Fistula Enterokutaneus

PENDAHULUAN Fistula Enterokutaneus atau Enterocutaneus Fistula (ECF) adalah adanya hubungan abnormal yang terjadi antara dua pemukaan berepitel yaitu antara saluran cerna dengan kulit, baik antara usus halus dengan kulit maupun usus besar dengan kulit. Hubungan antara kedua permukaan tersebut sebagian besar berupa jaringan granulasi. Fistula enterokutaneus merupakan komplikasi yang biasanya terlihat setelah operasi di usus kecil atau besar. Tingkat kematian pada fistula ini adalah mulai dari 5-20%, karena sepsis, kelainan nutrisi, dan ketidakseimbangan elektrolit. ECF adalah kondisi umum di sebagian bangsal bedah umum. Selama beberapa dekade terakhir, perbaikan dalam pengelolaan ECF telah mengakibatkan penurunan bertahap dalam angka kematian. Morbiditas pasien dengan ECF terkait dengan prosedur pembedahan atau penyakit primernya menjadi meningkat sehingga mempengaruhi kualitas hidup pasien, memperpanjang tinggal di rumah sakit, dan meningkatkan biaya keseluruhan untuk pengobatan. Dengan memahami patofisiologi serta faktor risikonya dapat membantu untuk mengurangi terjadinya fistula ini. Selain itu, pedoman pengobatan mapan untuk lesi ini, bersama dengan beberapa pilihan pengobatan baru, akan membantu dokter untuk mencapai hasil yang lebih baik pada pasien dengan fistula enterokutaneus.

EPIDEMIOLOGI Enterocutaneous fistula (ECFs) dapat terjadi sebagai komplikasi dari semua jenis operasi pada saluran pencernaan. Lebih dari 75% dari semua ECF timbul sebagai komplikasi pasca operasi, sementara sekitar 15-25% dari mereka hasil dari trauma abdomen atau terjadi secara spontan dalam kaitannya dengan kanker, iradiasi, penyakit usus inflamasi, atau kondisi iskemik atau infeksi.

ETIOLOGI Fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh pasca operasi, trauma, atau spontan. Kebanyakan fistula terjadi oleh karena infeksi pada rongga perut, kanker ataupun lisis dari anastomosis saluran cerna dan radiasi.

Pada sebagian kasus dapat terjadi spontan

enterokutaneus fistel

pada

kasus

appendiktomi patofisiologi dapat terjadi oleh karena adanya mikroperforasi yang menyebabkan adanya koleksi abses yang selanjutnya menjadi fistel. Berdasarkan proses terjadinya 2 jenis : -

Spontan

-

Komplikasi pasca operasi ( 70 – 95 % )

1) FEK Spontan

Penyebab: •

Inflamatory Bowel Disease ( 5% -50%)

•

Radiasi (5% - 10%)

•

Keganasan ( 2% -15%)

•

Divertikulitis

•

Apendisitis

2) Penyebab FEK Pasca Operasi •

Operasi keganasan saliran cerna, inflammatory bowel disease dan adhesiolisis

•

Faktor predisposisi : leakage anastomosis, abses, obstruksi pada distal

•

Pasca apendektomi jarang

•

sering akibat penyakit yang mendasarinya Tb, IBD(inflamatory bowel diseases)

•

Sebab lain: erosi sekum atau nekrosis sekum

Faktor anatomi yang mengakibatkan kecil kemungkinan menutup spontan antara lain : •

Abses yang besar

•

Defek dinding usus > 1 cm

•

Intestinal discontinuity

•

Obstruksi distal

•

Penyakit usus di sebelahnya

•

Panjang trak < 2 cm

•

Trak yang pendek bukan kendala untuk menutup bila epitel usus tidak tumbuh ke permukaan

•

Bila epitel tumbuh ke permukaan, seperti enterostomy (tidak akan menutup spontan)

Diagnosa dan Evaluasi radiologis : •

Charcoal per oral

•

Fistulografi : mengetahui arah fistula dan pasase distal

•

CT scan : mengetahui underlying disease

Proses penyembuhan fistula enterokutaneus Penutupan spontan dari fistula dapat terjadi pada low output kurang lebih 8 minggu dimana

asupan

makanan

dan

elektrolit

seimbang.

Pada

pasien

dengan

high

output akan sulit diharapkan untuk menutup spontan. Pada kasus yang didapati

kondisi

usus

yang tidak ideal untuk dilakukan anastomosis dimana terdapat usus yang udem dan cavum abdomen yang terkontaminasi dari cairan fistula.

Evaluasi dan Manajemen Tujuan penanganan fistula •

Mengembalikan kontinuitas usus

•

Mencapai pemberian nutrisi oral

•

Penutupan fistula

Merawat FEK terbagi menjadi beberapa fase 1. Pengenalan dan stabilisasi 2. Investigasi 3. Keputusan 4. Definitif manajemen 5. Penyembuhan

Penatalaksanaan •

Non operative management

•

Surgical

Non operative management: •

Terutama untuk low output fistula Kunci: Kontrol infeksi dan pencegahan malnutrisi

•

Sebagian besar fistula enterokutan akan menutup secara spontan, kecuali jika ada faktor-faktor yang mengganggu proses penutupan

•

Balance cairan dan elektrolit (terutama untuk fistula di daerah proksimal)

•

Obat-obatan untuk meminimalkan produksi fistula

•

Perawatan stoma untuk mencegah iritasi kulit

•

Jika > 6 minggu, perku dipikirkan tindakan bedah

Faktor-faktor pengganggu penutupan fistula enterokutan : •

Obstruksi di bagian distal

•

Keganasan

•

Benda asing

•

Abses yang tidak terdrainase

•

Radiasi

•

Underlying inflamation condition (eq:Chron’s)

Terapi bedah : •

Luka lama dibuka lagi

•

Usus harus bisa dimobilisasi

•

Fistula diangkat bersamaan dengan jaringan usus yang sakit

•

Jika didapatkan abses atau lesi terlalu luas, lakukan enterostomi proksimal

Komplikasi : •

Sepsis

•

Gangguan cairan dan elektrolit

•

Nekrosis pada kulit

•

Malnutrisi

DAFTAR PUSTAKA 1. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta,1995. 2. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders,

page 431-445.

3. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,Jakarta,

EGC,

Hal: 683-684. 4. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalaung EU, Sumardi R,Lutfia C,

Ramli M, Rachmat KB, Dachlan M, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia,1995, Jakarta: Binarupa Aksara Hal: 364-365. 5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC,Jakarta,

Hal : 554. Category Type of fistula

Uses of information

Anatomy

Internal vs. external

May suggest cause of fistula

Anatomic course

Assists in planning operative closure May predict spontaneous closure

Physiology Output (ml per day) Low (< 200)

Predicts mortality Predicts metabolic derangements

Moderate (200–500) High (> 500) Etiology

By underlying disease process Predicts closure rate Predicts mortality

Table IITreatment phases Phase 1.

Recognition

Time Course and 24–48 hours

stabilization

Primary goals Correct

fluid

and

electrolyte

imbalances Drainage

of

intra-abdominal

abscesses Control of sepsis Control of fistula drainage Ensure adequate skin care Aggressive nutritional support 2. Investigation

after 7–10 days

Determine

anatomy

and

fistula

Phase

Time Course

Primary goals characteristics

3. Decision

up to 4–6 weeks

Determine likelihood of spontaneous closure Plan course of therapy

4. Definitive therapy

after 4–6 weeks or if closure isClosure of fistula unlikely Reestablish gastrointestinal continuity Secure closure of abdomen

5. Healing

5–10 days after closure onwardEnsure adequate nutritional support Transition to oral intake