Fisioterapia Pediatrica[1]

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Desenvolvimento Motor Normal Todo Todo o tratam tratament ento o é basea baseado do no desen desenvo volvim lviment ento o motor motor da criança normal, para “trabalhar” as etapas que a criança ainda não vivenciou. O desenvolvimento motor ocorre de forma crânio-caudal. 

1o mês:

Plan lano sagita ital experimentado.  −

(fle (flex xão

–

exte exten nsão são)

Plano Plano

biome biomecân cânico ico

DD: Flexão fisiológica (desde intraútero – tônus normal)

Obs: Flexão de coxofemoral, flexão de joelho, flexão dorsal, flexão de ombro, flexão de cotovelo, mãos fechadas. Intra-útero, a partir do 6 o mês de gestação a criança começa a aumentar o tônus dela, ou seja, começa a adotar uma postura flexora. As crianças pré-maturas não tem o padrão flexor ao nascer.

Reflexo tônico cervical assimétrico - RTCA (esgrimista) → A criança não consegue manter a cabeça na linha média, ou seja, a cabeça fica rodada, ocorre lateralização.

−

Obs: O reflexo é desencadeado com o movimento da cabeça. A partir do momento que a criança lateraliza a cabeça, ela desencadeia o RTCA.  −

DV (PUPPY): Começa a experimentar a sustentar a cabeça

Obs: Esse é um dos movimentos mais importantes para que a criança adquira todo o desenv desenvolv olvime imento nto motor motor norma normal. l. Se a criança criança não experim experiment entar ar ess essas as contra contraçõe çõess ou come começa çarr a sust susten enta tarr a cabe cabeça ça,, ela ela não não vai vai cons conseg egui uirr nenh nenhum uma a outr outra a esca escala la de desenvolvimento motor.

Elevação do ombro (tentativa de começar a sustentar a cabeça com compensação) − Coloca o peso no cúbito e antebraço (ainda não esta em mãos) −

Obs: O apoio antebraço é evidente em abdução, próximo ao corpo. Esta limitada para ganhar algum grau de extensão porque o braço se mantém em abdução. − − −

Postura flexora Mãos fechadas Peso nos paravertebrais alto

Obs: A tentativa de controle da cabeça vai propiciar a criança a trabalhar o peso corpóreo em direção caudal. Ao tentar sustentar a cabeça, a criança joga o peso do corpo ± na região de paravertebrais alto; isso significa que a região escapular vai começar a querer contrair. O movimento motor normal é crânio-caudal, então, quando a criança começa, a cada mês, aumentar o controle de cabeça, e cada vez mais ganhar extensão, essa extensão possibilita que o peso corpóreo vá descendo. Quando a criança nasce no período normal, tem a possibilidade de ganhar uma maior contração extensora e com isso ganhar mais grau de força. A postura fisiológica dá uma musculatura extensora mais alongada, e isso propicia um maior ganho de força, uma maior possibilidade de contração.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Ao tentar levantar-se, a cabeça e a coluna cervical da criança formam uma angulação que propicia contração, ou seja, maior ganho de força extensora e com isso alcançar as etapas do desenvolvimento normal. Obs: A criança pré-matura tem atraso no desenvolvimento motor porque ela não nasce com o padrão flexor. A criança pré-matura, nasce com maior extensão, então, a angulação que ela vai ter que fazer para ganhar força é muito menor, ela não vai ter tanta alavanca para ganhar força.  −

Postura deitada para sentada (teste para controle de cabeça): Contração cervical (para controle da cabeça)

Obs: A criança vai sempre tentar elevar a cabeça, é uma reação labiríntica que ela já tem ao nascer, mas ela não tem força para levar a cabeça. Numa criança patológica, a cabeça pende e você não vê essa contração. − −

 −

Elevação de ombro (para tentar elevar a cabeça) Cabeça abaixo da linha do ombro

Postura sentada: Não tem controle de cabeça

Obs: Sem controle de cabeça a criança não ganha retificação de tronco.

Não possui retificação de tronco − Cifose lombar − A criança “tomba” para o lado (porque não tem controle de cabeça e retificação de tronco) −

−

Postura de pé: Reflexo de positiva de suporte Reflexo da marcha



2o mês:

 −

DD: − Diminuição do padrão flexor de coxofemoral − Cabeça aproximando da linha média (começa a experimentar a linha média) 

Obs: A criança consegue manter por algum momento a cabeça na linha média, mas se virar entra em RTCA (menos evidente que o 1o mês). A linha média trás retorno sensorial (olhar para a mãe, olhar os objetos)

DV (Puppy): − Braço mais abduzido, favorecendo a adução de escápulas - contração de rombóides 

Obs: Adução de escápula facilita um maior controle de cabeça. − −

 − − −

Peso nos paravertebrais (entre as escápulas) Mãos ainda fechadas

Postura deitada para sentada: Cabeça na altura da linha do ombro Elevação de ombro diminuída (sinal de maior contração de cabeça) Começa a experimentar contração de peitoral

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA  −

Postura sentada: A cabeça já não cai tanto

−

Postura de pé: Peso nas “pontas” dos pés (em antepé) Quadril em antero-versão Coxofemoral ainda em flexão Maior controle de cabeça Mãos ainda fechadas



3o mês:



DD: Cabeça na linha média Consegue levar as mãos na linha média

 − − − −

− −

DV (Puppy): Braço mais mais abduzi abduzido, do, favore favorecen cendo do contr contraçã ação o de parave paraverte rtebra brais is (na − Braço altura do abdome alto)



Obs: Favorece maior controle do corpo. − −

 −

Controle total de cabeça (sustentação) Peso em abdome alto Postura deitada para sentada: Contração abdominal (alto e baixo)

Obs: Não usa mais o pescoço e a flexão, usa contração anterior (abdominal). Apenas nessa postura que usa contração abdominal baixa.  −

 − − − −

Postura sentada: Controle de cabeça em toda a amplitude até ficar quase sentado Postura de pé: Apoio quase em calcanhar (mediopé) Coxofemoral menos fletida Maior extensão de MMII (maior co-contração) Retificação de tronco,

Obs: Ao apoiar o peso do corpo no calcanhar, a criança começa a estender o quadril, favorecendo a retificação de tronco (controle de tronco). −

Cabeça mais estendida



4o mês:

DD: − Mãos abertas para pegar objeto (diminuição do tônus flexor) Alongam gamen ento to de pesc pescoç oço o (enc (encaix aixa a o quei queixo xo como como poss possib ibili ilida dade de de − Alon contração abdominal) − Retificação total de coluna 

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(começ eça a a expe experi rim menta entarr o “s “se e Apoio de calc calca anhar har na cam cama (com empurrar”) −

Obs: O apoio de calcanhar possibilita que a criança se empurre e role em bloco, mas ela ainda não tem noção de limite entre cabeça e pé. Esse apoio de calcanhar na cama é outro componente que mostra a diminuição do tônus flexor.

DV (Puppy): − A criança volta a aduzir os braços − Coloca peso em punho (carpo) com mão mais aberta − Ainda tem flexão fisiológica de coxofemoral (ainda não tem contração de glúteos e retificação de tronco) − Peso do corpo em abdome médio para baixo



 −

Postura deitada para sentada: Pernas mais elevadas (maior contração de todo o abdome)

Obs: Já começa a se ajudar a levantar desde o começo da elevação.

Postura sentada: − Retificação de tronco − Postura de anel (“borboleta”) que ajuda a manter a retificação de tronco, pois aumenta a base da criança



Obs: A postura de anel dificulta as outras possibilidades de trocas posturais, ela mantém a rotação externa que impossibilita o ganho. Essa postura é simplesmente para fixa-la, aumentar a base de sustentação.

−

Postura de pé: Peso quase no calcanhar Coxofemoral ainda um pouco fletida Maior co-contração de MMII Depressão de ombro (pescoço livre)



5o mês:

 − − −

DD: a bdominal − Cabeça elevada, proporcionando maior contração abdominal − Leva o joelho ativamente para próximo do abdome Aproxi xim ma o ombr ombro o da ca cabe beça ça,, tend tendo o maior aior visu visual aliz izaç ação ão de se seus us − Apro membros (começa a ter noção de MMII)



Do 4o para o 5o mês a criança começa a rolar em bloco (DD/DL no 4 o mês e DL/DV no 5o mês). Nessa fase a criança ainda não experimentou o plano transverso, por isso não é capaz de rolar com dissociação de tronco que é o rolar fisiológico, com menor gasto energético. 

DV (Puppy): Começa a ensaiar o plano frontal (flexão lateral de tronco) 4

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−

 Transferên  Transferência cia de peso contra-late contra-lateral ral (contra (contração ção lateral lateral de tronco tronco))

Obs: Não realiza contração excêntrica da região lateral de tronco, ou seja, faz contração concêntrica para o lado onde joga j oga o peso, não conseguindo manter o movimento. − −

Ainda tem flexão de coxofemoral (não tem contração de glúteo) Peso em abdome baixo

Postura deitada para sentada: − Contração de cabeça antes mesmo de sair da cama (feedforword = antecipação) a bdome − Maior contração de abdome 

Postura sentada: − Diminuição da postura de anel − Apoio à frente, joga a cabeça para trás para contrabalançar o peso e manter a retificação de tronco



−

Postura de pé: Apoio total de calcanhar Começa a experimentar reações de retificação



6o mês:



DD: Eleva a cabeça e o ombro Leva o pé até a boca (antero e retro)

 −

− −

 − −

DV (Puppy): Consegue realizar contração concêntrica nos braços Mãos abertas A criança começa a ficar de 4 apoios se empurrando.

 −

Postura sentada: Anel diminuído

−

Postura de pé: Simula um passo



7o mês:



DV (Puppy): − Contração de glúteos Brinca a com com a ante antero ro e retr retroo-ve vers rsão ão,, me melh lhor oran ando do a es esta tabi biliz lizaç ação ão de − Brinc quadril e retificando o tronco − Experimenta ficar de 4 apoios, a criança se empurra e depois volta para 4 apoios, mas ainda não engatinha (balanceio)



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 − −

No 6o ao 7o mês, leva o pé à boca. Postura sentada: Consegue ficar sentado com apenas uma mão apoiando na frente Aumento da cifose lombar

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Postura de pé: Contração de glúteos Fica em pé com mais estabilidade (estabilização de antero e retro)



8o mês:

 −

Plano Transverso:  − − − − − −

DV (Puppy): Rotação de tronco Visualiza objetos Brinca sem cair Contração de glúteo (peso nos glúteos) Ainda tem flexão fisiológica de joelho e tornozelo Contração (excêntrica) de abdome e (concêntrica) de paravertebrais

DD: − Dissociação de MMII (brinca com os pés alternadamente) → componente da marcha − Possibilidade de estabilizar articulações proximais e usar uma atitude fásica ou tônica de distal (fibra II tônica – fibra que estabiliza articulações) 

Obs: Para fazer um movimento distal tem que ter estabilidade proximal.  − −

Postura sentada: Começa a trabalhar plano transverso Rotação de tronco

Obs: Isso possibilita mudanças posturais. A criança já consegue passar de sentada para DV, e a partir do 8 o/9o mês consegue passar de sentada para 4 apoios. −

Rotação interna e externa de coxofemoral

Como a criança começa a engatinhar? No 6o mês a criança começa a ficar de 4 apoios se empurrando; depois começa a fazer balanço (transferindo peso para a mão, transferindo peso para a perna), mas ainda não sabe dissociar entre mão e MMII; depois começa a experimentar o plano rotacional e começa a dissociar.  −

Postura de pé: Completo apoio de pé

Obs: O tronco ainda não esta totalmente estendido. 6

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

9o mês:

DV (Puppy): −  Trabalho no plano rotacional − Extensão total de MI − Consegue apoiar num braço na frente e rodar o tronco para pegar um objeto com a outra mão (rotação de tronco com transferência de peso) 

Obs: Contração de rombóides, contração excêntrica de peitoral.

Postura de pé: − Fica de pé apoiando somente uma das mãos em um armário, por exemplo, − Algumas crianças já arriscam a marcha lateral 

Obs: No 9o mês a criança começa a se puxar da postura sentada para a postura de pé, mas ainda não consegue dissociar o movimento normal para ficar de pé (rotação de MMII, de  joelhos, apoio de um pé, etc). A marcha lateral (transfere peso e abduz) é mais segura, pois tem apoio. A criança sempre começa com marcha lateral; depois para frente. 

10o mês:



DV (Puppy): Não tem mais padrão flexor (pode fazer total extensão)

−

 − −

DL: Flexão lateral de tronco Projeta o joelho para frente e para trás (brinca de antero e retro-versão)

Postura sentada: −  Já consegue rodar e emendar para o engatinhar com maior rapidez, diante de um estímulo − Começa a se levantar 

Obs: A criança pode levantar com a postura de urso (transfere o peso, leva os pés, apóia os pés no chão, apóia nas mãos e levanta o tronco). A partir do 10o mês a criança já é capaz de engatinhar na postura de urso. 

12o mês:



Postura sentada: Retificação total de tronco (não tem mais a cifose lombar)

−

Obs: Não tem mais a postura de anel (desde o 10 o mês).

Como a criança começa a andar para frente? Primeiro a criança faz elevação de ombro e flexão de cúbito para fixar o tronco (aumentar o tônus fisiológico) e aumenta a base para aumentar o equilíbrio; ela não anda com dissociação de tronco. Após isso, a criança vai diminuindo a flexão de cúbito, pois o tronco vai começar a rodar.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Obs: Ao ganhar mais dissociação de tronco, o braço vai descendo e a criança vai levando o braço para frente e para trás, pois o tronco começa a rodar.

Toda criança tem que engatinhar? Sim, porque o engatinhar favorece a dissociação de cinturas e de membros, favorecendo o controle de tronco (contração de abdome e paravertebrais), a coordenação. O engatinhar trás várias habilidades motoras para a criança. Alguns autores dizem que a criança que engatinha, anda mais rápido. A criança que não engatinha tem que experimentar o arrastar, pois ela tem que experimentar algum deslocamento antes da marcha. O arrastar também vai trazer uma dissociação para a criança. O desenvolvimento motor normal tem variações de acordo com a região, país, vestimenta, etc.

Prática: 1o mês:  − −

DD: Padrão flexor RTCA

DV (PUPPY): − Braços junto ao corpo − Sustenta a cabeça rodando (agüenta um pouco e cai) − Peso nos paravertebrais alto Obs: O padrão flexor faz com que o peso fique na cabeça 

 −

Deitado para sentado: Cabeça pendente (abaixo da linha do ombro). 2o mês:

 − −

 − −

 −



DD: Padrão flexor Cabeça na linha média (se virar entra em RTCA) DV (PUPPY): Braços mais abduzidos Peso entre as escápulas Deitado para sentado: Cabeça na altura do ombro De pé:

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Antero-versão Flexão de coxofemoral Peso na ponta do pé

3o mês:  − − −

 − − −

 −

 − −

DD: Cabeça na linha média Consegue levar as mãos na linha média Pernas fletidas DV (PUPPY): Maior controle de cabeça Contração de paravertebrais Peso na altura do abdome alto Deitado para sentado: Cabeça na linha média De pé: Apoio em antepé Flexão de MMII 4o mês:

 − − − − −

DD: Pernas menos fletidas Começa a abrir as mãos Mãos na linha média Apoio de calcanhar na cama Pode experimentar rolar em bloco (DD para DL)

Obs: O apoio de calcanhar que possibilita a criança a se empurrar e rolar em bloco.  − − − −

DV (PUPPY): Cabeça na linha média Encaixa o queixo Braços mais aduzidos e mais para frente Peso no abdome médio Ainda não senta e se sentar apoiado, faz postura de anel.

 − − − −

De pé: Apoio quase no calcanhar (mediopé) Ombro mais baixo Mãos mais abertas Cabeça na linha média 5o mês: 9

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Começa a ensaiar o plano frontal Quando tenta transferir o peso ocorre inclinação lateral do tronco, mas a criança não faz contração excêntrica para o lado onde joga o peso, ela faz ao contrário e por isso o peso não fica onde ela transfere e cai.  − − −

 −

 −

DD: Rola em bloco Mãos mais abertas Eleva a cabeça DV (PUPPY): Começa a tirar um pouco o peso do antebraço Deitado para sentado: Antes de puxar os braços à criança antecipa

Sentado: − Posição de anel (grande flexão de MMII, cabeça projetada para trás e cifose lombar) Obs: Do 5o para o 6o mês a criança começa com a reação protetora para frente. 

De pé: − Apoio total em calcanhar Obs: O apoio inibe reflexo patológico. 

6o mês:  − − −

 − − −

DD: Eleva a cabeça e o ombro Contração de abdome baixo Leva o pé até a boca (antero e retro-versão) DV (PUPPY): Padrão flexor diminuído  Transfere o peso para um lado e leva a mão para frente Mãos abertas

Sentado: − Postura em anel diminuída (flexão menor consegue levar as mãos na frente, mas ainda tem cifose) 

 −

De pé: Simula um passo 7o mês:

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 −

 − − − − −

DD: Leva os pés até a boca DV (PUPPY): Peso no carpo Mãos abertas (desde o 6o mês) Maior extensão de tronco Coxofemoral estendida Contração de glúteo e abdome

Sentado: − Postura de anel diminuída (tira a mão para brincar, mas ainda tem cifose)  De pé: − Estabilização de antero e retro − Contração de glúteo Obs: Isso favorece a retificação 

8o mês:  − −

 −

 − −

DV (PUPPY): Começa a trabalhar o plano transverso Rotação de tronco DD: Brinca com os pés alternadamente Sentado: Estende as pernas Passa de sentado para DV ou 4 apoios

Obs: a criança joga o bumbum para trás, contrai o abdome, faz balanceio (peso para frente, peso para trás), começa a experimentar andar com o braço, mas não consegue ...

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Desenvolvimento Motor Anormal É qualquer interferência dentro do processo de desenvolvimento motor normal. Uma criança com atraso no desenvolvimento motor terá como conseqüência algum déficit neurológico. A pediatria trabalha com a facilitação do aprendizado motor, ou seja, o fisioterapeuta começa a dar suporte para que a criança possa aprender o movimento. O fisioterapeuta funciona como uma extensão do SNC da criança, pois trabalha com pontos chaves para que ela consiga adquirir o movimento. Já com o adulto se trabalha com o reaprendizado, ou seja, com a memória. Quanto mais nova for a criança, mais difícil de se identificar que ela tem atraso motor, e mais difícil ainda é saber o que esta faltando para essa criança.

Provas de Atividades Reflexas e Avaliação Funcional A criança difere do adulto porque ela ainda não tem adquirido algumas habilidades motoras, simplesmente porque a criança não tem a maturação do SNC. A criança nasce sem a integração dos sistemas; os engramas ainda estão se formando, e com a maturação do SNC (a partir do momento em que os sistemas vão aumentando) é que ela vai adquirindo novas habilidades motoras. Muitas vezes a criança nasce com algumas atitudes típicas de organismos mais primitivos como a medula e o mesencéfalo. A partir do seu desenvolvimento os sistemas vão se integrando e esses sistemas mais baixos vão ficando, de uma certa forma, mais deprimidos. Surgem sistemas mais superiores, mais desenvolvidos que, obviamente interagem com os sistemas medular e mesencefálico. Com o SNC maturado, desenvolvido, quem começa a prevalecer sobre os outros sistemas é o córtex, mas interagindo ao mesmo tempo.

Teoria dos Sistemas: Os sistemas interagem o tempo inteiro, cada um tem a sua função, a sua informação e a sua importância. O que estabelece a maturação é a integração de todos os sistemas com o córtex e vice-versa. Ao nascer, a criança vai apresentar alguns reflexos típicos de um recémnascido; e a partir de uma faixa etária deixa de ser reflexo, o que a criança apresenta é muito mais uma reação. Chama-se reflexo quando é uma atitude involuntária primitiva, ou seja, quando parte de um sistema mais inferior ao córtex (medular, mesencefálico). Chamam-se reações quando são ditadas de estruturas mais superiores (córtex).

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Obs: Ao nascer a criança não tem nenhuma reação ainda, pois as reações são caracterizadas pela maturação do sistema nervoso.



Reflexos: Ao nível de Tronco Encefálico:

Reflexo de Liberação de Vias Aéreas: Quando colocado em DV, o recém-nascido é capaz de realizar uma lateralização da cabeça para um dos lados (mesmo sem conseguir retificar o pescoço) para liberar as vias aéreas. 

Obs: Em nível de ponte, bulbo.  Ocorre no 1o mês, pois depois a criança já vai adquirir força, ou seja, vai lateralizar a cabeça usando força.

Reflexo de Fuga: Ao fazer um estímulo na planta do pé da criança em DD, ela puxa a perna (tríplice retirada) numa tentativa de fugir desse estímulo mais doloroso. 

Ocorre no 1o mês. Obs: Este reflexo é ao nível de MEDULA. 



Reações de Posicionamento: A criança permanece na postura que é colocada.



Ocorre no 1o mês.



Reflexo de sucção: Ao encostar o bico do peito na criança ela suga.

Ocorre a partir do 6o mês intrauterino.  Quando a criança chega ao 22 o dia de vida e ainda não faz sucção, é indício de que é uma criança patológica grave e que ela não será mais capaz de faze-lo. 

Reflexo de Morder: Esse reflexo é o esboço do reflexo de sucção, é um abrir e fechar da boca. 



Ocorre até ± a 3a semana.



Reflexo dos Pontos Cardiais (teste de procura): Ao tocar nos pontos da boca da criança ela procura.

Reflexo de Gallant: Colocando a criança em DV e estimulando a musculatura paravertebral de um dos lados, ela se curvará para o mesmo lado do estímulo. 



Observado até

2o mês.

Reflexo de Marcha automática: Quando colocado em pé numa mesa, com anteriorização de tronco, a criança é capaz de desencadear a marcha automática (flexão de uma perna e extensão da outra). 

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2o mês.

Reflexo de Vômito: Ao introduzir o V dedo um pouco mais dentro da boca da criança, ela reage com vômito (reflexo de defesa para que ela não engasgue). 

Ocorre ± no 3o/4o mês.  ± no 6o mês começa a introdução de papinha para a criança, e com isso, ela perde esse reflexo (perde essa sensibilidade nos primeiros 1/3 da língua para o vômito)  ± no 7o/8o mês esse reflexo é visto durante o sono (na parte mais interna da língua). 

Reflexo de Positiva de Suporte: Quando a criança é colocada com os pés apoiados num suporte, visualiza-se uma co-contração dos MMII como uma resposta tátil proprioceptiva do próprio contato, dando uma aparência de pilar. 

Obs: A resposta tátil proprioceptiva desencadeia uma isometria. Esse reflexo é inibido quando a criança começa a ser capaz de apoiar em calcanhar (5o /6o mês). 

Reflexo de Negativa de Suporte: Ao tirar os pés da criança de um suporte, ela faz flexão.



Reflexo de Preensão Palmar: Ao colocar a sua mão na mão da criança, ela reage com preensão.

Esse reflexo é perdido quando a flexão fisiológica já diminuiu e a criança consegue descarregar peso na postura de PUPPY, ± no 6o mês.  É um reflexo tátil proprioceptivo. (extremamente primitivo). Quando ocorre o amadurecimento do SNC e a criança começa a conseguir vencer a gravidade e sustentar peso sobre o braço ela começa a soltar os objetos (em torno do 6 o mês). Obs: Começa no recém-nascido, mas não é um reflexo típico de recém-nascido (bulbo, ponte). No 6o mês já é mesencefálico. 

Reflexo de Preensão Plantar: Ao colocar o dedo em baixo dos dedos da criança, ela reage com preensão. 

 

Esse reflexo é perdido ± no 5o/6o mês (apoio total de calcanhar) É um reflexo tátil proprioceptivo.

Reflexo Cutâneo Plantar: Ao fazer um estímulo na lateral da planta do pé da criança, até 1 ano ela responde com abdução e extensão de hálux. Com 2 anos ela responde com flexão de hálux. 



Postura de Opstótomo:

Obs: Nos casos mais graves, a extensão é tão grande que a criança chega a formar um arco.

Apoio em um dos calcanhares e occipital, pernas em tesoura (cruzada), flexão de punho e cúbito, rotação interna de úmero e boca aberta. Algumas crianças fazem aumento de tônus em tesoura também em MMSS, ou seja, flexão de punho, extensão de cúbito, rotação interna de úmero e braços cruzados. Obs: A criança engasga, pois não consegue engolir saliva. 14

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

RTL – Reflexo Tônico Labiríntico: É desencadeado pelo posicionamento da cabeça (labirinto) no espaço.

Obs: Característica marcante do recém-nascido até sagital.

±

o 2o mês, onde predomina o plano

Ao posicionar a criança na postura genopeitoral (quase DL) com a cabeça mais em extensão, ocorre um ligeiro aumento do tônus para extensão de todo o corpo da criança. Ao posicionar a criança na postura genopeitoral (quase DL) com a cabeça mais em flexão, ocorre um ligeiro aumento do tônus para flexão de todo o corpo da criança. Até ± 2o mês. Obs: O posicionamento do labirinto no espaço dita o aumento ou não do tônus. Posicionar o labirinto no espaço é de extrema importância para controlar um tônus patológico (criança ou adulto). Numa criança com espasticidade, se você jogar o labirinto para trás, ela vai entrar numa espasticidade incontrolável. O kique na bola “aumenta” ou normaliza o tônus mantendo uma maior retificação do tronco pelo labirinto. Qualquer reflexo labiríntico é desencadeado pela musculatura nucal, ou seja, pelo posicionamento da cabeça no espaço. Eles vão mudar a distribuição tonal de todo o corpo da criança, pois o labirinto é um órgão totalmente ligado a distribuição de tônus muscular. NUNCA se deve estimular reflexo numa criança patológica. 

RTCA – Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (reflexo do esgrimista): Ao rodar (lateralizar) a cabeça da criança para um dos lados, observa-se uma maior extensão do MS e MI do lado do olhar e para o lado occipital, uma flexão do MS e MI. 

Observado desde o recém-nascido até ± 4 a 6 meses. Obs: Numa criança normal o RTCA vai diminuindo gradativamente, e mesmo no recémnascido, dificilmente esta criança permanece no RTCA por muito tempo. O RTCA é a primeira noção que a criança tem dos lados direito e esquerdo, noção de transferência de peso. Estímulo ao RTCA → Estimular a criança pelo olhar RTCA patológico → Quando ocorre de forma abrupta ou permanece depois do 6 o mês. Obs: O recém-nascido e a criança patológica que entram em RTCA, também fazem uma curvatura na coluna (forma um C), uma flexão lateral do tronco. 

RTCS – Reflexo Tônico Cervical Simétrico: Quando se tem uma extensão da cabeça é desencadeado aumento do tônus extensor dos MMSS e aumento do tônus flexor dos MMII (gato olhando a lua) Quando se tem ema flexão da cabeça é desencadeado aumento do tônus flexor dos MMSS e aumento do tônus extensor dos MMII (gato bebendo água). 

Observado até 4 a 6 meses (extremamente sutil). Obs: Padrão total → Criança patológica grave As crianças mal trabalhadas usam esse padrão para se locomover (padrão coelho – usa a flexão e extensão da cabeça para se locomover, algumas crianças chegam a saltar). 



Reações Associadas:

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As reações associadas são observadas em crianças hemiplégicas (não é o movimento normal), que ao tentar realizar um movimento do lado são, aumentam o tônus do lado hemiplégico. Obs: Reação associada é quando ocorre aumento de tônus, ou seja, é um movimento anormal, como se o lado lesado tentasse auxiliar o movimento. Ocorre principalmente quando a criança tenta realizar um grau de força que represente uma maior dificuldade para ela.

Ao nível Mesencefálico: Reação Cervical de Retificação: Quando a cabeça da criança é rodada para um dos lados (ativo ou passivo), segue-se a rotação com o corpo como um todo em direção ao lado onde a criança foi virada. É a criança virar em bloco, também desencadeado pelos músculos cervicais. 



Observado do nascimento até no máximo 6 meses.

Reação Corporal Agindo sobre o Corpo: Ela modifica a reação cervical de retificação, introduzindo uma rotação no tronco entre os ombros e o quadril. A criança pode iniciar o virar pelo ombro, o corpo agora dissocia, o quadril segue mais tarde ou ao inverso. É o rolar dissociado. 



Observado do 6o ao 8o mês (experimento do plano rotacional).

Reação Labiríntica de Retificação: Ela serve para manter a cabeça em posição normal no espaço. É fraca no recém-nascido e realmente presente no 4o ao 6o mês. 

Começa do 4o ao 6o mês. Obs: Persiste por toda a vida. Quando se esta de pé e transfere-se peso para um dos lados, a cabeça lateraliza, o tempo inteiro o labirinto tenta manter a retificação. Quando você sai do seu eixo de gravidade, o corpo tenta retificar, e isso sempre começa pela cabeça. A criança que não sustenta a cabeça nunca vai conseguir uma marcha biomecanicamente correta, não vai conseguir os outros movimentos normais, e também não vai normalizar tônus. O controle de cabeça é o primeiro passo que tem que ganhar, principalmente em crianças até 1 ano. 

Reação de Retificação Corporal Agindo sobre a Cabeça: Estimulando-se simetricamente a superfície do corpo e colocando em contato com uma superfície de apoio, a cabeça também se apoia nessa superfície. 

Obs: Paciente parkinsoniano ao deitar não apóia a cabeça (encaixa o queixo).

Reação de Anfíbio: Quando a criança é colocada em prono (DV) e levantamos um lado da pelve, o MI e MS do lado do estímulo se fletem. 

Observado do 4o ao 6o mês. Obs: Estímulo ao arrastar. 

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA



Reações de Movimentos Automáticos:

−

Reação de Moro:

Obs: É uma das maneiras da criança experimentar a extensão total do corpo.

Pode ser desencadeado por movimentos bruscos, sons, luz. Ex: Apoiar a cabeça da criança, elevar o corpo e soltar (movimento brusco), bater palma na frente da criança. Com a queda, a criança desencadeia uma extensão e abdução de caráter global dos 4 membros, seguida de uma flexão e adução. Observa-se extensão total até 4 meses, mas pode ter resquícios até 1 ano. Obs: A ausência do Moro é sinal de lesão. 

Reação de Landau: Colocando a criança em suspensão ventral, ela responde com um movimento de extensão da cabeça e quadril. −

Inicia-se por volta do 5o ao 6o mês e mais pronunciado do 7o ao 12o mês. Obs: Do 7o ao 12o mês é comum observar extensão também dos MMII. É uma reação que começa a ser desencadeada pela cabeça; uma criança sem controle de cabeça e com pouca força de tronco não consegue fazer isso. 

Extensão Protetora dos Braços ou Reação de Para-Quedas: Colocar a criança em DV na bola e levar para frente, para os lados e para trás ou segurando a criança pela cintura, no ar, levar de encontro ao chão. −

Normal de 5o ao 6o mês para frente, 8o mês para os lados e 10o mês para trás. Obs: A reação protetora para o lado esta totalmente ligada a melhora da reação de retificação. 

Ao nível Cortical: Reações de Equilíbrio: Ao colocar uma criança de 6 meses em DV numa prancha, já se consegue identificar a reação de equilíbrio. A criança realiza uma contração lateral, e mantém essa contração quando se desloca ou lateraliza a prancha. −

Obs: Em DD a criança rola, ou seja, ainda não consegue manter o equilíbrio ao deslocar a prancha.

Com 8 meses a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada em DD. Com 12 meses a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada na postura sentada. Com 18 meses a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada de pé.

Vídeo: Desenvolvimento Motor Normal. 

Exame do Desenvolvimento Motor Normal no 1o Ano de Vida:



Tônus Muscular / Postura: 17

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

O recém-nascido apresenta uma postura flexora pela predominância do tônus muscular flexor. A observação da postura assumida pelo bebê esteja ele em supino (DD) ou prono (DV) é uma das formas de se avaliar o estado do tônus muscular. Com o tempo há uma diminuição gradativa do tônus flexor, com maior evidência do tônus extensor. Além de menor flexão do tronco e membros, o bebê passa a manter o tronco em alinhamento com a cabeça. Os objetos apreendidos são levados a boca. Gradativamente ocorre o desenvolvimento do padrão extensor, que vai prevalecendo sobre o flexor, vencendo a ação da gravidade. A extensão ocorre em sentido céfalo-caudal. A região do quadril e MMII é a última a adquirir a extensão. No segundo semestre de vida não há predominância do padrão flexor ou extensor, através da utilização adequada da flexão e extensão, o bebê consegue fazer a rotação corporal para passar da postura deitada para sentada. Na mudança da postura deitada para sentada, o lactente faz uso também de sua capacidade de dissociar os movimentos da cintura escapular e da cintura pélvica. Nos primeiros meses de vida, os movimentos são globais, o recémnascido rola como se o corpo todo fosse um bloco só. Com o tempo ocorre uma emancipação gradual e crescente dos diversos segmentos corporais. No segundo semestre de vida é possível o rolar através da dissociação dos movimentos da cintura escapular e da cintura pélvica.

Atividade Reflexa Primitiva: A presença de reflexos primitivos nos primeiros 4 meses de idade aponta para a normalidade da maturação do SNC nesse período. Os reflexos primitivos são inúmeros, mas apenas um conjunto deles é suficiente para a avaliação. Por exemplo: reflexo dos 4 pontos cardeais, sucção, deglutição, Moro, tônico cervical assimétrico, preensão palmar e plantar, Galant e marcha automática. No exame dos reflexos primitivos verificam-se os seguintes aspectos: presença nos primeiros meses de vida, ausência no segundo semestre de vida, com exceção do reflexo de preensão plantar. É importante também a avaliação da qualidade através da observação da simetria e intensidade do reflexo. Os reflexos dos 4 pontos cardeais, de sucção e deglutição podem ser avaliados durante a amamentação. O contato visual no momento da amamentação propicia o desenvolvimento da fixação ocular e fortalecimento dos primeiros laços afetivos entre a mãe e o bebê. Ao testar os reflexos primitivos como o reflexo de Moro é importante que a face esteja na linha média do corpo. Além da presença deste reflexo, verifica-se se há simetria na resposta. 

No reflexo tônico cervical assimétrico, com a cabeça lateralizada, o MS do lado facial fica estendido, e o do lado occipital fica fletido, o mesmo ocorrendo com os MMII. Essa é a forma completa de apresentação do RTCA. Em geral, essa postura reflexa é fugaz.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Este reflexo pode se apresentar também na sua forma parcial. É normal a presença do reflexo de preensão plantar até o final do 1 o ano de vida. A persistência do reflexo de Galant pode propiciar uma manutenção anormal de assimetria no tronco. No reflexo de marcha automática, quando a planta do pé toca a superfície da mesa, a perna se flete enquanto a outra perna se estende e vice-versa, dando impressão de marcha. À medida que vai ocorrendo a maturação do SNC os reflexos primitivos passam gradativamente a atos voluntários como a preensão palmar, ou desaparecem como o RTCA. Na maioria dos reflexos citados, isso acontece em torno dos 4 meses de idade. A medida em que há mudança e desaparecimento dos reflexos primitivos, há emergência cada vez maior das reações de retificação. 

Reações de Postura:

Reação de Retificação: As reações de retificação são reações que incluem a extensão, no sentido de vencer a ação da gravidade. Em prono (DV), o recém-nascido eleva a cabeça momentaneamente para liberar as vias aéreas. Essa primeira manifestação motora antigravitacional surge a nível cervical. A extensão nessa região cervical contra a ação da gravidade faz com que o lactente consiga o controle da cabeça. A evolução das reações de retificação pode ser avaliada em diversas posturas. A evolução da extensão em nível de tronco possibilita a sua retificação, esta é uma das importantes aquisições que permitem o sentar. As reações de retificação continuam evoluindo no sentido caudal e, no 3 o trimestre, o lactente vai conseguir assumir a postura ortoestática. −

Reação de Equilíbrio: As reações de equilíbrio surgem em torno do 6 o ao 8o mês de vida, quando a integração do ato motor no SNC passa a ocorrer mais em nível cortical. O desenvolvimento das reações de equilíbrio permite o bebê, mediante movimentos, manter ou restabelecer a postura desejada.  Capacidade Funcional Motora: A capacidade funcional motora é determinada pelo repertório de funções motoras que a criança vai adquirindo. No exame de uma atividade funcional motora como o engatinhar, por exemplo, não basta verificar se o bebê consegue engatinhar ou não. É importante avaliar a forma do engatinhar, observando-se a simetria corporal e a qualidade desta atividade. Os pré-requisitos para as aquisições motoras são as transformações que ocorrem no tônus muscular, atividade reflexa primitiva e reações posturais; por isso estes parâmetros podem ser considerados os marcos precursores do desenvolvimento motor. −

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Na natureza, as transformações, as aquisições não ocorrem aos saltos, são elaboradas etapa por etapa lenta e gradativamente. Para que a criança venha a andar no final do 1o ano de vida, há necessidade de um longo preparo prévio, que vem desde o período intrauterino.

Avaliação A base da suspeita de um diagnóstico de desenvolvimento anormal é feita através do conhecimento do desenvolvimento normal. Na área motora se avaliam os marcos precursores em variáveis posturas. A criança deve ser examinada em supino (DD), prono (DV), 4 apoios, DL, puxada para sentada, sentada, de pé, suspensão ventral, deslocamentos e trocas posturais. Obs: O recém-nascido é avaliado somente nas posturas básicas, ou seja, supino (DD), prono (DV), puxada para sentada, sentada e de pé.

Muitas dessas posturas são assumidas espontaneamente sem haver necessidade de provoca-las. Inicialmente observa-se a criança sem pressa em retirar suas roupas (deixar a criança à vontade), dedica-se exclusivamente a reavaliação mais detalhada do desenvolvimento. Obs: É necessário um período de adaptação. Deixando a criança à vontade já se avalia os deslocamentos.

O interesse e a interação com o meio, o nível de complicação podem oferecer dados para a avaliação da capacidade cognitiva.

Avaliar a Função: 

1o dia:

Avaliar a função mais alta que o paciente consegue fazer  Listar as funções que o paciente consegue fazer mesmo que seja com ajuda  A partir do 2o dia: 

Escolher uma função nos primeiros 5 minutos (primeiros momentos) da sessão  Quais os principais problemas que interferem na relação da função (componente que impede a função)  Quais os componentes normais de movimentos necessários para a realização da função  Quais os componentes de movimentos que o paciente não tem para realizar a função  Quais os componentes que vou trabalhar para o paciente fazer a função de forma adequada 

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

Avaliar como a criança senta:





A pelve Cintura escapular X cintura pélvica Mantém 90° Mantém pés no chão



Avaliar como a criança fica de pé:



A criança livre Retifica tronco Encaixa o quadril Alinhamento das pernas

 

  

Obs: Rotação interna = espasticidade Rotação externa = hipotonia 

Citar quais os encurtamentos que a criança tem



De pé: Reações de Equilíbrio: Cabeça = Tronco = MMSS = MMII



Esquerdo Direito Para frente Para trás Extensão rotação para esquerda Extensão rotação para direita Flexão rotação para esquerda Flexão rotação para direita



Marcha:

      

Descrever sem órtese / com órtese – com auxílio Cabeça = Tronco = MMSS = MMII     

Fase de apoio Esquerda Direita Impulsão esquerda Impulsão direita

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Escada



Subindo Descendo com corrimão Descendo sem corrimão (sem auxílio) Guiando pela esquerda Guiando pela direita



Transições:

   

Cabeça = Tronco = MMSS = MMII    

De pé para sentado De sentado para de pé Sentado para supino Supino para sentado

Descrever como assume e se mantém durante a função bimanual ou como se mantém quando colocada na postura sentada: 

   

De gatas Prono  Transição para gatas Supino



Avaliação:

1. 2. 3. 4.

Visão, audição, propriocepção, comunicação e respiração Comportamento / inter-relação Cognição, atenção, percepção e capacidade de atender ordens Tônus de base: Em repouso Estimulando Com esforço

  

Avaliação da Função: Descobrir até onde o movimento é fisiológico e a partir de quando ele desvia do normal e porquê. Deve-se perceber a qualidade e as variações de tônus. Paralisia Cerebral Definição: Afecção do SNC causada por qualquer alteração intra, peri ou pós-natal até 3 a 5 anos de vida. 

22

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Obs: Uma criança com paralisia cerebral é caracterizada como criança PC pelo fato de ter tido qualquer alteração que venha a interferir no seu desenvolvimento motor, não é necessariamente uma criança grave. A PC não é uma causa, é um estado, vários fatores podem levar a PC (meningite, afogamento, causa genética, traumatismo, etc), e essa PC pode acontecer em qualquer parte do SNC, ou seja, a criança pode ter qualquer tipo de alteração, desde levíssima (quase imperceptível) até gravíssima. A PC também é conhecida como encefalopatia crônica da infância (ECI).

Até ± 3 anos, a criança ainda tem um desenvolvimento motor e cognitivo em constante evolução e transformação, ou seja, ela ainda não experimentou todo o processo de transformação motor e cognitivo. Ela vai ter um atraso no seu desenvolvimento, pois interrompeu um processo em desenvolvimento. Ao trabalhar uma criança com PC enfoca-se o aprendizado motor, ou seja, a criança ainda não experimentou o movimento, o que difere do reaprendizado motor. 

Sistema de Classificação da Função Motora Global em PC:

Nível I: A criança anda sem restrições; tem limites em atividades motoras globais e elaboradas. 

 

 Trabalhar reações posturais de retificação e equilíbrio Fibra Ia fásica

Nível II: A criança anda sem ajuda; tem alguma dificuldade na locomoção fora de casa e na sua comunidade. 

Obs: A criança terá dificuldade de andar na rua devido aos obstáculos que ela encontrará, tais como pessoas andando e calçadas irregulares. Ela terá medo de cair porque ela sabe que não terá uma reação antecipatória ou uma reação protetora.   Trabalhar reação protetora e de antecipação  Pode auxiliar com uma órtese  Fibra Ia fásica

Nível III: A criança anda com algum material que lhe dê apoio; tem dificuldade de andar fora de casa ou na sua comunidade. 

 

 Trabalhar adaptação da órtese para marcha, Fibra Ia tônica

Nível IV: A criança apresenta autolocomoção limitada; ela é transportada ou usa cadeira elétrica fora de casa ou em seu ambiente mais amplo. 

 Trabalhar retificação de tronco, função respiratória, evitar contraturas (paciente cadeirante)  Fibra Ia tônica e II tônica 

Nível V: A criança apresenta autolocomoção muito prejudicada mesmo com alguma tecnologia mais avançada. 



 Trabalhar o sentar com apoio, padrão respiratório 23

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 

Fibra II tônica (co-contração)

Esses níveis de classificação caracterizam a função mais alta que a criança realiza.  Todo paciente com PC, mesmo que não tenha nenhuma lesão em tracto, terá déficit motor. A PC é uma doença estacionária, ou seja, ocorre em um local do SNC e não progride para outra área. Com o passar dos anos dá-se a impressão que a PC esta evoluindo, mas o que ocorre é que essa criança cresce e fica mais pesada (precisa fazer uma força maior para vencer a gravidade e toda a limitação motora que ela tem), ou seja, a criança passa a ter mais componentes que impedem a função (a lesão não evolui, o quadro motor é que evolui). Mesmo que a criança não tenha uma alteração cognitiva específica, ela terá uma alteração cognitiva secundária. O aprendizado motor e o aprendizado intelectual estão muito interligados, uma influencia a outra. Obs: Uma criança que apresenta várias sensações durante a sua evolução é capaz de aprender mais. É através da exploração do meio ambiente que a criança consegue ter um aprendizado intelectual. A perda de cognição é o retardo mental.

Secundariamente ao déficit motor, a criança terá um retardo mental devido a pouca experiência sensorial. A criança deve ser trabalhada de modo a ter possibilidade de aprendizado, mesmo que ela não venha a ler e escrever, mas a comunicação ela tem que aprender. A questão da escolaridade tem que ser um objetivo. É interessante associar o tratamento com terapia ocupacional.

Tônus Muscular Espasticidade: A criança pode apresentar variações de tônus de acordo com o momento ou dia, por isso, é muito difícil de definir o tipo de tônus dela. A espasticidade é um tônus muito freqüente, mas nem sempre é observado logo quando a criança nasce. Nós observamos o tônus muscular espástico ou hipertônico em crianças com PC, às vezes após algumas semanas. 

Obs: Quando uma criança apresenta espasticidade ao nascer, é considerada grave. A criança nasce com uma flexão fisiológica que na verdade é um aumento de tônus muscular, porém, fisiológico. Quando a criança vai ganhando extensão, o tônus muscular começa a ter uma inervação recíproca e essa flexão fisiológica começa a dar lugar a uma mobilidade normal entre flexores e extensores, ou seja, a espasticidade começa a dar lugar a uma inervação recíproca. Quando a criança é espástica leve ou moderada, à medida que ela começa a desenvolver as suas atividades motoras, ou seja, começa a ganhar extensão ou adquirir 24

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA movimento, essa espasticidade é visualizada, pois a qualquer tentativa de movimento ela ganha espasticidade é perde a mobilidade, por isso que quando uma criança é espástica ao nascer, é considerada grave. 

Espasticidade Grave:

−

Forte hipertonia e pouca alteração do grau de movimento

Obs: É uma criança com pouca mobilidade.

Co-contração anormal, espasticidade dos agonistas maior que nos antagonistas −

Obs: Na espasticidade grave, se tem uma possibilidade de ter uma postura flexora devido a um maior grau de hipertonia na musculatura agonista. Isso dá uma co-contração anormal −

Não há flutuação súbita de tônus

Obs: A criança permanece em espasticidade. Existe um tipo de tônus que muda de tônus ao movimento, por exemplo.

Grande perigo de deformidades, devido à manutenção de posturas anormais −

Obs: É uma criança com um prognóstico muito ruim para deformidades posturais porque é uma criança grave, com tônus muito alto, com pouca possibilidade de manter posturas variadas (nem sempre experimenta várias posturas), ou seja, não é mudada de decúbito o tempo todo. −

Pequenos movimentos, exceto quando fortemente estimulado

Obs: A movimentação de uma criança espástica grave só é possível quando estimulada fortemente, e quando se consegue observar movimento, geralmente é reflexo e é um movimento estereotipado. − −

Movimentos limitados Ausência de movimentos involuntários

Características de Personalidade: −

Medo e insegurança (sons altos, deslocamentos bruscos)

Obs: É uma criança que não pode ser trabalhada com barulho. − −



Necessita de muito estímulo (esses estímulos têm que ser dosados) Respostas estereotipadas Espasticidade Moderada:

A princípio o aumento tonal dependerá da estimulação (esforço, emoção, fala) −

Obs: Visualiza-se que é uma criança espástica moderada, mas ao tentar se locomover, falar, ou realizar qualquer outra atividade que necessite de um esforço, visualiza-se uma maior espasticidade. O tônus muscular aumenta porque é uma criança espástica, e como toda criança espástica tem uma diminuição enorme de força muscular (fraqueza muscular de base), ou seja, ela tem que solicitar mais unidades motoras para o movimento −

Espasticidade maior em agonistas e mais distal do que proximal

Obs: Maior espasticidade em extremidades (pés e mãos). Na mão tem muito mais musculatura Ia fásica e Ia tônica. −

Algumas reações de retificação podem estar presentes, porém, falhas

Obs: A criança tem alguma mobilidade, alguma possibilidade de deslocamento no espaço, mas é limitada.

Reações de equilíbrio com desenvolvimento incompleto, especialmente em posturas mais elevadas −

25

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Obs: A criança poderia ficar sentada (manteria um equilíbrio de tronco), mas de pé ou numa marcha, ou seja, nas posturas mais altas ela já é completamente limitada quanto ao equilíbrio de tronco. −

Graus de movimentos maiores, falta à amplitude final

Obs: Devido a espasticidade. Isso ocorre principalmente nos movimentos de extensão, ou seja, toda vez que a criança for realizar um movimento que solicite extensão, ela não consegue fazer os últimos graus.

Características de Personalidade: − −

Respostas motoras menos estereotipadas e mais adequadas Falta de adaptação as mudanças bruscas e rápidas

Obs: Apesar da criança ter um quadro menor do que uma criança com espasticidade grave, ela tem pouca retificação e pouco equilíbrio, então não é capaz de responder com atitudes fásicas (rápidas), ela cai. 

Espasticidade Leve:

A espasticidade leve aparece ao longo do primeiro ano de vida, embora sinais de tônus anormal possam ser notados mais precocemente −

Obs: No final do 1o ano de vida a criança começa a apresentar espasticidade, ela começa a não conseguir adquirir o desenvolvimento motor normal, ou seja, ela já não consegue realizar as posturas mais altas como ficar de pé ou tentar andar, pois fica restrita a espasticidade.

Apresenta assimetria que pode levar a escoliose − O desenvolvimento motor é mais lento − Utiliza-se sutilmente de reações patológicas para realizar as mudanças posturais −

Obs: A criança não consegue realizar as reações posturais dentro do desenvolvimento motor normal.

Realiza a marcha com pouca estabilidade de pelve, com uma constante procura do centro de gravidade −

Obs: A criança terá pouca estabilidade de pelve porque além da fraqueza muscular, ela fixa a pelve numa tentativa de achar o centro de gravidade, ficando sem possibilidade de rotação, de dissociação (é outro fator para diminuição de retificação de tronco).

O equilíbrio é precário, apresentam fixações em nível de tronco, cintura escapular e muitas vezes pés −

Obs: É uma criança cheia de fixações, pois tem pouca mobilidade e pouca força muscular. Essa criança consegue adquirir marcha, ela tem posturas altas.

Apresentam dificuldades para executar movimentos seletivos, vindo a refletir no período escolar −

Obs: Toda vez que a criança tentar cortar, desenhar, ela tem dificuldades, pois não tem movimento fino e seletivo, ela fica tentando compensar o tempo todo.

Fixação: Mascaramento do tônus muscular, fixando uma parte do corpo para conseguir o movimento. É a perda de mobilidade sustentada de uma parte corpórea para tentar um movimento. Obs: A fixação sempre tem que ser tirada, porém, primeiro é necessário fortalecer a musculatura fixada. Ex: Fixação de pelve – Fortalecer períneo, glúteo (para ganhar inervação recíproca), fazer movimentos ativos de antero e retro-versão.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

A fixação pode ser observada em qualquer grau de tônus.  − − −

Cuidados: Escoliose e cifo-escoliose Sub-luxação de quadril Encurtamentos musculares

Obs: Cuidado com alterações posturais, principalmente de tronco, pois uma alteração de tronco pode refletir na perda da possibilidade de se trabalhar reação de retificação na criança, perda da possibilidade dessa criança ter uma marcha mais adequada. Colocar a criança de pé evita a subluxação de quadril. 

Ataxia:

Marcha atáxica Paciente com tônus de base diminuído (hipotonia), e que apresenta lesões em nível de sistema vestibular, labiríntico e cerebelar. Obs: As lesões que acometem essas áreas são caracterizadas por um tônus atáxico. Acomete o equilíbrio, apresenta hipotonia e hipopassividade. 

Ataxia Cerebelosa:

Hipotonia + hipopassividade = Hiperextensibilidade das articulações (caracterizado por movimentos amplos com pouca força, geralmente tem frouxidão ligamentar - não dosa o movimento) −

Obs: É aquela criança que precisa ser estimulada de uma forma dinâmica e com movimentos rápidos o tempo inteiro (o brincar é muito importante), pois é uma criança hiporesponsiva.

Dismetria → Inabilidade de chegar ao objeto (pela incoordenação) − Disdiadococinesia → Inabilidade para realizar movimentos rápidos e alternados − Discinergia → Inabilidade para iniciar e terminar o movimento −

Obs: Também pode apresentar bradicinesia ou acinesia.

Ataxia Estática: Oscila em todas as direções lentamente, mas não cai e não altera quando os olhos estão fechados. Ataxia Dinâmica: Na marcha, aumenta a base de sustentação. 

Ataxia Labiríntica:

−

De pé, tende ir para um dos lados e ao fechar os olhos, acentua a queda

Obs: Não é possível trabalhar o grau proprioceptivo de olhos fechados. Os olhos são o meio para que essa criança consiga uma atividade motora melhor, quando ela tira a visão, perde a possibilidade de se manter no espaço, pois a lesão é labiríntica. O labirinto tem função tanto na questão de tônus muscular como na manutenção de postura no espaço.

Existe uma hipotonia inicial, devendo ser feita uma coleta precisa de dados para se ter o diagnóstico diferencial da hipotonia normal −

27

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Obs: É uma ataxia que confunde o terapeuta em relação a ser uma criança com hipotonia pura ou ser uma criança com hipotonia de base e mais as características que vem dentro de uma lesão labiríntica (perda de estabilidade no espaço).

Desenvolvimento Motor: Alteração da percepção − Dificuldade para fixar a atenção − Dificuldades nas atividades motoras uni e bimanuais − Falta de estabilidade adequada contra a gravidade, da cabeça, tronco e cintura escapular −

Obs: É uma criança que vai sustentar a cabeça, engatinhar, ficar de pé e andar mais tardiamente porque ela vai ter todo um atraso no desenvolvimento motor. −

Distúrbios respiratórios freqüentes, sucção-respiração-deglutição

Obs: Devido à hipotonia do diafragma e porque é uma criança que fica muito com a boca aberta e respira com a boca.

Fala comprometida (disartria e sialorréia) − Nistagmo (distúrbio visual) − Falta de co-contração, sustentação contra a gravidade e dificuldade e lentidão dos movimentos com incoordenação −

Obs: É uma criança caracteristicamente com incoordenação motora, tem perda de cocontração (tem pouca possibilidade de sustentação de tronco – fibra II tônica).

Reações de retificação e equilíbrio alteradas, assim como os mecanismos de trocas posturais − Reagem aos estímulos com movimentos globais de maneira abrupta e incoordenada − Apresenta atraso no desenvolvimento motor, alcançando as etapas muito mais tarde que a criança normal −



Hipotonia Muscular Pura:

A criança com hipotonia muscular é muito difícil de ser observada. Geralmente, a criança com hipotonia evolui para um quadro de ataxia ou atetose, que são graduações, formas de tônus muscular que caracterizam uma hipotonia de base, mas existem crianças apenas com hipotonia (central ou periférica). Obs: Hipotonia central – Geralmente a criança desenvolve a hipotonia por uma ataxia ou atetose Hipotonia periférica – Geralmente caracterizada pela hipotonia pura

Características: −

Atraso no desenvolvimento motor

Obs: Nos casos leves a criança pode adquirir a marcha. A hipotonia pura pode estar associada à outra patologia como a Síndrome de Down. Hipotonia adquirida – Até 3 anos é caracterizado como PC se for central. Se for periférica pode ser por uma lesão de plexo braquial, polineuropatia, miastenia gravis. − −

Pobreza nas reações de retificação e equilíbrio Muitas fixações 28

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA − − −

Diminuição ou inabilidade para as reações fásicas Atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor Alterações perceptivas

Obs: Uma criança hiporesponsiva (característica de uma criança hipotônica) explora muito pouco o meio ambiente, ou seja, tem falta de experiências.

Apresentação Postural: Flexão de tronco − Rotação interna de ombro (escápulas abduzidas) − Antero-pulsão de cabeça (para tentar manter equilíbrio) − Retro-versão de quadril (devido à hipotonia de tronco) − Adução de MMII quando mantém uma postura fixa, estática (como base de sustentação) − Quando anda possui base alargada de sustentação. −

Ao movimento, para tentar estender ou manter o tronco em estabilidade, a criança hipotônica faz uma protusão abdominal, aduz as escápulas (os rombóides fazem uma fixação) com extensão de ombros (os braços vão para trás) e extensão de cabeça. É uma falsa extensão. E ao oferecer um brinquedo para essa criança, ela não pega porque se ela levar o braço à frente, ela desmonta. Essa criança não tem força muscular, ela tem que ser colocada numa postura mais baixa. Se essa criança fizer essa postura sentada e você quiser que ela pegue algum objeto, é necessário dar pressão (técnica do “sanduíche”) para que ela estabilize o tronco, ou seja, para que ela aumente a tonicidade abdominal e paravertebral e libere os MMSS. Para que a criança tente o movimento de MMSS ou mantenha o tronco numa postura alta, que ela não esta habituada porque ela não tem força muscular, ela fixa isso de alguma forma. 

Atetose (grego = ausência de postura):

É uma criança sem postura fixa ou mais caracteristicamente com uma flutuação tonal.

Atetose com espástica: Flutua de uma normotonia para a espasticidade (isso acontece quando a criança tenta se movimentar). Obs: Quando a criança esta parada, aparentemente parece que é uma criança com tônus normal, mas ao se movimentar, ela aumenta o tônus.

Atetose com hipotonia: Flutua desde uma normotonia aparente para a hipotonia. É aquela criança hipotônica quando tenta algum tipo de movimento ou mudança de postura.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Geralmente, as crianças que apresentam essas duas flutuações tonais, vão ter como característica movimentos coreicos (movimentos disformes, involuntários de extremidades). Diz-se que é uma coreo-atetose (atetose com movimentos coreicos). Atetose distônica ou flutuante: Flutua desde uma hipotonia até uma hipertonia no mesmo instante. Obs: Nos pacientes distônicos é muito comum às luxações de ombro, coxo-femoral e têmporo-mandibular (porque quando entra em extensão, às vezes a abertura da boca é tão grande que luxa a têmporo-mandibular).

Características Gerais: −

Assimetria (a criança não consegue manter a linha média)

Obs: A criança tem muita dificuldade de levar objetos na linha média, está em constante assimetria. É uma criança que apresenta muito o RTCA porque dentro do desenvolvimento motor, ela não conseguiu manter a cabeça na linha média, que é o que inibi o RTCA.

Quando a criança tem atetose com espasticidade, ela usa a espasticidade para fixar os movimentos coreicos −

Obs: Ao tentar manusear alguma coisa, a criança aumenta a espasticidade involuntariamente, para tentar estabilizar as articulações. Ela diminui a coreo-atetose, mas aumenta a espasticidade e não consegue pegar o objeto. − −

Muito pouco controle olho-mão Movimentos articulares em grandes arcos

Obs: Não tem inervação recíproca. É uma criança abrutalhada, ela não dosa os movimentos perto do centro (tronco), ou seja, não tem movimento perto da articulação proximal, o tempo inteiro faz movimentos longe do tronco, sem estabilidade proximal. É até por isso que ela não consegue movimento perto da linha média do seu corpo, falta estabilidade proximal para isso. −

Geralmente usa as reações de retificação para extensão

Obs: Toda vez que a criança tentar realizar uma reação de retificação normal, ela entra em extensão (quando tenta se equilibrar entra em extensão). Tem pobreza de reação de retificação.

Andando: − A criança mantém uma base alargada, usando a extensão para se estabilizar − A criança tem medo de tirar o pé do chão, pois não consegue controlar o tamanho do passo Fala: − A língua fica freqüentemente para fora, com dificuldade para controlar (meche o tempo todo) Obs: Os movimentos coreo-atetósicos do corpo podem aparecer na língua. A criança não consegue articular devido ao movimento contínuo da língua, ou seja, a fala dela é muito característica.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Tratamento (aula prática): 

Espasticidade Grave:

 Trabalhar com movimentos lentos, pois diminui a espasticidade (movimentos rápidos aumentam a espasticidade) a musculatura agonista e trabalhar com playcing e o Alongar crioestimulação na antagonista o Facilitar com estruturação biomecânica (coloca a musculatura num melhor posicionamento – neuroplasticidade) o

Obs: A criança vai ter contratura de coxo-femoral (podendo levar a luxação), região de maléolo e joelho flexo.

Não se trabalha reação de retificação para manter equilíbrio porque a criança não vai conseguir. o

 o o

Espasticidade Moderada: Colocar a criança de pé logo de imediato  Trabalhar co-contração (fibra II tônica) de tronco para dar estabilização

Obs: Essa criança não tem estabilidade de tronco, toda a região proximal tem pobreza de co-contração. Ao tentar um movimento, como não tem estabilização proximal, ela aumenta o recrutamento de fibra, aumentando o tônus muscular. Se não propiciar estabilização de tronco, a criança não vai fazer nada com a mão.

31

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

 Trabalhar reação de retificação de tronco preconizando as reações em pequena amplitude (trabalho de bola em pequenas amplitudes) o

Obs: A criança não tem condições de reagir com as reações de retificação em grandes amplitudes e se tentar, ela cai.

 o

Espasticidade Leve:  Trabalhar força muscular de extensores

Obs: Aos poucos dar dissociação ao movimento, ou seja, ensinar através da fragmentação da marcha para ganhar rotação. Trabalhar rotação para não ter gasto energético excessivo.

 Trabalhar reações de retificação em amplitudes grandes para estimular a o  Trabalhar reações protetoras (atitudes fásicas) inervação recíproca o

Obs: A criança tem possibilidade de ter inervação recíproca, tem condições de estimular fibra Ia fásica.



Hipotonia:

Dar muitos estímulos (criança hiporresponsiva) o  Trabalhar fibra II tônica em tronco (co-contração) o Kique na bola para retificar tronco (além de normalizar tônus) e transferência de peso numa bola pequena para que os pés fiquem apoiados no chão o Atividades lúdicas para fortalecimento de abdome, paravertebrais e controle de cabeça o  Trabalhar adução de escápulas em cadeia cinética fechada para retificar tronco (empurrar bola) o

Obs: Além de trabalhar adução de escápula também trabalha antero-versão.

 o

Ataxia:  Trabalhar transferência de peso (a criança não tem sustentação postural)

Obs: Trabalha a transferência e reações posturais de retificação e equilíbrio secundariamente. Trabalhar sempre de pé, até mesmo no alongamento. O lúdico geralmente é com bolas, conto de histórias.

 Trabalhar com bolas de diferentes tamanhos (movimentos em diferentes amplitudes) o

Obs: Enfoca uma melhor propiocepção articular em relação a tamanho, distância, velocidade, além de aumentar a força de tronco. o

Solicitação da fáscia muscular lateral

Obs: Nós temos uma fáscia muscular lateral responsável pela tonificação da postura ereta. Geralmente, numa alteração de tônus, esta fáscia esta encurtada. No enfoque da terapia corporal, ao trabalhar com uma criança hipotônica com características de rotações, como a criança atáxica, se trabalha com a solicitação dessa fáscia muscular lateral. o

 Trabalhar retificação de tronco (ao transferir peso já esta trabalhando)

32

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Essa criança tem base alargada devido ao distúrbio de labirinto. Não se deve mexer nessa base, pois a criança vai aumentar o desequilíbrio de tronco. Ao trabalhar tronco, se ganha marcha, ou seja, fechar a base. o o o

 o

 Trabalhar o pular para melhorar o equilíbrio  Trabalhar abdome para melhorar a respiração e o equilíbrio Kique na bola (normaliza tônus e retifica tronco)

Atetose:  Trabalhar linha média (controle olho-mão)

Obs: Pode trabalhar o rolar com controle de um material lúdico. Usando a visão como entrada sensorial, além da reação de retificação do corpo que vai acompanhando. o

Trabalhar tronco

Obs: Tendo qualquer tipo de flutuação tonal, a criança com atetose terá grande hipotonia de tronco. o

Estimular a criança a descobrir o corpo

Hemiplegia, Diplegia e Quadriplegia  − − − −

Distribuição Topográfica da Criança Hemiplégica Diminuição motora e sensorial em um dimídio Prognóstico favorável É necessária internação contínua  Tratar a criança como o paciente adulto

Pode-se ter um hemiplégico com características atetósicas, com espasticidade e hipotonia juntas (mais comum).  − − − − − − − − −

Alterações Posturais na Diplegia: Rotação interna de coxo-femoral Flexão de coxo-femoral  Transferência de peso para a borda medial Geno-valgo Hiperlordose lombar (faz antero-versão de quadril) Extensão de tronco Antero-pulsão de cabeça Adução de escápula Flexão de cúbito

O que acontece com a criança diplégica é que dentro da escala de desenvolvimento motor normal, a mãe só verifica que essa criança não apresenta o desenvolvimento normal lá para o 6 o mês, porque nesse período a criança ou não senta, ou começa a sentar atrasada numa forma diferenciada; na chamada postura em W (não se deve deixar). 33

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Essa criança, geralmente, tem um grande padrão espástico de MMII e uma hipotonicidade de tronco. Ela adota uma postura de rotação interna facilitando a flexão e a hiperlordose. Para tentar estender o tronco (não tem força – hipotonia) faz uma antero-pulsão como compensação e aduz as escápulas (nem sempre ela tem retração de cúbito, a retração de cúbito ocorre devido à adução de escápula numa tentativa de retificar tronco quando de pé). Quando essa criança adquiri a marcha, ela anda com rotação interna de quadril, não realiza transferência de peso e joga o tronco e o cúbito para andar. Geralmente ela anda rápido demais com os movimentos rotacionais sem transferência de peso, porque se ela andar devagar ela cai, ela não tem a menor possibilidade de equilíbrio. O acometimento dos MMII é maior do que o acometimento de tronco, por isso a mãe só observa lá para o 6 o mês, porque o desenvolvimento motor é crâniocaudal, quando chega em nível de tronco é que se observa a diferença. Nos conceitos mais atuais, a diplegia é chamada de quadriplegia, ou seja, acomete os quatro membros, porém, com maior acometimento em MMII (na verdade acomete os quatro membros). Quadriplegia – Acometimento dos quatro membros.

Síndrome de Down (Trissomia do 21) ⇒

Incidência:

Ocorre em 1:600 nascidos vivos, sendo comum tanto em meninas como meninos. Quanto mais avançada a idade materna, maior a chance de nascer um bebê com síndrome de Down. Obs: A síndrome de Down também é conhecida como mongolismo. ⇒

Fisiopatologia:

A criança com síndrome de Down tem 76% do peso normal do cérebro, ou seja, tem diminuição do cerebelo, tronco cerebral e hemisférios frontais. Obs: Isso já caracteriza um retardo mental.

A criança com síndrome de Down tem um desenvolvimento motor mais lento nas áreas motora, cognitiva e de linguagem. ⇒

Tipos de Trissomia do 21:

O acidente genético ocorre durante o processo de divisão celular (visto no exame de cariótipo). Obs: O envelhecimento do óvulo é uma possível causa. 

Trissomia Padrão (95%): Apresenta 47 cromossomos em suas células.



Trissomia tipo mosaico (2%):

34

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Apresenta uma mistura de células normais e trissômicas. 

Maior acometimento das mãos (alteração dos arcos palmares)



Trissomia por translocação (3%): O cromossomo 21 extra esta aderido a outro cromossomo.



Maior acometimento de órgãos vitais

Translucência Nucal: Exame feito durante a gestação (11a a 13a semanas de gestação) para detectar a síndrome de Down e outras síndromes através da viscosidade do líquor. ⇒

Características Físicas:





Pequena estatura Orelha mais baixa Braquecefalia (cabeça pequena) Excesso de pele atrás do pescoço Perfil fascial aplanado Fissuras palpebrais em declive Metacarpos e falanges das mãos curtas Dedos pequenos Displasia de falange média do V dedo

⇒

Características Gerais:



Permanência do reflexo de preensão palmar

      

Obs: Devido à lesão da região frontal (alteração do processo de maturação do SNC), além de não descarregar peso na postura de puppy, pois tem um atraso no desenvolvimento motor.

“A redução do tamanho dos hemisférios cerebrais é especialmente aparente nos pólos frontais, levando a especulações que esse aspecto particular da neuropatologia pode dar algum apoio na persistência clínica do reflexo de preensão palmar” (COWIE) 

Reflexo de moro fraco

Retardo mental moderado A criança atinge todas as fases do desenvolvimento motor normal, porém, tem uma lesão que caracteriza um atraso cognitivo.  Hipotonicidade 

“A mielinização atrasada característica do recém-nascido e bebês com síndrome de Down, parece ser um fator contribuinte para a hipotonicidade” (BENDA) Obs: A diminuição da mielinização do SNC modifica os impulsos nervosos.

35

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Desenvolvimento Intra-uterino: O tônus muscular vai aumentando intra-útero. Uma criança com 9 meses tem um tônus aumentado que é a flexão fisiológica. A criança com Down não consegue atingir a flexão fisiológica, ou seja, não consegue completar o desenvolvimento motor intra-útero, pois dentro da barriga ela já apresenta todas as alterações anatômicas. Quando uma criança com flexão fisiológica tem que sair de uma postura fletida para ganhar extensão, ela parte de uma grande angulação; já a criança com hipotonicidade parte de uma angulação menor para ganhar a extensão, ditando uma diminuição de força de extensores. Obs: Além da hipotonia, a criança não tem um controle normal entre flexores e extensores e devido a esse desequilíbrio, muitas crianças com Down entram em extensão. 

Hiperextensibilidade articular

Obs: São crianças com frouxidão ligamentar, amplitudes maiores de movimento quando manuseadas (maior alongamento). 

Displasia pélvica

Obs: Além das anomalias congênitas (físicas e cognitiva), também tem problemas ortopédicos (tendência a ter luxação congênita de quadril). 

Tendência para luxação atlanto-axial

Obs: Ocorre em 20% das crianças com Down. Sempre solicitar RX cervical, pois ao manusear uma criança com luxação de C1 e C2 , você pode causar uma tetraplegia.

Exame: RX de cervical (para ver o espaço intervertebral aumentado)

Cardiopatias congênitas Comunicação interatrial, interventricular e defeito do canal átrioventricular Exame: Ecocardiograma e eletrocardiograma 



Hipotiroidismo

Obs: Criança gordinha devido ao hipotiroidismo e hiporresponsividade. 

Problemas visuais Estrabismo convergente, nistagmo, miopias, astigmatismo e catarata. Fazer exames visuais regularmente.



Problemas auditivos Rebaixamento auditivo, otites. Exame: audiometria

Problemas respiratórios Obstrução das narinas, resfriados freqüentes e pneumonias de repetição. 

⇒

Tratamento:



Análise do desenvolvimento neuro-psico-motor:

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Analisar todas as posturas e mudanças posturais, respeitando as etapas do desenvolvimento  Analisar a função mais alta, componentes anormais, etc 

Técnicas para trabalhar a hipotonicidade  Kique na bola  Desestabilização no espaço (sistema vestibular em movimento) – solicita reações de retificação e equilíbrio e conseqüentemente, funcionaliza tônus muscular (aumenta a possibilidade de contração) o  Jogar a criança para cima o Balanço 

Trabalhar muito com o lúdico  Optar por brinquedos que dêem estímulos visuais e auditivos – intervenção sensorial 

Tratamento Multidisciplinar: Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional. Facilitação Através de pontos chaves, facilitar o movimento para o paciente. Ponto chave – Ponto que torna mais fácil a mudança de postura da criança ou adulto. Ao facilitar uma criança com comprometimento motor grave, você quase que assiste todas as etapas do movimento. Ao facilitar uma criança com comprometimento motor leve, você inicia o movimento e a criança responde a esse início de movimento de uma forma mais elaborada. O importante da facilitação é ensinar o movimento, e a tendência é diminuir a assistência gradativamente. A facilitação tem o objetivo de fortalecer e treinar o movimento. Obs: Treinamento através de feedback. A partir do momento que o paciente vai aprendendo o movimento, você vai tirando a assistência até ele chegar no feedforword (automatismo). Geralmente não se opta por comando verbal na facilitação, pois o ponto chave dá a entender ao seu próprio corpo o movimento que você deseja.

Prática: Não se usa comando verbal para a criança perceber a situação, ou seja, o movimento, e tentar uma estratégia. O ideal é que ela aprenda com os erros. 

Postura de puppy: 37

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Posicionar as mãos de cada lado do pescoço da criança (V dedo debaixo dos braços) e fazer uma pressão para baixo e para os lados com as palmas das mãos enquanto os dedos trazem os ombros.

DV para sentado: Colocar uma das mãos no quadril e a outra no ombro do mesmo lado. Puxar o quadril rodando-o e fazer pressão no ombro para trazer o tronco (o movimento é dissociado). 

Obs: Isso favorece uma contração concêntrica de tronco.

DV para 4 apoios: Colocar as mãos nos quadris da criança e tracionar puxando o peso dela para trás. 



Rolar:

DD para DL: Facilitar com dissociação, ou seja, colocar uma das mãos no quadril e a outra na cintura escapular e aí rodar começando por uma das cinturas. ou Segurar o membro inferior colocando uma das mãos no tornozelo e a outra na panturrilha (próximo à região poplítea), fletir um pouco o joelho e fazer rotação interna. 

DD para DV: Segurar o membro inferior colocando uma das mãos no tornozelo e a outra na panturrilha (próximo à região poplítea), fletir um pouco o joelho e fazer rotação interna. 

Obs: Primeiro deixar o braço da criança livre para que ela caia por cima dele e perceba que tem que coloca-lo para cima. 

DD para sentado:

Sentado para 4 apoios: Estando por trás da criança, transferir o peso para o lado e colocar um dos braços dela para apoiar, trazer o braço contra-lateral, rodar o membro inferior contra-lateral para trás e empurrar o quadril. 

Sentado para de pé:  Transferir o peso e rodar o ombro e o quadril para a criança ficar de 4 apoios. Facilitar o ficar de joelhos com apoio da sua ?????? 



Engatinhar:

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Primeiro transferir o peso para frente e para trás para facilitar a fase do balanceio.  Transferir o peso para frente, para uma das mãos, levar a outra mão à frente, rodar o tronco e levar a perna contra-lateral à frente.

Marcha: Estando a criança com os membros superiores em abdução e rotação externa, ficar atrás segurando os membros superiores dela (por dentro), transferir o peso para uma das pernas, rodar o tronco do mesmo lado para frente e facilitar o passo da perna contra-lateral. 

Obs: A rotação externa propicia a abdução de escápulas, que por sua vez propicia maior controle postural e maior possibilidade de retificação de tronco, além de tirar a criança do padrão da própria gravidade e perda de força de ser tracionada de encontro ao chão.

Luxação Congênita do Quadril É a perda de contato entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. A criança nasce com a afecção, mas nem sempre ela é percebida ao nascer e sim durante o processo de desenvolvimento (até 1 ano). Maior incidência em meninas devido à apresentação do quadril (pelve mais alargada). Obs: Ao nascer, a criança não tem uma aderência articular satisfatória. O acetábulo de uma criança é extremamente raso; a coxo-femoral vai se desenvolvendo a partir dos contatos, ou seja, o acetábulo vai se aprofundando e se moldando a angulação do osso. ⇒

Etiologia:



Flacidez articular por fator genético Flacidez articular de causa hormonal Apresentação das nádegas

 

Obs: Quando no momento de uma cesariana, o médico traciona pelas nádegas da criança. 

Displasia do quadril

Obs: Por uma anomalia da cartilagem de crescimento gerando uma instabilidade articular. ⇒

Testes Articulares:



 Teste de Barlow (rotação externa)



 Teste de Ortoloni (rotação interna)

⇒

Sinais Clínicos de Luxação Bilateral:



Largura anormal do períneo Pelve muito alargada Aumento da lordose lombar

 

Obs: A luxação congênita do quadril não propicia um fortalecimento adequado das musculaturas envolvidas com a extensão do quadril (não estende o quadril adequadamente). Essa hiperlordose também é conseqüência de uma ligeira flexão de quadril. 39

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

⇒

Sinais Clínicos de Luxação Unilateral (mais comum):

Limitação da abdução de um dos quadris  Assimetria das dobras cutâneas  Comprimento aparentemente menor de uma das pernas  Palpação revelando que um dos trocânteres ocupa posição mais alta que o oposto 

Obs: Quando roda externamente e abduz, a coxo-femoral desce (pode-se promover a extensão ao rodar externamente). Quando roda internamente, a coxo-femoral sobe. ⇒

Sinais Clínicos Evidentes na Marcha:

Sinal de Trendelemburg Ao deslocar o peso para uma das pernas ocorre desnivelamento do quadril devido à fraqueza de glúteo médio (não consegue manter a extensão de quadril). 



Marcha Anormal Luxação bilateral = marcha anserina

Obs: Fraqueza de glúteos, isquiostibiais, ílio-psoas e quadrado lombar; marcha com flexão lateral de tronco. A criança vai apresentar antero-versão de quadril (hiperlordose) sem possibilitar a flexão de quadril, ela anda apenas no plano frontal, não consegue realizar o plano sagital.

Luxação unilateral = marcha claudicante

Obs: Devido à dificuldade de realizar flexão e extensão de quadril. Não tem uma transferência de peso adequada para manter uma extensão de quadril e possibilitar uma flexão. ⇒

Exame Radiológico:

O núcleo de ossificação da cabeça do fêmur aparece tardiamente e seu desenvolvimento é retardado 

Obs: Devido a não coaptação adequada do acetábulo e da articulação coxo-femoral. 

O teto ósseo do acetábulo apresenta um acentuado aclive

Obs: É mais alto que o normal, facilitando a luxação da cabeça femoral. Enquanto a articulação do quadril apresenta cada vez mais declive numa tentativa acoplar a cabeça femoral, o quadril permanece em aclive.

A cabeça femoral está deslocada para cima e lateralmente da sua posição normal, no centro do acetábulo 

⇒

Tratamento:



Aparelho de Pavir (mais usado) Almofada de Frejra Gesso pélvico-podálico

 

 Todos os aparelhos têm como objetivo manter a coxo-femoral fletida, rodada externamente e abduzida. A criança fica durante aproximadamente 4 meses com o aparelho; enquanto isso ela cresce e se desenvolve. A idéia é que ela consiga 40

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

desenvolver uma força muscular e ligamentar adequada para manter o quadril sem luxação. Obs: Até 1 ano pode-se colocar os aparelhos depois, somente o gesso pélvico-podálico ou cirurgia.

Fisioterapia: A intervenção fisioterápica deve ocorrer após a retirada do aparelho. As técnicas são através da intervenção precoce com o objetivo de fortalecimento (através do desenvolvimento motor normal). A articulação precisa ganhar peso. Colocar a criança num banquinho e ficar de joelhos atrás dela. Com as mãos nos joelhos da criança, começar a levanta-la jogando seu próprio peso nos joelhos dela para descarregar peso para os pés −

Criança de puppy na bola, as poucos levar a bola para trás afim de descarregar peso para os pés −

− −

Fazer cosquinha no pé da criança para trabalhar flexão de coxo-femoral  Trabalhar a facilitação do engatinhar

Pé Torto Congênito ⇒

Etiologia:

Etiologia desconhecida, mas há grandes índices de fatores ambientais, mau posicionamento intra-útero ou perda do desenvolvimento intra-útero. Obs: Pé eqüino varo visto em um embrião de 5 semanas.

⇒

Tipos de Pé Torto Congênito:

Eqüino Varo: Planti-flexão, adução de antepé, hálux geralmente abduzido, abdução do tálus, abdução de calcâneo, face interna do pé rugosa e próxima da perna, face externa do pé lisa. Pode ocorrer um comprometimento vascular nesta área. Essa criança tende a adquirir uma coxa-vara, pois não tem um favorecimento de encaixe biomecânico do tálus. 

Origem Postural: Não há deformação óssea (pé flexível), na manipulação pode voltar a postura neutra (normal). 



Origem Estrutural: Há deformação óssea (pé rígido), o tratamento é cirúrgico.

41

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Principalmente no pé torto de origem estrutural pode-se encontrar uma panturrilha atrofiada devido à má formação neurogênica. Obs: Músculo de contração lenta (sóleo) com origem na medula espinhal - fibra II. 

Calcâneo Valgo: Dorsi-flexão com eversão. Geralmente de origem postural (raramente é estrutural).

Obs: Primeiro trabalhar o plano biomecânico sagital (eversão e inversão) para depois trabalhar o frontal (planti e dorsi-flexão).

Prognóstico: Prognóstico bom. Muitas crianças com paralisia cerebral nasce com deformidades ósseas, mas o pé torto congênito não está associado à lesão neurológica. ⇒

⇒

Avaliação:



Identificar se é de origem postural ou estrutural (dita o prognóstico) Relação da idade e desenvolvimento motor da criança



Obs: Criança que anda, trabalhar o reaprendizado da marcha. Criança que não anda, trabalhar o aprendizado dos componentes da marcha. Quando a criança adquiri uma marcha com o pé torto, ela vai ter deformidades posturais enormes. É necessário trabalhar o reaprendizado da marcha, além de reabilitar toda a postura da criança. ⇒

Tratamento:



Ortetização

Obs: Primeiro tenta-se posicionar o pé através da ortetização, geralmente com gesso seriado, ou seja, alonga o tendão calcâneo para conseguir uma posição neutra e engessa.

Primeiro trabalha-se a inversão ou eversão, para conseguir uma posição neutra, pois não tem como fazer dorsi-flexão ou planti-flexão com uma inversão ou eversão. Pé eqüino varo = planti-flexão com inversão (adução de antepé = abdução de calcâneo) Pé calcâneo valgo = dorsi-flexão com eversão 

Cirurgia Após a cirurgia:

  

Dissensibilização do pé Alongamento Facilitações (de acordo com o desenvolvimento motor normal)

O primeiro objetivo é colocar peso no pé. Obs: Na perna, proximalmente ao pé, fazer uma rotação externa jogando o peso para a borda lateral do pé.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Obs: Quando a criança tem pé torto de origem estrutural e não realiza a cirurgia, ocorre perda de crescimento entre um pé e o outro porque a descarga de peso é diferente. A criança tem um pé e uma perna menor que a outra.

A criança com pé torto congênito tem muita hipotonia de tronco.

Torcicolo Congênito Patologia de etiologia desconhecida, porém, acredita-se que a própria posição mantida da criança, o mau posicionamento intra-útero pode ser a causa. No momento do parto (no tracionamento da criança) pode ocorrer um estirão do ECOM e acarretar na doença. Ocorre um processo inflamatório no músculo ECOM que leva a fibrose e, posteriormente, a um nódulo.

Postura: Pescoço fletido para o lado da lesão e rodado para o outro lado. Obs: A função do ECOM é lateralizar a cabeça para o mesmo lado e rodar para o lado contrário.

Nem sempre ao nascer a criança apresenta o torcicolo congênito, ou seja, ela pode vir a apresentar a patologia com duas semanas de vida. Nem sempre o nódulo esta presente, mas na maioria dos casos está. A presença do nódulo caracteriza uma maior gravidade da lesão do ECOM. ⇒

Avaliação:

Observa-se uma rotação de 180° . A criança vai ter todo um bloqueio do movimento; ela vai permanecer com a cabeça rodada para o lado não lesado e ao tentar tirar ela dessa posição, observa-se uma resistência.



Obs: O torcicolo congênito pode ser confundido com outras patologias como, por exemplo, um RTCA persistente ou uma criança hipotônica. 

Presença ou não de nódulos



Encurtamento do ECOM

⇒

Prognóstico:

A postura da cabeça lateralizada e rodada, se persistente, vai caracterizar um atraso no desenvolvimento motor normal. O desenvolvimento motor normal é crânio-caudal, e com essa postura a criança não vai conseguir ter controle de cabeça e conseqüentemente vai 43

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

ter dificuldades para todas as outras aquisições como controle de tronco, etc. Obs: Nem sempre o torcicolo congênito está associado com a PC, mas pode estar.

⇒



Tratamento: Fisioterapia

 Terapeuta sentado no chão com as costas apoiadas na parede e com a criança no colo de frente. 

Compressa morna (para relaxamento muscular)



Descolamento mantido do ECOM (com os dedos)



Mobilização do ECOM

Começar a tentar ganhar alongamento (devagar e mantido) Primeiro ganhar extensão para depois rodar, pois a rotação é secundária. 

Obs: Ao estender, fica mais fácil para rodar, pois diminui o encurtamento. Principalmente na criança com PC, pois diminui a espasticidade.

Para ganhar extensão (tirar a flexão lateral): Na bola (terapeuta de frente para a criança), lateralizar a bola para o mesmo lado da lesão. Para ganhar rotação (tirar a rotação): Criança na postura de puppy, puxar o quadril do lado bom (facilitação). Fortalecimento de acordo com a escala do desenvolvimento motor normal 

Orientações para a mãe:  Tentar ao máximo amamentar sempre do lado contrário a rotação (tirar o leite com bombinha do outro lado) 

Com a criança no colo, de costas para a mãe, enroscar o braço do lado da lesão para ganhar alongamento 



Posicionar a criança em DV (depois de ter um ganho de alongamento) O tratamento é uma seqüência muito devagar.



Cirurgia

Obs: Somente após 1 ano, se não conseguir estabilizar com a fisioterapia.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Classificação do Recém-Nascido 9 meses = 42 semanas ⇒

Recém-nascido Pré-termo: Nascido antes de 37 semanas completas.

⇒

Recém-nascido a Termo: Nascido de 37 a menos de 42 semanas completas.

⇒

Recém-nascido Pós-termo: Nascido com 42 semanas completas ou mais.

⇒

Peso ao Nascimento: O primeiro peso do feto ou recém-nascido obtido após o nascimento.

Obs: É um indicador de saúde, pois esta diretamente ligada às condições de sobrevivência da criança. Ao nascer a criança tem um peso, e ao sair do hospital é comum que ela tenha uma perda de peso de 10 a 20%. ⇒

Baixo Peso ao Nascer: Peso menor que 2.500g.

⇒

Muito Baixo Peso ao Nascer: Peso menor que 1.500g.

⇒

Pré-termo Extremo: Nascido com menos de 28 semanas de gestação e peso inferior a 1000g.

Obs: A partir de 32 semanas a criança tem uma possibilidade maior de nascer sem uma complicação como atelectasia (muito comum) devido à diminuição do surfactante pulmonar.

Método de Capurro: É uma comprovação da idade gestacional mais fidedigna da criança, dado em semanas e dias. Este método avalia 7 itens: Textura da pele, forma da orelha, glândulas mamárias, pregas plantares, sinal do xale, posição da cabeça para levantar (deitado para sentado) e formação do mamilo. ⇒

Método de Dubowitz: Método que avalia a idade gestacional pelo critério neurológico do recém-nascido. É usado quando há desconfiança de atraso motor. Este método avalia 10 itens: Postura (4), flexão do punho (4), flexão dorsal do tornozelo (4), retração dos braços (2), retração das pernas (2), ⇒

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

ângulo poplíteo (5), calcanhar/orelha (4), sinal do xale (3), queda da cabeça (3), suspensão ventral (1). Obs: Todos os itens são somados e aí se dá apresentação neurológica da criança. Sinal do xale – Sinal clássico de hipotonia (se ultrapassar a linha média)

Teste de Apgar:  Teste que avalia o estado vital da criança através de 5 itens: FC, FR, tônus muscular, irritabilidade e coloração. Este teste tem valor de 0 a 10, e quanto mais próximo do 10, mais próximo do padrão de normalidade. Este teste é feito no 1 o e 5o minuto de vida da criança (em casos de dúvidas também no 10o minuto). No 5o minuto a tendência é aumentar o valor. ⇒

Bebê de Alto Risco ⇒ ⇒ ⇒

Risco Biológico Risco Estabelecido Risco Ambiental-social

Perfil de Alto Risco Algumas situações caracterizam um bebê de alto risco tais como: baixo peso ao nascer, idade gestacional muito baixa, teste Apgar baixo, método dubouwitz baixo. ⇒

Humanização do Atendimento Hospitalar Para que a criança tenha uma condição emocional, psíquica e física em qualidades convenientes, ela precisa ter um programa que vise não só a criança com uma qualidade de vida para chegar ao mundo, mas também a mãe e todos os familiares que o cercam. O termo bebê de alto risco refere-se a bebês cujo curso clínico perinatal possa ter contribuído para déficits motores, cognitivos ou sociais. ⇒

⇒

Desenvolvimento neonatal:

O desenvolvimento motor intra-útero é caudal-cefálico. A cada semana observa-se um aumento gradativo do tônus muscular, por isso uma criança pré-matura tem uma hipotonia muscular, ou seja, ela não teve a possibilidade de desenvolver o tônus flexor. 

1o semana: Implementação na parede uterina.



3o semana: Início das contrações cardíacas.



3o a 6o semana:

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Contrações espontâneas dos músculos esqueléticos, mais pronunciados na porção cefálica do que na porção caudal. 

4o semana: Pulsação cardíaca e bombeamento do sangue; Formação das vértebras e do canal espinhal; Início da formação do sistema digestivo.

8o a 9o semana:  Tremor contínuo secundário à contração muscular autônoma sem organização; Os membros começam a mostrar divisões (coxa, joelho, panturrilha, pé); Desaparecimento do processo da cauda eqüina; Comprimento de 3,78cm e peso de 0,850g. 



9o a 10o semana: Reflexo de preensão palmar primitivo; Abertura da boca, mas não sucção; Flexão e extensão globais; Formação de unhas nos dedos; Orelhas extremas presentes; Desenvolvimento quase completo dos olhos; Comprimento de 8,25cm e peso de 28, 35g.

16o semana: Rotação da cabeça com extensão; Movimentos respiratórios – abertura da boca e extensão de cabeça com a inspiração; Comprimento de 19,25cm e peso de 113,4g. 



17o semana: Aparecimento inicial do reflexo de sucção.

20o semana: Repertório de padrões de movimento completamente desenvolvidos; Movimentos independentes e isolados das extremidades e cabeça; Abre as mãos com extensão dos dedos para explorar superfícies ao redor; Deglutição presente; Usa expressões faciais; Comprimento de 27,5 a 33cm e peso de 250 a 500g 



22o semana: Mielinização inicial do SNC e SNP.



24o semana: Pulmões amadurecidos no grau em que a viabilidade é possível; Comprimento de 30,25 a 38,5cm e peso de 625 a 750g.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Obs: Com 24 semanas a criança tem o pulmão amadurecido, mas ainda não tem condições de sobreviver porque o surfactante ainda não foi produzido. Hoje existe o surfactante sintético.

28o semana: Aparecimento do estado de alerta; Capaz de responder a estímulos; Movimentos globais lentos, com movimentos segmentados rápidos e abruptos; Hipotonia moderada segmental e axialmente; Passividade extrema maior nas extremidades superiores do que nas inferiores; Comprimento de 38,5 a 46,75cm e peso de 1250 a 1500g. 

32o semana: Explosões de movimento quando em estado de vigília e movimentos dominados pelo tronco; Mexe-se dentro da isolette (incubadora);  Tentativa de levar a mão à boca; Notável diminuição da hipotonia das extremidades inferiores na articulação do quadril; Aumento da força da sustentação do peso. 

36o semana: Choro vigoroso mantido; Movimentos espontâneos menos variados e mais limitados nas extremidades superiores e inferiores; Co-contração aumentada dos grupos musculares agonista/antagonista; Hipotonia das extremidades superiores e da porção superior do tronco em comparação às extremidades inferiores e à porção inferior do tronco. 

Obs: Se a criança estiver na incubadora.

40o semana: Movimentos espontâneos mais uniformes e menos desorganizados; Diminuição da hipotonia nas extremidades superiores e na porção superior do tronco. 

Obs: Flexão fisiológica.

⇒

Fatores de Risco:

Asfixia (geralmente lava ao quadro espástico)  Hemorragia intraventricular (geralmente leva a hemiplegia)  Síndrome da angústia respiratória (geralmente PC com hemiplegia)  Displasia broncopulmonar  Aspiração de mecônio (comum na criança pós-termo – leva a problemas respiratórios sérios)  Hiperbilirrubinemia (leva a icterícia grave – caracterizada pela diferença de fator Rh) 

Obs: A icterícia é normal, pois intra-útero a criança tem uma maior produção de bílis – pegar sol. 48

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Infecções virais do feto e do neonato  Síndrome alcoólica (a criança expressa atitudes psiquiátricas como irritabilidade, destes rangendo, choro altíssimo)  Síndrome neonatal de abstinência a drogas (pode levar a PC) 

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FOLLOW UP – Programa de Segmento do Recém-nascido de risco:

Acompanhamento multidisciplinar ao bebê de alto risco e de seus familiares. Esse bebê só terá alta após ter alguns parâmetros pré-estabelecidos que ditaria a condição de sobrevivência dele, além da possibilidade de tratamento familiar. A criança é rotineiramente avaliada. 

Objetivos do Programa:

O suporte à família por um grupo especializado nesse tipo de atendimento  A detecção e intervenção precoce das alterações do desenvolvimento global da criança  A realização de pesquisas com grupos específicos de recém-nascidos 



Objetivos do Follow up:

Identificação precoce e intervenção nos desvios do desenvolvimento  Verificação dos resultados de longo prazo dos cuidados intensivos neonatais  Pesquisas com grupos específicos de crianças, novas terapias, procedimentos e suas repercussões no desenvolvimento  Suporte à criança e à sua família 



Rotina de Avaliação: A pré-alta deve incluir:





Exame clínico Avaliação neurológica Avaliação visual e auditiva Ultra-sonografia cerebral Hematócrito e hemoglobina Medidas antopométricas (desenvolvimento em nível de crescimento)



Critérios de Alta:

   

Clinicamente estáveis e capazes de sugar a cada 3-4 horas  Capazes de manter temperatura corpórea em berço aberto, no ar ambiente  Sem evidências de apnéia ou bradicardia na última semana  A mãe está adequadamente preparada para cuidar do bebê  Boas condições para serem recebidas em casa  Peso em torno de 2.200g. 

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Intervenção Precoce (Estimulação Precoce) Possibilidade de a terapia intervir nos atrasos do desenvolvimento motor. 

O ganho de uma função é o somatório do ganho de vários movimentos.

 Trabalha-se a função mais alta associada às funções mais baixas para ganho de força. 

Obs: Quando você ganha uma habilidade funcional acima, você fortalece a musculatura que também são usadas nas funções mais baixas.  Trabalha-se a criança na escala de desenvolvimento que ela deveria estar, pois dessa forma também vai estar trabalhando as mais baixas, além disso, se tem a possibilidade de ganhar mais força muscular e trabalhar outras funções.

 Trabalha-se a criança precocemente desenvolvimento motor normal. 

dentro

da

escala

de

Espinha Bífida É uma lesão medular congênita (intra-útero) que vai repercutir sobre o controle motor da criança após o nascimento. Nessa patologia ocorre um não fechamento da placa neural em algum lugar, resultando em uma má formação dos corpos vertebrais posteriores e do tecido. A região lombo-sacral é a de maior incidência. Obs: A placa neural é um tecido do ectoderma que vai se diferenciando e invaginando até formar o tubo neural. Esse tubo neural se fecha até o 26 o dia de gestação (de forma crâniocaudal), e vai formando os somitos (tecido muscular). Esse tubo vai formar a medula, canal medular e canais vértebras.

Anencefalia → Má formação a nível cervical, incompatível com a vida (caso de aborto legal).

Exame: A Aminiocentese é o exame que detecta a má formação medular. A criança com lesão medular congênita tem um aumento de alfa-fetoproteína. Um dos fatores que leva a espinha bífida é a falta de ácido fólico e vitamina A. Existem dois tipos de espinha bífida: espinha bífida oculta e espinha bífida cística (subdividida em meningocele e mielomeningocele).

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Espinha Bífida Oculta: 50

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Mais comum na região lombo-sacra. Ocorre um não fechamento dos arcos vertebrais posteriores até o 26 o dia de gestação, mas até o 3o mês esse fechamento ocorre, ou seja, há um atraso no fechamento dos arcos vertebrais posteriores. Não há nenhum dano no canal medular ou na meninge. Obs: Não necessita de fisioterapia.

Nessa região onde houve atraso ocorre uma diferenciação de tecido, podendo aparecer uma pigmentação diferente da pele ou pêlos. ⇒

Espinha Bífida Cística:



Tipo Meningocele:

Mais comum na região lombo-sacra. Caracteriza-se pelo não fechamento dos arcos vertebrais posteriores e extravasamento da meninge e líquor, formando um saco (herniação). Geralmente é uma meningocele fechada. Obs: Sendo fechada ou aberta, se faz necessária intervenção cirúrgica dentro de 24-48 hs no máximo.

A medula continua no canal medular, ou seja, não há lesão direta na medula, somente nas meninges. A criança terá algum grau de perda sensorial e motora do nível da lesão para baixo, mas ela consegue ter função (ter vida independente). 

Tipo Mielomeningocele (mais grave e mais freqüente):

Mais comum na região toraco-lombar. Caracteriza-se pelo não fechamento dos arcos vertebrais posteriores e extravasamento da meninge, líquor e medula. Quando aberta, observa-se a medula fora do canal vertebral; quando fechada observa-se um saco. A criança terá uma paralisia ou paresia flácida do nível da lesão para baixo. Obs: Flácida porque trata-se de nervo periférico (neurônio motor inferior).

Alterações Ortopédicas Associadas: Na mielomeningocele é comum vir associado o pé torto congênito e/ou luxação congênita do quadril. 

Obs: Mesmo que a criança não nasça com a luxação congênita do quadril, ela pode vir a ter devido às alterações musculares que essa criança vai ter (paralisia ou paresia flácida do nível da lesão para baixo)

Ao longo do tempo essas crianças têm a possibilidade de desenvolver alterações em flexão de quadril, joelho e tornozelo. Obs: É comum que a alteração de quadril vir seguida de adução e rotação interna com flexão – facilita a luxação congênita de quadril.

Hidrocefalia: 80 a 90% das crianças com mielomeningocele desenvolvem hidrocefalia devido ao fator de Arnold-Chiari. 

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Obs: Ocorre uma migração do tronco cerebral e cerebelo para dentro do forame magno, resultando numa interrupção do fluxo de líquor do 4 o ventrículo para a medula, ou seja, ocorre acúmulo de líquor dentro dos ventrículos.

Nem sempre a hidrocefalia é percebida ao nascer, ela pode ser vista do 5 ao 10o dia de vida. o

Obs: A seqüela da hidrocefalia é a perda da cognição, perda Intelectual, ditando um mau prognóstico para a criança.

Sinais de Hidrocefalia: − − − −

Intumescimento da fontanela (à palpação) Aumento das suturas coronais e sagitais (à palpação) Irritabilidade, dor e vômito freqüentes Olho de sol poente (olhos baixos)

Obs: O aumento da caixa craniana já é um estágio grave da hidrocefalia.

Intervenção para Hidrocefalia: Shunt Ventrículo-Atrial: Utiliza-se uma cânula de borracha do ventrículo ao átrio, fazendo um sistema de bombeamento que impede que o fluxo de líquor retorne ao ventrículo. −

Shunt Ventrículo-Peritoneal (mais usado): Utiliza-se uma cânula de borracha do ventrículo ao peritôneo, fazendo um sistema de bombeamento que impede que o fluxo de líquor retorne ao ventrículo. −

Obs: Mesmo após a intervenção, a criança pode voltar a ter hidrocefalia. 

Incontinência Vesico-Retal:

A criança com mielomeningocele tem tendência a ter infecções urinárias porque ela não tem controle vesico-retal adequado. Na avaliação é necessário tentar identificar qual é o potencial dessa criança para o controle urinário (controle motor e sensibilidade). A criança pode ter controle motor adequado, ou seja, ela pode conseguir esvaziar a bexiga e não ter sensibilidade. Nessa situação você pode ensinar a criança a ir ao banheiro de tanto em tanto tempo. −

Manipulação de Crede: A criança é ensinada a comprimir a bexiga no ato da micção.

−

Cateterização Intermitente Limpa (sonda)

Obs: A criança permanece com o cateter durante algumas horas (se não tiver controle motor). 

Deformidades Posturais mais Freqüentes:

−

Deformidades ósseas (cifoses e escolioses) Alterações respiratórias

−

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Obs: Crianças cadeirantes com condição muscular muito ruim 

Tratamento:

Não existe tratamento sem órteses. A órtese é o suporte da mielomeningocele,e a cada ano o suporte vai aumentando. Obs: Com o passar dos anos as dificuldades da criança vão aumentando porque ela tem que controlar uma massa corpórea, um peso maior. Com o passar do tempo a probabilidade é dessa criança passar a ser cadeirante. Quando a criança chega na idade do desenvolvimento motor normal que tem que ficar de pé, você coloca uma órtese de joelho; depois ela não consegue controlar o quadril porque esta muito grande, você coloca uma órtese de quadril. E assim o suporte vai aumentando até chegar a cadeira.



Reabilitação:

Objetivo Geral: Fazer com que a criança seja alfabetizada e fique integrada na escola. −

Fase 1: Antes do fechamento da mielomeningocele do recém-nascido.

A reabilitação não entra nessa fase, a criança não pode ser manipulada a não ser que tenha alguma disfunção respiratória associada. 

Fase 2: Após a cirurgia, durante a hospitalização – recém-nascido até bebê pequeno (± 6-8 meses). −

Obs: Nessa fase a criança ainda não atingiu a marcha, nem a pré-deambulação; no máximo fica de pé.   Trabalhar  

sustentação de cabeça, o rolar, mudança de decúbito (DD/DL) Reabilitação respiratória Intervir no pé torto congênito e/ou luxação congênita do quadril

Fase 3: Condição estabilizada – bebê pequeno até fase pré-deambulatória (9 meses até ± 2 anos) −

Obs: Nessa fase a criança anda de lado, se puxa para ficar de pé, solta a mão, mas ainda não anda.   Trabalhar

os componentes para que a criança venha a adquirir a marcha (controle postural do corpo) Obs: Nessa fase a intervenção tem que ser muito forte. −

Fase 4: Bebê começando a andar até a pré-escola.

Obs: Nessa fase a criança começa a crescer absurdamente. É uma fase mais difícil, pois a criança já experimentou o andar e você começa a aumentar os suportes para ela manter o andar que ela ganhou.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Nessa fase é necessário ter uma intervenção da terapia ocupacional (trabalho das funções finas). 

Órtese articulada

Obs: Pode travar e destravar a articulação do joelho. Quando a criança esta andando, ela pode não ter a função de flexão do joelho, mas quando ela vai sentar, ela tem que saber desarticular para fletir o joelho e sentar. A criança não vai ter os movimentos de flexão de coxo-femoral e joelho normalmente, geralmente ela faz a marcha ceifante e você mantém a articulação presa. 

Reabilitação respiratória com RTA

Obs: Nessa fase os problemas respiratórios estarão mais evidentes devido ao maior gasto energético (atividade muscular maior). −

Fase 5: Escola primária ater adolescência.

Obs: É a fase do estirão (a criança cresce de repente).

Evitar ao máximo os encurtamentos  Uso de coletes para manter as deformidades ósseas (diretamente ligadas à respiração)  Reabilitação respiratória 

Obs: Nessa fase os problemas respiratórios estarão mais evidentes devido ao maior gasto energético (atividade muscular maior).

Essa criança vai ter uma maturação normal do sistema nervoso, a não ser que ela venha a ter uma hidrocefalia severa. Os reflexos estarão presentes, porém, um pouco diminuídos (eles são testados normalmente). Obs: O reflexo de Moro será evidente somente em MMSS (tem que ter um grau de força muscular). Mesmo que a criança não tenha movimento ela terá os reflexos.

Toxina Botulínica (Butox) ⇒

Mecanismos de Ação:

A toxina botulínica bloqueia a sinapse de acetilcolina (sinapse neuromuscular) 

Obs: Ela atua somente na sinapse de acetilcolina, ou seja, é extremamente seletiva. 54

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA Ela lesa temporariamente os receptores de Ach do neurônio pós-sinaptico, pois eles têm capacidade de regeneração (neuroplasticidade).

A atuação clínica pode ser dosada  Diminui a atividade da musculatura voluntária (diminui o tônus da musculatura voluntária)  Atua diminuindo o fenômeno patológico de distonias 

⇒

Patologias em que a Toxina Botulínica é Usada:



Espasmos Distônicos:

 

Distonia cervical Distonia de laringe Distonia oro-mandibular



Contração Muscular Excessiva Não Distônica:



     

  

Distonia de membros Câimbra ocupacional  Tremor distônico

Espasmo muscular associado à articulação temporo-mandibular Espasmo de pálpebras, hemiface e sincinesias Cefaléias associadas à contração muscular  Torcicolo Cosmética

Espasticidade

Através da eletroneuromiografia verifica-se o músculo que necessita da toxina butolínica. Obs: Quando a espasticidade retorna, vem em menor grau.

A toxina é injetada no ponto motor do músculo (local com maior possibilidade de contração), com o objetivo de diminuir a espasticidade. Numa criança sem contração muscular, a toxina atua aumentando o alongamento e amplitude articular, ou seja, para posiciona-la melhor.

Importante: A toxina butolínica tem um efeito maior por quatro dias e após três a quatro meses seu efeito não é mais evidenciado. A toxina butolínica não pode ser usada por mais de três vezes, pois o organismo começa a criar anticorpos. O uso da toxina butolínica não é indicado sem a intervenção fisioterápica. Órteses Funcionais Conceito: O tratamento com órteses pode ser definido como a aplicação de força (s) externa (s) gerado por um aparelho usado pelo paciente. ⇒

Obs: A órtese tem que seguir o princípio biomecânico e fisiológico. A órtese pode ser usada para ajudar durante o manuseio.

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA ⇒

Objetivos das Órteses Neurofisiológicas:

Flexibilidade para tratar do paciente e possam, de fato, agir como mais um par de mãos 

A intervenção com órteses jamais deve ser vista como uma substituição para um programa de exercícios terapêuticos 

Obs: O paciente não deve usar a órtese 24hs por dia (exceto alguns casos como pé torto congênito, luxação congênita de quadril, correção postural), pois ela tira muito da contração muscular, levando a atrofia. Quando se coloca um aparelho no paciente, de uma certa forma se esta mudando a estrutura biomecânica deste paciente, por isso essa mudança deve ser introduzida devagar, ou seja, aumentar o uso da órtese gradativamente.

O tratamento com órteses e o programa de exercícios terapêuticos precisam abordar os mesmos problemas ou problemas relacionados e devem ser direcionados para o mesmo resultado 

No planejamento da integração terapêutica e órteses, o terapeuta precisa compreender claramente a conseqüência neurológica de cada aplicação biomecânica 

Obs: Ao colocar uma órtese com força biomecânica exarcebada ou não funcional para a articulação e angulação desejada, você vai destorcer o paciente biomecânicamente, além de propiciar complicações como tendinites. Ao desorganizar biomecânicamente a articulação, ela terá uma informação proprioceptiva diferente (desagradável) para o SNC. Ao invés de beneficiar o paciente com a angulação, vai começar a resistir a essa angulação. ⇒

Efeitos das Órteses Neurofisiológicas:





Favorecer o tônus Melhorar o alinhamento biomecânico Prevenir deformidades Facilitar um movimento (órtese articulada) Inibir um movimento (lembrete sinestésico)

⇒

Classificação Quanto os Níveis:

  

Geno-podálicas (joelho)  Cruro-podálicas (coxa)  Pélvico-podálicas   Tóraco-podálicas   Joelho e quadris (mais específicos) 

⇒

Classificação Quanto a Função:



Rígidas

Obs: Jamais usar órtese rígida para treinar marcha, pois ela tira a possibilidade de dorsiflexão e aí o paciente compensa com uma maior flexão de coxo-femoral, exigindo uma maior força muscular (que ele não tem), levando a um déficit clinico. Usar a órtese rígida quando o paciente estiver parado. 56

FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Flexíveis (órtese que não é rígida, mas não tem articulação – permite alguma angulação de movimento) 



Articulares

Obs: Principalmente para treinar marcha. Órtese articulada com tutor: Ora pode ser rígida ora articulada (permite angulação). No pé torto congênito primeiro se usa a órtese rígida (após a cirurgia) para manter alongamento, e depois a órtese articulada para treinar marcha. ⇒

Avaliação:

“Quais forças uma órtese pode aplicar para ajudar a reforçar o programa de tratamento do paciente?” “Quais padrões ou posturas estão inibindo o progresso do paciente?” 

Amplitude de movimento e potência (força muscular)

Obs: Ao tentar alongar além do potencial de angulação do paciente você pode lesa-lo. 

 Tônus e reflexologia

Obs: Uma órtese pode desencadear um reflexo (não será benéfico). 

Sensibilidade

Obs: Com a sensibilidade intacta, o paciente pode dar feedback se a órtese esta bem posicionada. 

Integridade da pele

⇒

Classificação do Tratamento:



Assistência provisória Assistência definitiva



Obs: Optar por uma órtese leve, esteticamente agradável. ⇒

Utilização de Órteses:



Coluna cervical Coluna torácica Coluna lombossacral

 

“As forças aplicadas na coluna lombossacral com freqüência tem efeitos proeminentes na coluna torácica e cervical.” “Ao usar uma órtese espinhal para favorecer um programa de exercício terapêutico estabelecido, o terapeuta precisa estar ciente do fenômeno de alienação diafragmática.” Obs: Se você não souber desenhar a órtese, poderá prejudicar a respiração do paciente. 

Membros superiores

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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

“Que potência está disponível, e a partir de que fonte a potência é derivada?” 

Membros inferiores

⇒

Metas de Tratamento:

“A meta de um programa terapêutico com órtese é minimizar a dependência do paciente de um dispositivo.” Obs: Você facilita o movimento, mas em muitos casos a meta em longo prazo é fazer com que o paciente reabilite ao máximo o movimento até que diminua o apoio ou fique sem o suporte.

Minimizar o tratamento com órteses  Proporcionar opções para o tratamento  Selecionar modelos de órteses que encorajem movimento, tônus ou postura normal e que encorajem a função  Proteger o membro  Desenvolvimento de modelos que sejam eficientes em termos de energia  Considerar a efetividade de custo do tratamento com órtese, ou seja, custo x benefício  Proporcionar ao paciente a órtese mais esteticamente agradável e possível 

Exemplos: 

Criança diplégica:

Características: Rotação interna de coxo-femoral, flexão de joelho e peso em borda medial de pé com rotação interna de joelho (postura típica do diplégico). Nessa criança não existe muitos encurtamentos e contrações musculares. Objetivo: Melhorar a postura de quadril Órtese: Palmilha mais alta na borda interna de pé, pois assim já vai promover rotação externa. Se for uma criança com uma deformidade muito grande, poderia ser colocada uma órtese um pouco mais alta, para pegar tornozelo (para ter uma rotação mais propicia). Obs: Sempre se deve optar para consertar o paciente sem colocar um aparelho muito grande, pois quanto maior a órtese, maior a possibilidade de atrofia. 

Hemiparético:

Características: Elevação de ombro com algum grau de encurtamento e espasticidade. 58