camino de integración conceptual dentro de un marco teórico común, en este caso un marco teórico que privilegia el papel de los procesos cognoscitivos en la determinación inicial del comportamiento complejo del ser humano. Respecto de la teoría de la per-

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sonalidad, esa integración se ha propuesto a través de modelos que consideran que estas dos posturas no son irreconciliables si se toman en cuenta las variables mediadoras propias del procesamiento cognoscitivo y afectivo de la información, que determinan tanto la estabilidad como la variabilidad del comportamiento a través de las diversas situaciones (Mischel y Shoda, 1995; Shoda & Mischel, 2000). La posición integracionista representada en la teoría CAPS parte del reconocimiento de que la consistencia conductual atribuible a rasgos de personalidad, a través de situaciones diferentes, evaluada mediante coeficientes de consistencia, es bastante baja, aunque mayor que cero. Ante esta realidad, el reto que se plantea es el de establecer en qué grado esas consistencias son producto de cualidades invariables de la persona, y cuál es la naturaleza de esas cualidades. El modelo propone que las consistencias o estabilidades se dan en la interacción entre las situaciones en que la persona se comporta, y el comportamiento. Asumiendo la forma de una relación condicional del tipo Si … Entonces … (si se da la situación X, entonces emerge la conducta Y), gráficamente esta concepción teórica se representa en la Gráfica 5.1. De esta gráfica interesa resaltar especialmente el papel del sistema cognitivo-afectivo de personalidad como nivel mediador entre las características psicológicas relevantes de las situaciones percibidas y los perfiles de respuesta individual a dichas situaciones (perfiles Si … Entonces … o perfiles de situación-conducta). De acuerdo con los autores, las unidades que conforman dichos CAPS son cinco: a) los códigos personales o esquemas cognoscitivos que le sirven a la persona para establecer categorías acerca de sí misma y acerca del mundo; b) las expectativas y creencias (incluidas las expectativas de autoeficacia); c) los afectos y emociones (incluidas las respuestas fisiológicas); d) las metas y los valores; y, finalmente,

Cultura y sociedad

Antecedentes genéticos

Perfiles si... entonces situación-conducta

Influencias del desarrollo

Interacciones concurrentes

Consecuencias de la conducta juicios de observadores

Gráfica 5.1. El sistema cognitivo-afectivo de personalidad (Mischel & Shoda, 1995).

Historia de desarrollo

Historia de aprendizaje social-cognitivo

Sistema de personalidad afectivo-cognitivo (CAPS)

Historia biológica

Rasgos psicológicos de las situaciones

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e) las competencias o habilidades, los planes, y las habilidades autorregulatorias. Es a nivel de estas cinco unidades donde se puede ejercer la acción, a través del aprendizaje o por medios bioquímicos, que facilite los cambios en la estructuración e interacción de dichos CAPS, en situaciones concretas, ya sea que se trate de situaciones medioambientales o de situaciones internas (pensamientos, imágenes, atención selectiva, etc.). Vale la pena recordar que es mediante la acción a nivel de las unidades constitutivas de los CAPS como la terapia de corte cognoscitiva centrada en el análisis del procesamiento de la información (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1983; Beck, Emery & Greenberg, 1985; Beck, Brown, Steer, Eidelson & Riskind, 1987; Ellis, 1996; Riso, 1992; 1996; 2004; 2006), y algunos enfoques de corte existencial (Yontef, 2002) se proponen inducir el cambio en situaciones de alteración afectiva y emocional, como la ansiedad y la depresión. Mediante estudios de campo en los que se observan, de una parte, las situaciones detalladamente clasificadas a partir de sus características psicológicas relevantes, y, de otra, el comportamiento de niños entre 7 y 13 años de edad que permanecían por períodos prolongados en campamentos de verano, los autores de la teoría CAPS (Shoda, 1990; Shoda, Mischel & Wright, 1989, 1993a, 1993b, 1994; Wright & Mischel, 1987, 1988; citados por Mischel & Shoda, 1995) establecieron la presencia de estabilidad en el tipo de interacciones situación-conducta, esto es, la presencia de un orden a través de la variabilidad conductual, que empieza a tener sentido y a ser predecible si se analiza a través de las diversas situaciones en las que esa variabilidad se produce. Los autores encontraron una alta estabilidad en los perfiles Si … Entonces … (situación-conducta) de cada individuo.

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Los autores toman esa consistencia de los perfiles Si …. Entonces para proponer una integración entre la posición ambientalista (a partir de las situaciones) y la posición del estudio de las personas (a partir de las cualidades personales estables) para explicar la estabilidad del comportamiento individual. Ellos lo expresan de la siguiente manera: En lugar de establecer los tradicionales coeficientes de consistencia a través de las situaciones, lo cual ha sido el objetivo que se ha perseguido durante la mayor parte del siglo, los hallazgos de estabilidad del perfil sugieren que la coherencia de la personalidad debe reflejarse en un patrón intraindividual estable de variabilidad. Desde esta perspectiva, que se focaliza en las relaciones entre las características psicológicas de las situaciones y los patrones de variación de la conducta individual a través de las situaciones, no sólo no se subestima la personalidad, sino que se necesita de ella (Mischel & Shoda, 1995, p. 250, original en inglés).

Una interesante aplicación del modelo CAPS de la personalidad, hecha al análisis de un patrón de comportamiento saludable complejo, es el que suministran Miller, Shoda & Hurley (1996), quienes toman el comportamiento de autoexamen en la prevención del cáncer de seno. Ellos parten del análisis de las estrategias que la mujer utiliza para codificar la información acerca de los síntomas del cáncer de seno, de sus riesgos, del valor del autoexamen de pecho como comportamiento preventivo, etc., las cuales constituyen las unidades cognoscitivas, que se relacionan con otras unidades afectivas (ej. los sentimientos de ansiedad que se producen ante la idea de tener un mal intratable, en contraste con los sentimientos de tranquilidad que se generan cuando las ideas son de probable control si se hace una detección temprana del mal). Como resultado de las diversas combinaciones posibles de las unidades cognoscitivas entre sí, y de éstas con las afectivas, los autores ilustran diversas estructuras cognitivoafectivas subyacentes que pueden llevar a un resultado favo-

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rable al comportamiento de autoexamen de seno (AES), o a uno desfavorable; dichas unidades se representan en la Gráfica 5.2. En el análisis se resalta el papel del comportamiento consecuente a las características psicológicas que la mujer le atribuye a las diversas situaciones (síntomas, tratamiento, etc.), es decir, a las situaciones medioambientales tal y como son interpretadas o construidas por la persona, proceso en el cual participa su estructura de personalidad, entendida como la manera habitual de procesar la información en determinadas situaciones. Las situaciones externas objetivas que se refieren al cáncer de seno están representadas en tres factores: en la manera como la mujer percibe esas situaciones mediante la información que tiene acerca del cáncer de seno y del nivel personal de riesgo; en la información sobre efectividad del comportamiento de autoexamen, y en la información práctica acerca de cómo ejecutar el autoexamen de seno. Esa información es la materia prima sobre la cual se construyen las unidades cognitivas y afectivas que se interrelacionan en la red. Algunas unidades cognoscitivas a través de las cuales una mujer puede codificar esa información son las siguientes: “Puedo desarrollar un cáncer de seno”; “el tumor puede crecer sin ser detectado y finalmente me causará la muerte”; “si tengo un tumor, puedo detectarlo a través del autoexamen”; “tarde o temprano voy a detectar alguna masa en mi seno cuando me examine”; “si detecto una masa puedo recibir un tratamiento efectivo”; “me van a someter a tratamientos dolorosos e inefectivos”. Las múltiples combinaciones entre las anteriores unidades cognoscitivas, que se ilustran en la Gráfica 5.2, y su consecuente función sobre el estado afectivo de la persona (ej. ansiedad, depresión, tranquilidad, etc.), trazan múltiples vías diferenciales que conducen a estimular o a inhibir la afirma-

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Representaciones “objetivas”, pensamientos relevantes para la tarea; autoinstrucciones; autorrecompensas contingentes

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EJECUCIÓN DEL AES

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Líneas continuas: enlaces excitatorios. Líneas discontinuas: enlaces inhibitorios.

Representaciones “subjetivas”: Afirmaciones negativas sobre sí misma; ideación ansiógena

19

Folletos con “Me haré el AES 17 gráficas del regularmente” procedimiento (intención) para hacerse el AES

“Me someterán a tratamientos dolorosos e inefectivos que sólo prolongarán mi dolor”

“Tarde o temprano etectaré una masa”

5

24

15

Gráfica 5.2. Ilustración de los sistemas cognitivo-afectivos de personalidad y su impacto sobre la conducta de autoexamen de seno (AES) (Miller, Shoda, & Hurley, 1996).

7

2

“Si tengo cáncer de seno puedo detectarlo haciéndome el AES”

“Me harán un tratamiento efectivo, me curaré y podré continuar mi vida productiva”

“El cáncer puede crecer sin que lo detecte y finalmente moriré”

3

“Puedo desarrollar cáncer de seno”

1

INFORMACIÓN ACERCA DEL CÁNCER INFORMACIÓN ACERCA DEL RECOMENDACIONES DE RECORDATORIOS DE ENTRENAMIENTO EN LA PRÁCTICA DEL AES HACERSE EL AES HACERSE EL AES DE SENO Y DEL RIESGO PERSONAL AES Y DE SU EFECTIVIDAD

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174 • Psicología social de la salud

ción: “me haré el autoexamen de seno regularmente”, afirmación que expresa la decisión favorable al comportamiento. Si la combinación de unidades cognoscitivas y afectivas es favorable a la intención del comportamiento, se pasa a una segunda fase en la que nuevamente opera la estructura de interacciones cognoscitivo-afectivas, esta vez relacionada con el aspecto procedimental del comportamiento (cómo hacer, fase volitiva) y no con el aspecto motivacional (decisión de hacer). Un análisis muy interesante hecho por los autores es el correspondiente al suministro de información –y a la manera como el profesional de la salud debe suministrar dicha información–, el cual puede ser favorable en unos casos (ej. cuando la estructura de procesamiento subyacente corresponde a la de una persona “globalizadora”) y desfavorable en otros (ej. cuando la estructura subyacente corresponde a una persona “focalizadora”). Los autores (Miller, Shoda & Hurley, 1996) aclaran expresamente que su posición no es la de proponer una teoría de etapas al estilo del MTT (o al estilo de la DPPPS que se propone en este escrito), sino la de proponer una teoría acerca de la personalidad, en la cual las disposiciones individuales actúan a partir de las interacciones dinámicas que caracterizan al procesamiento de la información en cada persona, dinámicas que cambian ante situaciones diversas. De ahí la variabilidad comportamental expresada en los Si… Entonces… (Si se da la situación A, entonces se desemboca en la conducta B), que no resulta contradictoria con la noción de estabilidad, en este caso estabilidad en las estructuras subyacentes de procesamiento de la información. La diferencia entre esta posición acerca de la personalidad, que incorpora en su análisis el rol de las situaciones medioambientales o contextuales, y la posición conductista, se establece en la medida en que se clasifican y se denominan las situaciones a partir de sus características psicológicas rele-

Personalidad, emociones y conducta saludable • 175

vantes, y no como estímulos que evocan respuestas del organismo de una manera mecánica. Es decir, las situaciones medioambientales se caracterizan a partir de las reacciones cognoscitivas y afectivas que desencadenan, y no a partir de sus cualidades de estímulo. Esta teoría cognitivo-afectiva acerca de la personalidad, en consecuencia, caracteriza las diferencias individuales a partir de las diferencias que existen entre las personas en el procesamiento de la información, procesamiento que la persona hace en función de sus propias metas y planes, de una manera selectiva que la lleva incluso a crear las propias situaciones a las que se expone, en función de su experiencia de aprendizaje total e histórica. Dicha teoría integra claramente tanto la experiencia de aprendizaje del individuo, como sus raíces biológicas, en especial sus raíces genéticas reflejadas en el temperamento (Mischel & Shoda, 1998; Mischel, 2004). Se trata de una teoría que hace referencia a factores o variables psicológicas que modulan la personalidad, similares a las que se toman en cuenta en la escalera psicológica que se propone en este escrito para explicar el origen y el desarrollo de comportamientos saludables complejos: creencias codificadas por el individuo (sobre sí mismo, sobre los demás y sobre las situaciones), expectativas (sobre los resultados y sobre la propia eficacia), valores subjetivos, competencias (para la generación y construcción del comportamiento), y estrategias y planes autorregulatorios para el logro de las metas (Mischel, 1973). Sin duda, es una teoría de la personalidad completamente afín con la propuesta de la DPPPS. LA VIDA EMOCIONAL Y LA CONDUCTA SALUDABLE En cuanto al afecto y las emociones, al igual que lo sucedido con la personalidad, en la investigación psicológica existe una vieja tradición que liga estos procesos con la salud y con la enfermedad; tal es el caso de la psicología médica, uno de

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cuyos objetivos centrales ha sido precisamente el de aplicar el conocimiento psicológico a la comprensión de las manifestaciones emocionales de las personas que padecen alguna enfermedad, así como el de intentar establecer asociaciones entre esas manifestaciones emocionales y el origen o la progresión de las enfermedades (Morales, 1997). Actualmente, la corriente de investigación más referenciada que se ocupa del análisis de las asociaciones entre las emociones y la enfermedad es la denominada psicoinmunología, la cual se ha constituido en un nuevo y promisorio paradigma para el estudio de las relaciones entre el psiquismo en general (incluidas las emociones) y los cambios somáticos propios de la enfermedad, mediante el análisis de los mecanismos que ligan la vida emocional con el funcionamiento autónomo nervioso, endocrino, e inmunológico del ser humano (Vila, 1999; KiecoltGlaser, McGuire, Robles, & Glaser, 2002). Sin embargo, el interés central respecto del afecto y de las emociones en la posición de la DPPPS no es tanto el referente al estudio de los mecanismos que ligan la vida emocional con la morbi-mortalidad; el interés principal es analizar el papel que los procesos emocionales tienen en sí mismos a partir de su potencial motivacional, lo que les conduce a interactuar con los procesos cognoscitivos y conductuales incluidos en la escalera cognoscitivoconductual, para determinar el desarrollo y la ejecución de un comportamiento saludable complejo. Ese potencial motivacional de las emociones puede analizarse desde diversos ángulos, tales como los siguientes: 1) Como influencia de las emociones en la valoración de las situaciones, lo cual genera un potencial de atracción o de alejamiento de las mismas, influyendo de manera decisiva sobre la toma de decisiones (hacemos con mayor probabilidad aquello que nos gusta o atrae); esto es, la emoción como aspecto determinante de la motivación intrínseca,

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ya que esta última hace referencia al grado en que las actividades humanas se realizan por el placer que conllevan o por el interés que generan en determinadas situaciones sociales y contextuales en las que la persona satisface sus necesidades de competencia, autonomía e interacción (Ryan & Deci, 2000). 2) La emoción como situación objetiva e independiente que obliga a la persona a su propio conocimiento y control (es necesario conocer y controlar las propias emociones), así como al conocimiento de las emociones de los demás, con el fin de dar mayor eficacia a las acciones en el proceso de interacción social, lo cual constituye uno de los fundamentos de la denominada “inteligencia emocional” (Goleman, 1995). 3) La emoción como proceso psicológico que interactúa y condiciona la manera como el individuo procesa la información, dando como resultado final un determinado estado conductual; podría decirse que todos los procesos psicológicos de tipo racional incluidos en la escalera cognoscitivo-conductual que representa a la DPPPS están impregnados por la vida emocional de la persona. A la inversa, todas las creencias de la persona acerca de las consecuencias de una acción, positivas o negativas, generan reacciones emocionales que influyen sobre el proceso de afrontamiento (Lazarus & Folkman, 1986). Este último es el sentido que más interesa enfatizar, en el marco de la DPPPS, acerca del potencial motivacional de las emociones. En el análisis de la DPPPS se ha tomado al procesamiento de la información como condición básica determinante de la fase motivacional de un comportamiento, que concluye en una toma de decisiones; ese procesamiento se asocia con la generación de determinadas reacciones emocionales que de manera intrínseca favorecen o desfavorecen

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no solamente la toma de decisiones, sino que se prolongan durante la fase de acción en la que se ejecutan las decisiones tomadas, y, más allá, tienen un efecto de retorno a través de la interpretación de los resultados obtenidos, interpretación que también se asocia con emociones y afecta la probabilidad futura de que la persona se involucre en una acción para obtener un resultado previsto, tal como lo propone la teoría atribucional (Weiner, 1985). Una buena representación del potencial motivacional del comportamiento que se genera en la interacción entre cognición y emoción, que puede ilustrar bastante bien el importantísimo papel de las emociones en la prevención y en la promoción, se materializa en las propuestas que hacen los modelos de diathesis-estrés, para el caso de la prevención, y en las propuestas de la psicología positiva, para el caso de la promoción de la salud. Los modelos de diathesis-estrés proponen que, en situaciones de estrés o en situaciones en las que suceden eventos negativos en la vida de una persona, ciertas maneras habituales de percibir e interpretar los acontecimientos negativos predisponen a experimentar estados emocionales o afectivos adversos; tal es, por ejemplo, el modelo de diathesis-estrés acerca de la depresión propuesto por la teoría de la desesperanza (Abramson, Alloy & Metalsky, 1988; Abramson, Metalsky & Alloy, 1989), la cual sugiere que, en presencia de acontecimientos negativos ciertos estilos atribucionales acerca del sí mismo, de las causas, y de las consecuencias, dan como resultado un estado afectivo depresivo. El estilo atribucional depresogénico acerca del sí mismo se refiere a la tendencia de la persona a concluir negativamente sobre sí misma (ej. su valor, sus habilidades) cuando se presentan acontecimientos negativos. El estilo atribucional acerca de las consecuencias, que se asocia con el mismo resultado depresogénico, se refiere a la tendencia de la persona a hacer

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una catástrofe las consecuencias de un evento negativo y a representarse dichas consecuencias como algo demasiado importante, poco susceptible de modificación, y con demasiado impacto en la vida personal. Finalmente, el estilo atribucional acerca de las causas se refiere a la tendencia a atribuir los acontecimientos negativos a causas estables y globales. La propuesta de la teoría de la desesperanza es que esos estilos inferenciales dan como resultado una percepción de incontrolabilidad personal sobre los eventos negativos (la desesperanza), y ésta, por sí misma, es capaz de generar el afecto depresivo. Estos conceptos se han aplicado a la comprensión del comportamiento depresivo en niños (ej. Abela, 2001; Abela, Brozina & Haigh, 2002) y han conducido al desarrollo de modelos cognitivos que pueden tener gran aplicabilidad en la comprensión y la prevención de comportamientos complejos como el suicidio (ej. Dieserud, Roysamb, Ekeberg, & Pal, 2001; Ortiz & Morelo, 2003) o en la prevención general con niños y jóvenes (Tercero, página web). La psicología positiva ha emergido en los últimos tiempos como una propuesta paradigmática que enfatiza en el papel de los estados afectivos positivos y su gran potencial en la promoción del bienestar del ser humano. Importantes publicaciones le han dedicado números especiales al análisis de las propuestas de la psicología positiva y de las críticas que dicha propuesta ha suscitado (ej. American Psychologist, Vol. 55, No. 1, 2000; Psychologist, Vol. 16 No. 3, 2003). El autor emblemático de este paradigma es M.P.E. Seligman, quien lo introdujo en 1998 durante su período presidencial en la American Psychological Association (Seligman, Linley, Joseph, & Boniwell, 2003). La psicología positiva enfatiza en el potencial de la motivación intrínseca sobre el comportamiento complejo, generado en las emociones positivas y su expansión a todas las áreas de la vida del individuo mediante la búsqueda de la felicidad. De la misma manera como ciertos estilos atributivos pueden conducir a la desesperanza apren-

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dida y a las emociones negativas, otros estilos contrarios pueden conducir al optimismo aprendido y a las emociones positivas (Seligman, 1991). La felicidad, equiparable al bienestar (calidad de vida) es la meta vital más importante que propone la psicología positiva. La felicidad se fundamenta en las emociones positivas dirigidas al pasado (ej. satisfacción, orgullo, etc.), al futuro (ej. esperanza, confianza, etc.), y al presente (los placeres y las gratificaciones). La presencia de esos tres tipos de emociones dan origen a lo que Seligman et al. (2003) denominan “vida placentera”, una vida en la que el estilo atribucional de la persona funciona en búsqueda de las emociones positivas acerca del pasado, del presente y del futuro. Los autores complementan el concepto de vida placentera con el de “vida buena” y con el de “vida significativa”. Por “vida buena” entienden las emociones positivas del presente que, más que un sentimiento transitorio de placer, representan al fluir (flow, Csikszentmihalyi, 1990) que se genera en la dedicación de la persona a las actividades que a ella le gustan por ser las más afines a sus fortalezas y a sus virtudes (ej. leer, bailar, jugar, producir, etc.). La vida buena recuerda el aforismo popular según el cual la persona debería dedicarse a actividades productivas motivadas en lo que le gusta, más que motivadas en lo que necesita. Por “vida significativa” se refieren a la expansión o despliegue de las fortalezas y de las virtudes personales en todos los campos importantes de la actividad del ser humano, tales como el trabajo, la paternidad, o la vida de pareja. La construcción de una vida placentera, de una vida buena, y de una vida significativa, constituye un marco de referencia que liga directamente a la psicología positiva con la promoción de la salud (Meyers & Meyers, 2003) y fundamenta la elaboración de programas de promoción aplicables en el tra-

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bajo con niños y jóvenes (Kelley, 2004; Carruthers & Hood, 2004), tales como el programa Tipica de promoción de la salud en la escuela, que se menciona en el capítulo 1 del presente libro (Flórez Alarcón & Sarmiento, 2004).

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Epílogo

Hacer o no hacer: El quid psicológico de la promoción/prevención en salud El presente capítulo apunta a resaltar, a manera de conclusión, lo que, a juicio del autor, es el rasgo característico más importante de la dimensión psicológica de la prevención y de la promoción de la salud: que la persona tenga comportamientos saludables. En términos psicológicos, el rasgo esencial de la promoción y de la prevención de la salud tiene que ver con los estilos de vida de las personas y con su modificación. Cuando se hace referencia a hábitos de comportamiento de la gente, surge de inmediato una ineludible contradicción: hacer o no hacer, ésa es la cuestión que atañe a la psicología cuando se ocupa de la prevención o de la promoción de la salud. Y es el aspecto psicológico ineludible que los profesionales de otros campos, en un contexto interdisciplinario, deben tomar en cuenta para que su trabajo promotor de la salud, o preventivo de las enfermedades, tenga un resultado exitoso. Las estrategias psicológicas de intervención en promoción/ prevención van dirigidas a que las personas hagan cosas que 183

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los alejen de los riesgos o que fomenten la protección. Eso coloca a los profesionales de la salud ante un reto, para cuyo abordaje deben tomar en cuenta algunos criterios básicos, como los siguientes: 1) La probabilidad de ejecutar una acción, aspecto distintivo de la motivación frente a la misma, evoluciona y se acerca al valor máximo a medida que operan diversos factores motivacionales, cuyo análisis ha sido materia de interés especial en diversas teorías cognoscitivas acerca de la motivación humana. Entre estos factores se pueden citar: a) Las expectativas de reforzamiento (beneficios de la acción) y las de resultado (creencias en la eficacia de la acción para conducir a un resultado y a una valoración del resultado mismo). b) Las expectativas de autoeficacia. c) La percepción de presión proveniente de los pares para hacer o dejar de hacer una acción, así como la disposición a complacer a esos pares; también la percepción de soporte, emocional o instrumental, que los demás brindan para realizar la acción. d) La manifestación expresa de las intenciones, como resultado de balances que permitan a la persona decidir o elegir las acciones que sean racionalmente más favorables. e) La planificación de la manera como se van a llevar a la práctica las intenciones, a través de la autoobservación sistemática y de la toma de decisiones de ejecución o de no-ejecución de un comportamiento en determinadas circunstancias. f) Las atribuciones de causalidad acerca de los resultados obtenidos mediante la ejecución o la no-ejecución de una acción, atribuciones que pueden favorecer o desfavorecer la repetición de la acción. 2) Son las mismas personas quienes deciden qué, de lo que hacen, puede contribuir a mejorar su calidad de vida y, de esa manera, comprometerse decididamente en cambios de su estilo de vida. La automotivación y la toma de

Epílogo • 185

decisiones autónomas son, por lo tanto, elementos ineludibles en el proceso de la prevención y de la promoción de la salud. Un corolario de esta afirmación es el de la participación de las comunidades como requisito indispensable para que nuestras actividades conduzcan a un buen resultado. 3) El término “comunidad” puede resultar un tanto etéreo. Utilizando una terminología de sistemas, se ha hecho referencia al “microsistema” para aludir al individuo; al “mesosistema”, para aludir a las estructuras que rodean al individuo en sus interacciones inmediatas, tales como la escuela y la familia; al “exosistema”, para aludir a las relaciones sociales y a la normatividad vigente en nuestras sociedades; y al “macrosistema”, para aludir a la cultura. Todos éstos son niveles en los que operan factores determinantes de la calidad de vida. Por consiguiente, las intervenciones de alta calidad deben ser intervenciones multinivel. Por eso la psicología no puede limitarse a tomar en cuenta las intervenciones en el nivel individual, sino también las intervenciones en contextos de gran relevancia, como son las familias, las escuelas, los barrios, los lugares de trabajo, y los municipios. Programas como “escuela saludable” y “municipio saludable” son, por tanto, escenarios ideales para los profesionales que nos interesamos, desde la psicología, en la prevención y en la promoción de la salud.

4) Un complemento de la anterior afirmación es la naturaleza interdisciplinaria y transdisicplinaria que deben tener los programas de prevención y de promoción. La noción de “transdisciplina” debe incluir no sólo a las disciplinas científicas directamente comprometidas en un programa de prevención o de promoción. Esa noción debe abarcar también a los organismos comunitarios representativos de

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las comunidades, sin cuya participación se ve seriamente comprometida la posibilidad de proponer y de ejecutar un programe que impacte los estilos de vida. ¿Podría concebirse, por ejemplo, la posibilidad exitosa de un programa de “escuela saludable” sin la participación de los directivos, las maestras y los maestros, las madres y los padres de familia, los niños, las niñas, y los jóvenes? 5) La permanencia es uno de los retos más difíciles de superar para nuestros programas de prevención y de promoción. Por “permanencia” se alude no sólo al mantenimiento de los resultados producidos por un programa de prevención o de promoción, sino, al mantenimiento y la ejecución múltiple de las acciones que buscan producirlo. No parece posible la permanencia de un programa de prevención/promoción si no adopta una postura clara de corte psicológico, es decir, si el programa no incorpora la dimensión psicológica de la prevención y de la promoción de la salud. 6) Un programa de prevención/promoción, para que sea exitoso, no puede reducirse a acciones discretas y transitorias. Debe contemplar la realización masiva y continua de acciones que garanticen el logro del resultado. En la línea ilustrativa que se mencionó antes, no puede pensarse, por ejemplo, un programa de escuela saludable realizado como acciones aisladas que se incluyen en el currículo académico. La promoción de la salud en las escuelas debe constituir, en sí misma, un elemento sustancial del currículo para poder garantizar un resultado de fomento de las habilidades para la vida de los niños y de las niñas, o para el fomento de la competencia social, como se ha denominado en algunos contextos a este resultado referente a la calidad de vida.

Epílogo • 187

Todo lo anterior hace que el desempeño de la psicología en el campo de la prevención y de la promoción sea, como lo afirma Tones (2002), editor de la revista científica Health Education Research, un verdadero “reto para radicales” (reveille for radicals). Para responder a ese reto, los profesionales de la psicología debemos echar mano de los mejores elementos que proponen los diversos modelos conceptuales en educación para la salud en general, y los modelos psicológicos sobre la prevención/promoción en particular, a fin de que la contradicción entre hacer y no hacer, se decida de la mejor manera posible a favor del cambio activo. La DPPPS, cuyos fundamentos conceptuales se expusieron en este libro, es apenas una aproximación teórica, metodológica y técnica que propende por acercar la psicología a dar una respuesta positiva a ese reto.

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Índice analítico

A Acción Razonada; 92 Acción Saludable (HAPA); 61 Actitudes conductuales; 103 Actuación o acción; 49 Algoritmo de clasificación en etapas; 44 Análisis de las barreras entre etapas; 90 Aproximación ecológica; 19 Automonitoreo; 124 B Bandura (1997, 2001); 29 Bandura (2001); 124 Barrera 1: La expectativa de reforzamiento-resulta; 90 Barrera 2: La controlabilidad percibida y el papel; 97 Barrera 3: Las actitudes normativas; 102 Barrera 4: La toma de decisión de actuar o de no a; 107

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C Características psicológicas relevantes,; 174 Cema; 28 Cema-Pema; 28, 66, 195 Conceptualización de los retrocesos; 42 Contemplación; 48, 65, 123 Contexto político y legislativo; 26 Control conductual percibido; 97 Control percibido; 103 Controlabilidad percibida; 100 Controlabilidad-incontrolabilidad; 99 Costo; 112 D Descerebración. Ver abducción Determinación; 48 Diagnóstico conductual y medioambiental; 24 Diagnóstico epidemiológico; 22 Diagnóstico organizacional y educacional; 25 Diagnóstico político y administrativo; 26 Diagnóstico social; 7, 22 Diathesis-estrés; 178 Doble procesamiento; 116 Doble Procesamiento Paralelo Extendido; 115 DPPPS; 9, 10, 11, 13, 16, 26, 28, 39, 41, 59, 71, 92, 105, 118, 175, 187 E Elaboración de balances decisionales; 126 Enfermedad; 1 Epidemiología comportamental; 5 Escalera cognitivo-conductual; 67 Escalera psicológica; 29, 59, 72, 90, 113, 134, 161, 175 Escuela saludable; 21, 24, 27, 185 Establecimiento de expectativas de autoeficacia; 125 Estilo de vida; 1, 4, 5, 17, 133, 145, 184

Indice analítico • 211

Exosistema; 144 Eysenck (1967); 166 F Farber (1964,; 163 G Gente sana:; 17 Goleman, 1995; 177 H Hábito de comportamiento; 14 I Idea vygotskiana; 139 Input; 4 Intenciones de ejecución; 129, 130 Intenciones de meta; 129 Intenciones degeneradas; 130 K K-A-P; 11 L La experiencia vicaria, la persuasión verbal y los; 80 La personalidad y la conducta saludable; 163 Lazarus & Folkman, 1986; 177 Los cinco factores de personalidad; 167 M Macrosistema; 144 Mantenimiento; 7, 30, 47, 49, 61, 104, 122, 133, 186 Marco ecológico; 145

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Medicina psicosomática; 164 Mente humana; 119 Mesosistema; 144 Modelo de Autorregulación de la Toma de Decisiones; 106 Modelo de Creencias en Salud (MCS); 64, 71, 74, 92, 162 Modelo de educación para la salud; 16 Modelo de Procesamiento Paralelo Extendido (MPPE); 83 Modelo Transteórico (MTT); 28, 34, 45 Modelos cognoscitivos; 72, 90 Modificación de las normas subjetivas; 126 Monitoreo o registro de los avances; 125 Motivación; 31 Motivación a la protección; 116 Motivación defensiva; 117 MTT; 47 N Norma subjetiva; 104 Normas subjetivas; 103 Nuevas Perspectivas acerca de la Salud; 3 O Organización Mundial de la Salud; 2 Os modelos psicosociales; 16 P PAP; 25, 34, 41, 51, 118 Personalidad “resistente” o “vigorosa”; 165 Planteamiento de soluciones; 124 Precede-Proceed,; 7, 22 Precontemplación; 47, 50, 66 PRI; 133 Principio de la “tendencia a la acción; 109 Prisa-No; 133 Proceed; 27 Procesamiento de información; 141 Proceso del autocontrol; 121

Indice analítico • 213

Procesos conductuales; 54 Procesos de cambio; 45, 51, 52, 56, 60, 105 Procesos experienciales; 53 Procesos psicobiológicos; 162 Progresión entre las etapas; 41 Promoción de la salud; 2, 5, 6, 8, 47, 74, 111, 180, 208 Psicoinmunología; 176 Psicología del aprendizaje; 12 Psicología positiva; 179 Purposive behavior in animals and men.; 139 R Racionalidad restringida; 108 Reforzamiento-resultado; 141 Ryan & Deci, 2000; 177 S Salud-enfermedad; 1, 2, 4, 5, 11, 164, 175 Sentido de coherencia; 165 Sesgo Optimista No-Realista; 39, 94 Similitud; 43 Síntesis Experimental del Comportamiento; 43 Sistema Cognitivo-Afectivo de Personalidad; 166 Soporte socia; 135 T Teoría Atribucional; 98 Teoría de Acción Planeada; 101 Teoría de Acción Razonada/Acción Planeada (TAR/TAP; 76 Teoría de la Acción Planeada; 162 Teoría de la Autoeficacia; 77 Teoría de la desesperanza; 178 Teoría de Motivación a la Protección (TMP); 80 Teoría del Control de la Acción; 121 Teoría del Rubicón de las Fases de la Acción; 121 Teoría Dinámica de la Acción; 111 Teorías de expectativa-valor:; 108

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Terminación; 47, 49 Tipica; 21, 22, 25, 27, 66, 181 Toma de decisiones; 107 Transdisciplina; 185 U Urica; 65 Utilidad del marco ecológico; 144 Utilidad Subjetiva Esperada; 109 V Valor de logro; 112 Valor de utilidad; 112 Valor intrínseco; 112 Variables psicosociales intermediarias; 46, 56 Vida buena; 180

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Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno (Colombia) Ltda. y se han terminado los trabajos de esta primera reimpresión en mayo de 2009 en los talleres de D´vinni S.A. Bogotá, D. C. - Colombia

ISBN: 978-958-9446-48-5

9 789589 446485

Luis Flórez Alarcón

Psicología de la salud. Abordaje integral de la enfermedad crónica; Arrivillaga, M.; Correa, D.; Salazar, I. Psicología de la enfermedad para cuidados de la salud. Desarrollo e intervención; Joyce-Moniz L.; Barros, L. Psicología clínica de la salud; Reynoso, L.

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La salud y la calidad de vida son temas que han cobrado gran importancia en los últimos años, como procesos que rodean al ser humano en su afán de convertirse en personas competitivas en el nuevo mundo globalizado. La psicología, como ente estructurador de la conducta humana no puede estar ajena a este proceso. Es por eso que Editorial Manual Moderno lanza la primera edición de la obra Psicología social de la salud. Promoción y prevención, escrita por Luis Flórez Alarcón, doctor en psicología experimental, y quien ha liderado el Grupo de Investigación Estilo de vida y desarrollo humano, del Centro de Estudios Sociales de la Universidad Nacional de Colombia. La obra está conformada por cinco interesantes capítulos, que abarcan las siguientes temáticas: • El primero llevará a los lectores tanto inexpertos como a los profesionales al conocimiento de la psicología del aprendizaje y de la prevención, como dos caras de una misma moneda. • En los capítulos 2 y 3 accederá al análisis teórico extenso, de corte motivacional acerca de las variables psicológicas que determinan la probabilidad de que la persona se involucre en los factores de riesgo o protección, es decir, modifique su estilo de vida. • El capítulo 4 analiza el proceso psicológico de autocontrol por medio del cual la persona planifica y maneja las circunstancias o contingencias requeridas para transformar la intención en acción. • En el capítulo 5 se toman en cuenta dos aspectos de la naturaleza psicológica del ser humano: la personalidad y la emocionalidad, de los cuales se hace un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo en psicología. • Por último, el epílogo plantea la contradicción “hacer o no hacer” como aspecto esencial de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevención en Salud DPPPS, teoría que es plenamente desarrollada por el autor. La Editorial Manual Moderno, especializada en temas médicos y psicológicos, está convencida de que esta obra se convertirá en gestora de cambios importantes en la conducta humana de quienes desean llevar cada día un mejor estilo de vida, acorde con las exigencias del mundo actual. Psicología social de la salud. Promoción y prevención, está dirigida a todos los profesionales del campo de la salud, incluidos los profesionales de la psicología.

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Luis Flórez Alarcón