Fistel Dan Kista Bronkial

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar Be Belakang

Lehe Leherr meru merupa paka kan n bagi bagian an tubu tubuh h yang yang terb terbuk ukaa dan dan kare karena na itul itulah ah  pembengkakan pada daerah leher ini mudah dikenali oleh penderita atau dideteksi selama pemeriksaan rutin. Untuk tujuan diskriptif, leher dibagimenjadi dua bagian oleh garis tengah vertikal dan setiap sisinya dibagi menjadi segitiga anterior dan  posterior oleh otot sternokleidomastoideus, sebagian besar masa yang tampak  seperti tonjolan terjadi pada segitiga servikal anterior. Beberapa kelainan, seperti kista bronkial, kista duktus tiroglosus atau kista palatum sering terjadi. 1.2 Benjo Benjola lan n dile dilehe herr dapa dapatt sebag sebagai ai kelai kelaian anan an prim primer er maup maupun un sebag sebagai ai manifestasi penyakit lain yang dapat mengenai kelenjar leher (limfadenopati) atau  jaringan lain. Lebih dari ! buah kelenjar terdapat dikanan kiri leher dan masing" masing merupakanaliran tertentu di daerah leher dan dan kepala seperti rongga mulut, lidah, tonsil, nasofaring,hidung, telinga , laring, maupun dari daerah leher sendiri seperti tiroid dan kelenjar liur mayor maupun minor. #elainan lain kemungkinan suatu kelainan ba$aan seperti limfangioma (higroma kistik), kista dermoid, sisa duktus tiroglosus, kista bran%hial dan karsinoma bronkogenik dan laringokel. 2,&

'paratus brankial pertama kali dikemukakan oleh onBaer, kelainan yang terjadi pada perkembangan brankial kemudian diuraikan oleh on on 's%herson pada tahun tahun 1&2. 1&2. 's%he 's%herso rson n berpen berpendap dapat at bah$a bah$a kista kista branki brankial al adalah adalah kista kista yang yang dihasilkan dihasilkan oleh kegagalan kegagalan hilangnya hilangnya %elah brankial. brankial. *ada tahun 1+, -eusinger  -eusinger  memperkenalkanistilah fistula brankial.,!

istula dan kista %elah brankial menunjukkan sekitar 2/ 0 massa leher  yang yang sering seringter terjadi jadi pada pada anak"a anak"anak nak.. ari ari bebera beberapa pa kasus, kasus, 2& pasien pasien kista kista ini terlihat pada umur di ba$ah &/ tahun. #ista yang bersifat bilateral sekitar 1 0 dari kasus, tanpa adanyake%endrungan ke salah satu sisi (kanan atau kiri) di mana  biasanya berkembang.Biasanya kista ini berlokasi di region %ervikalis, %ervikalis , parotis dan

2

mediastinum.+,

Benjolan pada leher umumnya timbul pada anak"anak tetapi multiplisitas danlokasinya biasanya khas. *enelitian klinis pada anak"anak dapat sangat sulit karena kista%elah brankial dapat menyerupai nodus limfatikus, bahkan dapat timbul dan berlanjut pada penyakit radang saluran pernafasan atas. 1,&

*ada adolesen dan de$asa muda, kista %elah brankial mungkin merupakan penyebab tersering bagi pembengkakan ovoid, soliter, rata dan besar  di lateral leher.Biasanya lebih besar dari nodus limfatikus dan mula"mula timbul ditrigonumkarotikum,

tepat

diliputi

tepi

anterior

muskulus

sternokleidomastoideus. 3eperti kista duktus tiroglossus, ia sering membesar dan menjadi sangat nyeri tekan pada infeksi saluran pernapasan atas. Beberapa kista %elah brankial terletak lebih tinggi (di ekor parotis). Biasanya tidak disertai dengan abnormalitas lain pada sistem brankial. &

4leh karena itu, penulis menyusun referat ini untuk mengembangkan  pendekatanrasional terhadap massa pada leher, khususnya kelainan brankial, sehingga diharapkandapat se%ara tepat dalam penatalaksanaan.

B'B 2

&

5678'U'7 *U35'#'

2.1 Anantomi dan Embriologi

*ada masa embrio a$al tidak ada leher yang jelas, memisah kan toraks dari kepala.Leher dibentuk seperti jantung, dimana berasal dari di ba$ah foregut  , yang bermigrasi ke rongga toraks dan aparatus brankial berkembang menjadi  bentuk yang sekarang.9igrasi dari jantung merupakan sebab mengapa beberapa struktur dari leher bermigrasi terakhir. *ada masa embrio a$al terdapat beberapa tonjolan sepanjang tepi dari foregut yang juga dapat dilihat dari luar. 5onjolan ini adalah aparatus brankialis.1,

9eskipun se%ara filogenik terdapat enam arkus brankialis, arkus kelima tidak pernah berkembang pada manusia, dan hanya membentuk ligementum arteriosum. -anya empat arkus yang dapat dilihat dari luar. 3etiap arkus brankialis mempunyaisepotong kartilago, yang berhubungan denga kartilago ini adalah arteri, saraf, dan beberapa mesenkim yang akan membentuk otot. i belakang setiap arkus terdapat alur eksternal yang terdiri dari ektordermal dan kantong yang  berisi endodermal. aerahdiantara ektodermal dan endodermal dikenal dengan lempeng akhir.1,

:ambar 2.2 perkembangan aparatus brankial

Bagian dari struktur yang disebut diba$ah berkembang menjadi struktur 



de$asa yang tetap. Bagian yang seharusnya hilang dapat menetap dan membentuk  struktur yang abnormal pada de$asa. 9enetapnya bagian aparatus brankialis abnormal dapat menimbulkan berma%am kista, sinus, dan fistula. 9enetapnya ektodermal dari arkus brankialis pertama dapat menyebabkan kista atau sinus yang terletak sejajar dan bahkan dapat memperbanyak pada saluran telinga luar. 8enis

yang

berbeda

dari

menetapnya bagian

aparatus

brankialis

dapat

menimbulkan kista, sinus atau fistula yang terletak pada satu garis bagian dalam telinga luar melalui kelenjar parotis sampai pada sudut mandibula di depan otot sternokleidomastoideus. 3eperti sisa arkus pertama dapat melalui di depan di  belakang, bahkan melalui %abang saraf fasialis.1,,;

:ambar 2.& derivat dari aparatus brankial

. kista %elah brankial menuju faring pada permukaan tonsil palatine.

2.! Diagnosa dan "emeriksaan 2.!.1 Anamnesa dan "emeriksaan fisik

Untuk mendiagnosa berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesa yang teliti. 3erang kaian pertanyaan"pertanyaan logik dapat mempersempit

1/

kemungkinan diagnostik se%ara %epat dan pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya. *ertanyaan" pertanyaan dan artinya terdapat diba$ah ini. 1 1. .Berapa umur penderita? Lesi kongenital jauh lebih sering terjadi pada inividu yang lebih muda, sedangkan lesi keganasan lebih sering pada yang lebih tua. #ista %elah brankial biasanya terdapat di antara 2/ sampai &/ tahun. *ada anamnesa dapat diketahui kista merupakan ba$aan sejak  lahir.1,12

2. .'pakah massa tumbuh dengan %epat? 5idak adanya tanda"tanda infeksi, lesi kegansan (limfoma, kanker metastase) jauh lebih mungkin mengalami  pertumbuhan yang lebih %epat dibandingkan massa yang jinak. #ista %elah  brankial membesarnya lambat yang terletak pada leher lateral.1,1&.

&. 'pakah terdapat tanda"tanda infeksi atau peradangan? 3ementara massa di leher dapat menjadi infeksi, massa"massa tersebut yang tampak  meradang atau terinfeksi jauh lebih mungkin menunjukkan massa yang  jinak. #ista %elah brankial merupakan massa jinak kongenital. 3eperti kista duktus tiroglossus, ia sering membesar dan menjadi sangat nyeri tekan pada infeksi saluran pernapasan atas. #ista %elah brankial sering ditemukan sebagai abses leher lateral.1,,; . imanakah

letak

massa

pada

leher? Letak massa sebaiknya

digambarkan se%ara teliti dengan istilah"istilah berikut= 'pakah massa tersebut terletak pada garis tengah atau lateral?1

!. .'pakah massa kistik atau padat? 9assa kistik seringkali merupakan lesi kongenital seperti kista %elah brankial dan kista duktus tiroglosus. 1,!,12

+. 'pakah terdapat tanda"tanda sumber infeksi atau keganasan di tempat lain pada kepala dan leher?1 *emeriksaan fisik dapat dimulai dengan inspeksi leher untuk melihat

11

adanya benjolan yang nyata. Benjolan ini kadang"kadang lebih baik dilihat dari  pada diraba. 3uruh pasien menelan dan perhatikan gerakan kartilago tiroidea dan ada atau tidaknya gerakan massa yang dapat ditemukan. Benjolan lateral bukan kelenjar limfe

men%akupan eurisma arteri karotis, higroma kistik dan kista

%elah brankial. 'neurisma akan berdenyut. -igroma kistik terutama ditemukan  pada anak"anak dan tampak terang padat ransluminasi. #ista %elah brankial  biasanya timbul pada orang de$asa sebagai pembengkakan kistik yang keras di  ba$ah otot sternokleidomastoideus, dekat angulusmandibula. ;,1/,1

*alpasi suatu massa dilakukan untuk menentukan letak, konsistensi, ukuran dan

mobilitasnya. #elenjar limfe dapat terpisah"pisah atau menyatu,

seperti karet atau keras seperti batu, bebas atau melekat, tidak nyeri atau nyeri tekan. 3edikit banyaknya fluktuansi massa kistik pada leher, tergantung pada tebal dinding kista, viskositas didalamnya, dan tekanan dalam kista. emikian  pula pada transluminasi memberikan hasil yang berbeda"beda pula.1

'uskultasi hanya dilakukan jika diperlukan saja. Bila pasien berusia lebih dari !/tahun, dengarlah di atas tiap sinus karotikus kemungkinan adanya aliran turbulensi pada pembuluh darah atau bising karotis.1 2.!.2Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik

untuk massa leher dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok  1. *emeriksaan yang yang

khas

memberikan

atau

keterangan tentang

sifat"sifat fisik 

letak massa (pemeriksaan tidak langsung).

Ultrasonografi, >5 s%an, 9@6 s%an, dan angiografi merupakan %ontoh  pemeriksaan tidak langsung.1

a. Ultrasonografi membedakan lesi padat dari lesi kistik dan sebaiknya digunakan

pada

keadaan

yang

jarang

di mana

hanya ada

keterangan yang dibutuhkan. 1  b. 'ngiografi

berguna

untuk

menilai

pembuluh

darah, aliran darah

spesifik dari massa, atau keadaan arteri karotis tetapi memberikan sedikit

12

keterangan tentangsifat"sifat fisik yang khas dari masa tersebut.1

%. >5 s%an danatau9@6 s%an berguna dalam memberikan keterangan mengenai sifat"sifat yang khas maupun pembuluh darah massa dan di samping itu juga menjelaskan yang

hubungannya dengan struktur"struktur 

berdekatan. #arena itu, pemeriksaan tersebut

 pemeriksaan tidak langsung yang sangat berguna dan

merupakan paling

sering

diminta. d. A"raydengan menggunakan kontras untuk mengidentifikasi fistula.1!

:ambar2. A"ray dengan menggunakan kontras untuk mengidentifikasi fistula. '. 'nteroposterior B. Lateral

:ambar 2. proyeksi 9@6 kista %elah brankial. '. #orona B. 'ksial >. 3agital

:ambar 2.; >5 3%an yang menunjukkan adanya kista %elah  brankial kanan 2. *emeriksaan yang men%ari diagnosis histologik (pemeriksaan langsung). *emeriksaan langsung melibatkan pemriksaan histologik jaringan dari

1&

massa. 8aringan ini dapat diperoleh  berbeda= (1) 'spirasi jarum

pada satu dari tiga jalan yang

halus ( Fine needle aspiration/FNA), (2)

 biopsi jarum, atau (&) biopsy terbuka.1

7' melibatkan pemasukan jarum ke%il (ukuran 2& sampai 2!) yang dilekatkan pada spuit ke dalam massa untuk memperoleh sel"sel yang %ukup untuk pemeriksaan sitologik. 9etode biopsi jarum yang besar (yang memperoleh inti jaringan) dan pembedahan teknik biopsi terbuka lebih invasif dan mempunyai risiko CpenyebaranD keganasan yang lebih tinggi dan menimbulkan komplikasi  penatalaksaan selanjutnya.12

2.# Penatalaksaan

*engobatan terdiri dari pengangkatan pembedahan yang sempurna dari kista dan salurannya (pembedahan eksisi). 8ika terdapat infeksi atau peradangan, sebaiknya diobati

dan dibiarkan

sampai tenang sebelum

dilakukan

 pengangkatan. 6nsisi dan drainase sebaiknya dihindari. 6nsisi dan drainase karena salah didiagnosis sebagai abses adenitis servikalis mengakibatkan drainase  persisten dan menyulitkan usaha pengangkatan

menyeluruh

nantinya. 5erapi

elektif kista %elah brankial dengan eksisi teliti, dan mempertahankan struktur di sekitarnya. 7ervus hipoglosus dan asesorius terletak sangat dekat dengan dinding kista.1,,;,12

*embedahan eksisi dengan melakukan %ervikotomi

transversal dengan

anastesi umum adalah pilihan pengobatan dengan prognosa yang baik. Untuk  membantu pembedahan dapat disuntikkan larutan methylene blue

ke dalam

saluran sebelum operasi sehingga jaringan yang ber$arna bisa digunakan sebagai  petunjuk

panjang

dan

luasnya kistafistula. Eat $arna itu mungkin tidak 

memasuki seluruh %abang"%abang yang lebih ke%il sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk saluran"saluran ke%il yang tidak ber$arna. Beberapa ahli  bedah yang berpengalaman dalam menangani penyakit ini merasa bah$a  penyuntikan

Fat $arna harus ditinggalkan karena penyebaranFat

$arna

ke

1

sekitarnya akan mengorbankan jaringan sehat dengan sia"sia. ,;,12

>ara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan %ara memasukkan Fat kontras kedalam muara fistel, lalu dilakukan pemeriksaan radiologi%. *ada  pemeriksaan

fistulografi tidak

menggambarkan

jalur

traktus

yang

sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan fibrosis. 6dentifikasi, selama operasi, arteri karotis eksterna dan interna, nervus dihindari

vagus, hipoglosus, glosofaringeal,laringeal superior harus

sehingga

tidak

men%ederai

struktur

tersebut.#omplikasi

ditimbulkan dapat berupa perdarahan, kekambuhan, pembentukan

yang

jaringan

fibroti% atau keloid, dan paralisis nervus kranial.;,12

2.$

Prognosis

#ista %elah brankial umumnya memiliki prognosis yang baik jika kistafistula ini ditanggulangi se%ara terampil dan %ermat maka hasilnya akan memuaskan dan ke%il kemungkinan untuk residif.12

BAB III E%I&PULAN

1!

Benjolan pada leher dapat berupa kelainan ba$aan, peradangan, tumor   jinak dan tumor ganas serta metastase dari penyakit lain. #elainan ba$aan dapat berupa higromakistik, kista dermoid, sisa duktus tiroglosus, karsinoma  bronkogenik, laringokel, dan

kista %elah brankial.

#ista selah brankial

merupakan 2/ 0 massa yang sering terjadi pada anak"anak. #ista %elah brankial  pada anak sulit dinilai karena menyerupai

noduslimfatikus

sehingga sering

ditemukan pada de$asa muda sebagai benjolan yang telah dialami sejak lahir.

#ista %elah brankial merupakan massa yang li%in, tidak begitu nyeri, membesarnya lambat yang terletak di lateral leher. #ista ini biasanya terdapat di antara usia 2/"&/tahun. #ista ini berjalan sepanjang bagian anterior dari otot sternokleidomastoideus.#ista ini biasanya dijumpai sebagai abses adenitis servikalis karena telah mengalami peradangan. #ista %elah brankial memiliki empat tipe. #ista %elah brankial keduamerupakan

jenis yang

paling sering

terjadi.

*engobatan terdiri dari pengangkatan pembedahan yang sempurna dari kista tdansalurannya. 8ika terdapat infeksi atau peradangan, sebaiknya diobati dan dibiarkan sampai tenang sebelum pengangkatan. 6dentifikasi, selama operasi, arteri karotiseksterna dan interna, nervus vagus,

hipoglosus, glosofaringeal,

laringeal superior harus dihindari sehingga tidak men%ederai struktur tersebut.

'5'@ *U35'#'

1+

1. 'dams :L, Boies L@, -igler *'.B468.>omplete Bran%hial istula.Bahrain 9edi%al Bulletin2!() e%ember 2//& !. :ore , 9asson '.'nomaly of irst Bran%hial >left.'nnals of 3urgery. 'ugust1;!; +. 9itroi 9, umitres%u , 3imiones%u >, et al.9anagement of 3e%ond Bran%hial >left 'nomalies. @omanian 8ournal of 9orphology and lini%al @evie$. 5hieme  p2/"211.2//! 11. 3nell @3. 'natomi #linik untuk 9ahasis$a #edokteran Bagian &. 8akarta= *enerbit Buku #edokteran  -al= 22/"22&. 2//&

12. 5homaidis , 3eretis #, 5amiolakis, et al. Bran%hial >yst ' @eport of  >ases. '%taermatoven '*' 1!(2)= p!";. 2//+

1

1&. 'nniko 9, 3prekelson 9B, Bonko$sky , et al.4torhinolaryngology -ead and 7e%k 3urgery. left >yst and istula. '8@ 1&= p1/+" 1/+;. 1;/ 1+. 'neeFa H-, 9aFita ', 9arina 9B, et al.>omplete >ongenital 5hird Bran%hial istula=does the 5heori%al >ourse 'pply?.3ingapore 9edi%al 8ournal !1()=p122"12!. 2/1/ 1. -amoir 9, @ombauK *, >ornu '3, et al.>ongenital istula of the ourth  Bran%hial *ou%h.