Fiziopatologie Lucrari Practice (Anul III)

EXPLORAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC Cele mai frecvente circumstanţe în care se indică explorarea metabolismului glucidic sunt reprezentate de:  hiperglicemii (diabet zaharat sau suspiciunea de diabet zaharat);  grupele populaţionale cu risc crescut diabetic;  obezitatea;  pancreatopatii;  hiperlipemii şi hiperlipoproteinemii;  guta şi hiperuricemiile;  hepatopatii acute sau cronice;  bolile cardiace însoţite de ateroscleroză;  litiaza biliară;  persoane supuse stresului;  abuzuri alimentare şi de alcool;  sarcina;  hipoglicemiile;  slăbirea în greutate nemotivată.

A. TESTE STATICE 1. 2. 3. 4.

Determinarea glicemiei à jeun. Determinarea glicozuriei. Determinarea corpilor cetonici. Determinarea hemoglobinei glicozilate

1. Glicemia à jeun Reflectă producţia hepatică bazală de glucoză (care e inhibată de insulină). Glicemia se determină fie prin metode calitative, fie cu ajutorul automatelor de biochimie prin metode cantitative enzimatice cu hexokinază (cele mai folosite datorită preciziei lor). Valori Normale: 70-100 mg/dL. Interpretare:  glicemie à jeun ≥ 126mg/dL (în urma a două determinări consecutive), sau o glicemie ≥ 200mg/dL + semne clinice caracteristice, reprezintă criteriile diagnostice pentru DZ (criteriile recomandate de OMS);  glicemia bazală normală nu exclude prezenţa diabetului zaharat;  valori ale glicemiei sub 50 - 60 mg/dL indică prezenţa unei hipoglicemii, chiar şi în absenţa simptomatologiei.

DIABETUL ZAHARAT Definiţie: DZ se defineşte ca o stare patologică heterogenă din punct de vedere etiopatogenic, clinic şi terapeutic, a cărei manifestare esenţială este hiperglicemia indusă de deficitul de insulină. Consecutiv deficitului de insulină, apar tulburări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic. Hiperglicemia împreună cu alţi factori, conduc la complicaţii, ce afectează ochii, rinichii, nervii şi vasele de sânge, ceea ce determină reducerea duratei de viaţă a bolnavilor.

Patologic: Creşterea valorilor se întâlneşte în:  diabetul zaharat tip I şi II, unde sunt considerate diagnostice  afecţiuni endocrine: feocromocitom, acromegalie, sindrom Cushing, tireotoxicoză  bolile pancreasului: pancreatita acută şi cronică, fibroza chistică, hemocromatoza  efort fizic intens, emoţii, arsuri severe, stări de şoc, IMA, accident cerebrovascular. Scăderea valorilor se întâlneşte în:  afecţiuni endocrine: hipopituitarism, boala Addison, hipotiroidism  afecţiuni pancreatice: insulinom, deficitul de glucagon  afecţiuni hepatice severe: intoxicaţii (arsenic, cloroform, tetraclorură de carbon)  tumori: fibrosarcom, carcinom gastric, carcinom suprarenalian

Clasele clinice de diabet zaharat: 1. DZ tip 1 mediat imunologic insulinodependent 2. DZ tip 2 cu insulinorezistenţă, insulinoindependent 3. Alte tipuri de DZ induse specific 3.1. Afecţiuni pancreatice (pancreatite acute şi cronice) 3.2. Tulburări hormonale (feocromocitom, acromegalie, sindrom Cushing). 3.3. Indus medicamentos (după steroizi, diuretice tiazidice). 3.4. Alterări la nivelul receptorilor pentru insulină (acanthosis nigricans). 3.5. Sindroame genetice (lipodistrofie, distrofia miotonică, ataxiatelangiectazia). 4. DZ gestaţional

2. Glicozuria Se poate determina calitativ şi cantitativ. Metodele calitative utilizate se bazează fie pe capacitatea reducătoare a glucidelor urinare faţă de reactivi ce conţin săruri de Cu, Bi, fie pe reacţii enzimatice (bandelete impregnate cu reactiv care

1

îşi schimbă culoarea în prezenţa glucozei urinare – Clinistix, Diastix, Chemstrip). Valori Normale:  glucoza este absentă în urină (determinări calitative)  glicozuria < 0,5 g/zi (1-15 mg/dl) (determinări cantitative). Interpretare:

Glicozuria apare de regulă în condiţiile unei hiperglicemii care depăşeşte pragul de eliminare renală a glucozei (la o filtrare glomerulară normală, valoarea glicemiei de 160-180 mg/dL constituie pragul de eliminare renală a glucozei).

Glicemie (mg/dL)

Glicozurie

Diabet zaharat

160-180

+

Glomerulopatie în DZ

160-180

abs.

Tubulopatie

70-100

+

Nu are valoare diagnostică pentru diabet zaharat

+

Prezenţa în urină a altor glucide decât glucoza (fructoza, galactoza, pentoze) sau a unor substanţe reducătoare (fenolii, acidul homogentizinic, creatinina, dextranul, vitamina C, penicilina). Metodele enzimatice exclud reacţiile fals pozitive.

Reacţii fals pozitive

70-100

Comentarii Permite diagnosticul de diabet zaharat manifest Glicozuria pe fondul unui DZ clinic manifest indică instalarea glomerulopatiei diabetice (cu scăderea filtrării glomerulare)

foloseşte doar fracţiunea A1c (Hb A1c). Determinarea se poate face cromatografic, colorimetric sau prin metode radioimunologice. Valori Normale : HbA1c = 4-7% din Hb totală

3. Corpii cetonici urinari Corpii cetonici sunt: acetona, acidul betahidroxibutiric şi acidul acetilacetic. Cantitatea prezentă în urină în mod normal este nedozabilă prin metodele obişnuite. Creşterea nivelului lor sanguin determină apariţia lor în urină (cetonurie). Valori Normale:  corpii cetonici sunt absenţi în urină (determinări calitative)  1,5-3,5 mg/dL (determinări cantitative).

B. TESTE DINAMICE 1. Testul toleranţei la glucoză pe cale orală (TTGO) 2. Testul de toleranţă la cortizon – glucoză (TTGC) 3. Testul de toleranţă la glucoză intravenos 4. Testul la tolbutamid 5. Profilul glicemic

Patologic, cetonuria poate apărea în următoarele situaţii:  Prezenţa corpilor cetonici indică stadiul de decompensare metabolică (acidoză metabolică cu cetoacidoză) în DZ tip I  În afara diabetului zaharat, cetonuria apare în stări catabolice: inaniţie, diaree/vărsături prelungite, tireotoxicoză severă, acromegalie în puseu de activitate  Exces de catecolamine în efort fizic intens la subiecţii neantrenaţi, stres psihic prelungit.

1. Testul toleranţei la glucoză pe cale cale orală (TTGO) Se indică efectuarea acestui test subiecţilor la care se suspectează existenţa diabetului zaharat dar simptomele clinice şi testele statice nu confirmă diagnosticul. Testul constă în dozarea glicemiei în sângele venos à jeun şi apoi la 2 ore de la administrarea orală a 75 g de glucoză dizolvată în 300 ml apă. În cele trei zile anterioare testului se impune un regim dietetic fără restricţie la hidrocarbonate. În plus, trebuie excluse cauzele de stres (intervenţii chirurgicale, afecţiuni intercurente febrile).

4. Hemoglobina glicozilată La pacienţii diabetici, creşterea nivelului sanguin al glucozei va determina creşterea glicozilării hemoglobinei la nivelul globulelor roşii. Deoarece durata de viaţă a hematiilor este de 120 de zile, determinarea HbA la persoanele diabetice, reprezintă un indice important al controlului glicemic, chiar şi după 2-3 luni. Deşi hemoglobina glicozilată prezintă mai multe fracţiuni, uzual se

2

Interpretarea rezultatelor: Glicemia à jeun Glicemia la 2 ore (mg/dl) (mg/dl) NORMAL < 140  109 Glicemie à jeun alterată 110-125 < 140 Scăderea toleranţei la glucoză < 126 140-199 DZ ≥ 126 ≥ 200 Glicemia à jeun alterată şi scăderea toleranţei la glucoză reprezintă stări de prediabet, fiind asociate cu risc crescut de a dezvolta DZ. 2. Testul de toleranţă la cortizon glucoză Testul reprezintă un TTGO obişnuit, cu deosebirea că utilizează în plus 50 mg cortizon (sau 10 mg Prednison), care se administrează pacientului înainte de efectuarea probei. Testul se aplică persoanelor suspecte de a avea diabet zaharat, dar care prezintă TTGO negativ. Interpretare: Se consideră curba de tip diabetic atunci când:  glicemia maximală la o oră este peste 160 mg/dL  glicemia la 2 ore este 140 mg/dL.

de minute timp de 2-3 ore. Valorile obţinute se înscriu pe o curbă. Interpretare:  În mod normal tolbutamidul administrat i.v. produce eliberarea de insulină din pancreas, care determină la 30 de minute de la injectare, o scădere a glicemiei cu peste 25% din valoarea sa iniţială, revenind la normal după 90 - 120 de minute.  Curba de tip diabet zaharat se caracterizează prin scăderea discretă (sub 25%) şi tardivă (la 2 ore de la injectare) a glicemiei.  În hiperinsulinismul organic (insulinom) scăderea glicemiei este masivă – peste 3540% din valoarea sa iniţială – la 30 de minute de la recoltare. Curba nu revine la normal nici după 180 de minute.

3. Testul de toleranţă la glucoză intravenos Testul se indică acelor bolnavi la care TTGO nu este posibil (gastrectomizaţi sau cu sindroame de malabsorbţie) pentru a evidenţia scăderea toleranţei la glucoză. Acest test constă în injectarea intravenoasă a glucozei şi urmărirea în continuare a variaţiilor glicemiei, cu stabilirea consumului periferic al glucozei, şi calcularea unui coeficient de asimilare periferică a glucozei. Testul este mai sensibil decât TTGO, şi are aplicaţii în cercetarea clinică. 4. Testul la tolbutamid intravenos Acest test explorează capacitatea de secreţie a insulinei. Tolbutamida este o sulfamidă cu proprietăţi hipoglicemiante. Mecanismele de acţiune ale sulfamidelor antidiabetice, indiferent de generaţia din care fac parte, sunt:  pe experimentul acut produce eliberarea de insulină acumulată  pe termen mai lung de acţiune, stimulează creşterea secreţiei de insulină prin scăderea pragului de excitaţie dat de glucoza celulelor beta-pancreatice  un efect periferic de creştere a numărului de receptori membranari pentru insulină.

Testul la tolbutamid – reprezentare grafică

5. Profilul glicemic Se realizează la pacienţii diagnosticaţi cu DZ, prin dozarea repetată a glicemiei (la ora 7.00, à jeun, la 1-2 ore după fiecare dintre cel 5 mese, la ora 24.00 şi la ora 3.00, oră la care glicemia atinge valoarea cea mai mică).

Principiu: Bolnavul va fi supus aceloraşi condiţii ca şi în cazul testului TTGO, după care se injectează intravenos 1g de tolbutamid. Se vor face recoltări pentru determinarea glicemiei la intervale de 30

3

C. PROBE SPECIALE 1. 2. 3. 4.

Determinarea insulinei serice Determinarea peptidului C Alte dozări hormonale Tipizarea HLA

1. Determinarea insulinei serice Pentru determinarea nivelului insulinei serice se impune un post alimentar de cel puţin 8 ore, precum şi întreruperea medicaţiei antidiabetice sau/şi administrarea insulinei cu 8 ore înainte de efectuarea testului. Nivelul seric al insulinei libere se determină prin metoda radioimunologică. Anticorpii antiinsulină interferă cu determinarea insulinemiei, pe de-o parte, iar pe de altă parte reduc cantitatea de insulină inactivă circulantă, prin legarea simultană a insulinei exogene. Valori Normale: 6-26 μU/ml Patologic:  Valori scăzute apar în DZ.  Valori crescute apar în insulinom, insulinorezistenţa din obezitate, acromegalie, sindrom Cushing, boli hepatice severe. 2. Determinarea peptidului C Insulina este sintetizată şi stocată de către celulele beta pancreatice, sub formă de proinsulină. În momentul secreţiei insulinei, se eliberează în concentraţii echimolare un fragment biochimic inert, denumit peptidul C ("connecting"). Deoarece între concentraţiile serice ale insulinei şi peptidului C există o strânsă corelaţie, se indică dozarea acestuia din urmă, în diagnosticul diferenţial al hipoglicemiei adevărate din insulinom cu falsa hipoglicemie secundară administrării insulinei. Spre deosebire de insulină, a cărei metabolizare este predominant hepatică, peptidul C este degradat în cea mai mare parte de către rinichi şi este eliminat parţial prin urină. Valori Normale: 0,78-1,89 ng/ml Patologic:  Valori crescute apar în: insulinom, insuficienţă renală, transplant de pancreas.  Valori scăzute apar în falsa hipoglicemie din supradozajul insulinic, pancreatectomia totală. 3. Alte dozări hormonale Se poate doza glucagonul, hormonul somatotrop, cortizolul prin metode radioimunologice. 4. Tipizarea HLA Studiul imunogenetic al persoanelor cu diabet zaharat confirmat şi al claselor cu risc diabetic a demonstrat asocierea evidentă a diabetului zaharat tip I insulino-dependent cu HLA B8, B15, DR3 şi DR4.

4