Fisioterapia Manual, Extremidades - 10ma Ed, Por Kaltenborn[1]

.,

MOVILIZACION MANUAL DE LAS ARTICULACIONES DE LAS EXTREMIDADES Examen y movi lizaci ón articu lar manual en la formación básica kinésica de FREDDY

M

KALTENBORN

. En colaboración con Olaf Evjenth, 0510

Primera Edición

Ed itorial: / 0 LA F

N O R LIS

B O K H A N DEL

Universitetsgaten 24, 0162 0510 1, Noruega, 1986

Prólogo Al realizar esta nueva edición en castellano es necesario recordar el desarrollo y la introducción de la técnica de tratamiento "Terapia Manual", así como la reali- zación de este libro. Al terminar mi formac ión como profesor de Educación Física y como kinesiólogo en Oslo, Noruega, estudié de 1950 a 1954 en Londres con el Dr. James Mennell y con el Dr. James Cyriax; más adelante en las Escuelas de Osteopatía, especialmente con el Dr. Alan Stoddard. Los conocimientos que había adquirido en diagnóstico y tratam iento del sistema músculo-esquelético los ordené a mi regreso a Noruega en un " siste ma" y empecé a dictar cursos a kinesiólogos y médicos. En 1960 las Asociaciones de Fisioterapia y Asociaciones de Médicos de Medicina Manual de todos los países nórdicos introdujeron mis técnicas bajo la denominación "Terapia Manual ad modum Kaltenborn". En los primeros años de mi docencia en dictar cursos (1954-1960) utilicé apuntes. En 1960 escribí, en conjunto con nueve de mis primeros alumnos noruegos, el primer libro de enseñanza de la técnica en extremidades. Las técnicas fueron desarrolladas y afinadas en el transcurso de los años. Los mayores méritos corresponden en este caso al Sr. Olaf Evjenth, kinesiólogo noruego y entonces director de la única Escuela de Kinesiterapia de Noruega. Desarrollé materiales de apoyo para el kinesiólogo, por ejemplo una mesa de tratamiento ajus ta ble, ganchos, y cinturones y cuña de fijación. ste libro se utiliza como material de enseñanza en la docencia en las Escuelas de Kinesiterapia y en Cursos Post-Grado. Contiene las técnicas que son apropiadas para la formación básica kinésica, y que se han introducido en todas las Escuelas de Kinesiterapia escandinavas, muchas europeas, americanas, australianas y neozelandesas. Ha sido complementado con nuevas imágenes, dispuestas de tal manera que aparece el procedimiento del examen (denominado como "Test") al lado de la técnica de tratamiento correspondiente (denominado como "Mobil") . El libro ha sido editado en idioma noruego tres veces (1960-1985), en alemán siete veces (1972-1985), en inglés tres veces (1974-1980), en holandés una vez (1983) y en francés una vez (1984). La edición en castellano fue traducida de la última edición noruega y alemana de 1985. 111

La movilización articular puede realizarse de maneras muy d iferentes. Mis principios de examen y tratamiento con los movimientos translatorios (rectilíneos) garant izan un diagnóst ico y movil ización art icular puntual, espec íf ica y al mismo tiempo cu idadosa. En art iculaciones dolorosas se evita la compresión. Agradezco a todo s mis a nt iguo s profesores y al Pro f. M. A. MacCona ill, el cual gentilmente escrib ió un prólogo para la edición inglesa (ver pág. V ) Y el cual, con su explicación de la mecán ica art icu lar, ayuda a fundamentar mis técn icas. En especial agradezco a m i colega Olaf Evjenth por su entrega a la Terapia Manual; le agradezco a mi señora Traudi Baldauf Kaltenborn y al médico ortopédico Dr. W. Hinsen su valioso aporte en la edición alemana y les doy las gracias a todos mis ano tiguos alumnos en todo el mundo, de los cuales he recibido muchas sugerencias. Agradezco a la kinesióloga Felicia Rachan, Uruguay, por sus apuntes en castellano, y por esta traducción completa a las k inesiólogas Edith Rietz ler y María Isabel Gómez, Chile. Es mi deseo que este libro sea una ayuda en el desarrollo profesional de los kinesiólogos de habla hispana.

Freddy M. Kaltenborn

D-8999 Scheidegg, junio 1986. Bahnhofsstrasse 45. . Alemania Federal.

IV

Indice Pág ina .

4

Clasificación de la "Movilización Articular Manual" .

6

Introducción

SECCION GENERAL

7

1.

Superficies Articulares .

2. 2.1. 2.2.

Uniones Oseas . Clasificación Convencional . Clasificación según MacConail1.

8 8 10

3. 3.1.

Posiciones de los Huesos y Articulaciones. Posició n Cero . Posición de Reposo . Posición Actua l de Reposo Posi ción de Bloqueo.

12 12 12 13 13

Planos . Los planos anatómicos . . E I plano sagital . . E I plano frontal. . El plano transversal El plano d e tratamiento en la Terapia Manual .

14 14 14 14 14 15

Ejes

16 16 16 16 16

3.2. 3.2.1. 3.3. 4. 4.1.

4.1.1 . 4.1.2. 4.1 .3.

4.2. :J. 1.

!J. 1.1 . I J. l .'7. I J• 1.3. 1 h 1 I I

.I I Ü.

1 1 "}

G. I 1 ' 1

6.1 .2. 6.1.2.1. 6.1. 2. 2. 6.1. 2.3 .

6.2.

.

jes a nat ó m icos I 'j c fron tal .. I uje agita l ... I [e long itud inal.

18 18 18 19 20

Movimi ntos d Huc o y Articulecion Hollci n d UIl hueso r od 11 d.' liT Ir en la arti cu lació n. Bol rc i Il dI UIl hu ' so . MOVlIllll'lllo .111 I1 un icos d I) los hue so s . MOVlIllit 1110', li siol J rico eh: los hu eso s . IIPO " l. ', I ,OS dI m ov lmiento: d ul hueso , segú n MacConaill: 'JWIIIIJ . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . BollolI Ih" .II ",II. 11 1.1 .11 ti ul i6n . Bod 11 . (J l' sl l" 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . fhlllll Y d • li" 11, ¿ 11 u á! d irecc ión en la art iculación?

6.2.1. 6.2.2.

Tr.1I1 luci ón d e un hu ' o - Juego Articular en la articulación. ra ns la i ón d e lJll hu eso . Ju '(Jo Art icula r en la ar ticu lación.

6.2.3.

S lack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Spin y

20 22 22 23 23 26 26 26 27 1

P

7. 7.1. 7.2.

7.3.

Tracción en la Terapia Articular Manual. La dirección de la tracción . Grados de tracción . Tracción tridimensional colocada .

11"

1

2 11 2 11 2q 2CJ

Deslizamiento en la Terapia Articular Manual. La dirección del deslizamiento . Grados de deslizamiento . Determinación de la dirección del deslizamiento limitado en la articulación . Test de deslizam iento . Regla Co nvexa-Cóncava . Eje m p lo s de la Reg la Co nve x a -Có ncava .

31 31 31 32

9. 9 .1 . 9.1.1. 9 .1.1.1. 9.1.1.2. 9.1 .2. 9 .2. 9 .2.1. 9.2.1.1. 9 .2.2. 9.2.2.1. 9 .2.2.2.

Examen del movimiento articular . Cantidad del movimiento . La medición en grados con goniómetro. Patrón Capsular . Acortamiento muscular . Test manual de la movilidad en valores de O a 6. Calidad del movimiento . Calidad desde el inicio del movimiento hasta el primer tope. Arco do lo roso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad después del primer tope = sensación terminal. Sensación terminal fisiológ ica Sensación terminal patológica

34 34 34 34 35 35 36 36 36 36 37 37

10. 10.1 . 10.1.1. 10.1.2. 10.1 .3.

Test de Resistencia . Diferenciacl ón del dolor en sinergias musculares Test de una función secundaria a islada en la misma articulación. Test de una función secundaria en una articulación vecina. Test con resistencia recíproca

38

11 . 11 .1. 11.2.

Examen Articular General. Anamnesis . Diagnóstico . 1. Inspección . 11. Exámenes del mov im iento. Movimientos rotator ios... Movimientos translatorios. Movimientos contra resistencia. 111. Palpación . IV. Tests Neurológicos . V. Exámenes Adicionales Resumen . D iagnóstico con Tratamiento de Prueba.

8. 8.1

8.2. 8.3. 8.3.1 .

8.3.2.

11.3. 11.4. 2

O

'O 1

38

38 39 39

40 41

42 42 42 42 43 44 44 4"

4', 4 ) 4'

Página

12. 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 12.6." 12.6.2. 12.7. 12 .8.

Reglas de tratamiento . Posición Inicial del Paciente . Posición Inicial del Kinesiólogo La mano que fija . . La mano que moviliza Dirección del tratamiento . Indicación y ejecución de tracción y deslizamiento Tratamiento para sedar el dolor . Tratamiento para movilizar art iculaciones hipomóviles . Test en la Movil izac ión Art icular Manual . Meta de la Movilización Articular Manual. .

46 46 46 46 46 47 47 48 48 49 49

SECCION ESPECIAL

Pre lim inares . . Clave de s ímbo los Articulaciones de los dedos . Articulaciones del metacarpo .. .. Articulaciones del carpo y de la muñeca . . Articulaciones del antebrazo . Articu lación del codo . Articulación del hombro . Articulación del cinturón escapular .. Articulaciones de los ortejos . Articulaciones del metatarso . Articulaciones del tarso, medio-tarsiana y tibio-tarsiana Articulaciones de la pierna Articulación de rodilla . Art iculación coxo-femoral . Articulación temporo-mandibular . Tabla de articulaciones y músculos: Extremidad superior . Extrem idad infe rio r . Explicación de las tablas . Tabla Convexa -Cóncava de los partners articu lares distales . .

180 182 183 185

Bib Iiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

184

50 51 52 58 67 84 94 101 112 122 128 132 148 152 165 174

3

.

I ntroducción La especialidad "Medicina Ortopédica" se ocupa de la disfunción somática, q\ll se encuentra en las articulaciones y los tejidos blandos periarticulares. En disfunción articular se diferencia entre moviliaacriimitaaa (hipomovilid Id) y movilidad aumentada (hipermovilidad). En casos de hipomovilidad se aplica movilización como tratamiento. Suponiendoq ue la causa está en la articulación, se usa movilización articul Ir; si en cambio se encuentra en los tejidos blandos -periarticujares, se aplica movi Iización de los tejidos blandos. Este libro describe las bases de las técnicas de la Movilización Articular de las articulaciones de las extremidades:-(ParaeI tratamiento de hipomovilidad, que no tien-esu c a usa en la articulación, o para el tratamiento de estabilización en hipermovilidad se refiere a otra literatura). El libro describe también el examen de las diferentes articulaciones, dándole la mayor importancia al aspecto bio mecánico articula r. Todas las técnicas de tracción mencionadas pu eden aplicarse con los principios de tratamiento especiales (Capítulo 12) como tratamiento para sedar el dolor. La mayorfa de los autores estima que se puede indicar la movilización articular en hipomovilidad reversible. Yo recomiendo la movilización articular también para: 1) mantener la movilidad articular actual, y 2) retardar las rigideces articulares progresivas. Se describe para cada articulación un examen articular total y un esquema de examen propio como ayuda para diagnosticar si la limitación del movimiento tiene su causa en la articulación o en otras estructuras de tejidos. Con estos fines de diagnóstico diferencial se examina entre otras cosas el Juego Articular (Joint-Play), que existe normalmente en todas las articulaciones. El examen del juego articular es tan importante como los tests activos, pasivos y los de resistencia. El juego articular se ilustra con las figuras que se ven a continuación. En Figura A se mueve una cara articular cóncava en relación a una convexa fija; en Figura B se mueve la cara articular convexa. Juego Articular:

A

4

Las flechas en las figuras muestran las direcciones en el examen y tratamiento como yo describo la movilización articular, es decir, como movimientos translatorios o rectilíneos. Se denominan TRACCION o DESLIZAMIEN TO TRANSLATORIO y pueden normalmente realizarse sólo en forma pasiva.

Tanto en los movimientos activos como en los respectivos Qasivos se produce un deslizamiento paralelo a las-caras articulares. Si en la articulación estos componentes de-deSlizamiento están - alt e rado s puede producirse - u na compresión en la articulación por movimientos activos y respectivos pasivos, como se realizan a me nudo para- examen y tratamiento. -T amb ié n un deslizamiento pasivo paralelo a la cara articular como test y tratamiento puede llevar a una compresión. Por esto, al examinar el juego_articular y la movilización articular, se realiza el deslizamiento principalmente rectilíneo y no paralelo a la cara articular. Este deslizamiento rectilíneo p-üede se ~L!y_corto_en aJgunasarticulaciones, pero existe siempre. En las articulaciones con caras articulares curvas, casi congruentes, por ejemplo en la artic, coxo-femoral, un kinesiólogo experimentado puede realizar excepcionalmente un deslizamiento corto curvo paralelo a la cara articular. Sin embargo debe evitar en forma especial cualquier compresión, en particular si esta compresión produce dolor. Este libro básico no describe estas técnicas. A menudo la hipomovilidad en una articulación está combinada con dolores. Estos dolores disminuyen generalmente con el aumento de la mov ilidad que se consigue con la movilización -articular. En la Kinesiterapia se encuentran en todas las especialidades una serie de técnicas de tratamiento que producen comovimiento articular. Este se produce, .por ejemplo, en la facilitación activa-dinámica seguida de relajación muscular, al elongar_múscJJ.!o_s_sobr.e articulaciones, en el training activo, etc. En estos casos es prerrequisito que exista, un deslizamiento noriTIarenlas articulaciones. ,S i así no fuera, estas técnicas de tratamiento pueden dañar la articulación. En vez de suponeiCiüe est ás técnicas dE!tratamiento normalizarían simultáneamente el deslizamiento- enla- articUlación, estimo que es más racional mejorar el deslizamiento limitado con ayuda de la movilización articular antes de aplicar las técnicas de tratamiento arriba mencionadas. El dominio de la movilización articulardebe ser un prerrequisito para todos los kinesiólogos. Por esto se enseñan las bases de las técnicas en todas las Escuelas modernas de Kinesiterapia. Las reglas y técnicas de tratamiento, que se describen en este libro, han sido desarrolTadas en parte como resultado de las siguientes observaciones: , Se puede ver y medir el movimiento activo limitado de una extremidad y sentir, el juego articular alterado -graao ytipo- 1m la articulación afectada. DesQués de haber realizado movimientos pasivos tranSTatorios como tratamiento, se cons- , tata una mejoría del juego articular pasivo igual comOdelos movim ie nt os activos. La causa mecánica de la hipomovilidad en una articulación a menudo est"áen una alteración de la relacion entre élFod ar y deslizar. La Umitacióñ del componente del deslizamiento es la que más contribuye a la hipomovilidad. Las técnicas de movilización, que se exponen en este libro, enfatizan la importancia deJarestauración de un deslizamiento normal en la articulación. Esnecesario investigar más aún para descubrir la causa del deslizamiento limitado en articulaciones hipomóviles.

5

Clasificación de la "Movllización Articular Manual" La Terapia Manual es una parte importante dentro de la medicina ortopédica. POI esta razón se usa la denominación internacional "Medicina Ortop édica/Terr pi. Manual". La Movilización de la hipomovilidad es una parte de la Terapia Manual. La mov í lización se divide en Movilización Articular y Movilización de los Tejidos Blandos. La Movilización Articular Manual con sus diferentes técnicas se encuentra en el siguiente cuadro bajo el punto II.B .2. MEDICINA ORTOPEDICArrERAPIA MANUAL 1. D iagnóst ico

Aná lisis b iomecán ico 11. T ra t a mi e nt o

A.

B.

C.

D.

Técn icas y examen Med id a s para sedar e l dolor 1. 1nmovilización a . General: reposo en cama. etc. b . Local: corset, tela adhesiva, yesos, etc. 2. Tratamiento termo-hidro-eléctrico (THE) 3 . Procedimientos especiales a . Tracción tridimensional b . Vibraciones, oscilaciones, etc. Medidas para aumentar la movilidad de las articulaciones fisiológicas movilización de la hipomovilidad 1. Movilización de los tejidos blandos a . Masajes (diferentes métodos) b . Relajación activa de los músculos (d iferentes métodos ) c. Elongación pas iva de la musculatura retraída (estructura de los tejidos conjuntivos) d . Ejercic ios para aum entar o mantener la movilidad de los tejidos blandos 2 . Movil ización articular (partners art iculares óseos, estructuras intraarticulares, cápsula y ligamentos) a . Mov ilización art icular general d e varias articulaciones simultáneamente b . Movil ización art icula r esp ec If ic a de una so la articulación respectivamente de un segmento de movim iento con tracción tridimensional y deslizamiento c. Tomadas de movil ización de las articulaciones de las extremidades d . Ejercicios para aumentar/mantener la movilidad de las articulaciones Medidas para reducir la movilidad estabilización de la hipermovilidad 1. Medidas de apoyo o control (corset, tela adhesiva, etc.) combinadas con in y ec c io ne s 2 . Ejercicios para disminuir (estab ilizar) la movilidad de las articulaciones Medidas educativas y preventivas 1. Ejercicios para fuerza muscular, resistencia y coordinación (técnica) 2 . Procedimientos profilácticos y aprendizaje de las actividades de la vida dtarin (A .V.D.)

=

=

La "Terapia de Entrenamiento Médico" incluye B.l.d y 2.d. = automovilización; C .2 . = autoestabilización, y D. Para esto se usan equipamientos, como bancos o camill •• , aparatos, cojines, cinturones, etc., especialmente construidos. 111.1 nvestigación

6

Sección General La Sección Genera l sirve para una mejor comprensión de la teoría de la Movilización Articular Manual. Para mayor deta lle se ref iere a la literatu ra t écnica correspo ndiente .

1. Superficies Articulares Nin guna superficie art icu lar es t otalmente p lana, tampoco pa rte d e un cilindro, cono o esfera. De acuerdo a MacConaill la descripción "plan a" o " esferoid ea" so n térm inos de co nve n iencia y no completamente correctos. En realidad, toda superf icie articul ar tiene un cierto grado de cu rvatura, el cual no es constante, sino que cambia de un punto a otro. Mac Cona ill clasifica o descr ibe las superf icies art iculares como OVO IDES o SE LLARES. Superficies articulares ovoides (ver F ig. A) pueden ser convexas (ej. cabeza del fémur) o cóncavas (acetábulo) en todas las direcciones, como lo es la cáscara del huevo por fuera o por dentro . Superf icies articulares sellares (ver Fig. B) tienen una curvatura convexa y cóncava perpend icula res entre sí.

A

B

7

2. Uniones Oseas Este capítulo descr ibe la clasificación de las articulaciones conven cíon .1, como también la clasificación según MacConail1. Las indicaciones de a na t u m fa de las respectivas articulaciones se listan una al. lado de la otra .

2.1. Clasificación Convencional Las uniones óseas se clasifican convenc ionalmente según su mortoloqin . Además existe una clasificación mecánica de las articu laciones sinoviales. E1siguiente esquema muestra esta clasificación :

a: s indesmosis sinartros is

2

1

b: sincondrosis c: sinostosis a: articu lación 4 verdadera

diartrosis

¡

a: articu lación 5 -+

b: anfiartrosis

3

b: art icu lación media

Explicación del esquema: .>

a 1

Las un iones óseas se clasifican en uniones fijas = sinartrosis y articulaciones = diartrosis (uniones sinoviales).

a 2

Las sinartrosis se clasifican según el tej ido intermed io: a. tejido conjuntivo, b. cartílago, c. óseo. Diartrosis son articu laciones verdaderas (con un espacio articular total qu e lo divide) o med ias articulaciones (con un espacio articular no total), por ejemplo la s infisis.

a3

a4

Articulaciones verdaderas = articulaciones que se denominan anfiartro sis si el rango de movimiento es menor de 10°.

a5

Articulaciones verdaderas se dividen en articulaciones anatóm icamente y mecánicamente sencillas o compuestas.

8

a6

Una articulación mecánicamente sencilla tiene uno , dos o tres ejes perpendiculares entre sí: a) un eje : articulación de bisagra (ginglymus) y articulación de torsión (trocha idea) b) dos ejes: articulación ovoide (ellipsoideal, articulación sellar (sellaris) c) tres ejes: articulación esferoide (sphaeroideal.

mecán icamente a : articulación sencilla

5

5

1anatómicamente mecán icamente

b: articulación compuesta

5

1 anatóm icamente

6

{

a: un eje b: dos ejes e: tres ejes

7 { sólo una cavidad articular múltiples ejes , no perpend icur lares, 8 más que una articulación o plana. más que una cavidad articular, 9 r dividida (disco, menisco)

l

l

a7

Una art icu lación anatómicamente sencilla tiene sólo una cav idad articular.

a8

Una articulación mecán icamente compuesta t iene más de tres ejes, o ejes no perpendiculares entre sí, o es cas i plana sin ejes comunes (ver Pág . 7) .

a9

Una articulación anatómicamente compuesta tiene más de una cavidad articular o puede ser dividida por un menisco o disco .

Articulación anatómica = dos partners articulares óseos con cápsula articular, ligamentos y t ejid os intraarticulares. Articulación fisiológica = articulación anatómica más tejidos blandos adyacentes y correspo ndie ntes, su irrigación e inervación.

9

2.2. Clasificación según MacConaill: MacConaill describe cuatro tipos de articulaciones estructurales, q ue us t 111 en re lac ió n a los d iferentes tipos de movimientos de los huesos y los gr Ido de libertad en las respectivas articulaciones. A continuación del esquema de los cuatro tipos ' de articulaciones est l. denominación lat ina en paréntesis, seguido de la denom inación común d I I tipo de art iculación, grados de libertad (número de ejes) y ejemplos : 1) Ovo ide ina lterado : (articulatio sphero idea), art iculación esferoidea, tres ejes. Ejemplo : artic. coxa-femoral , artic. glenoidal. 2) Ovoide alterado: (articulat io ellipsoideal. art iculación ovoidea, dos ejes. Ejem p lo: a rticu laciones metaca rpofa lángicas (M.C. F. I I-V). 3 ) Se llar inalt erad o: (articulati o se llaris), articulación sellar, dos ejes. Ejemplo : artic. ca rpometacarpiana 1. 4) Sellar a lterado: (articulatio ginglymus), articulación en bisagra, un eje. Ejemplo : articulaciones interfalángicas. En . la mayor ía de las posiciones de la articulación las caras articulares no son completamente congruentes. La incongruencia de las caras articulares es debida a la diferente curvatura de los partners articulares; el partner articular convexo es más curvo (radio de curvatura más pequeño) que su partner articular cóncavo.

10

3. Posiciones de los Huesos y Articulacio nes 3.1. Posición Cero La Posición Cero, que usamos, es la posición internacionalmente aceptad como Posición Neutra - Cero - Inicial y fue descrita por Cave y Roberts en 1936, más adelante en 1957 por Chapchal y en 1966 por Debrunner. Desde la Posición Cero se miden los movimientos de los huesos. Medición articular (Neutra - O - Método) según Debrunner: Los rangos de movimiento se miden con goniómetro por ambos lados desd e Cero = O-Grado. Por ejemplo, en un rango de movimiento de 30° de flexión y 10° de extensión se anota de la siguiente manera : 30-0-10. Si existe una contractura y , por ejemplo, solamente hay movilidad en el lado de la flexión , se anotan ambas cifras al lado izquierdo de l cero , por ejemplo 30 -10 -0. En lo s capítu los de articu laciones está descrita la Posición Cero para cada articulación.

3.2. Posición de Reposo La Posición de Reposo = status perlaxus ("maximally loose-packed posi tlon") es la posición articular en la cual la cápsula está relajada al máximo y por consiguiente tiene su máximo volumen interno. [ as caras articulares de ambos partners de la articulación tienen en este caso el menor contacto y el juego articu lar es el mayor (ver Fig. B, pág. 13). También en todas las otras posiciones (status laxus) -con la excepción de la Posición de Bloqueo (3 .3.) - las caras articulares tienen poco contacto, lo que facilita en este caso un juego articular, el que va disminuyendo a medida que la articulación se aleja de la Posición de Reposo . Es importante conocer todas las posiciones de reposo, porque en la Terapia Manual el examen y el tratamiento de la hipomovilidad debe iniciarse en esta posición. Cuando hay largos períodos de inmovilización (yeso o férulas) se debe usar, si-es posible, esta posición para evitar daños en la articulación. En los capítulos de articulaciones la Posición de Reposo está descrita en grados aproximados para cada articulación.

12

3.2.1. Posición Actual de Reposo La Posición Actual de Reposo es una posición de reposo alterada pgr estados patológicos int ra o extraartlculares."-- En esta posición de reposo alterada la articulación está ahora "relajada al máx imo" , y posee el mayor juego articular. La Posición Actual de Reposo se usa en examen y tratamiento cuando no es posible colocar la art iculaciéÍn en la Posición Real de Reposo. Esto vale en especial en la tracción para sedar el dolor ( 12 .6 .1.).

--

3.3. Posición de B loqueo en las Articu laciones de las Extremidades La Posició n de Bloq ueo = status rigid us ("c1 o se-pack ed posit io n" ) es, segú n MacCona ill, ca rac terizada po r los sigu ientes puntos: a) La ca ra art icu lar más pequeña cóncava t iene contacto art icu lar total (co ñgruencia) con una parte más amplia de la cara art icular convexa (A) . No rmalmente existe muy poco contacto en todas las otras posiciones (B). b) La cápsula articular y los ligamentos están tensos. e) Los partners articulares no pueden ser separados por tracción. Además en esta posición el deslizamiento translatorio está también muy limitado. Es importante conocer todas las posiciones de bloqueo, ya que, primero, no se debe tratar (movilizar) en esta posición y segundo, se puede usar esta posición para evitar movimiento en una art iculación, como por ejemplo, al tratar una art iculación vecina. Esto se denomina bloqueo, o sea stop del movimiento en una dirección específica. En los capítulos de articulaciones se describe la Posición de Bloqueo para cada art iculación.

A

B

13

4. Planos 4.1. Los Planos Anatómicos Tradicionalmente el cuerpo está dividido en tres planos cardinales perpundi culares entre sí. Estos planos se usan para describir y medir movimientos óseos anatómicos. 4.1.1. El plano sagital

Un plano que corta el cuerpo en una mitad derecha e izquierda se denomina plano medial. Todos los planos, que en el cuerpo son paralelos a este plano medial , se denominan planos sagitales. En las extremidades se denomina éste como plano dorsal-ventral, dorsal pa lmar y do rsal-plantar. 4.1.2. El plano frontal

Es el plano que divide al cuerpo en segmentos anteriores (ventrales) y posteriores (dorsales). En las extremidades se denomina éste como plano medial-lateral, radial-cubital y tibial-peroneal. 4.1.3. El plano transversal

Es el plano que divide al cuerpo en segmentos superiores (craneales) e inferiores (caudales).

14

4.2. El Plano de Tratamiento en la Terapia Manual El plano de tratamiento en la Terapia Manual pasa por la pequeña superficie de contacto de los partners articulares. Está perpendicular a una línea, que va desde el eje de rotación al centro de esta supe rf ic ied e co nt act o . En la práctica uno se puede imaginar que este plano está colocado sobre el partner articular cóncavo, es decir: A el plano de tratamiento se mueve con el partner articular cóncavo, ~

B ) e l plano_de_tratamiento_quedé!- inmóviL cuando elp_art~articular con~ vexo se moviliza_en relación al cóncavo, que está inmóvil.

--

-

A

B

NOTA: Al examinar el Juego Articular yen la Movilización Articular se moviliza un hueso solamente paralelo o perpendicular al plano de tratamiento.

15

5. Ejes 5.1. Ejes anatómicos Los ejes anatómicos están en la línea de corte de dos planos anatómicos, el 1 tal manera que cada eje está en dos planos simultáneamente. Alrededor de estos ejes se realizan los movimientos anatómicos de los huesos. 5.1.1. El eje frontal está en el plano frontal y transversal de derecha a izquierda; En las extremidades (A) se denomina como eje transversal, medial -lateral, radial-cubital y tibial-peroneal. 5.1.2. El eje sagital está en el plano sagital y transversal en dirección dorsal-ventral ; En las extrem idades (B) se denomina como eje dorsal -ventral, dorsal -palma r y dorsa l-plantar. 5.1.3. El eje longitudinal está en el plano sag ital y fronta l en dirección craneal cauda l; En las extremidades (e) se denomina como eje longitudinal.

16

Observación: Durante el movimiento (activo y pas ivo) el eje de movim iento se traslada , es decir , no se mant iene en el m ismo luga r. Esto se debe a que el rad io de curvatura de l partner articular convexo no es parejo; la superficie de curvatura varía. A causa de esto se produce en todas las articulaciones un rodar-deslizar (6.1.2.). Como los ejes de movim ientos no son estacionarios, éstos se denom inan también como " ejes momentáneos" (inglés: Instantaneous Axes of Rotation-IAR) para subrayar que se trata del punto de rotación de un momento específ ico del movimiento. Este punto de rotación queda inmóvil en una parte específica del movimiento mientras todos los otros puntos del hueso están en movimiento. En una función normal el eje momentáneo se encuentra en alguna parte del partner art icular convexo.

17

6.

Movimientos de Huesos y Articu laciones E l estudio de los mov im ie ntos del cuerpo ( ~i l1emática) está subdividi do en osteok inemát ica y atrokinemát ica. La OSTEOKINEMATICA descr ibe e l movim ie"nto del hueso e n e l es p I cio. -

~

La ARTROKINEMAT ICA describe la re lació n entre dos planos a rticu lares cuando se produce mov imiento de lo s huesos. .... Este capítu lo, como lo s cap ítulos 7 y 8, se dedica p r imero a la mecán ica y luego se apl ica ésta a l estud io de lo s mov im ientos de los h uesos y art icu laciones.

----

En lalmecánica~ se d ifere ncian dos t ipos de movim ie ntos : 1.

I Rotació n I =

2.

ITra nslació nl

movimiento_curvo, rotatorlo

= m ovimiento

.

-

!:..~et i líneo

Estos términos se usan tamb ién para describ ir movimientos de huesos, mientras que en los respectivos proced imientos del "movimiento articular éstos se denominan Rodar-Deslizar y Juego Articular. La expl icación de estas diferentes fo rmas de movimiento se encuentra bajo los siguientes títulos: ROTACION de un hueso -

RODAR -DESLIZAR en la articulación

(6.1.) ; Y

TRANSLAC ION de un hueso - JUEGO ARTICULAR en la articulación (6 .2.) .

6.1 .

ROTACION de un Hueso RODAR -DESLIZAR en la Articulación La rotación d e u n h ueso (6.1.1.) p rod uce u n lació n (6 .1.2.) .

6 .1 .1.

18

roda r-desliza ~ 'llª_articu ­

Rotación de un hueso Rotación es un mov im iento d e to rs ión a lrededor de cualClu ier eje dentro o fuera delcL;rpo ; todos los- puntos en el cuerpo descr iben un arco circular. Todos los movimientos de huesos, que se producen activa o pasivamente alrededor de un eje, son rotaciones. La nomenclatura méd ica es múltiple para describir la rotac ión de un hueso. Por ejemplo , se usa el término " movim ie nt o angular" para describir un movim iento en las extremidades , el cual produce un aumento o una dism inución del ángulo de dos hueso s adyacentes. Esta denominación debiera usarse con términos más espec ff icos como abducción, adducción, flexión, extensión , etc.. cuando desea describir movim ientos de huesos (Nota: No movimientos de articu laciones).

Loslmov imientos de huesos he c lasifican en: movimientos anatómicos de los huesos, fisiológicos [lelos huesos y los tipos básicos de movimientos de los huesos según MacConail1.

6.1.1.1 . Movimientos anatómicos de los huesos Los movimientos anatómicos de los huesos son rotaciones (activas o pasivas) al reCleClor de ejes definidos. Los rnovlrnlentos ~e inician desde la Posició'ñ"C'-e-r-o-y-se - -realizan en planos anatómicos. Se usan para describ ir y medir el rango de movimiento en un paciente. Movimientos en el plano sagital alrededor de un eje frontal: Flexión: El movimiento es realizado con ayuda de los flexores y se inic ia e n la Posición Ce ro . Extensión: E1 movim iento es realizad o con ay ud a de lo s exte nso res y se inicia desde la posición flect ad a O= CE R O de regreso haci a la Posició n Ce ro. Extens ión desde Cero: E l movim iento es rea lizado con ayuda de los extensores y se inicia en la Po sición Cero ("hiperextensión").

,o~

~'?

«r

Flexión a Cero: El movimiento .; es realizado con ayuda de los 4J flexo res desde una posición de extensión maximal (hiper) de regreso a la Posición Cero.

o

En las extremidades se usan los términos flex ión PALMAR y DORSAL para los movimientos en la articulación de muñeca y flex ión PLANTAR y DORSAL para los movimientos en la articulación tibio-tarsiana.

Movimientos en el plano frontal alrededor de un eje sagital: Flexión lateral: Inclinación latera l del cuerpo. Abducción: El movimiento se realiza desde el plano medial o sag ital al alejar lateralmente una extremidad o una parte de ella. Adducción: El mov im iento se realiza hacia el plano medial al regresar hacia la línea media una extremidad o una parte de ella. La abducción rad ia l y cubital se real izan en la muñeca con una abducción o adducción de la mano en el mismo plano de la palma de la mano. . Abducción y adducción de los dedos y ortejos se realizan desde o hacia e l plano sagital, el que pasa por el metacarpeano III en la mano y metat arsia no II en el p ie.

Movimientos en el plano transversal alrededor de un eje longitudinal: El térm ino ROTACION se puede usar para describir el movimiento d e un hueso a lred edo r de su eje longitudinal o paralelo a éste. Un movim ien 19

to similar, la TORSION , descr ibe el mov im iento de un hueso a lr d ud en de un eje que no está para lelo al eje long itud ina l, ejemplo : p ro nac i 11 o supinación del antebrazo. Rotación a derecha e izquierda: describen los movimientos del cuerpo, los cuales se realizan en el plano transversal. Rotación interna y externa: describen los movimientos de las extrern i dades alrededor del eje longitudinal del hueso. 6.1.1.2. Movimientos fisiológicos de los huesos La mayoría de los movimientos, g ue se ejecutan en las actividades d el d iario vivir, no se realizan al rededor de -lo s ejes estacionarios (fijo s) anati;m icos, al cont rar io, se rea lizan s imultáneame nte al rededo r de va rio s ejes móviles deb ido a que la m ay oría de lo s movim ientos natural es se reali zan e n dirección oblicua o diagonal. Ellos, en consecuencia, no están lim itados a uno de lo s p lanos anat ómi co s. Po r ejemplo, u na vé rt ebra de la columna hará siempre simultáneamente rotación e inclinación, de manera que los mov im ientos alrededo r de un eje ve rtical o sagital no se pueden realizar aisladamente. 6.1.1.3. Tipos básicos de movimiento del hueso, según MacConaill: Spin y Swing El ~ e mecánico de MacConaill corresponde grosso modo al ej ~long itu ­ dinal de un hueso. El lim ita la osteokinemát ica a l estudio de los mov im ientos c e este ej e mecán ico en el espacio. Hay s610 dos t ipos básicos de mov im iento del hueso de acuerdo a MacConaill: Spin y Swing. Spin es el término para el jno virn le nt o alrec!edo r:-d_e_est~_eje mecánico. En las siguientes figuras se ilustran los tres únicos casos de Spin puro en las articulac iones de las extremidades. - Las cabezas del fémur, húmero y rad io están en una posición tal que forman - u n cierto ángu lo con e l eje -lo ng it u d ina l, que pasa por sus respectivas diáf isis. -En estos tres casos, según MacCona ill, el eje mecánico pasa a través de la parte proximal del hueso y traspasa la articulación, es decir, pasa por el cuello y no longitudinalmente a través de la diáfisis.

Spin según MacConaill

20

Swing es el término para todos los otros movimientos con excepción de Spin puro. Hay dos tipos de Swing : a) Péndulo en bisagra = "cardinal swing" (cardo = bisagra) : el hueso pendula sin Spin agregado . El hueso se mueve de una posición a otra en el caminomáscorto (ver Fig. A), es decir, se queda en un plano. b) Péndulo en arco = "arcuate swing" (arcus = arco): el hueso pendula con Spin agregado. El hueso se mueve de una posic iónaot ra enel _ca m in o que no I más corto (ver Fig. BI. es decir, no se queda en un plano.

ese

Péndulo según MacConaill

Todos los movimientos anatómicos y fisiológicos de los huesos, descritos en párrafo 6.1.1 . (desde pág. 18), se realizan alrededor de ejes y son desde el punto de vista mecánico ROTACIONES. ROTACIONES son: flexión - extensión inclinación (flexión lateral) abducción - adducción rotación interna - rotación externa Spin - Swing RODAR-DESLIZAR, 6.1.2., se produce en las articulaciones involucrada al realizar cualesquiera de estas rotaciones de los huesos. 21

6.1.2

Rodar·Deslizar en la articulación RODAR ·DESLlZAR es el ~érmino p_a r:~_un movimiento que se co m po ne de rodar 'i de deslizar. Se produce en todas las rotaciones de huesos, S I 111 activas o p-asivas. " su mejor comprensión se describen a continuación las definiciones Para del RODAR·DESLlZAR.

6.1.2.1. Rodar El rodar se produce entre dos superficies cuando puntos nuevos de una superficie toman contacto con nuevos puntos de la otra superficie. Rodar e s solamente posible entre superficies incongruentes, es decir, superficies que poseen d iferente rad io de curvatura. Como está demostrado en las f igu ras puede rodar una cara articu lar convexa sobre una cóncava o a la inve rsa.

Cara articular convexa: Rodar

Cara articular cóncava : Rodar

[

L_J

o

Si en las articulaciones en todo el arco de movimiento tuviera lugar sólo rodar, se produciría en un lado de las caras articulares una como presión y en el otro una separación. La comprensión sería en el lado hacia el cual se mueve el hueso y la separación en el lado del cual so distancia él hueso.

22

6.1.2.2. Deslizar El deslizar se produce entre dos cuerpos cuando un Runto de un.cuerpo entra en contacto_cQL!luevos Runtos sobre_el-otro cuerpo. Deslizar puro es la única posibilidad de movimiento que existe entre superfieles congruentes tanto en superficies planas (primera figura) como-en ~ superf i ci es curvas (segunda fIQura). Translación de un cuerpo Deslizamiento rectilíneo entre los cuerpos

Rotación de un cuerpo Desl izam iento curvo entre los cuerpos

Ninguna articulación del cuerpo tiene caras articulares totalmente congruentes (rectas o curvas), siempre son algo incongruentes, de modo que al realizar movimientos activos no se produce un deslizamiento puro en las articulaciones. Todas.itas articulaciones tienen curvaturas, de !!l a ne ra que sie1!'pre se realiza un deslizamiento curvo como cornpo-" nente deslizante dentro del rodar-deslizar.

6.1.2.3. Rodar y deslizar, ¿en cuál dirección en la articulación? Rodar-deslizar (rodar y deslizar) solamente puede realizarse entre superficies articulares incongruentes curvas. ~~~'---~..:.....-....::Rodar-deslizar se produce cuando una superficie cÓncava se mueve en relación a una superficie convexa estacionariaoviCeversa.

Rodar-Deslizar

23

Las articulaciones humanas~ ~son cornpletarnente conqru ent us, plllqlll las superficies convexas Y cóncavas tienen siempre d iferentes rndlos tI. l;;!J[vat_ur a. Por.esto, cuando un hueso rota, se produce siempre un I lid 11 deslizar en la articulación. ~- ---

Mientras más congruentes sean las caras articulares mayor será e l desllz I miento, y mientras más incongruentes sean, se producirá mayor rod I miento . Por esto, un desl izamiento limitado inhibirá más la movilid Id entre dos partners articulares muy congruentes que cuando ex ist ' 11 caras articulares incongruentes. La dirección del movimiento del componente rodar y deslizar durant . el rodar-deslizar depende de la superficie articular que se mueve, si es convexa o cóncava. A continuación se explica la relación entre esto s componentes del mov im iento y las superficies a rt iculares que part ic ipan en el movim iento. La dirección del

IRODAR I en la articulación

El Componente _Ro d a r en el rodar-deslizar tiene siempre la misma dirección del movimiento del hueso , en la cual se mueve. Esto vale para una superficie articular móvil, tanto si es cóncava o si es convexa (ver Fi guras). Flecha doble = Dirección del movimiento del hueso Flecha simple = Di rección del Componente Rodar Rodar y movimiento del hueso: en la misma dirección. El Componente Rodar no puede realizarse solo, ya que esto llevaría a una compresión o a una subluxación. Por esta razón se debe evitar el rodar cuando se moviliza una articulación.

24

--J La dirección del

IDESLIZAR I en la articulación

La di rección del Componente Desl izar depende si la superficie articular móvil es cóncava o convexa. Cuando se mueve una cara art icu lar cóncava el desl izamiento (flecha simple) y e l movim iento del hueso (flecha doble) se rea liza n en la MISMA dirección. El hueso móvil y su ca ra articular cóncava están en el MISMO lado del eje -de movimiento.

Superficie articular cóncava: Deslizam iento en la m isma di rección de l mov im iento de l hueso

Si la ca ra a rt icu lar móvil es convexa, el deslizamiento en la arti cul ación (flecha simp le) y el mov imiento del hueso (flecha doble) se real izan en d irección OPUESTA. En este caso e l hueso (fuera de la cápsula) y la cara articular móvil están en el lado OPUESTO del eje.

Superficie articular convexa: Deslizamiento en di rección opuesta del movimiento del hueso

Las hipomovilidades en la articulación se tratan con movimientos translatorios del hueso, es decir, con deslizamiento en la articulación. Por esto es im po rt ant e conocer la dirección del deslizamiento (ver sección 8.3. Determinación de la dirección del desl izamiento limitado en la articulación).

25

6.2.

TRANSLACION de un Hueso JUEGO ARTICULAR en la Articulación TRANSLACION o movimiento translatorio es un desplazamiento ruct ilíneo de un cuerpo, en el cual se mueven todós-Ios puntos del cuerpo UII ~'Lna finea recta, en_el mrsm~tray_ecto, con.Ja misma velocidad y en l. misiTiac:lirección Por lo tanto el movimiento ~e realiza alrededor el Uñeje como en la rotación. El cuerpo más pequeño en figura A ilustra una translación "en ángulo recto" de un cuerpo apartándose de otro; se produce una separación entre ambos cuerpos:

Translación " e n ángulo recto " de un cuerpo Se parac ió n de los cuerpos

A

t

El cuerpo más pequeño en figura B ilustra una translación "paralela" de un cuerpo en relación a otro. Se produce en este caso un deslizamieñto '):~e~cJil ¡neo" entre superficies ¡:>Iana~, congruentes: Translación "Paralela" de un cuerpo Deslizamiento rectilíneo entre los cuerpos

6.2.1.

B

---~~.

I

Translación de un hueso El movimiento de un hueso en forma rectilínea {translatoria) se denomi na como tracción en una translación perpeñd1Cülar y como des¡:>lazamiento_parale kleñ una translación paralela. Translaciones se realizan sólo pasivamente, ya que normalmente no ocurren en forma activa por la propia fuerza muscular.

6.2.2.

Juego Articular en la articulación El juego articular incluye separación y deslizamiento rectilíneo (translatorio). -----

----

----

Separación se produce durante la tracción de un hueso y se denomina l--_e_n la Terapia Manu~ com~TRA~C_IO _ N--:-. _ El deslizamiento translatorio se produce durante el desplazamiento paralelo de un hueso y se denomina en la Terapia Manual como DESLI ZAMIENTO. ---- Esto se describe como test y tratamiento en los siguientes capítulos : 7. Tracción en la Terapia Articular Manual, y 8. Deslizamiento en la Terapia Articular Manual. 26

6.2.3.

Slack

En relación con translaciones y juego articular se ut iliza la expresión "quitar el slack", lo cual se puede explicar de la siguiente manera: "J Slack significa en el idioma marino la soltura de un cable, por ejemplo, del barco al muelle. Si se tensa el cable, se quita el slack.

Slack taken u

--Todas las articulaciones tienen un cierto juego articular ¡:>revio---ª-.la teñS ión=ae las ¡:>art es oland asad yacentes. Esta soltura o SLACK en cápsula y ligamentos es necesaria para e l normal fun cionam iento de la artiCülacio n. Una alteración en la longitud de estos tej idos puede inf lu ir en la mov ilidad articular ; por ejemplo, un acortamiento puede producir una hipomovilidad y una elongación una hipermov ilidad. Se refiere en este caso a un "slack actual". ~g rad o

de_tracción/separación , que quita el slack en una articulación, se denomina "Tracc ió n Grado 1I " -(ver7.2.l :-Seutiliza antes de realizar una tracción-movilización; •

Antes de iniciar un deslizamiento-movilización se qu ita e Lslack_en los tej idos adyaceñtes_moyiendo e Lhue50_paralelo ar pJano _de_tratamiento en la d irecció-n de la limitación del deslizamiento. Esto se denomina "Deslizam ie nt o , Gr;do 11" (ver 8.2.l~ En la Po sición de Reposo el slack es max imal , siendo ésta la mejo r posici ón para mov ilizarla articulación tanto en test co mo en t rat a mient o.

-----

27

7. Tracción en la Terapia Articular Manual En la Terapia Articular Manual el término Tracción denomin a a l p ro o d i miento pasivo translatorio con el cual por un estiramiento se distan cia 1111 hueso en relaci ón a otro, produciéndose una separación entre ambos. Si no se realiza la tracción perpendicular al plano de tratamiento y no su produce separación alguna, se debieran utilizar otras expresiones com . por ejemplo, estiram iento. El término "separación" puede usarse como sinónimo de tracción. Realizado como test, este procedimiento es una parte del juego art icular (6.2.2.).

T racción de un cuerpo Separación de los cuerpos

7.1. La Dirección de la Tracción En la Terapia Articular Manual se realiza la tracción perpendicular al plano de tratamiento:

Tracción de un hueso Separación en la articulación

28

7.2. Grados de Tracción SOLTAR I

ELONGAR III

TENSAR

~

11

I

I~

~I

----SLACK - - - -

Grado

1: No se produce una separacron apreciab le. Solo se aplica una fuerza de tracción suficiente como para actuar sobre las fuerzas compresivas que actúan sobre la art iculación debido a la tensión muscu lar, la cohes ió n en t re superf icies art lculares." la Presión atmosférica y para equilibrar la presión producida por las est ructu ras aco rtadas. La a rt icu lac ión est á libre. La Tracción Grad o I se utiliza en todo s los test s de deslizamienJ O yeln desl ízamiento-movil izac iones (ver 12.6.2.). Grado 11: Se qu ita el Slack; los tejidos blandos periarticulares se tensan. -Pa ra seder el dolor se tracciona hasta Grado 11 (12.6.2.) . Grado 111: Al qu itar el Slack actual (disminuido) se aplica mayor fuerza y se elongan las estrúCtUras acortadas. Se moviliza con Tracción Grado 111 (12.6.2.).

7.3. Tracción Tridimensional Colocada El término TRACCION TRIDIMENSIONAL COLOCADA descr ibe la tracción apl icada a una articulación que antes ha sido colocada en una cierta posición, I~ cual considera los tres planCi'Silnatómicos. Se apl ica : - ---l. para sedar e l dolo r.

- Esta tracción se real iza en Grado I y dent ro del G rado IL (@hasta el Slack). Para que sea indolora se debe considerar antes la Rosición actual de re poso de la art iculación y, según_esto._debe sercolocada tridimensionalme nt e. Esto se denomina " T racció n Trid-imensional para sedar el do lor" (12.6.1. ). 2. para mov ilización. Una extrem idad puede ser colocada en un cierto grado de abducción, f1ex ió n y rotación antes de aplicar la tracción-movil ización (Grado 111) como elo ngació n puntual. Esto se denomina "Tracción-Movilización Tridi me nsio nal Colocada", la cual se enseña en Cursos de Especialización.

-

29

8. Deslizamiento en la Terapia Articu lar Manu al En la Terapia Articular Manual la expresión deslizar denomina el desplaznmiento pasivo translatorio = desplazamiento rectilíneo de un hueso, lo cual produce u ndeslizamiento rectilíneoentre las caras articulares. Realizado como test, este procedimiento es parte del juego articular (6.2 . 2.). Este deslizamientorectilíneo en una distancia corta es posible en todas ~s a~iculaciones, ya que las caras articulares curvas son siempre incongruentes. ' En las figuras siguientes se indica el deslizamiento con dos flechas grandes. El deslizamiento se comb ina siempre con una pequeña tracción (flecha pequeña).

Desplazamiento paralelo translatorio de un cuerpo Deslizamiento translatorio entre los cuerpos

8.1. La Dirección del Deslizamiento En la Terapia Articular Manual se realiza el deslizamiento translatorio siempre paralelo al plano del tratamiento.

Desplazamiento paralelo de un hueso Deslizamiento translat-ºrio_en-laarticulación En este procedimiento se diferencia el Test de Deslizamiento y la Movilización de Deslizamiento. En vez de usar la expresión correcta "deslizamiento translatorio", la palabra "translatoria" es omitida a menudo o reemplazada por una palabra que indica la dirección del movimiento deslizante. Por ejemplo, la expresión "deslizamiento palmar" es usada en vez de "deslizamiento translatorio palmar" para describir un deslizamiento translatorio en dirección palmar de la articulación como resultado de un desplazamiento pasivo de un hueso .

30

8.2. Grados del Deslizamiento ~ 1:

El hueso se mueve parale lo al plano de tratam iento hasta que el slack es anu lado y los tejidos blandos per iart iculares estén tensos. Deslizamiento - Grado II 1: Después de qu itar el slack se aplica más fuerza y los tejidos blandos pe riarticulares acortados se tensan/elongan en la posición de reposo actual.

Deslizam iento - Grado

En la Formación Básica Kinésica se enseña el deslizamiento translatorio sólo en la posición de reposo de la articulación. En la Especialización se coloca la articulación como en la tracción tridimensional (7.3.2.) para elongar una estructura específica o partes de ella.

8.3. Determinación de la Dirección del Deslizamiento Limitado en la Articu lación La movilización de u na art icu lación hi pomóvil se realiza con movim ientos deslizantes (= deslizamiento-movilización ) e n la dirección de la restricción del deslizamiento. Por esto es im porta nt e poder determinar esta dirección. Hay dos métodos para determ inarla: 1.) Test de Deslizamiento, y 2,) Regla Convexa-Cóncava. 8.3.1 . Test de Deslizamiento El examen del desl izamiento en una art iculación es un procedimiento manual en el cual se realizan mov imientos translatorios en todas las d irecciones posibles en la articulación por examinar. Los movimientos desl izantes translatorios (Tests de Deslizamiento) están listados en el Esquema de Examen General bajo la Sección 11 .2 . B.4. y son descritos para cada articulación en el Esquema de Examen Específico. 8.3.2. Regla Convexa-Cóncava En vez de los Tests de Deslizam iento se puede ut ilizar la Regla ConvexaCóncava para determinar la dirección de la lim itación del deslizamiento, cuando: el paciente tiene gran dolor, la articulación sólo tiene pequeños rangos de movimiento (anfiartrosisl, la art iculación es muy hipomóvil, el examinador aún está adquiriendo experiencia para sentir lo s movimientos de deslizamiento. El exam inador realiza primero los tests de movimientos activos y pasivos, como se descr iben en la Sección B.l . y B.2 . del Esquema de Examen General . y anota los movimientos limitados. Depende si se trata de una superf icie art icula r cóncava o convexa. que al examen está limitada en su mov imiento , e l tratante puede encontrar la dirección del deslizamiento limitado con ay uda de la Regla Convexa-Cóncava. Esta regla se basa en los pr incipios b iomecánicos ex pl icad os en la página 25. Ejemplos, ver página sigu ien te . 31

Ejemplos de la Regla Convexa-Cóncava En los siguientes ejemplos el partner articular izquierdo está fijo ( IX.> ; el derecho, distal, se moviliza (MOSI L.l. La dirección del tratamiento es en el mismo sentido de la dirección dul deslizamiento limitado, la cual está indicada con pequeñas flechas curvas. Ejemplo 1

+ + FIJO.

t·

El partner articular derecho es convexo, por ej. húmero, fémur, etc. Si la movilidad está limitada en dirección- hacia arriba (flecha curva larga), entonces .se produce el deslizamiento- movilización hacia abajo (flechas grandes).

MOVIL .

Ejemplo 2

FIJO.•

Regla:

j

MOVI_L_.

+ +

_

El partner articular derecho es cóncavo, por ej. tibia, cúbito, falanges, etc. Si la movilidad está limitada en dirección hacia arriba (flecha curva larga), entonces se produce el deslizamiento- movilización hacia arriba (flechas grandes).

K mueve un hueso con cara articular convexa en dirección opuesta y con cara articular cóncava en la misma dirección de la limitación del movimiento del hueso. Una Tabla Convexa-Cóncava de los partners articulares distales se encuentra en página 183.

32

9.

Test del Movimiento Articular Cuando se exam ina la mov ilidad art icu lar debemos f ijarnos e n la cantid d y en la calidad del mov im iento. E l exami nador debe int e rroga r al paciente si siente dolor durante el rnovi m iento y debe determ ina r si estos dolores afectan el rango o la calid ad del movimiento.

9.1.

Cantidad del movimiento La cantidad, el rango de movimiento, puede medirse 1. con goniómetro en grados; o 2. la m ovilid ad art icu lar se exam ina manualmente y se expresa en valo res d e O a 6 (9.1 . 2 .).

9.1 .1 .

La medición en grados con go n ió m etro El rango de lo s movim ientos anató m icos a lrededor de e jes determ inados se mide desde la Posición Ce ro . Los m ovimi entos se realizan activa o pasivamente mientras-el examinador- fija el partner articular correspondiente. El resultado se compara con el valor normal de la articulación correspondiente y, si es posible, se hace una comparación con el lado opuesto. Alteraciones del valo r normal se denominan como disfunción articular; cuando el movimiento es menor de lo normal se habla de h ipomovilidad ; cuando e l movimiento es más de lo normal de h ipermovilidad . En la práct ica puede ocurrir que una art iculación es h ipomóvil en una dirección e h ipermóv il en otra dirección. Con este test se puede determina r al mismo tiempo el " Pat ró n Capsular" o un acortam iento muscula r.

9.1.1 .1. Patrón Capsu lar

Si hay una retracción de la cápsula articular en su totalidad, se encuentra el "Patrón Capsular" ("capsular pattern") según Cyriax. Se produce para cada articulación una limitación característica proporcional a las diferentes direcciones de movimiento. La enumeración de estas direcciones se hace en secuencia de las limitaciones porcentuales nombrando pr imero la más afectada, etc. Ejemplo en el hombro : rotación externa - abducción - rotación interna; en la cadera : rotación int e rna - extensión - abd u cció n - rotación externa. En los capítu los de art iculaciones el "Patrón Capsular" está anotado para cada articulación. Esta-'imitación proporci~1 existe siempre cuand_o la cápsula en su totalidad está afectada, como por ejemplo en casos_de artrosis. Si en --------- - presenta retracción o es otros casos solamente una parte de- la cápsula dolorosa, como por ejemplo después de traumas, se evidencian lo s dolores o la lim it aci ó n solamente si esta parte de la cápsula es elongada .

--

34

9.1.1.2. Acortamiento muscular Hipomovilidad en una articulación puede ser causada por acortamiento muscular. Para examinar esto se separan al máximo las .d o s inserciones del músculo y debe tomarse en cuenta no sólo su función principal sino también todas sus funciones secundarias en todas las articu laciones movidas por él. Por ejemplo, el m . primer radial externo (m. extensor carpi radialis longusl, el cual coloca la mano en flexión dorsal y radial, supina levemente el antebrazo y fleeta el codo. Para examinar el largo de este músculo se coloca la mano en flexión palmar y cubital estando el antebrazo en pronación y después se extiende el codo. Si no se puede extender el codo, que normalmente es flexible, esto significa que el músculo está acortado y debe elongarse. Al elongar musculatura acortada deben tomarse en cuenta algunos principios. Primero: E ~Em inar siempre al in icio las articulaciones, sobre las cuales articular. Examinar "si existe se elongará, para excluir_una patología . '---._-juego articular normal. Si se elonga la musculatura acortada sobre una articulación, la cual no posee su capacidad normal de deslizamiento, se puede dañar esta articulación.

-

-

Segundo: .si se elongí! un músculo q~sobrepilsa va!@s articu laciones se elongará siempre sobre la articulación menos_ sensible, es decir, sobre la articulación mayor. ---... - Tercero: La elongación de un músculo se inicia siempre con una contracción de _éste_para conseguir una cierta rela¡"ación y un precalentamiento ~eJ o n ga c i ó n . Referencia: Libros de Olaf Evjenth y Jern Hamberg "Muskeldehnung, warum und wie?" (Elongación muscular, épo r qué y cómo?). 9.1.2.

Test Manual de Movilidad en valores de O a 6 En algunas articulaciones pequeñas, en anfiartrosis y_en los diferentes seqrnentos móviles deja colu rñr!avert~tbral, donde no es posible medir con goñiómetro, se .p a lp a la movilidad en la articulación en la Terapia -Ma nual y_se expresa elr:esulf8do en va.lores: O = ninguna movilidad, anquilosis Hipomovilidad { 1 = movilidad muy limitada 2 . movilidad poco limitada . Normal 3 = movilidad normal 4 = algo hipermóvil, sin dolores Hipermovilidad 5 = hipermóvil, con dolores 6 = totalmente inestable Puede utilizarse esta misma escala para graduar el juego articular (desliza m ie nt o translatorio y separación, pág. 44).

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9.2.

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Calidad del movimiento La capacidad de ver y palpar en el mov imiento articular las dife r ' li t ' . calidades es de especial importancia al hacer el diagnóstico en la Terapi Art icular Manual, ya que la más mínima desviación de lo normal e s a menudo la ún ica indicación para un diagnóstico correcto. El tratante reg istra la calidad del movimiento en dos fases:

1. la calidad desde e l ini c io del movimiento hasta el primer tope (stop), y 2. la calidad desde el primer tope hasta el último tope, sensación terrni nal. sensación terminal \--------------------+I~

inicio 9 .2.1.

primer tope

último tope

Calidad desde el inicio del movimiento hasta el primer tope El examen de la cal idad del mov imiento hasta el primer to p e se re ali za p r imero act ivamente y luego pas ivamente. 1. e n la ejecución del mov im iento act ivo desde la Posición Cero el examinador observa, 2. en la ejecución del movimiento pasivo igualmente desde la Posición Cero el examinador palpa las alteraciones, por ejemplo resistencia antes del primer tope. A menudo se pueden descubrir alteraciones al tomar la extremidad o recién al in ic ia r el arco del movimiento. El movimiento debe resultar parejo, libre e independiente de la velocidad de ejecución tanto en el test activo como pasivo . Si fuese necesario se repiten los tests. Alteraciones de la calidad del movimiento pueden presentarse a causa de lesiones en la articulación o de los tejidos blandos periarticulares; también pueden presentarse en forma de un arco doloroso.

9.2.1.1. Arco doloroso Cyriax se refiere al arco doloroso ("painful are") a dolores que se presentan en cualquier parte del arco del movimiento (camino de ida o vuelta) al realizar movimientos activos y/o pasivos y cuando estos movimientos antes o después de la parte dolorosa son indoloros. Un arco doloroso ind ica que se comprime tejido sensible entre tejido duro. Desviaciones en el arco del movim iento podrían ser un intento de parte del paciente para evitar estos dolores. Por eso es importante que el examinador observe las desviaciones del arco del movimiento normal para comprender el significado diagnóst ico de un arco doloroso . 9.2.2.

Calidad después del primer tope = Sensación Terminal El movimiento pasivo después del primer tope hasta el último tope reali zado como continuación del Test de Calidad Pasivo se denomina como Sensación Terminal (end-feel). Se d iferencia entre sensación terminal fisiológica (normal) y patológica.

36

9.2.2.1. Sensación terminal fisiológica Cada articulación tiene, según su estructura, una sensacion terminal fisiológica característica en las diferentes direcciones del movimiento. Se examina la SEmSétc_ió n terminal al seguir moviendo pasivamente (elongando) despuésdel pri rñer tope con-fuerza progresiva pero dosificada. Se llega ' a un -t o pe elástico e indoloro final, el cual, grosso modo, se puede clasificar como blando, firme o duro. El tope blando-elástico es generalmente un j o p e de tejidos blandos, que encontramos por ejemplo en aproximación muscular (ej: flexión de rodilla) o en elongación muscular (ej.: flexión dorsal t ibia-tarsiana). El tope firme-elástico se aprecia cua.Qdo_cápsula_y ligame~s_evitan la continuidad del movimiento, por ejemplo en la rotación externa o int e rn a del fémur y del húmero. El tope duro-elástico se produce cuando se topan ~a rt~ago_::'l_ hueso, por ej ~mp-.!o en la extens ión de l codo.

9.2.2.2. Sensación terminal patológica Se habla de sensación terminal patológica cuando la sensación terminal difiere deJa_fisiológica. Esta puede presentarse en otra parte del arco del movimiento con otra calidad como característica para la articulación por examinar. Por ejemplo, en vez de una sensación terminal firme-elástica se tiene al examen una sensación menos firme a blanda o una sensación más firme a dura. La elasticidad también puede alterarse y además presentarse dolor. De esta manera también puede haber cambios en la sensación terminal blanda-elástica y dura-elástica. Ejemplos: Tejido cicatrizal da una sensación terminal más firme y menos elástica. El -aumento del tonus muscular produce una sensación terminal máselást ica - pero menos blanda. Acortamiento de tejido conjuntivo (en músculo, en la cápsula, en ligamentos) da una sensación terrñinaFmás firme y menos elástica que lo normal. Esta alteración de la sensación terminal es la indicación más importante para la movilización. La sensación terminal también se examina constantemente durante el tratamiento como Test de Control (12.7.) y ella decide sobre el manejo futuro del tratamiento. Puede suceder en algunos casos que un paciente no _p e r!!l i t~ realizar el movimiento hasta su real tope articular y se tiene así una sensación terminal vacja, es decir, ninguna sensación terrninal. Esto se produce cuando hay dolores fuertes (esguince, fractura, artritis), en enfermedades inflamatorias activas serias o también por causas psicológicas. Además de los movimientos de rotación arriba mencionados la sensación terminal también se registra en los tests de deslizamiento translatorios, ver página 44.

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1

1

•

Test

sistenci

Con el Test de Resistencia se califica la fuerza o se provoca dolor en un músculo o en su inserci'ón (tendÓn). Según Cyriax, semejante test de resistencia tiene que producir una contracclón muscular máxima al mismo t iempo que la' art icu lac ió n se mantiene "e ri reposo ceréa de su posición _ media. Como no se perm ite movimiento en la articu lación durante el _test de resistencia se excluy elaarticulación como fuente de dolo r; aún así no se puede e vit ar un ciertogrado de compresión en la art icu laci ó n. Para distinguir si los dolores, que pueden producirse, son consecuencia de compresión articular se puede realizar una compresión pura como test pasivo antes del test de resistencia (ver "Esquema de Examen General" B.3., pág. 44). Cy riax exp lica los Tests de Resistencia de la siguiente manera : dolor + mucha fuerza - pequeña lesió n músculo-tendón do lor + poca f uerz a - gran lesión músculo-tendón ind o lo ro + poca fuerza - lesión neurológ ica ind o lo ro + mucha fuerza - normal, es decir, sin patolog ía Para la ,m ed ició n específica de fuerza además del método_manu_al con valores de 0 _a _5 hay diferentes aparatos de medición (ver literatura e spec ia l). -Cuando hay dolores en una sinergia muscular existen las siguientes posibilidades para su diferenciación:

10.1.

Diferenciación del dolor en sinergias musculares Al realizar un movimiento trabajan generalmente varios músculos en conjunto sinérgicamente. Si un test de resistencia produce dolores es necesario saber cuál músculo de la sinergia está afectado. El diagnóstico diferencial depende muchas veces de la habilidad del examinador en producir o evitar una contracción específica en uno o varios músculos. Estudios electromiográficos han demostrado que la actividad muscular no se influye por el cambio de posición articular, es decir, todos los músculos que trabajan normalmente en una sinergia se contraen independientemente de la posición articular. Por esta razón los tests musculares convencionales para medir fuerza no son adecuados para una diferenciación del dolor. De acuerdo a exactas ponderaciones anátomo-fisiológicas se pueden aplicar uno o varios de los siguientes procedimientos:

10.1.1. Test de una función secundaria aislada en la misma articulación Si un músculo posee una función adicional en la misma articulación, la que no poseen los músculos restantes dentro de la sinergia, entonce se puede examinar esta función . 38

Ejemplo: Si se produce dolor al flectar la rodilla contra resistencia, se puede examinar la rotación interna y externa de la pierna contra resistencia. S i se produce dolor en la rotación externa, probablemente el músculo afectado sea el bíceps femoral y no los otros flexores de rod illa, los cuales son rotadores internos. Estas referencias se encuentran en los Esquemas de Examen Específico en Test de Resistencia bajo "Otras Funciones". 10.1.2. Test de una función secundaria en una articulación vecina Un músculo (tendón) puede diferenciarse si es el único músculo en la sinergia que influye sobre otra art iculación. Esta función ad icional se exam ina luego contra resistencia. Ejemplo : La flexión ventral del brazo contra resistencia es dolorosa. El bícep s b raqu ia l es uno de lo s m úscu los q ue trab aja e n esta s inerg ia. Se id e ntifica a l hacer resist enci a a la fl exi ón d e codo , en la cua l lo s otros músculos de esta sinergia no participan. 10.1 .3. Test con resiste ncia recíp ro ca La re lajación selectiva de 'u n múscu lo en la sinerqia puede util iza rse para el diagnóstico diferencial. Para esto se aplica "resistencia recíproca " , es decir, ,se da resistencia al antagonista del múscu lo , el cual se desea exclui r, mientras que simultáneamente se da res istencia al mov im iento por examinar. Ejemplo : Al realizar el Test de Res istencia co nt ra la ex te nsió n en la muñeca se produce dolor. En esta si ne rgia t rab ajan lo s ex t ensores de la muñeca y de los dedo s. Se d ife ren cian d e la siguiente mane ra : Pa ra exa mi nar los ex te nsores d e la m uñeca se exclu yen los exte n so res d e lo s dedos. Para logra r esto e l exa mi na dor da resist e n cia a los flexores d e lo s ded o s como resiste ncia r ·cíproca de lo s extenso res de los dedos y sim u ltáneamente da r ' si tone l lo s ixtensores de la muñeca para rxa rni n nr islad arnr nt u . i .sto s ncusa n dolor. Para uxa m inar lo ux tens r 's d lo s dedos se ex cl u y e n los extensores d o I J mu ñ '<

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