Fizjoterapia w Kosmetologii i Medycynie Estetycznej

Wojciech Kasprzak Agata Mańkowska «V

J

m

i

** fik

•

*§%

•

estetycznej

( Ir n. m ed., prof. n ad z w . W o jc ie c h K a s p rz a k m g r A g a ta M a ń k o w s k a

Fizjoterapia ■wkosmetologii i medycynie estetycznej

Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZW L, Warszawa 2 0 1 0 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: prof. dr bab. n. med. Andrzej Kaszuba Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska Redaktor techniczny: Jacek Piotrowski Korekta: Zespól Okładkę i strony tytułowe projektowała: Hanna Mańczak-Wincenciuk Zdjęcie na okładkę: Agencja Fotograficzna STO CKXPERT Książnica Zamojska

10181817 ul. K am ienna 20 22 - 4 00 Zam ość

ISBN 9 7 8 -8 3-200-3871-2 Wydanie I

Wydawnictwo Lekarskie PZW L 02 -672 Warszawa, ul. Domaniewska 41 tel. (22) 695-40-33 Księgarnia wysyłkowa: tel. (22) 695-44-80 infolinia: 0-80 1 -1 4 2 -0 8 0

/

www.pzwl.pl e-mail: [email protected] Skład i łamanie: GABO s.c., Milanówek Druk i oprawa: Wrocławska Drukarnia Naukowa

Spis treści

li P O D ST A W Y Z A B IE G Ó W F IZ JO T E R A P E U T Y C Z N Y C H ......................

11

|( W stęp ..................................................................................................................................... ■ 1,1. Kosmetologia i medycyna estetyczna ............................................................. ■ 1,2. Zadania fizjoterapii w kosmetologii i medycynie estetycznej ................

13 14 15

| Mechanizmy oddziaływania bodźców fizykoterapeutycznych ..........................

17

1 Kudowa i funkcja skóry ........................................................................ ;.......................... '1 I Budowa s k ó r y ......................................................................................................... 3.1.1. Naskórek ..................................................................................................... 3.1.2. Skóra w łaściw a.......................................................................................... 3.1.3. Tkanka podskórna ................................................................................... 3.1.4. Układ naczyniowy skóry ....................................................................... 3.1.5. Unerwienie sk ó ry ..................................................................................... 3.1.6. Przydatki skóry ......................................................................................... j. | j Funkcje skóry .......................................................................................................... 3.2.1. Funkcja ochronna skóry ........................................................................ 3.2.2. Funkcja wydalnicza sk ó ry ...................................................................... 3.2.3. Funkcja termoregułacyjna sk ó ry .......................................................... 3.2.4. Skóra jako narząd zm ysłu...................................................................... 3.2.5. Funkcja immunologiczna sk ó ry ........................................................... ■ , Rola wolnych rodników tlenowych w sk órze................................................

19 19 19 23 24 24 25 27 31 31 32 32 33 34 35

I M . ja skóry na bodźce fizyczne .............................................................................

36

■Pi o * skórny transport substancji cz y n n y c h .......................................................... H ę Kosmetyki - kosmeceutyki - le k i...................................................................... H|, Kinetyka transportu przezskórnego................................................................. 'i 2.1. Mechanizmy penetracji transepidermalnej substancji pochodzenia zewnętrznego................................................................... 3 2.2. Czynniki fizjoterapeutyczne wpływające na kinetykę i transport substancji dostarczanych przez powłoki skórne ............................ Hltim.i biologiczna o rg a n izm u .........................................................................

40 40 41 43 44 46

6

Fizjoterapia w kosmetologii i medycynie estetycznej

II. A K T Y W N O Ś Ć F IZ Y C Z N A I D IE T A JA K O C Z Y N N IK I K S Z T A Ł T U JĄ C E P R A W ID Ł O W Ą S Y L W E T K Ę ...........................................

49

7. W ydolność fizyczna ........................................................................................................

51

8. W skaźnik masy d a la (B M I) .......................................................................................

53

9. Zasady treningu fizycznego ......................................................................................... 9.1. Określenie optymalnych zasad i bezpieczeństwa treningu ................... 9.2. Cele treningów .....................................................................................................

54 54 55

10. Formy 10 .1 . 10.2. 10.3. 10.4. 10.5.

treningu fizy czn eg o ........................................................................................... Trening siłowy i trening kulturystyczny ...................................................... Treningi aerobowe (tlenowe) ........................................................................... Trening wytrzymał ościow y............................................................................... Treningi wyszczuplające .................................................................................... Trening interwałowy H IIT ...............................................................................

57 57 58 58 58 61

11. Żywienie w nadwadze i o ty ło ś c i................................................................................ 11.1. Bilans energetyczny............................................................................................ 11.2. Wpływ diety na powstawanie nadwagi i otyłości .................................... 11.3. Postępowanie dietetyczne w nadwadze i otyłości .................................... 11.4. Znaczenie błonnika w d ie cie............................................................................ 11.5. Suplementy diety ................................................................................................ 11.5.1. Składniki suplementów diety najczęściej stosowane w medycynie estetycznej ....................................................................

62 62 63 64 65 66

II I.

71

F IZ Y K O T E R A P IA .....................................................................................................

12. Elektro terapia .................................................................................................................... 12.1. Biologiczne działanie prądu elektrycznego ................................................ 12.1.1. Zjawiska elektrochem iczne................................................................. 12.1.2. Zjawiska elektrokinetyczne ............................................................... 12.1.3. Zjawiska elektroterm iczne.................................................................. 12.2. Fizjologiczne reakcje tkanki na działanie prądu elektrycznego ........... 1 2 .2 .1 . Reakcje ze strony nerwów i mięśni ................................................. 12.2.2. Reakcje ze strony naczyń krwionośnych ...................................... 12.2.3. Różnice w oddziaływaniu prądu stałego i prądów impulsowych ........................................................................................... 12.3. Zabiegi z użyciem prądu stałeg o ..................................................................... 12.3.1. G alw anizacja........................................................................................... 12.3.2. Jonoforeza ....... 12.3.3. Kąpiele elektryczno-wodne ................................................................ 12.4. Prądy małej częstotliwości ................................................................................ 12.4.1. Stymulacja za pomocą prądów małej częstotliwości ................. 12.4.2. Działanie terapeutyczne prądów małej częstotliwości ............. 12.5. Prądy średniej częstotliwości ........................................................................... 1 2 .5 .1. Terapeutyczne działanie prądów średniej częstotliw ości 12.6. Prądy d’Arsonvala ....................................................... 12.7. Terapeutyczne oddziaływanie prądu i pola elektromagnetycznego w i e l i iej i / .ę slo lliw i im i

.........................................................................................

67

73 74 76 77 78 78 79 80 80 81 81 88 92 94 94 101 106 107 111 I I2

Spis treści

7

12.7.1. Terapia falami radiowymi (RF) ........................................................ 12.7.2. Fale radiowe łączone z innymi metodami terapii ....................... 12.8. Epilacj a elektryczna ........................................................................................... 12.9. Zabieg elektroterapii teleangiektazji............................................................. 12.10. Elektroporacja ...................................................................................................... 12.11. Przeciwwskazania do zabiegów elektroterapii ...........................................

113 119 119 122 124 126

11,'U lt^dźw ięki ....................................................................................................................... 13.1. Fizyczne oddziaływanie fali ultradźwiękowej na tkankę ........................ 13.2. Kosmetyczne zabiegi ultradźwiękowe........................................................... 13.2.1. Biologiczne oddziaływanie stymulacji ultradźwiękowej ........... 13.2.2. Metodyka zabiegów ultradźwiękowych ................................. 13.2.3. Sonoforeza jako transdermalny system terapeutyczny ............ 13.2.4. Peeling ultradźwiękowy (kawitacyjny) ........................................... I 3.3. Elektrofonoforeza (elektrosonoforeza) ........................................................ I 3.4. Redukcja tkanki tłuszczowej za pomocą zogniskowanej fali ultradźwiękowej..................................................................................................... 13.5. Przeciwwskazania ogólne do zabiegów ultradźwiękowych ...................

128 129 131 131 134 138 141 143

i i M a s a ż .................................................................................................................................... 111. Rodzaje m asażu .................................................................................................... 112. Ogólne zasady wykonywania m asażu ........................................................... 113. Oddziaływanie masażu na tlcanld.................................................................. 14.3.1. Masaż całościowy .................................................................................. 14.3.2. Masaż częściow y.................................................................................... I I I. Techniki i chwyty masażu klasycznego......................................................... I I 5. Masaż twarzy ........................................................................................................ llo Masaż wpływający na poprawę sylwetki ..................................................... I I/. Masaże specjalistyczne....................................................................................... 14.7.1. Drenaż limfatyczny .............................................................................. 14.7.2. Masaż segmentarny .............................................................................. 14.7.3. Masaż łącznotkankowy ....................................................................... 14.7.4. Masaż okostnowy .................................................................................. 14.7.5. Masaż izom etryczny............................................................................. I I 8 Masaż z użyciem przyrządów .......................................................................... 14.8.1. Masaż szczoteczkami .......................................................................... 14.8.2. Masaż wibracyjny .................................................................................. 14.8.3. Masaż podciśnieniowy ........................................................................ 14.8.4. Enderm ologia.......................................................................................... 14.8.5. Masaż uciskowy (kompresoterapia) ................................................ 14.8.6. Rollm asaż................................................................................................. I I 9 Masaże orientalne ................................................................................................ 14.9.1. Masaż chiński ......................................................................................... 14.9.2. Masaż shiatsu ......................................................................................... 14.9.3. Masaż ajurwedyjski .............................................................................. 14.9.4. Masaż watsu ........................................................................................... i i 9.5. Masaż polinezyjski ma-uri i lomi lomi nui ................................... I 1 9,6. Masaż przy użyciu gorących i zimnych kamieni ........................

148 148 150 151 152 153 154 157 158 159 160 163 164 165 165 166 166 167 167 168 168 169 169 169 170 17 1 171 171 172

144 146

14.9.7. Masaż tybetański .................................................................................. 14.9.8. Masaż pantai laur (shan shui) wykonywany za pomocą stempli organicznych .......................................................................... 14.9.9. Masaż turecki hammam .................................................................... 14.10. Preparaty ułatwiające masaż .......................................................................... 14.11. Przeciwwskazania do stosowania m asażu ..................................................

172

15. Terapia falami u derzeniow ym i....................................................................................

176

ló .S w ia tlo te ra p ia .................................................................................................................... 16.1. Promieniowanie podczerwone (IR) .............................................................. 16.1.1. Efekt biologiczny promieniowania podczerwonego.................. 16.1.2. Przeciwwskazania do naświetlania promieniowaniem podczerwonym...................................................................................... 16.2. Promieniowanie widzialne .............................................................................. 16.3. Terapia światłem podczerwonym i widzialnym ........................................ 16.4. Promieniowanie nadfioletowe (UV) ............................................................. 16.4.1. Promieniowanie U V C .................................................................... 16.4.2. Promieniowanie U V B .................................................................... 16.4.3. Promieniowanie U V A .................................................................... 16.4.4. Działanie biologiczne promieniowania nadfioletowego ....... 16.4.5. Minimalna dawka rum ieniow a...................................................... 16.4.6. Promieniowanie słoneczne ............................................................. 16.4.7. Fototypy s k ó r y .................................................................................... 16.4.8. Zastosowanie promieniowania nadfioletowego w chorobach sk ó ry ....................................................................................................... 16.4.9. Zastosowanie promieniowania nadfioletowego w kosmetologii .................................................................................... 16.4.10. Przeciwwskazania do naświetlań promieniowaniem nadfioletowym ....................................................................................

178 181 182

17.Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł ś w ia tła .................................................................................................................... 17.1. Laser - podstawy fizyczne................................................................................ 17.1.1. Klasyfikacja laserów .............................................................................. 17.2. Systemy świetlne ................................................................................................. 17.3. Zjawiska biofizyczne zachodzące w tkance pod wpływem promieniowania laserowego .............................................................................. 17.4. Biostymulacja laserowa ..................................................................................... 17.4.1. Biologiczne oddziaływanie lasera niskoenergetycznego (biostymułacyjnego) ............................................................................. 17.4.2. Metodyka zabiegów biostymulacyjnych ........................................ 17.4.3. Przeciwwskazania do stosowania zabiegów biostymulacji laserow ej.................................................................................................... 17.5. Biostymulacja termiczna ................................................................................... 17.6. Fototermoliza selektywna ................................................................................ 17.6.1. Oddziaływanie cieplne promieniowania wysokoenergetycznego 17.6.2. Lasery wysokoenergetyczne w terapii poszczególnych defektów kosmetycznych ...................................................................

173 173 173 174

183 183 185 188 189 189 190 191 192 193 194 199 201 203 205 205 208 210 211 2 14 2 14 216 218 2 19 2 20 2 20 223

-» p il

IIC3V.I

■

17.7. Fototermoliza frakcyjna ................................................................................... 17.8. Terapia za pomocą 1 P L .................................................................................. 17.9. Terapia fotodynam iczna............................................................................... I 7.10. Fototerapia wysokoenergetyczna w połączeniu z prądem RF (ELOS) 17.1 I . Przeciwwskazania do terapii laserami wysokoenergetycznymi oraz innymi intensywnymi źródłami światła ........................................................ 17 .12. Zasady bezpieczeństwa podczaspracy z laserem ..................................

232 236 237 238

I H. Hydroterapia ...................................................................................................................... 18.1. Oddziaływanie zabiegów hydroterapeutycznych ..................................... I 8,2. Metody wykonywania zabiegów hydroterapeutycznych ...................... 1 8 .2 .1. Kąpiele całkowite i częściow e............................................................ 18.2.2. Kąpiele mineralne .................................................................................. 18.2.3. Kąpiele parowe ...................................................................................... 18.2.4. Natryski ................................................................................................... 18.2.5. Polewania, zmywania, nacierania, okłady i kom presy.............. 18.2.6. Kąpiele kinezyterapeutyczne............................................................. 18.3. Przeciwwskazania do hydroterapii ................................................................

243 2 44 246 246 246 251 251 252 253 254

I '1 'fijrm oterapia....................................................................................................................... 19.1. Podstawy fizyczne i fizjologiczne termoterapii ......................................... 19.2. Termoregulacja w organizmie człow ieka...................................................... 19.3. Skóra w procesach termoregulacji organizmu człowieka ....................... 19.4. Termoterapia ciep łem ........................................................................................ 19 .4 .1. Sauna fiń sk a............................................................................................ 19.4.2. Sauny parowe ......................................................................................... 19.4.3. Miejscowe zabiegi cieplne .................................................................. 19.4.4. Przeciwwskazania do stosowania zabiegów ciep lnych 19.5. Termoterapia zimnem ....................................................................................... 19.5.1. Wpływ zimna na organizm człowieka ........................................... 19.5.2. Miejscowe zabiegi zim nem ................................................................. 19.5.3. Fizjoterapia zimnem całego ciała (kriokomora) .........................

255 2 56 2 56 258 259 2 60 261 262 264 265 2 66 267 268

'ii P clo id o terap ia..................................................................................................................... 2.0 I Borowiny ................................................................................................................ 20 .1 .1 . Rodzaje zabiegów borowinowych i preparaty borowinowe .. ',’0,2. Tworzywa o charakterze osadów mineralnych ..........................................

271 271 273 274

IV i I/ JO T E R A P IA W W Y B R A N Y C H P R O B L E M A C H K( IS M E T Y C Z N Y C H I D E R M A T O L O G IC Z N Y C H ...................................

275

' I I'(0Ces starzenia się s k ó r y ..............................................................................................

277

11 Zaburzenia pigm entacji skóry ....................................................................................

281

' ! bąd zlk pospolity .............................................................................................................

285

239 2 40

tO

; Fizjoterapia w kosmetologii i medycynie estetycznej

2 4 . Blizny, bliznow ce i rozstępy skórne .........................................................................

288

2 5 .Trądzik ró żo w aty ..............................................................................................................

292

2 6 . Nadwaga i o ty ło ś ć ............................................................................................................

295

27 .C ellu li t ...................................................................................................................................

298

V. M IE JS C E F IZ JO T E R A P II IC O S M E T Y C Z N O -E S T E T Y C Z N E J W R Ó Ż N Y C H S T R U K T U R A C H O R G A N IZ A C Y JN Y C H ......................

301

Piśm iennictw o ..............................................................

307

Skorowidz ...................................................................................................................................

313

I. Podstawy zabiegów fizjoterapeutycznych

1 %

Wstęp

Wraz z postępem cywilizacyjnym i wzrostem poziomu życia u wielu ludzi pojawia się potrzeba poprawy swojego wyglądu i atrakcyjności. Zajmowały się tym od lat gabinety kosmetyczne i fryzjerskie, salony masażu, solaria i tzw. siłownie. Udział medycyny ograniczał się najczęściej do zabiegów chirurgii plastycznej. Od 2 0 -3 0 lat sytuacja zmienia się diametralnie. Jest 10 związane z ukształtowaniem się dwóch dziedzin nauki o jednoznacznie medycznym charakterze: kosmetologii i medycyny estetycznej. U podstaw i(lżywianie się i zdrowy tryb życia, rozwijanie kondycji fizycznej, budo­ wanie właściwych relacji człowieka z otoczeniem itp.), jak i korekcyjnych (zabiegi chirurgiczne, stosowanie diet i kosmetyków oraz fizykoterapii lub psychoterapii). Medycyna estetyczna zajmuje się także aspektami psycholizycznymi procesu starzenia się człowieka, współpracując coraz ściślej z gerontologią. Zadania medycyny estetycznej są bardzo zbieżne z zyskującą coraz większą popularność w świecie ideą wellness. Od lat 60. ubiegłego wieku, Kiedy to amerykański lekarz Halbert Dunn stwierdził, że dla pełnej satyslakcji człowieka niezbędna jest nie tylko pełnia zdrowia fizycznego (fitness), ale także psychicznego (well being). Z połączenia tych dwóch określeń po­ wstało słowo wellness. Idea wellness jest powrotem naukowej medycyny do starożytnego postulatu całościowego, czyli holistycznego, podejścia do zdiowia, przy czym zdrowie oznacza połączenie prawidłowych funkcji fizyeznych organizmu z równowagą psychiczną oraz optymalnymi relacjami z szeroko rozumianym otoczeniem człowieka.

1.2 . Zadania fizjoterapii w kosmetologii i medycynie estetycznej I izj( »terapia jest często uznawana za synonim rehabilitacji medycznej, któin zajmuje się głównie leczeniem uszkodzeń i chorób narządu ruchu. M oż­ na spotkać wiele rozważań teoretycznych nad zakresem talach pojęć, jak kinezyterapia, rehabilitacja ruchowa, fizykoterapia, medycyna fizykalna i medycyna uzdrowiskowa. Wydaje się, że osiągnięto już pewien konsensus »n do znaczenia terminu „fizjoterapia” - za jej najistotniejszą cechę uznaje su; obecnie wykorzystanie dla potrzeb leczenia specyficznych reakcji orga­ nizmu na bodźce występujące w środowisku człowieka (pamiętać jednak należy, że angielskie określenie „physiotherapy” nadal najczęściej dotyczy In zenia i rehabilitacji narządu ruchu), fizjoterapia obejmuje: • k inezyterapię - wykorzystującą różne metody ćwiczeń fizycznych, np. aerobik, jogging. • l izykoterapię- wykorzystującą czynniki fizyczne pochodzące ze źródeł naturalnych lub sztucznych.

• Masaż.

16

Podstawy zabiegów fizjoterapeutycznych

Szczególnie intensywnie rozwijającą się formą leczenia bodźcowego jest fizykoterapia. Może ona wykorzystywać czynniki fizyczne pochodzące z naturalnego otoczenia człowieka (np. promieniowanie słoneczne, wodę morską) oraz czynniki pochodzące z naturalnych źródeł. Współczesna fizy­ koterapia opiera się głównie na wykorzystaniu różnych form energii emito­ wanej przez nowoczesne generatory. Inne metody fizjoterapii, np. hydrote­ rapia i balneoterapia, są udoskonalane dzięki postępowi technologii. Towa­ rzyszy temu doskonalenie różnych form terapii manualnej, szczególnie masażu, a także kinezyterapii. Coraz większe znaczenie przywiązuje się też do optymalnego wykorzystania dietetyki dla potrzeb fizjoterapii. Czynniki fizyczne wykorzystywane w fizjoterapii można umownie po­ dzielić na: • term iczne - dostarczające organizmowi energii cieplnej bezpośrednio lub powodujące stymulację w organizmie reakcji zwiększających produk­ cję własnej energii cieplnej; • fotochem iczne - wywołujące reakcje chemiczne pod wpływem światła (np. stymulacja produkcji melaniny lub aktywacja witaminy D w skórze pod wpływem promieni U V ); • elektrochem iczne - wywołujące w organizmie reakcje chemiczne pod wpływem prądu lub pola elektromagnetycznego (np. jonoforeza); • elektrokinetyczne - wywołujące zmiany napięcia mięśni, a w konse­ kwencji odpowiedzialne za skurcze lub rozluźnienie poszczególnych grup mięśni; • m echaniczne - np. wywołujące reakcje tkankowe pod wpływem drgań mechanicznych (ultradźwięki) lub ucisku (masaż). Ten uproszczony podział stanowi powszechnie przyjętą podstawę usys­ tematyzowania metodyki fizjoterapii. W praktyce mamy do czynienia z wieloma rodzajami energii, wywołującymi różne reakcje fizjologiczne. Równocześnie podstawą fizjoterapii jest wiedza o tym, jak poszczególne formy energii oddziałują na funkcje fizjologiczne organizmu człowieka. Postęp i rozwój fizjoterapii towarzyszył rozwojowi medycyny. Obecnie* stanowi ona nie tylko uzupełnienie, ale alternatywę dla leczenia chirurgie/ nego i farmakologicznego. Trudno sobie wyobrazić bez niej współczesn;| kosmetologię i medycynę estetyczną. Wielość form oddziaływania fizjote­ rapii na organizm człowieka jest też w pełni zgodna z holistycznym podejściem do zdrowia.

Mechanizmy oddziaływania

bodźców fizykoterapeutycznych

( )|il ymalny przebieg procesów fizjologicznych w organizmie człowieka wy­ maga specyficznych warunków fizykochemicznych. Stan równowagi, które­ go wykładnikiem jest m.in. stała temperatura wnętrza ciała, określa się mianem hom eostazy. Czynnik zakłócający homeostazę, najczęściej jakaś Im ma energii działającej na nasze ciało, to bodziec. Struktury tkankowe umieszczone w różnych częściach ciała, odbierające działanie bodźca, to n u piory, np. bólu, czucia, temperatury itp. B od ziec progowy to talu litnl/iee, którego siła jest zdolna do pobudzenia receptora i wywołania przez Hil|n iwicdnie odruchy nerwowe reakcji, której głównym zadaniem jest utrzy­ manie homeostazy. Bodziec zbyt słaby, niezdolny do wywołania reakcji, to jtnd/iec podprogowy. Tkanki różnią się między sobą wrażliwością na III uhi e Dolną granicę zdolności do reakcji określa się mianem w artości jMognwej wrażliw ości tkan ki. Natomiast górna granica, poza którą do­ linni 1 11 lo uszkodzenia struktur tkankowych, to w artość progowa to leran ­ cji t Uu11Ki, I l/|iio'ai|,|i Kilka różnych bodźców jcdnoi, / c s n i c 1111»^

t8

Podstawy zabiegów fizjoterapeutycznych

bodźce, w krótkich odstępach czasu. Stopień reaktywności na określone bodźce zmienia się też w przebiegu wielu chorób miejscowych i ogólnoustrojowych oraz na skutek przyjmowania różnych leków. Bardzo ważną rolę w powstawaniu reakcji na bodźce fizykalne odgrywa skóra, w której znajdują się liczne receptory, sieć naczyń skórnych i tkaniu podskórnej oraz gruczoły. Odczyn ze strony skóry i tkaniu podskórnej jest uzależniony od siły działania bodźca. Zgodnie z jedną z podstawowych reguł fizykoterapeutycznych - regułą Arndta-Schulza - słabe bodźce jedynie inicjują procesy życiowe zachodzące w tkance, bodźce o średnim natężeniu działają pobudzająco, natomiast silne bodźce hamują reakcje. Zastosowanie bodźca o sile znacznie przeluaczającej zdolności adaptacyjne tkanki może spowodować jej uszkodzenie. Bodźce silniejsze od tych, do których tkanka skórna jest zaadaptowana, wyzwalają procesy adaptacyjne, czyli mają cha­ rakter treningu.

Budowa i funkcja skóry

M>i u¡1 stanowi zewnętrzną powłokę ciała i barierę dla środowiska zewnętrz­ ni go Jest to największy organ naszego ustroju - u dorosłego człowieka powierzchnia tej tkanki wynosi 1,5-2 m2, a jej masa stanowi ok. 15% całej niii'.v ciała. Grubość skóry waha się od 0,1 mm (powieki) do 6 -7 mm (plei VI I >la zrozumienia oddziaływania na skórę poszczególnych czynników 11 -s U.iI nych oraz substancji czynnych zawartych w kosmetykach, kosmei rui k.ich i lekach niezbędne jest zapoznanie się z jej anatomią i fizjoliiglą

3.1. Budowa skóry M- i n,i ma budowę warstwową. Składa się z naskórka, skóry właściwej i tkan­ ki podskórnej (ryc. 1). W tych trzech warstwach znajdują się przydatki »kiiinc (mieszki włosowe, gruczoły łojowe i potowe), naczynia krwionośne i llinl.ii vc/nc, zakończenia nerwowe i mięśnie przywłośne. W obrębie naIii I iiIum li otworów ciała skóra przechodzi w błonę śluzową.

t [ms]

Rycina 1 4 . Prąd stały.

I [mA]

A

— t> t [ms]

V____________________________________ R y d n a 1 5 . Prąd impulsowy jednokierunkowy.

Elektroterapia I

75

Przedstawiony podział jest umowny i w piśmiennictwie można spotkać różną nomenklaturę. Istotne jest zrozumienie cech fizycznych określone­ go rodzaju prądu, kierunku jego przepływu, zmian natężenia i częstotli­ wości impulsów, one bowiem warunkują odmienne efekty biologiczne w tkankach, a tym samym zastosowanie danego typu prądu w różnych rodzajach terapii. Prąd elektryczny wywołuje określone reakcje ze strony skóry, naczyń krwionośnych, nerwów i mięśni. Efekt biologiczny zależy od talach para­ metrów fizycznych, jak: • rodzaj zastosowanego prądu (stały, impulsowy); • częstotliwość impulsów (prądy m alej, średniej lub wielkiej częstotliwo­ ści); • czas trwania impulsu i jego kształt; • natężenie prądu; • gęstość prądu. Woda stanowi ok. 60% masy naszego ciała, a elektrolity, które dysocju­ ją na jony, są składnikami wszystkich płynów ustrojowych. Przykładając do i lanej części ciała dwie elektrody podłączone do źródła prądu, wywołujemy przepływ prądu przez tkanki. Rolę nośników prądu spełniają w tym przy­ padku jony dodatnie - kationy - i jony ujemne - aniony. Warunkiem prze­ pływu prądu jest zamknięcie obwodu, czyli zastosowanie dwóch elektrod o przeciwnym potencjale: dodatniej - anody - i ujemnej - katody. W bardzo dużym uproszczeniu tkankę ludzką można przedstawić jako zespół przewodników jonowych, półprzewodników i izolatorów. Poszcze­ gólne tkanki ludzkie różnią się między sobą zawartością elektrolitów i uwod­ nieniem, a tym samym stopniem przewodnictwa prądu elektrycznego.

76

Fizykoterapia

Najlepszymi przewodnikami są tkanki dobrze uwodnione, a więc krew, płyn mózgowo-rdzeniowy i tkanka mięśniowa. Większy opór dla prądu stanowi tkanka tłuszczowa i tkanka kostna. W zabiegach elektroterapii duże zna­ czenie ma warstwa rogowa naskórka, składająca się z martwych komórek, które cechują się większą opornością właściwą niż komórki dobrze uwod­ nione i stanowią barierę dla przepływu prądu. Istotne jest, że prąd płynie zawsze drogami o najmniejszym oporze. W przypadku skóry wzdłuż ujść gruczołów potowych, ponieważ są one wypełnione potem zawierającym dużą ilość elektrolitów. W tkankach głębiej położonych prąd płynie zgodnie z przebiegiem naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz nerwów skóry, tkanki podskórnej i mięśni. Przepływający przez tkanki prąd wywołuje w nich wiele reakcji fizykochemicznych i fizjologicznych ze strony skóry, mięśni, naczyń krwionośnych i nerwów. Zalicza się do nich zjawiska: ® elektrochemiczne; • elekt roki netyczne; • elektrotermiczne.

12.1.1. Zjawiska elektrochemiczne Zjawiska elektrochemiczne, związane z elektrolizą, występują podczas prze­ pływu prądu przez elektrolity tkankowe. Elektrolitami w tkance są związki dysocjujące na jony. Pod wpływem przyłożonego napięcia dochodzi do przemieszczenia się jonów w kierunku właściwych elektrod. Typowymi przykładami elektrolitów są roztwory soli, zasad i kwasów. Jony dodatnie - jony metali i jony wodoru - poruszają się w kierunku katody. Jony ujem-

Rycina 17. Zjawisko elektrolizy.

Elektroterapia !

77

ne - jony reszt kwasowych i grup wodorotlenowych - poruszają się w kie­ runku anody (ryc. 17). Przepływowi prądu w elektrolitach towarzyszy zjawisko elektrolizy. Aniony po zetknięciu z anodą i kationy po zetknięciu z katodą zobojętnia­ ją się, tworząc cząsteczki odpowiednich związków. Reakcje zachodzące na elektrodach noszą nazwę reakcji pierwotnych. Zobojętnione jony reagują jednak dodatkowo z materiałem elektrody lub wodą, dlatego substancje powstałe na elektrodach w wyniku reakcji wtórnych różnią się od produktów pierwotnych. Zjawisko to tłumaczy przesunięcie odczynu tkanek w pobliżu katody, pod wpływem obecności jonów wodorotlenowych Ol I , w kierunku zasadowym. Alkalizacja w okolicy elektrody ujemnej, przy dostatecznie dużej gęstości prądu, może spowodować uszkodzenie tkanki o charakterze rozpływnym (rozpuszczenie białek). W wyniku obecności jonów H +w oto­ czeniu anody powstaje odczyn kwaśny. Niskie pH, przy dostatecznie dużej gęstości prądu, jest powodem ścinania się białka. Zmiany pH tkanek przy wystarczającej gęstości prądu skutkują uszkodzeniami elektrochemicznymi pod elektrodami. Zjawisko, w pewnym sensie niekorzystne, jest wykorzy­ stywane do niszczenia niepożądanych struktur (np. zabiegi epilacji elek­ trycznej). Pod anodą dochodzi do martwicy lcoagulacyjnej, a pod katodą do rozpływnej.

12.1.2. Zjawiska eiektrokinetyczne Przykładami zjawisk elektrokinetycznych powstałych w tkance pod wpły­ wem przyłożonego prądu są elektroforeza i elektroosmoza. Organizm ludzki jest złożonym, dynamicznym układem koloidowym składającym się z roztworów wodnych białek, tłuszczów i wielocukrów. Układ koloidalny (emulsja) jest to mieszanina składająca się z dwóch sub­ stancji, które nie reagują ze sobą chemicznie. Jedna substancja (zwana fazą rozproszoną) jest tak dobrze rozprowadzona w drugiej (zwanej fazą rozpra­ szającą), że mieszanina sprawia wrażenie jednorodnej. Nie jest to jednak mieszanina na poziomie pojedynczych cząsteczek. W zjawisku elektroforezy w wyniku przyłożenia napięcia dochodzi do wędrówki cząsteczek koloidu w polu elektrycznym. Cząsteczki naładowane dodatnio wędrują w kierunku katody (kataforeza), a cząsteczki naładowane ujemnie w kierunku anody (anaforeza). Procesom elektroforezy może to­ warzyszyć zjawisko elektroosmozy, czyli wędrówki całego ośrodka fazy rozpraszającej względem fazy rozproszonej przez ośrodek kapilarny, np. błonę komórkową. W rezultacie dochodzi do przesunięcia wody w kierun­ ku katody, czego efektem jest obserwowany lekki obrzęk w jej okolicy, spowodowany gromadzeniem się wody, natomiast w okolicy anody uwod­ nienie tkanki się zmniejsza.

78

I Fizykoterapia

Opisane zjawiska elektrochemiczne i elektrokinetyczne są bardzo ważnym czynnikiem wpływającym na fizjologiczne efekty oddziaływania prądu elektrycznego na pobudliwe struktury organizmu. Wymuszone przemiesz­ czanie się jonów i cieczy przez błonę komórkową powoduje zmiany w róż­ nicy potencjału między komórką a środowiskiem zewnętrznym. Dochodzi przez to do zmian pobudliwości błony komórkowej. Przemieszczanie się jonów i całych cząsteczek przez błonę komórkową może być przyczyną zmian w funkcjonowaniu komórki lub stymulacji określonych procesów fizjologicznych. Zjawiska te są wykorzystywane np. w zabiegach jonoforezy. Prąd elektryczny ułatwia bowiem przenikanie niektórych jonów substancji czynnych przez błony komórkowe do wnętrza komórki. Ruch jonów i cząsteczek w wyniku zjawisk elektrokinetycznych powo­ duje zmiany w składzie środowiska wewnątrz- i zewnątrzkomórkowego. Są one inicjatorami przemian wewnątrzkomórkowych, takich jak: • • • •

zmiany w metabolizmie komórki; zmiany pobudliwości błony komórkowej; przenikanie jonów przez błony komórkowe; przyspieszenie lub opóźnienie uwalniania niektórych substancji, np. wywołujących efekt naczynioruchowy lub neuromediatorów.

12.1.3. Zjawiska elektrotermiczne Ciepło powstałe w tkankach jest wynikiem tarcia między poruszającymi się jonami a strukturami tkanek. W przypadku zastosowania prądu stałego lub impulsowego małej lub średniej częstotliwości ilość wytworzonego ciepła jest niewielka i nie ma większego znaczenia terapeutycznego. Najbardziej widoczne zjawiska elektrotermiczne zachodzą pod wpływem prądów dwu­ kierunkowych wielkiej częstotliwości (jony poruszają się wówczas w takt zmian biegunów prądów). Im większa szybkość zmian biegunów (częstotli­ wość prądu), tym szybsze ruchy jonów i cząstek obdarzonych ładunkiem elektrycznym i tym większa ilość wytworzonego ciepła.

12 .2 . Fizjologiczne reakcje tkanki na działanie prądu elektrycznego Zdolność do reagowania na bodźce jest określana jako pobudliw ość. Jest ona cechą żywej materii. Cechą pobudliwości jest zmiana metabolizmu

Elektroterapia

79

komórkowego pod wpływem bodźca płynącego z zewnątrz. Pobudliwość wykazują całe organizmy oraz tkanki i pojedyncze komórki. Ze względu na zdolność do reagowania tkanek na zewnętrzne bodźce elektryczne można wyróżnić struktury pobudliwe i niepobudliwe. Do struk­ tur pobudliwych zaliczamy tkankę nerwową znajdującą się w różnych na­ rządach i układach naszego ciała, m.in. w tkance mięśniowej organów jamy brzusznej oraz w mięśniu sercowym. Do struktur pobudliwych zaliczamy również gruczoły wydzielnicze. Stymulacja struktur wrażliwych na bodźce elektryczne wywołuje reakcje czuciowe, ruchowe lub wydzielnicze.

12.2.1. Reakcje ze strony nerwów i mięśni Do tkanek pobudliwych na bodźce elektryczne zalicza się tkankę nerwową i tkankę mięśniową. W wyniku pobudzenia dochodzi do zmiany w polary­ zacji błony komórkowej, zwanej potencjałem czynnościowym. Tę zmianę w pobudliwości nerwów i mięśni określa się jako elektrotonus. Pod katodą obserwuje się zwiększenie pobudliwości tkanki - katelektrotonus. Pod anodą pobudliwość tkanki zmniejsza się i zjawisko to określa się jako anelektrotonus. Efektem zmniejszenia się pobudliwości włókien i zakończeń nerwowych jest hamowanie bólu na poziomie obwodowym, dlatego galwanizację anodową w rehabilitacji i odnowie biologicznej stosuje się w zespo­ łach bólowych i zespołach przeciążeniowych. Reakcją ze strony mięśni jest spadek napięcia pod anodą, a wzrost pod katodą. Osobnym zagadnieniem jest proces wywoływania skurczów mięśnia lub całych grup mięśniowych za pomocą impulsów prądu elektrycznego. Przy zastosowaniu impulsów o odpowiedniej częstotliwości można wywołać skurcz mięśnia. Zabieg elektrostymulacji jest powszechnie stosowany w gabinetach kosmetycznych i gabinetach odnowy biologicznej oraz rekla­ mowany jako wspomagający odchudzanie i „rzeźbienie” atrakcyjnej sylwet­ ki ciała. Zasady jego działania zostały szczegółowo opisane w rozdziale dotyczącym elektrostymulacji za pomocą prądów malej częstotliwości. Tabela 3. Porównanie działania anody i katody Anoda

Katoda

Spadek pH (odczyn kwaśny)

Wzrost pH (odczyn zasadowy)

Zmniejszenie pobudliwości tkanki - anelektrotonus

Zwiększenie pobudliwości tkanki - katelektrotonus

Spadek napięcia mięśniowego

Wzrost napięcia mięśniowego

Mierne zaczerwienienie skóry

Intensywne zaczerwienienie skóry

I ekkie odwodnienie skóry

Lekki obrzęk skóry

80

Fizykoterapia

12.2.2. Reakcje ze strony naczyń krwionośnych W czasie przepływu każdego rodzaju prądu elektrycznego występuje m iej­ scowe przekrwienie tkanek. W przypadku zabiegów z użyciem prądu stałego intensywniejsze zaczerwienienie skóry obserwuje się pod katodą. Mechanizm powstawania rumienia nie jest do końca poznany. Prawdopo­ dobnie jest on wynikiem drażnienia zakończeń nerwowych układu wege­ tatywnego oraz uwalnianiem się w tkankach substancji rozkurczających naczynia. Zabiegi prądami impulsowymi wielkiej częstotliwości wywołują znacznie silniejszy rumień skóry powstający na skutek wytworzenia znacz­ nej ilości ciepła endogennego pod wpływem tarcia między jonami a śro­ dowiskiem. Reakcje ze strony naczyń krwionośnych wynikające z działania prądów można podzielić na trzy fazy: • Fazę I, która występuje w trakcie trwania zabiegu oraz bezpośrednio po jego zakończeniu. Największe rozszerzenie naczyń powierzchownych skóry obserwuje się pod elektrodami (silniejsze pod katodą, słabsze pod anodą). • Fazę II, w której powierzchowne rozszerzenie naczyń ustępuje, natomiast dochodzi do rozszerzenia naczyń głębiej położonych. Trwa ok. 30 minut po zabiegu. • Fazę III, w której pozostaje przekrwienie głębokie, utrzymujące się do kilku godzin po zabiegu. W tej fazie obserwujemy wzmożoną „gotowość” skóry do przekrwienia. Ogrzanie skóry, po ustąpieniu odczynu ze strony naczyń powierzchownych, powoduje wystąpienie intensywnego rumienia w miejscu poddanym uprzednio działaniu prądu. Tłumaczy się to prze­ krwieniem tkanek głębiej położonych.

12.2.3. Różnice w oddziaływaniu prądu stałego i prądów impulsowych W zależności od częstotliwości stosowanych impulsów wyróżnia się prądy m ałej, średniej i wielkiej częstotliwości. W przypadku prądu stałego i prądów impulsowych, jednokierunkowych jony wędtują w jednym kierunku. Prąd zmienny powoduje natomiast oscy­ lację jonów zgodnie ze zmianą biegunów prądu na elektrodach. W zabiegach fizykoterapeutycznych wykorzystujących prąd zmienny nie określa się bie­ gunów prądu, a prawdopodobieństwo wystąpienia tzw. negatywnych efektów galwanicznych w postaci uszkodzenia skóry, będących wynikiem powsta­ wania wtórnych produktów zmian elektrochemicznych pod elektrodami, jest znikome.

Elektroterapia

81

Częstotliwość prądu wpływa na pobudliwość tkanki nerwowej i mięśniowej Prądy średniej częstotliw ości działają słabiej na receptory czuciowi skóry i dlatego są lepiej tolerowane niż prąd galwaniczny. Prądy średniej częstotliw ości wnikają głębiej do tkanki niż prąd gal waniczny i prądy malej częstotliwości. Prądy w ielkiej częstotliw ości powodują w tkance oscylację jonów W wyniku ich tarcia ze środowiskiem powstaje ciepło. Ilość ciepła wytworzonego w tkance pod wpływem prądów stałych ora/ impulsowych małej i średniej częstotliwości jest znikoma.

12.3. Zabiegi z użyciem prąciu stałego l)o zabiegów z użyciem prądu stałego zalicza się galwanizację, jonoforezę i kąpiele elektryczno-wodne. Efekt terapeutyczny galw anizacji wynika z działania prądu stałego na tkankę. Istotą jonoforezy jest wprowadzanie jonów substancji czynnych do tkanki za pomocą prądu stałego. Na tkankę oddziałują dwa czynniki: prąd stały oraz jony substancji czynnych. K ąpiele elektryczno-w odne są to zabiegi elektrolecznicze, w których wykorzystuje się działanie prądu stałego i wody (ciśnienia hydrostatycznego) na wybrane części ciała lub całe ciało zanurzone w wodzie. Stąd podział kąpieli elektryczno-wodnych na częściowe lub całkowite.

12.3.1 . Calwanizacja 1wierają tylko drogę między wnętrzem a zewnętrzem komórki dla substani j i leczniczych oraz znoszą barierę ochronną przed niekontrolowanym przepływem innych, niepożądanych substancji. W warunkach fizjologicz­ nych jest to oczywiście zjawisko niekorzystne. Istotą elektroporacji jest taki tli >bór parametrów impulsów, aby spowodowały one czasowe otwarcie porów, natomiast nie wywołały trwałego uszkodzenia błony. Zabieg wywołujący zjawisko elektroporacji przeprowadza się za po­ mocą specjalnej głowicy em itującej jednokierunkowe pole elektryczne u i zęstotliwości radiowej. Na oczyszczoną skórę należy nałożyć wybrany picparat i, wykonując głowicą okrężne ruchy, wprowadzić go w głąb skóiy Po zakończeniu zabiegu nadmiar preparatu należy usunąć lub pozoMawić w celu dodatkowego jego w chłonięcia w wyniku dyfuzji biernej. I'i /cd zabiegiem można skórę podgrzać w celu m obilizacji mikrokrążenia. 1 '/lis l rwania zabiegu wynosi 1 0 -3 0 minut, w zależności od tego, jak duża powierzchnia skóry jest poddawana zabiegowi. W mezoterapii stosuje Mi; Iakie parametry prądu, które nie powodują żadnych wrażeń czucio­ wy h W medycynie i kosmetologii zabieg wprowadzania substancji czynnych t>\ pomocą czynników fizykalnych, wywołujących m.in. elektroporację, jest I #i;>ą 11 nazywany m ezoterapią bezigłow ą. W odróżnieniu od mezoterapii płowej, której istotą jest wprowadzanie za pomocą igły substancji w skórę lllh llumkę podskórną, mezoterapia bezigłową nie powoduje mechaniczne­ go nams/cnia powłok skórnych. Jest alternatywą dla osób, które chciałyby pnpia wii stan swojej skóry przez dostarczenie do niej odpowiednich sublltmt |i Kosmetycznych lub leczniczych, jednak nie są w stanie zaakceptować fitlili imi / użyciem igły. i abieg mezoterapii bezigłowej przeprowadza się przy użyciu wysokonalifi Iow ego jednokierunkowego prądu impulsowego o częstotliwości radio­ ci 1'iodueenci proponują również aparaty emitujące światło w zakresie HhiIi n i wieni i prąd stały lub ultradźwięki, jako dodatkowy czynnik wspo|HttfjM|ą< y wnikanie substancji. hiilr.i.iin je stosowane podczas zabiegów mezoterapii powinny mieć iłow h dnie właściwości. Celem zabiegu jest wprowadzenie jak największej |t i inibsianeji działających terapeutycznie. Wprowadzany preparat powi­ li mii i odpowiednie stężenie,, ponieważ jego wprowadzanie odbywa się litr z w wyniku zjawiska elekt rnosmozy. Znaczenie będzie miała lak/e

Ł

126

Fizykoterapia

wielkość cząsteczki, ponieważ średnica elektropora jest ograniczona i nie­ które substancje wielkocząsteczkowe nie m ają możliwości wnikania tą drogą. Istotne znaczenie ma również podłoże zastosowanego preparatu. Najczęściej używa się preparatów w formie płynnej lub żelowej. W mezoterapii bezigłowej, podobnie jak w mezoterapii igłowej, najczę­ ściej wykorzystuje się gotowe preparaty, nazywane koktajlami. Składają się one z wielu substancji o działaniu terapeutycznym. Najczęściej stosowanym zabiegiem jest m ezolift, profilaktyczny zabieg mający na celu zahamowanie procesów związanych ze starzeniem się skóry. Koktajl zawiera najczęściej kwas hialuronowy jako bazę oraz kompleks multiwitaminowy i pierwiastki śladowe. Kwas hialuronowy dzięki swym właściwościom wiązania wody zwiększa nawilżenie i ujędrnia skórę. Kompleksy witaminowe odżywiają i stymulują komórki. W mezoterapii stosuje się takie związki, jak kwas askorbinowy, tokoferol, tiamina, witamina A, ryboflawina, amid kwasu ni­ kotynowego itp. Pierwiastki śladowe stymulują oraz usprawniają reakcje metaboliczne i enzymatyczne w skórze. Formuły zawierają najczęściej takie związki, jak cynk, miedź, selen, magnez i chrom. Mezoterapia bezigłowa jest wykorzystywana również w terapii cellulitu. Koktajle mogą ponadto zawierać substancje ułatwiające metabolizm tłuszczu oraz dynamizujące mikrokrążenie (np. kofeinę).

12.11. Przeciwwskazania do zabiegów elektroterapii Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu są wszystkie procesy zapalne i ropne skóry, grudki, krosty i wykwity. W miejscu uszkodzenia naskórka prąd wnika intensywniej i głębiej, co może być przyczyną oparzeń. Drobne uszkodzenia można pokryć warstwą wazeliny lub zabezpieczyć kawałkiem folii. Nie zaleca się wykonywania zabiegów w okolicy twarzy w okresie za­ ostrzenia trądziku pospolitego i różowatego, a także w przypadku obecności licznych teleangiektazji, ponieważ zabiegi elektryczne powodują reakcję ze strony naczyń, również tych patologicznie poszerzonych. Przeciwwskaza­ niem są także bakteryjne i wirusowe infekcje, okres czynnej opryszczki oraz infekcje jamy ustnej, szczególnie ropne zapalenie dziąseł i zębów. W okolicy metalowych elementów, które znajdą się na drodze przepływa prądu, może dojść do jego zagęszczenia, dlatego ruchome metalowe elemen­ ty, np. łańcuszki, kolczyki i zegarek, należy przed zabiegiem usunąć. D oty­ czy to również protez zębowych. Plomby amalgamatowe nie stanowią przeciwwskazania do zabiegów elektroterapii, jednak w trakcie wykonywa­ nia zabiegów w okolicach twarzy może wystąpić m etaliczny posmak w ustach. Zabiegów nie powinno się wykonywać również po terapii wypel

Elektroterapia i

127

niaczami tkankowymi i bezpośrednio po terapii toksyną botulinową. Zabie­ gi elektryczne nasilają metabolizm, a tym samym przyspieszają wchłanianie aplikowanych wcześniej preparatów i mogą powodować skrócenie czasu ich działania. Specyficznym przeciwwskazaniem do zabiegu galwanizacji jest spastyczne porażenie mięśni, ponieważ przepływający prąd powoduje wzrost ich napięcia. Szczególnej uwagi wymaga wykonywanie zabiegów w przypadku skóry wrażliwej. Jeśli skóra reaguje nieprawidłowo, w czasie zabiegu lubpo nim, terapię należy przerwać. Wszelkie wątpliwości dotyczące stanu zdrowia osoby poddawanej zabie­ gowi powinny być konsultowane z lekarzem. Przeciwwskazania ogólne do zabiegów elektroterapeutycznych Nowotwory oraz okres 5 lat od chwili wyleczenia. Uszkodzenia skóry w miejscu zabiegu. Stany zapalne, wirusowe i grzybicze skóry w miejscu zabiegu. Niewyrównana cukrzyca. Przyjmowanie leków prz ec iwzakrzep o wyc h. Zakrzepowe zapalenie żył i tętnic, żylaki. Ostre stany zapalne w przebiegu chorób układowych. Nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna mięśnia sercowego i inne choroby serca oraz niezdiagnozowane i nieleczone dolegliwości ze strony układu krążenia. • Gruźlica.

• • • • • • • •

Ultradźwięki

Stosowanie ultradźwięków jest metodą terapeutyczną, której istotą jest przekazywanie tkankom energii mechanicznej, wywołującej w nich wiele zjawisk fizycznych i biologicznych na poziomie tkankowym i komórkowym. Metoda ta służy również do wprowadzania substancji czynnych do skóry - taki zabieg jest nazywany sonoforezą lub ultrafonoforezą.

U ltradźw ięki są to fale mechaniczne o częstotliwości powyżej zakre­ su słyszalności ludzkiego ucha, czyli 16 0 0 0 Hz. Fale o częstotliwości 1 6 -1 6 0 0 0 Hz, które wywołują w uchu i mózgu człowieka wrażenia słuchowe, są nazywane falą słyszalną. Fale o częstotliwości mniejszej od częstotliwości fali słyszalnej to infradźw ięki. Wszystkie fale me­ chaniczne, niezależnie od częstotliwości, podlegają tym samym prawom fizycznym. Fale akustyczne są falami podłużnymi, ponieważ cząstecz­ ki ośrodka drgają zgodnie z kierunkiem rozchodzenia się fali. Źródłem fal akustycznych są drgania cząsteczek ośrodków sprężystych: gazów, cieczy i ciał stałych. Cechą charakterystyczną ośrodka sprężystego jest zdolność do przeciwstawienia się siłom, które powodują jego odkształ­ cenie, przez tworzenie przeciwstawnych sil sprężystych. Wytrącenie zespołu cząsteczek ośrodka sprężystego z położenia równowagi powo­ duje ich drgania. Dzięki właściwościom sprężystym ośrodka drgania przenoszą się z jednej warstwy na następną, wprawiając kolejne ze­ społy cząsteczek w ruch drgający o określonej częstotliwości. M echa­ nizm rozchodzenia się fali podłużnej łatwo prześledzić, wytwarzając falę mechaniczną przez uderzenie w jeden koniec długiej sprężyny wykonanej z cienkiego drutu i zawieszonej na niteczce. Obserwuje się zagęszczenie zwojów sprężyny w miejscu uderzenia, które przesuwa się wzdłuż jej osi. Kierunek drgań zwojów sprężyny jest zgodny z kie-

Ultradźwięki

129

runkiem rozchodzenia się fali. Na podstawie tego doświadczenia moż­ na wyobrazić sobie kierunek przesuwania się zagęszczeń i rozrzedzeń cząsteczek ośrodka. W miejscu występowania zagęszczeń działają siły ściskające, a w miejscu rozrzedzeń - siły rozciągające. Transport ener­ gii odbywa się więc drogą zmieniających się stanów ciśnienia. Jednostką natężenia fali w układzie SI jest W/m2. Dla potrzeb fi­ zykoterapii, ze względu na małe rozmiary powierzchni ośrodka sprę­ żystego, używa się jednostek W/cm2. Do wytwarzania ultradźwięków służą specjalne aplikatory zawierające przetworniki piezoelektryczne, które odkształcają się w wyniku działania pola elektromagnetycznego.

C > /W W V \A A A A /W W W \A AA AAA^\AAAAAAAAAA AA A/V\AA /V\i^AA/VVV\A A A A A A A A A A M /^ A A A AAAAAAAAAAAAAM AM Rycina 41. Rozchodzenie się faii mechanicznej.

13.1. Fizyczne oddziaływanie fali ultradźwiękowej na tkankę

L

Rozchodzenie się fali ultradźwiękowej jest związane z przenoszeniem ener­ gii z ośrodka drgającego do coraz dalej oddalonych od niego cząsteczek. W miarę oddalania się od źródła drgań natężenie fali ultradźwiękowej ma­ leje. Przyczyną tego zjawiska jest absorpcja, czyli pochłanianie energii ul­ tradźwiękowej przez tkankę. Tkanki ludzkiego ciała charakteryzują się różnymi w spółczynnikam i absorpcji. Tkanki zawierające dużą ilość wody (krew, skóra, mięśnie) mają mały współczynnik absorpcji, czyli pochłaniają mniej energii. Fala ultradźwiękowa w te tkanki penetruje głębiej. Największy współczyńnik absorpcji mają tkanki: kostna, chrzęstna i ścięgnista, a więc tkanki słabo uwodnione. Oznacza (o, że pochłaniają największą ilość ener­ gii, a fala ultradźwiękowo penetruje w nie płycej. Współczynnik absorpcji

130

Fizykoterapia

zależy również od częstotliwości ultradźwięków. Im jest ona większa, tym większy jest współczynnik absorpcji. Fale o częstotliwości 1 MHz (1000 kHz) wnikają do tkanki głębiej niż fale o częstotliwości 3 MHz. Energia fal krót­ szych jest zatem w mniejszym stopniu pochłaniana przez powierzchowne warstwy tkanki. Fala ultradźwiękowa, przechodząc przez poszczególne struktury tkan­ kowe, podlega takim samym prawom fizyki jak w każdym ośrodku spręży­ stym. Rozchodząc się, po dojściu do granicy innego ośrodka, zostaje czę­ ściowo odbita, a częściowo do niego wchłonięta. Dzieje się tak np. na po­ graniczu kości i mięśni lub na granicy skóry i tkanki tłuszczowej. Fala przenoszona do drugiego ośrodka ulega załamaniu i dalej rozchodzi się z charakterystyczną dla niego prędkością. W wyniku nałożenia się, czyli in terferen cji fali odbitej i fali p ad ającej, na granicy dwóch ośrodków przy sprzyjających warunkach może dojść do powstania fali sto jącej, zwiększa­ jącej intensywność działania ultradźwięków. Może to być przyczyną uszko­ dzenia tkaniu. Do interferencji fal może dojść również w wyniku nałożenia się fal o tym samym kierunku przebiegu. Jeśli nakładają się fale o fazach zgodnych dochodzi do ich wzmocnienia, jeśli o fazach przeciwnych - do wygaszenia (ryc. 42).

T a b e la 4 . Porównanie współczynnika absorpcji dla fali o częstotliwości 1 MHz i 3 MHz

Współczynnik absorpcji dla fali o częstotliwości 1 MHz

Współczynnik absorpcji dla fali o częstotliwości 3 MHz

Tkanka tłuszczowa

0,14

0,42

Tkanka mięśniowa (aplikacja

0,76

2,28

Skóra

0,62

1,86

Tkanka kostna

3,22

Brak danych

Ośrodek

podłużna)

Ultradźwięki

131

T abela 5 , Porównanie głębokości penetracji fal o częstotliwości 1 MHz i 3 MHz

Ośrodek Tkanka tłuszczowa Tkanka mięśniowa (aplikacja

Głębokość penetracji fali o częstotliwości 1 MHz (mm)

Głębokość penetracji fali o częstotliwości 3 MHz (mm)

165

55

30

10

37

12

podłużna) Skóra Tkanka kostna

7

Brak danych

Na efekt terapii ultradźwiękowej wpływa natężenie fali. W celach ko­ smetycznych stosuje się natężenia nieprzekraczające 3 W/cnt2. Takie dawki energii działają na skórę stymulująco, powodując pobudzenie procesów regeneracyjnych. Przekroczenie dawki krytycznej, wywołującej uszkodzenie tkanki, ma zastosowane w zabiegach medycznych, których zadaniem jest spowodowanie destrukcji. Do takich zabiegów należy usuwanie tkanki tłuszczowej za pomocą zogniskowanej fali ultradźwiękowej o dużym natę­ żeniu.

13.2. Kosmetyczne zabiegi ultradźwiękowe Do zabiegów ultradźwiękowych, których zadaniem jest stymulacja procesów regeneracyjnych w skórze, należą: stymulacja ultradźwiękowa, sonoforeza i peeling ultradźwiękowy.

13.2.1. Biologiczne oddziaływanie stymulacji ultradźwiękowej Działanie biologiczne ultradźwięków na tkanki, podobnie jak w przypadku każdego innego czynnika fizykalnego, należy rozpatrywać kompleksowo. Podczas ekspozycji tkanek na ultradźwięki dochodzi w nich do reakcji: • mechanicznych; • termicznych; • fizykochemicznych.

L

Zjawiska te nigdy nie występują osobno. Początkowo uważano, że głów­ ny efekt terapeutyczny d/i;dania ultradźwięków jesi związany z podwyż

132

Fizykoterapia

szeniem temperatury tkanek poddanych ekspozycji na falę mechaniczną. Nie wszystkie zmiany zachodzące w tkankach pod wpływem ultradźwięków można wyjaśnić w ten sposób. Obecnie uważa się, że za efekt terapeutycz­ ny tej formy terapii jest odpowiedzialne ich działanie mechaniczne. D late­ go stymulacja ultradźwiękowa określana jest często jako „wewnętrzny mikromasaż tkankowy”. Stymulacja ultradźwiękowa wywołuje w organizmie wiele zmian, które z punktu widzenia biologicznego można zdefiniować jako zmiany (efekty) miejscowe i zmiany (efekty) ogólnoustrojowe. Do zmian miejscowych dochodzi na skutek bezpośredniego działania ultradźwięków na powierzch­ nię ciała. Zmiany ogólnoustrojowe są wynikiem odczynów w obrębie wielu układów. Reakcje zachodzące w tkankach w czasie zabiegu lub bezpośrednio po nim są określane jako zm iany pierwotne. Stymulują one tkankę do korzystnych zm ian w tórnych, które obserwuje się w odległym czasie po wykonaniu serii zabiegów.

I Zmiany pierwotne D ziałanie m echaniczne fali akustycznej, ze względu na rodzaj wpro­ wadzanej energii, ma znaczenie pierwszoplanowe, ponieważ stanowi pier­ wotny bodziec wywołujący różne zjawiska na poziomie komórki i tkanki, a następnie w całym ustroju. Ultradźwięki, jako fala mechaniczna, powo­ dują zmiany ciśnień w tkankach. Na komórki i t kanki działają siły rozcią­ gające i ściskające, zgodnie z kierunkiem rozchodzenia się fali. Dzięki właściwościom sprężystym tkanki jej cząsteczki są wprowadzane w ruch drgający. Drgania są przenoszone na kolejne warstwy, wprowadzając w ruch drgający, o określonej częstotliwości, kolejne zespoły cząsteczek. Przypusz­ cza się, że ten właśnie wewnętrzny mikromasaż tkanek odgrywa zasadniczą rolę w terapeutycznym oddziaływaniu ultradźwięków. Znaczenie terapeu tyczne wibrowania akustycznego cząsteczek nie zostało do końca poznane. Można jednak przypuszczać, że może ono powodować również zmiany w przepuszczalności jonów, a następnie zmiany w aktywności komórki. Z zabiegami ultradźwiękowymi często kojarzy się tzw. efekt kawitacji Z fizycznego punktu widzenia istotą kawitacji jest powstawanie w cieczy maleńkich pęcherzyków wypełnionych parą lub gazem na skutek lokalnego spadku ciśnienia poniżej wartości krytycznej. Następnie pęcherzyki zapa­ dają się, czemu towarzyszy wyzwolenie dużej energii w małej objętości, a co za tym idzie miejscowy wzrost temperatury. Do wywołania kawitacji nie­ zbędne jest odpowiednie natężenie ultradźwięków, przekraczające wartość określaną jako próg kawitacji. W medycynie można się spotkać z pojęcia mi kawitacji niestabilnej i kawitacji stabilnej. Jeśli kawitacja niestabilna wiąże się z trwałym uszkodzeniem tkanki, to kawitacja stabilna miałaby jedynie wpływać na przepuszczalność błon komórkowych ( )krcślenie gra

Ultradźwięki !

133

nicznych wartości natężeń ultradźwięków powodujących kawitację stabilną, wpływającą jedynie na przepuszczalność błon komórkowych, jest trudne do ustalenia i wymaga dalszych badań. Stosowana w fizykoterapii i kosmetyce aparatura do ultrasonoterapii emituje ultradźwięki o natężeniu nieprzekraczającym 3 W/cm2, co jest związane z dopuszczalną normą. Stosowanie takich dawek energii nie prowadzi do uszkodzeń. Do dużego lokalnego przegrzania lub uszkodzenia mechanicznego wy­ nikającego z silnej absorpcji energii przez tkankę oraz procesów kawitacji dochodzi przy większych natężeniach, których nie stosuje się w stymulacji tkanki za pomocą ultradźwięków w terapii fizykalnej i kosmetycznej. Zja­ wisko to wykorzystuje się natomiast w chirurgii, kiedy za pomocą specjalnych urządzeń koncentrujących energię akustyczną niszczy się niepożądane struktury (np. kruszy się kamienie nerkowe). D ziałanie term iczne ultradźwięków jest następstwem przekształcenia energii mechanicznej w energię cieplną, w wyniku czego dochodzi do pod­ wyższenia lokalnej temperatury tkanki. Największa ilość ciepła jest gene­ rowana w tkankach o wysokim współczynniku absorpcji. W rozprowadzaniu ciepła duże znaczenie ma stan lokalnego krążenia. Przyrost energii cieplnej uruchamia naczyniowe procesy termoregulacyjne. W tkankach dobrze ukrwionych proces utylizacji energii cieplnej przebiega więc szybciej. Miejscowy wzrost temperatury tkanek poddawanych zabiegowi jest również uzależniony od natężenia fali ultradźwiękowej i czasu trwania za­ biegu. Przy ekspozycji skóry na ultradźwięki o natężeniu 1-2 W/cm2 przez ok. 10 minut, czyli przy dawkach stosowanych w kosmetyce, jej temperaIura może wzrosnąć nawet do 45°C. Fizjologiczną odpowiedzią na podwyż­ szenie temperatury są zmiany w przepływie krwi. Dochodzi do zwiększenia aktywności enzymatycznej, poprawy metabolizmu oraz przyspieszenia procesów regeneracyjnych w skórze. D ziałanie fizykochemiczne jest w pewnym sensie związane ze zjawi­ skiem kawitacji. Proces powstawania pęcherzyków w tkance nasila lub nawet warunkuje niektóre reakcje chemiczne. Ultradźwięki oddziałują na koloidy tkankowe oraz przyspieszają rozpad białek i ich przemianę żelu w zol. Na­ stępuje przesunięcie pH w kierunku zasadowym. Może dojść również do jonizacji roztworów wodnych, a przez to do wzrostu przewodnictwa elekI rolitycznego. Kawitacja może także nasilić tworzenie się wolnych rodników tlenowych. Przebieg i dynamika reakcji fizykochemicznych zależą przede wszystkim od natężenia fali ultradźwiękowej, a dopiero w drugiej kolejności od czasu trwania zabiegu i rodzaju tkania. Przy natężeniach stosowanych w zabiegach kosmetycznych główny efekt terapeutyczny jest związany z mechanicznym działaniem ultradźwięków uraz z wytworzeniem endogennego ciepła. Uważa się, że ultradźwięki mogą leż wpływać na zdolność dyfuzji niektórych substancji przez błony komór kowe. Graniczne wartości parametrów ultrasonoterapii, przy których do­

134

Fizykoterapia

chodzi do zmian fizykochemicznych w tkankach oraz w przepuszczalności błony komórkowej, nie zostały do końca poznane i wymagają dalszych badań.

| Reakcje wtórne Reakcje te są związane z wystąpieniem odczynów układowych i ogólnoustrojowych. Działanie biologiczne jest wynikiem mobilizacji lokalnego mikrokrążenia. Wytworzone ciepło powoduje rozszerzenie naczyń i popra­ wę przebiegu procesów metabolicznych w tkankach. Zostają również uru­ chomione procesy termoregulacyjne i ulega zdynamizowaniu drenaż w ukła­ dzie żylnym oraz chłonnym. Drgania akustyczne wpływają na właściwości koloidów tkankowych, stymulują syntezę kolagenu oraz wpływają na jego sprężystość. Istotne jest również oddziaływanie za pośrednictwem korzeni i splotów nerwowych, na drodze odruchu, na narządy objęte procesem chorobowym. Oddziaływanie ultradźwięków na zakończenia nerwowe układu autono­ micznego wiąże się ze specyficznymi reakcjami neurowegetatywnymi. Na całokształt procesów zachodzących w tkance pod wpływem ultra­ dźwięków mają wpływ czynniki mechaniczne, termiczne oraz fizykoche­ miczne, które powodują: • • • • • • • •

zmiany w przepływie krwi; zmiany w metabolizmie t kanek; zmiany w aktywności enzymatycznej; podwyższenie progu bólowego; zmiany w przewodnictwie nerwowym; zmiany napięcia mięśniowego; poprawę właściwości włókien kolagenowych; stymulację syntezy kolagenu.

13.2.2. Metodyka zabiegów ultradźwiękowych I Substancje sprzęgające Przekazanie tkankom drgań wytworzonych w głowicy ultradźwiękowej wymaga zastosowania substancji sprzęgającej głowicę z powierzchnią skóry. Jest to niezbędne, gdyż nawet przy dokładnym przyłożeniu głowicy do powierzchni skóry między powierzchnią aplikatora a obszarem poddawanym zabiegowi istnieje przestrzeń wypełniona powietrzem, stanowiąca przeszko dę w rozchodzeniu się lali ultradźwiękowej. Substancja sprzęgająca musi

Ultradźwięki

135

Rycina 43. Głowice ultradźwiękowe o różnej powierzchni zabiegowej (fotografia udo­ stępniona przez firmę Biomak Sp. J.).

mieć odpowiednie cechy: powinna dobrze przewodzić fale ultradźwiękowe, mieć właściwości akustyczne podobne do tkaniu, wygładzać nierówności na powierzchni skóry, zapewniać dobre przyleganie głowicy oraz ułatwiać jej przesuwanie po powierzchni skóry Najczęściej stosuje się w tym celu goto­ we preparaty żelowe lub wodne, rzadziej olej parafinowy lub wazelinę ze względu na słabe przewodzenie ultradźwięków. Gęste substancje, o wysokim współczynniku absorpcji, utrudniają wnikanie ultradźwięków do skóry. Powodują większe przegrzanie powierzchownych warstw skóry. Bardzo gęste preparaty mogą być całkowicie nieprzenildiwe dla ultradźwięków. Użycie ich może być przyczyną uszkodzeń termicznych spowodowanych nadmier­ nym przegrzaniem naskórka. Szczególnie istotne są proporcje między fazą wodną i olejową substancji sprzęgającej. Większe uwodnienie powoduje, że jej właściwości akustyczne są zbliżone do właściwości powłok skórnych, dzięki czemu lepiej przenika do tkanek. W zabiegach sonoforezy stosuje się zwykle gotowe preparaty w formie żelu, kremu lub emulsji, rzadziej maści. W przypadku preparatów źle prze­ wodzących fale ultradźwiękowe ich właściwości można poprawić przez dodanie żelu dobrze przewodzącego.

I Sposoby prowadzenia głowicy Zabiegi ultradźwiękowe można wykonać dwoma metodami, statyczną i dynamiczną. W m etodzie staty czn ej głowica pozostaje nieruchoma. W m etodzie dynam icznej przez cały czas trwania zabiegu przesuwa się głowicę po powierzchni zabiegowej ruchem posuwistym lub ruchem spiral­ nym, wzdłuż przebiegu mięśni. Czas trwania jednego obrotu powinien wynosić 2 -4 sekundy. Zbyt szybkie przesuwanie głowicy może być powodem braku efektywności zabiegu / powodu niemożności wytworzenia się w tkan ee lali podłużnej. Szybkość i zasięg wykonywanych ruchów warunkuje ilość

136

Fizykoterapia

energii dostarczonej tkance - zbyt szybkie i obszerne ruchy powodują zmniejszenie ilości energii przypadającej na dany obszar. Metoda statyczna jest rzadziej zalecana. Wybierając ją, należy pamiętać, że dawka energii przypadająca na jednostkę czasu i pole powierzchni poddawanej zabiegowi jest w tym przypadku znacznie większa. Pod wpływem interferencji fal może dojść do wytworzenia tzw. gorących punktów, co prowadzi do uszkodzeń termicznych, zwłaszcza na granicy dwóch ośrodków o różnym współczyn­ niku absorpcji, gdzie dochodzi do odbicia fali. W tym przypadku stosuje się V4 dawki stosowanej w metodzie dynamicznej i nie powinna być ona większa niż 0 ,4 -0 ,5 W/cm2.

I Określenie parametrów zabiegów Natężenie fali ultradźwiękowej określa się w watach przypadających na pole powierzchni głowicy zabiegowej (W/cm2). Nie jest obojętne, czy dana moc, np. 10 W, jest emitowana przez głowicę o powierzchni 10 cm2 czy 2 cm2. W pierwszym przypadku natężenie fali ultradźwiękowej będzie wy­ nosiło 1 W/cm2, a w drugim aż 5 W/cm2. Wyróżnia się następujące dawki ultradźwięków: • słabe: 0 ,0 5 -0 ,5 W/cm2; ® średnie: 0 ,5 -1 ,5 W/cm2; ® m ocne: 1 ,5 -2 ,0 W/cm2. Dawki mocne stosuje się bardzo rzadko, a w zabiegach kosmetycznych, szczególnie w okolicy twarzy i szyi, są one niewskazane. W kosmetyce naj­ korzystniejsze są natężenia nieprzekraczające 1 W/cm2. Wykonując zabiegi w okolicach mniej wrażliwych, np. w terapii cellulitu, możemy stosować wyższe natężenia, do 2 ,0 W/cm2. W ielkość głowicy należy dopasować do powierzchni poddawanej zabie­ gowi. Zaleca się, aby jednorazowo działać na obszar nie większy niż trzy­ krotny rozmiar głowicy. Jeśli głowica ma powierzchnię 4 cm2, to obszar tkanki poddawanej zabiegowi nie powinien przekraczać 12 cm2. Aplikując tę samą dawkę na większą powierzchnię, powodujemy, że ilość energii do­ starczonej do 1 cm2 powierzchni skóry jest mniejsza i może nie wywołać oczekiwanego efektu. W przypadku miejsc o powierzchniach nierównych i trudno dostępnych stosuje się głowice mniejsze, co ułatwia przeprowadze­ nie zabiegu. Dawka jest również uzależniona od tego, czy stosuje się ultradźwięki w postaci fali ciągłej czy ukształtowanej w impulsy. Aparaty wytwarzają impulsy o kształcie prostokątnym, o różnym współczynniku wypełnienia, np. '/.,, '/,. '/,, i '/|(i. W spółczynnik w ypełnienia określa zależność między

Ultradźwięki

A

137

emisja ciągła

-O t [ms]

A

wypełnienie 1/8

t [ms]

Rycina 44, Fala ciągła i ukształtowana w impulsy.

czasem trwania impulsu a okresem impulsu i przedstawia się go w postaci procentowej lub ułamkowej (ryc. 45). Fala ciągła i fala impulsowa o dużym współczynniku wypełnienia dostarczają do tkanki większą dawkę energii, wywołując silniejsze przegrzanie. Skracając czas trwania impulsu, zmniej­ szamy ilość dostarczanej do tkanki energii. Falę ciągłą stosuje się zwykle w okolicach mniej wrażliwych. W zabiegach wykonywanych w okolicach twarzy, szyi i dekoltu oraz w sonoforezie nie zaleca się stosowania fali ciągłej. W zabiegach ultradźwiękowych najczęściej stosowane częstotliwości to 0,8 MHz (800 kHz), 1 MHz, 2,8 MHz i 3 MHz. Ultradźwięki o mniejszej częstotliwości (0,8; 1 MHz) wnikają głębiej w skórę, dlatego stosuje się je w terapii tkanek głębiej położonych. Przy większych częstotliwościach przenikalność jest mniejsza, a energia absorbowana w płytkich warstwach, co skutkuje silniejszym oddziaływaniem na tkanki powierzchowne.

Czas trwania zabiegu dobiera się indywidualnie, w zależności od wraż­ liwości okolic poddawanych zabiegowi i parametrów zabiegu (dawki, czę­ stotliwości fali, powierzchni przetwornika, powierzchni nadźwiękawianej,

138

Fizykoterapia

rodzaju fali i metody aplikacji). W celach praktycznych czasy trwania za­ biegu dzieli się na: ® krótkie: 1-3 minuty; ® średnie: 4 -9 minut; ® długie: 1 0 -1 5 minut. Zaleca się, aby całkowity czas aplikacji nie przekraczał 15 minut. Podczas wykonywania zabiegów na dużych powierzchniach, np. w terapii cellulitu, można wydłużyć ten czas do 30 minut, dzieląc całkowitą powierzchnię zabiegową na mniejsze obszary. Przy dużych dawkach i większych często­ tliwościach fali ultradźwiękowej oraz w razie stosowania metody stacjonar­ nej zaleca się czasy krótsze.

I Wskazania Procesy zachodzące w tkance pod wpływem fali ultradźwiękowej uza­ sadniają stosowanie ultrafonoterapii w zabiegach kosmetycznych dotyczą­ cych twarzy i całego ciała: ® • • «

w celu poprawy metabolizmu, trofiki i napięcia skóry; w terapii antycellulitowej; w celu poprawy drenażu żylno-limfatycznego; w terapii blizn i bliznowców (poprawa wyglądu przez wpływ na właści­ wości tkanki łącznej); • w terapii przeciążeń stawów i mięśni, po urazach sportowych oraz w ga­ binetach odnowy biologicznej; ® w celu ułatwienia transportu przeskórnego substancji czynnych.

13.2.3. Sonoforeza jako transdermalny system terapeutyczny Zabiegi z użyciem fali ultradźwiękowej wspomagają transport substancji czynnych w głąb skóry. Transport ten odbywa się przez naturalne struktury skórne, takie jak mieszki włosowe i gruczoły potowe. Substancje mogą wnikać do skóry również przez mikrouszkodzenia naskórka. Fala ultra­ dźwiękowa zwiększa energię kinetyczną cząsteczek preparatu wprowadza­ nego do skóry, powoduje poszerzenie naturalnych dróg przenikania oraz zwiększa ukrwienie skóry w miejscu działania. W ibracje akustyczne wywo­ łują drgania komórek, co może być przyczyną zmiany potencjału spoczyn­ kowego błony komórkowej oraz jej przenikalności dla niektórych substancji.

Ultradźwięki

139

Rycina 45. Przykład aplikacji ultradźwięków (fotografia udostępniona przez firmę BTL Polska Sp. z o.o.).

Skuteczność sonoforezy zależy od wielu czynników. Jednym z istotnych parametrów jest masa cząsteczkowa preparatu. Podobnie jak w przypadku innych metod, stopień penetracji substancji jest odwrotnie proporcjonalny do jej masy cząsteczkowej. Ultradźwięki ułatwiają wnikanie w skórę sub­ stancji wielkocząsteczkowych, których transport bierny jest niemożliwy. W zabiegach sonoforezy stosuje się preparaty w formie roztworów wodnych, żeli, kremów i emulsji. Gęste substancje, o dużym współczynniku absorpcji, w większym stopniu pochłaniają falę ultradźwiękową, przez co utrudniają wnikanie ultradźwięków do skóry. Stężenie substancji czynnych w zastoso­ wanym preparacie powinno zapewniać dostarczenie do skóry dawki leku wywierającej działanie terapeutyczne. Ważne jest również odpowiednie przygotowanie skóry przed aplikacją. Zwiększenie przepuszczalności moż­ na uzyskać przez usunięcie przed zabiegiem wierzchniej warstwy rogowej naskórka lub jej naruszenie. Sprzyja temu peeling mechaniczny przed apli­ kacją ultradźwięków. Także wytwarzane podczas działania ultradźwięków wibracje akustyczne, wywołując rozluźnienie i mikrouszkodzenia warstwy mgowej naskórka, zwiększają jego przepuszczalność, a przez to ułatwiają wnikanie preparatu. Efekt termiczny działania ultradźwięków, zarówno na skórę, jak i na samą substancję wprowadzaną, zwiększa zdolność penetracji leku. Ogrzanie skóry polepsza jej ukrwienie, co umożliwia penetrację do głębiej położonych tkanek. Na efekt końcowy sonoforezy wpływa również lecznicze oddziaływanie samych ultradźwięków, niezależnie od zastosowa­ nego preparatu, oraz prawidłowy dobór parametrów zabiegu, takich jak:

• • • •

częstotliwość fali ultradźwiękowej; sposób ekspozycji (rodzaju fali i metody nadźwiękawiania); moc fali ultradźwiękowej; czas trwania zabiegu.

140

Fizykoterapia

Nie ma jednoznacznych badań, jakie parametry ultradźwięków są opty­ malne dla zwiększenia wchłaniana substancji, w porównaniu z dyfuzją bierną. Większość prac dotyczących skuteczności wchłaniana substancji za pomocą ultradźwięków dotyczy leków. Kosmetologia korzysta z tych do­ świadczeń. Najczęściej prowadzono badania dotyczące częstotliwości mniejszej niż 1 MHz oraz natężenia wynoszącego 1-3 W/cm2. Dały one niejednoznacz­ ne rezultaty. Niektóre wykazały, że częstotliwości mniejsze, 0 ,2 5 -0 ,3 5 MHz, wykazują większą skuteczność, ponieważ penetrują głębiej. Nie zawsze jednak silna penetracja substancji czynnej jest zjawiskiem korzystnym, zwłaszcza w przypadku zabiegów kosmetycznych, gdzie tkanką docelową jest skóra. Teoretyczne analizy wskazywały, że częstotliwości 1 M Hz i wyż­ sze zwiększają koncentrację wprowadzanej substancji w warstwie rogowej (typowej barierze przy transporcie substancji w głąb skóry), a przez to po­ lepszają efekt sonoforezy. W sonoforezie wykorzystywanej w celach kosme­ tycznych stosuje się zwykle ultradźwięki o częstotliwości 1-3 MHz. Ich działanie w zakresie intensywności 1-3 W/cm2zostało dobrze poznane i jest uznane za bezpieczne. W sonoforezie można stosować ekspozycję ciągłą lub impulsową. Wyni­ ki większości badań i obserwacji dotyczących wprowadzania leków za po­ mocą ultradźwięków sugerują stosowanie fali ciągłej, gdyż wiąże się to z dostarczeniem większej dawki energii. Spowodowane wzrostem ilości ciepła w tkankach przekrwienie sprzyja głębokiej penetracji wprowadzane­ go leku. Z odmienną sytuacją mamy do czynienia w kosmetologii, kiedy zależy nam na depozycji wprowadzanego preparatu w skórze, a jego prze­ nikanie do krwi nie jest pożądane. Dlatego w zabiegach kosmetycznych zaleca się stosowanie fal impulsowych. Ważnym czynnikiem warunkującym czas ekspozycji jest wielkość po­ wierzchni pola zabiegowego. W przypadku małych powierzchni stosuje się krótkie czasy ekspozycji (1 -3 minuty), przy większych powierzchniach zabiegi trwają ok. 10 minut i więcej. Im dłuższy czas sonoforezy, tym więk­ sza dawka substancji czynnej zostanie wprowadzona do tkanki. Należy jednak pamiętać, że czas ekspozycji na ultradźwięki jest ograniczony moż­ liwością mechanicznego i termicznego uszkodzenia skóry. Terapeutyczne oddziaływanie sonoforezy jest wypadkową działania ultradźwięków i wpro­ wadzanego preparatu. Dobierając parametry zabiegu, bierze się pod uwagę rodzaj eksponowa­ nej okolicy ciała, a w przypadku twarzy i szyi stosuje się dawki mniejsze. Zaleca się rozpoczynanie serii zabiegów od krótszych czasów i małych dawek. Jeśli osoba poddawana zabiegowi dobrze je toleruje, czas ekspozycji i natę­ żenie fali można stopniowo zwiększać. Odczucie pieczenia może być skut­ kiem zbyt dużego natężenia fali ultradźwiękowej. Powszechnie przyjmuje się, że maksymalna dawka ultradźwięków w przypadku sonoforezy okolic

Ultradźwięki :

141

twarzy i innych okolic szczególnie wrażliwych wynosi do 1 W/cm2, a w przy­ padku sonoforezy pozostałych części ciała do 1,5 W/cm2. Jak już wspomniano, zabiegi sonoforezy można stosować zarówno w ce­ lach kosmetycznych, jak i leczniczych. W gabinetach odnowy biologicznej wprowadza się podczas nich farmaceutyki wywierające działanie przeciw­ zapalne, przeciwbólowe, przeciwobrzękowe i przyspieszające wchłanianie wynaczynionych płynów ustrojowych, szczególnie po urazach sportowych i w stanach przeciążenia układu ruchu. W terapii blizn i bliznowców sto­ suje się preparaty zmiękczające naskórek i tkankę bliznowatą. W zabiegach kosmetycznych dobór preparatu wynika ze specyficznych wskazań. Najczęściej firmy kosmetyczne proponują gotowe preparaty, przy­ stosowane do terapii transdermalnej, zawierające substancje czynne, które wywierają określone działanie terapeutyczne na skórę i tkankę podskórną. Opis poszczególnych leków przekracza ramy niniejszej książki. Stopień penetracji wprowadzanego środka zależy w dużej mierze od zastosowanej substancji sprzęgającej. Stosunkowo dobrym przewodnikiem są preparaty żelowe i emulsje, które są najczęściej stosowane, nieco gorszym kremy. Za­ stosowanie preparatów w postaci maści lub oleju znacznie pogarsza możli­ wość penetracji leku. Związki całkowicie tłumiące falę ultradźwiękową mogą być przyczyną uszkodzeń termicznych i nie należy ich stosować w zabiegach sonoforezy. W skazania do zabiegu wynikają z przewidywanych potrzeb kosmetycz­ nych i leczniczych oraz korzyści z depozycji określonego składnika aktyw­ nego w skórze. Przeciwwskazania do sonoforezy są takie same jak w przypadku ultrasonoterapii, należy je jedynie rozszerzyć o możliwość wystąpienia reakcji alergicznych na wprowadzony związek. Przed wykonaniem zabiegu u osób szczególnie wrażliwych oraz osób, u których w przeszłości wystąpiły reakcje alergiczne, wskazane jest wykonanie testu alergicznego 24 godziny przed zabiegiem.

13.2.4. Peeling ultradźwiękowy (kawitacyjny) Peeling ultradźwiękowy, zwany również kawitacyjnym, jest zabiegiem kosme­ tycznym, którego głównym zadaniem jest głębokie oczyszczenie skóry. Brak jest jednoznacznych wyników badań świadczących o tym, że pod wpływem dawek stosowanych w ultradźwiękowych zabiegach kosmetycz­ nych może dochodzić na powierzchni skóry do kawitacji. Zjawisko kawita­ cji niestabilnej jest wywołane powstawaniem pęcherzyków gazowych w cie­ czy. Lokalny wzrost ciśnienia, grożący zniszczeniem struktur tkankowych, jest w kosmetologii rai /ej niepożądany. Kawitacja jest także silnym stymu­ latorem powstawania ni cf mvsl n\i h, działających toksycznie i deslrukcyj

142

Fizykoterapia

r

"\

.¡djF

'

.*>

V Rycina 46. Sposób ułożenia głowicy podczas peelingu ultradźwiękowego (fotografia udostępniona przez firmę Biomak Sp. J.).

nie, wolnych rodników tlenowych. Zjawisko kawitacji jest obecnie przed­ miotem badań doświadczalnych. Przypisywanie mu głównego udziału w efektach obserwowanych w przebiegu peelingów ultradźwiękowych ma, jak dotychczas, charakter jedynie hipotetyczny. Brak jest jednoznacznych obserwacji naukowych dowodzących, że przy tak małych natężeniach fali ultradźwiękowej zjawisko kawitacji w żywej tkance w ogóle występuje. Za główny efekt peelingu ultradźwiękowego są najprawdopodobniej odpowie­ dzialne wibracje akustyczne struktur tkankowych. Zabieg przeprowadza się za pomocą specjalnej szpatułki (głowicy) połą­ czonej ze źródłem drgań o częstotliwości ultradźwiękowej. Aparaty wyko­ rzystywane w tej formie peelingów generują najczęściej częstotliwości w granicach 0 ,2 5 -0 ,3 5 MHz. Są to częstotliwości niższe od stosowanych w tradycyjnych zabiegach ultradźwiękowych i w sonoforezie. W aparatach do peelingu ultradźwiękowego nie ma zwykle możliwości regulacji mocy fali ultradźwiękowej. Głównym obszarem działania peelingu ultradźwiękowego jest warstwa rogowa naskórka. Szybkie wibracje dają efekt podobny do rozpylania aero­ zolu i sprawiają, że martwe cząstki ulegają oderwaniu od powierzchni skó­ ry. Drgania przenoszone na skórę powodują usunięcie z jej powierzchni zanieczyszczeń i martwych komórek naskórka. Przyspiesza to procesy rege­ neracyjne w skórze. Wraz z martwym naskórkiem zostają usunięte z po­ wierzchni skóry wszelkie zanieczyszczenia, nadmiar łoju, substancje tok­ syczne i resztki kosmetyków. W ibracje mechaniczne stymulują lokalne mikrokrążenie, a przez to usprawniają procesy metaboliczne. Niewielka ilość ciepła wytwarzana w skórze podczas zabiegu powoduje, że skóra jest lekko zaczerwieniona. Następuje odblokowanie drobnych porów i usunięcie z nich zalegającej masy łojowej. Rezultat oczyszczenia skóry jesl widoczny bezpo­ średnio po zabiegu: skóra jest gładka w dotyku, wolna od zanieczyszczeń,

Ultradźwięki I

143

z otwartymi i odblokowanymi drobnymi porami i mieszkami włosowymi. Taki zabieg może stanowić doskonałe przygotowanie do aplikacji kosmety­ ków. W przypadku peelingów niezbędne jest zastosowanie substancji sprzę­ gających. Skórę należy przed zabiegiem zwilżyć wodą, solą fizjologiczną lub tonikiem bezalkoholowym. Zastosowanie preparatów zmiękczających jako substancji sprzęgającej ułatwia odblokowanie porów i oczyszczenie skóry. Wykonując zabieg peelingu szpatułką, należy przyłożyć ją do skóry oraz przesuwać do przodu, lekko dotykając, tak aby wywołać efekt rozpylenia substancji sprzęgającej. Nie należy wywierać zbyt dużego ucisku, ponieważ może on być przyczyną mechanicznego uszkodzenia skóry. Zabieg można stosować w okolicach twarzy, dekoltu lub szyi, z pominięciem okolic szcze­ gólnie wrażliwych na działanie ultradźwięków (patrz Przeciwwskazania). Czas zabiegu jest uzależniony od wielkości powierzchni, na której wykonu­ jemy zabieg, oraz wrażliwości skóry i tolerancji zabiegu. Trwa przeciętnie ok. 15 minut i można go przeprowadzać raz w miesiącu. Za pomocą szpatułki można również wprowadzać w głąb tkanki prepa­ raty kosmetyczne, podobnie jak przy użyciu tradycyjnej głowicy w zabiegach sonoforezy. W celu wykonania zabiegu sonoforezy należy zmienić ułożenie głowicy. Głowicę przesuwa się do tyłu, zgodnie z kierunkiem przebiegu włókien mięśniowych.

13 .3 . Elektrofonoforeza (elektrosonoforeza) Jest to zabieg, który łączy w sobie zalety ultradźwięków i elektroterapii. Na tkankę wpływają jednocześnie czynniki fizyczne, związane z działaniem fali ultradźwiękowej, oraz prąd stały lub jednokierunkowy prąd średniej często­ tliwości. Elektrodą czynną jest głowica ultradźwiękowa, która najczęściej jest połączona z ujemnym biegunem prądu (katoda). Ze względu na wła­ ściwości katody obserwuje się pod nią silniejsze przekrwienie. Elektrodę bierną o odpowiednich rozmiarach umieszcza się w dostatecznie dużej od­ ległości od głowicy ultradźwiękowej, tak aby nie powodować zagęszczenia prądu. Zabieg ultradźwiękowy łączony z aplikacją prądów elektrycznych jest również wykorzystywany w celu wprowadzenia składników aktywnych preparatów kosmetycznych i leczniczych do skóry. W tym wypadku zasto­ sowane preparaty muszą spełniać wymogi substancji stosowanych do jonolorezy, czyli ulegać dysocjacji. Połączenie jonoforezy i ultradźwięków owocuje głębszą penetracją sub­ stancji i jej większym stężeniem w danym obszarze. Dawka prądu galwa tucznego lub prądu średniej częstotliwości powinna odpowiadać progowi

144

Fizykoterapia

odczuwania. Przeciwwskazania do wykonywania tego rodzaju zabiegu są takie same jak w przypadku ultradźwięków i ogólnie w elektroterapii.

13,4. Redukcja tkanki tłuszczowej za pomocą zogniskowanej fali ultradźwiękowej Jest to stosunkowo nowa metoda, która wykorzystuje falę ultradźwiękową o znacznym natężeniu do kształtowania pożądanej sylwetki ciała. Istotą metody jest selektywne usuwanie tkanki tłuszczowej w miejscu działania fali ultradźwiękowej, na skutek uszkodzenia błon komórek tłuszczowych. Głowica ultradźwiękowa o specjalnej konstrukcji pozwala na zogniskowanie fali ultradźwiękowej w wybranym miejscu (ryc. 47). W ten sposób duża dawka energii zostaje dostarczona do ściśle określonej przestrzeni w pod­ skórnej warstwie tłuszczu. Działanie mechaniczne fali ultradźwiękowej powoduje rozerwanie w tym miejscu błon komórkowych adypocytów (ko­ mórek tłuszczowych magazynujących energię), głównie w postaci triglicerydów. Zogniskowanie fali ultradźwiękowej stwarza możliwość działania selektywnego, w obrębie określonego pola i określonej głębokości. Zabez­ piecza przed niszczeniem wrażliwych struktur tkankowych, takich jak skóra, naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy obwodowe. Niszcze­ nie adypocytów odbywa się w wyniku ich mechanicznego uszkodzenia, przy czym nie dochodzi do wzrostu temperatury okolicznych tkanek.

Rycina 47, Zogniskowanie fali ultradźwiękowej.

Ultradźwięki

145

Zabieg przeprowadza się przy użyciu specjalnego systemu nawigacyjne­ go, który kontroluje w czasie rzeczywistym pozycję ciała pacjenta w stosun­ ku do celu kolejnego impulsu. Pozwala to na precyzyjne ulokowanie impul­ sów ultradźwiękowych i uzyskanie jednolitego efektu oraz minimalizację niepożądanego nadmiernego uszkodzenia tkanki tłuszczowej i sąsiednich struktur. Zabieg może stanowić alternatywę dla chirurgicznego usuwania tkanki tłuszczowej za pomocą liposukcji. Dotychczasowe prace wykazały zmniej­ szenie warstwy tkanki tłuszczowej u wszystkich osób poddawanych zabie­ gowi. Także badania USG tkanki tłuszczowej wykazały znaczącą redukcję jej grubości w obszarze poddanym zabiegowi. Towarzyszył mu minimalny dyskomfort, a wszyscy uczestnicy badań mogli wrócić po zabiegu do nor­ malnej aktywności. Najistotniejsze pytania i wątpliwości towarzyszące ultradźwiękowej reduk­ cji niepożądanej tkanki tłuszczowej dotyczą bezpieczeństwa zabiegu. Istnie­ je bowiem przekonanie o potencjalnej szkodliwości destrukcji tkanki tłusz­ czowej, czego liczne dowody dostarczyła traumatología. Na przykład obser­ wowane po złamaniach kości pourazowe zatory tłuszczowe grożą poważnymi, a nawet śmiertelnymi powikłaniami ze strony układu krążenia i układu od­ dechowego. Odpowiedzią na te niepokoje są obserwacje stanu zdrowia i pa-

Rycina 48. Zabieg redukcji łkani i (Iusa /owej za pomocą zogniskowanej fali ultradźwię kowej (fotografia udostępniona i u liimę Shar-Pol Sp. / o.o.).

146

! Fizykoterapia

rametrów biochemicznych pacjentów poddanych omawianej terapii. Drugim polem badań są analizy pozwalające określić drogi metaboliczne tłuszczów, głównie triglicerydów, uwolnionych z uszkodzonych falą ultradźwiękową adpypocytów. Zatorów tłuszczowych po tych zabiegach nie zaobserwowano, co jest teoretycznie uzasadnione niewielką masą uszkodzonych komórek i dużym rozproszeniem punktów oddziaływania fali ultradźwiękowej. Bada­ nia biochemiczne sugerują natomiast, że uwolnione z adypocytów triglicerydy są szybko metabolizowane przy udziale lipazy lipoproteinowej do glicero­ lu i wolnych kwasów tłuszczowych, przez powszechnie znane procesy meta­ boliczne zachodzące w warunkach fizjologicznych. Wolne kwasy tłuszczowe wiążą się z albuminami, z którymi są transportowane do wątroby lub wyko­ rzystane jako źródło energii. Transport rozpuszczalnego w wodzie glicerolu do wątroby lub innych tkanek, gdzie może być wykorzystany, jest jeszcze prostszy. Pozostałe struktury uszkodzonych adypocytów są eliminowane drogą fizjologicznej fagocytozy. Badania skutków ultradźwiękowej destrukcji tkaniu tłuszczowej jeszcze trwają, nic jednak nie wskazuje na to, aby w jej wyniku dochodziło do uruchamiania szkodliwych procesów.

13.5. Przeciwwskazania ogólne do zabiegów ultradźwiękowych Wiele przeciwwskazań do stosowania zabiegów ultradźwiękowych wynika ze ścisłych zaleceń medycznych w poszczególnych jednostkach chorobowych. Jakiekolwiek wątpliwości natury medycznej wymagają konsultacji lekarskiej. Ultradźwięki są zabiegiem bodźcowym i wykonywanie ich na większych powierzchniach oraz w okolicach wrażliwych na działanie fali mechanicznej może w istotny sposób zakłócać harmonijny przebieg procesów fizjologicz­ nych. W fizykoterapii przyjmuje się następujące przeciwwskazania do terapii ultradźwiękowej, obowiązujące również w przypadku zabiegów wykonywa­ nych w celach kosmetycznych: • ciężki ogólny stan zdrowia i wyniszczenie; • choroby nowotworowe i okres do 5 lat od ich wyleczenia; • bakteryjne, grzybicze i wirusowe choroby skóry w miejscu wykonywania zabiegu (w tym również zakażenia wirusem opryszczki); • choroby skóry, na przebieg których ultradźwięki mogą wpływać nega­ tywnie (faza zaostrzenia trądziku pospolitego przebiegająca z ropnymi wykwitami, faza zaostrzenia trądziku różowatego);

• liczne teleangiektazje i skłonność do ich powstawania (ciepło i mecha­ niczne działanie zabiegu mogą je nasilać);

Ultradźwięki

147

• uszkodzenia mechaniczne skóry w miejscu zabiegu; • ostre i przewlekle procesy infekcyjne w całym organizmie; • zaburzenia funkcji układu krążenia, szczególnie jego niewydolność oraz istotne zaburzenia krążenia tętniczego i pracy serca; • wszczepiony rozrusznik serca i inne implanty elektroniczne (istnieje możliwość zakłócenia ich pracy); • zakrzepowe zapalenie żył w obszarze działania zabiegu; • ciąża. W przypadku obecności metalowych implantów w obszarze działania ultradźwięków należy zachować ostrożność i stosować małe dawki. Za prze­ ciwwskazane uważa się również nadźwiękawianie okolic karku powyżej poziomu C3, zwojów szyjnych, zwoju gwiaździstego i okolic pnia nerwu błędnego, gdyż najbardziej wrażliwa na działanie ultradźwięków jest tkanka nerwowa. Wykonując zabiegi w okolicach przykręgosłupowych oraz nerwów przebiegających płytko pod skórą, należy zachować szczególną ostrożność i stosować wyłącznie słabsze dawki. Ultradźwięki mogą wywierać również negatywny wpływ na nasady kości u dzieci i młodzieży z niezakończonym procesem wzrostu. Nie należy też ich stosować na otwarte rany, chociaż niekiedy stosuje się nadźwiękawianie brzegów rany w celu pobudzenia ziarninowania. Zabiegi należy wówczas wykonywać z zachowaniem wszel­ kich zasad aseptyki. Szczególną ostrożność należy zachować, wykonując zabiegi w okolicach małych stawów dłoni oraz na wyroślach kostnych znajdujących się blisko powierzchni skóry, np. na przedniej powierzchni kości piszczelowej. W pierwszym przypadku wskazane jest użycie małej głowicy (1 cm2), w dru­ gim natomiast należy stosować fale o dużej częstotliwości (3 MHz i więcej), aby zapobiec zbyt głębokiemu ich wnikaniu. Obecność w tkance takich implantów tkankowych, jak np. wypełniacze na bazie kwasu hialuronowego i kolagenu, stanowi również przeciwwskaza­ nie do nadźwiękawiania okolicy, w której zdeponowano wypełniacz. Do­ tychczas bowiem nie przeprowadzono badań nad wpływem ultradźwięków na struktury wiązań chemicznych tych związków. Zabiegi ultradźwiękowe powodują nasilenie przemian metabolicznych w miejscu aplikacji. W przy­ padku obecności implantów biodegradalnych, np. kwasu hialuronowego, mogą one przyspieszyć jego wchłanianie, a przez to zmniejszyć efekty wy­ konanego wcześniej zabiegu kosmetycznego. Nie należy także stosować ultradźwięków na okolice, w które wstrzyknięto toksynę botulinową w celu porażenia mięśni powodujących zmarszczki mimiczne. Niezależnie od fak­ tu, że nie są zbadane możliwe interakcje tych zabiegów, może dojść do przyspieszenia metabolizmu toksyny botulinowej pod wpływem ultra­ dźwięków i skrócenia czasu trwania pożądanego efektu.

14

wmmmmmmmmmmm

Masaż M»

Masaż należy do najstarszych znanych człowiekowi form leczenia. Historia masażu liczy wiele tysięcy lat i sięga kultury chińskiej; dla starożytnych lekarzy greckich i rzymskich masaż był jednym ze sposobów uśmierzania bólu. Świadczą o tym wzmianki w dziełach Hipokratesa: „Lekarz musi mieć wielorakie doświadczenie, lecz obowiązkowe jest rozcieranie (...) można nim zwiększyć moc rozluźnionego stawu lub rozluźnić staw zanadto zesztyw­ niały”. Obecnie masaż jest formą terapii powszechnie stosowaną w gabinetach fizjoterapeutycznych i salonach kosmetycznych. Stosuje się wiele jego od­ mian i technik, w zależności od celu, jakiemu ma służyć. Jednak niezależnie od sposobu, według którego jest wykonywany masaż, podkreśla się rolę „zorganizowanego” dotyku, który niesie ulgę nie tylko w sensie fizycznym, ale również psychicznym. Wykonywanie masażu jest związane z kontaktem z drugim człowiekiem. Masażysta powinien zatem nie tylko posiadać fa­ chową wiedzę na tem at stosowanej terapii, ale również charakteryzować się odpowiednimi predyspozycjami psychicznymi. Rozmowa i wzbudzająca zaufanie postawa stwarzają możliwość nawiązania kontaktu z pacjentem. Warunkiem niezbędnym do przeprowadzenia zabiegu jest stworzenie sprzy­ jającego klimatu, co można uzyskać przez odpowiednie wyposażenie poko­ ju, w którym wykonuje się masaż. Ważne jest takie zaaranżowanie gabine­ tu, które stwarza poczucie bezpieczeństwa i intymności. Osoba poddawana zabiegowi musi mieć poczucie, że „oddaje się w dobre ręce”.

14.1. Rodzaje masażu Masaż jest formą terapii polegającą na oddziaływaniu bodźcami mechanicz nymi na tkanki człowieka, przy biernym zachowaniu się masowanego. lego

Masaż I

149

zadaniem jest spowodowanie u masowanej osoby odpowiedniej reakcji, dotyczącej zarówno jego ciała, jak i psychiki. Reakcję organizmu można wywołać za pomocą dłoni (a czasem również innych części ciała masażysty, np. łokci, przedramion łub kolan) oraz przyrządów. Ze względu na metody wykonywania zabiegu wyróżnia się: • masaż ręczny, nazywany również masażem suchym; • masaż w środowisku wodnym (wirowy, podwodny, natryskowy - omó­ wiony w rozdziale hydroterapii); • masaż z zastosowaniem urządzeń; • masaż mieszany. W żaden sposób nie można zastąpić ręki, zmysłu dotyku i wiedzy ma­ sażysty. Nie należy zatem przeceniać roli aparatury, ale traktować ją jedynie jako narzędzie wspomagające. W zależności od zadań, jakie masaż ma spełnić, wyróżnia się: • masaż leczniczy; • masaż sportowy; • masaż kosmetyczno-pielęgnacyjny i estetyczny. Bodziec mechaniczny, wywołany za pomocą dłoni lub przyrządów, może dotyczyć całego ciała lub poszczególnych jego części. Wyróżnia się zatem: • masaż całościowy; • masaż częściowy. Zadaniem masażu jest wywołanie reakcji ze strony układu mięśniowego, nerwowego, kostno-stawowego, krwionośnego i/lub limfatycznego. Masaż wywiera też istotny wpływ na psychikę osoby masowanej. Najbardziej rozpowszechnionym rodzajem masażu jest masaż klasycz­ ny, w którym masażysta posługuje się klasycznymi technikami, takimi jak głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie, wstrząsanie i wibracja. Opanowa­ nie tych technik stanowi podstawę pracy masażysty. Osobną grupę stanowią specjalistyczne masaże lecznicze. Stosowane w nich sposoby masowania są uzależnione od celów, jakie chcemy osiągnąć. Wśród masaży specjalistycz­ nych wyróżnia się: • drenaż limfatyczny; • masaż segmentarny; • masaż łącznotkankowy;

• masaż okostnowy; • masaż izometryczny.

150

I

Fizykoterapia

Stosuje się także techniki umożliwiające wykonanie masażu określonej części ciała samodzielnie przez pacjenta. Określa się to jako automasaż.

14.2. Ogólne zasady wykonywania masażu Niezależnie od tego, jaki cel (kosmetyczno-relaksujący czy leczniczy) chce osiągnąć masażysta, należy kierować się wymienionymi niżej ogólnie przy­ jętymi zasadami, dającymi możliwość uzyskania zamierzonego efektu. 1. Wykonywanie masażu wymaga indywidualnego dostosowania zabiegu do wieku i stanu psychicznego pacjenta. 2. Masaż powinien być wykonywany zgodnie z zasadami higieny. Dotyczy to zarówno masażysty, jak i osoby masowanej. Przewlekłe choroby skóry dłoni masażysty stanowią przeciwwskazanie do wykonywania tego za­ wodu. Skóra pacjenta powinna być zdrowa i przed zabiegiem oczyszczo­ na (umyta). Dermatozy i inne zmiany skórne uniemożliwiają wykonanie zabiegu. 3. Charakter pracy masażysty wymaga od niego posiadania predyspozycji psychicznych ułatwiających nawiązanie dobrego kontaktu z osobą ma­ sowaną. 4. Tkanki poddawane zabiegowi powinny być rozluźnione. W tym celu stosuje się odpowiednie ułożenie osoby masowanej. Masaż najlepiej wykonuje się u osoby w pozycji leżącej na plecach lub na brzuchu. Do masażu są przystosowane specjalne stoły z otworem na głowę, umożli­ wiające maksymalne rozluźnienie mięśni karku lub, jeśli zachodzi taka potrzeba, ułożenie drenażowe. Rozluźnienie grup mięśniowych uzysku­ je się przez stosowanie miękkich klinów, wałków lub poduszek. Podczas zabiegu należy unikać częstych zmian pozycji ciała pacjenta. 5. Należy uwzględnić odpowiedni kierunek wykonywania masażu, zgodny z anatomiczną budową takich struktur, jak naczynia krwionośne, naczy­ nia limfatyczne, nerwy i brzuśce mięśnia: • dla układu żylnego - w kierunku dosercowym; • dla układu limfatycznego - w kierunku najbliższego węzła chłonne­ go; • dla układu nerwowego - w kierunku od nerwów obwodowych do ośrodkowego układu nerwowego; • dla mięśni - zgodnie z ich przebiegiem anatomicznym. 6. W czasie zabiegu należy uwzględnić stopniowanie siły bodźca mecha­ nicznego. Zabieg rozpoczyna się od bodźców słabych i stopniowo prze­ chodzi do coraz silniejszych. W części głównej masażu można wyróż nić:

Masaż i

151

• Fazę wstępną, której celem jest uzyskanie efektu rozluźniającego (przez odpowiednie ułożenie), zapoznanie się z masowanym obszarem oraz ocena reaktywności tkanek i cech psychofizycznych masowanej osoby. Skórę przygotowuje się do zabiegu, rozprowadzając na niej substancje ułatwiające masaż. • Fazę właściwą, która obejmuje masaż tkanek powierzchownych i tkanek położonych głębiej. Dobór technik zależy od masowanej okolicy i oczekiwanego efektu terapeutycznego. • Fazę końcową, której celem jest wyciszenie całego organizmu po zastosowanych bodźcach fazy właściwej. Obejm uje ona również oczyszczenie skóry po zabiegu i poinformowanie pacjenta o przewi­ dywanych reakcjach. Pacjentowi zleca się krótki odpoczynek.

14.3. Oddziaływanie masażu na tkanki Masaż polega na mechanicznym odkształcaniu tkanek masowanych w celu wywołania w nich odczynu i uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego, zgodnego z potrzebami zdrowotnymi lub oczekiwaniami osoby masowanej. Podstawowym ogniwem odbioru bodźców mechanicznych jest zmysł doty­ ku. Dotyk powoduje pobudzenie zakończeń nerwów czuciowych w skórze, szczególnie mechanoreceptorów i termoreceptorów. Informacje o bodźcu są przekazywane obwodowymi drogami czuciowymi do wyższych pięter ośrod­ kowego układu nerwowego i tam przetwarzane. Następnie zostają urucho­ mione, w różnych tkankach, układach i narządach, procesy dostosowawcze, nazywane odczynem . Wyzwalane pod wpływem masażu reakcje fizjolo­ giczne mogą dotyczyć nie tylko masowanych części ciała, ale, na zasadzie odruchu, także innych tkanek i układów. W wyniku mechanicznego tarcia zostaje usunięta martwa część warstwy naskórka oraz zostają udrożnione ujścia gruczołów potowych i łojowych. Mechaniczne rozciąganie i ściskanie w czasie masażu powłok skórnych poprawia ich elastyczność. Odkształcenie tkanki łącznej może wywołać /miany w koloidach tkankowych, a tym samym poprawić właściwości me­ chaniczne masowanej tkanki. Fibroblasty, wrażliwe na siły ściskające i roz­ ciągające, są stymulowane do produkcji kolagenu. Stymulacja mikrokrążenia w obrębie skóry, objawiająca się zaczerwienie­ niem, przyspiesza metabolizm, a tym samym poprawia odżywienie skóry. I )ynamizuje się też ukrwienie tętnicze i drenaż żylno-limfatyczny. Stymu­ lacja krążenia krwi w skórze jest także spowodowana uwalnianiem histami­ ny i utylizacją kwaśnych produktów przemiany materii z masowanych tkanek. Uwalniana z komórek tucznych histamina pobudza wydzielanie adrenaliny, która z kolei powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych.

152

S Fizykoterapia

Masaż, pobudzając krążenie w masowanych mięśniach, stymuluje w nich procesy metaboliczne, zwiększa ich masę i zdolność do kurczenia, zapobie­ ga zanikom, zmniejsza ich nadmierne napięcie oraz przeciwdziała atonii i atrofii. Powoduje wzrost elastyczności i wytrzymałości aparatu więzadłowego. Masaż pobudza usuwanie płynu śródmiąższowego i poprawia drenaż limfatyczny. Stymuluje drenaż krwi żylnej i chłonki, rozszerza naczynia i dynamizuje mikrokrążenie oraz przyspiesza likwidację obrzęków. Ener­ giczny masaż może być również przyczyną zniekształcenia i destrukcji adypocytów lub przeciwnie - może hamować ich różnicowanie. W wyniku masażu obserwuje się zmiany w funkcjonowaniu układu nerwowego i gruczołów dokrewnych. Bodźce płynące do obwodowego układu nerwowego wywierają pobudzający lub hamujący wpływ na układ nerwowy i układ dokrewny, w zależności od siły bodźca mechanicznego. Zgodnie z prawem Arndta-Schulza masaż wykonany poniżej progu odczu­ wania bólu działa na organizm uspokajająco, zmniejsza odczuwanie bólu, wydłuża czas koncentracji i wpływa relaksująco na psychikę. Masaż wyko­ nany na progu bólu działa na układ nerwowy hamująco, a masaż wykonany powyżej progu odczuwania bólu znosi reakcje ze strony układu nerwowego i tkanek. Bardzo silny masaż może być powodem uszkodzenia masowanych obszarów. Zmiany w funkcjonowaniu układu dokrewnego dotyczą szczegól­ nie podwzgórza, przysadki, szyszynki, tarczycy, nadnerczy oraz gruczołów płciowych. Masaż ułatwia również wprowadzanie do powłok skórnych substancji czynnych. Czynnik mechaniczny pomaga w przedostaniu się preparatu do tkanek leżących głębiej. Naruszenie stratum comeum w czasie masażu ułatwia wnikanie substancji przez naskórek, natomiast przekrwienie tkanek i pobu­ dzenie metabolizmu - penetrację preparatu w tkanki leżące głębiej. Jak już wspomniano, masaż może dotyczyć określonej okolicy ciała lub całego ciała. W pierwszym przypadku mówi się o masażu częściowym, w drugim o masażu całościowym.

14.3.1. Masaż całościowy W przypadku masażu całościowego masażysta wywołuje reakcję całego organizmu. W gabinetach kosmetycznych i zakładach odnowy biologicznej masaż całościowy wykonuje się najczęściej w stanach znużenia i przemę­ czenia będących wynikiem nie tylko pracy fizycznej, ale również umysłowej. Powszechnie znany jest syndrom „kamiennych mięśni” u osób żyjących stale w stresie psychicznym. Efekt powiązania stanu psychicznego z kondy­ cją fizyczną doskonale obrazuje zwiększone napięcie takich grup mięśnio­ wych, jak mięśnie karku, grzbietu i żuchwy. Trwające zbyt długo wzmożone

M asaż

153

napięcie mięśniowe prowadzi do bólu, niedokrwienia i pogorszenia ogólnej kondycji fizycznej. W stresie maleje również ogólna odporność organizmu. Masaż całego ciała może znacząco pomóc osobom zestresowanym, ponieważ obniża napięcie mięśniowe, łagodzi fizyczne skutki nadmiernych obciążeń i poprawia samopoczucie psychiczne. Dlatego ważne jest, aby masaż, szcze­ gólne jeśli ma wpłynąć na kondycję psychiczną masowanej osoby, odbywał się w miłej i rozluźniającej atmosferze. Przyjemne otoczenie wpływa na skuteczność terapii. Najbardziej istotnymi jego elementami są ciepło i spo­ kój oraz czystość. Osobie masowanej należy zapewnić warunki intym­ ności. Masaż całościowy może też być zabiegiem wspomagającym leczenie otyłości i nadwagi oraz rekonwalescencję i rehabilitację pourazowo-wypadkową. U osób przewlekle chorych zapobiega powstawaniu odleżyn oraz zastoju żylno-limfatycznego spowodowanego długotrwałym unieruchomie­ niem.

14.3.2. Masaż częściowy Masaż częściowy może dotyczyć: • kończyny górnej (ręki, przedramienia, ramienia, obręczy kończyny gór­ nej); • kończyny dolnej (stopy, podudzia, uda, obręczy kończyny dolnej); • tułowia (grzbietu, klatki piersiowej, brzucha); • głowy i szyi. Masaż częściowy przeprowadza się w celach kosmetycznych lub leczni­ czych. M a zapewnić skórze określonych części ciała odpowiednią elastycz­ ność i jędrność. Stosuje się go w stanach przebiegających z niewydolnością układu żylno-limfatycznego, np. cellulicie. Masaż taki przyspiesza elimina­ cję obrzęków, dynamizuje drenaż żylno-limfatyczny, zmiękcza i uelastycznia blizny oraz zrosty pooperacyjne, wspomaga leczenie choroby Raynauda i innych zaburzeń krążenia obwodowego, a także jest stosowany w profilak­ tyce odleżyn. Masaż częściowy klasyczny wykorzystuje się również dla potrzeb odnowy biologicznej, po wysiłku sportowym oraz przed zawodami u sportowców w celu przygotowania narządu ruchu do pracy i wysiłku ■■portowego. W rehabilitacji klasyczny masaż poszczególnych części ciała jest stoso­ wany w przypadkach dysfunkcji narządu ruchu, takich jak bóle przeciąże­ niowe kręgosłupa i stawów, choroby reumatyczne, zespoły pourazowe oraz stany po operacjach neurochirurgicznych i ortopedycznych, a także w przy­ padkach zaburzeń perystallyki jelit W chorobach układu oddechowego

154

! Fizykoterapia

masaż ma na celu przyspieszenie wydalania zalegającego śluzu z górnych i dolnych dróg oddechowych. W kosmetologii masaż częściowy i całościowy jest stosowany w celu ułatwienia wprowadzania substancji czynnych do skóry lub przeprowadze­ nia peelingu za pomocą preparatu kosmetycznego. Poza masażem klasycznym częściowym i całościowym stosuje się w celach leczniczych, kosmetycznych i sportowych różne odmiany masaży specjali­ stycznych. Masażysta, szczególnie jeśli wykonuje różne rodzaje masaży, powinien dysponować odpowiednią wiedzą dotyczącą struktur anatomicz­ nych i procesów fizjologicznych, które zostają uruchomione pod wpływem masażu.

14.4. Techniki i chwyty masażu klasycznego Ruchy głaskania stosuje się jako pierwszy element masażu. Służą one również do rozprowadzania środków wspomagających kontakt dłoni ze skórą, które mogą również zawierać substancje wprowadzane w głąb powłok skórnych. Głaskanie stosuje się także między innymi ruchami i chwytami oraz na zakończenie zabiegu. Ruch głaskania może być wykonywany za pomocą całej dłoni (części dłoniowej lub grzbietowej) lub jej części, np. palców. Głaskanie wykonuje się obiema dłońmi, jedną dłonią bądź naprze­ miennie, istotne jest, aby cala powierzchnia masująca dłoni przylegała do tkanki i wywierała na nią równomierny nacisk. Dłoń wykonująca ruch gła­ skania może być ułożona poprzecznie, podłużnie lub skośnie do osi ciała lub kończyny. Można również wykonywać ruchy okrężne, obejmujące ma­ sowaną tkankę. W ruchu głaskania ważna jest siła nacisku dłoni na tkankę: powinna się ona zmieniać w zależności od rodzaju głaskania (powierzchow­ ne i głębokie), ale nie może być zbyt duża, tak aby dłoń lekko przesuwała się po masowanej powierzchni, nie rozciągając skóry. Ruch głaskania powi­ nien być równomierny, płynny i rytmiczny, wykonywany w kierunku serca. Głaskanie powierzchowne działa uspokajająco na układ nerwowy, zmniejsza pobudliwość nerwową i sprzyja rozluźnieniu mięśni. Głaskanie głębokie stymuluje krążenie krwi i chlonki, zmniejszając zastoje i obrzęki. Energicz­ nie wykonywane głaskanie wpływa pobudzająco na zakończenia nerwowe oraz na czynność gruczołów łojowych i potowych. Mechanicznie usuwany jest zrogowaciały naskórek i wydzieliny gruczołów. Masaż zawsze kończy się głaskaniem, które należy wykonywać powoli i rytmicznie, działając uspokajająco i relaksująco. Rozcieranie jest wykonywane szybciej i energiczniej niż głaskanie. M a­ sażysta wykonuje po masowanej tkance ruchy kolisto-posuwiste, powodując tworzenie się fałdu skórnego, w którym naprzemiennie dochodzi do ściska­

Masaż

155

nia i rozciągania. W zależności od siły ucisku wyróżnia się rozcieranie po­ wierzchowne i głębokie. Przeprowadza się je za pomocą kciuków, opuszków palców, paliczków środkowych, kłębami dłoni lub całej powierzchni dłonio­ wej. Celem rozcierania jest usunięcie produktów przemiany materii nagro­ madzonych w skórze, tkance podskórnej i głębiej położonych tkankach. Stosuje się rozcieranie stawów, ścięgien i więzadeł, a także blizn i zrostów w celu ich rozluźnienia. Kierunek ruchów rozcierania jest związany z ana­ tomią mięśni, więzadeł, ścięgien i stawów. W ich trakcie wytwarza się znaczna ilość ciepła, z następczym przekrwieniem tkanek i nasileniem w nich procesów metabolicznych. Następuje wchłonięcie zalegających w powierz­ chownych partiach ciała niekorzystnych substancji, np. kwasu mlekowego. Rozcieranie zawsze należy poprzedzić i zakończyć ruchami głaskania. U gniatanie jest to chwyt polegający na wykonywaniu ruchów unoszenia, uciskania i wyciskania masowanych tkanek. Ugniatanie przeprowadza się na większych powierzchniach, na ogół podczas masażu poszczególnych mięśni lub grup mięśniowych. Mięsień, który jest poddawany masażowi, należy uchwycić, odciągać od podłoża i ugniatać. Palce dłoni pracują w kie­ runku przeciwnym do kciuka lub kłębu kciuka. Istotne jest płynne i pewne wykonanie ruchu, tak aby nie powodować bólu w masowanej tkance. Ruchy ugniatania postępują od przyczepu dalszego do bliższego poszczególnych mięśni (grupy mięśni), w kierunku dosercowym. W efekcie korzystnemu przemieszczeniu ulegają produkty przemiany materii. Ugniatania wpływa­ ją ponadto korzystnie na rozluźnienie masowanych mięśni i szybszy powrót do stanu wyjściowego po wysiłku fizycznym. Zapobiegają zanikom mięśnio­ wym, powodują bowiem podrażnienie proprioreceptorów, a przez to uru­ chomienie w ośrodkowym układzie nerwowym procesów pobudzających regenerację tych tkanek. Oddzielnie ugniata się mięśnie synergistyczne i antagonistyczne. Ugnia­ tanie zwiększa elastyczność więzadeł i ścięgien, a tym samym - ruchomość stawów. Działa też pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy. Podczas wykonywania ugniatania należy zwrócić uwagę na to, aby ruch nie powo­ dował dolegliwości bólowych. Ból wzmaga bowiem automatycznie napięcie masowanego mięśnia, a przez to uzyskuje się efekt odwrotny do zamierzo­ nego. Oldepywanie polega na rytmicznym i szybkim uderzaniu w masowaną tkankę dłoniową lub boczną częścią ręki bądź opuszkami palców. Stanowi ono silny bodziec mechaniczny dla skóry. W oklepywaniu stosuje się me­ todę miotełkową, łyżeczkową lub siekającą. Uzyskanie zamierzonego efektu zależy także od siły chwytu. Słabe oldepywanie powoduje rozluźnienie mięśni i działa relaksująco, a silne oldepywanie wywołuje skurcz mięśni i silne przekrwienie masowanej okolicy oraz pobudza układ nerwowy. Siła uderzenia musi być tak dobrana, aby nie powodować bólu ani krwawych wybroczyn w skórze. Krótloc, lytmiczne i szybkie ruchy powodują nasię-

156

Fizykoterapia

pujące po sobie fale skurczów i rozkurczów mięśnia. Zadaniem masażysty jest uzyskanie rozluźnienia całego ciała. Nie należy oklepywać okolic nerek, a powłoki jam y brzusznej mogą być oklepywane jedynie bardzo deli­ katnie. W ibracje wykonuje się, przykładając dłoniową część ręki lub same opuszki palców do masowanej powierzchni i wykonując rytmiczne drgania. Celem tej części masażu jest przekazanie tkankom drgań mechanicznych o małej amplitudzie i dużej częstotliwości, a przez to wprowadzenie tkanek w ruch drgający. Wykonywanie wibracji powoduje największe zmęczenie u osoby wykonującej zabieg, dlatego ogranicza się je do kilku sekund. W za­ leżności od siły zastosowanego bodźca wibracje mogą powodować rozluź­ nienie mięśni i działać na układ nerwowy uspokajająco lub pobudzająco. Wyróżnia się wibrację labilną i wibrację stabilną. W ibrację labilną przeprowa­ dza się najczęściej wzdłuż przebiegu włókien mięśniowych, nerwów i naczyń obwodowych, wibrację stabilną natomiast w jednym miejscu, najczęściej w miejscu bólu. W ibracje powodują lokalny wzrost przemiany materii, przyspieszają likwidacje obrzęków oraz wpływają stymulująco na tkankę mięśniową i skórę. Ruch ten jest często wykorzystywany w masażu twarzy, szczególnie w przypadku skóry słabo ukrwionej i mało elastycznej. W strząsanie ma na celu przekazanie masowanej tkance drgań me­ chanicznych za pomocą dłoni masażysty. Stosuje się je najczęściej na kończynach w celu obniżenia napięcia mięśniowego i rozluźnienia apa­ ratu więzadłowego. W strząsania kończyny górnej wykonuje się, chwyta­ jąc okolicę nadgarstka, lekko ją odciągając wzdłuż osi i potrząsając nią. W strząsanie kończyn dolnych przeprowadza się w pozycji leżącej z no­ gami zgiętymi w stawie biodrowym i kolanowym oraz stopami opartymi o podłoże. M asażysta układa dłonie na kolanach i wykonuje ruch wstrzą­ sania. W strząsanie wykonuje się również na klatce piersiowej, jamie brzusznej i miednicy. W ałkowanie można wykonywać się na ramionach i udach. Dłonie ukła­ da się poprzecznie do osi długiej masowanej kończyny i wykonuje nimi energiczne naprzemienne ruchy poprzeczne, przy zachowaniu dosercowego kierunku masażu. Zwijanie wykonuje się na powierzchni brzucha w przypadkach osłabie­ nia i zwiotczenia mięśni brzucha oraz występowania dużych pokładów tłuszczu. Prawidłowo wykonany masaż klasyczny jest połączeniem opisanych wyżej technik. Odpowiedni ich dobór, proporcje i kolejność wykonywania wywołują w tkankach odczyn najbardziej pożądany z punktu widzenia wiedzy fizjoterapeutycznej. W gabinetach nie zawsze jednak stosuje się wszystkie zaprezentowane techniki. W celach kosmetyczno-relaksujących mogą być one ograniczone tylko do poszczególnych ruchów, najbardziej właściwych w celu wywołania reakcji ze strony skóry.

Masaż

157

14.5. Masaż twarzy Masaż twarzy jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów. Wydaje się, że kosmetyczny masaż twarzy cechuje bardziej indywidualne podejście niż innych form masażu. Masaż taki najczęściej wykonuje się bez określo­ nego schematu, co nie znaczy, że w sposób całkowicie dowolny. Jego przebieg zależy w dużej mierze od subiektywnych odczuć pacjenta. Bardzo istotna jest wstępna diagnostyka stanu skóry oraz ocena napięcia poszczególnych mięśni. Przed przystąpieniem do zabiegu należy również ustalić priorytety masażu. Siła bodźca, kolejność ruchów oraz wybór technik masażu są uza­ leżnione od korzyści, jakie chcemy osiągnąć. Większość ruchów w obrębie twarzy ma charakter symetryczny lub naprzemienny. Masaż twarzy wykonuje się w celu: • • • • • • • • • • •

poprawy ukrwienia i odżywienia skóry; zwiększenia elastyczności skóry; poprawy drenażu limfatycznego; pobudzenia mięśni osłabionych (np. w okolicach policzków, fałdu nosowo-wargowego czy obszaru na granicy twarzy i szyi); rozluźnienia mięśni nadmiernie napiętych (np. obszaru między nasadą nosa a czołem i skroni); ułatwienia usunięcia warstwy rogowej naskórka; udrożnienia kanałów łojowych i potowych; ułatwienia wnikania preparatu kosmetycznego; ułatwienia rozprowadzenia preparatu kosmetycznego; diagnozy stanu mięśni i skóry; uzyskania relaksacji.

Masażyści korzystają nie tylko z technik stosowanych w masażu klasycz­ nym. Często stosuje się też elementy zaczerpnięte z metod orientalnych, akupresury i innych form refleksoterapii. Najczęściej stosowanymi ruchami są: głaskanie, ugniatanie i oklepywanie. M asaż twarzy stosowany przez kosmetyczki jest najczęściej wykony­ wany w celach pielęgnacyjnych i relaksacyjnych. Stan mięśni twarzy w szcze­ gólny sposób wpływa na wygląd skóry. Mimika twarzy, będąca odzwiercie­ dleniem stanu emocjonalnego, jest powodem powstawania na skórze drob­ nych zmarszczek mimicznych, a w późniejszym czasie zmarszczek utrwalo­ nych. Zmarszczki na twarzy powstają wcześniej czy później, jednak przez stosowanie masażu i innych technik fizykalnych oraz środków pielęgnujących można ten proces opóźnić. Masaż twarzy może stanowić część kompleksu zabiegów kosmetycznych lub być traktowany jako osobny zabieg, ¡’odsta­ wowe techniki masażu klasycznego, takie jak głaskanie czy rozcieranie, są wplatane do zabiegów kosmetycznych, np. oczyszczania skóry i peelingu.

158

\ Fizykoterapia

M asaż twarzy stosują również lekarze medycyny estetycznej jako zabieg wspomagający i poprawiający efekty terapii. Masaż może pełnić rolę procedury diagnozująco-przygotowawczej, np. przed zabiegami wprowadze­ nia wypełniaczy tkankowych lub wstrzyknięciami botoksu. Serie masaży specjalistycznych mogą w istotnym stopniu wpływać na jędrność i koloryt skóry oraz wyrównywać dysharmonię poszczególnych części twarzy, co w rezultacie prowadzi do pozytywnych zmian w rysach twarzy. Szczególnie pozytywne efekty, także w profilaktyce zmarszczek, daje masaż połączony z ćwiczeniami mięśni twarzy oraz szyjnego odcinka kręgosłupa. M asaż twarzy w chirurgii plastycznej przeprowadza się zwykle po operacjach w celu przyspieszenia rekonwalescencji. Masaż tkanki łącznej przyspiesza regenerację skóry, powoduje zmiękczenie blizn oraz szybsze wchłanianie się obrzęków i krwiaków pooperacyjnych. Pod wpływem ma­ sażu szybciej powraca prawidłowe czucie w skórze. Ważny jest nie tylko okres bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym. W późniejszym czasie masaż może wspomagać rezultaty zabiegu, optymalizując procesy rewitalizacji. Masaż wykorzystuje się także w celu przygotowania skóry i mięśni do za­ biegu chirurgicznego. Rozluźnia on masowane tkanki, uelastycznia skórę, poprawia mikrokrążenie i wspomaga drenaż limfatyczny.

14.6. Masaż wpływający na poprawę sylwetki Masaż jest jedynie środkiem wspomagającym kształtowanie lub utrzymy­ wanie atrakcyjnej, szczupłej sylwetki. Bez przestrzegania racjonalnej diety połączonej z codzienną aktywnością fizyczną jakiekolwiek zabiegi fizykalne mogą okazać się całkowicie bezskuteczne. W terapii mającej wpłynąć na poprawę sylwetki wykonuje się całościowy lub częściowy masaż „problematycznych obszarów”, np. ud i pośladków. Można wyróżnić trzy rodzaje takiego masażu: • m asaż odchudzający, mający na celu redukcję tkanki tłuszczowej; • m asaż m odelujący, mający na celu poprawę kształtu sylwetki w takich obszarach ciała, jak brzuch, pośladki i uda; • m asaż antycellulitowy, mający na celu polepszenie wyglądu powłok skórnych, których charakterystyczną cechą w przypadku cellulitu są nierówności, spowodowane nierównomiernym rozłożeniem tkanki tłusz­ czowej oraz patologicznym rozrostem tkanki łącznej. Należy podkreślić, że w przypadku odchudzania rola masażu jest jedynie pośrednia. Ewentualny pozytywny rezultat uzyskuje s u ; przez wpływ na

Masaż

159

gospodarkę wodno-elektrolitową, poprawę krążenia, dotlenienie i uspraw­ nienie odprowadzania toksyn z masowanych obszarów. Nie ma specjalistycznej odmiany masażu, którego jedynym zadaniem jest poprawa sylwetki. W tym celu stosuje się różne techniki masażu kla­ sycznego oraz inne rodzaje masaży specjalistycznych, wykonywanych ręcz­ nie i za pomocą przyrządów. Istotny jest rodzaj zwalczanego problemu es­ tetycznego. Odmienne techniki masażu wybiera się w przypadku pacjentów ze zmianami cellulitowymi, z lokalnym nagromadzeniem tkania tłuszczowej i z otyłością ogólną.

•

•

• •

• •

Efekt m odelow ania sylwetki osiąga się przez: Mechaniczne odkształcanie adypocytów. Masaż pozytywnie wpływa na redukcję tkania tłuszczowej oraz guzków i złogów tłuszczowych. Szcze­ gólną uwagę zwraca się na obszary zagrożone lub objęte odkładaniem się tkanki tłuszczowej oraz występowaniem cellulitu. Ruchy powinny być wykonywane dość silnie i rytmicznie w celu mobilizacji położonej głębiej tkanki tłuszczowej. Mechaniczną stymulację tkanki łącznej. Masaż wpływa pozytywnie na właściwości włókien odpowiedzialnych za napięcie skóry (elastyny i ko­ lagenu). Uzyskana tą drogą poprawa jędrności skóry ma szczególne znaczenie u osób poddanych zabiegowi liposukcji lub intensywnie od­ chudzających się, u których widoczny jest nadmiar luźnej tkanki skór­ nej. Drenaż limfatyczny ułatwiający krążenie chłonld i wpływający na zmniej­ szenie obrzęków. Poprawę ułowienia skóry, tkania podskórnej i mięśni. Mobilizacja krą­ żenia powoduje lepsze odżywienie i dotlenienie masowanych struktur oraz szybsze usuwanie substancji toksycznych. Lepsze odżywienie wpły­ wa także pozytywnie na koloryt skóry. Korzystną zmianę objętości ciała spowodowaną zmniejszeniem się war­ stwy tkanki tłuszczowej i ustąpieniem obrzęków. Zmniejszenie efektu tzw. skórki pomarańczowej, charakterystycznej dla cellulitu. W wyniku zniwelowania nierównomiernie nagromadzonych złogów tkania tłuszczowej i obrzęków, skóra staje się bardziej gładka.

14.7. Masaże specjalistyczne ( Iprócz masażu klasycznego, którego techniki są podstawą prawie wszystkich form masażu, w celach estetycznych i kosmetycznych wykonywane są tak­ że masaże specjalistyczne. Ich zadaniem jest poprawa funkcji określonych organów, układów i struktm tkankowych.

160

Fizykoterapia

14.7.1. Drenaż limfatyczny Drenaż limfatyczny jest specjalnym rodzajem masażu, którego zadaniem jest usprawnienie krążenia limfy. Metoda ta jest stosowana w celach kosmetyczno-profilaktycznych i estetycznych oraz w postępowaniu leczniczym. W kosmetologii ma zastosowanie wówczas, kiedy dochodzi do niezbyt nasilonych zaburzeń w przepływie chłonki i nie stwierdza się cech poważnej lokalnej lub ogólnoustrojowej choroby. Zaburzenia te mogą być spowodo­ wane czynnikami zewnętrznymi, np. wysoką temperaturą otoczenia, stoją­ cą wielogodzinną pracą przeciążającą układ żylno-limfatyczny nóg lub in­ nymi przejściowymi zaburzeniami fizjologicznego lokalnego przepływu krwi i limfy. Drenaż limfatyczny wspomaga terapię i profilaktykę cellulitu. Stanowi przygotowanie do innych zabiegów z zakresu medycyny estetycznej i ko­ smetycznych. Dla prawidłowego wykonania zabiegu niezbędna jest wiedza dotycząca budowy i funkcji, jakie spełnia układ limfatyczny.

Układ limfatyczny służy do odprowadzania płynu gromadzącego się w przestrzeniach międzykomórkowych. Rozpoczyna się uchyłkami naczyń włosowatych, obecnych w prawie każdym narządzie i tkance. Łączą się one w sieć małych naczyń zbiorczych, zwiększających proksymalnie, za kolejnymi węzłami chłonnymi, swoją średnicę. Te z kolei tworzą naczynia chłonne (limfatyczne). Chłonka (limfa) z całego or­ ganizmu zbiera się ostatecznie w dwóch wielkich naczyniach limfatycznych: przewodzie piersiowym i prawym przewodzie chłonnym. Przewód piersiowy uchodzi do lewego kąta żylnego, a prawy przewód chłonny - do prawego kąta żylnego. Tak więc ostatecznie płyn z prze­ strzeni międzykomórkowych zostaje włączony do krwiobiegu za po­ średnictwem kątów żyłnych. Drugim istotnym elementem systemu limfatycznego są narządy chłonne. Ich zadaniem jest przesączanie chłonki oraz wytwarzanie limfocytów. Narządy chłonne niższego rzędu to skupiska limfocytów, chłonne grudki wtórne, plamy mleczne oraz grudki samotne i skupio­ ne. Nie wszystkie są tworami stałymi. Niepotrzebne ulegają zanikowi na drodze fagocytozy. Każdy narząd czy okolica ciała odprowadza limfę do jednego lub kilku węzłów chłonnych regionalnych, które stanowią narządy limfatyczne wyższego rzędu. Limfa z kilku regionów dopływa do węzłów ponadregionalnych. Grasicę i śledzionę zalicza się do narządów o najwyższym stopniu organizacji.

Masaż '

161

Efektem nadmiernego gromadzenia się płynu w przestrzeniach zewnątrzkomórkowych jest obrzęk. W prawidłowo funkcjonującym organizmie bardzo często mamy do czynienia z powstawaniem obrzęków, które jednak na skutek uruchomienia mechanizmów wyrównawczych szybko ulegają samoistnej likwidacji. Kiedy fizjologiczne mechanizmy naprawcze nie są w stanie, w możliwie krótkim czasie, odprowadzić wytwarzanego w prze­ strzeniach międzykomórkowych płynu do układu żylnego, mamy do czy­ nienia z obrzękiem patologicznym. Zwykle dochodzi do niego wówczas, gdy ilość płynu pozakonrórkowego w określonej okolicy zwiększa się o ponad 30% . Długotrwała obecność nadmiaru płynu doprowadza do powstania w tkankach zmian o charakterze włóknistym i zapalnym. W początkowym okresie tworzy się tzw. obrzęk wiotki, który łatwo poddaje się uciskowi, a w miejscu ucisku powstaje dołek. W późniejszym okresie dochodzi do tzw. obrzęku spoistego, w przypadku którego nawet mocny ucisk nie powo­ duje odkształcenia tkanek. Przyczyny obrzęków mogą być różne. Należy do nich m.in. niewydolność serca, która stanowi przeciwwskazanie do drenażu limfatycznego, może on bowiem ją nasilić. Uzasadnia to konieczność kon­ sultacji i diagnozy lekarskiej przed tego typu zabiegami.

I Zasady wykonywania drenażu limfatycznego w celach I kosmetyczno-profilaktycznych Mechaniczne „przepchnięcie” chłoń ki z obwodu w kierunku ujść żylnych ułatwia odpowiednia pozycja drenująca, wykorzystująca siłę grawitacji. Stosuje się ułożenie na plecach i na brzuchu. Drenaż limfatyczny dzieli się na dwie fazy: 1. Fazę przygotowawczą, której zadaniem jest przygotowanie obszaru do przyjęcia chłonki z obwodu. Stosuje się w niej głównie technikę głaska­ nia obszaru poddawanego drenażowi oraz rozcieranie koliste w okolicy węzłów regionalnych. 2. Fazę odprow adzania, podczas której wykonuje się drenaż limfy od obwodu w kierunku węzłów regionalnych. Masowanie rozpoczyna się od obszarów leżących najbliżej kątów żylnych i stopniowo obejmuje obszary dystalne. Stosowane ruchy powinny być wolne, wymuszone leniwym tempem przepływu limfy w naczyniach. Chwyt drenażu ma charakter „przepychający”; ruchy powinny być płyn­ ne i miękkie, wykonywane z umiarkowaną siłą. Wyróżnia się dwie fazy chwytu: l . Fazę przesuwania: wywierając narastający ucisk, oddziałuje się na na­ czynia chłonne.

Fizykoterapia

Rycina 49. Położenie węzłów chłonnych i kierunek przepływu limfy wytyczające kieru­ nek drenażu limfatycznego twarzy.

2. Fazę odprężenia (o działaniu ssącym): utrzymując kontakt dłoni ze skórą, pozwala się tkankom na powrót do podstawowego kształtu. Węzły regionalne powinny być masowane przynajmniej dwukrotnie. Wszystkie chwyty są powtarzane 3 -5 razy. Ruchy w okolicy brzucha należy wykonywać w rytmie oddechu. Zabieg ręcznego drenażu limfatycznego może być wspomagany drenażem z użyciem przyrządów. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń w pozycji leżącej kilka razy dziennie, przez ok. 10 minut, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, a w przypadku nadwagi - stosowanie diety redukcyjnej. Czas zabiegu to 2 0 -3 0 minut. Drenaż całego ciała trwa ok. I godziny. Zabiegi można wykonywać codziennie, w serii od kilku do kilkunastu za­ biegów, do c li wi 1i uzyskania zadowalającej poprawy.

Masaż

163

Rycina 50. Położenie węzłów chłonnych i kierunek przepływu limfy wytyczające kieru­ nek drenażu iimfatycznego ciała.

14.7.2. Masaż segmentarny Masaż segmentarny jest specjalnym rodzajem masażu, którego działanie jest oparte na powiązaniach między określonymi obszarami skóry, tkanki podskórnej, łącznej i mięśniowej a naczyniami i narządami wewnętrznymi, unerwianymi przez odpowiednie segmenty rdzenia kręgowego. Nerwy wy­ chodzące z danego segmentu rdzenia kręgowego unerwiają odpowiedni obszar, skóry zwany derm atom em . Grupę mięśni unerwianą przez jeden korzeń przedni rdzenia kręgowego nazywamy m iotom em . Na podstawie długoletniej obserwacji wyodrębniono strefy skórne, których nadmierna wrażliwość występuje w przypadku poszczególnych dolegliwości lub chorób (tzw. strefy Heda). Działając na określoną powierzchnię, można zatem pośrednio wpływać na funkcjonowanie narządów leżących poza masowanym obszarem. Prawidłowe wykonanie masażu segmentarnego zależy od opano­ wania wiedzy z zakresu anatomii i fizjologii układu nerwowego oraz nar/ą-

164

Fizykoterapia

Wskazaniem do tej formy masażu są określone choroby czynnościowe serca i naczyń wieńcowych przewodu pokarmowego, układu moczowego, kręgosłupa oraz stawów, a także nerwobóle, w tym bóle głowy.

14.7.3. Masaż łącznotkankowy Istotą masażu łącznotkankowego jest manualna stymulacja tkanki łącznej w celu wywołania pożądanej reakcji układu nerwowego autonomicznego. Osiąga się to przez rozcieranie małymi ruchami okrężnymi odpowiednich okolic. W zależności od głębokości przesuwanej tkanki wyróżnia się tech­ nikę skórną, podskórną lub powięziową. Masaż wykonuje się opuszkami palców: drugiego, trzeciego i czwartego. D łoń osoby masującej powinna być wyprostowana w stawie nadgarstkowym, a przesuwanie fałdu tkanki łącznej odbywa się przy użyciu siły całej ręki. Druga dłoń stabilizuje staw nadgarstkowy ręki pracującej, co pozwala na równomierne rozłożenie obciążenia na obie ręce. Podstawą techniki tego masażu jest przesuwanie tkanki, a nie jej uciskanie. Wykonuje się go u osoby w pozycji siedzącej, leżącej na plecach lub na boku, z zachowaniem ogólnych zasad dotyczących masażu. Wykorzystując powiązania tkaniu łącznej z autonomicznym układem nerwowym unerwiającym poszczególne narządy i układy, można wywołać, przez stymulację określonych stref odruchowych, pożądane reakcje. Najczę­ ściej zjawisko to jest wykorzystywane w terapii patologii naczyniowych, zaburzeń funkcji tarczycy i chorób nerek. Wywołane reakcje można podzielić na: • Subiektywne reakcje (odczucia) pacjenta, uzależnione od stopnia nasi­ lenia zmian łącznotkankowych. Przy dużych zmianach pacjent może odczuwać ruchy masażysty nawet jako drapiące lub tnące. • Reakcje ze strony skóry, objawiające się silnym zaczerwienieniem. Po kilku zabiegach, przy zbyt brutalnym jego wykonywaniu, mogą się po­ jawić wybroczyny spowodowane pękaniem drobnych naczyń włosowa tych. • Reakcje neurowegetatywne: pacjentowi jest gorąco - poci się; ból ustę­ puje lub się zmniejsza. • Reakcje opóźnione: po ok. 2 godzinach od zabiegu pacjent odczuwa zmęczenie. Uczucie to mija po krótkim odpoczynku. Może wystąpić wzmożony apetyt i pragnienie.

Masaż

165

14.7.4. Masaż okostnowy W masażu okostnowym stymuluje się ukrwienie, a przez to regenerację tkaniu kostnej. Wywołuje się też pożądane reakcje neurowegetatywne. Po­ zwala to wpływać na inne układy i narządy unerwiane przez te same seg­ menty rdzenia kręgowego co stymulowana okostna. Zabieg wykonuje się u osoby w pozycji siedzącej lub leżącej, z zachowa­ niem ogólnie przyjętych zasad wykonywania masażu. Ucisk wykonuje się opuszkami palców: trzeciego, wskazującego lub kciuka. Można również uciskać tkankę za pomocą środkowego paliczka palca wskazującego. Tech­ nika wykonania zabiegu powinna umożliwić jak najbliższy kontakt z kością, tak aby pod palcem wyczuć wyraźny opór tkanki kostnej. W czasie ucisku zalecane jest wykonywanie kilku małych ruchów obrotowych. Masaż jed­ nego punktu trwa 4 - 1 0 sekund. Uciskanie tego samego punktu można powtórzyć po 2 - 4 minutach. Masaż okostnej jest najczęściej zalecany w przypadku chorób występu­ jących w obrębie głowy i tułowia. Szczególnym wskazaniem do stosowania tej formy masażu są naczynioruchowe bóle głowy oraz przewlekłe choroby kręgosłupa (głównie bóle przeciążeniowe). Pola punktów okostnowych uciskanych w bólach głowy to: grzebień łopatki, wyrostki poprzeczne dolnych kręgów szyjnych, potylica, wyrostki sutkowate i łuki jarzmowe. W masażu okostnowym stosowanym w bólach kręgosłupa uciska się wyrostki poprzeczne kręgów. Słabsze bodźce należy stosować na szyjny odcinek kręgosłupa, mocniejsze - na odcinek lędźwiowy.

14.7.5. Masaż izometryczny Jest to specyficzna forma masażu, której zadaniem jest uzyskanie przyrostu masy mięśniowej, a jednocześnie zwiększenia siły mięśni. Masaż ten jest zatem najczęściej wykorzystywany w medycynie sportu oraz stosowany w celu przyspieszenia regeneracji mięśni, które zmniejszyły swoją masę na skutek długiej bezczynności, np. po unieruchomieniu w opatrunku gipso­ wym. Masaż izometryczny składa się zwykle z trzech faz: • W pierw szej fazie wykonuje się masaż klasyczny wybranej części ciała w celu maksymalnej poprawy ukrwienia i odżywienia mięśni. • W drugiej fazie, w czasie skurczu izometrycznego mięśnia lub grupy mięśni, wykonuje się intensywny masaż, wykorzystując technikę rozcie­ rania i wibracji. W przerwie między skurczami izo metrycznym i stosuje się technikę wstrząsania w celu maksymalnego rozluźnienia mięśni. ( łyki

166

Fizykoterapia

skurczu i rozkurczu powtarza się dla danej grupy mięśniowej w trakcie jednego zabiegu 1 0-12 razy. • W trzeciej fazie ponownie wykonuje się masaż klasyczny, którego za­ daniem jest rozluźnienie mięśni napiętych po skurczu izometrycznym. Po kilku zabiegach masażu izometrycznego często obserwuje się zmniej­ szenie obwodu okolic poddawanych zabiegowi, przy jednoczesnym zwięk­ szeniu siły mięśni. Zjawisko to tłumaczy się redukcją tkanki tłuszczowej w obrębie masowanej okolicy. Masaż izometryczny zaleca się szczególnie osobom, które chcą „wymodelować” wybrane okolice ciała, np. uda lub pośladki, w których występuje nadmierna ilość podskórnej tkanki tłuszczo­ wej. W przypadku uogólnionego nadmiaru tkanki tłuszczowej, np. w oty­ łości, masaż izometryczny jest nieskuteczny.

14 .8 . Masaż z użyciem przyrządów Jest to rodzaj masażu, w którym bodziec mechaniczny wywołujący odczyn w tkance jest wytwarzany przy użyciu aparatury. Masowana tkanka jest najczęściej poddawana wibracji, wstrząsaniu lub zmianie zewnętrznego ciś­ nienia. Masaż z użyciem przyrządów może być dobrym uzupełnieniem masażu wykonanego ręcznie, dlatego często łączy się te dwie metody.

14.8.1. Masaż szczoteczkami Masaż ten przeprowadza się za pomocą urządzenia, którego końcówki (szczoteczki) są wprawiane w ruch obrotowy. Aparaty są najczęściej wypo­ sażone w szczoteczki różnej wielkości i o różnej twardości włosia. Miękkie szczoteczki stosuje się do demakijażu twarzy. Masaż szczoteczkami twar­ dymi przeprowadza się w celu usunięcia z powierzchni skóry warstwy rogo wej naskórka oraz pobudzenia mikrokrążenia w masowanym obszarze. Zabieg ten może też stanowić przygotowanie do innych zabiegów kosme tycznych. Wykonuje się go zwykle na twarzy, można go jednak stosować także na pozostałe części ciała. Należy unikać zbyt mocnego przyciskania szczoteczek do powierzchni skóry. Duży nacisk może spowodować mechaniczne uszkodzenie żywej warstwy naskórka, a w konsekwencji powstanie stanów zapalnych. Na szczoteczce pozostają po zabiegu cząstki naskórka, dlatego należy zwraca i’ szczególną uwagę na odpowiednie czyszczenie i wyjaławianie końcówek Większość szczoteczek stosowanych w nowoczesnych aparatach może hyc poddawana procesowi sterylizacji w autoklawie.

Masaż

167

Rycina 51. Szczoteczki do masażu (fotografia udostępniona przez firmę Biomak Sp. J.).

14.8.2. Masaż wibracyjny Wibracje przekazywane tkankom są wytwarzane przez aparaty oparte na różnych rozwiązaniach technicznych. Jednym z aparatów wywołujących wibrację tkankową są tzw. pasy, podłączone do urządzenia wytwarzającego drgania o częstotliwości przynajmniej 5 0 0 drgań na minutę. Stosuje się również tzw. platformy wibracyjne, wywołujące wibrację całego ciała. W apa­ ratach tych najczęściej można regulować częstotliwość i amplitudę drgań. Wibracje mogą być również wytwarzane za pomocą urządzenia ręcznego, którego aplikator przykłada się bezpośrednio do masowanej okolicy.

14.8.3. Masaż podciśnieniowy Za pomocą końcówki, w której wytwarzane jest zmienne podciśnienie, można wykonać masaż zarówno twarzy, jak i pozostałych części ciała. W wyniku podciśnienia obszar tkania jest „wsysany” w głąb głowicy, która kształtem przypomina grzybek. W zależności od wielkości podciśnienia masaż jest wykonywany z różną siłą. Aparaty są najczęściej wyposażone w wymienne aplilcatory dostosowane wielkością do masowanego obszaru ciała. Intensywność zabiegu, w tym również wielkość podciśnienia, należy dostosować do obszaru ciała poddawanego zabiegowi i indywidualnej wraż­ liwości pacjenta. Zabiegi wykonywane na okolice twarzy, a szczególnie okolice podoczodołowe, powinny się charakteryzować mniejszą intensyw­ nością. Zbyt duże podciśnienie może być przyczyną powstawania w tkance wybroczyn. Pacjent w czasie zabiegu nie powinien odczuwać bólu.

Masaż podciśnieniowy wywołuje przekrwienie masowanej skóry i tkan­ ki podskórnej, szybszą utylizację nagromadzonych produktów przemiany materii oraz lepsze dotlenienie masowanych tkanek. Rolowanie skóry na skutek podciśnienia w ytw oi/ o u ego w końcówce masującej pobudza przepływ

168

i

Fizykoterapia

Itrw i i limfy. Masaż taki jest wykonywany w celu pobudzenia drenażu limfatycznego. W obszarach dotkniętych cellulitem sprzyja redukcji obrzęków powstałych na skutek zaburzenia drożności naczyń chłonnych. Ruch końcówką masującą wykonuje się w wolnym tempie, dostosowując ciśnienie do masowanej okolicy, a kierunek ruchów do anatomicznej budo­ wy mięśni. Podczas drenażu podciśnieniowego należy również uwzględnić przebieg naczyń limfatycznych i żylnych (kolejność ruchów odpowiada kierunkowi przepływu limfy). W celu polepszenia kontaktu z powierzchnią skóry i ułatwienia poślizgu aplikatora stosuje się żele i olejki do masażu.

14.8.4. Endermologia Endermologia jest specjalnym rodzajem masażu, który przeprowadza się za pomocą głowicy wytwarzającej podciśnienie i wyposażonej w niezależnie napędzane rolki, poruszające się z różną prędkością i w różnych kierunkach. Podciśnienie tworzy fałd skórny, a obracające się w głowicy rolki powodują jego mobilizację i rozmasowanie. Intensywność zabiegu jest regulowana przez częstotliwość cykli, prędkość i kierunek obrotu rolek oraz czas zabie­ gu. Pacjent jest ubrany w ściśle przylegający do ciała kombinezon, który chroni skórę przed mechanicznym uszkodzeniem. W skład aparatury wcho­ dzą głowice o różnych rozmiarach, przeznaczone do wykonywania zabiegów na określonych obszarach. Zabieg w okolicach twarzy, szyi i dekoltu prze­ prowadza się za pomocą głowicy o specjalnej konstrukcji. Metoda ta jest szczególnie zalecana do terapii antycellulitowej oraz jako metoda wspoma­ gająca terapię otyłości miejscowej. Endermologia jest również stosowana w zwalczaniu blizn i bliznowców.

14.8.5. Masaż uciskowy (kompresoterapia) Masaż uciskowy, zwany również masażem sekwencyjnym, jest wykonywany za pomocą mankietów uciskowych, na ogól podzielonych na kilka komór, w których przy użyciu kompresora jest wytwarzane odpowiednie ciśnienie. Zmiana ciśnienia w poszczególnych komorach wywołuje ucisk kolejnych miejsc, zgodnie z kierunkiem przepływu krwi żylnej i limfy. Zabieg jest stosowany w terapii cellulitu i obrzęków spowodowanych zastojem żylno-limfatycznym. Zalecany jest również jako zabieg profilaktyczny, zapobie­ gający powstawaniu żylaków i zakrzepicy żylnej oraz usprawniający krąże­ nie żylne w kończynach dolnych u kobiet w ciąży.

Masaż

169

Rycina 5 2 . Mankiet uciskowy (zdjęcie udostępnione przez firmę Elecpol Lupa Migaj S p .J.).

14.8.6. Rollmasaż Rollmasaż jest to urządzenie zbudowane z drewnianych rolek umieszczonych na obrotowym bębnie. Regulacja obrotów bębna pozwala na zmianę inten­ sywności masażu. Kontakt określonej części ciała z wirującymi drewniany­ mi rolkami wywołuje efekt mechanicznego masowania.

14.9. Masaże orientalne Masaże orientalne lub egzotyczne są często wykonywane w ośrodkach SPA. Oferta w tym zakresie jest szeroka, bywa jednak bardzo specyficzna. Nie­ którzy masażyści kultywują tylko jedną formę masażu, szczególnie jeśli jest ona związana z określoną filozofią lub religią, niekiedy odnosząc spektaku­ larne sukcesy. Masaże orientalne są często wykonywane w specyficznej oprawie działającej na wiele zmysłów, szczególnie wzrok, słuch i węch.

14.9.1 . Masaż chiński Zasady masażu chińskiego wynikają z wielowiekowych doświadczeń medy­ cyny Dalekiego Wschodu, szczególnie Chin, opartej na teorii wzajemnego powiązania ciała i umysłu Według filozofii chińskiej energia życia i|i jesl początkiem świata i żmdli m vm i vang. Aby utrzymać ciało w zdrowiu

170

! Fizykoterapia

i długowieczności, yin i yang powinny pozostać w dynamicznej równowadze. Energia krąży w sposób uporządkowany w meridianach. Teoria pięciu ele­ mentów pozwala sklasyfikować różne części ciała oraz określić relacje mię­ dzy środowiskiem wewnętrznym i zewnętrznym, a także między poszcze­ gólnymi organami. Zaburzenie funkcjonowania któregoś z elementów wpływa na ogólny stan organu. Masaż według medycyny chińskiej ma przywrócić harmonijny przepływ energii w ciele i równowagę między orga­ nami. Z punktu widzenia nowoczesnej medycyny masaż chiński ma wywo­ łać pożądane odruchy segmentarne w odpowiednich dermatomach i mio­ tomach. Podobnie jak akupunktura i akupresura, jest oparty na odruchach skórno-narządowych. Przez ośrodkowy układ nerwowy i układ wegetatyw­ ny wpływa również na czynność narządów wewnętrznych. Zabieg wykonu­ je się przy użyciu jedenastu chwytów, różniących się od stosowanych w ma­ sażu klasycznym, chociaż niektóre są podobne, np. rozcieranie czy oklepywanie. Chwyty mają określone tradycyjne nazwy chińskie. Specyficzną cechą tego masażu jest zasada progresji bodźca. Istotna jest też kolejność masowania poszczególnych części ciała: od głowy do tułowia i od tułowia do kończyn. Warunkiem skuteczności tej formy masażu jest doświadczenie terapeuty pozwalające na ustalenie lub weryfikację diagnozy.

14 .9 .2 . Masaż shiatsu Masaż shiatsu wywodzi się z liczącej kilka tysięcy lat medycyny Dalekiego Wschodu, a szczególnie z doświadczeń akupunktury. Wykonywany jest od ponad 100 łat w Japonii, a także w Chinach. Nazwa oznacza „uciskający palec” (shi - palce, atsu - ucisk), chociaż masażysta korzysta również z innych części rąk, a nawet kolan. Podstawą masażu jest teoria na temat energii krążącej w ciele odpowiednimi kanałami-meridianami. Według tej teorii kanały mają kontakt z układem nerwowym oraz określonymi narządami wewnętrznymi. Poczucie zdrowia wiąże się z harmonijnym, niezakłóconym przepływem tej energii. Choroba jest to zakłócenie przepływu energii, ob­ jawiające się poczuciem dyskomfortu i dolegliwościami, niekoniecznie bezpośrednio ze strony chorego narządu. Na powierzchni ciała istnieją miejsca zakłócenia przepływu energii. Masażysta shiatsu powinien ziden­ tyfikować te punkty i przez masaż odpowiednich okolic przywrócić równo­ wagę energetyczną. Ma to wpływać pozytywnie na równowagę fizyczną, choć zapewne przede wszystkim psychiczną. Istota masażu shiatsu, zgodnie z którą poprawa stanu zdrowia polega na odzyskaniu harmonii fizycznej i psychicznej człowieka, jest zgodna ze współczesnym holistycznym podej­ ściem do zadań medycyny. Podobnie jak w masażu chińskim, zabieg może przebiegać rutynowo, zgodnie z przebiegiem meridian, według powtarzał nego scenariusza. W ośrodkach SPA masaż shiatsu jesi zwykle reklamowa­

Masaż

171

ny nie jako zabieg leczniczy, a raczej jako zabieg sprzyjający rozluźnieniu napiętych mięśni i relaksowi psychicznemu.

14.9.3. Masaż ajurwedyjski Masaż ajurwedyjski wywodzi się z Indii, gdzie jest wykonywany przez ko­ biety od kilku tysięcy lat. Stanowi część systemu leczniczego ajurweda, co oznacza „wiedza o zdrowym życiu”. Celem ajurwedy jest uzyskanie równo­ wagi umysłu, ciała i ducha. Masaż ajurwedyjski ma odtruwać ciało i przy­ wracać jasność umysłu. Początkowo masaż ajurwedyjski stanowił część zabiegu oczyszczającego, polegającego na mocnym pocieraniu skóry. Z bie­ giem czasu przyjął bardziej delikatną formę. Obecnie istnieje wiele odmian masażu ajurwedyjskiego, jednak wspólną ich cechą jest wcieranie lub pole­ wanie olejkami. Siła tarcia i szybkość ruchów powodują uaktywnienie skóry i tkanki podskórnej, z jednoczesnym zwiększeniem absorpcji substan­ cji nakładanych na skórę. Jedną z bardzo specyficznych form masażu ajurwedyjskiego jest m asaż olejow y dhara, który jest wykonywany przy użyciu ciepłego oleju. Masa­ żysta polewa delikatnie strumieniem oleju okolice brwi, gdzie zgodnie z sanskrytem jest zlokalizowana „czakra brwiowa”, zwana też „trzecim okiem”.

14.9.4. Masaż watsu Masaż watsu prowadzi się zwykle w płytkiej cieplej wodzie, w której jest częściowo zanurzona zarówno osoba masowana, jak i masażysta. Ta forma masażu jest najbardziej zbliżona do masażu shiatsu, z tym że w czasie t rwa­ jącego ok. 60 minut seansu masażysta stosuje także zabiegi mobilizujące stawy oraz elementy stretchingu (rozciągania). Masażowi zwykle towarzyszy muzyka; często łączy się go z elementami medytacji właściwej dla filozofii

jogi-

14.9.5. Masaż polinezyjski ma-uri i lomi lomi nui Masaż ma-uri ma wielosetletnią tradycję i stanowi część leczniczego rytuału kapłanów polinezyjskich z Nowej Zelandii i Hawajów. Masaż jest jedynie częścią ponadgodzinnego rytuału, w skład którego wchodzi specyficzna muzyka i taniec. Mistrzem ceremonii jest masażysta. Ciało pacjenta jest nal łuszczą ne oliwką, a doi yk masażysty bardzo dcl ¡kat ny, głaszczący. ( lal o ść składa się na rytuał s|>i/v|a|ący u-laksowi. Szczególną korzyść odnoszą

172

Fizykoterapia

osoby wrażliwe na muzykę i doznania estetyczne. Istotną cechą tego masa­ żu jest poczucie pacjenta, że stanowi on absolutne centrum i cel rytuału. Odmianę hawajską masażu - lomi lomi nui - cechuje większa dynamika muzyki i tańca.

14.9.6. Masaż przy użyciu gorących i zimnych kamieni W masażu tym wykorzystuje się różnej wielkości i kształtu gorące kamienie bazaltowe (z zastygłej lawy wulkanicznej). Szczególnie cenione są bardzo czyste ekologicznie kamienie z zastygłej lawy z Hawajów i wysp Indonezji. Kamienie wulkaniczne charakteryzują się bardzo dużą pojemnością cieplną i wolnym oddawaniem ciepła. Odpowiednio przyłożone, wywołują reakcję naczyniową typową dla miejscowej termoterapii. Różnorodność kształtu i wielkości kamieni pozwala na przykładanie ich w wybranych miejscach, zarówno wzdłuż kręgosłupa, jak i między palcami. Zimne kamienie, głównie marmurowe, wywołują natomiast reakcję typową dla lokalnej terapii zimnem. Powyższe tłumaczenie oddziaływania gorących i zimnych kamieni jest bli­ skie współczesnej naukowej fizjoterapii. Tradycja stosowania gorących ka­ mieni do masaży liczy jednak tysiące lat, a obserwowane reakcje są tłuma­ czone przez zwolenników tej formy masażu wpływem odpowiednio zasto­ sowanych bodźców na czakry. Kamieniami można też stymulować odpo­ wiednie punkty reflektoryczne, w ramach akupresury. Niezależnie od fizy­ kochemicznych cech bazaltowych i marmurowych kamieni istnieje też przekonanie o ich dodatkowych, pozanaukowych właściwościach leczni­ czych.

14.9.7. Masaż tybetański Masaż ten jest stosowany od kilku tysięcy lat w świątyniach buddyjskich przez mnichów tybetańskich. W oryginalnej wersji głównym bodźcem wpływającym na ciało człowieka były dźwięki i wibracje emitowane przez cynowe misy i gongi. Masaż ten, chociaż odbywał się praktycznie bezdotykowo, miał być zabiegiem bodźcowym, sprzyjającym oczyszczeniu organi­ zmu. Stosowany przez mnichów w wielu chorobach o charakterze organicz­ nym (bóle kręgosłupa, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego itp.), miał przywracać wewnętrzną harmonię. Obecnie spotyka się wiele wersji masażu tybetańskiego. Wiąże się to z przenikaniem się, także na Dalekim Wschodzie, różnych kultur i metod leczenia. We współczesnej wersji masaż poprzedza zwykle powtarzanie mantry i medytacja. Masażowi towarzyszy, co jest najbardziej charakterystyczne, specyficzna muzyka tybetańska w po­ staci rytmicznych dźwięków mis i bębnów. Skóra pacjenta jest pokrywana

Masaż

173

olejkami aromatycznymi. Chwyty we współczesnym masażu tybetańskim są bardzo delikatne. Obecnie często stosuje się w tym masażu elementy akupresury, a także działania mające wpływać na prawidłowy przepływ energii przez oddziaływanie na czakry.

|

I

14.9.8. Masaż pantai laur (shan shui) wykonywany za pomocą stempli organicznych Masaż ten pochodzi z Indonezji. Stempel jest to bawełniany woreczek za­ wierający odpowiednio dobrane zioła, przyprawy i owoce, zmieszane z oli­ wą i olejkami aromatycznymi. Podgrzany do temperatury odczuwanej przez pacjenta jako pogranicze gorąca, wydziela intensywny zapach. Odpowiednio dobrane owoce i zioła mają działać na skórę, natomiast bodziec termiczny wywołuje typową dla lokalnej termoterapii reakcję naczyniową. Zabieg wywiera działanie relaksujące.

14.9.9. Masaż turecki hammam Masaż ten stanowi integralną część kompleksu fizjoterapeutycznego łaźni parowej hammam. Podgrzewany marmurowy stół do masażu, znajduje się w centrum pomieszczenia łaźni hammam. Współcześnie w masażu tym terapeuta stosuje głównie elementy masażu klasycznego, sprzyjające relak­ sowi i odprężeniu. Ciekawostką jestgommage ciała, wykonywany za pomocą czarnego mydła na bazie czarnych oliwek o niezbyt przyjemnym zapachu, za to wpływającego bardzo dobrze na wygląd skóry. Masaż może być prze­ prowadzany za pomocą specjalnej rękawicy (kessa). Po masażu na skórę nakładana jest marokańska glinkaghassoual. Masaż z użyciem aromatycznych olejków na bazie oleju arganowego, nazywanego „złotem Maroka”, ma w pełni reiaksująco-pieIęgnacyjny charakter.

14.10. Preparaty ułatwiające masaż Stosowanie środków poślizgowych zapewnia prawidłowy kontakt dłoni ma­ sażysty z powierzchnią skóry. Najpopularniejszym środkiem tego rodzaju jest oliwka kosmetyczna przeznaczona do pielęgnacji skóry dzieci i niemow­ ląt. Na rynku obecnie jest dostępna cała gama preparatów: olejków, kremów i żeli ułatwiającyc h wykonanie zabiegu. Talk kosmetyczny jest dziś rzadko używany przez masażystów ze względu na jego właściwości fizyczne

174

Fizykoterapia

W gabinetach kosmetycznych masaż poszczególnych części ciała jest wykonywany również w celu ułatwienia wprowadzenia preparatu kosme­ tycznego w głąb skóry Rozszerzenie naczyń, przekrwienie tkanki, podwyż­ szenie temperatury masowanych okolic i ucisk towarzyszący zabiegowi stwarzają lepsze warunki do penetracji substancji czynnych znajdujących się w preparacie kosmetycznym. Forma i konsystencja kosmetyku używa­ nego do masażu powinna zapewnić dobry kontakt dłoni ze skórą oraz ułatwiać wykonywanie zabiegu. Dodanie do preparatu ułatwiającego masaż olejków eterycznych sprawia, że zabieg można traktować jako swoisty rodzaj aromatoterapii. Niektórzy zwolennicy aromatoterapii przypisują niektórym olejkom eterycznym do­ broczynny wpływ na narządy wewnętrzne. W nikanie przez skórę molekuł zawartych w produkcie w istocie jest uzależnione od ich wielkości i innych właściwości wpływających na transport dermalny, ale mało prawdopodob­ ne jest, aby tą drogą substancje eteryczne mogły, w ilości wywierającej ja­ kiekolwiek działanie terapeutyczne, przedostać się do krwiobiegu. Dowodzą tego badania naukowe. Wdychanie aromatu znajdującego się w powietrzu sprawia, że przez odpowiedni dobór kompozycji zapachowych, w zależno­ ści od upodobań, można uzyskać efekt odprężenia i relaksu. Miłą atmos­ ferę w czasie zabiegu można również stworzyć, właściwie dobierając mu­ zykę i oświetlenie. Nie bez znaczenia jest również wystrój i „stylizacja” gabinetu.

14.11. Przeciwwskazania do stosowania masażu Masaż jest zabiegiem bodźcowym, który powoduje powstanie w organizmie zmian ogólnoustrojowych. Przeprowadzanie zabiegu również w celach profilaktyczno-kosmetycznych wymaga przestrzegania ogólnie przyjętych przeciwwskazań. Jakiekolwiek wątpliwości dotyczące stanu zdrowia osoby, u której wykonywany jest zabieg wymaga konsultacji lekarskiej. Masaż jest przeciwwskazany w: • chorobach nowotworowych i przed upływem 5 lat od wyleczenia; • chorobach skóry; • stanach gorączkowych, ogólnych infekcjach wirusowych i bakteryj nych; • ostrych stanach zapalnych w przebiegu chorób układowych, • niewyrównanej cukrzycy; • nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej serca i innych choro bach serca, jeśli pacjent nie ma zgody lekarza na wykonanie zabiegu; stan

Masaż

17 i

układu krążenia powinien być ustabilizowany przez odpowiednią farma koterapię; zakrzepowym zapaleniu żył i tętnic; zaburzeniach krzepnięcia krwi; gruźlicy Masażu nie wykonuje się: na okolicach, w których występują żylaki (najczęściej kończyny dolne); w miejscach świeżych urazów.

Terapia falami uderzeniowymi

fest to metoda wykorzystująca falę mechaniczną, opracowana na początku lat 90. X X w. Początkowo stosowano ją głównie w celu przyspieszenia rege­ neracji tkanek po urazach i stymulacji procesów naprawczych oraz w terapii przeciwbólowej w chorobach narządu ruch. Istotą tej metody nazywanej w skrócie ESW T (extracorporeal shock wave therapy), jest wykorzystanie zogniskowanej fali mechanicznej wytwarzanej za pomocą urządzenia pneumatycznego. Przyłożony do skóry aplikator o powierzchni kilku centymetrów kwadratowych przekazuje tkankom drga­ nia mechaniczne. Powstała w tkance fala wywołuje różne zjawiska biofizyczne. Aplikacja odpowiednio dużej energii wywołuje drgania struktur tkankowych. Efekt zewnętrzny działania fali mechanicznej jest widoczny w postaci przekrwienia w obszarze poddanym zabiegowi. Konsekwencją lepszego ukrwienia jest wzrost metabolizmu i odżywienia miejsc objętych zabiegiem. Działając na receptory skóry i proprioreceptory obecne w mięś­ niach, można również uzyskać efekt przeciwbólowy oraz zmniejszenie na­ pięcia mięśni i grup mięśniowych poddanych wibracjom. W kosmetologii i medycynie estetycznej fala uderzeniowa jest stosowa­ na głównie w terapii cellulitu oraz lokalnej otyłości. Zadaniem zogniskowa­ nej fali mechanicznej o odpowiednio dużej energii jest rozluźnienie kom­ pleksów lipidowych oraz pobudzenie mikrokrążenia w stymulowanych tkankach. Siły mechaniczne mogą powodować zniekształcenie i uszkodze­ nie adypocytów, a także hamować ich różnicowanie. Terapia ta wspomaga drenaż limfatyczny i żylny oraz przyspiesza wchłanianie obrzęków. Drgania mechaniczne wpływają na koloidy tkankowe, polepszają właściwości me­ chaniczne kolagenu oraz mogą pobudzać jego syntezę. Terapię falami mechanicznymi można łączyć z innymi czynnikami fizy­ kalnymi. Producenci aparatury proponują najczęściej połączenie fali ude­ rzeniowej ze światłem podczerwonym oraz prądem stałym i impulsowym.

Terapia falami uderzeniowymi

177

Rycina 53. Aparat do terapii falami uderzeniowymi (fotografia udostępniona przez firmę BTL Polska Sp. z o.o.).

Celem takiej skojarzonej terapii jest uzyskanie efektu będącego wypadkową oddziaływania tych metod. Przeciw w skazaniam i do terapii E S W T są: • choroby nowotworowe i okres 5 lat od ich wyleczenia; • choroby skóry; • stany gorączkowe oraz ogólnoustrojowe infekcje wirusowe i bakteryj­ ne; • ostre stany zapalne w przebiegu chorób układowych; • niewyrównana cukrzyca; • nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca i inne choroby serca (zabiegi mogą być wykonywane po konsultacji lekarskiej); • zakrzepowe zapalenie żyl i tętnic, żylaki; • zaburzenia krzepnięcia krwi; • przyjmowanie leków przeciwwzakrzepowych; • gruźlica. Wszystkie wątpliwości związane ze stanem ogólnym osoby poddawanej zabiegowi powinny być konsultowane z lekarzem.

16 Światłoterapia

Światłoterapia jest formą fizykoterapii wykorzystującą promieniowanie elektromagnetyczne mieszczące się w zakresie od nadfioletu do podczerwie­ ni. Jest to pojęcie w pewnym sensie umowne, ponieważ w tej formie lecze­ nia wykorzystuje się również promieniowanie, które nie jest odbierane przez narząd wzroku człowieka. U podstaw rozwoju światłoterapii leżą obserwa­ cje dotyczące pozytywnego oddziaływania światła słonecznego na przebieg niektórych chorób. Helioterapię, czyli wykorzystanie promieni słonecznych w terapii, zalicza się do najstarszych form leczenia. Obecnie w fototerapii najczęściej stosuje się bardzo wąskie pasma promieniowania ultrafioletowe­ go, widzialnego lub podczerwonego, które odpowiadają tylko fragmentom spektrum elektromagnetycznego, docierającego w świetle słonecznym do powierzchni Ziemi i są emitowane przez sztuczne promienniki.

Długość fali

R ycin a 54. Spektrum promieniowania słonecznego docierającego do powierzchni Ziemi.

Światłoterapia

179

Promieniowanie elektromagnetyczne rozchodzi się w postaci kwantów (porcji) energii zwanych foton am i (teoria kwantowa Plancka). Pro­ mieniowanie przy przejściu do ośrodka o innej gęstości ulega, w róż­ nych proporcjach, odbiciu, rozproszeniu, pochłonięciu lub załamaniu. Każde ciało, którego temperatura jest większa od zera bezwzględnego (0 K, czyli -2 3 7 ,1 5 °C ), jest źródłem promieniowania elektromagne­ tycznego. W medycynie i fizjoterapii stosuje się terminy przydatne dla okre­ ślenia istotnych cech promieniowania, takie jak: Światło monochromatyczne - wiązka emitowanego światła skła­ da się z promieniowania o jednej długości fali. Taki rodzaj wiązki uzyskuje się za pomocą laserów. Światło połichromatyczne - wiązka emitowanego światła składa się z promieniowania o różnej długości fali, np. w zakresie od 2 8 0 do 3 2 0 nm. Światło spolaryzowane - wiązka emitowanego światła składa się z fali lub fal oscylujących tylko w jednej wybranej płaszczyźnie. Światło niespolaryzowane - wiązka emitowanego światła składa się z fali lub fal oscylujących w wielu płaszczyznach. Światło koherentne, czyli spójne - wiązka emitowanego promie­ niowania składa się z fal o tej samej długości (światło monochroma­ tyczne), amplitudzie oraz stałej w czasie różnicy faz. Takie światło nie występuje w naturze. Emitowane jest tylko przez urządzenia zwane laserami. Przykładem źródła światła niespolaryzowanego, o różnych długo­ ściach fali (polichromatycznego) i niekoherentnego, jest żarówka. Przykładem urządzenia emitującego światło spolaryzowane, mono­ chromatyczne i koherentne, jest natomiast laser. W kosmetologii i medycynie estetycznej stosuje się różne źródła światła, charakteryzujące się odmiennymi właściwościami fizycznymi. Należą do nich proste urządzenia, w których głównym źródłem pro­ mieniowania są zwykłe żarówki, lampy, w których pożądany zakres długości fal uzyskuje się przez stosowanie odpowiednich barwnych filtrów (np. lampa Sollux), oraz systemy o tak zaawansowanej tech­ nologii, jak lasery.

180

Fizykoterapia

WAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA/ vAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA/ W W NAAAAAAAAAAAAAAAAA; v A/VVV\AAAAAAAAAAA/V\/W\/' Światło niekoherentne

vw w w w w w w w vw w vw vw w vw w w w w vw vw vw w w vw w w w w v V W V W W W W W W W V \ A A / Światło koherentne

Rycina 55. Światło koherentne i niekoherentne.

Istotną cechą promieniowania o różnej długości fali jest jego różna zdol­ ność penetracji w skórę i tkankę podskórną (ryc. 56). Struktury skóry oraz znajdujące się w niej substancje (melanina, woda, hemoglobina itp.) mają zdolność pochłaniania promieniowania o wybranej długości fali. Promienio­ wanie o różnych zakresach długości fali będzie zatem penetrowało w głąb skóry na różną głębokość, wywołując lub stymulując odmienne procesy biochemiczne. Dlatego zmiany zachodzące w skórze pod wpływem promie-

Rycina 56. Przenikalność przez skórę różnych zakresów widma promieniowania.

Światłoterapia

181

niow ania pod czerw onego, w idzialnego i prom ieniow ania n ad fio leto­ wego należy rozpatrywać osobno. Oddziaływanie promieniowania elektromagnetycznego na powłoki skór­ ne jest także uzależnione od ilości energii dostarczonej w jednostce czasu (mocy). Małe dawki pobudzają procesy regeneracyjne (działają biostymulujaco), natomiast bardzo duże dawki działają na tkankę destrukcyjnie, powodując jej uszkodzenie lub nawet zniszczenie (np. przez odparowanie). Zjawisko to wykorzystuje się do niszczenia patologicznych tworów na skó­ rze. Urządzeniami, które stwarzają takie możliwości, przez dostarczenie dużej dawki energii działającej destrukcyjnie na tkankę, są lasery i inne wysokoenergetyczne źródła światła, np. IPL, uznawane za jedne z najwięk­ szych osiągnięć światłolecznictwa, a szerzej fizjoterapii ostatnich lat. Zna­ lazły one istotne miejsce w kosmetologii i medycynie estetycznej. Zastoso­ wanie laserów w kosmetologii zostało omówione w rozdziale Laseroterapia.

16.1. Promieniowanie podczerwone (IR) Promieniowanie podczerwone (IR - infrared) mieści się w zakresie 7 7 0 -1 5 0 0 0 nm. Graniczy z widmem promieniowania widzialnego o najdłuższej fali 760 nm - czerwienią. Promieniowanie podczerwone dzieli się umownie na: • IR A o długości 7 7 0 -1 5 0 0 nm (promieniowanie krótkofalowe); • IR B o długości 1 5 0 0 -4 0 0 0 nm (promieniowanie średniofalowe); • IR C o długości 4 0 0 0 -1 5 0 0 0 nm (promieniowanie długofalowe). W światloterapii stosuje się również tzw. daleką podczerwień (FIR - f a r infrared), o zakresie promieniowania do 25 0 0 0 nm. Zdolność przenikania poszczególnych zakresów promieniowania zależy od długości fali. Najgłębiej w skórę wnika promieniowanie krótkofalowe, a najpłycej - długofalowe. Głębokość penetracji promieniowania jest także uzależniona od wielkości energii emitowanej przez źródło.

Podczerwień

i

r

1

! i

IR F IR

IR C

IR B

IR A

1

Rycina S7, W idm o promieniowania podczerwonego.

i §

182

Fizykoterapia

16.1.1. Efekt biologiczny promieniowania podczerwonego Na efekt biologiczny promieniowania podczerwonego wpływają: • wielkość emitowanej energii; • długość fali i związana z nią zdolność do penetracji w głąb tkanki; • specyficzne właściwości tkanek. M ałe dawki energii powodują pobudzenie procesów regeneracyjnych i działają na skórę stymulująco, lecz nie rozgrzewają jej. Pochłonięcie więk­ szej dawki promieniowania powoduje wzrost lokalnej temperatury tkanki. Ilość pochłoniętego ciepła zależy nie tylko od natężenia promieniowania, ale również od pojemności cieplnej tkanki. Tkanki dobrze uwodnione cha­ rakteryzują się większą pojemnością cieplną. Promieniowanie podczerwone o dostatecznie dużej dawce energii wywo­ łuje w skórze reakcje naczynioruchowe. Naczynia włosowate skóry i tkanki podskórnej, a także leżące głębiej, ulegają poszerzeniu. W miejscu naświe­ tlania jest widoczny ru m ień cieplny. Nie jest on ostro odgraniczony od miejsca nienaświetlonego, a zaczerwienienie skóry, którego stopień narasta w zależności od czasu naświetlenia, ma charakter nierównomierny, marmurlcowaty, co wynika z rozszerzenia także niektórych naczyń głębiej położo­ nych. Po zakończeniu ekspozycji rumień znika wolno, zależnie od czasu i siły naświetlania. Na skutek reakcji naczyniowej poprawia się znacznie ułowienie i odżywienie tkanek oraz ich drenaż żylno-limfatyczny. Reakcje ze strony autonomicznego układu nerwowego prowadzą do zmniejszenia napięcia mięśniowego. Obserwuje się również zmniejszenie odczuwania bólu, co jest efektem stymulacji wydzielania beta-endorfin. Naświetlanie wywołuje także zmiany w narządach położonych głęboko, na skutek reakcji odruchowych, np. skórno-trzewnych. Ekspozycja na promieniowanie podczerwone wywo­ łuje również odczyn ogólnoustrojowy na skutek uruchomienia reakcji termoregulacyjnych stojących na straży homeostazy cieplnej. Sprawność tych mechanizmów w istotny sposób wpływa na efekt biologicznego oddziaływa­ nia promieniowania podczerwonego na organizm człowieka. Niskoenergetyczne światło podczerwone nie wywołuje w tkance wyraź­ nie zaznaczonej reakcji naczyniowej. Jego biologiczne działanie jest zwią zane z pobudzeniem procesów regeneracyjnych w tkance. Wywołuje to efekt przeciwbólowy przez stymulację wytwarzania beta-endorfin. Poprawia też efektywność mikrokrążenia tkanki, stymuluje produkcję białek oraz zwięk sza zdolność keratynocytów do proliferacji (patrz rozdział Biostymulacja laserowa). W skazania. W kosmetologii lampy emitujące promieniowanie podczer wone stosuje się zarówno jako przygotowanie do zabiegu, jak i w jego trak

Światłoterapia

183

cie. Naświetlanie promieniami IR ma za zadanie dostarczenie skórze i tkan­ kom leżącym głębiej energii oraz wywołanie przez to pożądanych reakcji miejscowych łub ogólnoustrojowych. Stanowi dobre przygotowanie do za­ biegów oczyszczania skóry. Reakcje fizjologiczne zachodzące w skórze pod wpływem ciepła ułatwia­ ją i przyspieszają wnikanie preparatów kosmetycznych. Pobudzenie mikro krążenia poprawia koloryt skóry, powoduje jej lepsze odżywienie i dotlenie­ nie oraz stymuluje zachodzące w niej procesy regeneracyjne. Czynniki te wpływają także na poprawę elastyczności i napięcia skóry. Naświetlanie pola zabiegowego podczerwienią łagodzi dolegliwości bólowe wywołane innymi zabiegami, stanowi dobre przygotowanie do masażu, wpływając korzystnie na skórę masowanych okolic, a także zmniejsza napięcie mięśni.

16.1.2. Przeciwwskazania do naświetlania

promieniowaniem podczerwonym Przeciwwskazania do terapii promieniowaniem podczerwonym są takie same jak w przypadku terapii ciepłem (patrz rozdział Termoterapia) . Należy po­ nadto stosować okulary ochronne, co dotyczy zarówno pacjenta, jak i oso­ by wykonującej zabieg. Okulary z odpowiednim filtrem stanowią wyposa­ żenie aparatu i są dostarczane przez producenta. Bezpośrednia ekspozycja oczu na promieniowanie podczerwone jest groźna, przyspiesza bowiem zmętnienie soczewki.

16.2 . Promieniowanie widzialne Promieniowanie widzialne obejmuje zakres fal elektromagnetycznych od 4 00 do 760 nm, który jest rejestrowy przez ludzkie oko w procesie widzenia. Świat ło białe jest mieszaniną wielu barw, co jest widoczne, jeśli rozszczepi­ my je w pryzmacie, uzyskując barwne widmo. Widzimy przedmioty jako kolorowe, dlatego że pochłaniają fale z pewnego zakresu widma, natomiast pozostała część fal zostaje odbita. Na przykład powierzchnia o kolorze czerwonym odbija czerwony zakres widma i pochłania pozostałe. Od przed­ miotów „białych” odbijają się fale z całego zakresu widma, przedmioty „czarne” nie odbijają prawie żadnych fal.

Do niedawna promieniowanie widzialne nie budziło zainteresowania fizjoterapeutów. Jednak obsei waeje dotyczące zdrowotnych konsekwencji braku dostatecznej la. szczególnie w okresie zimowym, dowodzą, U o m

i • a v i.ii

184

Fizykoterapia

że jego działanie nie sprowadza się tylko do przyjemności przebywania na słońcu. Z licznych badań wynika, że światło w zakresie widzialnym działa nie tylko na narząd wzroku. Odbierane przez skórę powoduje, nie w pełni jeszcze poznane, reakcje ze strony autonomicznego układu nerwowego i gruczołów dokrewnych hormonalnych. Częściowo znane są reakcje szy­ szynki oraz związanego z nią metabolizmu serotoniny i melatoniny. Ziden­ tyfikowano wiele specyficznych dolegliwości wywołanych niedoborem światła widzialnego. Podjęto próby leczenia tych stanów za pomocą lamp emitujących światło z zakresu widzialnego. Wskazania do fototerapii światłem widzialnym są następujące: • • • •

depresje sezonowe - jesienne i zimowe; depresje częściowo zależne od sezonu; zaburzenia wynikające z pracy zmianowej, szczególnie nocnej; zaburzenia po długodystansowych lotach, dotyczące często podróżują­ cych pasażerów oraz personelu lotniczego, określane mianem „zespołu jetlag” (]et - odrzutowiec, lag - opóźnienie); • zespół napięcia przedmiesiączkowego; • bóle głowy w przebiegu pracy zmianowej i po gwałtownych zmianach stref czasowych.

W chrom oterapii wykorzystuje się natom iast poszczególne barwy, a u podstaw jej oddziaływania leżą obserwacje dotyczące wpływu poszcze­ gólnych kolorów na układ psychofizyczny człowieka. Zwolennicy chromoterapii uważają, że światło o barwie: • zielonej ma wpływ łagodzący i uspokajający, przez co sprzyja uzyskaniu harmonii psychicznej i neurowegetatywnej; • żółtej zwiększa wrażliwość zmysłów, przez co sprzyja odbieraniu wszelkich bodźców; • pomarańczowej daje poczucie bezpieczeństwa, przez co łagodzi stany lę­ kowe i depresyjne, działa stabilizująco na funkcje układu krążenia; • czerwonej wykazuje szczególnie silne działanie pobudzające w zarówno sferze intelektualnej, jak i emocjonalnej; • niebieskiej ma właściwości uspokajające i relaksujące, nie działając jednak nasennie, sprzyja koncentracji i ułatwia wykonywanie zadań intelektu­ alnych; • fioletowej stymuluje wszelkie procesy energetyczne, nie sprzyjając jednak koncentracji; wpływa korzystnie na myślenie abstrakcyjne i twórcze, sprzyjając wszelkim działaniom artystycznym.

Światłoterapia

185

Te podstawowe dane o wpływie barw na organizm człowieka oraz znacz­ nie bardziej wysublimowane opracowania psychologów, psychoterapeutów i znawców chromoterapii innych specjalności są coraz częściej wykorzysty­ wane w kompleksowej terapii. Są również brane pod uwagę przy projekto­ waniu ośrodków odnowy biologicznej i SPA oraz dobieraniu kolorystyki pomieszczeń zabiegowych, mebli, wyposażenia, ubioru personelu i odzieży, w którą pacjent przebiera się do poszczególnych zabiegów. W chromotera­ pii wykorzystuje się również kompozycje barwne połączone z poszczegól­ nymi zabiegami (najczęściej towarzyszą zabiegom relaksującym). Odpo­ wiednie programy komputerowe pozwalają na indywidualny dobór barw do gustów pacjenta, a nawet do poszczególnych faz terapii.

16.3. Terapia światłem podczerwonym i widzialnym Do najczęściej stosowanych w kosmetologii emiterów promieniowania pod­ czerwonego i widzialnego należą: lampa Sollux, lampa Minina, lampa infra-rouge i lampa Bioptron oraz niskoenergetyczne diody emitujące światło (LED). Naświetlania tymi promiennikami wykonuje się w celu pobudzenia miejscowych i ogólnoustrojowych procesów biologicznych. Stopień nasilenia reakcji biologicznych zależy od ilości energii dostarczonej do tkanki, czyli od: • mocy urządzenia; • czasu trwania zabiegu; • odległości powierzchni skóry od źródła światła. Odczyn biologiczny, jaki występuje pod wpływem tych naświetlań, jest również uzależniony od właściwości naświetlanych tkanek (stopnia uwod­ nienia, pojemności cieplnej, ukrwienia) oraz wielkości powierzchni naświe­ tlanej i sprawności mechanizmów utrzymujących homeostazę cieplną. Lam pa Sollux jest jednym z najbardziej popularnych urządzeń stoso­ wanych w światłoterapii, produkowanym od lat w prawie niezmienionej wersji. Żarówka umieszczona wewnątrz obudowy jest źródłem promienio­ wania podczerwonego i widzialnego. Odpowiedni statyw, kształt głowicy i tubus skupiający wiązkę stwarzają szerokie możliwości naświetlania małych i dużych obszarów ciała. Opornik ograniczający natężenie światła pozwala na regulowanie ilości ciepła dostarczonego do tkanki. Zestaw filtrów (nie­ bieski i czerwony) umożliwia przeprowadzenie terapii wybraną barwą. Istnieje przekonanie, że Inapia lampą Sollux z filtrem niebieskim działa łagodząco i przeciwbólowi», nalomiasl z filtrem czerwonym pobudzająco.

186

Fizykoterapia

Rycina 58. Lampa Sollux (fotografia udostępniona przez Pracownię Elektroniki Medycz­ nej).

W istocie działanie filtra w lampie Sollux jest związane z długością emito­ wanej przez urządzenie fali. Fale czerwone penetrują w głębsze warstwy skóry i dostarczają większej ilości energii cieplnej niż światło niebieskie. Filtr czerwony jest stosowany w celu większego przegrzania powierzchni skóry, szczególne przed innymi zabiegami kosmetycznymi. Filtr niebieski działa łagodnie i powoduje mniejsze przegrzanie, dlatego stosuje się go zwykle po zabiegach lub na skórę szczególnie wrażliwą, kiedy duże prze­ grzanie nie jest wskazane, np. w przypadku trądziku różowatego. Skutki biologiczne naświetlania lampą Sollux są typowe dla oddziaływania promie­ niowania podczerwonego i widzialnego na struktury tkankowe. Lampa Minina służy do intensywnego miejscowego naświetlania bardzo małych powierzchni. Źródłem promieniowania jest żarówka o mocy 5 0 -1 0 0 W, umieszczona w reflektorze. Otaczający reflektor drewniano-korkowy kołnierz pozwala na przyłożenie lampy do skóry, bez zagrożenia oparzeniem. Szkło klosza może być czerwone, niebieskie lub zielone. W lampa infra-rouge źródłem promieniowania z zakresu podczerwieni jesl rozgrzany drut zwinięty w spiralę. Lampa nie emituje światła z zakresu odbieranego przez oko (widzialnego). Spirala jest umieszczona wewnątrz lelleklora, którego zadaniem jest skupianie promieni podczerwonych.

Światłoterapia

187

Rycina 59. Przykład aplikacji światła emitowanego przez lampę Bioptron (fotografia udostępniona przez firmę Zepter International Poland Sp. z o.o.).

Lampa Bioptron jest źródłem niskoenergetycznego promieniowania podczerwonego i widzialnego w zakresie 4 0 0 -3 4 0 0 nm, które w 95% jest spolaryzowane i niekoherentne. Światło emitowane przez lampę Bioptron działa biostymulująco na skórę. Aparat może być również wyposażony w zestaw filtrów służących do chromoterapii. Diody LED emitują niekoherentne światło w wąskim zakresie długości fali. Diody te zapewniają równomierny rozkład natężenia światła, a przy ich zastosowaniu można jednocześnie leczyć bardzo duże powierzchnie. Niskoenergetyczne światło diod LED stymuluje wewnątrzkomórkowe pro­ cesy regeneracyjne przy minimalnym efekcie cieplnym. Najbardziej popularną formą terapii światłem widzialnym jest wykorzy­ stanie tzw. lamp przeciwdepresyjnych, emitujących promieniowanie o długościach fal w zakresie 4 0 0 -7 6 0 nm i natężeniu 2 5 0 0 -1 0 0 0 0 lx. Składają się one z kilku świetlówek o różnej, w zależności od rodzaju apa­ ratu, mocy. Ich niewielki rozmiar pozwala na stosowanie światloterapii także w domu. Optymalny czas zabiegu w przypadku naświetlania 2 5 0 0 lx to ok. 2 godziny, a w przypadku 10 0 0 0 lx - ok. 30 minut. Lampy i inne urządzenia świetlne z zestawem filtrów są wykorzystywane w gabinetach kosmetycznych i ośrodkach SPA, także do chromoterapii poszczególnymi barwami. Kabina do naświetlań „daleką podczerwienią” (FIR) jest popularnie zwana „sauną podczerwieni”. Naświetlanie promieniowaniem podczer­ wonym całego ciała wykonywano niegdyś przy użyciu Solaru. Była to ciasna komora w kształcie kabiny prysznicowej, w której ścianach były zamonto­ wane żarówki o mocy 60 100 W. Komora obejmowała ciało człowieka do

188

Fizykoterapia

szyi, głowa wystawała na zewnątrz. Zabieg bardzo obciążał układ krążenia i powodował wiele powikłań. Korzyści z zabiegu były natomiast dyskusyjne, dlatego Solar przeszedł do historii fizykoterapii. W ostatnich latach obser­ wuje się renesans naświetlania całego ciała promieniami IR o znacznie mniejszej energii i stopniu penetracji, czyli wspomnianą już tzw. daleką podczerwienią (FIR). Podstawą terapii jest promiennik emitujący promie­ niowanie IR o długości fali 5 6 0 0 -2 5 0 0 0 nm. Kabina jest zbudowana z drewna i służy do naświetlań całego ciała. Pacjent przebywa w kabinie 2 0 - 3 0 minut w pozycji siedzącej. W czasie kilku pierwszych zabiegów wskazane jest stosowanie niższych temperatur, począwszy od 45°C. Naświetlania w maksymalnej temperaturze kabiny 60°C - można wprowadzić dopiero po 4 -5 zabiegach. Zabiegi wykonuje się codziennie lub co drugi dzień, w seriach po 10 -1 2 . W przypadku osób starszych należy zaczynać naświetlania od 40°C i nie przekraczać 50°C. W trakcie zabiegu u pacjenta występuje obfite pocenie się oraz silna reakcja układu naczyniowego i wegetatywnego utrzymującego homeostazę cieplną wnętrza ciała. Zmniejsza się napięcie mięśni, wzmacnia układ im­ munologiczny i wzmaga wydzielanie beta-endorfin. Zabiegi sprzyjają reduk­ cji masy ciała i stabilizacji ciśnienia tętniczego. Promieniowanie FIR powo­ duje poprawę mikrokrążenia w skórze i stymuluje jej regenerację. Odnoto­ wano pozytywny wpływ tych zabiegów na wiele procesów metabolicznych, m.in. na przebieg cukrzycy i jej powikłań oraz innych schorzeń. Rosnąca popularność tych urządzeń nakazuje obiektywne badania ich rzeczywistej skuteczności, ponieważ dotychczasowe informacje, o charakterze głównie reklamowym, nie spełniają w większości wymogów obserw acji nau­ kowych. Promieniowanie dalekiej podczerwieni znajduje zastosowanie również w innych urządzeniach, np. kapsułach fizjoterapeutycznych, w których oddziaływanie FIR stanowi jeden z elementów całego „pakietu” kompleksu kosmetycznego.

16.4. Promieniowanie nadfioletowe (UV) Promieniowanie nadfioletowe (ultrafioletowe) (\JV - ultra-violet) w widmie promieniowania elektromagnetycznego mieści się na pograniczu barwy fioletowej światła widzialnego i promieniowania rentgenowskiego. W zależ­ ności od długości fali dzieli się na trzy główne zakresy, o różnym działaniu biologicznym: • UV A - o długości fali 3 2 0 -4 0 0 nm;

Swiatfoterapia i

189

Nadfiolet

UV A

V

4nn nm

UVB 320 nm <

UV C 280 nm ,

220 nm ,

Daleki nadfiolet

J

Rycina 60. W idm o promieniowania nadfioletowego.

• U V B - o długości fali 2 8 0 -3 2 0 nm; • U V C - o długości fali < 2 8 0 nm. Nadfiolet charakteryzuje się znacznie bardziej zróżnicowanym oddzia­ ływaniem niż promieniowane podczerwone, dlatego jego skutki biologiczne rozpatruje się osobno dla różnej długości fali. Efekt działania promieniowa­ nia UV B obserwuje się głównie w naskórku, natomiast UV A powoduje biologiczne zmiany zarówno w naskórku, jak i skórze właściwej. Fale dłuż­ sze mają większą zdolność penetracji w głąb skóry.

16.4.1. Promieniowanie UV C Promieniowanie U V C jest to promieniowanie o najkrótszej długości fali, które nie dociera ze Słońca do powierzchni Ziemi, jest bowiem pochłaniane przez warstwę ozonową, otaczającą naszą planetę. Fale te są silnie pochła­ niane przez DNA i działają toksycznie na komórki. Wykorzystywane są głównie w celach bakteriobójczych, do wyjaławiania pomieszczeń za pomo­ cą lamp emitujących wąskie pasmo tego promieniowania. Generują je lam­ py stosowane jeszcze w praktyce dermatologicznej (psorilux i lampy kwar­ cowe).

16.4.2. Promieniowanie UV B Promieniowanie U V B jest również zwane promieniowaniem rumieniotwórczym. To ono właśnie jest najbardziej odpowiedzialne za poparzenia słoneczne, gdyż dzięki krótszej długości fali promienie mają większą energię niż promienie UV A. Niekorzystne efekty działania promieni UV B są wi­ doczne już po krótkim czasie. Stanowi ono ok. 5% całego promieniowania UV docierającego do Ziemi. Jest filtrowane przez chmury i szkło szyb okien­ nych lub samochodowych. Jego oddziaływanie na skórę jest uzależnione od wielu czynników, (akii li jak wysokość Słońca na horyzoncie, wysokość

190

Fizykoterapia

danej lokalizacji nad poziomem morza i zachmurzenie. W 90% jest pochła­ niane przez naskórek, szczególnie jego warstwę rogową. Wpływa głównie na keratynocyty komórki Langerhansa i melanocyty. UV B oddziałuje na DNA komórkowe i, jeśli nie zostaną uruchomione procesy ochronne, może dojść do mutacji komórek. Hamowanie aktywności, a nawet niszczenie immunokompetentnych komórek Langerhansa indukuje swoistą immuno­ supresję, umożliwiającą zmniejszenie immunologicznego „nadzoru nowo­ tworowego”, dotyczącego nie tylko powłok skórnych, ale i całego organizmu. Coraz powszechniej uznaje się to za przyczynę wzmożonej zachorowalności na nowotwory u ludzi szczególnie często naświetlających swoje ciało pro­ mieniami U Y

16 .4 .3 . Promieniowanie UV A Promieniowanie U V A, zwane również długim promieniowaniem UV, stanowi ok. 90% spektrum promieniowania UV docierającego do powierzch­ ni Ziemi. Przenika ono przez przeciętnej grubości szybę. W dawkach za­ wartych w spektrum promieniowania słonecznego u osób zdrowych nie powoduje rumienia. W naturalnych warunkach ekspozycji powłok skórnych na promienie słoneczne U V A nie wykazuje szkodliwego działania na kera­ tynocyty, w pierwszej kolejności są one uszkadzane przez promieniowanie UVB, UVA jest natomiast odpowiedzialne za tzw. natychmiastową hiperpigmentację skóry (IPD - immediate pigment darkening), wywołaną utlenie­ niem melaniny już obecnej w skórze. Przyciemnienie skóry jest widoczne bezpośrednio po ekspozycji i jest tym bardziej nasilone, im wyższa jest pozycja fototypu skóry w skali Fitzpatricka. U V A przenika znacznie głębiej w skórę niż promieniowanie U V B. Dociera do warstwy brodawkowej i siateczkowej skóry właściwej, oddziału­ je na fibroblasty, komórki dendryczne, limfocyty T, komórki tuczne, granulocyty, komórki śródbłonka naczyń krwionośnych skóry i macierz między­ komórkową, a przede wszystkim na włókna kolagenowe. Oddziaływania te czynią U V A odpowiedzialnym za zjawisko fotostarzenia się skóry. Te niekorzystne konsekwencje naświetlań U Y A są widoczne dopiero po latach, jako wynik kumulacji dawek energii. Przyczyniają się także do inicjacji procesów nowotworowych, nie tylko w skórze.

Światłoterapia i

191

16.4.4. Działanie biologiczne promieniowania nadfioletowego Przenikalność promieniowania UV przez powłoki skórne jest wprost pro­ porcjonalna do długości fali. Najgłębiej, aż do skóry właściwej, penetrują promienie U V A. Zgodnie z fizyką kwantową im krótsza jest fala, tym większa energia kwantów. Znaczna dawka energii kumulująca się w powierz­ chownych warstwach skóry wywołuje liczne reakcje chemiczne i widoczne efekty biologiczne, określane często jako rumień fotochemiczny. Reakcja rumieniowa różni się diametralnie od rumienia cieplnego wywoływanego przez promienie IR oraz od skutków ekspozycji na światło widzialne. Pro­ mieniowanie U Y z wyjątkiem jego istotnego udziału w produkcji i metabo­ lizmie witaminy D, jest szkodliwe dla organizmu człowieka. Rumień popro­ mienny jest wynikiem uszkodzenia struktur tkankowych. Reakcja barw­ nikowa i pogrubianie warstwy rogowej naskórka mają charakter obron­ ny. Ich zadaniem jest zmniejszenie głębokości penetracji promieni UV i ograniczenie negatywnych skutków biologicznych promieniowania. Barw­ nik melanina staje się „tarczą” nieprzepuszczającą promieni U Y które mogłyby zniszczyć jądra komórkowe.

I Rumień fotochemiczny W warunkach fizjologicznych rumień jest konsekwencją działania pro­ mieniowania U V B. Jego nasilenie jest odwrotnie proporcjonalne do długo­ ści fali. Do wywołania rumienia u zdrowej osoby niezbędne są bardzo duże dawki promieniowania U V A. Odpowiednio duża energia promieniowania absorbowana przez skórę wywołuje w niej reakcje chemiczne prowadzące do przemiany histydyny w histaminę, silnego mediatora reakcji zapalnych, powodującego poszerze­ nie łożyska naczyń włosowatych skóry, a także zwiększającego ich przepusz czalność. Powstaje obrzęk, jako wynik przenikania osocza do przestrzeni międzykomórkowych naskórka i skóry właściwiej. Znaczna ilość płynu przesiękowego rozwarstwia naskórek od skóry, w wyniku czego powstają pęcherze wypełnione płynem surowiczym. W wyniku dalszego zwiększania energii promieniowania UV oraz czasu ekspozycji, przekraczających odpor­ ność struktur skóry, żywe komórki naskórka, a nawet skóry właściwej ule­ gają martwicy Zjawiska towarzyszące ekspozycji na promieniowanie U V zachodzą w pewnych przedziałach czasowych, które można określić jako okresy ewo­ lucji rumienia fotochemicznego: • okres utajenia, trwający od 1 do 6 godzin; w tym czasie dochodzi do pełnego działania meiliaioidw reakcji tkankowej, głównie histaminy;

192

Fizykoterapia

może występować jednocześnie rumień cieplny, jeśli promieniowaniu UV towarzyszyło promieniowanie podczerwone, jak to dzieje się w przypad­ ku ekspozycji na słońce; • okres narastania rumienia, trwający od 6 do 24 godzin; w tym czasie uwidoczniają się maksymalnie skutki ekspozycji na UV; • okres ustępowania rumienia, który po dużych dawkach promieni U V może trwać nawet kilka dni. Zejściem rumienia fotochemicznego jest zgrubienie naskórka, z następ­ czym jego złuszczaniem.

| Promieniowanie nadfioletowe a pigmentacja skóry Pigmentacja skóry jest skutkiem obecności w komórkach naskórka (melanocytach) brunatnego barwnika - melaniny. Melanocyty mają kształt gwiaździsty i są wyposażone w liczne wypustki sięgające do warstwy ziar­ nistej naskórka. Zmiana koloru skóry wywołana ekspozycją na promienio­ wanie U V ma dwie fazy. Za pierwszą, wczesną reakcję barwnikową jest głównie odpowiedzialne UV A. Dochodzi wówczas, w pierwszych godzinach naświetlania, do utlenienia już obecnego w skórze barwnika. Druga faza, która jest głównie wynikiem działania promieni UV B, jest fazą pobudzenia melanogenezy, czyli syntezy dodatkowych ilości barwnika. Produkcja me­ laniny jest uaktywniana w melanosomach (organellach melanocytów), w reakcjach przemiany tyrozyny. Promienie UV uczynniają tyrozynazę, która utlenia tyrozynę do dihydroksyfenyloalaniny (DOPA), która z kolei ulega w melanocytach utlenieniu do melaniny. Melanina jest absorbowana z wypustek melanocytów przez keratynocyty. Te z kolei w ciągu miesiąca przechodzą z warstwy podstawnej do warstwy rogowej naskórka i ulegają zluszczeniu. Melanocyty stanowią ok. 15% komórek naskórka. Jeden melanocyt przekazuje barwnik kilkudziesięciu keratynocytom. Częsta ekspo­ zycja na UV powoduje także pogrubienie warstwy rogowej naskórka, która staje się dodatkowym filtrem ochronnym. Reakcję barwnikową wywołują nie tylko promienie UV, ale, w bardzo małym stopniu, także promienie IR i promienie widzialne.

16.4.5. Minimalna dawka rumieniowa Minimalną dawkę rumieniową (M ED - minimal erythema dosis) wyznacza się w celu oceny predyspozycji człowieka do powstania u niego rumienia, 'len specyficzny dla każdego człowieka parametr oznacza się zarówno w ce­ lu li diagnostycznych, jak i przed zabiegami naświetlania W i elu określenia

Światłoterapia !

1 93

M ED, jako miary indywidualnej reaktywności na promieniowanie słonecz­ ne, używa się zwykle lamp ksenonowych, które emitują promieniowanie najbardziej zbliżone do słonecznego. M ED niezbędne dla ustalenia opty­ malnego harmonogramu naświetlań określa się za pomocą lampy, która będzie używana do zabiegu. M ED oznacza się zwykle przy użyciu paska z kilkoma (6 -8 ) otworami, umieszczonego na nieopalonej skórze (np. wewnętrznej części przedramie­ nia). W czasie ekspozycji na promieniowanie określonej lampy z odległości 50 cm zasłania się co 15 sekund kolejne otwory. Efekt jest kontrolowany po 24 godzinach. Pole odpowiadające czasowi M ED sąsiaduje z polem, na którym rumień jest widoczny jeszcze po 24 godzinach. M ED można również wyrazić w J/cm2, naświetlając poszczególne pola wzrastającymi dawkami danego promieniowania.

16.4.6. Promieniowanie słoneczne Docierające do powierzchni Ziemi promieniowanie słoneczne składa się w ok. 60% z promieni IR, w 39% ze światła widzialnego i w 1% z promieni U Y Widmo tego promieniowania ma charakter ciągły Promieniowanie U V C o najmniejszej długości fali, poniżej 2 9 0 nm, jest prawie całkowicie pochła­ niane przez atmosferę. Widmo promieniowania słonecznego zmienia się w zależności od pory roku (kąt padania promieni) i warunków klimatycznych. Cechy światła słonecznego charakterystyczne dla naszego kraju są na­ stępujące: • w czasie wiosny zwiększa się ilość promieniowania widzialnego, przy niewielkim odsetku promieni UV; • latem wzrasta ilość promieni widzialnych i nadfioletu; • jesienią i zimą zmniejsza się ilość promieniowania widzialnego i UV; • największa ilość promieni UV emitowana jest w czasie, kiedy Słońce jest w zenicie; wzrasta wówczas również ilość promieni widzialnych i IR. Widmo promieniowania słonecznego zmienia się także wraz ze zmianą wysokości nad poziomem morza. W górach, gdzie przezroczystość powietrza jest większa, zwiększa się ilość promieni U Y także tych o dość krótkiej fali, na pograniczu U V C. Docierając do powierzchni Ziemi, promienie słonecz­ ne ulegają częściowo odbiciu i rozproszeniu. Woda, śnieg i morski piasek dobrze odbijają i rozpraszają promienie słoneczne, sprzyjając ich dużej aktywności. Szczególnie dużej aktywności promieni UV należy zatem spo­ dziewać się w wysokich, ośnieżonych górach.

194

Fizykoterapia

16.4.7. Fototypy skóry Znajomość klasyfikacji poszczególnych fototypów skóry pozwala przewidzieć reakcje biologiczne, jakie występują po ekspozycji na promieniowanie sło­ neczne. Obecnie powszechnie stosuje się podział opracowany przez Fitzpatricka na podstawie obserwacji efektów 30-minutowych ekspozycji na promieniowanie słoneczne latem, w samo południe (patrz tab. 6). T abela 6 . Klasyfikacja fototypów skóry (wg Fitzpatricka)

Typy skóry 1

Skłonność do oparzeń słonecznych i rodzaj opalenizny

Kolor skóry Biały

Zawsze występują oparzenia - opalenizna nigdy nie występu­ je

Biały

Zawsze występują oparzenia - trudno się opala

III

Biały/jasnobrązowy

M inim alna skłonność do oparzeń - wolno się opala

IV

Brązowy

II

Minim alna skłonność do oparzeń - opalenizna zawsze występuje

V

Ciemnobrązowy

Rzadko występują oparzenia - występuje intensywna opalenizna

VI

Czarny

Nigdy nie występują oparzenia, występuje „stała opalenizna”

I Oparzenie słoneczne Reakcja organizmu człowieka na naświetlanie światłem słonecznym jest wypadkową rumienia cieplnego (spowodowanego przez promieniowanie IR) i reakcji fotochemicznej (spowodowanej przez promieniowanie UV). Odczyn na promieniowanie słoneczne obserwuje się na skórze, ale w przypadku dużej dawki promieniowania zmianom skórnym towarzyszą objawy ogólnoustrojowe - udar cieplny i słoneczny (porażenie słoneczne). Opalanie się ma zwykłe charakter „przyjemnościowy” i bardzo często jest przekraczana dawka rumieniowa promieniowania, z wszelkimi tego konsekwencjami - do najwyższych stopni oparzenia włącznie. W naszej strefie klimatycznej, spędzając słoneczny dzień na plaży latem, można zostać poddanym pro­ mieniowaniu równemu nawet 20 MED. Odczyn rumieniowy jest w istocie poparzeniem I stopnia. Skóra jest zaczerwieniona i obrzęknięta, a zmianom tym towarzyszy świąd, pieczenie i bolesność dotykowa. Pojawienie się zmian pęcherzowych odpowiada poparzeniu II stopnia. W późniejszym okresie konsekwencją ostrych odczynów rumieniowych może być wystąpienie pie­ gów, przebarwień i zbliznowaceń oraz rozwój zmian barwnikowych. I Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu odczynu rumienio­ wego są niektóre choroby, środki spożywcze i kosmetyczne, leki fotouczulającc oraz czynniki zwiększające wrażliwość organizmu na światło UV:

Światłoterapia

1 195

• choroby: porhria wrodzona, porfiria skórna późna, zapalenie skórno-mięśniowe, liszaj rumieniowaty i skóra pergaminowa; • rośliny zawierające furokumaryny, np. egipska roślina Ammi Majus L, niektóre trawy, dziurawiec; • pochodne smolowcowe: antracen, benzen, smoła; • barwniki: eozyna, błękit metylenowy, róż bengalski; • olejki naturalne: laurowy, cytrusowy, sandałowy, bergamotowy, cedrowy (często stosowane w perfumach); • metale: złoto, srebro, bizmut, arsen, żelazo; • środki przeciwbakteryjne dodawane do mydeł, m.in. salicylamidy; • leki: antybiotyki (tetracykliny), sulfonamidy, leki przeciwgrzybicze (gryzeofulwina), przeciwpadaczkowe, przeciwcukrzycowe z grupy pochod­ nych sulfonylomocznika, uspokajające i nasenne (Diphergan, Fenactil, Elenium, Relanium). U dar cieplny jest konsekwencją kumulacji nadmiernej ilości ciepła do­ starczonego z zewnątrz w utrudnionych warunkach do jego oddawania. Z takimi sytuacjami mamy do czynienia szczególnie w gorącym i wilgotnym klimacie. Objawami udaru cieplnego są: wysoka gorączka, zaczerwieniona, sucha skóra oraz oznaki obrzęku mózgu (zaburzenia orientacji, chwiejny chód, ból i zawroty głowy). W skrajnych przypadkach może dojść do utra­ ty przytomności, zaburzeń oddychania i zapaści. U dar słon eczn y jest wynikiem podrażnienia opon mózgowych i mózgu w wyniku działania promieni słonecznych na okolicę głowy i karku. Dlate­ go tak ważna jest ochrona tych okolic przed promieniowaniem. Objawami udaru słonecznego są: niepokój, nudności, wymioty, bóle i zawroty głowy, zaburzenia orientacji, drgawki i utrata przytomności. Udarowi słonecznemu może towarzyszyć udar cieplny, wtedy objawy się nakładają.

| Przewlekły odczyn posłoneczny Przewlekły odczyn posłoneczny powstaje w wyniku wielokrotnej, powta­ rzającej się ekspozycji na promieniowanie słoneczne. W procesie tym istot­ ną rolę odgrywa zarówno promieniowanie U V B, jak i U V A. Posłoneczne starzenie się skóry (photoaging) . W wyniku uszkodzenia włókien kolagenowych i elastycznych skóra traci elastyczność i napięcie. Zmniejsza się również uwodnienie skóry. Konsekwencją tego jest szybsze pojawianie się zmarszczek mimicznych i zmarszczek utrwalonych. W wy­ niku pogrubienia warstwy rogowej naskórka skóra staje się szorstka i mato­ wa. Efektem częstych ekspozycji na promieniowanie słoneczne jest poja­ wianie się licznych Irleangicktazji, ponieważ dochodzi do poszerzania się światła naczynia, uszkod/cnia ściany i w końcu do pękania naczyń włoso­

196

Fizykoterapia

watych skóry. Promienie UV wpływają t akże niekorzystnie na już istniejące zmiany w drobnych naczyniach skóry i tkanki podskórnej. Zaburzenie funkcji melanocytów, w tym melanogenezy, powoduje nierównomierne zabarwienie skóry. Ciemne, nieregularne plamy pojawiają się najczęściej na twarzy, dekolcie i dłoniach. W wyniku zaburzenia funkcji melanocytów może też dojść do powstania odbarwień - jasnych, niemal białych plam na skórze. U niektórych osób występuje również przerost gruczołów łojowych. Rogow acenie słon eczn e (KA -k e r a to s is Solaris a ctin ica ) jest ściśle przy­ legające do skóry nawarstwienie hiperkeratotyczne. Zmiany pojawiają się zwłaszcza pod wpływem promienowania U V B, po kilku lub kilkudziesięciu latach częstych naświetleń. N ieczerniakow e now otw ory skóry są dalszą konsekwencją ekspozycji na promieniowanie UV, głównie UV B. Należą do nich rak kolczystokomórkowy i rak podstawnokomórkowy skóry. C zerniak (melanoma) jest najgroźniejszym nowotworem skóry. Przyczy­ ną jego powstania mogą być częste i długotrwałe ekspozycje na promienio­ wanie słoneczne w okresie młodości. Jego rozwojowi sprzyja też zbyt długie opalanie się przez starszych ludzi. Obecnie podkreśla się możliwość znacz­ nie większego udziału promieniowania U V A we wzroście zachorowalności na czerniaka, jako wyniku masowego korzystania z solariów.

Ochrona organizmu przed promieniowaniem | słonecznym Na promieniowanie słoneczne szczególnie narażone są dzieci, osoby z jasną karnacją, osoby długo przebywające na słońcu ze względu na rodzaj wykonywanej pracy oraz osoby przebywające na wakacjach i korzystające z naturalnych kąpieli słonecznych. Jest coraz więcej danych świadczących o tym, że żadna forma opalania nie jest bezpieczna. Opalenizna jest jednak przez wiele osób kojarzona z atrakcyjnym wyglądem. Tymczasem zbyt dłu­ ga ekspozycja na promieniowanie UV oraz zbyt jego duża dawka jest przy­ czyną powstawania wielu schorzeń i defektów kosmetycznych. Ze względu na negatywne skutki towarzyszące ekspozycji na promieniowanie słoneczne niezbędna jest prawidłowa profilaktyka, której zasady są następujące: • należy ograniczyć czas przebywania na słońcu; • należy stosować odpowiednią odzieży ochronną; szczególne znaczenie ma nakrycie głowy, chroniące przed udarem cieplnym i porażeniem sło­ necznym; • należy stosować okulary ochronne z filtrem UV; • należy stosować filtry ochronne na skórę.

Światłoterapia

i

197

Jeśli nie ma możliwości ograniczenia czasu przebywania na słońcu, za podstawową metodę prewencji oparzeń uważa się odpowiednią odzież, okulary ochronne oraz stosowanie filtrów ochronnych. Systemy wykorzystywane w środkach chroniących przed UV (fotoprotekcyjnych) można podzielić na dwie grupy: chemiczne i fizyczne.

Filtry chemiczne Absorbują one energię promieniowania słonecznego, która jest przekształ­ cana w nieszkodliwe promieniowane długofalowe, wiór nie emitowane jako ciepło. W zależności od zastosowanej substancji chemicznej chronią przed U V A i/lub U V B. Najczęściej są to pochodne kwasu cynamonowego, benzofenonu, kamfory i benzimidazolu oraz salicylany i dibenzoilometany. Niezależnie od swoich walorów fotoprotekcyjnych, u niektórych osób mogą powodować podrażnienia skóry i reakcje fotouczuleniowe. Filtry fizyczne Nie przepuszczają promieniowania UV, działając podobnie jak odbijają­ ce światło ekrany. Stosuje się w tym przypadku dwa rodzaje substancji: pigmenty barwne i pigmenty „mikronizowane”, najczęściej dwutlenek ty­ tanu i tlenek cynku. Zaletą filtrów fizycznych jest to, że nie wnikają w głąb naskórka i nie powodują podrażnień, a jedynie odbijają promienie, nie ab­ sorbując energii. Wadą jest to, że szybko ścierają się z powierzchni skóry i po ich nałożeniu pozostaje na skórze białawy nalot. Pigmenty są zalecane w preparatach ochronnych dla dzieci oraz w przypadku skóry wrażliwej lub alergicznej. Stopień ochrony przed promieniowaniem U V określa współczynnik SPF (sun proteciton factor) . Oznacza się go na podstawie porównania stopnia za­ czerwienienia skóry pokrytej preparatem protekcyjnym i skóry niechronionej poddanej działaniu promieni U V SPF informuje o ochronie przed U V B, które jest głównie odpowiedzialne za powstawanie rumienia. Wartość współ­ czynnika SPF mieści się w skali od 1 do 50. Oznacza, ile razy dłużej można przebywać na słońcu po posmarowaniu się filtrem. Na przykład określenie potencjału ochronnego jako SPF 10 oznacza, że jeśli rumień po naświetla­ niach skóry niechronionej wystąpi po 30 minutach, to po zastosowaniu preparatu SFP 10 wystąpi po czasie 10 razy dłuższym, czyli po 5 godzinach ekspozycji. Potencjał ochronny w stosunku do U V A określa w skaźnik IPD (immediate pigmentation darkening). Oznacza się go za pomocą pomiaru stopnia opalenizny natychmiastowej, którą wywołują jedynie promienie UV A, porównując skórę chronioną i skórę bez ochrony. Warunkiem prawidłowej ochrony skóry jest właściwe zastosowanie filtra ochronnego. Idealny pnpaiat powinien zapewniać ochronę przed promie

198

Fizykoterapia

Tabela 7 . Klasyfikacja wskaźników UV B

SPF

Określenie wskaźnika

2-4-6

Niski Średni

8-10-12

Wysoki

15-20-25

Bardzo wysoki

30-40-50 50 +

Ultrawysoki

niowaniem U V A i UV B. Powinien być fotostabilny i wodoodporny, ko­ smetycznie akceptowalny i bezpieczny. Nowe preparaty ochronne, stano­ wiące mieszaninę filtrów chemicznych i fizycznych, zawierają również składniki, które chronią przed szkodliwym działaniem wolnych rodników. Należą do nich: witamina A, beta-karoten, witamina E, estry (takie jak sorbat i octan tokoferolu), flawonoidy oraz wyciągi roślinne, np. z miłorząbu (ginkgo biloba). Fotoprotektory należy aplikować na 30 minut przed ekspozycją na pro­ mienie słoneczne. Preparat ulega po pewnym czasie częściowemu usunięciu z powierzchni skóry, dlatego dla prawidłowej ochrony należy go ponownie nałożyć po 1-2 godzinach. Bardzo ważne jest równomierne rozsmarowanie kosmetyku i zastosowanie odpowiedniej jego ilości.

T abela 8 . Zalecenia dotyczące właściwej fotoprotekcji w zależności od indeksu UV 0-2

Brak zagrożeń

Noszenie okularów ochronnych wskazane, gdy leżący na ziemi śnieg odbija promienie słoneczne. Krem ochronny zalecany w przypadku bardzo wrażliwej skóry

3-5

Średnie zagrożenie

Wskazane noszenie okularów ochronnych, ochrona ciała ubraniem i nakryciem głowy. W południe, gdy promieniowa­ nie jest najintensywniejsze, należy poszukać zacienionego miejsca

6-7

Wysokie zagroże­ nie

Wskazane noszenie okularów ochronnych, używanie filtrów (SPV >1 5) oraz noszenie jasnego ubrania i nakrycia głowy. Ograniczyć czas przebywania na słońcu do 2-3 godzin przed południem i w godzinach popołudniowych

8-10

Bardzo wysokie

Profilaktyka jak wyżej, ale jeszcze bardziej intensywna

zagrożenie 11 +

Ekstremalne zagrożenie

Stosować wszelkie metody ochrony: okulary przeciwsłoneczne, kremy z filtrem i inne. Chronić ciało, nosząc koszulki z długim rękawem oraz spodnie i szerokie, Jasne kapelusze. Ograniczać czas przebywania na słońcu do niezbędnego minimum

Światłoterapia

19 9

Międzynarodowym standardem aktywności promieniowania U V emito­ wanego przez Słońce określonego dnia i w danej strefie klimatycznej jest znormalizowany indeks U V (w skali od 1 do 16). Dzięki znajomości indek­ su U V dla danego obszaru i fototypu skóry można obliczyć maksymalny dozwolony czas przebywania określonej osoby na słońcu, bez zagrożenia wystąpieniem rumienia mimo braku ochrony. Przeciętna wartość indeksu dla Polski, w miesiącach letnich i przy bezchmurnym niebie, wynosi 8. Czas ekspozycji na słońce przy takim indeksie osób z fototypem I, II, III i IV w skali Fitzpatricka wynosi odpowiednio 15, 20, 30 i 4 0 minut. Wartość aktualnego indeksu w danym dniu podaje Instytut Meteorologii i Gospo­ darki W odnej.

16.4.8. Zastosowanie promieniowania nadfioletowego w chorobach skóry W światłolecznictwie stosuje się obecnie następujące zakresy promieniowa­ nia UV: • szerokie pasmo promieniowania U V B: 2 9 0 -3 2 0 nm (maksimum inten­ sywności przypada na ok. 3 1 0 nm ); • promieniowanie U V B, U V A i U V C (lampy Psorilux); • wąskozakresowe promieniowanie U V B: 311 nm; • promieniowanie nielcoherentne U V B: 308 nm; • szerokie pasmo promieniowania U V A: 3 2 0 -4 0 0 nm. W dermatologii stosuje się również metodę fotochemioterapetyczną, która polega na naświetlaniu promieniami U V A po podaniu pacjentowi środków fototoksycznych - psolarenów. Metoda określana jest powszechnie jako P rJ V A psolareny + U V A). Psolareny to pochodne furokumaryny, podaje się je na 1-2 godziny przed naświetlaniem, a ich działanie fototolcsyczne utrzymuje się przez 8 -1 0 godzin. Metoda PUVAmoże być stosowa­ na ogólnoustrojowo lub miejscowo oraz w różnych modyfikacjach. Prepa­ raty fototoksyczne aplikuje się doustnie lub miejscowo, w postaci kremów, żeli lub roztworów. Wykonuje się również PUVA-kąpiele: psolaren dodaje się do wody przeznaczonej do kąpieli całego ciała w temperaturze 3 0 -3 7 °C , a następnie naświetla wybrane okolice promieniami U V A. Modyfikacją tej metody jest tzw. PUYA-moczenie, które znajduje zastosowanie w leczeniu ograniczonych fragmentów skóry, np. dłoni lub nóg. U urządzeniach do fototerapii promieniami UV stosuje się lampy emi­ tujące szerokie pasma promieniowania UV A i UV B oraz wąskozakresowe pasma promieniowania UV B (311 lub 308 nm). Lampy te służą do terapii

200

Fizykoterapia

R ycina 6 1 . Urządzenie do naświetlania dłoni i stóp promieniami UV (fotografia udo­ stępniona przez firmę Ultra-Viol Sp. J.).

ogólnoustrojowej i miejscowe], zarówno dużych, jak i małych powierzchni. W terapii miejscowej stosuje się odpowiednie szablony różnych rozmiarów, co pozwala na naświetlanie punktowe lub ograniczone do wybranego ob­ szaru. Umożliwia to ochronę skóry nieobjętej fototerapią. Za pomocą lamp umieszczonych w kabinach prowadzi się specjalistyczną fototerapię, korzy­ stając z różnych zakresów widma UV (UV A lub UV B albo UV A i U Y B ). Do prawidłowego przeprowadzenia terapii niezbędna jest znajomość natężenia promieniowania emitowanego przez dane urządzenie. W trakcie pracy lampy spada w istotny sposób natężenie emitowanego przez nią świa­ tła, dlatego należy monitorować to natężenie przy użyciu odpowiednich mierników. Pomiaru dokonuje się z odległości, w jakiej teoretycznie powin­ na znajdować się skóra pacjenta. Dawkę promieniowania wyraża się w J/cm2. W nowoczesnych urządzeniach są zainstalowane elektroniczne przeliczniki natężenia promieniowania w stosunku do określonej dawki.

Światłoterapia -

201

Naświetlanie promieniami U V daje pozytywne rezultaty w terapii wielu schorzeń. Obserwacje dotyczące pozytywnego wpływu światła słonecznego na przebieg łuszczycy i bielactwa przyczyniły się do rozwoju światłoterapii i sięgania po sztuczne źródła promieniowania U V w celach leczniczych. Naświetlanie promieniami UV wykorzystuje się także w terapii atopowego zapalenia skóry. W chorobach przebiegających z nadwrażliwością na światło kontrolowana fototerapia, przed okresem najsilniejszego nasłonecznienia, może również dać pozytywne efekty. Wiele kontrowersji dotyczących wskazań do światłoterapii wywołuje jej stosowanie u pacjentów ze skórą trądzikową oraz łojotokową. Chociaż oce­ nia się, że u ok. 70% pacjentów w okresie letnim następuje poprawa w wy­ glądzie skóry, żadna z metod terapii promieniami U V dotąd powszechnie stosowanych nie znalazła zastosowania w tej chorobie. Promieniowanie U V z jednej strony może bowiem wykazywać efekt bakteriobójczy, co wpływa pozytywnie na stan skóry w pierwszym okresie po ekspozycjach, ale z dru­ giej - może nasilać proces keratynizacji powierzchniowej części jednostki łojowo-włosowej, co w konsekwencji w późniejszym okresie, prowadzi do pogorszenia się stanu skóry. Wskazaniem do fototerapii U V są jedynie ciężkie przypadki trądziku pospolitego. Fototerapia ma wtedy charakter miejscowy. Stosowane dawki energii U V zmniejszają proliferację bakterii w obrębie gruczołów łojowych lub mogą działać na nie uszkadzająco.

16.4.9. Zastosowanie promieniowania nadfioletowego w kosmetologii Wobec danych o tak znacznym negatywnym wpływie promieniowania U Y B i U V A na skórę, prowadzącym do przyspieszenia jej fotostarzenia się, należy rozpatrzyć celowość stosowania tej formy terapii w celach kosme­ tycznych. Powszechnie uważa się, że opalenizna zdobi i tuszuje mankamen­ ty urody, takie jak chociażby teleangiektazje czy przebarwienia. Sylwetka opalonego człowieka wydaje się szczuplejsza, a śniada karnacja wygląda zdrowiej niż skóra różowa lub ziemista. Dlatego szczególnie osoby młode powszechnie i bardzo często korzystają z łóżek do opalania, czyli tzw. sola­ riów. Lampy stosowane w solariach emitują głównie promieniowanie z za­ kresu U V A, które nie daje trwałej opalenizny, powoduje bowiem jedynie uaktywnienie barwnika już znajdującego się w naskórku. Jest to tzw szybka opalenizna, która szybko zanika. Ze względu na nietrwałość opalenizny wywołanej promieniowaniem U V A obecnie w solariach używa się lamp emitujących w niewielkim procencie również promieniowanie UV B, które pozwala uzyskać trwałą opaleniznę. Przekonanie, że korzystanie z solariów jest bezpieczne, należy uznać za bezpodstawne. Wielokrotne i długotrwale korzystanie z sola nów pi/yc/ynia się do nasilenia zjawiska przedwczesnego

202

i Fizykoterapia

starzenia się skóry i występowania różnych problemów dermatologicznych. Promieniowanie U V A jest uznawane przez wielu zwolenników łóżek do opalania za całkowicie bezpieczne, nie powoduje bowiem oparzeń. Obecnie stwierdzono, że promieniowanie U V A jest równie szkodliwe jak promie­ niowanie U V B. Na skutek wnikania promieniowania U V A w głąb skóry jego dawki ulegają kumulacji, a efekty działania są widoczne po pewnym czasie. „Nałogowe” opalanie się doczekało się medycznej nazwy tanoreksja (ang. to tan - opalać się). Mechanizm jej powstawania jest taki sam jak w przypadku wszystkich innych uzależnień. Świadome korzystanie z opa­ lania w solarium może jednak, w niektórych przypadkach, przynosić pozy­ tywne rezultaty. W zimowe krótkie dni dodatkowa dawka światła wpływa pozytywnie na samopoczucie człowieka. Teoretycznie istnieje możliwość precyzyjnego dawkowania promienio­ wania U V w solarium przez oznaczenie specyficznej dla pacjenta biodozy (M ED ), jednak w praktyce tych pomiarów się nie wykonuje. Dawkę począt­ kową naświetlania określa się na podstawie czasu ekspozycji, który wynika z określonego fototypu skóry. Nieprzemyślane i zbyt częste korzystanie z solarium zwiększa wyraźnie ryzyko zachorowania na nowotwory skóry, w tym na szczególnie groźnego czerniaka (melanoma). Ze względu na to, że ok. 10% populacji Europy i Ameryki Północnej masowo korzysta z solariów Światowa Organizacja Zdrowia (W H O) opracowała zalecenia dotyczące korzystania z tych urzą­ dzeń.

Nie zaleca się korzystania z solarium osobom: • • • • • • • •

z fototypem skóry I i II; z licznymi znamionami barwnikowymi; poniżej 18. roku życia; u których wcześniej wystąpiły poparzenia skóry pod wpływem słońca (zwłaszcza w dzieciństwie); z licznymi piegami; ze skórą wcześniej uszkodzoną przez słońce; przyjmującym leki fotouczulające; bezpośrednio po zastosowaniu kosmetyku uwrażliwiającego na UV

Przeciwwskazana do korzystania z solarium są takie same jak w przy­ padku naświetlań ogólnych promieniowaniem U V Do bezwzględnych przeciwwskazań należą nowotwory, w tym nowotwory skóry, oraz okres do 5 lat od ich wyleczenia. Wykwalifikowany personel obsługujący łóżka do opalania musi być z nimi zapoznany. Lampy stosowane w solariach, podob­ nie jak inne promienniki UV, tracą w wyniku użytkowania moc emisyjną. W łaściciele solariów mają obowiązek ich wymiany, po przepracowaniu

Światłoterapia I

203

określonej liczby godzin, zgodnie z zaleceniami producenta. W H O zaleca, aby osoby korzystające z solarium podpisywały „druk świadomej zgody na naświetlania”. Osoby poniżej 18. roku życia powinny korzystać z solarium jedynie za zgodą rodziców lub opiekunów. W czasie naświetlań należy sto­ sować okulary ochronne. W H O nie zaleca stosowania tzw. przyspieszaczy opalania. W aspekcie kosmetycznym uzasadnione jest stosowanie po opa­ laniu, środków nawilżających i utrwalających efekt opalenizny.

16.4.10. Przeciwwskazania do naświetlań promieniowaniem nadfioletowym Dotyczą szczególnie naświetlań całego ciała lub znacznych jego partii, po­ wodujących reakcję ogólnoustrojową. W przypadku naświetlań miejscowych lub kontaktowych, jeśli wykonywane są pod obserwacją lekarską, można je pominąć. Zgodnie z tym przeciwwskazania do naśw ietlań prom ieniam i U V są następujące: • • • • • • • • • • • • •

•

• •

nowotwory złośliwe i okres do 5 lat od ich wyleczenia; nowotwory skóry; liczne znamiona barwnikowe; fototyp skóry I i II wg Fitzpatricka; ciąża; czynna gruźlica płuc; nadwrażliwość na promieniowanie UV i fotodermatozy; choroby, w przebiegu których występuje nadwrażliwość na promienio­ wanie U y np. toczeń; nieustabilizowana cukrzyca; stany gorączkowe; nadpobudliwość oraz znaczna destabilizacja układu nerwowego wegeta­ tywnego; destabilizacja ciśnienia tętniczego, niewydolność krążenia, nieustabili­ zowana choroba wieńcowa i choroba niedokrwienna mózgu; zagrożenia krwawieniami i zmianami zakrzepowymi (nawracające krwa­ wienia z dróg rodnych, z przewodu pokarmowego, zakrzep ica żylna, zagrożenie chorobą zatorową płuc itp.); zaawansowana miażdżyca, szczególnie obwodowa, oraz uszkodzenia naczyń żylnych i limfatycznych, uniemożliwiające prawidłową reaktyw­ ność na promieniowanie UV; zakażenia ogniskowe; zaawansowane choroby krwi, powodujące istotne zmiany w jej składzie (niedokrwistość, trombocylopenia i leukopenia);

204

Fizykoterapia

• choroby reumatyczne w okresie aktywności; • padaczka; • przyjmowanie substancji fototoksycznych lub fotoalergizujących znaj­ dujących się w lekach lub kosmetykach. Czynniki hormonalne (okres ciąży, okres menopauzy, preparaty anty­ koncepcyjne) i zaburzenia endodokrynnę (zaburzenia funkcji tarczycy, zaburzenia miesiączkowania, zapalenia przydatków i inne) mogą być przy­ czyną powstawania zmian pigmentacyjnych, dlatego należy w okresie ich występowania unikać ekspozycji na promieniowanie UV Promieniowanie to nasila proces melanogenezy szczególnie w miejscach występowania za­ burzeń pigmentacyjnych. Każda ekspozycja na promieniowanie U V powo­ duje pogłębienie tego defektu kosmetycznego. U osób z licznymi teleangiektazjami oraz chorujących na trądzik różowaty promieniowanie U V może hyć przyczyną zaostrzenia zmian skórnych.

17 H

M

S i n i S M

M

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

Postęp technologiczny i rozwój techniki laserowej w ciągu minionych 4 0 lat nie ominął medycyny. Od chwili, gdy w 1960 roku Theodore Maiman uru­ chomił pierwszy w świecie laser, zaprojektowano i wyprodukowano wiele nowoczesnych urządzeń laserowych. Obecnie systemy laserowe są powszech­ nie stosowane w medycynie - od kosmetologii i dermatologii po chirurgię.

17.1. Laser - podstawy fizyczne Słowo „laser” jest to akronim angielskiego określenia light amplification by stimulated emission ofradiation („wzmocnienie światła przez wymuszoną emi­ sję promieniowania”). Wyjaśnienie zjawisk fizycznych dotyczących promie­ niowania laserowego oraz zasad jego oddziaływania na ludzki organizm wymaga przypomnienia kilku elementów fizyki.

Laseroterapię możemy zaliczyć do terapii światłem, laser jest bowiem źródłem energii emitowanej w kwantach światła zwanych fotonami. Wyemitowane przez laser fotony mają dokładnie takie same właści­ wości jak emitowane przez inne źródła promieniowania. Jednak wiąz­ ka laserowa, jako strumień fotonów, ma pewne specyficzne cechy. Wiązka kasetowa jest 1 1

206

Fizykoterapia

K ierunkow a, co oznacza, że wszystkie promienie przemieszczają się dokładnie wzdłuż określonej osi, a kąt rozproszenia wiązki jest bardzo mały, nieprzekraczający dziesiątych części radiana. M on ochrom atyczna, co oznacza, że wszystkie emitowane fale w wiązce mają tę samą długość. K oh eren tna (sp ójna), co oznacza, że wszystkie fale są monochro­ matyczne, mają taką samą amplitudę oraz stałą w czasie różnicę faz. Takie światło nie występuje w naturze.

Długość fali elektromagnetycznej określa się najczęściej w nano­ metrach [nm]. Z punktu widzenia medycznego istotną wielkością opisującą wiązkę laserową jest moc (P). Określa ona ilość energii do­ starczonej w jednostce czasu [I W = 1 J/l s], W zabiegach medycznych ważna jest wielkość całkowitej energii (E) wprowadzanej w czasie zabiegu do tkania, określana jako daw ka terapeutyczna, wyrażana w dżulach |1 J = 1 W X 1 s]. Wielkość dawki terapeutycznej przypa­ dającej na jednostkę eksponowanej powierzchni określa się jako eks­ pozycję lub naprom ieniow anie [J/cm2]. Na przykład jeśli dawka terapeutyczna zastosowana podczas całego zabiegu wynosi 4 J, a na­ świetlana powierzchnia d cm2, to wartość ekspozycji wynosi 0,5 J/cm2 (4 |/d cm2).

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

207

W przypadku laserów biostymulacyjnych (małej i średniej mocy) decydujące znaczenie ma jedynie ilość energii przekazywanej w czasie ekspozycji, natomiast w przypadku laserów wysokoenergetycznych (dużej mocy) istotnym parametrem jest tempo przekazywania energii. W kosmetologii, dermatologii i chirurgii lasery impulsowe dostarcza­ ją w bardzo krótkim czasie dużą dawkę energii. Czas trwania impulsu w takich laserach jest określany w sekundach lub nanosekundach. Ważna jest świadomość różnicy jaka zachodzi między mocą średnią urządzenia laserowego a mocą pojedynczego impulsu. Jeśli laser wy­ twarza impulsy o energii 30 J i wysyła w ciągu sekundy tylko jeden impuls (częstotliwość 1 Hz), to średnia moc urządzenia wynosi 30 J x X 1 Hz = 30 W, a jeśliby emitował dwa impulsy na sekundę (często­ tliwość 2 Hz), to jego moc średnia wynosiłaby 30 J x 2 Hz = 60 W. Taki opis nie informuje nas jednak o mocy pojedynczego impulsu światła. Moc impulsu [W ] oblicza się, dzieląc energię pojedynczego impulsu przez czas jego trwania. W przypadku lasera o energii impul­ su 30 J i czasie trwania impulsu 40 ms średnia moc jest niewielka, ale moc impulsu wynosi aż 750 W (30 J/0,04 s). Inną ważną i specyficz­ ną dla określonego lasera cechą jest rozm iar plam ki (średnica w iąz­ ki). Wraz ze wzrostem powierzchni plamki, przy takiej samej energii pojedynczego impulsu, gęstość energii spada, jeśli natomiast średnicę wiązki zmniejszamy - gęstość energii wzrasta. Gęstość energii w dużym stopniu wpływa na intensywność oddziaływania na tkankę. Przez zastosowanie soczewek (skupiającej lub rozpraszającej) można zmienić gęstość energii, a tym samym sposób oddziaływania na skórę (ryc. 63).

Wymienione wyżej parametry fizyczne wiązki laserowej mają istotny wpływ na oddziaływanie tkankowe. Laser wykorzystywany w chirurgii ce­ chuje się zupełnie innymi parametrami niż laser, którego zadaniem jest wywołanie biostymulacji. Znajomość tych zagadnień jest niezbędna dla określenia parametrów technicznych urządzeń przeznaczonych do określo­ nej terapii. Można w przybliżeniu stwierdzić, że o przydatności lasera dla poszcze­ gólnych rodzajów terapii decydują: • • • • •

moc urządzenia (P) [W ]; energia pojedynczego impulsu (E) [J]; długość fali (X) [nm]; gęstość energii [J/cm2] ; wielkość wiązki laserowej [cm2].

208

Fizykoterapia

17.1.1. Klasyfikacja laserów Lasery można klasyfikować ze względu na: • • • •

moc urządzenia; rodzaj ośrodka aktywnego; emitowaną długość fali; sposób modulacji pracy (ciągła i impulsowa). Ze względu na wielkość emitowanej mocy lasery w fizjoterapii dzieli się na: 1. Niskoenergetyczne (lasery miękkie, soft lasers) { 1-6 mW). 2. Srednioenergetyczne {miii lasers) (7 -5 0 0 mW). 3. Wysokoenergetyczne {lutni lasers) (powyżej 500 mW).

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

209

Lasery biostymulacyjne stosowane w kosmetologii i medycynie zalicza się do laserów nisko- i średnioenergetycznych. Istotą ich działania jest po­ budzanie procesów biologicznych w tkankach. Emitowana przez nie energia powoduje jedynie niewielkie podniesienie temperatury tkanki (do 1°C). Lasery srednioenergetyczne są stosowane również w terapii fotodynamicznej. Lasery wysokoenergetyczne, zwane też twardymi, służą do niszczenia lub uszkadzania struktur tkankowych. Emitowana przez nie energia powo­ duje destrukcję określonej tkanki lub struktury (dochodzi do koagulacji, usunięcia przez odparowanie lub mechanicznego zniszczenia tkanek roz­ przestrzeniającą się falą mechaniczną). Ośrodkiem aktywnym lasera (miejscem emisji wiązki światła) może być ciało stałe, ciekłe lub gazowe. Do gazów najczęściej stosowanych w urzą­ dzeniach laserowych należą: mieszanina helu i neonu (He-Ne), C O ,, gazy szlachetne (argon - Ar, krypton - Kr) oraz pary metali w gazach szlachet­ nych. Do laserów cieczowych zalicza się lasery chelatowe (metaloorganicz­ ne) oraz bardzo popularne lasery barwnikowe, w których ośrodkiem ak­ tywnym są substancje organiczne rozpuszczone w rozpuszczalniku. W laserach z ośrodkiem aktywnym w postaci ciała stałego stosuje się kryształy, szkło i ceramikę z domieszką jonów ziem rzadkich. Osobną grupę laserów z ośrodkiem stałym stanowią lasery półprzewodnikowe, w których ośrodkiem czynnym jest półprzewodnik, czyli ciało stałe o prze­ wodnictwie elektrycznym znacznie mniejszym w porównaniu z metalem. Jest to specjalny rodzaj diody elektroluminescencyjnej o dużej trwałości i efektywności. Lasery diodowe emitują promieniowanie o długości fal w zakresie od 6 0 0 do 1020 nm. Generowana długość fali zależy od rodza­ ju aktywnego medium. Ich wadą jest mniejsza niż w innych laserach koherentność wiązki laserowej. Nazwa lasera jest najczęściej związana z ośrodkiem aktywnym, w którym jest wytwarzane promieniowanie laserowe, co jednak nie oddaje precyzyjnie jego cech. Z punktu widzenia użytkowników najważniejsza jest długość fali promieniowania emitowanego przez laser i jego parametry fizyczne. Lasery mogą emitować promieniowanie w sposób ciągły, oznaczany jako C W (continuom wave), lub impulsowy. Mogą się także różnić długością wy­ twarzanego impulsu: • długie impulsy są mierzone w milisekundach [ms]; • krótkie impulsy są mierzone w nanoselcundach [ns]. Lasery emitujące impulsy o bardzo krótkim czasie, rzędu nanosekund, są określane jako lasery typu Q-Switch.

Długość impulsu i częstotliwość, z jaką są one powtarzane, wpływają na moc średnią, co ma istotne znaczenie terapeutyczne.

210

. Fizykoterapia

17.2. Systemy świetlne W kosmetologii i medycynie estetycznej oprócz systemów laserowych sto­ suje się urządzenia oparte na nieco innej technologii (tzw. light-based systems), emitujące wysokoenergetyczne promieniowanie elektromagnetyczne w po­ żądanych zakresach długości fali, przydatne w terapii. Promieniowanie to nie ma takich cech jak światło laserowe, ale wywiera podobne działanie biofizyczne na tkankę. Parametry fizyczne promieniowania (moc, energia pojedynczego impulsu, gęstość energii, wielkość wiązki, zakres długości emitowanych fal) determinują terapeutyczne działanie omawianych urzą­ dzeń. Do urządzeń tych należą: Lam py halogenowe, w których promieniowanie emitują wolframowe włókna żarowe. Są źródłem światła z zakresu bliskiej podczerwieni. W łók­ na w w ypełnionej gazem lam pie mogą się rozgrzać do tem peratury 4 0 0 0 IC. Lam py łukowe (błyskowe), w których do emisji ciepła i światła używa się plazmowego „mostu” utworzonego między dwoma przewodnikami. Źródłem światła jest luk elektryczny wywołany przepływem prądu między dwoma elektrodami umieszczonymi w bańce wypełnionej gazem o zwięk­ szonym ciśnieniu. Lampy lukowe kseonowe, rzadziej kryptonowe, stosuje się w popularnych urządzeniach IPL (intensive pulse light). Lampy ksenonowe emitują wąski zakres promieniowania elektromagnetycznego, zbliżo­ ny widmem do światła słonecznego (IR - ok. 55% , widzialne - ok. 33% , UV - ok. 11%). Maksimum emisji energii lampy kseonowej przypada na zakres fal od 4 0 0 do 1200 nm. Właściwy zakres promieniowania w lampach IPL uzyskuje się, stosując różnego rodzaju filtry, odcinające niepożądane zakresy promieniowania. Dzięki temu urządzenia IPL mogą emitować róż­ ne zakresy widma, a tym samym jedno urządzenie może mieć zastosowanie w terapii różnych defektów kosmetycznych. Diody em itujące światło (LED - ligth emitting diodę) są półprzewodni­ kowymi elementami optycznymi, które mogą emitować fale elektromagne­ tyczne z zakresu światła podczerwonego i widzialnego. W zależności od konstrukcji mogą emitować promieniowanie w szerokim lub bardzo wąskim zakresie. Cechy emitowanego promieniowania są specyficzną właściwością określonej diody.

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

211

17 .3 . Zjawiska biofizyczne zachodzące w tkance pod wpływem promieniowania laserowego Promieniowanie emitowane przez laser podlega podczas oddziaływania na tkankę takim samym prawom fizyki jak każde inne promieniowanie świetl­ ne. Promień świetlny, padając na nierówną powierzchnię skóry, ulega czę­ ściowemu odbiciu i rozproszeniu. Część promieniowania wnika w głąb tkanki i na granicy ośrodków o różnej gęstości ulega ugięciu i rozproszeniu, czyli zmienia kierunek rozchodzenia się. Na tkankę wywiera działanie ta część promieniowania, która została przez nią pochłonięta w wielkościach pozwalających na uruchomienie procesów biologicznych. Małe ilości ener­ gii stymulują procesy biologiczne (lasery biostymulacyjne). Znaczna dawka energii, przekraczająca zdolności adaptacyjne określonej żywej tkanki, musi wywołać w niej procesy destrukcyjne (martwicę komórek, uszkodzenie naczyń, denaturację białka itp.). Rozproszenie wiązki laserowej w tkance jest czynnikiem zmniejszającym intensywność jej działania. W trakcie wnikania w głąb tkanki promień traci swą energię na skutek rozproszenia oraz absorpcji przez poszczególne struktury tkankowe. W przypadku niektórych form terapii szczególne zna-

Rycina 64. Oddziaływanie promieniowania laserowego na skóry.

212

Fizykoterapia

czenie ma dostarczenie porcji energii na stosunkowo dużą głębokość w skó­ rze. Specyficzną cechą skóry człowieka jest zdolność selektywnej, zależnej od konkretnej długości fali, transmisji promieniowania w jej głąb. Absorpcja i rozproszenie pewnych zakresów promieniowania są wyjątkowo małe. Wpływa to na głębokość penetracji wiązki. Biorąc pod uwagę bardzo sze­ roki zakres widma elektromagnetycznego, można przyjąć, że głębokość wnikania stopniowo wzrasta wraz z długością fali. Drugim istotnym czyn­ nikiem wpływającym na głębokość penetracji wiązki jest energia promienio­ wania. Absorpcja energii w tkance jest związana z obecnością w niej specy­ ficznych chrom oforów (fotoak cep torów ). Są to takie substancje, jak woda, hemoglobina, melanina i białka, które cechują się specyficzną zdol­ nością transmisji lub pochłaniania określonego zakresu widma promie­ niowania. Analizując rycinę 65, można zauważyć, że istnieje zakres widma, dla którego transmisja promieniowania jest największa. Obszar ten jest określa­ ny jako okienko terapeutyczne lub optyczne i zawarty w zakresie 5 5 0 - 1 2 0 0 nm. Promieniowanie o tej długości fali najlepiej przenika w głąb skóry, a jego absorpcja jest najmniejsza. Odwrotne zjawisko - szczególnie dobrej absorpcji promieniowania przez chromofory tkankowe - również jest wykorzystywane w terapii. Hemoglobina wybitnie silnie absorbuje światło o długości fali w zakresie 5 5 0 -5 9 0 nm. Woda i tkanki bogate w wodę po­ chłaniają dobrze promieniowanie o długości fali poniżej 5 0 0 nm oraz powyżej 1200 nm. Melanina, występująca w naskórku i brodawce włosa, pochłania szerokie widmo światła. Na wzajemne oddziaływanie promienio\ Absorpcja

Rycina 6 5 . Charakterystyka absorpcji głównych chromoforów skóry.

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

2 13

wania świetlnego i tkanki wpływa w znacznym stopniu zakres pochłaniania fal elektromagnetycznych przez najważniejsze chromofory skóry Najbardziej przenildiwe są fale w obrębie barwy czerwonej i bliskiej podczerwieni (okien­ ko optyczne). Najmniej przenikliwe są fale w dalekim nadfiolecie, co jest wynikiem silnej absorpcji energii przez białko, oraz dalekiej podczerwieni, co jest wynikiem silnej absorpcji przez wodę. Specyficzna zdolność pochła­ niania i absorpcji promieniowania o określonej długości fali przez poszcze­ gólne tkanki i struktury stanowi podstawę różnicowania przydatności lase­ rów. Jeden z najdłużej stosowanych i bardzo popularny laser C 0 2, zwany też skalpelem laserowym, o długości emitowanej fali 10 600 nm, jest prze­ znaczony głównie do kontrolowanej destrukcji (cięcia) tkanek „krok po kroku”. Promieniowanie wnika w tkankę na głębokość 20 ąm i niszczy struktury białkowe, a jednocześnie jest silnie absorbowane przez wodę. Pozwala to na wykonywanie cięcia o bardzo małej destrukcji bocznej, z jed­ noczesną koagulacją przecinanych naczyń. Laser aleksandrytowy, stosowany do depilacji laserowej, wnika z kolei w tkankę głęboko, ponieważ emitowane przez niego promieniowanie cechu­ je bardzo mały współczynnik absorpcji dla wody, natomiast bardzo duży dla melaniny. Energia pochłonięta przez barwnik zawarty w brodawce wło­ sa powoduje jej termiczne uszkodzenie. Po przekroczeniu dawki progowej zostają uruchomione w tkankach na­ stępujące procesy biologiczne, zależne od ilości energii zaabsorbowanej przez struktury komórkowe lub tkankowe: • biostymulacja nietermiczna (fotobioaktywacja nietermiczna); • fotobioaktywacja termiczna (przy temp. 37-43°C ); • oddziaływanie fototermiczne; w zależności od osiągniętej temperatury wyróżnia się następujące procesy: - fotohipertermia, czyli odwracalna denaturacja białek, uszkodzenie błon komórkowych, obrzęki, denaturacja enzymów (przy temp. 43-60°C ); - fotodenaturacja, czyli nieodwracalna denaturacja białek (przy temp. 60-80°C ); - fotokoagulacja, czyli nekroza (martwica) białek, ale bez natychmia­ stowego ich zniszczenia (przy temp. 80-90°C ); - fotoodparowanie wody (przy temp. 9 0 - 1 00°C); - fotoodparowanie tkanek (przy temp. 100-300°C ); - zwęglenie tkanek. Po przekroczeniu określonej dawki energii emitowanej w jednostce cza­ su (impulsie) w tkance zachodzą takie zjawiska, jak: • fotoablacja, czyli ckI|tarowanie struktur z powierzchni; tkanka przechodzi ze stanu stałego w gazowy, z pominięciem stanu ciekłego;

214

I Fizykoterapia

• fotodestrukcja - w wyniku działania bardzo dużej dawki energii w im­ pulsie dochodzi do jonizacji materii i powstania fali uderzeniowej, która mechaniczne uszkadza tkankę. Proces fizycznego przechodzenia promienia laserowego przez skórę jest procesem skomplikowanym, ponieważ składa się ona ze struktur niejedno­ rodnych, o różnym współczynniku pochłaniania i załamania światła. Zakres penetracji promieniowania zależy z jednej strony od właściwości struktur tkankowych (ilości melaniny, hemoglobiny, stopnia uwodnienia), a z drugiej od parametrów fizycznych wiązki, takich jak długość fali, energia pojedyn­ czego impulsu, gęstość energii i średnica wiązki.

17.4. Biostymulacja laserowa Biostymulacja laserowa, nazywana również LLLT (Iow level laser therapy), jest metodą leczniczą, w której w celu pobudzenia (stymulacji) lokalnych procesów metabolicznych wykorzystuje się promieniowanie emitowane przez laser. Wykorzystane w tej metodzie lasery emitują promieniowanie malej mocy i dostarczają do tkanki energię, która nie podnosi jej temperatury więcej niż o 1°C. Po przekroczeniu tej dawki dochodzi do podgrzania tkanki, jednak nie więcej niż do 42°C, czyli granicy, za którą dochodzi do uszkodzenia struktu­ ry. Biostymulacja laserowa nie wywołuje zmian widocznych makroskopowo. Można o nich wnioskować jedynie na podstawie analizy zmian w organellach komórkowych, stwierdzanych w obrazie mikroskopowym.

17 .4 . 1. Biologiczne oddziaływanie lasera niskoenergetycznego (biostymulacyjnego) Oddziaływanie promieniowania laserowego można rozpatrywać na poziomie subkomórkowym i komórkowym oraz na poziomie tkanki. W wyniku do­ starczenia dawki energii elektrony danego atomu lub molekuły zostają przesunięte na wyższy poziom energetyczny. Stan taki jest nietrwały, gdyż atom dąży do powrotu do stanu stabilnego i kiedy elektron wraca na po­ przedni poziom, traci przyjęty nadmiar energii. Jest ona oddawana w po­ staci fali elektromagnetycznej - najczęściej ciepła - i wywołuje w komórce różne przemiany biochemiczne, które z kolei inicjują inne procesy biolo­ giczne.

Wynikiem absorpcji energii są zmiany w aktywności struktur komórko­ wych, co przekłada się na pożądane w procesie leczniczym zmiany tkanko­

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

215

we. Wiele substancji bogato reprezentowanych w tkankach, takich jak aminokwasy, melanina, kwasy nukleinowe, hemoglobina, bilirubina, porfiryna, rybofławina, rodopsyna czy beta-karoten, ma charakter fotoakceptorów. W wyniku absorpcji energii przez te fotoakceptory dochodzi do sty­ mulacji, a niekiedy do hamowania niektórych procesów biologicznych. Istotą leczniczego oddziaływania stymulacji laserowej jest dobór takiej dawki energii, o określonej długości fali, która przez pobudzenie danego procesu biochemicznego wywoła znaczące reakcje biologiczne, a tym samym pożądany efekt terapeutyczny. W rzeczywistości jest to proces bardziej złożony, gdyż niektórych reakcji w tkankach nie można przewidzieć. Ener­ gia laserowa może również stymulować reakcje niepożądane, nie zawsze korzystnie wpływając na proces leczenia. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów fizjoterapeutycznych, w laseroterapii biostymulacyjnej obowiązuje zasada Arndta-Schultza, zgodnie z którą słabe bodźce inicjują procesy biologiczne, średnie je pobudzają, a silne hamują. Istotnym czynnikiem w biostymulacji laserowej, zapoczątkowującym reakcje biologiczne, jest fotoaktyw acja enzymów. Pod wpływem absorpcji energii przez fotoakceptory łańcucha oddechowego następuje zwiększenie produkcji komórkowego ATP, będącego dla komórki nośnikiem energii. Zmiany we właściwościach błon komórkowych prowadzą do zmian w ich przepuszczalności dla elektrolitów. Naświetlanie struktur wrażliwych wy­ wołuje zmiany w wydzielaniu modulatorów procesu zapalnego, np. prostaglandyn. Naświetlanie promieniami laserowymi może zwiększyć aktywność makrofagów i granulocytów obojętnochłonnych. W wyniku pobudzenia mikrokrążenia i metabolizmu tkankowego ulegają przyspieszeniu procesy gojenia po urazach. W zrost uwalniania serotoniny z płytek krwi sprzyja obkurczeniu naczyń krwionośnych. Zwiększone stężenie prostaglandyn jest odpowiedzialne za efekt przeciwzapalny, natomiast uwalnianie beta-endorfin zmniejsza odczucie bólu. Zmiany stężenia serotoniny, histaminy i hepa­ ryny poprawiają mikrokrążenie na skutek poprawy odżywienia objętych naświetlaniem tkanek i drenażu żylno-limfatycznego (zmniejszenie obrzę­ ków) . W zrost syntezy RNA i DNA w komórkach może prowadzić do przy­ spieszenia syntezy niektórych białek, np. kolagenu. Sprzyja temu również pobudzenie aktywności fibroblastów. Keratynocyty wykazują pod wpływem biostymylacji laserowej zwiększoną zdolność do proliferacji oraz ruchliwość (zjawisko keratynizacji). Reakcje tkanki na promieniowanie laserowe można podzielić na wczesne i odlegle. Do absorpcji energii przez struktury tkankowe dochodzi w bardzo krótkim czasie, natomiast efekty terapeutyczne obserwuje się kilka godzin po zabiegu lub nawet kilka dni po zakończeniu terapii. Reakcja wtórna tkanek na biosiymulację laserową, stanowiąca istotę tej formy fizjoterapii, sprowadza się do lr/m li najistotniejszych efektów:

216

Fizykoterapia

• działania przeciwbólowego; • działania przeciwzapalnego; • stymulacji procesów regeneracyjnych. Stymulację regeneracji skóry i tkanki podskórnej wykorzystuje się w celu pobudzenia odżywiania i procesów gojenia. Laseroterapia biostymulacyjna jest wykorzystywana w leczeniu trudno gojących się ran, oparzeń i owrzodzeń, w celu utrwalenia przeszczepów skórnych oraz minimalizacji blizn pooperacyjnych i powstawaniu wybujałych blizn lub bliznowców. Naświe­ tlanie już istniejących blizn hipertroficznych sprzyja ich regresji. Lasery biostymulacyjne znajdują też zastosowanie w terapii trądziku pospolitego i łysienia. W podologii są używane w leczeniu stanów zapalnych wału przypaznokciowego towarzyszących wrastaniu paznokci, a także w leczeniu stopy cukrzycowej. Biostymulacja laserowa umożliwia skuteczną terapię schorzeń o etiologii przeciążeniowej i zwyrodnieniowo-wytwórczej, a także urazów sportowych. Dobre efekty uzyskuje się w leczeniu uszkodzenia ścięgna piętowego (Achil­ lesa), entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej (łokieć tenisisty), zapaleniu więzadeł rzepki, zapaleniu więzadeł bocznych i przyśrodkowych kolana oraz zespołach bólowych kręgosłupa. Biostymulacja laserowa jest zastosowana także przez stomatologów w celu przyspieszenia procesu go­ jenia po zabiegach stomatologicznych oraz w terapii paradontozy.

17.4.2. Metodyka zabiegów biostymulacyjnych Zabiegi biostymulacji laserowej wykonuje się za pomocą: • aplikatorów punktowych; • aplikatorów prysznicowych; • skanera. Aplikatory punktowe służą do ręcznego naświetlania małych powierzch­ ni, a wykonanie zabiegu wymaga bezpośredniej obecności terapeuty. Aplikatorami prysznicowymi naświetla się większe powierzchnie. Lasery wypo­ sażone w urządzenia skanujące pozwalają na przemiatanie wiązką laserową powierzchni skóry w sposób automatyczny. Producenci aparatów proponują najczęściej dwa rodzaje aplikatorów: • Aplikatory em itujące promieniowanie z zakresu podczerwieni prze­ znaczone do terapii struktur tkankowych położonych głębiej. Emitowa­ ne promieniowanie nie jest w tym przypadku odbierane przez oko tera-

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

217

r

R ycina 6 6 . Aplikator punktowy do zabiegów biostymulacji laserowej (fotografia udo­ stępniona przez firmę BTL Polska Sp. z o.o.).

peuty: aplikatury często wyposaża się w „wiązkę pilotującą”. W tych aplikatorach średnie moce promieniowania wynoszą do 5 0 0 mW • Aplikatory em itujące prom ieniowanie z zakresu czerwieni przezna­ czone do terapii tkanek położonych płytko. W tych aplikatorach średnie moce promieniowania wynoszą do 50 mW. Za pomocą niektórych aparatów można jednocześnie naświetlać tkanki wiązkami o obu długościach fali (podczerwieni i czerwieni). W ten sposób zwiększa się efekt terapeutyczny, przez stymulację zarówno tkanek położo­ nych głębiej, jak i powierzchownych. Zabiegi wykonuje się dwoma technikami: kontaktową i bezkontaktową. W m etodzie bezkontaktowej „przemiata się” wiązką laserową powierzch­ nię, bez bezpośredniego kontaktu aplikatora ze skórą. Wadą tej metody są duże straty energii, wynikające z odbicia i rozproszenia promienia lasero­ wego na powierzchni skóry. Metoda ta jest zalecana w terapii zmian skór­ nych, w których bezpośredni kontakt aplikatora z uszkodzoną tkanką jest niewskazany. W m etodzie kontaktowej straty energii są mniejsze. W celu zwiększe­ nia głębokości penetracji wiązki laserowej wykonuje się lekkie rytmiczne uciski tkanki końcówką aplikatora. Ucisk powoduje wygładzenie rzeźby skóry, co zapewnia lepszą penetrację promieni lasera. Ogranicza to możliwość rozproszenia promieni i jednocześnie zmniejsza grubość tkanki poddawanej

218

Fizykoterapia

działaniu światła. Pewne znaczenie ma w tym przypadku element masażu, korzystny w terapii niektórych schorzeń, np. obrzęku limfatycznego. Końcową dawkę energii przypadającą na jednostkowe pole powierzchni (ekspozycję) określa się w J/cm2. Zaleca się stosowanie następujących dawek energii: • w stanach ostrych: 0 ,1 -3 J/cm2; • w stanach podostrych: 3 - 6 J/cm2; • w stanach przewlekłych: 6 -1 2 J/cm2. Zaleca się nieprzekraczanie ogólnej dawki 2 0 0 J w czasie jednego zabie­ gu. Zgodnie z prawem Arndta-Schulza aplikowanie dawki energii przekra­ czającej 12 J/cm2 może spowodować ogrzanie tkania powyżej ł°C, co kwa­ lifikuje zabieg do kategorii biostymulacji termicznej. Z tego samego powodu nie stosuje się w tej formie terapii laserów o średniej mocy powyżej 5 0 0 mW. Czas zabiegu zależy od wielkości powierzchni naświetlanej, ale zwykle nie przekracza 20 minut. Zabiegi wykonuje się 3 -5 razy w tygodniu. Liczba za­ biegów w serii pozwalającej uzyskać pożądany efekt waha się od 10 do 30.

17.4.3. Przeciwwskazania do stosowania zabiegów biostymulacji laserowej Powszechnie przyjmuje się, że biostymulacja laserowa nie ma działań ubocz­ nych. Wiele dyskusji i pytań dotyczy jedynie wpływu światła laserowego na procesy nowotworowe. Nie potwierdzono karcynogennego wpływu naświe­ tlań promieniowaniem laserowym malej mocy. Promieniowanie laserowe wywiera takie samo działanie zarówno na tkankę nowotworową, jak i na zdrową, mogłoby zatem teoretycznie doprowadzić do pobudzenia i przy­ spieszenia procesów metabolicznych tam, gdzie nie jest to pożądane. Z tego powodu przyjęto, jako obowiązujące, przeciwwskazanie do stosowania tej formy terapii w przypadkach zagrożenia nowotworowego oraz w trakcie choroby nowotworowej i w okresie do 5 lat od jej wyleczenia. Część autorów uważa, że laseroterapia biostymulacyjna jest przeciwwskazana w przypadku: ciąży, czynnej gruźlicy płuc, cukrzycy młodzieńczej, ciężkich infekcji po­ chodzenia wirusowego, bakteryjnego i grzybiczego, krwawień z przewodu pokarmowego i nadczynności tarczycy. Negatywne reakcje mogą wystąpić również u osób przyjmujących leki fotouczulające.

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła i

219

17 .5 . Biostymulacja termiczna W odróżnieniu od laserów biostymulacyjnych niskoenergetycznych, w przy­ padku których nie obserwuje się efektu termicznego, a podgrzanie naświe­ tlanej tkanki waha się w granicach 0 ,5 -1 °C, w terapii HILT (,hight intensity laser therapy) dochodzi także do stymulacji termicznej. Pojedyncze impulsy są generowane z dużą mocą. Prawidłowo dobrane parametry wiązki lasero­ wej (krótki czas trwania impulsu, duże przerwy między impulsami, niskie częstotliwości impulsów) umożliwiają uruchomienie w tkance procesów wyrównawczych i przeprowadzenie w pełni bezpiecznej terapii, niepowodującej termicznego uszkodzenia tkanek. Większe dawki energii w impulsie pozwalają również na dostarczenie energii do tkanek głęboko położonych. W rezultacie zastosowania energii większej niż w tradycyjnej terapii biostymulacyjnej temperatura naświetlanych tkanek wzrasta, jednak nie więcej niż do 42°C. W zrost temperatury naświetlanych tkanek w granicach 3 7 -4 2 °C nie powoduje nieodwracalnych zmian. Głębokość penetracji wiązki laserowej zależy od długości fali, rozmiaru (średnicy) wiązki i powierzchniowej gęstości mocy. W przypadku tego ro­ dzaju terapii wykorzystuje się najczęściej promieniowanie z zakresu pod­ czerwieni. Konstruuje się także aparaturę laserową, w której aplikatory emitują dwa zakresy fali, np. 810 i 9 8 0 nm. Równoczesna aplikacja obu długości fali zwiększa efekt terapeutyczny, powoduje bowiem stymulację na różnej głębokości - zarówno powierzchownych, jak i głębiej położonych struktur tkankowych. Podczas biostymulacji termicznej obserwuje się, oprócz efektów fotobiochemicznych, także efekty fototermiczne związane z przegrzaniem tkanki. Transfer ciepła w głąb tkanek skutkuje dynamizacją krążenia krwi. Zwiększa się również dostawa tlenu i innych substancji odżywczych do tkanek. W kosmetologii biostymułację term iczną wykorzystuje się do zahamowania procesów starzenia się powłok skórnych. Przez stymulację fibroblastów oraz wpływ na właściwości kolagenu można uzyskać pozytywny efekt w postaci „przebudowy” skóry, czyli zwiększonego napięcia i gęstości tkanek. W celu uzyskania pożądanych skutków, podobnie jak w przypadku terapii laserem biostymulacyjnym nietermicznym, niezbędne jest przeprowadzenie serii zabiegów. Poprawę wyglądu skóry obserwuje się po dłuższym czasie, często dopiero po zakończeniu terapii. W odnowie biologicznej i w terapii zmian przeciążeniowych wykorzy­ stuje się przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe działanie biostymulacji termicznej.

220

Fizykoterapia

17.6. Fototermoliza selektywna Wynikiem ogromnego w ostatnich latach postępu w dziedzinie laseroterapii są coraz to nowe urządzenia, które stanowią alternatywę dla chirurgii pla­ stycznej. D otyczy to głównie laserów wysokoenergetycznych, których działanie jest oparte na zjawisku selektywnej fototerm olizy (SP -selective photothermolysis). Lasery te są również nazywane laserami selektywnymi lub laserami SP.

17 .6 . 1. Oddziaływanie cieplne promieniowania wysokoenergetycznego Większość zastosowań laserów wysokoenergetycznych wykorzystuje pod­ grzanie przez laser struktur tkankowych. Miejscowy wzrost temperatury tkanki jest najważniejszym efektem terapii laserowej. W wyniku działania zaabsorbowanej energii białka tkankowe, DNA, RNA, błony komórkowe i inne struktury komórki zmieniają swą konfigurację, czyli układ przestrzen­ ny, niezbędny do pełnienia funkcji biologicznych. Następstwem działania ciepła jest w pierwszym etapie denaturacja i utrata funkcji. Prostym przy­ kładem takiej denaturacji jest ścinanie się białka podczas gotowania. Kolej­ nym procesem wynikającym ze wzrostu temperatury jest koagulacja, pro­ wadząca do niszczenia komórek. Podgrzanie tkanki powyżej 1 0 0 °C prowa-

r

A Światło padające

Odparowanie tkanki

Strefa zwęglenia Strefa koagulacji (80-90°C)

Strefa denaturacji białka (60-80°C) Strefa hipertermii (43-60°C)

Rycina 6 7 , Strefy uszkodzenia tkanki.

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

221

dzi do odparowania wody i tkanki. Jeśli impuls światła jest krótki, następu­ je odparowanie jedynie tkanki docelowej, a ciepło nie zostaje przekazane do głębszych warstw. Zastosowanie długiego impulsu powoduje uraz ter­ miczny także w obrębie głębszych warstw. Do zwęglenia tkanki dochodzi zwykle w wyniku złego ustawienia parametrów wiązki lub nieprawidłowej techniki naświetlania. Większość obecnych w skórze struktur ulega zniszczeniu przy zastoso­ waniu temperatur wynoszących 4 2 - 1 00°C. Ludzkie komórki zwykle dobrze znoszą długotrwałe narażenie na wzrost temperatury do 40°C. Jednak przy temperaturze 45°C fibroblasty giną po ok. 2 0 minutach ekspozycji. Te same komórki mogą wytrzymać temperaturę ponad 100°C, gdy zostaną poddane jej działaniu tylko przez jedną tysięczną sekundy. Dlatego o urazie termicz­ nym decyduje nie tylko temperatura, ale związek między temperaturą a czasem ekspozycji. Obecne w skórze chromofory (cząsteczki wody, melaniny, hemoglobiny, białka itp.) absorbują światło o konkretnym zakresie długości fali. Stanowią one struktury docelowe, w których energia cieplna ulega kumulacji. Na skutek promieniowania i przewodzenia ciepła ulegają ogrzaniu również struktury sąsiednie. Do szczególnie silnego i wybiórczego ogrzania dochodzi wówczas, gdy tempo dostarczania energii do struktury docelowej jest szyb­ sze niż tempo utraty energii (schładzania). W tej sytuacji gwałtownie ogrzana w krótkim czasie struktura nie zdąży odprowadzić nagromadzone­ go ciepła i ulegnie ono kumulacji. Wiąże się to z opracowaną przez Ander­ sona i Parisha teorią o w ybiórczej fototerm olizie, która stanowi podstawę wiedzy o wykorzystaniu laserów wysokoenergetycznych w medycynie i ko­ smetyce. Dla uzyskania efektu wybiórczej fototermolizy niezbędne jest spełnienie następujących warunków: • Należy użyć takiej długości fali, która jest lepiej absorbowana przez struktury docelowe niż przez okoliczne tkanki. • Czas działania impulsu musi być równy lub krótszy niż czas potrzebny do schłodzenia struktur docelowych. • Gęstość dostarczanej energii musi być wystarczająca dla uzyskania po­ żądanej temperatury w strukturze docelowej. Teoria selektywnej fototermolizy obrazuje związek, jaki zachodzi między czasem działania promienia laserowego a rozchodzeniem się ciepła, czyli rozległością uszkodzeń termicznych. W pewnym uproszczeniu można po­ wiedzieć, że istotą terapii wysokoenergetycznej jest wywołanie urazu ter­ micznego w obszarze o określonej lokalizacji i wielkości. Precyzyjny dobór długości fuli, natężenia i czasu trwania impulsu, a także gęstości dostarcza­ nej energii pozwala na bardzo wybiórcze termiczne uszkodzenie tkanki,

222

Fizykoterapia

a nawet pojedynczych komórek. Niebezpieczeństwo ogrzania sąsiednich tkanek jest zmniejszone do minimum, co ogranicza ryzyko powstania blizn i wystąpienia innych działań niepożądanych. Specyficzną cechą określonej tkanki jest czas termicznej relaksacji. Jest to czas, w którym tkanka pozbywa się połowy dostarczonej energii termicz­ nej. Niepożądane ciepło przekazywane do okolicznych tkanek będzie mi­ nimalne, jeśli czas impulsu nie przekroczy czasu termicznej relaksacji. Po­ zwala to na skumulowanie energii w tkance docelowej w celu np. jej znisz­ czenia, bez zagrożenia oparzeniem struktur sąsiednich. Czas termicznej relaksacji jest indywidualną cechą danej tkanki i zależy także od jej wielko­ ści. Mniejsze obiekty z założenia schładzają się szybciej niż duże, ponieważ czas relaksacji cieplnej jest wprost proporcjonalny do kwadratu objętości naświetlanej struktury. Istotnymi parametrami warunkującymi efekt naświetlania promieniowa­ niem laserowym są: gęstość energii i powierzchnia przekroju wiązki. Promień świetlny, przechodząc w głąb tkanki, traci intensywność w wyniku zjawiska absorpcji i rozproszenia. Dla uzyskania w docelowych tkankach odpowied­ niej temperatury niezbędne jest zastosowanie odpowiedniej gęstości energii. W przypadku tej samej energii impulsu, zmieniając średnicę wiązki, zmie­ niamy gęstość energii. W iązki o małym przekroju i dużej gęstości energii są stosowane do terapii zmian położonych płytko, a wiązki o większym prze­ kroju w terapii struktur zlokalizowanych głębiej, np. w skórze właściwej. Trzeba pamiętać, że wraz z poszerzaniem przekroju wiązki, przy zbyt dużej gęstości energii, wzrasta ryzyko uszkodzenia skóry. Dzieje się tak dlatego, że obszary większe tracą ciepło wolniej niż mniejsze. Natomiast zastosowa­ nie zbyt małej gęstości energii przy zachowaniu takiej samej średnicy wiąz­ ki nie spowoduje pożądanego efektu termicznego na odpowiedniej głębo­ kości.

Rycina 68. Zależność między średnicą wiązki a głębokością wnikania promieniowania laserowego.

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

i

223

Osobną grupę stanowią lasery pracujące w trybie Q-Switch. Są to lasery wysokoenergetyczne, które generują impulsy o wyjątkowo krótkim czasie trwania. Bardzo szybkie tempo przekazywania tkankom energii powoduje mechaniczny uraz tkanki. Struktury białkowe są rozrywane przez falę ude­ rzeniową, kawitację i szybko rozprzestrzeniające się ciepło. W przypadku laserów Q-Switch skutki naświetlania mają charakter urazu mechanicznego, nie termicznego. Niszczenie tą drogą określonych struktur docelowych wykorzystuje się w celu usuwania tatuaży oraz zmian barwnikowych.

17.6.2. Lasery wysokoenergetyczne w terapii poszczególnych defektów kosmetycznych W terapii określonych defektów kosmetycznych wykorzystuje się różne mechanizmy działania promieniowania laserowego, dlatego nie ma do tej pory idealnego, uniwersalnego urządzenia laserowego, przydatnego w rów­ nym stopniu we wszystkich przypadkach. Za pomocą laserów SP oraz innych systemów świetlnych emitujących promieniowanie wysokoenergetyczne można skutecznie wyeliminować wiele problemów dermatologicznych i ko­ smetycznych. Lasery wysokoenergetyczne są głównie wykorzystywane w: fotoodmładzaniu, usuwaniu zbędnego owłosienia, teleangiektazji, tatuaży, i innych patologicznych tworów w skórze (np. brodawek łojotokowych, naczyniaków rubinowych, włókniaków miękkich, brodawek łojotokowych itp.), a także terapii zaburzeń pigmentacji, np. przebarwień, zmian trądzi­ kowych, blizn i bliznowców.

I Laserowe usuwanie zmian naczyniowych Laserowe usuwanie niepożądanych zmian naczyniowych jest jedną z pro­ cedur najczęściej wykonywanych w medycynie estetycznej. Ze względu na dużą efektywność i obciążenie niewielkim ryzykiem działań niepożądanych staje się podstawową metodą stosowaną w terapii tych schorzeń. Celem działania światła laserowego są w tym przypadku hemoglobina i oksyhemoglobina znajdujące się w naczyniach krwionośnych skóry. N aj­ silniejsza absorpcja energii przez te chromofory zachodzi w granicach wid­ ma od 4 0 0 nm do bliskiej podczerwieni, a maksima absorpcji przypadają na długości fali 4 1 8 nm, 542 nm i 5 7 7 nm. Głębokość, na jakiej znajdują się naczynia, oraz ich grubość mają duże znaczenie dla doboru odpowiedniego typu lasera oraz parametrów emisji. Naczynia położone głęboko, o większej średnicy, wymagają zastosowania dłuższej fali, o większej mocy, aby zapewnić odpowiednią głębokość penetracj i.

224

Fizykoterapia

Laserem najczęściej stosowanym w terapii zmian naczyniowych maiego i średniego kalibru jest laser KTP o długości fali 532 nm. Jego potencjalnym ograniczeniem jest dość płytka penetracja, czyli ograniczony wpływ na naczynia o większej średnicy, głębiej położone. Dlatego najlepsze efekty uzyskuje się w terapii zmian znajdujących się na twarzy, zwłaszcza na po­ liczkach. Zmiany naczyniowe w obrębie skrzydełek nosa mają szczególną tendencję do nawrotów. W czasie pierwszego zabiegu obliteruje się zwykle 4 0 -6 0 % naczynek, podczas kolejnych pozostałe. W zależności od stopnia zaawansowania zmian wykonuje się zwykle 1-3 zabiegów w odstępach 4-tygodniowych. Bezpośrednio po zabiegu skóra jest zaczerwieniona; w przy­ padku rozległych zmian może wystąpić lekki obrzęk i uczucie pieczenia. Dolegliwości ustępują po 2 -3 dniach. Zabieg laserem KTP nie powoduje wyłączenia pacjenta z normalnego życia. Długotrwała skuteczność zabiegów zależy od osobniczych skłonności do powstawania nowych zmian oraz unikania ekspozycji na czynniki szkodliwe. Największy problem laseroterapii estetycznej stanowią uszkodzone na­ czynia żylne kończyn dolnych, o średnicy powyżej 1 mm. Do usuwania zmian naczyniowych większego kalibru najczęściej wykorzystuje się obecnie laser Nd-YAG (1 0 6 4 nm).

r

Rycina 69. Laserowe usuwanie teleangiektazji okolic twarzy nm: a - przed zabiegiem; 5 po zabiegu (dokumentacja własna).

■Yag KTP 532

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

225

Do usuwania zmian naczyniowych stosuje się również lasery: pulsacyjny barwnikowy (577 nm, 5 8 2 nm), argonowy (488 nm, 514 nm), barwnikowy o długim impulsie (585 nm, 590 nm, 595 nm, 600 nm ), miedziowy (578 nm) oraz lasery półprzewodnikowe, zwane też diodowymi (8 0 0 -8 1 0 nm).

I Usuwanie zmian skórnych za pomocą lasera C02 Skupiona wiązka promienia laserowego o dużej gęstości energii emito­ wana przez laser C 0 2 jest wykorzystywana do wykonywania cięć chirurgicz­ nych oraz ablacyjnego usuwania zmian skórnych, takich jak brodawki, brodawczaki czy włókniaki miękkie. Laser C 0 2 emituje światło podczerwo­ ne o długości fali 10 600 nm, które jest dobrze absorbowane przez wodę. W efekcie działania tego promienia laserowego dochodzi do błyskawiczne­ go wzrostu temperatury tkanki i jej odparowania. Operator, precyzyjnie kierując skupioną wiązkę promienia, może usuwać w sposób kontrolowany górne warstwy tkanki, bez uszkadzania struktur otaczających. Zaletą zabiegu przy użyciu lasera C 0 2, w porównaniu z tradycyjnym cięciem chirurgicznym, jest brak kontaktu narzędzia z tkanką oraz jedno­ czesne zamknięcie (koagulacja) uszkadzanych naczyń krwionośnych i chłon­ nych.

I Laserowa terapia przebarwień W przypadku zmian barwnikowych chromatoforem docelowym jest melanina, która znajduje się w melanosomach komórek barwnikowych skóry (melanocytach). Melanina absorbuje promieniowanie laserowe w sze­ rokim spektrum 2 5 0 -1 2 0 0 nm. Promieniowanie laserowe o tym zakresie widma jest równie dobrze pochłaniane przez inne chromofory zawarte w skórze, takie jak hemoglobina i woda. Promieniowanie o długości fali 6 3 0 -1 1 0 0 nm jest lepiej absorbowane przez melaninę niż przez hemoglo­ binę, a światło przenika głęboko do tkanki. Zniszczenie struktur melanosomu odbywać się może nie tylko w wyniku urazu termicznego. Przy za­ stosowaniu odpowiednio krótkich, trwających od kilku do kilkunastu nanosekund impulsów dużej mocy (lasery z systemem Q-Switch) komórkę niszczy fala uderzeniowa powstająca w wyniku gwałtownego rozszerzenia się struktur. Efekt zabiegu zależy w dużej mierze od rodzaju zmiany oraz jej głębo­ kości i rozległości. Najczęstszymi problemami estetycznymi są plamy posłoneczne, piegi, ostuda i przebarwienia pozapalne. Za pomocą laserów emitujących promieniowanie dobrze absorbowane przez melaninę najłatwiej usuwa się małe przebarwienia, dotyczące naskórka. Duże przebarwienia stanowią w terapii laserowej istotny problem.

226

Fizykoterapia

Po zabiegu naświetlona zmiana ciemnieje, a po 1-2 tygodniach złuszcza się martwy naskórek i zmiana znika lub ulega znacznemu rozjaśnieniu. Laserowa terapia przebarwień wymaga od pacjenta dyscypliny w postępo­ waniu pozabiegowym. Niektóre przebarwienia wykazują znaczną tendencję do nawrotów, szczególnie po ekspozycji na promienie U V Żeby tego uniknąć, konieczna jest całkowita rezygnacja ze słońca oraz solarium. Skóra musi też być przez cały rok chroniona kremem fotoprotekcyjnym. W fototerapii przebarwień stosuje się następujące typy laserów: pulsa­ cyjny barwnikowy (510 nm ), rubinowy pracujący w trybie zwykłym i w try­ bie Q-Switch (694 nm), Nd-Yag pracujący w trybie zwykłym i Q-Switch (532 nm i 1064 nm), KTP (532 nm), aleksandrytowy pracujący w trybie zwykłym i Q-Switch (755 nm) oraz miedziowy (510 nm). Niektóre przebarwienia można usuwać również za pomocą laserów ablacyjnych, których działanie polega na usunięciu zmiany przez odparowanie. W m etodzie ab lacyjn ej n ajczęściej w ykorzystyw ane są lasery CO., (10 600 nm) i Er-Yag (2 9 4 0 nm).

| Laserowe usuwanie owłosienia Laseroterapia wysokoenergetyczna jest coraz powszechniejszą metodą pozbywania się niepożądanego owłosienia. W celu pełnego zrozumienia istoty epilacji laserowej konieczna jest znajomość budowy mieszka włoso­ wego oraz faz wzrostu włosa. Jedynie włosy będące w fazie anagenu mogą ulec, pod wpływem promieniowania laserowego, nieodwracalnemu znisz­ czeniu. Czas trwania anagenu zależy od obszaru skóry, wieku, pici oraz funkcji hormonalnej. Na głowie znajduje się przeciętnie 8 5 -9 0 % włosów w fazie anagenu, natomiast na wzgórku łonowym jedynie 2 0 -3 0 % . Aby zabieg laserowy był skuteczny, należy trwale zniszczyć strukturę odpowie­ dzialną za wzrost włosa (brodawkę). Część włosa odpowiedzialna za wzrost znajduje się na głębokości 2 -7 mm. Na tę głębokość wnikają jedynie pro­ mienie z zakresu czerwieni i podczerwieni. Stosuje się obecnie kilka syste­ mów laserowych mogących trwale uszkodzić struktury włosa na drodze selektywnej termolizy. Specyficznym chromatoforem jest w tym przypadku obecna we włosie melanina. W celu epilacji laserowej stosuje się lasery diodowe (8 0 0 -8 1 0 nm), Nd-YAG (1064 nm) i aleksandrytowe (755 nm). Największą skuteczność w epilacji laserowej obserwuje się w przypadku osób z jasną karnacją i ciemnymi włosami. Z jednej strony bowiem dochodzi do znacznej kumulacji energii w bogatym w melaninę włosie, z drugiej zaś pochłanianie energii przez ubogi w melaninę naskórek jest niewielkie. W przypadku ciemnej karnacji i opalonej skóry absorpcja energii przez naskórek jest większa, przez co skórze grozi termiczne uszkodzenie. Ciem­ na karnacja w połączeniu z ubogimi w melaninę włosami (włosy blond,

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciom Innych .-h h IH świat).t I

7 7/

Rycina 70. Laserowe usuwanie owłosienia okolic twarzy laserem Nd-Yag 1064 nm: a - przed zabiegiem: b - po serii zabiegów (dokumentacja własna).

rude, siwe) znacznie zmniejsza lub wręcz uniemożliwia skuteczną epilację laserową. Czas trwania poszczególnych faz wzrostu włosa nakazuje stosowanie kolejnych zabiegów w odstępach 4 - 1 0 tygodni. Liczba zabiegów niezbędna do uzyskania optymalnego efektu jest trudna do określenia. Pacjenci różnią się znacznie w tym względzie między sobą i nie zależy to tylko od karnacji i koloru włosów, lecz także od funkcji hormonalnej. U niektórych pacjentów trwała i całkowita epilacja jest niekiedy w ogóle niemożliwa.

228

Fizykoterapia

Przed przystąpieniem do zabiegu skóra wymaga przygotowania. Przynaj­ mniej przez miesiąc włosy nie mogą być wyrywane (pęseta, depilator). W tym czasie można je przycinać, golić maszynką łub używać depilatorów chemicznych. W łosy przed zabiegiem powinny być przycięte przy skórze, skóra nie powinna być opalona i zanieczyszczona lub pokryta środkami pielęgnacyjnymi zm niejszającym i transm isję wiązki laserowej. W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych związanych z emisją promieniowania laserowego u pacjentów szczególnie wrażliwych, a także podczas epilacji okolic wrażliwych, stosuje się miejscowe środki znieczulające, np. krem Emla. Zabieg zazwyczaj jest wykonywany na większym obszarze, co rodzi ryzyko wystąpienia reakcji uczuleniowej u osób przyjmujących leki fotouczulające. Zabiegu nie należy wykonywać u osób z licznymi zmianami barwnikowymi oraz u kobiet w ciąży. Pacjenci chorujący na jakiekolwiek choroby przewle­ kle wymagają konsultacji lekarskiej. Skóra po zabiegu wymaga ochrony przed słońcem. Bezpośrednio po zabiegu najczęściej obserwuje się lekkie zaczerwienienie skóry, z obrzękiem wokół naświetlanych mieszków włoso­ wych utrzymującym się ok. 30 minut. Negatywne reakcje w postaci prze­ barwień, odbarwień czy poparzeń są najczęściej wynikiem przekroczenia stosownej dla danego fototypu skóry dawki energii, braku ochrony skóry przed słońcem po zabiegu lub zaburzonej reaktywności na światło laserowe. Osobnicze różnice w reakcji na określone promieniowanie laserowe uzasad­ niają poprzedzenie pierwszego zabiegu testem laserowym. Obecnie do epilacji stosuje się wiele typów urządzeń laserowych. Rekla­ mowanymi walorami laserów są: liczba zniszczonych włosów w czasie za­ biegu, bezpieczeństwo pacjenta, minimalizacja dolegliwości w trakcie zabie­ gu, brak powikłań oraz wygoda personelu zabiegowego. Liczne publikacje dotyczące epilacji laserowej mają charakter głównie kazuistyczny. Trudno jednoznacznie uzasadnić przewagę określonego typu lasera epilacyjnego. Niewątpliwie istotną rolę w bezpieczeństwie tych zabiegów odgrywa staran­ ność i doświadczenie osoby wykonującej zabieg.

I Laserowe usuwanie tatuaży Tatuaże powstają w wyniku wprowadzenia cząsteczek barwnika do skó­ ry. Komórki fagocytowe nie są zdolne do usunięcia barwnika i pozostaje on w skórze na stale. Z czasem, w zależności od zastosowanego barwnika, rysunek może ulec zblednięciu lub jego kontury mogą się rozmyć. W zależ­ ności od sposobu wykonania wyróżnia się tatuaże profesjonalne i amatorskie. Różnią się one najczęściej rodzajem wstrzykniętego barwnika. W tatuażach amatorskich, zwykle jednokolorowych, barwnik może znajdować się na różnej głębokości. W tatuażach profesjonalnych, w których stosuje się też wiele różnokolorowych barwników, wstrzykuje się je na określoną głębokość za pomocą specjalnego urządzenia. Niekiedy takie tatuaże zajmują duże

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

229

obszary skóry. Przy użyciu lasera można usunąć również tzw. tatuaże ko­ smetyczne (makijaż permanentny) oraz zabrudzenia powstałe w wyniku zranień i uszkodzeń skóry. Obecnie w celu eliminacji tatuaży używa się głównie laserów pracujących w trybie Q-Switch. W tym przypadku laser emituje dużą dawkę energii w bardzo krótkim czasie. Tempo przekazywania energii jest tak duże, że powoduje mechaniczne podzielenie cząsteczek barwnika na mniejsze cząst­ ki. Powstają również specyficzne formy gazowe, które ulegają częściowo natychmiastowemu odparowaniu z wierzchnich warstw oraz rozproszeniu w płynie zewnątrzkomórkowym. W późniejszym okresie resztki uszkodzo­ nego barwnika są usuwane w procesie fagocytozy. Zastosowanie krótkiego impulsu powoduje, że podczas zabiegu ilość powstałego ciepła jest niewielka. Podczas pierwszych sesji bezpośrednio po zabiegu obserwuje się zbiele­ nie tkanki. Zjawisko to ma prawdopodobnie związek z powstawaniem form gazowych, które rozpraszają światło. Po kilkunastu-kilkudziesięciu minutach pęcherzyki gazu ulegają odparowaniu i zanikają, a kolor skóry wraca do normy. Taki efekt obserwuje się najczęściej podczas usuwania barwnika z wierzchnich warstw skóry. Podczas kolejnych zabiegów tatuaż ulega stopniowo rozjaśnieniu (ryc. 71), jednak nie zawsze całkowite usunięcie tatuażu jest możliwe. Pod wpływem promienia laserowego barwnik może również zmienić kolor, co uzasadnia celowość wykonania zabiegu próbnego. Optymalne efekty uzyskuje się po kilku, a w przypadku dużych powierzchni nawet po kilkunastu zabiegach. Efekty serii zabiegów zależą od wielu czynników, takich jak kolor tatuażu, głębokość wprowadzenia i ilość barwnika oraz wielkość tatuażu. Najłatwiej usuwa się tatuaże w kolorach ciemnych, np. czarne lub ciemnogranatowe. Najtrudniejsze do usunięcia są tatuaże w jasnych kolorach (pomarańczowy, żółty, jasna zieleń, różowy), tatuaże obejmujące znaczne obszary skóry oraz tatuaże, w których barwnik został wprowadzony na dużą głębokość. W czasie zabiegu pod wpływem impulsu laserowego pacjent odczuwa ukłucie, a nawet ból. Zabiegi trwają zazwyczaj krótko, a pacjenci zwykle dobrze je tolerują. U osób szczególnie wrażliwych stosuje się krem znieczu­ lający, nakładany przed zabiegiem na skórę. Po zabiegu skóra jest zaczer­ wieniona i opuchnięta, a niekiedy powstają na niej wybroczyny. Po kilku dniach na skórze mogą wytworzyć się strupki, ponieważ gwałtowna absorp­ cja promieniowania powoduje uszkodzenie naskórka i drobnych powierz­ chownych naczyń. Zabiegi wykonuje się co miesiąc lub kilka miesięcy. Usuwanie tatuażu laserem pracującym w trybie Q-Switch w zasadzie nie grozi powstaniem blizn ze względu na rodzaj impulsu, który nie powoduje oparzenia tkanki. Przy zastosowaniu większości laserów z systemem Q-Switch nie ulega zmianie struktura skóry. Najczęstszym działaniem nie­ pożądanym lasera rubinowego Q-Sw itch są zmiany barwnikowe skóry w postaci odbarwień, które u większości pacjentów ustępują samoistnie.

230

Fizykoterapia

Rycina 71. Laserowe usuwanie tatuażu za pomocą lasera Nd-Yag Q-switch 1064/532 nm (dokumentacja własna).

Szczególnej ostrożności i doświadczenia wymaga usuwanie tzw. tatuażu kosmetycznego, zwanego makijażem permanentnym. W tatuażach kosme­ tycznych stosuje się barwniki, które mogą reagować na światło laserowe w sposób nieprzewidywalny. Dlatego przed przystąpieniem do pierwszego zabiegu wskazane jest wykonanie próbnego testu. Barwniki czarne zwykle reagują dość dobrze na emisję laserową, natomiast inne mogą stwarzać spore problemy. Zabieg laserowy może też spowodować przyciemnienie barwnika, obserwowane zwykle już po ok. 10 minutach. Takie barwniki najczęściej, w ciągu kilku tygodni, ulegają znacznemu rozjaśnieniu. Do usuwania tatuaży są obecnie stosowane lasery pracujące w trybie Q-Switch: rubinowy (694 nm), Nd-YAG (532 nm), Nd-YAG o zdwojonej częstotliwości (1064 nm) i aleksandrytowy (755 nm). Do usuwania tatuaży stosuje się również lasery ablacyjne: C 0 2 i argono­ we, które powodują odparowanie warstwy skóry wraz z barwnikiem. Ze względu na częste występowanie powikłań w postaci blizn są obecnie sto­ sowane rzadziej. W wyniku ablacji tkanki skóra może zmienić również fakturę oraz ulec trwałemu odbarwieniu. Jednak, jak dotąd, metoda ablacyjna jest jedynym sposobem usunięcia tatuaży kolorowych o barwach jasnych,

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

231

I Laserowe odmładzanie skóry W laserowym odmładzaniu skóry stosuje się metodę ablacyjną i metodę nieablacyjną. M etoda ablacyjna, nazywana również dermabrazją laserową, polega na odparowaniu wierzchnich warstw skóry oraz podgrzaniu warstw głęb­ szych. W wyniku tego procesu dochodzi do złuszczenia naskórka i obkurczenia włókien kolagenowych. Podczas zabiegu usuwany jest cały znisz­ czony naskórek oraz, zależnie od wskazań, różnej grubości warstwy skóry właściwej. Mimo że poziom, do którego usuwa się skórę, może nie odpo­ wiadać głębokości zmarszczek, uzyskuje się wyraźny efekt kosmetyczny. Pod wpływem wysokiej temperatury tkanka łączna kurczy się, co jest wynikiem zmniejszenia objętości kolagenu. W efekcie po zabiegu zwiększa się napięcie skóry i ulega ona wygładzeniu. Po ok. 6 miesiącach od zabie­ gu obserwuje się korzystną przebudowę skóry, wynikającą ze stymulacji fibroblastów do tworzenia nowego kolagenu. Laserowy resufacing wykonu­ je się najczęściej za pomocą laserów Er-YAG i C 0 2. Długość fali lasera Er-YAG odpowiada maksimum w widmie absorpcji wody (2 9 4 0 nm). G łę­ bokość penetracji wiązki laserowej jest zatem w tym przypadku ograniczo­ na do niewielkiego obszaru. Absorpcja energii przez wodę jest 1 0 -1 5 razy większa niż w przypadku lasera CO,;. Przy zastosowaniu pojedynczych impulsów lasera Er-YAG ryzyko uszkodzenia termicznego tkanek jest zminimalizowane. Powszechnie uważa się, że laser Er-YAG skutecznie usuwa powierzchniowe i wczesne zmarszczki, przy czym ryzyko wystąpie­ nia objawów niepożądanych, w postaci urazów termicznych, w porówna­ niu z laserem C 0 2, jest znacznie mniejsze. Laser ten jest jednak mało efektywny ze względu na zbyt płytką ablację, niepozwalającą na wyelimi­ nowanie zmarszczek średnio głębokich i głębokich. Czas utrzymywania się po zabiegu rumienia spowodowanego uszkodzeniem termicznym tka­ nek jest znacznie krótszy niż po użyciu lasera C 0 2. Laserowe zabiegi ablacyjne, polegające na naświetlaniu całej powierzchni skóry twarzy, dają bardzo dobre efekty terapeutyczne, wiążą się jednak z pewnymi ograni­ czeniami. Wykonuje się je najczęściej w znieczuleniu, są bowiem bardzo bolesne. Całkowita ablacja naskórka pozbawia skórę jej bariery ochronnej i naraża na infekcje. Proces gojenia wymaga troskliwego nadzoru. W ym a­ ga on wyłączenia się z normalnego życia praktycznie na kilka lub kilka­ naście tygodni. Metoda nieablacyjna, czyli fotoodmładzanie bez usuwania tkanek. Wyróżnia się kilka typów nieablacyjnego fotoodmładzania. • Fotoodmładzanie polegające na usuwaniu przebarwień i zmian naczy­ niowych. W wyniku silnego lokalnego przegrzania tkanek dochodzi w nich do uszkodzenia komórek zawierających barwnik oraz, w wyniku

232

I

Fizykoterapia

koagulacji, zamknięcia poszerzonych drobnych naczyń. Zabiegi te po­ wodują wyrównanie koloru skóry. • Fotoodmładzanie polegające na wywołaniu zmian strukturalnych skóry, poprawy jej elastyczności i spłycenia zmarszczek. Do zmian struktural­ nych skóry dochodzi w wyniku kontrolowanego przegrzania skóry właś­ ciwej. • Fotoodmładzanie polegające na jednoczesnym zastosowaniu promienio­ wania laserowego i fotouczulacza (pochodnej kwasu lewulinowego). Jest to metoda rzadziej stosowana. Celem tej terapii jest szybkie i skuteczne zlikwidowanie procesów zapalnych skóry oraz kontrolowana fotodestrukcja wybranych jej struktur. Nieablacyjne fotoodmładzanie skóry cieszy się dużym zainteresowaniem ze względu na mniejszą inwazyjność w porównaniu z metodą ablacyjną. Jednak efekty obu metod są nieporównywalne. Efektem nieablacyjnego fotoodmładzania jest redukcja takich objawów starzenia się skóry, jak po­ szerzone naczynka i przebarwienia, oraz poprawa kolorytu skóry. W wyni­ ku przebudowy kolagenu oraz stymulacji produkcji nowego kolagenu mogą ulec redukcji drobne zmarszczki, zwiększa się też napięcie i gęstość skóry. Przy wykonywaniu zabiegów dąży się do tego, aby warstwa naskórka pozo­ stała nieuszkodzona. W tym celu są stosowane żele lub systemy chłodzące zabezpieczające naskórek przed nadmiernym przegrzaniem. Ochrona na­ skórka skraca w znacznym stopniu czas gojenia i ryzyko powikłań, ale z drugiej strony ogranicza możliwości jego przebudowy, co w znacznym stopniu wpływa na efekt terapii. W celu osiągnięcia optymalnych rezultatów należy przeprowadzić serię 3 -5 zabiegów w odstępach 4-6-tygodniowych. Do fotoodmładzania nie­ ablacyjnego używa się m.in. laserów Nd-YAG i laserów barwnikowych.

17.7. Fototermoliza frakcyjna Zaledwie kilka lat temu pojawiła się nowa metoda terapii laserowej, nazy­ wana metodą frakcyjną. Lasery frakcyjne są konstruowane z wykorzystaniem zjawiska fototermolizy frakcyjnej (FP - jractional phototermolysis). Fototermoliza frakcyjna polega na tym, że laserem naświetla się tylko część skóry, a nie całą powierzchnię. W skórze właściwej wytwarzają się mikroskopijne, nieprzylegające do siebie kolumny uszkodzeń termicznych, otoczone przez obszar żywej, nieuszkodzonej tkanki. Każda kolumna, określana jako stre­ fa m ikroprzegrzania (M TZ - microthermal zone) wytwarza lokalną martwi­ cę naskórka oraz denaturację kolagenu. Dzięki temu, że kolumny uszkodzeń pozostają otoczone przez zdrową, nienaruszoną tkankę, proces gojenia

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

233

skóry z żywych komórek naskórka i skóry właściwej przebiega szybciej niż w przypadku tradycyjnej metody selektywnej termolizy. Zastosowanie impulsów o bardzo wysokiej energii w celu wytworzenia mikroskopijnych stref uszkodzeń zapobiega ograniczeniom związanym z masywnym przegrzaniem tkanek występującym w tradycyjnej metodzie fotoodmładzania. „Zaoszczędzenie” dużych obszarów tkanki, która w me­ todzie fototermolizy selektywnej uległaby uszkodzeniu, znacznie skraca czas gojenia się ran oraz zmniejsza ryzyko powikłań.

Rycina 72. Zabieg likwidacji blizny za pomocą lasera frakcyjnego (Er-Glass 1550 nm): a - przed zabiegami; b - po zabiegach (fotografie udostępnione przez firmę Electric System & Laser Technology).

234

I Fizykoterapia

F o to te rm o liza s e le k ty w n a

M etoda ablacyjna

Metoda nieablacyjna

F o to te rm o liza fra k c y jn a

Naskórek

Skóra właściwa

Rycina 73. Porównanie stref uszkodzeń tkanki po zastosowaniu metody fototermolizy selektywnej i fototermolizy frakcyjnej.

Rycina 74. Głowica systemu frakcyjnego (metoda nieablacyjna) (fotografia udostępnio­ na przez firmę Electric System & Laser Technology).

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

I

235

Brak żywego naskórka, który bierze udział w procesie gojenia, jest głów­ nym problemem selektywnych laserów ablacyjnych. Z kolei pełna ochrona naskórka za pomocą chłodzenia w metodzie nieablacyjnej nie pozwala na szybką jego odnowę. Zmniejsza to w znacznym stopniu skuteczność zabie­ gu. W metodzie frakcyjnej rozmiary stref uszkodzenia termicznego nie przekraczają rozmiarów obszarów nieuszkodzonych. „Zaoszczędzone” ob­ szary zdrowego naskórka i skóry właściwej stymulują aktywność komórek macierzystych naskórka. Funkcja bariery ochronnej skóry pozostaje nieosłabiona podczas złuszczania się skoagulowanej tkanki. Zmiany zachodzące na granicy naskórek-skóra właściwa są również przyczyną zmian i przebu­ dowy w skórze właściwej obserwowanych w kilka miesięcy po zabiegu. Metoda fototermolizy frakcyjnej stwarza nowe możliwości, szczególnie przeciwdziałania procesom starzenia się skóry, powstawaniu zmarszczek oraz zanikowi włókien elastycznych i kolagenu. Znalazła zastosowanie w terapii przebarwień, blizn, szczególnie potrądzilcowych, rozstępów oraz poszerzonych ujść gruczołów łojowych. Obserwacje dotyczące metody frakcyjnej są stosunkowo krótkie, trudno zatem porównać jej efektywność z efektywnością wcześniejszych metod fotoodmładzania. Zabieg fototermolizy frakcyjnej można przeprowadzić za pomocą metod ablacyjnych i nieablacyjnych. M etod y ablacyjne powodują odparowanie wierzchniej warstwy skóry w strefie mikroprzegrzania. W tej metodzie stosuje się najczęściej lasery C 0 2. Bezpośrednio po zabiegu obserwuje się rumień i obrzęk, a po kilku dniach wzmożone napięcie, zbrązowienie naskórka oraz złuszczanie się jego wierzchnich warstw. Zwykle po kilkunastu dniach dochodzi do całkowitego wygojenia skóry. M etod y nieab lacyjne powodują jedynie przegrzanie skóry w obrębie kolumny. W tym przypadku najczęściej stosuje się lasery erbowo-szldane (Er-Glass 1550 nm). W celu uzyskania optymalnych rezultatów zaleca się przeprowadzenie 3 -5 zabiegów w odstępach 4 - 6 tygodni. Bezpośrednio po zabiegu skóra jest zaczerwieniona i może dojść do lekkiego obrzęku, który mija w ciągu kilku dni.

• • • • • • • • • • • • • • • m m m m • • m m • • • • •• •• •• ••

••••••• ••••••• ••••••• •••••••

••••••• ••••••• ••••••• ••••••••••••••

•••••••••• ••••••••••

nm » M >

••••••••••

•» »»»»» >

Rycina 75. Systemy frakcyjne umożliwiają wybór gęstości skanowania powierzchni skóry.

236

Fizykoterapia

17.8. Terapia za pomocą IPL IPL jest to urządzenie, które emituje niekoherentną wiązkę światła o dużej energii, porównywalnej z energią laserów wysokoenergetycznych, i szerokim zakresie widma (polichromatyczną). W IPL źródłem światła jest lampa łukowa, najczęściej wypełniona ksenonem. Urządzenie IPL nie jest laserem, ale znajduje podobne zastosowanie w kosmetologii oraz medycynie estetycznej i dermatologii. Lampy IPL emi­ tują pasmo światła w zakresie 4 0 0 -9 8 0 nm lub 5 6 0 -1 2 0 0 nm, zatem ich energia może być absorbowana przez wiele chromatoforów skóry. W celu uzyskania pożądanego zakresu widma stosuje się odpowiednie filtry „odci­ nające”. Na przykład, aby uzyskać promieniowanie o długości fali od 680 do 1200 nm, stosuje się filtr 680 nm, który odcina krótsze promieniowanie. Promieniowanie emitowane przez lampy IPL stosuje się w celu fotoodmładzania skóry, w leczeniu objawów trądziku pospolitego, przebarwień i zmian naczyniowych oraz usuwaniu owłosienia. W urządzeniach IPL można dobrać odpowiednie długości fal, gęstość energii, czas trwania impulsu oraz przerwy między nimi, w zależności od potrzeb, a także zastosować pojedyncze lub wielokrotne impulsy. Plamka padająca na skórę ma kształt prostokąta o przykładowych wymiarach 8 x 1 5 mm, 8 x 2 4 mm lub 8 x 3 5 mm. Możliwość jednorazowego oddziały­ wania na duży obszar jest udogodnieniem w przypadku wykonywania za­ biegów na dużych powierzchniach skóry, np. przy depilacji pleców lub ud. Zastosowanie wiązki o tak dużej powierzchni oddziaływania na skórę wią­ że się jednak również z pewnymi niebezpieczeństwami. Czas stygnięcia tkanki docelowej jest odwrotnie proporcjonalny do kwadratu jej powierzch­ ni. W celu uniknięcia poparzeń konieczne jest w tym przypadku ogranicze­ nie gęstości energii, ale wraz ze zmniejszeniem gęstości energii zmniejsza się skuteczność zabiegu. Penetrując w głębsze warstwy skóry, energia pro­ mieniowania ulega osłabieniu i może być nieskuteczna w odniesieniu do zmian położonych głębiej. Kluczowym elementem w terapii urządzeniem IPL jest dobór parametrów zabiegu, pozwalający na wytworzenie w tkankach docelowych, położonych w głębszych warstwach skóry, odpowiedniej temperatury bez ryzyka jej uszkodzenia. Ryzyko niekorzystnych działań ubocznych można też zmniej­ szyć przez prawidłowy dobór czasu trwania impulsów oraz przerwy między nimi, zgodnie z czasem termicznej relaksacji skóry. Nowoczesne urządzenia wprowadzają również funkcje podziału impulsu głównego na tzw. podimpulsy, zapobiegające nadmiernemu przegrzaniu tkanki w czasie naświetlania. W naświetlaniach IPL stosuje się również systemy mające za zadanie schło­ dzenie wierzchnich warstw skóry do temperatury zabezpieczającej przed

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

237

Rycina 76. Głowica IPL wyposażona w system schładzania tkanki, zabezpieczający na­ skórek przed przegrzaniem (fotografia udostępniona przez firmę Electric System & Laser Technology).

Głowice IPL przykłada się bezpośrednio do powierzchni skóry, dlatego ważnym elementem zabiegu jest stosowanie substancji sprzęgającej między głowicą a polem zabiegowym. Są to obojętne dla skóry i niepowodujące podrażnień żele o właściwościach optycznych zapewniających maksymalną transmisję wiązki światła w głąb tkanki. Niewątpliwym atutem pozamedycznym urządzeń IPL jest ich cena, zdecydowanie mniejsza od ceny laserów. Nie bez znaczenia jest także fakt, że jedno urządzenie może być stosowane w leczeniu wielu schorzeń. Brak jest jednoznacznych danych, czy lampy IPL są równie skuteczne jak lasery w leczeniu poszczególnych defektów skórnych i kosmetycznych. W terapii poszczególnych defektów stosuje się głowice emitujące pro­ mieniowanie w następujących zakresach: • • • •

fotoodmładzanie: 540-980/ 1200 nm; usuwanie zmian naczyniowych i pigmentacyjnych: 510-980/ 1200 nm; usuwanie objawów trądziku: 450-980/ 1200 nm; usuwanie owłosienia: 650-980/ 1200 nm.

17.9. Terapia fotodynamiczna Mechanizm terapii fotodynamicznej (PD T - photodynamic therapy) opiera się na reakcji fototoksycznej, która zachodzi pod wpływem światła i środka fotouczulajacego (fotosensybilizatora). Fotosensybilizatory mają dużą zdol­ ność do gromadzenia się w komórkach szybko proliferujących, w tym rów­

238

Fizykoterapia

nież nowotworowych. W wyniku reakcji dochodzi do wytworzenia bardzo aktywnego chemicznie tlenu singletowego, który wykazuje silne właściwości niszczenia komórek. Tlen singletowy doprowadza do uszkodzenia i martwi­ cy chorobowo zmienionych komórek, z prawie całkowitym oszczędzeniem tkanek otaczających. W fototerapii wykorzystuje się źródła światła emitujące promieniowanie widzialne z zakresu 4 0 0 -7 0 0 nm. W zależności od długości fali charakte­ ryzuje się ono różną zdolnością penetracji w głąb tkanki. Źródłem światła są lampy halogenowe, kseonowe lub fluorescencyjne. W terapii są również stosowane lasery wysokoenergetyczne: barwnikowe, Nd-Yag i diodowe, oraz urządzenia IPL. Do środków fotouczulających stosowanych w PD T zalicza się głównie kwas 5-aminolewulinowy (ALA). Związek jest aplikowany bezpośrednio na skórę w miejsce zmienione chorobowo, pod opatrunek okluzyjny, na kilka godzin, po czym przeprowadza się naświetlanie. W trakcie naświetlania pacjent odczuwa pieczenie, niekiedy ból, a po aplikacji utrzymuje się nad­ wrażliwość na światło. Metoda PD T jest głównie stosowana w leczeniu trądziku pospolitego, rogowacenia słonecznego, łuszczycy, brodawek zwykłych oraz stanów przednowotworowych i nieczerniakowych nowotworów skóry.

17.10. Fototerapia wysokoenergetyczna w połączeniu z prądem RF (ELOS) Terapię laserami wysokoenergetycznymi i IPL najczęściej kojarzy się z prze­ pływem prądu o częstotliwości radiowej (RF). Energia emitowana przez laser lub urządzenie IPL podgrzewa selektywnie, w zależności od zastoso­ wanej długości fali, odpowiednią tkankę (mieszki włosowe, naczynia, włók­ na kolagenowe). Prąd RF przepływa przez tkankę wcześniej podgrzaną przez impuls światła. Przepływający przez skórę prąd wybiera drogę o najm niej­ szym oporze. Cieplejsza tkanka wykazuje mniejszy opór elektryczny. Jed­ noczesne zastosowanie energii świetlnej i elektrycznej zwiększa potencjalnie efektywność oraz bezpieczeństwo terapii.

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła

239

17,11. Przeciwwskazania do terapii laserami wysokoenergetycznymi oraz innymi intensywnymi źródłami światła Przeciwwskazania do fototerapii wysokoenergetycznej można umownie podzielić na trzy rodzaje: 1. Stany wzmożonej reaktywności na promieniowanie świetlne w zakresie od podczerwieni do nadfioletu. Istotny jest dokładny wywiad, ponieważ większość pacjentów zdaje sobie sprawę ze swojej ograniczonej toleran­ cji na naświetlanie słoneczne. Dotyczy to zarówno stałych indywidual­ nych cech pacjenta, jak i cech okresowych, które mogą ulec zmianie: • znaczna ilość melaniny w skórze jako stała cecha (fototyp V i VI wg Fitzpatricka) lub pojawiająca się w wyniku intensywnego opalania i w przebiegu niektórych chorób gruczołów wydzielania wewnętrzne­ go (np. cisawicy); • stany fotoalergii, kiedy na skórze pojawiają się wykwity po ekspozycji na światło, także w miejscach nienaświetlanych; ® przyjmowanie leków i substancji fotouczulających szczególnie nie­ których antybiotyków (tetracykliny), sulfonamidów, leków przeciwgrzybiczych, przeciwcukrzycowych pochodnych sulfonylomocznika, leków uspokajających, nasennych, niektórych leków przeciwpadaczkowych, izotretinoiny, a także leków zawierających znaczne ilości żelaza, srebra lub bizmutu, oraz niektórych ziół (dziurawiec, skrzyp polny); • niektóre choroby przewlekłe (porfiria, toczeń rumieniowaty, skóra pergaminowata, bielactwo); • stosowanie bezpośrednio przed zabiegiem miejscowych preparatów leczniczych, takich jak środki steroidowe i retinoidy; przeciwwskaza­ niem jest stosowanie w dniu zabiegu preparatów kosmetycznych, np. balsamów i kremów, z retinolem, olejkami eterycznymi lub innymi składnikami mogącymi uwrażliwić skórę na działanie światła; 2. Stany, które nie gwarantują prawidłowej, fizjologicznej reakcji skóry na promieniowanie emitowane przez źródło wysokoenergetycznego światła; dotyczy to głównie ogólnoustroj owych lub lokalnych chorób powłok skórnych: • zaawansowane zmiany układu naczyniowego (tętniczego, żylnego i limfatycznego) oraz obrzęki niegwarantujące prawidłowej dystrybu­ cji energii cieplej; dotyczy to wielu chorób, lecz istotny jest stan układu naczyniowego, a nie choroba jako jednostka; przeciwwskaza­

240

Fizykoterapia

niem do zabiegów nie jest cukrzyca, ale możliwe w jej zaawansowanym stadium zaburzenia mikrokrążenia; • ostre stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, a także zaostrzenia procesów reumatoidalnych w miejscu naświetlania; • lokalne zmiany barwnikowe i egzofityczne, szczególnie potencjalnie grożące nowotworami powłok skórnych; • skłonność do tworzenia się bliznowców i blizn przyrosłych. 3. Ogólnoustrojowe stany oraz choroby, w których zabiegi wysokoenerge­ tycznej fototerapii mogą spowodować destabilizację: • znaczna niewydolność krążenia, spowodowana zaawansowanym wiekiem z niewydolnością wieńcową, trudnym do ustabilizowania ciśnieniem tętniczym lub zaburzeniami krążenia mózgowego; • nieustabilizowana cukrzyca z zaburzeniami krążenia i układu nerwo­ wego, szczególnie stany neuropatii i angiopatii cukrzycowej; • przewlekłe choroby infekcyjne i immunologiczne wymagające ciągłe­ go stosowania leków (czynna gruźlica, zaostrzenia procesów reuma­ toidalnych, kolagenozy, np. toczeń); • zakrzepy w układzie żylnym, a także zagrożenie chorobą zakrzepową w miejscu naświetlania; • zaburzenia funkcji układu krzepnięcia; • przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych (skłonność do krwa­ wień); • nowotwory i okres do 5 lat od ich wyleczenia; wyjątkiem są ograni­ czone ogniska nowotworowe skóry, takie jak rak podstawnokomórkowy, kolczystokomórkowy i płaskonabłonkowy, które są usuwane w całości za pomocą „skalpela laserowego”; • ciąża; trudno znaleźć uzasadnienie dla zakazu wykonywania lokalnych zabiegów laserowych u kobiet w ciąży, ciąża jest jednak stanem wy­ magającym ostrożności, dlatego należy wtedy rezygnować ze wszyst­ kich zabiegów, które nie są absolutnie konieczne; • epilepsja; • choroby psychiczne oraz nadmierne oczekiwania pacjenta w stosun­ ku do efektów estetycznych zabiegów, nieadekwatnych do możliwości terapii.

17.12. Zasady bezpieczeństwa podczas pracy z laserem Lasery stosowane w medycynie mogą powodować wiele zagrożeń, zarówno dla personelu, jak i dla pacjentów, dlatego niezbędna jest znajomość zasad

Laseroterapia oraz wysokoenergetyczna fototerapia z użyciem innych źródeł światła !

241

bezpieczeństwa pracy z urządzeniami emitującymi promieniowanie ksero we. Zasady te są regulowane przez Polską Normę |PN-I N 6 0 8 2 ) l 2000/ /A2: 2 0 0 2 (U )]: Bezpieczeństwo urządzeń laserowych. ( Izęśc l : Klasyfikacja sprzętu, wymagania i przewodnik użytkownika. Zagrożenia powodowane promieniowaniem laserowym dotyczą przede wszystkim oczu i skóry. Obejmują one ekspozycje przypadkowe i krótko­ trwale. Narządem najbardziej podatnym na szkodliwe działanie promienia laserowego jest oko. Zawiera ono bardzo dużą ilość barwników silnie po­ chłaniających promieniowanie w zakresie widzialnym i bliskiej podczerwie­ ni. Promieniowanie o długości fal 4 0 0 -1 4 0 0 nm wnika do oka i jest ogni­ skowane na siatkówce, co może powodować uszkodzenie różnych struktur oka, z siatkówką włącznie. Zgodnie z obecnie obowiązującą normą europejską, uznaną przez Polskę, wprowadzono nowy podział urządzeń laserowych na siedem klas: 1, IM , 2, 2M , 3R , 3B i 4 (wcześniej wyróżniano pięć klas laserów: 1 ,2 , 3A, 3B i 4). W tabeli 9 przedstawiono oznaczenia pozwalające zidentyfikować klasę urządzenia laserowego. Promieniowanie laserowe o tej samej mocy, lecz o różnej długości fali i czasie ekspozycji, może powodować różne skutki dla oczu i skóry. W ta­ beli 10 przedstawiono charakterystykę poszczególnych klas według nowego podziału. Lasery biostymulacyjne, ze względu na moc promieniowania, gęstość energii i długość emitowanej fali, mieszczą się w klasach od 1 do 3B. Masa 3B oznacza, że występuje promieniowanie laserowe niebezpieczne dla oczu. Lasery wysokoenergetyczne stosowane w kosmetologii i medycynie este-

Tabela 9. Oznaczenia klas urządzeń laserowych Urządzenie laserowe klasy 1 Urządzenie laserowe klasy 1M Promieniowanie laserowe. Nie spoglądać bezpośrednio w wiązkę przez przyrządy optyczne Urządzenie laserowe klasy 2 Promieniowanie laserowe. Nie wpatrywać się w wiązkę Urządzenie laserowe klasy 2M Prom ieniow anie laserowe. Nie w p atryw ać się w wiązkę lub nie spoglądać bezpośrednio w wiązkę przez przyrządy optyczne Urządzenie laserowe klasy 3R Promieniowanie laserowe. Chronić oczy Urządzenie laserowe klasy 3B Promieniowanie laserowe. Unikać wiązki laserowej Urządzenie laserowe klasy 4 Promieniowanie laserowe. Chronić oczy i skórę przed promieniowaniem bezpośrednim lub rozproszonym

242

Fizykoterapia

Tabela 10. Charakterystyka klas urządzeń laserowych 1 1/V\

Lasery, które są bezpieczne w racjonalnie przewidywalnych warunkach pracy Lasery emitujące promieniowanie w zakresie długości fal od 302,50 do 4000 nm, które są bezpieczne w racjonalnie przewidywalnych warunkach pracy, ale mogą być niebezpieczne podczas patrzenia w wiązkę przez przyrządy optyczne

2

Lasery emitujące promieniowanie widzialne w przedziale długości fal od 400 do 700 nm. Ochrona oka jest zapewniona w sposób naturalny przez instynktowne reakcje obronne, w tym odruch mrugania

2M

Lasery emitujące promieniowanie widzialne w przedziale długości fal od 400 do 700 nm. Ochrona oka jest zapewniona w sposób naturalny przez instynktowne reakcje obronne, w tym odruch mrugania. Lasery te mogą być niebezpieczne podczas patrzenia w wiązkę przez przyrządy optyczne

3R

Lasery emitujące promieniowanie w zakresie długości fal do 302,50 do 106 nm, w przypadku których bezpośrednie patrzenie w wiązkę jest potencjalnie niebezpieczne

3B

Lasery, które są niebezpieczne podczas bezpośredniej ekspozycji na promieniowanie. Patrzenie na odbicia rozproszone jest zwykle bezpieczne

4

Lasery, które wytwarzają niebezpieczne odbicia rozproszone. Mogą powodować uszkodzenie skóry oraz stwarzają zagrożenie pożarem. Podczas obsługi laserów klasy 4 jest wymagane zachowanie szczególnej ostrożności

tycznej zaliczają się do klasy 4. Są niebezpieczne zarówno dla oczu, jak i dla skóry. Oczy i skórę należy podczas użytkowania chronić nie tylko przed bezpośrednią wiązką laserową, ale i przed światłem rozproszonym. Podczas obsługi lasera należy zachować szczególną ostrożność. Podczas stosowania laserów oznaczonych klasą 3B i 4 należy zachować następujące środki bezpieczeństwa: • osoby znajdujące się w bezpośrednim zasięgu promieniowania laserowe­ go powinny posiadać specjalne okulary lub gogle chroniące przed pro­ mieniowaniem danej długości fali; • podczas naświetlania twarzy pacjent powinien mieć założone okulary lub gogle całkowicie odcinające dostęp światła do oka; • pomieszczenie, w którym odbywają się zabiegi laserowe, powinno być odpowiednio oznakowane (zgodnie z obowiązującą normą); • pomieszczenie, w którym stosuje się laser, nie powinno być wyposażone w lustra lub inne przedmioty dobrze odbijające światło; • dostęp do urządzenia laserowego powinny mieć tylko osoby przeszkolo­ ne, znające zasady bezpiecznego jego używania; • niedopuszczalne jest kierowanie wiązki światła laserowego w stronę twarzy osoby niezaopatrzonej w okulary ochronne lub w stronę przed­ miotów zdolnych odbić światło;

• niedopuszczalne jest pozostawienie uruchomionego lasera bez nadzoru osoby uprawnionej.

H y d ro te ra p ia

Liczne opisy wykorzystania wody do celów leczniczych sięgają ubiegłej ery. O znaczeniu wody w zabiegach nie tylko higienicznych, ale także leczniczych świadczą też liczące setki, a nawet tysiące lat ślady term i kąpielisk na tere­ nach obecnej Grecji, W ioch, Niemiec i Węgier. Hydroterapia zyskała nowy wymiar na przełomie X V III i X IX wieku, za sprawą entuzjastów leczenia zabiegami wodnymi - Niemca dr. Johanna Hahna i Austriaka Vincenza Priessnitza (konstruktora m.in. prysznica). Do dzisiaj, zarówno w uzdrowiskach, jak i poza nimi, kultywowana jest szkoła hydroterapii Sebastiana Kneippa, najbardziej znanego w Europie fizjotera­ peuty, który rozsławił niemieckie uzdrowiska na przełomie X IX i X X wieku. W hydroterapii metodą Kneippa stosuje się setki opracowanych przez nie­ go procedur przeznaczonych do leczenia niemal wszystkich chorób. Najbar­ dziej znanym polskim hydroterapeutą działającym w pierwszej połowie ubiegłego wieku był dr Jan Zniniewicz, który opracował własne metody. Charakterystyczne jest, że stosował je masowo także poza uzdrowiskami, w systemie fizjoterapii ambulatoryjnej. Z doświadczeń tych korzystał do lat 60. ubiegłego wieku Zakład Hydroterapii Instytutu Balneoldimatycznego (później Medycyny Uzdrowiskowej) w Poznaniu, kierowany przez prof. Jó ­ zefa Jankowiaka, a później prof. Gerarda Straburzyńskiego. W hydroterapii stosuje się zabiegi z użyciem: • wody gospodarczej; • wód mineralnych; • innych substancji o potencjalnym działaniu leczniczym i terapeutycznym zawartych w wodzie. Zabiegi z użyciem wody cechuje duża różnorodność. Niektóre ośrodki odnowy biologicznej wypracowały własne metody hydroterapii, wykorzy­ stując wpływ na organizm takich czynników, jak:

244 • • • •

Fizykoterapia

temperatura wody; ciśnienie hydrostatyczne wody; ciśnienie dynamiczne strumienia wody; specyficzne działanie substancji znajdujących się w wodzie.

18.1. Oddziaływanie zabiegów hydroterapeutycznych Woda jako nośnik energii cieplnej znacznie różni się od powietrza. Podczas kontaktu organizmu człowieka z wodą o odmiennej niż ciało temperaturze proces dostarczania lub odbierania energii cieplnej przebiega w niej znacznie intensywniej. Różnice w odczuwaniu temperatury wody i temperatury po­ wietrza oddają odczucia subiektywne, których miarą jest m.in. tzw. cieplny punkt obojętny skóry, kiedy to człowiek nie odczuwa ani ciepła, ani zim­ na. W przypadku kontaktu ciała z powietrzem wynosi on ok. 20°C, a w przy­ padku kontaktu z wodą 34-36°C . W życiu codziennym oraz w zabiegach hydroterapeutycznych stosuje się prostą skalę odczuć, określającą wodę jako: zimną (8-20°C ), chłodną (21-27°C ), letnią (28-33°C ), ciepłą (34-37°C ) i gorącą (38-42°C ). W przypadku różnicy temperatury, zarówno dodatniej, jak i ujemnej, w stosunku do obojętnego punktu cieplnego skóry zostają uruchomione procesy termoregulacyjne. Jednym z najważniejszych układów warunkujących homeostazę cieplną jest układ krążenia. Podczas kontaktu z wodą zimną naczynia powierzchowne początkowo odruchowo się kurczą, a następnie, po zabiegu, łożysko naczyniowe się poszerza. W przypadku kontaktu z wodą ciepłą naczynia powierzchowne stopniowo ulegają posze­ rzeniu. Podczas kąpieli termicznych (zimnych lub ciepłych) zmienia się ilość krwi krążącej w poszczególnych naczyniach. Zgodnie z prawem Dastre’aMorata duże naczynia krwionośne klatki piersiowej i jamy brzusznej reagu­ ją odwrotnie niż naczynia powierzchowne skóry. Naczynia nerek, śledziony i mózgu zachowują się podobnie jak naczynia powłok skórnych. Podczas krótkotrwałych kąpieli zimnych czynność serca ulega zwolnieniu, natomiast ciśnienie tętnicze krwi - podwyższeniu. Zmniejsza się wydziela­ nie potu. Obserwuje się wzmożone napięcie mięśni szkieletowych, wzrasta pobudliwość nerwów obwodowych i czuciowych. Podczas ciepłych kąpieli czynność serca ulega przyspieszeniu, natomiast ciśnienie tętnicze krwi - obniżeniu. Wydzielanie potu wzrasta wraz ze wzrostem temperatury wody. Napięcie mięśni szkieletowych po krótkim gwałtownym bodźcu cieplnym wzrasta, a po długotrwałym oddziaływaniu takiego bodźca-zm niejsza się. Pobudliwość układu nerwowego obniża się, oddech ulega spłyceniu i przyspieszeniu. Podczas kąpieli w gorącej wodzie

Hydroterapia

245

reakcje przebiegają znacznie gwałtowniej. Kontakty z wodą bardzo gorącą, po przekroczeniu granic tolerancji tkanek, wywołują uszkodzenia tkanek (oparzenia). Podczas kąpieli o temperaturze odmiennej od temperatury ciała zostają uruchomione procesy wyrównawcze i wzrasta przemiana materii. Do naj­ bardziej bodźcowych zabiegów hydroterapeutycznych zalicza się zabiegi z użyciem wody o zmiennej temperaturze. Naprzemienne reakcje układu nerwowego autonomicznego, układu krążenia i innych układów są specy­ ficznym ich treningiem. Na skutek tego treningu w późniejszym czasie w zmiennych warunkach otoczenia łatwiej zachowują homeostazę cieplną. Wynikiem reakcji naczyniowej na zabiegi o zmiennej temperaturze wody jest znaczna poprawa efektywności krążenia, także na skutek uruchomienia dodatkowych połączeń tętniczo-żylnych oraz pobudzenia wielu funkcji hormonalnych i immunologicznych. Systematyczne poddawanie się tym zabiegom poprawia zatem znacznie wydolność wielu układów, szczególnie serca i naczyń, zwiększa niespecyficzną odporność i sprzyja zharmonizowa­ niu pracy autonomicznego układu nerwowego. Istotna z punktu widzenia odnowy biologicznej i kosmetologii jest znaczna poprawa ukrwienia i od­ żywienia powłok skórnych oraz drenażu żylno-limfatycznego. W zabiegach hydroterapeutycznych oprócz działania termicznego, mo­ bilizującego systemy termoregulacyjne organizmu, wykorzystuje się ciśnie­ nie hydrostatyczne oraz ciśnienie dynamiczne strumienia wody. C iśnienie hydrostatyczne ma szczególne znaczenie w kąpielach sta­ tycznych. Wraz z głębokością zanurzenia wzrasta ciśnienie wody. Ma to znaczny wpływ na przemieszczanie się w czasie kąpieli krwi z układu żylnego (mniejsze napięcie ścian) do tętnic, a także z kończyn i jamy brzusznej do klatki piersiowej. Może to być powodem z jednej strony poprawy dre­ nażu żylno-limfatycznego, ale z drugiej - znacznego obciążenia serca. Zja­ wiska te występują szczególnie silnie w pozycji pionowej, w mniejszym stopniu w pozycji leżącej. W ypór hydrostatyczny wody stanowi istotny czynnik w zabiegach kinezyterapeutycznych. Jeśli ruchy wykonywane są wolno, woda stanowi czynnik odciążający i ułatwiający wykonanie ruchu. W przypadku szybkich ruchów narasta opór, jaki stawia woda przemieszczającemu się ciału lub jego częściom. Środowisko wodne stwarza więc dogodne warunki zarówno dla wykonywania ćwiczeń siłowych, jak i ćwiczeń sprzyjających odprężeniu i regeneracji. C iśnienie dynam iczne wody ma istotne znaczenie w przypadku natry­ sków, polewań, biczów i masaży wirowych. Strumień wody wywołuje w skó­ rze i całym organizmie wiele zmian zależnych od siły bodźca, stanowiąc specyficzny masaż tkanek.

246

i Fizykoterapia

18.2. Metody wykonywania zabiegów hydroterapeutycznych Zabiegi hydroterapeutyczne są stosowane głównie w uzdrowiskach, zakła­ dach fizjoterapii oraz ośrodkach typu SPA. Wykonywane są w ramach od­ nowy biologicznej, u sportowców oraz jako zabiegi relaksacyjne. Zabiegi wodne miejscowe i ogólne stanowią również doskonałe przygotowanie do masażu i innych zabiegów kosmetycznych.

18.2.1. Kąpiele całkowite i częściowe Kąpiele całkowite i częściowe są to zabiegi, w których całe ciało lub jego część przebywa przez pewien czas w wodzie o określonych cechach fizycz­ nych i chemicznych. Ze względu na temperaturę wyróżnia się kąpiele: zimne, chłodne, letnie i gorące. Podczas kąpieli zim nej (woda o temp. 8-20°C ) i kąpieli chłodnej (woda o temp. 20-27°C ) zaleca się wykonywanie intensywnej gimnastyki pobu­ dzającej układ krążenia. Zabieg trwa krót ko, 3 -5 minut. Jego zadaniem jest pobudzenie krążenia, wywołanie licznych pożądanych reakcji, szczególnie przyspieszenie przemiany materii (np. w terapii otyłości), oraz stymulacja układu immunologicznego (hartowanie). Kąpiele te stanowią trening dla układu krążenia, intensywnie stymulując reakcję naczyń obwodowych i ser­ ca. Mają także silne działanie pobudzające układ nerwowy, zarówno ośrod­ kowy, jak i obwodowy, dlatego są przeciwwskazane w przypadku uszkodze­ nia serca, niewydolności krążenia, zaawansowanej miażdżycy tętnic, zwy­ rodnienia i uszkodzenia narządów wewnętrznych (nerki, wątroba) oraz destabilizacji lub uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwo­ wego. Celem kąpieli letn ich (temp. wody 28-33°C ) jest stabilizacja układu nerwowego wegetatywnego, normalizacja ciśnienia tętniczego (szczególnie w przypadku tendencji do zbyt niskiego ciśnienia) oraz zmniejszenie nad­ pobudliwości psychicznej. Kąpiel ciep ła (temp. wody 34-37°C ) działa rozluźniająco i stabilizują­ co, zarówno na układ nerwowy, jak i psychikę.

18.2.2. Kąpiele mineralne Kąpiele mineralne są najczęściej związane z wykorzystaniem zdrojowych wód leczniczych. Według kryteriów balneologicznych są to wody zawiera­ jące ponad I g składników mineralnych w I litrze. Skład naturalnych wód

Hydroterapia I

247

mineralnych zależy od specyficznych procesów fizykochemicznych w czasie ich przechodzenia przez skorupę ziemską. Fakt, że źródła te znajdują się głęboko, gwarantuje ich stosunkowo stały skład mineralny i gazowy, „od­ porny” na negatywny wpływ zmiennych czynników na powierzchni ziemi. Specyficzną cechą niektórych wód jest zawartość bakterii, korzystnie mo­ dyfikujących właściwości lecznicze (niektóre wody siarkowe i żelaziste). W balneologii stosuje się dwa typy określeń wód leczniczych: tradycyjne i chemiczne. Tradycyjnie wody mineralne określa się najczęściej jako: Solan ki - gdy zawierają co najmniej 15 g chlorku sodu w 1 litrze. Często znajdują się w nich także inne związki chemiczne, sole, węglany i siarczany, co nadaje każdej wodzie indywidualne właściwości lecznicze. Znaczna za­ wartość w tych wodach specyficznych minerałów pozwala na produkcję z solanek soli leczniczych. Do nazwy soli dodaje się nazwę uzdrowiska (sól ciechocińska) lub kopalni, z której pochodzi (sól bocheńska). Informacja, że sól jest gorzka, świadczy o tym, że została wyprodukowana z wody siarczanowo-magnezowej (np. sól inowrocławska gorzka). W ody gipsowe - są to wody siarczanowo-wapniowe. W ody glauberskie - są to wody siarczanowo-sodowe. Szczawy - są to wody lecznicze, które zawierają w 1 litrze ponad 1000 mg dwutlenku węgla. Coraz częściej określa się jednak wody lecznicze bardziej precyzyjnie, na podstawie ich składu chemicznego, wymieniając w pierwszym członie nazwy anion, a w drugim - kation, np. woda chlorkowo-sodowa lub chlorkowo-wapniowa. Szczególnie słynnym wodom, o wieloletniej tradycji, stosowanym głów­ nie w kuracjach pitnych, nadaje się też indywidualne nazwy własne (np. „Wielka Pieniawa” w Polanicy czy „Zuber” w Krynicy) lub pochodzące od nazwy źródła (np. „Mieczysław” w Krynicy). Najsłynniejsze wody są bu­ telkowane i dostępne w sprzedaży. Wody lecznicze, niezależnie od rozpuszczonych w nich związków mine­ ralnych mogą zawierać też gazy: C 0 2 (szczawy), siarkowodór lub promie­ niotwórczy radon (wody radoczynne). Kąpiele w wodach mineralnych są zaliczane do metod balneoterapii. Mogą to być kąpiele zbiorowe, przeprowadzane w zadaszonych lub odkry­ tych basenach kąpielowych, albo kąpiele indywidualne, w wannach. Z za­ sady powinny one odbywać się w uzdrowisku, ponieważ stanowią jedną z najbardziej unikatowych form balneoterapii danego uzdrowiska, z wyko­ rzystaniem jego naturalnych tworzyw. „Scenariusz” zabiegu jest zwykle powtarzalny i zgodny z wielodziesięcioletnimi doświadczeniami oraz trady­ cją. Podobnie stały jest skład mineralny i gazowy wody, który trudno od­ tworzyć w innych warunkach. Trzeba jednak przyznać, że pewne efekty

248

Fizykoterapia

lecznicze można uzyskać także poza uzdrowiskiem, rozpuszczając w wodzie gospodarczej wykrystalizowane sole wód zdrojowych (np. sól iwonicką). Reakcja organizmu człowieka na kąpiel w wodzie zdrojowej zależy od wielu czynników, w tym mechanizmów nie w pełni jeszcze poznanych. Liczne badania naukowe dowodzą, że dla tej reakcji istotne znaczenie mają: • • • • •

zawartość i stężenie minerałów w wodzie; zawartość gazów w wodzie (np. C 0 9); pH i osmolarność wody; temperatura kąpieli; stan powłok skórnych (grubość powłoki tłuszczowej, stan warstwy rogo­ wej naskórka, stan mikrokrążenia); • wpływ kąpieli na miejscowe mediatory tkankowe (np. histaminę, bradykininę, endorfiny itp.). Kąpiel może powodować jedynie reakcję cieplną, właściwą dla zabiegów ciepłoleczniczych przy użyciu wody gospodarczej, lub jej działanie może być znacznie szersze. Jest to jedynie częściowo teoretycznie wytłumaczalne. Dlatego metodyka kąpieli leczniczych często ma tylko podstawy lcazuistyczne, wynikające z wieloletnich doświadczeń. Czas kąpieli mineralnych nie powinien przekraczać 30 minut, a liczba zabiegów w czasie kuracji 10-12. W celu umożliwienia adaptacji czas pierw­ szych zabiegów jest zwykle krót szy.

| Kąpiele solankowe Efekt zabiegu w dużym stopniu uzależniony jest od stężenia chlorku sodu i temperatury wody. Kąpiele mineralne o stężeniu soli powyżej 2% mogą silnie drażnić skórę. Kąpiele solankowe wzmagają pocenie się i są bodźcem sprzyjającym oczyszczeniu skóry. Są wykorzystywane też w lecze­ niu niektórych chorób skóry, np. łuszczycy. Wpływają bodźcowo na mikrokrążenie w obrębie skóry i tkanki podskórnej oraz stymulują zakończenia nerwów układu autonomicznego. W niektórych uzdrowiskach po kąpielach solankowych stosuje się na­ świetlanie mokrej skóry sztucznymi promiennikami emitującymi promie­ niowanie o widmie zbliżonym do słonecznego lub tylko U Y Uzasadniają to m.in. liczne obserwacje pozytywnych rezultatów łączenia kąpieli w M o­ rzu Martwym z ekspozycją na promieniowanie słoneczne w terapii łuszczy­ cy, atopowego zapalenia skóry i bielactwa.

Hydroterapia !

249

I Kąpiele kwasowęglowe Historycznie naturalne kąpiele lcwasowęglowe były stosowane w uzdro­ wiskach bogatych w wody lcwasowęglowe (ponad 4 0 0 mg C 0 2 w 1 litrze) lub szczawy (ponad 1000 mg CO, w 1 litrze). Obecnie częściej jednak sto­ suje się kąpiele lcwasowęglowe sztuczne, w przypadku których wodę gospo­ darczą wzbogaca się o dwutlenek węgla w specjalnych saturatorach. Istotną cechą zabiegu jest to, że jest on hipotermalny, woda wzbogacona pęcherzy­ kami dwutlenku węgła ma bowiem w założeniu temperaturę 32 -3 4 °C , czyli poniżej temperatury ciała. Mimo to osoba poddawana zabiegowi nie odczuwa chłodu. Pęcherzyki CO,, drażnią liczne receptory skóry, wywołując znaczącą reakcję naczyniową. Reakcja ta, za którą są odpowiedzialne głów­ nie histamina i acetylocholina, zwiększa efektywność mikrokrążenia w skó­ rze. Reakcja naczyniowa optymalizuje również lokalne procesy utlenienia i odżywienia skóry. Kąpiele te sprzyjają także redukcji podskórnej tkanki tłuszczowej, co wykorzystuje się w terapii otyłości.

I Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe Naturalne wody siarczkowo-siarkowodorowe, zwane też siarkowodoro­ wymi, zawierają rozpuszczony w wodzie siarkowodór (H2S) i jony wodorosiarczkowe, niekiedy także jon siarczkowy. Działanie lecznicze tych wód wiąże się głównie z depozycją siarki w skórze oraz keratolitycznym wpływem wody siarkowej na warstwę rogową naskórka. Siarka stymuluje procesy metaboliczne w skórze, sprzyjając jej odżywieniu i odnowie. Poczyniono liczne obserwacje dotyczące korzystnych rezultatów tych kąpieli w przy­ padkach alergicznych chorób skóry. Uzasadnia to ich stosowanie w choro­ bach skóry o podłożu immunologicznym, np. w pokrzywce, zaburzeniach rogowacenia naskórka, zaburzeniach łojotokowych, trądziku pospolitym oraz w łuszczycy.

I Kąpiele ozonowe Ozon zmieszany z tlenem można stosować zarówno w postaci gazowej, jak i w postaci kąpieli w wodzie wzbogaconej o tlen i ozon. Istotne znacze­ nie w tej formie terapii ma bakteriobójcze i wirusobójcze działanie ozonu na skórę. Uzasadnia to stosowanie tych kąpieli w terapii niektórych proble­ mów skórnych, np. trądziku, a także różnego rodzaju ran i uszkodzeń skóry. Kąpiele ozonowe pobudzają krążenie w obrębie powłok skórnych, poprawiając odżywienie skóry i mobilizując drenaż żylno-limfatyczny.

250

Fizykoterapia

I Kąpiele termalne Kąpielami termalnymi nazywa się zabiegi hydroterapeutyczne z wyko­ rzystaniem wód pozyskiwanych z gorących źródeł. Oddziaływanie terapeu­ tyczne jest w tym przypadku połączeniem efektów typowych dla termoterapii z wpływem zawartych w wodzie termalnej związków mineralnych. Istotne jest też to, że oddziaływanie związków mineralnych w połączeniu z czynnikiem termalnym jest, w porównaniu z zwykłymi zabiegami mine­ ralnymi, silniejsze.

I Kąpiele perełkowe Kąpiele takie przeprowadza się w wannach ze specjalnym rusztem umiesz­ czonym na dnie, do którego jest doprowadzane powietrze pod ciśnieniem. Istotą zabiegu jest masowanie ciała zanurzonego w wodzie olbrzymią ilością maleńkich pęcherzyków powietrza. Pęcherzyki powietrza, działając na skórę, delikatnie drażnią jej receptory. Rezultat sprowadza się głównie do relaksacji i uspokojenia. Pęcherzyki powietrza działają także oczyszczająco na skórę, przez odrywanie z niej zanieczyszczeń i martwego naskórka. Do kąpieli pe­ rełkowych można używać wody gospodarczej lub mineralnej.

I Kąpiele z dodatkiem innych substancji Do kąpieli, których zadaniem jest osiągnięcie pozytywnych efektów estetycznych i kosmetycznych, dołącza się najczęściej elementy aromaterapii i peloidoterapii, dodając do wody olejki eteryczne lub peloidy. Specjali­ ści w dziedzinie aromatoterapii stosują często własne kompozycje zapacho­ we, dostosowane do określonych potrzeb i oczekiwań. Stymulując odpo­ wiednie receptory węchu, można bowiem wywołać szeroką gamę stanów psychicznych, od uspokojenia i relaksu po pobudzenie czy wręcz rozdraż­ nienie. Substancje zapachowe powinny też mieć optymalną intensywność, w nadmiernym stężeniu mają bowiem właściwości drażniące, a nawet tok­ syczne. Każda substancja zapachowa, szczególnie olejek eteryczny, może również wywołać reakcję alergiczną, niekiedy bardzo groźną, np. napad astmy oskrzelowej lub omdlenie. Kąpiele z dodatkiem peloidów (gr. pelos - błoto). W Polsce wykorzy­ stuje się torfy lecznicze nazywane borowinami. W praktyce przygotowuje się kąpiele z różną zawartością borowiny. Najbardziej ceniona jest kąpiel borowinowa w proporcjach 1 litr masy borowinowej na 2 litry wody. Można stosować, również ze względów ekologicznych, mniejsze stężenia. Polskie borowiny są szczególnie cenione ze względów leczniczych i od kilku lat prowadzi się bardziej przemyślaną gospodarkę tym produktem. Kąpiel można także przyrządzić z dodatkiem pasty borowinowej Borowina dzięki

Hydroterapia

251

swojemu składowi chemicznemu wywiera specyficzne działanie na skórę. Powoduje wygładzenie skóry, która staje się dobrze napięta i uelastyczniona. Składniki borowiny, m.in. kwasy humusowe, steroidy i estrogeny, wywiera­ ją działanie immunostymulujące i bakteriostatyczne, sprzyjające likwidacji ognisk zapalnych. Do kąpieli leczniczych można dodawać również tzw. fango. Jest to glinka pochodzenia wulkanicznego poddana długotrwałemu działaniu wód termalnych, szczególnie siarkowo-siarkowodorowych. Ko­ rzystne kosmetyczne i lecznicze działanie określonego fango na powłoki skórne jest jego specyficzną cechą. Skład chemiczny fango zależy od miejsca jego pochodzenia (patrz rozdział Peloidoterapia). Kąpiele z dodatkiem emolientów są wykonywane głównie w przypadku atopowego zapalenia skóry. Emolienty również natłuszczają i nawilżają skórę, odtwarzając płaszcz lipidowy i zapobiegając utracie wody.

18.2.3. Kąpiele parowe Kąpiele parowe stanowią łagodniejszą alternatywę sauny fińskiej (patrz rozdział Termoterapia). Do pomieszczenia zabiegowego jest doprowadzana para wodna, tak aby temperatura w nim wynosiła 40-45°C . Zainstalowanie kilku schodków, na które wchodzi pacjent, pozwala na progresję tempera­ tury w trakcie zabiegu, a masowanie ciała pobudza powierzchowne krążenie. Zabieg jest silnie bodźcowy - stymuluje wiele układów, szczególnie układ krążenia i układ immunologiczny. Pobudza także przemianę materii, przez co wspomaga redukcję masy ciała w otyłości. Działa korzystnie w terapii zaburzeń funkcji układu kostno-stawowego. Modyfikacją kąpieli parowej całkowitej jest łaźnia szafkowa. Zabieg wykonuje się w drewnianej komorze, w której pacjent siedzi z głową poza komorą, tak aby nie oddychał parą wodną, której temperatura w komorze dochodzi do 50°C.

18.2.4. Natryski Czynnikiem terapeutycznym natrysków jest uderzający w ciało strumień wody. Używając różnego typu urządzeń wykonuje się natryski stale lub ru­ chome. Siła działania strumienia wody jest uzależniona od wielkości zasto­ sowanego ciśnienia i temperatury wody. Zadaniem zabiegu jest pobudzenie krążenia obwodowego oraz ukrwienia mięśni i stawów. Natryski zmniejsza­ ją stopień odczuwania bólu, stymulują procesy regeneracyjne po urazach, sprzyjając odnowie biologicznej, wzmagają przemianę materii oraz wspoma­ gają drenaż żylno-limfatyczny. Zalecane są zatem zarówno w terapii cellulitu, jak i otyłości. Jako forma treningu układu nerwowego wegetatywnego stabilizują go oraz, zwiększają jego odporność na zmienne czynniki zewnętrz

252

Fizykoterapia

ne. Silne zabiegi bodźcowe, zakłócające homeostazę organizmu, są przeciw­ wskazane w niewydolności krążenia, nieustabilizowanym farmakologicznie nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej serca, zakrzepicy żylnej, zagrażających krwawieniach narządowych oraz zaawansowanej miażdżycy tętnic obwodowych, uniemożliwiającej fizjologiczną reakcję na bodziec. Natrysk biczowy. Najistotniejszy element pomieszczenia zabiegowego stanowi katedra natryskowa, która pozwala dobrać odpowiednią tempera­ turę i ciśnienie strumienia wody. Zabieg jest wykonywany przez fizjotera­ peutę zgodnie z indywidualnym „scenariuszem”. Ukształtowanym strumie­ niem wody działa on na określone części ciała osoby stojącej w odległości 3 -4 m od katedry. Strumień wody jest skupiony dzięki zastosowaniu odpo­ wiedniej nasadki na wąż, co nadaje mu znaczne ciśnienie. Temperatura strumienia wody może być stała, mieszcząca się w zakresie 2 1-27°C , lub też zmienna. Natrysk podwodny biczowy (masaż podwodny). Zabieg jest wyko­ nywany w wannie w wodzie o temperaturze 35-38°C , przy użyciu urządze­ nia pozwalającego uzyskać strumień wody (bicz), o odpowiednio dużym ciśnieniu. Masaż podwodny biczowy można przeprowadzić za pomocą węża zakończonego nasadką pozwalającą na uzyskanie strumienia wody o odpo­ wiednim ciśnieniu, który fizjoterapeuta kieruje na określone okolice ciała zgodnie z celem i „scenariuszem” zabiegu. Można też skorzystać z wanien, w których masaż podwodny jest wykonywany według określonego schema­ tu przez strumienie wody wyrzucane z dysz umieszczonych na stałe w ścia­ nach wanny. Wanny takie są nazywane „jacuzzi” od nazwiska konstruktora pierwszego urządzenia. Temperatura strumienia wody może być taka sama jak temperatura wody w wannie lub wyższa, do 50°C. Masaż wirowy - kąpiel wirowa. W zabiegu wykorzystuje się tempera­ turę wody (32-40°C ) i - głównie - ciśnienie hydrodynamiczne ruchu wiro­ wego wody wytworzonego przez układy wirujące w specjalnie do tego przystosowanych wannach. Natryski specjalne typu A ix les Bains, stosowane głównie w celu sty­ mulacji odnowy biologicznej (specjalność uzdrowiska Aix les Bains, stąd nazwa). Jest to połączenie masażu manualnego z natryskiem. Pacjent leży na kracie i w trakcie intensywnego masażu wykonywanego przez 1- 2 ma­ sażystów spływ ają na niego ostre strum ienie wody o tem peraturze 38-45°C .

18.2.5. Polewania, zmywania, nacierania, okłady i kompresy Istotą polew ania jest poddanie całego ciała lub jego części działaniu stru­ mienia wody o niezbyt dużym ciśnieniu. Reakcja powłok skórnych jest

Hydroterapia

I 253

uzależniona głównie od temperatury wody. W polewaniach, w zależności od efektów, jakie chcemy osiągnąć, można używać wody zimnej, chłodnej lub cieplej. Najbardziej bodźcowe są polewania wodą o zmiennej tempera­ turze. W fizykoterapii stosuje się wiele form tego rodzaju terapii, a zwłasz­ cza te opracowane przed laty przez Sebastiana Kneippa. Mimo że nasza wiedza o fizjopatologii chorób i możliwościach oddziaływania zabiegami fizykalnymi na organizm diametralnie się od czasów Kneippa zmieniła, ten typ zabiegów ma ciągle swoich zwolenników. Co więcej, obecna wiedza o fizjologii narządu ruchu, układu krążenia, układu nerwowego oraz gru­ czołów wydzielania wewnętrznego pozwala lepiej zrozumieć istotę tych zabiegów wodoleczniczych, a nawet je udoskonalić. Dokładny opis dziesiąt­ ków specyficznych polewań metodą Kneippa przekracza ramy niniejszej książki. Zmywania stanowią jedną z najmniej bodźcowych form hydroterapii. Do zmywania służy gąbka, ręcznik lub płat tkaniny zanurzanej w wodzie. W przypadku zabiegu dotyczącego całego ciała w ciągu 2 -3 minut zmywa się je partiami, a po zmyciu przykrywa kocem lub kołdrą. Zaczyna się od kończyn, przechodząc do jamy brzusznej, a na końcu do okolicy serca. Można też ograniczyć się do zmywania jedynie określonej części ciała. Istotą nacierania jest krótkie, intensywne rozcieranie dłonią poszcze­ gólnych fragmentów ciała przez tkaninę, najlepiej ręcznik, moczoną uprzed­ nio w zimnej wodzie w celu wywołania lokalnego przekrwienia skóry. Bodźcowość zabiegu można zwiększyć, zastępując pocieranie intensywnym oldepywaniem. Okłady lub kompresy są najprostszym sposobem wywołania pożądanej reakcji skóry, tkanki podskórnej oraz ich łożyska naczyniowego przez kon­ takt z nawilżoną tkaniną. Okłady towarzyszą często innym zabiegom ko­ smetycznym i medycznym. Stosuje się je przed zabiegiem głównym, w trak­ cie zabiegu lub po jego zakończeniu. Wyróżnia się okłady chłodzące i roz­ grzewające.

18.2.6. Kąpiele kinezyterapeutyczne Kąpiele kinezyterapeutyczne wykonuje się w przystosowanych do tego ro­ dzaju terapii basenach. Zabiegi są przeprowadzane indywidualnie lub w grupach. Woda stanowi doskonałe środowisko dla wykonywania ćwiczeń, dlatego kąpiele kinezyterapeutyczne stosuje się w rehabilitacji narządu ruchu, w ramach odnowy biologicznej oraz jako zabieg sprzyjający odprężeniu i regeneracji po wysiłku fizycznym. Opór, jaki stawia woda dla przesuwają­ cego się ciała i kończyny, wykorzystuje się w treningach wytrzymałościowych i siłowych. Ćwiczenia sprzyjają redukcji nadwagi i budowaniu atrakcyjnej

254

Fizykoterapia

sylwetki ciała. Najbardziej rozpowszechnioną formą kąpieli kinezyterapeutycznych jest aerobik w wodzie. Grupa ćwiczących przy muzyce wykonuje w basenie ćwiczenia pod kierunkiem instruktora. Ta forma ćwiczeń cieszy się szczególnym zainteresowaniem wśród kobiet.

18.3. Przeciwwskazania do hydroterapii W przeciwwskazaniach należy brać pod uwagę fakt, że wymiana ciepła między organizmem człowieka a wodą jest znacznie intensywniejsza niż w przypadku powietrza o porównywalnej temperaturze. Przez to zabiegi te mogą silnie i w krótkim czasie zakłócać homeostazę, angażując liczne ukła­ dy stojące na jej straży. Siła tej reakcji jest tym intensywniejsza, im większa jest różnica między temperaturą wody a temperaturą ciała. Zależy też od powierzchni ciała, na którą działa bodziec. Intensywność ta wzrasta w przy­ padku zastosowania zmiennej temperatury wody. Biorąc powyższe pod uwagę, bezwzględne przeciwwskazania do hydro­ terapii stanowią: • choroby nowotworowe i okres do 5 lat od ich wyleczenia; • niewydolność krążenia, nieustabilizowana choroba nadciśnieniowa i nie­ dokrwienna choroba serca; • znaczne zaburzenia ukrwienia mózgu oraz stany po jego udarze; • zaawansowane choroby naczyń obwodowych, szczególnie uogólniona miażdżyca tętnic i choroba zakrzepowa żył; • astma oskrzelowa przebiegająca z częstymi zaostrzeniami i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP); • ogólnoustrojowe choroby infekcyjne, immunologiczne i reumatyczne w okresie zaostrzenia. Względne przeciwwskazanie stanowią: • ciąża; • zaawansowany wiek; • okresy remisji i wyrównania farmakologicznego wyżej wymienionych chorób układu krążenia, nerwowego, oddechowego i immunologicznego. W przypadku przeciwwskazań względnych należy zapewnić organizmo­ wi dłuższy czas na rozwinięcie się mechanizmów adaptacyjnych przez zmniejszenie intensywności bodźców lub ewentualne wydłużenie czasu zwiększania lej intensywności

19 Termoterapia

Istotą termoterapii jest poddanie całego ciała lub jego okolicy działaniu mediów o temperaturze różniącej się od fizjologicznej temperatury jego wnętrza. Bodziec termiczny wywołuje lokalne i ogólnoustrojowe reakcje układów stojących na straży homeostazy cieplnej. Zadaniem fizjoterapii jest zaplanowanie i optymalne wykorzystanie tych reakcji. Tę formę leczenia określa się także niekiedy mianem termoterapii zewnętrznej, czyli takiej, w której zmiany energii cieplnej w tkankach wywołuje kontakt z ciałem stałym, płynem lub gazem. W kosmetologii można stosować również inne zabiegi terapeutyczne, które dostarczają do skóry lub całego organizmu ciepło, choć nie zalicza się ich do termoterapii. Należą do nich terapie fa­ lami radiowymi (patrz rozdz. Elektroterapia), które wytwarzają w tkance tzw. ciepło wewnętrzne, czyli endogenne. Ciepła do organizmu dostarczają rów­ nież promienie podczerwone (patrz rozdz. Swiatloterapia) oraz lasery wyso­ koenergetyczne (patrz rozdz. Laseroterapia). Również pod wpływem różnych technik masażu w tkankach wytwarza się ciepło. Termoterapia w kosmetologii ma znaczenie raczej pomocnicze. Zabiegi termoterapeutyczne głównie: • poprawiają kondycję i stan skóry oraz tkanki podskórnej przez dynamizację powierzchownego mikrokrążenia; • stanowią przygotowanie do innych zabiegów kosmetologicznych służące optymalizacji ich efektywności; • stanowią czynnik łagodzący odczuwanie bólu w trakcie innych zabie­ gów. Termoterapia, zarówno ciepłem, jak i zimnem, jest wykorzystywana w odnowie biologicznej. Ciepło rozluźnia mięśnie i działa relaksująco. Zim­ no hamuje rozwój stanów zapalnych i łagodzi odczuwanie bólu.

256

Fizykoterapia

Podstawy fizyczne i fizjologiczne termoterapii ( deplo ciała człowieka stanowi sumę energii wszystkich jego cząstek, wyni­ kającej 2 ich ruchu, zderzeń i oddziaływań między nimi oraz przemian biochemicznych zachodzących w komórkach. Miarą wartości tej energii jest ń mperatura ciała, którą można zmierzyć na powierzchni powłok skórnych ub śluzówek. Człowiek, jako organizm stałocieplny, wymaga dla optymal­ nego przebiegu procesów fizjologicznych stałej temperatury. Podlega oczy­ wiście prawom fizyki, zgodnie z którymi wszystkie układy w naturze dążą do wyrównania energii, czyli entropii. Jeśli ciało człowieka znajduje się w środowisku o temperaturze niższej od jego własnej, traci własną energię 1 h plną na rzecz tego środowiska. Wymiana ciepła odbywa się zarówno przewodzenia (w przypadku kontaktu z ciałami stałymi, kiedy cząsto różnej energii działają na siebie bezpośrednio), jak i przenoszenia (konwekcji) (w przypadku kontaktu z cieczami lub gazami, luedy do wy­ miany ciepła dochodzi na skutek ruchu swobodnych cząstek w przestrzeni). Najbardziej powszechną formą przenoszenia ciepła jest promieniowanie - za transport energii są wtedy odpowiedzialne fotony promieniowania elektro­ magnetycznego. Różne formy materii, także poszczególne tkanki ciała człowieka, różnią SK' Wolnością do przewodnictwa energii cieplnej. Tę specyficzną dla każdej substancji cechę określa współczynnik przewodnictwa cieplnego. Infor­ muje on, jaka ilość ciepła przeniknie przez określoną objętość substancji (w przypadku ciała człowieka - tkaniu) w określonym czasie. Substancje, v ore cechuje szczególnie małe przewodnictwo cieplne, określa się jako izolatory. Dobrym izolatorem jest skóra i tkanka podskórna, a zwłaszcza 1sanka tłuszczowa, która zapewnia także w przypadku człowieka, istotną