Fisioterapia en Traumatologia Ortopedia y Reumatologia

Prologar un libro a parur de la segunda cdiclhn rsjugar con venraja, todavez que el exrto edironal de una obra es en general un indice de su cahdad o, al menos, de la calidad percib~dapor sus lectores. La deferencia qur ha tenido conmigo Rosa Sera Gabriel invitindome a ral tarea es una sai~sidccidnpersonal, pues de alguna manera supone una ocasion para un rcconocimiento puhlico de su valia como proiesional y especialmenre, como ~nagnilrca docente de la Unwemtar Intemacional de Cadunya. FalorrnArl.4 F l TP.~lJh4ATOl~Oi~li,OKIOPEUL\ Y RELMATOIOG~A es una obra a la medida d r sus auroras. profcsionales con ampha expenencia, que hablan de lo qur conocen. Si algo hay que exigir a un libro como &re es que d6 cnrerio y conmbuya a clue el lector adqu~rracomperencias bis~casy cspecificas, y esro 5610 se logra transmit~endoexpenencia de u n modo didktico.

Analizando el indice de la obra vemos que se rratan con preclsiiin la mayorfa de parologias que preocupan en iisioreiapia. Su estilo, muy + m d o en rl texto y con una excelente iconograrh, es alramenre d~dictico,ficd de leery eficaz. En un tiempo donde la publicacion electron~cae Internet parecen querer rrduc~ra la hrstoria alas puhlicac~onescienrificas en fbnnato papel, se agradecc la apancihn d r volumenrs como Cste de ran agradable lectum y rlip~darespuesta a las dudas clue pucdan surgir ante una hisrona clinica. No es extrafio que se haya agorado la pnmcra e d i c i h y auguro un nuevo exito para esta segunda.

Josir i\n~mfiR ~ N O M CatedrAtico de Pediauia Rector de la Universitat Iniemacional de Caralunya

Capítulo 1

Introducción a la fisioterapia M aR. Serra Gabriel

Como su nombre indica, la fisioterapia es la terapia por medios físicos.El fisioterapeuta ti-abaja con prescripción médica; diagnóstico y sugerencia de objetivos a conseguir.

Tabla 1-1. Clasificación básica de la fisioterapia

Preventiva

Laboral Escolar Recidivas Geriatria

Al iniciar un tratamiento, el f~sioterapeutaexplora el estado físico actual del paciente tomando buena nota y detalle del aspecto analítico articular, muscu1a1-, textura de la piel, presencia de cicatrices y caracteristicas de las mismas; también observa la tipologia del i n d i ~ d u ola , postura global y segmentaria, además de tener en cuenta el tipo de psiquismo y d ánimo que presenta el paciente de forma natural, y particularmente frente a su problema actual y al tratamiento de fisioterapia que va a iniciar En deíinitiva, debe realirar una anamnesis complera en beneficio de la posterior instauración del tratamiento, que será tanto m& eficaz cuantos más datos se aporten sobre el paciente y su patologia actual.

Curativa

Atención a los enfermos crónicos

Postinmovilización Poscirugia Objetivos simples primarios Enfermedades Revisión, valoración y tra~ tamiento de los brotes reumáticas agudos y seguimiento de los mismos Tratamiento y adaptación Amputados protésicos Tratamientos ArtrOSiS periódicos, control y seguimiento Osteoporosis

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Tendrá dos aspectos: el anaiitico de IaJuncióii articular, que nos permitirá una sucesión periódica en su vertiente de movlidad y fuerza, y elfuncioiiul, cuyo objetivo de recuperación total o parcial se basará en la exploración inicial, complemento de la anamnesis y el diagnóstico médico nunca obviable, y cuyos hallazgos y modismos ai~atomofisiológicosoriginarios de lesión o patologia marcarán la progresión, coexistiendo a la vez que el traramiento iicioterápico. La prudencia evitará una precensión funcional completa al inicio del tratamiento, así como una analítica articular pura. Una vez explorado y valorado cl paciente se programará el tratamiento fisioterápico de acuerdo con lo observado y la valoración efectuada, marcando programación, fases y objetivos de las mismas que se seguirán con rigor y fidelidad, condicionantes del buen éxito en la resolución del cuadro. La fisioterapia se define en la actualidad por los aspectos básicos que se detallan en la tabla 1-1. El fisioterapeuta debe conocer en profundidad la anaiornia y lafiiioiogía del cueipo humano, asi como la anatomía /uiicional y la gimnasia anaiiiica

Prevención de accidentes laborales Detección de patologias incipientes Aprendizaje en el manejo de recursos Mantenimiento de la calidad de vida

Tratamiento, control y seguimiento Control, evolución yaparelaje

del aparato locomotor elementos básicos sin los cuales seria imposible su trabalo profesional. Es asimismo imprescindible el conocimiento de IafÍsica y sus leyes: la propia fisiología tiene implicita una parte mecánica que está ligada a la anaromía ): como afirman Merle D'Aubignk y Kapandji, «es necesario gustar de la precisión y tener visión del espacio tridimensional~. En la mecánica del mo>lmiento intervienen también otros factores (tabla 1-21: rapidez, velocidad, trabajo, eriergia, potencia, aceleración, impulso, inercia y fricción. La conunuidad de la contracción muscular contribuye a la producciór del monmiento, sin obviar los condicionanres que se imponen a tal movimiento por la configuración articular propiamente dicha. La fuerza de la gravedad y la contracción y acción musculares pueden regula& reciprocamente, de tal manera que en bipe-

4

Generalidades Tabla 1-2. Princiaios biomecánicos Dirección itensidad Sagital Frontal Veriical Horizontal Inclinado Vertical Primer género Segundo género Tercer genero

Planos Palancas

Tabla 1.3. Gravedad

Centro Linea Base

Equilibrio

Estable inestable Neutro

Tensión

Estabilidad Potencia Velocidad

Biomecánica de la estática Segunda vértebra sacra (aproximadamente) Del vértice de la cabeza a un punto situado entre los pies Superficie entre los dos bordes externos de los pies Máximo al bajar el centro de gravedad y sobre una base amplia Con el centro de gravedad alto y una base pequeña invariabie al modificar el centro de gravedad

desiación el equilibrio sólo se consigue por la coiirr;icción de los niúsculos anrignniraiorios, que sc opoiicii U la fucrza de la gra'dad (rablü 1-3). E1 conocimiento de la Ksica es imprescindible para manejar recursos físicos que el Iisiorerapcuta urilizdri pard la corisecución de un buen y completo traiamicnto. Los medios lísicos más utilizados cn fisioicrapia son los siguientes. caioi;\ií~~, riertiiridad.y el u p u e11 todas sus inodalidades y tipos de ap1ic:ición; dispositwos y aparatos mecánicos en todas sus rwtientes producioras y facilitadoras de moviiiiicnto, y rambiCn los ctmipos iiiapitin~i 1.0s principios bioniccáiiic«s del mo~~inicnto y de la estAiica e s t h siempre presentes en las técnicas de trabajo que desarroLla el fisioterapi-uta y que forman pdrie dc los nieciios tcrapéulicos del misino.

Fundaineiitalnicntc ciiaremoí la mordiracióii articular, el refuerzo muscular la coordinación. cl equilibiio, 13 relajación y el masa]e.

Capitulo 2

Valoraciones M.".

Serra Gabriel

La iilosufia que guia este libro podnamos rcsu~nirlaen i.0; Ice< cxplor~~i; uh; volvri u IW; vulorui; p r ~ ~ r nyi trulur, r lilosofia cpc scgún nwstra opinión dchena ser la guía de actitud del fisiorcraprura frenie a un paciente, ademis del enhque para el iraiamienro. t\naliiicamentc, todos los puiitos que cubre esta serie de procedimientos llenen giaii valor para el iisioierapeuta, y es nuestra p r m n s ~ ó ndif~i~idirlos e imhuirlos a travts dc ciras páginiis.

VER Simboliza la iiiirada. que dará una visión global del paciente y que 110s pcriuiiira darnos cucrita di. la iipnlogíu/ízieli ccirculo (según Koiiica) «dolor rcnsión, doloro. Esto nos couducc el pensarnient~~ de que, de fonna ajena a una causa orginica, es cierto que varios elemenios iiicidcn sohrc el dolor. Nuestra misión como Iisioiei-apcui~ses, además de recuperar la fuiicióri, tr'irar el dolor.

Uc la exacta valoración del caso dcrivar:iii la prccisióu y ralidei del iraiamieiiro (tabla 4-11, Los ~ ~ ~ ~~ nU padecen Ct e s un dolor ruóniw suelen cstar afecrados de enfeunedades cróuicas. Lomo seria el caso de las enferme dades i-euináricasen las que, aunque muchas de ellas wolucionan con hroies, el paciente suele mariteiiersc consraniemcnte en tratamiento dehido a que el dolor ra1nbii.n es constante, aunque sea

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Tabla 4-1. c 0

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83 O

Datos clave en la valoración del dolor

T~DO de dolor

Crónico Agudo Esporádico Intensidad Duración en minutos Calidad del descanso nocturno Asociado a una patologia concreta NO asociado a una oatolovía concreta Tratamientos recibidos Opinión del paciente respecto a su dolor Carácter del individuo u

de intensidad vaiiahle. .Así, el pacientc suclc csiar bien iiilormado de su propio caso, y liuede incluso manejar algún recurso pala iiiejorar algo su situación. Suelen ser buenos col~~bonidores. aunque sc dchc icnci- cuidado de no crear dependencia. El dolor ugtido es el que mejor responde al tratamiento: 11x1 vcz icleutificaclo.siiele ser objeto de un diagnóstico puntual y un ii-~ia~iiieiito corto, lo que le diferencia en gi-an manera del dolor crónico. Debe emtarse cpic u11 doloiagudo se cronifiqiie. E1 dolor rrporúdiro csiá relacionado con alguna activickici o mo\diciad concreta, a veces dilícil de identificar y tmtar. La sensibilidad y 1;i percepció~idel dolor son subjeiiv»s, y para identiiicar de alguna niancra la iiitensidad dcl ~iolor,usamos habitrialmente la csruiu de Horg, la cual pennitc al paciente cuantificar el grado de su dolor en una valoración del O (ausencia de dolor) al I O (dolor insoportable) -pasando por los di~criosgi-ados ~ L I C pucden marcar la tolei-aricia, la persistencia y la iniensiciad del dolor-. y nos lieniiire hacemos una idea objetiva del mismo La persistencia del dolor crea prohlcims por sí misma, llegancscguii- ticliiicintc las indcacioncs del fisiotcrapeuta para cmiar qucmaduias acciclci-itales. Taiinl>it;n drhc icncrsc cn cuciii,i el l ~ u c ncirado de lii piel, sin lictidas i i i r~iicccion~spues cxistc cl riesgo cli- que sc liiodurca iiificcióri o dc que si. exticnda.

ticrsc ilcxihlc a pcsnr dc la ienipcrarura, de 131iiiaiicra que sc pueda adaptar bien a las siipcrficics anar6riiic;is del pacit:iiic. Hielo picado. \c ;iplica clirccr~inriiie,ciivuelto cii un;! i(>aika.y rii;iiitciiiciiclo I;i ;iplicaci6ir ilc 1 i 21 20 rninuriis. Masaje con hielo. Sc apica clc 5 a 7 miiiuros aproxitii;id;iIneiliii si~htciupcrhcies icciucidas y dc il>riiinriianiiai por pait[: clcl /15il~lrcra~Jc~lr'1. Aire kío (lig 4-2). Si.nplic~c1iri.i iaimcritz en choiro sobrr al-iicular io~iesu zonas doluroias, piod~icicridorApidanicntc L I I ~ ckcto nncsti.sico y una rclajar i i i i en pocos ininuros: l,i irmpcrntui-ii pucdii alcanr~r10s -32 "C.

Crioterapia

Termoterapia por conversión

Compresas frías (cold yuck). Ivla~iteiiidascn ~ i coiigrl~. ~ i dora 1 7 "(1, cítiii conipricstas de 11na masa qric dcbc I ~ I I I < +

Microondas

Fig. 4-1.

Baño de parafina.

Fig. 4-2.

Crioterapia por aire

Fisioterapia y dolor

23

Fig.4-3. Aparato de microondas.

La aldicaciiiii de la closji eiiará rclmionada coi1 10 agudo del proceso y la inllamación: en este caso la iritciisid;id aplicada scri más bqiñ Iii carnhio. cuaiido nos hallcmoi anrc uii proccso de tipo ya crónico. la iurciisidad d c la dosis scrA alia kl diseño de los clec~rodosde aplicación monopolar permite el trat;imiciito exclusivo dcl punto 0 la zona a rmrar sin aharcar zoiiasvccina.s. con lo cual su aplicación ). manejo i-csulran ciiriiodos para el pacienie. Hiológicameiite tiene efectos vasodilaraclores, aiitiálgicoi y estirnulaurcs de las $mdulas cle secreción inienia No sc debe aplcai a pacientes portadores de osteosintesis inet:ilicas, p que la ac~irii~ilacióii dc calor que prodiicen las rnicrooriclas podna causar c~uciriadurascii las mismas par^ subsanar csrc problema se iitilm cl inir i~uui~iiuspiil~~itii. en cuya apliación la resp~icstacalónca de los rcliclos no rieiic lugar ya que la eiiergi~l>roduciclapor las vibr;icioncs clc los iiiipulsos aciúa por choq~~cscdm e1 [ejido adipo30 ysc transmire el wido niuscu1,,ii.c,i i fuiina de riiici-oriiaialc.

Fig.4-4. Aparato de ultrasonidos

c ~ lo; de media ircciienciii. lo que pcriiiirc poreiiciai los cfccros ~iiiodiiaracl«resy la analgesia. Asiiiiisiiio, la aplicacile aiimeniar el iiúiiiero de qcrcicios anics cluc el l>eso. Sc programad y controlará el perímetro de rnñrclia. desacoiiselándose la práctica clel ciclismo y cl suhii y hajar escaleras, pues estas bicrimdades aumenten la prestbiri eiiire las supcrlicies de fiiccióii. con lo cual cl dcsgasre arricular puede aceniuarsc.

El paciente p r c s e ~ ~algias ~ a geiieraliiadas y alte]-ación miopárica. y en la radiojiratia se olxcrva desmincralizaciiiii 6sca. Aparte de poder oTrccei- al paciente un rratainicnto sintoriiárico paliativo ~ l Lx c alteraciones metahóliias y siricas quc prescnra, no SP ha comproliado la clicacia dc la fisioterapia eii la resolucióii del cuadro.

ENFERMEDAD DE PAGET Sc c;iracrrrriia por el engrosaiiiienin y la debriiiidad de los huesos, así como por cornplicacioiies y dcgenemci~mcsmalignas. que aJccrm a indimduos en 13 icgunda mitad de la d a . Curia cn dos hscs: -

Son el resulrado de uria progrcsiw ~cenriiaciíinde 13 cifosis del pac~eiiie.cluc picseiira dolor y una altermión posrural significari\,a. En la explcl?lonicióiiradiológica, podcmos eiiconrrar una ii-;icturavc.crtehralo iiii apl;istamientn del cueqx \:crtehral en Ior11ra dc cuIia. El traramiznto se Ikxaia1.á cii ejercicios rcsliii-atrios poi.cnciados por la accióri de 1% earemidncles supeiiores, iiicicliendo cn la rccupcración dc la exreiisióri de Id columna. clue esrá aiectnda (iodo proceso de coluiiiii;~comporta una alccción rcspiratoiia, y ésta in\~a~i.ahleiiientc reduce el mlunien de oxígeno útil para el p;icicntc; de alii la gran irnporiancva di los cjci-a«os ac~l6gicai corno el alcoholisnio y la diübctcs. que provncan clchiliclad y kao gilidad inerviosa, lo que iaaorecc la aparición dc parilisii lioi

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Fig. 10-1. Lesión tipo neurapraxia

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Patologia general

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haciendo que la picl se reseque. se haga mis delgada y sc i a x iezcaii las lesiones ~róticas).

AFECTACIONES l a s aleciaciones más imporrantes de las extremidacks supeiiorrs son la del plcxo braquial, la de los nerwos radial, cubitd y mediano ): en las extrcmidadcs iiiferiorcs, la del ciitico poplireo externo. En las ligurai 10-4 a 10-10 podemos ver la disrnhución iiiororii y sensitiva de estas lcsioncs.

Plexo braquial

Fig. 10-2. Lesión tipo axonotmesis.

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Fig. 10-3. Lesión tipo neurotmesis

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Neurotmesis. En esta lesión se pierde la continuidad armómica; generalniente producida por seccióii o araricamiento dcl iier\lo. Sc encuentran afectados lavaina y el axóii. Para que se produzca la recuperación es neceiana una reparación quirúrgica (sutura. injertos). De todas iomas, es posible que no se recupere totalmente la fuerza y que la sensibilidad pemianerca algo alterada Habitualmcnre el tratamiento de fisioterapia deberá manrenerse hasta un mámmo de 2 años después de la intervención (Tig 10-3) No es raro hallar en un iiiismo pvoceso los tres tipos de lesión, lo que explicaria la diferencia de recuperación muscular según la lesi6n pmducida.

Los nervios penféncos esrán fonnados por rrcs ripos de tihras: mororas, serisirivas y autónomas. Nuestra exploración irá c n b cada a esros apartados En las lesiones d~fibizismolorus se produce una disminución o pérdida de los reflejos osteotendiiiosos y del tono mus+r, lo que conducc a atrofia. En las lesiones dejbrus sensitivas apreciaremos una alteración o pérdida dc Lis sensaciones cutáneas y propioceptivas. Eii iusjbrns uuiónonzas, la lesión de las mismas produce alteraciones vasomotoras y de la piel (13. ej., disminuye la sudación

Si la lesión es completa Iiahrá u ~ i aparilisis de la exmemidad afectada. Debido a la atrofia de ioda la inusculatura periarticular del hombro, y por la tracoón que ejerce el peso de la extremidad, m s t e una tendencia a la subluxación de la cabeza hrimeral. 1La. posición que adopia entonces el paciente es la de brazo colgando a lo largo del cuerpo, la cahezi Ihuineid en anievei-sión y rotación interna. el codo extendido, el antebrazo en pronación y la mano caida. En cuanro a la sensihilidad; geiieralmcnte presenra anesresia total. excepto en la cara intertla del brazo, que esrA ineivada por la raíz D2 La avtesii es una Lérula ciue evita La subluxacirh del hombro, palia el edema y evita el estiramiento de las pai-res blandas penariiculares (tig 10-11).

Nervio radial En esta lesiiiii cl paciente iiene dificultad 0 incapacidad para reñlirar la extensión de los dedos y la muñeca EL aspecto que presenta es el de una mano caída. La ortcsis mantendrá la muñeca y los dedos en aciiiud luno o n d (hg. 10.12)

Nervio cubital La deforniidad típica dc csra lesión cs la muno e n gun-a», con predomin~odel cuarto y quinto dcdos. La pnmcm falange está en hipcrottensión y las otras en flexión. Hay una atmiia de la eminencia hipoteniir y de los intci-óseos. El paciente presenta una clara diricultad para hacer la pinra entre el pulgar y el índice. La sensibilidad está alterada. La ortesis se dispondrá de manera que niantenga la muñeca en ligera extensión, con flcxión de la mcracail,ofaMiigica y pulgar en oposicióii. Los dcdos estarán suspendidos en hamacas para enrar la Ilcxión incontrolada de las falanges (íig 10-13)

Nervio mediano En la lesión de esrc nerno aparece una atioiia de la cinincncia tenaq con diticultad para la tlmióii de la muñeca y los dedos. la

Lesiones de los nervios perifericos

49

Fig. 10-4. Anatomía del plexo braquial. 1. Nervio dorsal de la escápula. 2.Nervio supraescapuiar. 3. Nervio torácico lateral anterior. 4. Nervio musculocutáneo. 5.Nervio mediano. 6. Nervio axiar. 7 . Nervio radial. 8. Nervio cubital. 9. Nervio toracodorsai. 10. Nervios subescapuiares. 11. Nervio toracico rnedial anterior. 12. Nervio toracico largo. 13.Tronco superior. 14Tronco medio. 15. Tronco inferior. 16. Ramo medial. 17. Ramo uosterior. 18. Ramo lateral.

pronmón del aii~ebraro,y la oposición y la abduccióii del pulgar La scn.ihili&d esvi alrerada. La oricsis mmtcndri la abducción del pulgar (iig. 10-1 4).

Nervio ciático poplíteo externo

-

¡.a I c s i h de esre ncrmo se traduce cri trastornos del apoyo y dc la inarclia. El paciente presenta dificultad o imposibilidad para llevar a cabo la tlmón dorsal del pie, lo que consiituy una sena diiicultad para la niarclia. La ortesis debe mantener el pie en una postura aiitiequiiia que evitc las rerracciones que in~pedinanla con-ccta hpedesración y gravadan toda\& inás la marcha (fig 10-15)

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VALORACI~N

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Edema

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Son varios los tacioies clue fmrccen la aparición de edema: el

$ propio traumarismo, trastornos circularorios. o la disiiiinuciói~o taita de movilidad Para su valoraciiin ~poilemosmedir el penmcLro dc la extremidad. Si queremos valorar la inano podeiiios 2 dibujarla o bien hacerlo iueiliünre aros cic medicióii. I d m h i h i gY) podcmos utilizar el sistema de cmces. (Todas esras valoraciones las enconrrarimos en los capítulos 2 o y 5, dedicados al cdciiia.)

Dolor Depende del tipo de lcsión que se baya producido. En las lesiones completas, dui-ante las primeras etapas puede aparecer dolor que progresiv;~rncnteva disminuyendo. Sin embargo. en las lesioines parciales peinianece en mayor o menor grado durantc todo el proceso dc regeneración. Presenta diferenies caracteiísicas, puciiliendo ser en Iorma de quemazón, de laiido 0 un dolor sordo. Para medirlo podemos utilizar la esculu de Hovg (\T. capirulo 4).

Balance muscular 1 s importante realizar uii derallado balance rriiiscular ya que ademis de ofreceinos inlormación sobre las fibras que han sido lesionadai iambltn nos puede oiientar sohre el grado de la lesión. Fste examen debe ser meticuloso, puesro que ame la incapacidad para realiza u n trabajo se ponen en marcha rodas las suplencias pnsdhles. Para valorar la atrofia global de la extremidad inediremos cl perimerro dc Csra tornando como puntos de relerencia los salicriics óseos o los pliegues curineos. En la cxrreinidad supenor podemos medir la fueiza global de la mano con un diiiamómeiro.

Y

Test articular

En un principio la ainpliiud de los momnienros pasivos puede no estar afcciada. Si el paciente es sonmido a inmombzación

Fig. 10-5.

Distribución motora del nervio mediano.

y no vigikanlos aienralnen te que permanezca el1 posruras con-ccras. o si se ha piodiicido una suhluxacii>n, esta arnpliiucl piiccle verse compromericiñ.

Fig. 10-6.

Distribucion motora del neivo cubital

io de las rciirnas, iexiuras, raniaño de los «beros). ~en.;~hilicIacl t é r m i ~yi signo LI? Titiel. Recordcinos que no podcmos cspcrar iiria iiinci6ti moroi-a conecta si la sensación coiitiiiúa esianclo altemda.

Anotar deformidades Estado de la piel y del tejido subcutáneo Las deformidades pueden apareccr por clilci-entes cansas: A p r 1 ~ 6 1de 1 iejdo iibroso miiscuiar y articular clisminuycndo por iaii to la elasriciih los qcrc1cio.i desgwados mediante hidrorrrüpia, tablas deslizanrcs y iiiox?liz~cl»ii mediante arti-omorores (fig. 16-3). Para iawi-ecer las moxilizacioiies acrivas urilirnrcmos técnicas

I h h i 6 n se realizar& ejercicios a~~rmsistidos: para ello el pcicinte se cogeri ambas manos y las ding~ijh m a dclaiiic, por ciiciina dc 1'1 cabeza, hacia la mna dc la nuca. Si cncontranios dihciilrad par,i que aparezca movilidad activa se rcaliiar5n elcicicios de coiiiiarrcsistciicie en la m~remidadsana. para coriseg~~ir uiia ;ic~ióiireflcja cn la lesionada. Sc efectuará la in«rilización del lioinhro rnciiiante trrnpiri tnatiuui y cjcrcicios isoniériicos con t.1 codo cn flcxi6n pai-a disminuir cl brazo de palanca Firialmciite, en las fraciuias trarackis quirúgicamenre se aplicará masaje dc cizallaniiento sohrc la cicatiiz si ista se adhici-c a los p1:iiios inrino~es.

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Fig. 16-5.

Ejercicios de hombro bilaterales, simétricos y asimé tricos.

Fracturas de hiimeio

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Fase de I-ecuper-acfónfuncfonai

Mecanismo

Fii esta fase. los ol,jcti\,«s son conseguir iodo cl arco articular ). porenaar la musciilatura. para la r e c u p e r x i h funcional dcl Ironibro conti~iiiamosla rnoidiraci6n riiedianie rcrapia man~ial.T;~rnbiiii?siimiy inclicada !a t6ciiica de Kabar 0 PVT; ya que aderiiás de potciiciaiglol>alniciite la esti-criiidad iicnmitc trnlxajar la propioccpción, así como los cjercicios de poreiiciación progrcsiw con pcsos con\rncionales Se aplicará i~iecanotcrapiacon resistencia (iucda de lioriibrü) Nig. 16-6).

Directo. La Irmiura se producc por la caida solire u11 lado clel ciicrpo « u n golpt- cii cl brazo. tstc rnecanisnio suclc dar lugar a fraciurai tr,iiisversalcs o cvnminutas. Indirecto. 1.a caicla es sohre la mano coi1 la i~~uficc:iy el codo en exrcnsióii. Siieleii pi~oducinchcturas ohlicuas o espiroideas.

Fase de resoiución

Ya licmoi visto que se& 21 mecanismo dc producción pucdiii ser fractiiras trarisicrsales. coniiiinut:ii. oblicuas o espiroide~s. .%irmismo. segúri su loc;iliración hal~lriretiiosde fracturas dcl tercio supii-mi: del tercio niedio 11del tercio disial.

Clasificación

El objetivo S& el iiiicio dc las ;rctidadcs habitiialcs y dc los deportes La natación en mdos sus esi~loscs el C I C ~ O I ~ C II& ~ n d ~ r a d o Tratamiento para todas las edadci, sobre todo en los adulros. aunque tanib i h !o son 10s j ~ l t p sde pelota p a i ; ~ los jóvenes y niños Dada la localización dc estas Iracturas. es 111uy prohahle midico i c icaii implicad;is la articulaqiic pii i I t~-~itii~iri~nio ci6n dcl hombro y la del codo; por coiisiguiciite. tniicstros complicaciones «I>]eti\i>sy ~iicdidasrcrapCuucas si. ciicaininariti a las dos al-ticuacioiics. : Nos remitimos 3 los apa~tadosde rrataniicnro de los Las complicxioiics más Iiccucritcs son i.1 sínciiomc d g « d i s ~ 1 5 y 17 para eljitar repeticiotii-s. capítulos rrúiico rcflcjo. la capsulitis rciráctil (en las personas de edad 4iiaciiirt:nios de todos modos como objetim p~iriiordialla picav;itiracla), la necrosis avascular de un fingmeiito y la compreiciiriái~ (le lu S C U ~ O L I I -P tx~ mse110 realizarciiios iims puntiidizasión naswlar nxilar. ciones para e1 ri-aiaiuieiito conscn-adory oti.:is para c i c{~iiriirgicc.icii.

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FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL tstc tipo de ii-acturas cs 11-ccuentecii los adultos de iiicdiaiia y amnzada cckrd.

Tratamiento conservador

Una ver rctii-ada la inmodizaci6n se piiedcii i-calirat roiacioncs del lioiiihro en activo. evirarido las resistencias liasra iciicr criiicricia racliológic~de consolidaci6n. 6sta se suele prod~icir cntrc las 6 y las 8 scnianas. Cuaiido la aruciilación del coi-lo cstC l i l m se podi-i rcalizir la p~nimuppinmiiri.con cl codo 3 YO' de llcxión pira cviiar iricidir eli el toco dc Irxtura con ~iio~iiiiieiiros roiaronos. Tratamiento quirúrgico

Gcncraliucntc sc puede inici;~!la niov~liració~i del hombro y ilcl iodo a pnrrit de 121s 154 horas si las molestias del paciente lo pcr"~Itcl1. Es Iieccsario eiitar las roracioncs pasivas dcl Iioiiibro. al igual

soiidac~óii. Xo «I>st;iiite,se puei-Ir rcalizar la proriosupiiiacióii coi- el codo a 9O- de flexióii

COMPLICACIONES

Fig. 16-6.

Rueda de hombro.

La complic;ició~imis Ireciiciiic es I;i Icsión del iicrno radial por su pi-oximidacl a la diifisis liuineral. 6sie puccic rcsult;ir Ics~«n:ldoen el iiiomaiio clcl tniiiiriatisino. 0 si sc priducc un ralln hiiicrtrúfico, qucdar eiigI«hado i.11él.

1 Fracturas del carpo y de la mano

FRACTURAS DE ESCAFOIDES

Tratamiento

Es 1;1 más habitual de las lracrui-as del cal-po, y suele afccrar a los adultos. Sus caracterísiicas anatiimicas favorecen la apar~ciónde las dos complicaciones mis fiecuentes en esras l'rac~iiras:la necrosis avaículai- y los problemas de consolidación.

Los principios rcrapi.uticos, desde el punto de visca de la fisioterapia.son los mismos que en las fracturas distales del anrebmro Por tanto, nos remilirnos al capírulc conespoiidienie, en el que se desciiben las distintas Fases del tratamienlo y sus ohjetivos. Como tratamienlo espccifico de las fracturas de escafoides rcsalrareinos el hecho de que la inmoviliraciiin suele ser más prolongada, por lo que la prerencióii de las secuelas de esra inmovilizaciiin rcquc~irámayor atención por nuestra parte. En cuanto al traramienio de fisioterapia, debc afiadirse que los ino\iiniciitos dc pronosupinación no tienc~ique iniciai-se hasva confirmar que la consolidación es compleia. ya que estos movimientos incidirian de foima negativa en el ioco de fractura; respecto al pulgar debe recordarse que si sc utilizó un yeso de escafoides éste iniuoviliiaha roda? sus arriculiicio"es, por lo que también necesitará mis atención que los otros dedos (fig 19-2). En los casos trara~losquirúrgicainciite. las rases de traramie~ito estarán i-elacionadas con la inmowiiiización indicada tras la intervención

Indirecto. Se producc por mida con la mano en cxteiisión y desmació~iradial, o bien por torsiiin de la m u ñ e c ~quedando , el escaioides cnrre la csriloides radial y el hucso granclc.

Clasificación Por su localización se pueden dividir cn fracturas de cuello, del tercio pi-oxiinaly del tercio dista1 (ruhii-culo) (fig 19-11, I'oi- su ri-azo pueden ser tiaiisversas, oblicuas y liorizonrales.

Fig. 19-1. Fracturas de escafoides. 1: de cuello; 2: de tercio proximal; 3: de tercio distal.

100 Traumaiolo~ía. A. Partes Óseas

Fig. 19-2. Yeso de escafoides

Complicaciones Necrosis avascular. 1.a irrigación del escaioides se realiza mediante los ligamentos que le rodean; si el polo proximal esrá menos inigado que el tercio medio y el tubérculo, y se produce una fractura en esta zona, queda intermmpido el aporte sanguineo, lo que da lugar a esva complicación. Si el proceso esrá en fases tempranas, p antes deque se desai-rolle una artrosis secundaria, el médico puede proponer una sustitución del hueso por una prócesis de silastic. Problemas de consolidación. Dadas las relaciones articulares del escaioides, es muy importante asegurar una huena innioviliiación mientras se lleva a cabo su proceso de consol?. dación, ya que de lo contrario los movimientos en el foco de fractura pueden conducir a una seudoarrrosis. La artrosis suele ser secundaria a los problemas de consolidación o a la necrosis avascular. Finalmente. el iudcck es una de las complicaciones que presentan las fracturas distales de la extremidad superior, al requerir un peiiodo de inniovilinición prolongado.

FRACTURAS DE LA MANO

I

Fig. 19-3. Fracturas del primer rnetacarpiano.

Clasificación Por su locahzación pueden ser fracturas de la base, de la diáfisis v del cuello.

Fracturas de las falanges Suelen producirse como consecuencia de un golpe o traumatismo directo, y en muchas ocasiones van acampanadas de lesiones de las partes blandas

Clasificación Atendiendo a su localización las clasificaremos en lracruras de la falange proximal, media y distal.

Fracturas del primer metacarpiano Valoración Son lracruras irecuentes, sobre todo las de la base, pero no suelen presentar problemas de consolidación. Se pro~iucen como consecuencia de una calda, de u11 golpe con el puiio o de una abchcc~ónforzada del pulgar.

Clasificación Las fracturas del pilmer metacarpiano se diwden en intiaarriculares y extraarticulares. Entre las mtraarticulares se incluyen IaJractura de Hrnnett (fractura-luxacióndel pnmer metacarpiaiio) y l a j m t u r a de Rolando (fractura con trazo en «Y») (fig 19-31, Las fracturas extraarticularez son las fracturas transversas de la base, de la diátisis, de la cabeza y del cuello.

Fracturas de los metacarpianos Se producen como consecuencia de trauniatismos directos sobre el dono de la mano o por golpes con el pufio cenado.

Fn el capítulo 13 dedicado a las generalidades de las fracturas, se expusieron los puntos más iiiiporranres a valorar por los fisiorerapeutas en los pacientes afectados por una o vanas fl-acturas Dado que por su i~inciónla mano tiene unas caracteristicas especiales, nos permitimos resaitar los siguientes puntos.

Vaioiucióti del edema, ya que éste es el ongen de las complicaciones más importantes de los traumatismos de la inano - Valorución articuluv en la que además de la medición de la modiciad activa y pasiva en grados (fig. 19-41,se mide la distancia (en cm) entre los dedos y el pliegue palmar, y entre los dedos y el pliegue digital (v fig. 55-2). - Vuloraci611 [uncional mediante la exploración de las pinzas terminal, subterminal y lared, del puño y de la gana (v. figs. 61-8 a 63-13), - Medición de la,íuerza global de la inano mediante un ~iinamórne~ro,o con un manómetro en milimetros de mercurio -

Fracturas d e carpo y de a rnuno

101

Se 1-calii~rinqcrcicios activos dc los dedos no aleciados para que ayudcii al reicinio ieiioso, así como masaje lumiiadorsoluiiihar.

FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

Directo. he proclucc por una caida desde u11plano elevado sohrc los talones. Ls el mecanismo mis ~reciicrirc'~ dará lugar a una Irmura por C O I ~ Y I C S I U I I Indii-ccto. SC dehe a la a c c i h bmsta y Ioimda de tendones y ligai~ienrosquc produce el arrancainicinto de un lragrneiito del

Estas fi-acturas cn niuclias ocasiones van iicoinpafiadas de una Icsión de partes blandas, especialinenic dc la picl. y cs trecucntc la aparioiin de un cderna postmum Atico muy iirnporranii~. Los mccanisiinos de producción so11 el ñpl,istamienro (e1 tiiás Irecueiire), la farigi (qur aii'ctagcnei-almcnrca la cl~áfisisy al cueIlo del s q u n d c inctatarsimo), y ki invci'ióin y la cvcrsión biuscas Podemos claiilicailas en h c t u r a dcspl;iiadris y ino deslilaradas.

FRACTURAS DE LA BASE DEL QUINTO METATARSIANO

I~L~~so Clasificación

La clasificación im6s inici-csaintc desde el punto de iisra de la estas [ractiii-as en dos grupos: siu compromi flsIoterapia so m-ticulai-y con c«~nproinisoarticular.

tíras sor1 las fracturas mis l'recucinics del anrepii, y su meranismo de produccióu es uri arrancamicrito a ciiiisecuencia de una m\-ersión ri~rzadadel pie que gcucmlmenrc da lugar a una fractura de trazo horizonial iio desplazada. Piicden afectara la articulacióii del uicratai-siano coi1 el cuhoides, y si se produce la f~igmcntacióiide roda la hase taniliiin alcciarin a la articulacióri cou el cuarto meiaiarsia~io.

Dado clue las ariiculacioncs y la inusciilaiui-:i implicada en csra fractura y cl tipo de inmo\iliracióii dcl paciente 5011 muy similares a los quc se claii cn las friictui;is de iol>illo(cnpitiilc L6),para cvtar rcpciiciimcs nos I-cinirircmosal apariado dc tratamiento rlc fisiorci~apiade dicho capitulo, adecu~ndoLis disriiiias fases a los períodos clc inmomliracióu propios de la fractura que nos ocupa.

secuelas 1 a ui-11-051sscc~iizdunupuedc provocar iiuniemsas inolcsiias y durante un tiempo prolongado, hasta d piinio dc que cii algw nas ocasiones el cin~lanupropondri al pacieiitc la r~iplcartro-

Fig. 27-1.

Artrodesis del tobillo

134 TraumatoloRia

A. Partes óseas

FRACTURAS DE FALANGES E1 mecaiiisrno de producción más frecuenic es el aplastamiento por caída de un objeto pesado, sicndo la ialaiiy dista1 del dedo p r d o la más habituaimenie aieciada. Puede haber Icsióii de partes blandas y al i p a l que en todas las ti-actums del antepie. el edema posrraumático será impoinaiiic

Tratamiento Generalmenre el paciente coi? alguno re codo eii la zona liinilxar

Ciimdo se ha oliiaclii por una soliiciún conservadoru esta

t,i>c .. . se .. prolongará diitantc unas 6 LI 8 scmanas, niieiiiias que

en las ir~ciiii-astraradns de ioiin;~cliiirúi-gica poclrá rliirar unas 4 semamis. Los objetkos s e r i i ~la i i i duda la tclideiicia a la irigi~lrzque se ongmi i n las arriciilacioncs cercanas. Fase d e postoperatorio inmediato

En esta lase los objetivos scriii disminuir el edema, eviiar la retracción muscular y favol-cccrla formación clcl callo óseo. Coino iiiedida ~iiricdcinainclicarcmos, una vez ~ i i i sla, clc\,ación de la extreinidad y la mo\~ilizaciónfrcciitmie clc los didos y del tohillo.

Fase d e recuperación funcional En csia lase los obpivos serán prevenir 1'1 rigidez articular y pownmr 1;i niiisculatlira. ,\si pues, nos c c n r r a r c m i ~cii la rcdliraci6l-i de lrecuentes rno\~iliracioncsde las dos drticui;1clolicsinás cqJuest;a a la llgidcz articulx (iodilki y iohillo), para las que i-ecurrircinos ;i la polcoternlii;i. 13 mccanoicrapia. los estinimienriis manuaics y los aiiiociriraiiiiciiios. Tambih ic realizarán ejercicios dc potenciación global de la csrrcmidad, insisriciido ~pai-iicularincintei.17 el cuidiiceps, los isquioribwles, cl tibial anterior y los pcinncos.

Fase de resolución

Si.miciar;in el eiiireiianiicnto ;i la imai-clia ripida y la carrera sobrc lapiz dc mirclia T,iiiibiéii sc cntrcnari la suhida y bqada di: 1-ampas y escalei-as.

128

Traumatolo~ía. A. Partes óseas

Magnetoterapia

Fin,ilmcnte, como ya mcricionamos en el apartedo de coinplicacioncs, esras fracturas pucdeii preseniar problemas de coiisolidacxh Para ayudar a la fori-iiasión del callo óseo

podemos aplicar inagnetotcrapia en todos los rraianiicntos meiicionados e11 este capitulo, ya ~ L I Cal sel. un I I ~ Ode clecti-otei-dpia«atCrmic:i»se puede cniplzar tanto en Ids pacientes poita~ioresde implantes metálicos corno en los poi-tadoi-esde rij;idores cxtcrnos

Capítulo 24

Fracturas de rótula M . L.~ de

Cande

Dada la siruación subcutánea de la róiula, se trata dc una localización cn la que se producen frecucnteinente rraumarisn~os. Las Sracturas so11 de tipo arriculai; por lo que la reduccióii hahi-á dc ser muy precisa si se quiere gmantizar una buena congruencia articular y preucnir lcsioncs secundanas a esta lesión (p. ej.. la artrosis ieinoropatelar). Con [recuencia se asocian a iracturas dc diáfisis lemoral y a luxacióii posterior de la cadera.

MECANISMO Directo. Se produce por caida o golpc de la rodiliü conrra un objetc estando bra en flerión. y tamhií-n como consecuencia de la caida de u11 objeto pciado sobl-e !a ri>dil!a.

Indirecto. Es poco hahitual y se debería a una conti-accióm muscular violenta.

Desde cl punto de visia de id fisioterapia. la clasificación que más nos inrercsa d i d e cstas fracturas en dos tipos (fig 24-1):

fracruias sin intempción del aparato extensor (loiigitudi~ialcso parcelares) y lracturas con interrupción del apararo extensor (rranmrsales totales, poiifrdginentarias o co111iliiiut;as)

TRATAMIENTO Fase de inmovilización absoluta Esta lase compreiide las 6 u 8 semanas que suclc cstar iiii~~ovilirado el pacienrc (iig 24-2).ranro si ha sido ti-arado de lorma conservadora (fracturas csrahles, con poca o nula separación de los fragmentos y que no afecran al mecanismo exrciisor de la rodilla). como si ha sido intervenido quirúrgicamente (cerclales [Tig 24-31. agujas, iornillos, hci~iiyaLu/ectumías o putclcctoinías), ya que en este caso también precisa de un medio de irimovdización durante cl petíodo dc iicmpo que nos indique cl cimjano. Los ol>jetivosserán prevenir las secuelas de la inmomlizacidn e jii~c~ar la clemibulaci~nlo antes posiblc. Se elevará la exti-cmidad, incluso cuando el paciente esri cn sedestación, para facilitar el retorno venoso y disminuir el d e ma. Con csra iiiisma Iinalidad se realizará una movilización acu-

Fig. 24-1. Fracturas de rótula. 1: sin interrupción del aparato extensor; 2: con

interrupción del aparato extensor

-~ ~

-

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120 Traumatología. A Partes Óseas

tos cn tres rcmpos iadelanra: los hastories, apoyar la pierna afectada y, a la niisima ,iItura, la varia) para rcalirar Lima carga moclerada que no provoclue un exceslio dolor al pacirnre (fig 24-4). Pasados uiios dias, cuando las molestias hayan disminuido, se puede autorizar la marcha de cuatro puiitos en cuatro tiempos (adelantar i i r i bastón y la pierna coiirraiia. repiriendo la misma secuencia en el otro lado) (iig 24-5).

Fase de postinmovilización Una vez ha sido reiirada la iiiiiiovilización es iiiipurrdnre realizar u11 tratainieiiio intensivo dc tisioicrapia. ya cjuc si cl

Fig. 24-2.

Calza o cilindro de yeso

Fig. 24-4.

Fig. 24-3.

Marcha de cuatro puntos en tres tiempos

Fractura de rotula tratada mediante cerclaje alambrico.

va de todas las articulaciones libres (dcdos, robillo ycadei-a). que iaml>iin i~ianteiidi4su amplitud de rno\,imicntos. Los ejercicios isoniétricos dc cuáclriccps m:iniciicIrin cl tono inuscular, mejorar:in la irrigación dc la zona y p c r m i t i h los desplaraiiiien~oslongirudinales de la róiula (con 1c que sc evitarin las adhe:c~icias con los tejicios adpceiites) Se iniciaiá la cleanibulación con carga; el apoyo puede llevarsc a cabo ~iesclrlos pnineros ciiai i;l ilue la rótula rio transmite dircctamciite cai-ga.Al inicio se uiilirar6 la iiiarcha de cuatro puii-

Fig. 24-5.

Marcha de cuatro puntos en cuatro tiempos.

Fracturas de rotula tiempo de iiimo\6Iizacióii absolura ha sido prolongado, com frecuencia se habrá producido una limitación de los moiimientos de la rodilla; cuya recuperación cn algunos pacientes resultará laboriosa. Los objetivos serán la disiniuución del edema posiininoviliiación. la i-ccupcracióii de la iiiodi~iadarticular y el inicio de la potenciación. Desde el mismo momento de la rctii-ada de la inmoiilización, se colocará un vendaje elástico tubular que el paciente debei-á llevar duraiiie todu el dia. La criorcrapia cstari indicada antes de las inonlizaciones, para aprwechai- su efecto anestésico 5 posteriormente. por su efecto antii~iflamaiorio. Se realizarán ejercicios isorn6tiicos frecuentes; es piioritana la recuperación del tono iniuscular ya que el cdema posriiimovilizxkh tiene ~ L algen I en la atrofia muscular. Se iniciará la flexión de la rodilla a Favor dc gravedad. r e d rando la extensión dc forma aiiiirda Se 'iplicari poleorei-apia también a favor de gravedad, en íedestaciiiii y en decúbito supino, y se cmplcarán ICi-ulas dinámicas tipo artromoioi-.Tainlxén sc harán movilizaciones pasivas de la rótula en dirección loiigitudinal y transversal (fig 24-6). Fase de recuperación funcional Los ohjerivos scrin e1 aumciito del arco articular la potenciación de la exrreinidad y la ~iiejorade la coordinación neurolnusculax Cuando ciiipiccc a remitir el edema será el iiioiiienro de intcnsiiicar nuestro 11-arainientopara conseguir el objcti\-o di: ganar todo el arco articular, para lo que se iiiiIizarAn las difcrenics técnicas disponibles adecuáridolas a cada paciente y a su tolerancia Fn esta fase está espcci;ilmeiirc indicada la terapia manual. que se iealizará con cl pcicilte convenientemente ciiicliado: tam-

121

Ihiiii csráii indicados el hold-u~hxy la polcoterapia (fig 24-7), que puede realizarse contra gravedad. La flcxidn puede lle\.arse a cabo de rorrna activa, la exteiisióii sólo debe ser asistida en los úliinios 30". Es psildc que aparezcan algias diiusas en roda la ariiculaci6n 0 puntos selectivos de dolo^ provocados por nuesiras inaniohras de rcciiperación articular. Si el rratamienro midico ha sido conservador, se utilizará la termorerapa por conduccidn » por co~iversión(p. q., onda corta); en cambio, si ha sido quinirgico, la termoterapia deheri ser por conducción En los casos de dolor seleciivo estará i nclicada ia utilización de ultras«niclos a dosis hajas y en aplicación iiirermitente, ya que probablemenic los relidos a tratar scrin superhciales. Sz iniciará la potenciación general de toda la cxti-cinidad,y cii particular del glúteo mayor, por su siirergra con el recio anterior dcl cuádnceps (quc es el ii~úsculodircctamerite implicado cn estas Iracruras). También se realizarán ejercicios isquiotibiales pai-a estabiljzar la rodilla y mantener los grados de ilexióii que se consigan; se trabajará el psoai para iniciar la marcha. así como el glúteo medio para a l t a r la mal-cha de Trendelenhurg que provoca su hiproiiia. Dclx recordarse que los últimos grados de la exicnsión no están perinitidos duraiitc los piimcros dias de rratamieiiio para altar grandes teiisiones en el mecanismo extensor Esta cirniora provocar6 unadificultad para realizar el mov~mieniocoinpleto, por lo que debcremns insistir en el trabalo dcl vasto micino (responsable de 10s últimos grados del inoximieni« dc rxtcnsióii). Se iiidicarjn elel-cicios de facilitación neuroinuscular rncdiaiite la ikcnica de Kahar, lñ uiilización de los platos de Freeman y la cama elásiica para mejorar la coordinaciiin y aunque el edema haya desaparecido. sr podrá continuar el tiarainiento de cnotcrapia como aiiesiésico.

Fase de resolución Lii eiia fase se iriicia la marclia rápida, y posteriormente la canera. Si es posible, csia rcediicación se llevará a cabo cn un r a p de marcha para s i c t n ~ s e~d n disminuir el edema y aunmirar el arco articular En eíra fase se iniciará la movilización activoasistid;i cic la . alccrada, tcnienclo cin Lumia que la flcmón no debe supe,ic 1t, ra rar los 90". la ,idiiccióii los 10" y la abducción los 20" Las 1-otacioncs no se realiiadn hasta pasa& unas 6 sern;inlis. Fiiire el segundo y icrccr dia se iniciará la sedesración: irisistimos aquí CLC n u e c en la necesidad de colocar prcviaincnte un vendaje elásiico. Al-c~iedordel tercer o cuarto día, si el esraclo general del p;iciciite eí conecto, se iniciará la dcaiiihulación con carga. En primer luglir se utilizardn cainiiiadorcs. que peimitcii un ;ili\,io dcl peso d h r e les extremidades infcnoreí palianclo las inolcsrilti cluc la car ga puxlucc. Cuando Cstas disininupi y el paciente se sicnra mis s r g ~ ~ rsec ~podrá , reeliix la deaii~l~ulación con hasiones ingleses. La inovdización a c r m se comcnzari entre el quinto y sexio dia. y postenomienie los ejercicios ele p«tenciación dc la musculatura de la c:i~cl sacro) y tres articulacioiies (dos sacroiliacas y la sínfisis púhica). Este anillo se ve reforzado por los iuerres ligamenros sacroiliacos y publanos, lo que da al conjuiiro la solidez necesaria para las tuiiciones que cumple, que rscncialmenle son protcger los órganos ahdomiiiales. conferir esrárica al tronco, y tmiisinitir y distribuir heiras desde la columna vertebral a las esrrcmidades iiifenores y viceversa.

MECANISMO Las fracturas de pellis suelen producirse por un golpe directo dc gran iiircnsidad; son poco frecucntcs 10s mecanismos indirectos (por tuerzas traiisrnitidas a tra& de las extremidades iiifcriorc's).

l Fig. 20-1.

Fractura aislada de pelvis.

La ciasificació~ide las iraciui-as de pelvis que más 110s interesa desde CI punrc de nsra drl fisiorerapeura es la que dereimiria si se mantiene o no la estabiliciad de la misma. i s í , disring~~ircinos cnrre ii-acturas aisladas, que mantienen el ,iriillo pelviano intacto y por tanto no repercuten sobre la rsrática (fip 20-11, y li-acruras mn scpiu~ióiidi: k ~ limgn~eiltos, s en las que el anillo pelviano se abre y la estática cjueda aleciada (fig 20-2).

FRACTURAS AISLADAS DE PELVIS 0 .n

8 :

a

Se consideran lesiones Ic\i.s, las más trecuentes de las cualcs son las de sarnas puhianas supcnores. En gcnei-al. se suelen producir en pacientes ancianos con antecedeliies de osrcoporosis.

5

La fractura se produce por cüida sobre la cresta ilíaca o e1 n-ocánrer, y por accidentes dc tráfico. Directo.

i

Indirecto. La fiacrum se produce por una iuerza transinitida a travé9del fémur, aunque rambién puede ser por arranca3 o mienio ósco, corno en el caso de las lesiones deporriv~s.

'9 o '9

Fractura de pelvis con separación de los fragmentos.

Exploración

.a

2

Fig. 20-2.

La exploración dcl iisioterapeura debc basarse cii la clínica. que al no estar alterada la csrárica 10s m o i l ~ n i ~ n de ~ olas cadera pueden ser norinalcs. No obsrante, apareceriii doloi; si se c m prime bilateralmcntc la pelvis, seniibilidad local y dificultad para la deainbulación

104 Traumatología. A. Partes Óseas

Tratamiento

Clínica

Uiiilu que n o suele ser necesaria la inmo\llización. sólo en algunos casos se indicaiá reposo durante 2 o 3 dias: así, y ieiiiendo siempre en cuenra la edad que geneialmcntc rieiieii estos pacientes, el trarainicnto de 1isioter;ipia irá eiiiocado a la iniomliiaciiin lo más pi-emarura posible y a la 1-emudación de las actixuedcndar origen a prohleiiias iuncioi~alesgravcs.

Luxaciones del primer dedo

Luxación del semilunar

Las más irecucnrcs son la luxación trapccioinetacatpiaria (que se produce por un golpe directo sobre el mciacai~iaiio,ioizndo la aruculacióii en flcxiún) y ia luxación pos~cnorde la ariiculaci6n ~iietac:irpolaláiigica(producida por una hiperexrensión íoriada)

Es la más lreciieiiie d i las luxaciones del carpo, y se pi-ocluce por una caida con la mano en ericnsión. Suele presentar edema y dolor importantes.

Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas

Luxación del escafoides

El micanismo de producción es una liipcrexrensión de la articulación como consecuencia de un golpe directo.

Esia lesión es muy poco fi-ecucnrey. a1 igual que en h hxacióii del semilunai: los signos clinicos iuás Ilamaiiios son cl cdema y cl dolor E1 mecanismo de producción también es uma caída con la mano en dorsiflexión

Lesión de los ligamentos colaterales Es de apanción frecuente tms accidentes dclmrtivos. Sc produce por un golpe direcro desde el lado opuesro a la lesión

Tratamiento Complicaciones Para el ii-aiamienro de fisiotempia consulrar el apartado sobre lracturas dis~alesdel antcbr:iz« (17. capítulo 18)

complicaciones o

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3 m o

La lusiiin dcl ineriio mrdiuiio se produce en el mistiio inoniento del traumatismo; y su gravedad pucdc depender del iieinpo ti-anscuiracntre la lcsión y su rduccióii. Eii los casos clc apaikiiin de i~cci-ohiz~lvusorclarcstas lesiones Iienios creido cniivenientc Ilcvar a cabo una breve aproxiniación aiiarúmica. para recordar que los ici~doncsilaores realizan amplios desplaramientos que se llevan a rabo con eficacia gracias a que están sujetos a los liuesos mediante correderas iibrosas (ligariiciito anular aiirerior dcl carpo, polcas anulares y ligamentos ciuciiomicsj, las cuales a su \TZ esiáii en contacto con vainas serusas luhticadas coi1 líquido sinovial para lavoreccr el dcslizainieiito de los teiidoiics a su iraués.

146 Traumatoloqia. B. Partes blandas

El inecanismo de producción puede ser por un objeto cortante, maquinaria o n d n o s , o bien puede ser espontáneo; en cste caso se ven afeciados rendones ya detenomdos por causa de una afección previa E1 hecho de que concurran tantas estructuras en un espacio ran rednado fiacilita la aparición de adherencias. Éstas se pueden tormar por divei-sas causas (iiifecciones, suturas o inmodizaciones) y su prevención será uiio de los objetivos prioriiarios, ranto desde el punto de vista del cirujano como del fisioterapeura. Asimismo, las lesiones en la muñeca y en el antebrazo suelen asociarse con lesiones vasculares v nermosas. Fig. 30-1. Férula de Kleinert: colocada en lesiones de los flexores de la mano permite la extensión activa y la flexión pasiva, evitando tensiones sobre los tendones afectados.

Exploración Si se ha producido una sección del flexor profundo veremos que bloqueando la falange media no se puede realizar la tlexión activa de la articulación inrerialángica disial. En las secciones del flexor superficial, estendiendo pasivamente los otros dedos, no se podrá realizar la flexión activa de la arriculacióii interlalángca proximal. Tamhién deberá11explorarse la sensibilidad y la iingación de la zona supuestamente arectada.

Tendones extensores Este tipo de lesión es frecuente en los depornstaa,y generalmenre es causada por un impacto de pelota que f u m a los dedos en dirección a la flexión; no obstante, también puede producine por laceración de los tendones de los dedos o del dorso de la mano. Deformidades Dedo «en martillo». Aparece una flaión de la interfalángca dista1 y diticulrad o incapacidad para realizar activainente la extensión de esa articulación. La interralángica proximal suele estar hiperextenciida debido a la tracción que ejercen las dos bandeleras laterales del tendón El rnecuizismo de pmducción es una ilexión forzada de la articulación interijlánpp disral que provoca el desprendimiento del tendón extensor de su inserción dital. Tdmhién puede producirse por anancamiento de un fragmento óseo en el lugar dc inserción del tendón (v. fig. 63-61.

Deformidad «en ojal» (boutonniére). En este caso la lesión sc produce en la interfalángica proximal: la sección de la lengüeia central provoca una flexión de la articulación, mientras clue las otras dos lenguetas laterales se desplazan hacia delante hiperatendiendo la arriculación interfalángica dista1 iig. 61-51 (17.

Tratamiento Generalmente los pacientes llegan al ser\icio de fisioterapia con una iéruia como medio de mrno\dización, tanto si Iian sido tratados de lorma conservadora como si han precisado una intervención quirúrgica (avance tendinoso. surura o injertos) pal-a la reparación del tendón.

Si csiá indicada la inoviliiación prccoz, deberá realizarse de brma cuidadosa, ya que aunque aporta las ventajas de la prevención de adherencias y de s e r w coiiio estímulo para la Jormación y reinodclación del callo tendinoso, no podemos olvidar quc cii las pnineras semanas de una sutura la resistencia del tendón disminuye, por lo que éste es más vulnerable a las lesiones. Tras la iiitervención quirurgicd puede esrar iiidicada una iniiio\~lizaciónde 3 o 4 semanas, qne una vez retirada dará paso al inicio de moidizaciones lrecuenres, ya que las ariiculaciones metacarpokilángicas e iiitcrfalángicas tienen una gran rcnciencia a presentar complicaciones. Los objetivos y el tratamiento de iisioteiapia son equiparables a los mencionados en el capitulo dedicado a las ri-acturas de la inaiio (v. capitulo 19), por lo que nos remitiremos a ésre para evitar repeticiones.

Para cntar la instauración de adherencias, :ras una intewención sobre los teiidones flexores el ciimjano puede indicar una inomhzación precoz que haga compatible este objcti\:o con la prorección de las suturas. Esto se consigue con una férula dorsal q i e mantiene la inuiieca y las articulaciones meiacarpofalángicas en discreta flmón, así como las intertalángicas del dedo afectado y del contiguo. Mediante una goma elistica anclada en las uñas se consigue que los dedos permanezcan en timón, realizando la extensión activanienre y la tlmón de iorma pasiva (fig 30-1). A pesar de hahcr instaurado un tratarnienlo de fisioterapia precoz con modizaciones frecuentes o la utiliración de la férula de llernerit~dura para tacilitar .. la buena posición arucular y de la columiia. Cabe prest'ii especial aienciiin a la posihle ~ciiclenciaa la reri-accióii en ilexió~ide la cadera ? la rodilla, y a la rotac1611 mterna en general Se siipiimir5n, pues, las almohadas colocadas dcb-jo de los muñoncs de ainpuración supr~condílca,colocándosc una almohada latcral pai-a evitai-la al~diicciiinexcesiva y un i a q u i ~ ode arena o uria almohacia pcquefia debajo drl trocánter para e\.itar la r o i a c i h externa. kn caso de ampiitación infiacondilea sc aconseja un yeso en hivalva pava proteger la P X I ~ I I S I ~ de I I la rodilla que suele colocarse en el misino quii-ófano. al finalizar la ~iiicrvcncióri.

Vendaje de la amputación supracondílea Sc ~iesaconsejai-ilas vueltas de fijación que pasan alrededor de la cintura dcl paciente por dos moiiios iv primer lugai-, porque es dificil que cl paciente consiga realirdas por si mismo sin ayuda y, en seguiido lugar, porque suelen eiirollai-sey provocar molestias iniiecesxias (lig. 19-7) hiciarernos cl ii.ridge en la raíz del muslo con dos \ i d r a s dc li~acióninicial, para ir hajando de Terma oblicua hasta cubrir 1;i piinia del inuñóii. Uehc ir diri.ctamcnte aplicado

Il

cirugía vascular endocrinologia

Cuidados médcos

y

1

Punto de vista

SEGUNDA FASE DEL POSTOPERATORIO (EN AMPUTADOS DE EXTREMIDAD INFERIOR)

ortopédico

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5

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4 y

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8 o

Esra seg~iiidalase se ~ i i i c ~a d10s 8 dias de la intcrvcncióii. .iurique el pacienle suclc llevar todavia los punros y csti siijeto a cuiclados de crifcr~ncrki,es posihle y iicccsario iiiiciar una acti\,¡dad progresiva eiifocada a la rc~olucióride sil ii-aiamjciiro conlo ariipiiiaclo (iig 39-6) Con el piso clc los dias se hahrá prcsciiidido del rcridale compresivo del posrope~~atorio innicdiato y se pasari al icndujc Pspe$ro del ii~uii6ride ainputuri6ii. i o n la colocaciiin de esre vcntesis.

Posicim Decúbiro supino Deciibiro lateral De pie

t TIPO~ l~IEK(.Ilic;ircin»s el vol~imciirespiiaroricl por la IICCLIC~ICL~

compleja como para q ~ i cnos parfzca jusrific;ido dcdicai-un :il,arradu especifico a su iraramiento y los objetivos di. Iisioierapia. Diferciiciarcmostres gi-JCIIXdc afccr;ici6n respiratoria: la iiisuiicieiiria 1ei.c. la insuficiencia nincIc~-i~da y h insuticieiicia grave.

Insuficiencia respiratoria leve Tratamlento

Los ohlcrivos irá11znc~minndosa ewrar la hipovcntilación y a taciliriir el drenaje de Vas secrccioincs. Para evitar la hipo\~cnrilaciónlo mis imp«riaiiic es paliar cl ciolor; para ello aplicarenios uii analgisico local tipo csiiniulación clhtrica ir,inscut:iiic;i nci-mosa (TUS)o mrnneiitcs diadiniinicas. Sc iinsisrii-ien In relación rlc cjcicicios irt:spiraroiios cli;iIl-agmdiicoi. los cuales permirirán iiiia inspiraciriii prohiida con biic1705 \~lúrricinesdc aire, niiciirras la caja rorkica pei-manccc cri rmi ~iiovil~dad rclaiim Para ayudar ;il dreiiale de las secrccioncs, se colocará al pacicnrc cn iiiia posrurd c l ~ ~I~cilirc c la iril~da3 favor de la grave&id dc las sccreciones del scginoiro concreto que sc prctcndc drcnar En esta plccido 1701 el rnéciico, lo que posibilira q11c el paciente incluya SLISpropioi ciclos. y otras n i i ~ ~ ~\imdntc; iai q ~ i c~CI-1111tcii oircccicspccilicaiiienrc a c d i caso cl iipo cle soporte rccliic-

Tratamiento

Fase de ventilación mecánica

Espirometría para controlar o s progresos conseguidos con los ejercicios respiratorio en la capacidad piilmonar.

Fig. 37-6.

Eii los casos clc insulicicncia rcsl?iiar«ria raiii,ida por Iicrriotórax o iiiuni~~iórax, la tase de drstctc siiclc iiiici;iix una vcz rccxpanilicI~dcomo para que el l~aucntcrcsprc sin alrcracioncs li;ist;i pasadas ~iii:is3 scrnanas clcl rida,coii 13 cabeza y la cspald;~bien apo).;rd:is y la parcd ;ibdominaI relalada. De c m lorma el diafi-agnia no ~ncuciiti-aresistencia a su contracción Fase postintubación

Fase de desconexión p.ala -, iniciar la fase eIe sc~)ril.aciÓ~~ del neiiril,id»r 2s iinportantc ~ L I el C pacienrc colalxm con niicsii-us iiiclicacioncs. pr>rlo que será iicccsario ~ L I es16 E c o n s ~ ~ e ~elue ~ t eiciiga . i-cflq~tusíge~ioy q~iiposca iinii ~putinciadc los músculoj dc la ii.ipiiacih capaz dc conseguir y ninntcner vulúmciies puliiioiiarcs ;iccpi:il>les. Aclcinás, la gasornctrfa dcbcrá ciicontr,iiic dcnri-o de los Iímics nomialcs.

E11 Csra lasc los ol>jcrivosscdii mantener la ~;ermcahilidad de las viñs aéreas (itiia \'CL mis) y inicjorar los viilúinciics pulmonares. p.a i..d conseguir el ptiincr objetivo sc seguirin realirniido I,is inaiiiul;l.as ~ I C S C I ~ ~ ; I S e11las lascs anrcriorcs. La lncjoia clc 10s v o ~ i l n l i l l ~p~l~nlon3rcs s se c o ~ l ~ c g ucon i~á la práctica dc qcrcicios rcspiriirorius frc~ucnrvs,rcaliriiiclosc cspirnmctiias sccucniiadas p;na consrar~irobjctiaamcnic los jicrenicnros de la capciclacl pulinonai- (110.37-6)

Capítulo 36

Traumatismos craneales

Los traumatismos craneales han experimentado u n gran incremenro en las últimas décadas debido a los accidentes de ti-áfico, aumento que no sólo Iia sido en número sino tainbién en gravedad bproximadamente en el 50 % de los accidentes mortales la causa es un traumatismo craneal) t e estos pacientes presenten otras lesiones Es l r e c ~ ~ e nque prodiicidas en el mismo accidente, algunas de las cuales pondrán cn peligro su vida por lo quc teririrán prioridad sobre otras, también apremiantes, pero cuyo tratamiento pueda esperar; estas afecciones de más urgente tratamiento son la fi-actura-luxación de vfi-cebras cer'cales, las roturas viscerales, las fracturas de pelv-is, las fracturas costales y las fracturas de huesos largos.

MECANISMO Directo. En estos casos la fractura se producirá en el mismo lugar del impacto, pudiendo provocar lesiones en el encéfalo Las causas de la fractura podrjri ser golpes de la cabeza contra una superficie dura (accidentes de tráfico), objetos que golpcan la caheia o que penetran en ella (heridas de bala), o aplastamientos (en demimbamientos y accidentes de tráfico, que sc caracterizan por la existencia de niás de una linea de fractura) Indirecto. IjmbiCn pueden provocarse lesiones en el lado opuesto al del impacto por u n desplazamienro brusco de la wo mm encefálica.

Para la clasificacii5n de los traumatisinos craneales podcmos atender a diversos criteiios tisi, según las estmcturas implicadas en el traumatismo, éste podrá serCon ufectu~uíndel tqido óseo, rxistiencio íracrura de la bóveda o de la base del cráneo. - Con uJectuciói~dd sisiema vusrular con hemorragias, hematoiras y edema. - Con ufertación dc la musa encefúlicu, es decir, quc podrá producirse curitusióii ceiebml, compresión o intección. -

Por otra parte. para clasificarlos según la gravedad, el factor más relevante será el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasra la recuperación dc la conciencia. Este lapso en el que el paciente permanece en coma puede durar desde unos minuros hasta meses. e incluso años. ISo obstante, y dada la gran variedad clínica que presentan estos pacientes, para poder siinplificar la cxposiciGn de los objetivos y tratamientos de fisiotcrapia los hemos dividido en dos gmpos. Lruumatisnios lcvcs y truuniatisino~modevudos o graves (en este segundo gmpo se han incluido dos niveles de gravedad ya que, aunque el pronóstico es muy diferente, es posible que pasen por las niismas fases hasra la recupeiación parcial o total de las lunciones).

TRAUMATISMOS LEVES

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EXPLORACI~N

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1.a o;ploración ha de ser inmediata y se repeurá con frecueiicid, ya que ademk de inforniamos del estado actual del paciente nos semrá para seguir su evolución Esencialmente sc tomarán tres puntos de referencia para la evaluación del estado de coma y totalidad que presenta el paciente: el nivel de conciencia, los moviinicntos oculares y signos pupilares, así como los movimienios de las extremidades supefiores e inferiores.

Se consideran como leves los traumatismos en los paciciires que no presentan lesión orgánica, y en quienes la recuperacih de la conciencia se produce cn unos minutos o durante las primeras horas. . .

El aspecto más destacable desdc el punto de vista del fisioterapeura es un estado de ansiedad consecutivo al traumausmo y la presencia de contracturas inusculüres, sohre todo en la zona del cuello y especialmente en los trapecios supcnores Aclemás. 171

172 Traumatología C. Otros iraumatisrnos

el paciente presenta cefaleas, vértigos y fotopsias de intensidad variable que pueden incidir en nuestro tratamiento.

tiempo que puede permanecer en esta sitwación o muy variable, así como la clínica que pueda presentar.

TRATAMIENTO

Exploración

Objetivos

Los datos más relevantes serán la insuficiencia respiratoria, la alteración de las constantes vitales y el tono muscular, así como la liberación de los reflejos primitivos.

Por leve que haya sido el lapso de inconsciencia es muy probable que genere una sensación de inseguridad, por lo que se intentará rrlqur al paciente. La recuperución de lasfinciones de la vidu diaria será otro objetivo a conseguir, por otro lado perfectamente viable, ya que este tipo de traumatismo, con ausencia de lesión orgánica y una vez superados los efectos de la conmoción, no genera problemas al paciente a la hora de reiniciar sus actividades habituales.

Tratamiento Estarán indicadas todas las técnicas que procuren la relajación del paciente, si bien la sofiologia está especialmente recomendada puesto que utiliza como medio de relajación ejercicios encaminados a la integración del esquema corporal. Para la recuperación de las actkldacles de la vida cotidiana es importante seguir la progresión «descanso-masaje-ejerciciosedestación-bipedestación-deambulación». El drscanso sel-á necesario mientras el paciente presente una cefaleaimportante; cuando esta empiece a disminuir se iniciarán masajes relajantes y descontracturantes. sobre todo en los trapecios superiores. Una vez superada la cefalea se podrá pasar a realizar ejeicicios activos lentos de la musculatura del cuello. La sedestuciói~será progresiva (ya que pueden aparecer vértigos), y la bipedestación sólo se iniciará tras explorar el equilibrio y, si es necesario, tras la realiración de ejercicios de control del tronco con el paciente sentado. Finalmente, antes de la deambulución será úul la ejercitdción del equihbno en bipedeivación.

Secuelas

Insuficiencia respiratoria Puede deberse a vanos factores, entre los que destacan la lesión del tallo cerebral, la afectación torácica y la obstrucción de las vías aéreas. Lesión del tallo cerebral. Dado que en él se encuentra ubicado el centro respiratorio (que intenlene en el ritmo de la respiración), su afectación obligará a la ventilación mecánica del paclente al perder éste la capacidad de respirar por sí mismo. Afectación torácica. Muchos de los traumac~smoscraneales son en realidad politraumatismos; por tanto, puede haber una lesión asociada del parénquinia pulmonar (con establecimiento de una comunicación entre el exterior y el espacio pleural [neumotórax]), o bien una fractura costal múltiple (mov% mientos paradójicos del tórax) que comprometan la función respiratona hasta el punto de obligar a la ventilación asistida del paciente. Obstrucción d e las d a s aéreas. En esta fasc aguda el riesgo de aspiración (ya sea de secreciones, de sangre o de vómitos) es muy elevado dada la incapacidad del paciente para toser y evacuar adecuadamente. Si este material obstaculiza las vías aéreas puede ser necesaria la intulsación para proceder a su aspiración. Como vemos, es posible que el paciente precise ayuda para mantener su ventilación (fig. 36-11;esta situación puede resolvei-se en pocas horas o prolongarse durante mucho tiempo, o incluso perpetuarse si la lesión del tronco cerebral es ineversible.

Los traumatismos leves no suelen dejar ningún tipo de secuela.

TRAUMATISMOS MODERADOS O GRAVES Los traumarismos de intensidad moderada o p e pasan por diferentes estadios que, para planificar el trabajo del fisioterapeura, dividrremos en cuatro fases: aguda, de recuperación d e la conciencia, de recuperación de las funciones y de valoración de las secuelas.

Fase aguda En esta fase el paciente está en coma o incapacitado para colaborar con el tratamiento. Ya comentamos que el peiiodo de

~

paciente con traumatismocraneal con insuficiencia . respiratoria grave que precisa ventiiacion mecánica.

36.1. i ~

Traurnatlsmos craneales 173

Constantes vitales alteradas

plantares: si se coloca al paciente en decúbito lateral, lograremos la relqiación de la mtremidad y la disminución de la espasticidad.

Los signos clínicos m& frecuentes son taquipnea, respiración de Chepe-Stokes, bradicardia, hipertermia central, hipotensión e hipertensión.

Prevención de las secuelas de la inactividad

Ton0 muscular alterado

Las secuelas que vemos con más frecuencia se describen a continuación.

Si la lesión se ha producido en los centros superiores del encéfalo, el paciente pi-esenrara una alteración del tono muscular por exceso. es decir, una hipertonia o espasticidad En las lesiones del cerebelo encontraremos hipotonía y falta de coordinación de los movimientos. y si además está dafiada la médula espinal, podri aparecer una flacidez total o parcial.

Liberaclon de los reflelos Se produce una liberación de los reilejos neuromusculares primitivos que puede ser prolongada y obligar al paciente a permaneccr en posturas incorrectas que a la larga favorecerán las deformidades y contracruras.

Tratamiento Los tratamientos de fisiotenpia irán enfocados a e'tar las secuelas y complicaciones que conlleva este tipo de traumatismos. Ya hemos mencionado la vanabilidad de la clinica dependiendo del grddo de afectación y el lugardel traumatismo, por lo que nuestros objeuvos y los medios para abordarlos también podrán ser muy diferentes de unos pacientes a otros. Los objetivos zn esra fase aguda podemos resumirlos en los siguientes: mantener lapcmieabilidad de l a vias aéreas, ev~carla actividad motora primitiva, prevenir las secuelas de inactividad, y prevenir las corirracturas y deformidades.

Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas Dado que en estos casos la colaboración del paciente es nula, nuestra conducta será permanecer a la expcctativa hasta la recuperación de un nivel de conciencia que le permita participar activamente en el tratamiento. Mientras tanto, podremos realizar percusión y mbración sobre el tórax y cambios de posición para iacilirar el drenaje de las ti secreciones. Si el paciente ya ha sido extubado pero todavía no n 5 coiabora, tras estas técnicas puede estar indicada la aspiración de las secreciones con una sonda a tra\Tés del tubo de Mayo. .." E O 2 Evitar la actividadmotora primitiva

Disminución del arco articular. Pdra prevenirla se realizarán moviiizacioiies dianas de todas las articulaciones, incidiendo en el hombro, la mano y el tobillo. Atrofia. Sólo podemos actuar contra ella si contamos con la colaboración del panente, lo que en esta tase es poco probable. Estasis venosa. Están indicados los masajes de dei~vación circulatoria y las movilizaciones pasivas sobre todo en las extremidades inleriores. Escaras. Para prevenirlas es fundamental realizar cambios posturales frecuentes, para lo cual resultan de gran ayuda los colcliones de aire o agua, ya que garantizan la alternancia de puntos de apoyo. También recurriremos a las movilizaciones pasivas y al masaje pal-a activar la circulación sanguínea de las zonas de riesgo.

Prevención de contracturas y deformidades Para mantener la amplitud articular ya hemos mencionado la necesidad de realizar movilizaciones de todo el recomdo articular Veremos ahora el traramiento postural, que procurará mantener una correcta alineacián mediante almohadas y férulas. La aplicación de iéiulas es un tema sumamente delicado ya que, si bien pueden ser de gran utilidad en pacientes hipotónicoi al ayudar al rnantcnimicnto de una postura conecta (p. ej., en las exmmidades infenorcs e\.itando la tendencia de ias mismas a la rotación externa de la cadera y al equinismo [fig 36-21), no parece tan clara su indicación en los pacicntes hipertónicos (la afectación del tono más frecuente en los traumatismos craneales), ya que el tratamiento postural con férulas rígidas, aun-

c ~m

Es muy importante no producir esrimulaciones, como ruidos y modizaciones bniscas, que pudieran desencadenar reac+ ciones de espasticidad. 4 m Si cuando intentemos moillirar a1 paciente presenra hipertonia, i nuestra conducta será intentar la relajación, ya que forzándolo sólo o 7 ' conseguiremos aumentar esta hipertonia. Por ejemplo. al movilizar el tobillo muchas veces aparece una hipertonia de los ilexores .

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Fig. 36-2. Férula para evitar la tendencia a la rotación externa de

la cadera y el equinisrno.

174

Traumatologla C. Otros traumatlsmos

que estén perfectamente almohadilladas. puede conducir a la aparición de escaras en pocas horas debido a la fuera de la espasticidad que lacera rápidamenie los puntos de apoyo. Es por ello que creemos más eficaz procurar la relajación musculai-y el uso de ierulas de gomaespuma semim'gidas (que liarán su función cuando el paciente este relajado). intensificando la vigilancia para que, una vez pasada la crisis de espascicidad, podamos colocar de nuevo las extremidades en alineación corrccta. Sino se &pone de estas fCmlai,para ebitarla rendencia a la rowción externa se colocarh rodillos a la altura del trocánter mayor, puesto que si se hace en la rodilia se puede ejercer una presión sobre el nema ciáuco popliteo extuno que provoque su lesión. En el caso de la tendencia al equinismo, se utilizarán finilas antiequino vigilando que Csras no acaben en los metatñrsianos, ya que se favorecerkala aparición de la deformidad dedos cn gana». Si existe tendencia a ceirar la mano csrá coiitniindicado el uso de rollos en la palma para evirarlo, ya clue &tos estimulan la musc~~latura ilcxora dc los dedos Favorec~cndodicha tendencia al cierre palmar. Es InCjOr colocar los antebrazos en supinación y las palmj': dc las maiios hacia amha.

Fase de recuperación de la conciencia En esta fase ya nos es poslble exploi-ar al pacmxe con su colaboración Exploración Neuuoniusculurinintc~nos encontramos una alteración del tono muscular que puede ser de tipo hipoiónico o , mis frecuentemente. liipertónico: tambih podemos obseruar patrones de movimiento concretos en flmón o en extensión. Seiiioviulnzrntc, las alteraciones ni& frecueiites son la esrereognosia, la anosognosia. y las dislunciones de la nocicepción y la propiocepción. En cuanto a los senridoi, observanios alteraciones sobre rodo del leiiguaje y la visión, aunque tambieri pueden prcsciirarse en el oído y en el oliato Finalmente, en el plano dc lu conduela, son frecuentes las alteraciories dc la personalidad, la labilidad einocional y las diiicultades de concentración mental.

Tratamiento Siguen siendo válicios los objetl\Qs de la fase a y d a , aunque vanaremos los medios pai-a conseguirlos, ya que conlaremos con algún grado de colaboración por parte del paciente. Mantenimiento d e la permeabilidad d e las vías aéreas Se aplicarán técnicas de dreiiaje dc secreciones como la percusión. lawbración, las posiciones que favorezcan su movilización por efccro de la ~dvedad,los ejercicios rcspiraronosy la tos induciiLr. es ebdente que todas esias pricucas solamente se Ilevarin a cabo cuando las lesione-: asociadas al traumüttsmo craneal lo peimiiaii Evitar la actividad motora primitiva Se colocará al paciente en posiciones que inliil~anesias reacciones iiig. 36-31, Prevención de las secuelas debidas a la disminución d e la actividad Se aumentará o mantendi-i el arco articular medrünte movilización activoasistida, y se recuperad el tono muscular niediante monirniciiios activos en cuarnto sea posihle. SI se produjeron escaras, el traramie~iroirá encaminado a mejorar a' circulación local. Para ello se realizarA masaje inanual con hielo alrededor de la escara. modización de las aruculaciones cei-canas,aplicación de r a p s ultrabloleras por su efecto hipereiniante y antiséptico y, finalmente. lascrierap~a. Para favorecei-el rerorno venoso instruiremos al paciente cn las posturas dc Leo Rurger a la vez que se realizan ejercicios y mnsajci de deimción circulatoiia y ejercicios isométricos, y se coloca un vendale elástico. Prevención de contracturas y deformidades E1 tratamiento será posrural, procurando la alineación conccia en la canla y eii posición de sedesiación mediante almohadas, férulas antirrotatorias y aritiequinos Para llevar a cabo csre obletivo tambih será necesario mantener la aniplirud articulrir mediante mo\liizaciones frecuentes. ateniendonos a las pautas ya indicada anteriormente.

Fig. 36-3. Posiciones inhibitorias de la actividad motora primitiva

Si en la lase aguda no se pudo evitar la instauración de conri-acturas y delorniidades, es el momento de iniciar los estiraniienros y la aplicación de f h l a s senadas (en el supuesro de que esté disn~inuyendola hipei-tonicidady, por canto, haya ricsgo de lesionar la piel). Fase de recuperación de las funciones

En esca l h e ya podcmos esperar una colaboración más activa del paciente, así como una rernisióii de la sintomatologia. Fig. 36-5.

Reeducación del equilibrio

Exploración

La clínica, insistimos, puede scr muy variada: sin embargo, cabe resaltar los rasgos que más dii-ectamenre se relacionan con nuesrro tratamiento. Así, podcmos encontrar problemas de sensibilidad, tanto profunda como superlicial, problaiias de ioordiriac1617de los morrimienros, patroncs de movimienio influidos

a

ureivriasias lankares dbidas hipomitilacióii Exploración de la sedestación

Cuando el paciente inicia la sedesiación solemos enconti-arnos con problemas de cqnilihrio, e incluso pueden estar compi-oinetidas la rreacciones de endcrezamienio (fig. 36-4) Esto se debe a diversos factores, entre ellos la disminución del tono niusculai-, la pérdida de la coordinacióii de los mo\lrnientos (cn las lesiones cerebelosas) o la alreración de los reflejos de cndcrczainien~o(cn la lesión del rallo cerebral). Exploración de la bipedestación Es conii.nicnie cornprohar cl equdibrio del paciente (iig 36-5). Si esiu\lesc alterado, se realirarán pruebas emp~~jándole suavemcntc en diferuites direcciones mieniras inantioie los ojos cenados; a coniinuación se repetirán los mismos qercicios con los ojos abicrros, y si la dilerencia es notable diremos que el pacicnre presenra un signo de Rombcrg positivo, lo que indicará algún gi-ado de lesi6n cerebelosa. Exploración de la marcha -

l a marcha puede ser a i h c a , signo que aparece por una lesión en el Arca sensjriva (correa cerchral), debida a una disminución

en la apreciación de los estímulos sensoriales o por una lesión del cerebelo. Tratamiento

Es posible que en esta idse loda\% sean válidos alg~lnosde los ohjeuvos mencionados en Ias tases anteriores, si bien nos centraremos en conseguir una buena capacidad respiratoria, 1-eeducarlos mommientos y el equilibrio, reeducai- la sensibilidad e iiiiciar las actividades de Ia vida diana. Consecución de una buena capacidad respiratoria

Sed neccsaiio repetir con fl-ecuencialos ejercicios diafragináiicos y costales, aunquc es prohahle que a este tipo de pacie~irrs, por sus caracterísiicas personales, Ics sea dificil manrener la disciplina suficiente para lograr el objetivo, por lo que seri imprescindible nuestra insistencia y la dcl rcsro del personal que rieiic alrededor Reeducación de los movimientos

Se utilirarin r6cnicas como las de Kabai c las de Bobarh, y sc realizarán ejercicios glohales de coordinac~óny potenciación sobre todo de los músculos amigravitatonos ya que. si ha hahido uri eiicamarnknto prolongado, &tos serán los más hipotónicos o atroiiados. Sin emhargo, no debemos olvidar la posible existencia de una afecración ne~irológica,cuyas pnondadcs de runoonalidad indicarán al íisioierapeuta la conveniencia de unos traramientos u otros. Mejora del equilibrio

Scrán útiles los ejercicios en el borde de la cama, enipujaiido al pacienre en todas las direcciones y alrei-ando el ritmo conrinuamenie En bipedesiarión se 1-epetirdnlas mismas müniobras. Reeducación de la sensibilidad

Fig. 36-4.

Reeducación del equilibrio.

Se trahajará Ia propiocepcióii mcdianie la r6cnica de Kabat, y en las exireniidades inferiores mediante la deainhulación c m carp. Esros irastomos deben ser reeducacios con la participación activa y visual de los pacientes.

176

Traumaiologla C. Otros traumatlsmos

Para el trabio de la sensibilidad superficial se utilizará la manipulación de objetos con diferentes formas, tamaños y texturas.

Reincorporación a las actividades de la vida diaria La posibilidad de que el paciente se reincorpore a las acri51dades que realizaba antes del traumatismo variará dependiendo de las secuelas que persistan al final.

Secuelas Las secuelas más frecuentes están relacionadas con déficit neurológicos y mentales, así como con problemas psicológicos.

Los déficit neuuoMgcos variarán según 1% lesiones cerebrales producidas en el momento del traumatismo o como complicación de éste. Los déficit rnmtulcs apai-ecen como consecuencia de traumat i s m o ~graves que producen lesiones cerebrales diiiicas y atrofias corticales; rainhién es posible la aparición de epilipsiu por uiia lesión cerebral consecutiva a hemaromas o abscesos subdurales. Finalmente, es previsible que tras este tipo de tl-aumatismo el paciente presente en mayor o menor grado algunos sintomas de alteración psicológica, como los relacionados con la personalidad, el sueño, la dificultad para tomar decisiones, la labilidad emocional y la inseguridad.

Capitulo 35

Lesiones del tendón de Aquiles y esguinces de tobillo

ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Esta lesión se produce generalmente en deportistas (saltadoi-es,atletas y esquiadores1 de mediana edad debido a los cambios degenerativos que ya empiezan a tener lugar en los tendoncs. Fn los deportjstas jóvenes es m B frecuente que sc produzcan cpisoclios ~cpetidosd e rendinitis que a la larga conlleven una degeneración del tendón que evolucione hacia lesiones inás graves; no obstante, también pueden presentar roturas como consecuencia de una contracción muscular biusca sin precaleniamiento o sin entrenamiento premo. El lugar más frecuente de asentamiento de la lesión es alrededor de los 5-8 cm por encima de la inserción del tendón.

Mecanismo El mecanismo de producción rs una distensión brusca del tendón con el tnccps contraído; eito suele suceder por una caida hacia delante con el pie iijo en el suelo, o por una caída vertical con el antepii. apoyado.

Clasificación 1.a~roturas puedcn ser parciales o corales (hg. 35-11

Exploración El paciente referirá un dolor brusco e intenso en el momento de la rotura que podrá irradiane a la planta del pie y al tnceps; posteriormente aparecerán inflamación o tumefacción, dificultad para : realizar ia flwiónpiantar o pan manreriene de puntillas, impotencia funcional de la amculación del tobillo y dificultad pan. la marcha. La 2 modidad activa podrá cstai consewda o la acción de los múscu.. los flanres de los dedos. tibia1 postenor y peroneo lateral largo. 3

Fig. 35-1.

Lesiones del tendón denquiles

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Tratamiento

El traramiento de fisioterapia se d i d i r á en cinco fases para los pacientes tratados de forma conservadora, y en cuatro para los o tratados de fuma quirúrgica.

5:

Fase de inmovt/tzacióncon yeso cruropédico Este método presenta el inconveniente de precisar un uempo prolongado de inmovilización, lo que puede repi-esentarun gran problema a los pacieiltcs que practican deporte habirualmente. Es por ello que suele llevarse a cabo sobre todo en deportistas de edad avanzada o deportistas esporádicos. En este caso, claramente, el objetivo primordial será paliar las secuelas de la inmovilización. Para ello indicaremos al paciente que movilice los dedos y haga ejercicios de elevación de la extremidad vanas veces al día. '1 65

166 Tla~mat~lOgía B

Partes blandas

Del3ido a la diiicultad de realizar ejercicios en la pierna aiectada, se elercirari la extremidad sana contranesisrencia para provocar ejercicios irradiados isoiiiétricos en la afectada. La deambulación se realirari en descarga con la ayucla de hastones Fase de inmovikación con botina de yeso A parrir de esta Fase podemos considerar clue el iratamiento de fisioterapia es común para los pacientes tratados de foma conservadora y los rrarados cluirúrgicainenre, ya que en general tnis la iiitcnmción (sutura o plasria) se sucle colocar una bonna de yeso. Así pues, en ambos casos los objetiws serán el aumento del arco articular y el inicio de la toiiiiicacióiiy la deanibulación con carga. Debe recorclarse que si el paciente ha llevado un yeso ciuropidico probablemente Csre mantenía una kxióii de unos 20" en la rodilla y una flmón plantar del tobillo de otros 20" (posición ésra que aproxima los cabos del tendón facilitando su cui-aciijn).Por tanto, será pnoniaria en esla lase la recuperación de la extensión completa de la rodilla, ioientras que de la articulacnón del tobillo nos ocuparemos cuando sc haya retirado la inmoviliración. Al mismo tiempo se iniciarán las técnicas habituales eiicaminadas a ganar la ilexión pero, como acahanios de meiicionai-, siempre dando preferencia a la ganancia articular en extensi6ii. Se realirarán ejercicios isoinétncos de cuidnceps e isquiotibiales, y generalmente se autorirará el inicio de la dcambulación con carga parcial y posieri«rmentc lotal (la carga se liará colocando un td6n de ma~chaen la botina de yeso)

Fase de retirada de la inmovilización Los objetivos serán los mismos que en la idse antrioi-, pero ahora r e f e d o s tainbién a la articulación del tohillo. En el mismo momento de retirar la botina de yeso colocaremos u n vendaje elástico desde la raíz de los dedos hasta por debajo de la rodilla en el supuesto de que esta no p t u u ~ t eningún grado de edema, y por encima de ella si todavía lo presenta. Seguiremos insistiendo en la consccuciiin de la extensión completa de la rodilla por la importancia que tiene para la maicha coirecra. Rcslxcco al tobillo, antes de iniciar las inoviliraciones activoasistidas, recurriremos a la termoterapia por conversión o por convección para mejorar la elasticidad de las partes blandas periarticulares; se insisiird especialmente en la flexión dorsal ya que, como mencionábamos cn la pninera iase, si esta articulación ha permanecido inmovilizada en ilexión plantar durante algunas semanas la recuperación de este arco de movimiento será más laboriosa TambiCn s e d útil iiisrniir al paciente en la realiración de autoestiramientos que deberán ser suaves y niaiitenidos duranre unos s e p n d o s (tig 35-21, Para a).udar a la recuperación de la musculatura largamente inmovilizada citará indicada la electroesiimulación hasta que el trabajo activo alcance un grado cie calidad aceptable. F~nalmente,tras acal~arel trarainiento de fisioterapia será muy eficaz la aplicación de criotei-apia para prcvenir la aparición de edema y como medida anriálgica.

Fig. 35-2.

Ejercicios de autoestiramientos del tendón de Aquiles.

Fase de recuperación funcional Los objetivos en esra iase serán la ganancia de rodo el arco al-iiculai-de la roclilla y el tobillo, la porcnciac~ónglobal de la extrcmidad, y la rncjori de la 131-opiocepcióny la coordinación. En este caso podernos aiiadir a las tGcnicas utiliradas en Fases aiireriores para ganar arco articular el uso de mecanoterapia especiiica para el pie. la subida y bajada de escaleras o los ejercicios de flexión dorsal con el antepif apoyado en el borde de un escalón. En los pacientes ri-aladoscle forma quinirgica a veces pueden onginane adheruricias entre la cicarnz y el tendón reparado, por lo que renlira'mos n i q e trdnsvrales de despegamiento para evitar que esto conduzca a una Iiiiiiración de la momlidad. l>iiibiCii puede ser muyútil el uso de la jei.inga devacío (figs. 19-9 y 19-10). Se iniciai5n los ejercicios de potenciación que serán en cadena ceriada: con los 2 pies apoyados en d suelo, se mantendrá una flexión de las rodillas de unos 20 o 60" durante unos 10 segundos. Por otro lado, se liará una potenciación especitica de los flexores dorsales y del tríceps. Si aparcciei-an algas puntuales puede estar indiada la util'irdcióii del l5.w o de ultnsonidos u1Co1nn.a puisátil. Para conse,yii-el último objetivo podemos emplear platos de Freeman, camas elásticas y ejercicios de equilibrio hipodales ): postenoimente. monopodales. Fase de resolución Los objetivos finülcs serán la reincorporación a la práctica deportiva habitual y la prevención de las recidivas. 41 reiniciai- el entrenamiento en los deportes que el paciente practicaba ames dc la lesión deberemos instruirle sobre algunos factores de riesgo para a l t a r las recidivas, sobre roclo en los casos de tendiiiiris y dc lesiones parciales. Asi, será imprescindible respetar las pauias de tratamicnro indilas relacionadiis coi1 el tiempo dc c a d por ~ el médico, e~~ccialmenie i-cpoco depomvo y con la intrnsidad dd c$urrzo auronwda, debido a que el cleporrisw lrecuentemente mostrará deseos de acelerar estas pailtas, será necesario inform:irk dc las posibles consecuuicids El calado dcbei-áser el adecuado para el tipo de deporie a practicai; y el enri-aiamieiitodcherá inicianc bajo la supervisión de personal cualificado, concediéndose gran iinporiancia a los qcrcicios dc preiulcntainicrito que incluirán estiraiiiienios suaves y sostenidos.

Lesiones del tendón de Aquies y esguinces de t o b o

167

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DELTOBILLO La estab~lidadde la articulación del tobillo viene dada por tres lactorcs que en ella iiiterienen: por un lado. la morlologí:~del extremo dista1 de la tibia que hace difícil que el astrAgalo pueda subluxarse; por otro, la acción de los músculos periarriculares y filialmente, el sistema ligame~itario,que es el que nos ocupa en este capit~~lo. Fsre sistema está constituido por el ligamento lateral exremo (con sus lasciculos peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoasrragaliiio postenor), el ligamento lateral intei no o deltoideo (compuesro por los Idsciculos tibioastrdgalino anrcrior, tibioescatoideo, tibiocalcáneo y tihioastragalino posterior), y los ligamentos tibioperoncales anterior intei-óseoy posterior. E1 ligainento que resulta lesionado con mayor frecuencia cs el peroneoastragdino anterior, que en los esguinces graves siempi-e esrá aiecrado; en la lesión del ligainento lateral interno suele obseimrse el ai-rancamieiito óseo del nialéolo tibial.

Mecanismo E1 mecanismo de producción de la lesión del ligamento lateral externo es una inversión loi-zada del pie: en concreto, la lesión del fascículo peroneoastragalino antcrior se produce por inversión y flexión planrar. ya que es en esta posición cuando el ligamento está más verticalizado y, poi- tanto. es más vulnerable. Para que se produzca la lesión del ligamento lateral interno tienen que darse una everción y un valgo forzados, mientras que para el ligamento tibioperoiieal ha dc actuar una fuerra en rotación.

Clasificación La clasificación se realizará según la inestabilidad causada, agrupándose en esguinces leves, medianos y graves. En los cspinces leves se produce una elongación o una rotura h i l a r que comportan dolor, edema y, en ocasiones, equimosis e impotencia funcional, no obstante, la articulación es csralAe. En los esguinces incdiunos puede producirse la rorura completa de un fascículo, pero cl ,istrAgalo no esrá suhluxado. También se pi-esentan dolor y edema, pero la afectación hncional es más imponante, el paciente refiere hdher sentido u11 chascluido en el momento del traumatismo, y existe un cierto grado de inesiabilidad articulai: En los eiyuinces graves a todo lo antcrior se añade una gran Yn inestahiliclad que puede conducir a una subluxación del asirágalo (fig. 35-3).

Esguincegrave de tobillo.

Se rcconicridará la ele\,acióii de la acremidad para disminuir el edema posrraumático; también con la misma tinalidad se aplicará cnoterapia en roda la articulación, y masajes rotaronos sudves con un cubito de hielo en los puntos de dolor por su cfccto analgésico. En estos puntos scicctivos de dolor podemos aplicar otras medidas analgésicas como son el láser o los ultrasonidos. Con respecto a la deambulación, ésra se suele recomendar en d e s c a r g a con carga parcial durantc unos dias para ewtar un aumento del edema y el dolor Finalmente, antes de iniciar las actividades deporrivas será conveniente colocar un veiidaje tipo strapping para proteger la articulación de movimientos que pudieran iiiducir a nuevas lesiones Uig. 35-4).

Esguinces medianos y graves

Tratamiento

En estos esguinces, indcpeiidientcmente del tratamiento recibido ( f h l a s , botinas de yeso, suturas 0 plastias), es común un período de inmovilización (iig 35-i) La duración de las fases en que se di'de el tratamiento de fisioterapia estar6 en ¡unción dc la gravedad de ia inmovilización y del csgnince.

Esguinces leves

Fase de inmovilización

c

:o

g -

5

Fig. 35-3.

-

m

b

-

0

En los esguinces leves el iratainiento de fisioterapia tendrá como objetivos la disminución del edema y el dolor, así como i la prevención de nuevos episodios. g a El paciente llega con un vendaje elástico que deherá llevar o todo el dia hasta la desaparición de la sinroinatologia.

2

Básicamente se tendrá como objetivo palrar las secuelas de la inmovilización. Estarán indicadas la elevación dc la extremidad y la movilización acliva y frecuente de los dedos. la rodilla y la cadera, con cl iin de facilitar el i-etomo venoso.

168 Traumatologia

B Partes blandas

Fase d e recuperación funcional

Fig.35-4.

Vendaje de strapping para prevenir lesiones ligamentosas.

En esta Fase los objetivos serán la ganancia de toda la amplitud articular, la potenuación de la muscuiatura y la mejora de la coordinación. Probablemenie toda\~fasean necesarias las medidas antiedema y anriálgicas descritas en fases anteriores, pero en el supuesto de que el edema haya remitido. iniciaremos la realiración de masaje transrerso profundo en los puntos que presenten dolor y la aplicación de rennoterapia por conversión (p. q.,onda cona). Se realizará la movilización de las articulaciones nbiotarsiana (flo;o~tcensjonrs).subasmgalina (en varo-valgo) y mediotaniana (a!>ducciones-aduccionesy pronosupinacioiies). la mecauoterapia con pedales, la subida y bajada de rampas y escaleras, y la deambulación en pai-alelasde puntas, de ralones, y a p y a n d o el borde inrerno y externo del pie; para ello será necesaria la potenciación de la musculatura implicada (tnceps. tibiales, peroneos, extensor común de los dedos), asi como los ejercicios de propiocepción en los platos de Freeman y las camas elásticas Por últ~mo,se 1-ealizaránejercicios de facilitación neuromuscular mediante los quebrados de Kabat.

ase d e resolución

Fig. 35-5. Férula para la prevención o tratamiento de lesiones liga-

mentosas del tobillo. Se iniciará la potenciación de las extremidades superiores preparái~dolaspara el uso d e bastones, ya que 13 demhulación se suele realizar en descarga durante los primeros días; será el médico quien indique el momenro de iniciar la carga parcial y, finalmente, la carga total. Fase postinmovilización En esta fase los objetivos serán evitar el edema postinmovilización y aumentar el arco articular. Al retirar la inmovilización se colocará inmediaramente un vendaje elástico para prevenir el edema. Asimismo, se aplicarán crioterapia y electroterapia (siguiendo los criterios mencionados en el tratamiento de los esguinces leves), y se iniciará la movilización activoasistida de la articulación ribiotarsiana, pudiendo estar indicados el masaje de derivación circulatoria y el masale de relajación para paliar las molestias que nuestro tratamiento provoque.

El objetivo será la reincorporación del paciente a la v~daactiva, labora1 y deportiva. Se entrenarán la marcha rápida y la carrera en un tapiz de mal-cha para poder seguir con obje~ividadlos progresos del paciente. También se trabajará el equilibrio en superficies inestables o resistiendo las maniobras desestabilizadoras del Fisioterüpeura. En cuanto a los deportes, en esra fase es probable que el médico autorice de nuevo la práctica del deporte habitual. A los pacientes que no suelen realiar ninguna actixidad deportiva en concreto se les puede recomendar que den largos paseos y que caminen por terrenos irregulares, lo que iacilirará la adaptación del pie a todas las demandas. No obstante, esto último sólo estará indicado en los casos en los clue la estabilidad articular sea conecta; de lo contrario estos apoyos iiqylares pueden conduciva dolory edema ciónicos, y a la larga a una arlroiiz secundaiia.

secuelas inestabilidad prnnaiimte: en algunas ocasiones nos encontramos con que estas lesiones no han sido tratadas adecuadamente, bien porque no se les dio la importancia que tenían o bien porque el paciente no cunipiió las p a u w de tratamiento indicadas. Como rcsulrsdo podrá producirse una recidiva de las lesiones qnc a la lars ga implicarán consecuencias p ~ para~b estabilidad amcular. La artuosis pveinatuvu será una de estas consecuencias graves: una deficiente función articular conduce a la aparición de zonas d e carga no fisiológicas que desembocarán en esra patologia degenerativa. Finalmente, podremos encontrar calc$caciones penarliculurcs que se producirán como consecuencia de las lesiones recidivantes en los pacientes con inestabilidad crónica

Capitulo 34

Lesiones de los ligamentos cruzados M a L. de Cande

Los liganentos cmzado anrerioi-y cruzado posieiioi- fonnan lo que se denomina pivore central de la rodilla, cuya r~inciónes g~raiitizarla es~ahilidadanieroposteiior de Csta y, junto a los ligamenios Iaierales, la estabilidad roiarona cii cxtensióii. Ts una de hs lesiones oaumáticas m i írec~ieniesde esrn arriculación, y suele asociaise con lesiones de los ligamentos laterales y de los mciiiscos, sobre ~ o d oen los casos en los cpc se produce una rotaciiin di1 tronco rcspecto a las extremidades inlenores.

LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ~lleciangeneralmente a pacientes jómiies que pi-actican algún tipo de deporte (ya sea de forma h a b i d o esporádica), siencio mayor la incidencia en aaroiics que en mujeres, ya que acp4los llevan a cabo acii\idadcs deportivas m& asiduamente. Los deportes en los que con niayor ti-ecuenciase pi-ocluce esta lesión son el esqui y el fútbol, aunque también puede debei-se a accidentes de 11-ático.y en espcial los dc moto. La extremidad derecha prcscnta un Índice más elevado de afectación.

Exploración Cuando esre ligamcnro resulta lesionado se produce una inesiahilidad antcrioi-de la rodilla: el paciente presente un mj6n untcrior, es decic un desplanimientc anormal de la rilbia sobre los cóndilos fcinoi-alescn sentido anterior (lig 3 4 1) Exisren diversas lornias de valorar este ~iesplazarniento. Las más conocidas y ijciles de realizar son el test dc Luchmuii: se colocará al paciente en decúbito supino, con la rodilla a unos 20' de flemón para evirar las contracturas musculares aniiálgicas, y con nucslra manos desplazaremos la rihia hacia delante; cl t a t 4 de Pn'otiirij se coloca la pierna en valgo y roració~iinterna, realirándose desde la posición de extensión una flexióri rn la que. si liay lesión que afecte a un rccomdo de hasta unos 90".aparece,, ,m resalte o subluxación de la til;ia) fiiialmcnte, clJenkf a t , clue es la misma maniobra del tesr aiiieiior pero en el sciiri2 do de la flemón hacia la exteiisióii (fig 34-21, 2 Otro signo que se puccle ohsernai- en 1a cxploraclón es la apai-ici6n de uii dermue articular ((al gcnei-alliernai-trosis) inmediao tamente despli& del traumatismo. FI dolor suele ser difuso.

Fig. 34-1.

Cajón anterior tras una lesión del ligamento cruzado anterior

Fig. 34-2.

Maniobras de exploración de la lesión del ligamento cruzado anterior.

,E

g

8

159

160

Traumatologla

B

Partes blandas

Mecanismo Se producc por u n a hiperextcnsión loriada, por un golpe sobre la tibia. resultaiido esta desplazada hacia atl-ás o por una rotación intcriia tainhi6n forzada.

Clasificación Las lesiones del liganienio cruzado antcrior se dividen en roturas parciales, desinserciones y 1-otui-astotalcs.

Tratamiento Tratamiento conservador Si el traramieiito médico indica la colocaciór de una calza de ycso o dc f6nilaí para proteger la ariicul;ición de los mommientos bimscoí de hiperextensióii y de las rotaciones, el iraiamiento de iisioierapia seguiri las Saícs que se describen a continuación. Fase de Inmovilización

Fig. 34-3.

Ejercicios de potenciación global de la extremidad infe~ rior mediante el sistema de cadena cerrada.

En esta iasc los ohjctivos serán disminuir el edema postranmático y e~irdrla ütrofia. Asi. s r rn.antndrá clcvadri la ex~einidaclalervda y se rrealrwriii mo\dizaciones de 10s cledos y del ~obillocon el fin de Iacilit x cl retorno vcnoso. Sc iniciarán ejericios isomitricos de cuadriceps e isquioiihialei, y rambih ejercicios para mantener el iono muscular de los glúteos medio y mayor. !.a deambulación generalnienre se llevará a cabo con carga. si hien debido a Va posibilidad de otras lesiones conzomita~itcscl infdicci indicará el tipo de inai-cha que conviene a cada pacienrc Fase postinmovilización

El1 esra segunda fiase los ohjrtivos serán cviiar el edema postinmovilización, iniciar la ganancia ai-ticulary aumcntar la potcncia muscular Inmediatamente despu6s de retirar ia inmo\dización se colocari un vendaje elástico compresivo para evirar 13 instauración del edema. Este vendaje deberi llevarlo cl pacientc hasta que la musculatura penarricular presente un tono muscular aceptable. Como analg6sico y antiinflamaiono estara indicada la crioterapia. Para iniciar la ganancia de arco articular urilizaremos poleoter a p a a favor de gravedad en las primeras sesioncs añadiendo posteriormente pesos para aumeniar su eficacia. La tonificación global de la extremidad se ir~lirar;por el sistema de cadena cerrada. De esta forma podremos soliciiar un trabajo importante a toda la muscularura de la mti-cmidad afccvada sin someter al ligamento a situaciones de es~r6s(fig. 34-3). Transcurridas 2-3 semanas se iniciad 1a potenciacidn en cadena ahicria en los isquiotibiales por su función «aii~icajónanterior,>, y~que estos músculos limitan e1 desplazamiento anier~orde la tibia; posteriormente poteiiciaremos el cukiiiceps y el resto dc la miisculaiura pcriarricula- (figs 34-4 y 31-7).

Fig. 34-4.

Ejercicio del músculo vasto interno

Fig. 34.5.

Ejercicio del muscuio vasto externo

Lesiones de los ligamentos cruzados

Tratamiento quirúrgico

Dependiendo de la gravedad y el tipo de lesión, los tratamientos quinírgicos que suelen realizarse son de repación (mcdiante sutura de los cabos), de reinsncidn (proximal o dista1 al ligamento) y de susiituciún (mediante una platia procedente del tendón del semitendinoso, del ligamento rotuliano o de banco). La tendencia actual es realizar esras intervenciones mediante artroscopia, ya que debido a la escasa agrfsiviclad de esra t h i c a la sintomatologia posquirúrgica es mínima y, en consecuencia, la recuperación resulta más fácil, precoz y con mcjores resultados f~~ncionales. En este aparrado desarrollaremos el tratamiento de fisioterapio de los casos en los que la reparación quirúrgica e l e ~ d ahaya sido la sustitución del ligamento por una plastia mediante artroscopia (tig. 34-61 Objetivos generales

El píimer objetivo que se plantea es laprutecciiin de la plastia, para lo que se evitarán maniobras inapropiadas (como la hiperextensión o los movimientos bruscos en rotación) y se tendrá en cuenta la demanda que podemos hacer al inlerto en cada una de las fases por las que atraviesa hasta su revitalización total. Este objetivo, que eldentemente es pnoritano, deberá ser comparible con los dos siguientes p a a que el resultado funcional de la mtremidad sea óptimo.

161

Las secuelas de la inmovilización ync tanto demoraban y dificultaban la recuperación de estos pacientes se entarin gracias a la posibilidad que ia artroscopia ofrece de iniciar la muviluación, la rargay la toniJicación en el postoperarono inmediato. Finalmente, y una vez conseguido el ob~etivoanterior, el paciente podrá incorporarse a las actividades habituales (no deportivas) en un breve plazo de tiempo. Fase cle postoperatorio inmediato

Tras la inrervención se coloca un vendaje compresivo duranre aproximadamenle 2-3 días, que clespuCs será sustituido por un vendqe elástico desde la rair de los dedos hasta por encima de la rodilla (&.34-71. Una vez retirado el vendaje compresivo se colocará una Iérula con la finalidad de proteger la articulación de los movimientos de rotación y las desviaciones laterales Esta fémla deber6 llevarse en todas las actividades y ejercicios que realice el paciente, pudiéndose retirar sólo cuando la articulación permanezca en reposo (fig. 34-8) En esta fase los ob~etivosserán la disminución del edema posquirúrgico y la ganancia de arco articular Para disminuir el edema se utiliiarán l a medidas antiedema clásicas, es decir, la elevación de la extremidad, el vendaje el&rico y la cnoterapia Los qercicios isométncos tan~biénayudarán

Fig. 34-7. Vendaje elástico.

I

a

3

O

Fig. 34-6. Plastia y sus anclajes en la sustitución del ligamento crw zado anterior.

Fig. 34-8.

I Férula para evitar las rotaciones y la hiperextensión de la rodilla.

162 Traumatología

B

Partes blandas

a la rrabsorcibii del cdema dehido al efccto de bombco que produce su contraccióii-relajación. Se iniciarán las iiiovdiiaciones con la realización de la llexión a iavor de gravedad » mediaiite hidroterapia, y la extuisiiin de forma aciimiiisrida. La deambulación es& autofiada en descdrga Iiasia que se pueda colocar LI fiiula; una vcz cl pacienir disporiga de ella se podd rcaliiar 1a carga piqresiv:~con la ayuda de dos bastones.

Fase d e resolución

Fase d e recuperación funcional

La uicstabilidad cr6nicu aparece en las lesiones que en su moineiito psaron desapercibidas y en las que uo curnplieron las pautas de iratamicnro establecidas. Como consecuencia de ella puecle aparecer oti-a coniplicación aruculai; la urlrosii vrtii~daiin. Finalmente, en los ii-araniientos conservadores que precisaron de una innioviliiaiión importante puede desai-rollarse una utr$ü di: ruádniep3 peniitente que deheremos combatir coi1 un programa iiitcnsivo de trabajo analíiico clc cste inúsc~ilo( c m -

En esta Iase los objerivos serán ganar iodo el arco articular y ton,iicar la extremidad Es muy prohable que en la?, primeras scimanas aún peirisva el edema o que Éste aparezca iras las maniobras realizadas par21 coiisegiiir nuestros o l y i v o s , por lo que pros~pii-emoscon las niedidas antiedeina mencionada en la fasc aiiteiioi; adecuáiiclolas a la demanda. Se llevarán a cabo momlizaciones de la rcjrula en sentido Ion@tudiiial y transwnal; esra maniobra cs parricularmentc iniercsante si la pincedcncia de la plastia es el ligamento ronihaiio, debido a la posibles adherencia que su uianipulacióii Iiubieie podido generai Pai-a ganar arco articular se utilirai-áii ia poleotcrapia y c1 holdielax, iiisisiiendo en la exiensión co~iiplem,aunque evitando la hipcrextens~ón.que sometería al n u e w ligameiiio a unas tensioncs iiiiiecesaiias y dolorosas La tonificación se trabajará mediante el sistema de d e n a ~ c r r u d aclue , ofrece mayor estabilidad debido prohablemente al l i e x d e l cuerpo y a la contracción conjunta de toda la musculatura peiiarticular. Este sistema lo utilizaremos duraiite los ,>timeros 4 meses, período eii el cual el injerto es 1-elaiivamciite déhil por estar Ilcváiidose a cabo su p r x c s o de revascularización; con ello e\~rarem«sia atrofia miiscular si11 soinerci-al ii~ievo ligameiiio a situaciones pl-enlaturas cle esir& A partir de los 2 mcses los anclajes de la plastia ya son hastanre seguros y se puede retirar la fÉrula. no obsrantc, esta se llevará todabla en los sobreesfucrros (p. q.,cuando sc pcrmanerca de pie o se camiiie cluiaiite varias horas).

Alrededor de los Y meses ya se lia producido la reviialiiación total del injerto y se ;iutorizará al paciciire la práciica de los depoi-resliabiruales.

Secuelas

I Fig. 34-9.

Desestabilizaciones matiuales de la rodilla.

Fase d e potenciación y coordinación A los 4 meses de la iritcivciicrónya se puede solicitar un trabajo coiirrarresisrencia en el sistema dc cudcna iibirrtn; a ~ ísc , iiiiciará la potenciacióii con pesos ininiiiios hasta Ilcgai-a la bsc de resolución. pero sin sobrepasai-los4 lkg de 1-esisrencia,en cambio, si se

podrá ir aumentando el número de ejercicios e11 cada seiie. En esta tase sc iniciarán también los ciepoi-res que no conlleven gran ricsgo articular, como la natación. la hicicleta o la carrera lincal. Sin eiiibai-go, no sor recomendables los deportes de cquipo por el peligro de realizar maniohi-as iiiapi-opadas para la coi-recia evolución del pi-oceso. Eiia vez coriseguida una buena poteiic~aciónde la exireniidad se iniciará la reeducación propiocepriva mediante ejercicios en los platos de Frecman y en las camas elásticas. El pacieiire rcaliiürá estos ejercicios coi1 la f h l a puesta para proteger la plasria de la hiperexieusióii y de los inovimientos Ihruscos en rotación. Iimbién en esta fase estarán iiidicadas las desesr,ibilizaciones m;inuales (fig 34-Y)

Fig. 34-10.

calon posterior tras una lesión del ligamento cruzado posterior.

Lesiones de los ligamentos cruzados 163 biando a menudo los ejercicios) y global de toda ia extremidad (p. q.,con la técnica dc Kdbat o aplicando resistencias).

LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR La iunción de este ligamento, además de ayudar a la flcxión dc la rodilla, es evirar el desplazamieiiio posterior de la tibia

sobre el fimur y Iiinirar la rotación interna de la rodilia en extensión Su Icsi6n suele asociarse con la de los ligainentos laterales interno y exreriio; el mecanismo dc producción es un golpe directo sobre la tibia que la desplaza en sentido posterior, generalinente a consecuencia de una caída o de un accidente de tráIico con la rodilla en tlunón. 1.a lesión producirá una inestabilidad posterior que a la crploración se tmducirá en un m j ó i i posterior (fig 34-10),

Capítulo 33

Lesiones de los ligamentos laterales de la rodilla M.".

d e Cande

Los ligainentos de los que trütaremos en este capítulo son los responsables de la estabilidad idteral de la rodilla, actuando de forma sincroniiada con los tendones d e la cara interna y externa, la cápsula y los ligamentos cruzados de id articulación. De allí la importancia de que todas estas estructiiras müntengan u11 equilibrio, ya que de ello dependerá la estabilidad total de la rodilla.

Exploración L ü rodilla suele preseniar edema y equimosis en la cara que recibió cl traumatismo, y sensibilidad dolorosa en los puntos de inserción del ligamento. La inestabilidad resultüntc de la lesidn scrA en valgo y eii rotación (fig 33-11,

Mecanismo

LIGAMENTO LATERAL INTERNO Por su morfologia en loriiia de abanico es frecuen~cque se produzca la lesión de algunas de sus iibras mientras que las restanles peimanecen intactas.

G m

Eo

La roriiia de lesión más frecuente cs un golpe desde el lado externo de la rodilla clue SorzarA un valgo excesivo; éste seri responsable de la afectación dc difcrentes estructuras de la cara

Fig. 33-1. Inestabilidad de la rodilla por lesión de o s ligamentos laterales. 1: lesión del ligamento lateral interno con inestabilidad en valgo y en rotación; 2: lesión del ligamento lateral externo con inestabilidad

en varo. 155

156 Traumatología. B. Partes blandas

Clasificación Según la int.ensidad del traumatismo se pueden agmpar en lesiones leves, moderadas y graves. La lesión leve afecta únicamente a algunas fibras, ya que el desgarro es parcial y la aruculación cohtinúa siendo estable. En la lesión moderada se ven afectados los cabos prolundo y superficial, e incluso a veces el menisco interno. La articulación presenta inestabilidad. Finalmente, en las lesiones graves, ademjs de las estructuras mencionadas en los casos anteriores, pueden estar lesionados los ligamentos cruzados, con lo que la articulación es muy inestable.

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO Estas lesiones son menos frecuentes que las del ligamento lateral interno. Debido a su morfología no suelen dar lugar a lesiones de gravedad intermedia, siendo lo más habitual la rotura total de sus Fibras (fig 33-11,

Exploración Como en el caso anterior, se presentan edema y equimosis, pero en la cara interna de la rodilla, así como sensibilidad en los puntos de inserción. La articulación presenta una inestabilidad en varo. Fig. 33-2. Tríada en una lesión grave de la rodilla.

Mecanismo Se produce por un traumatismo en la c m interna de la rodilla que fuerza la articulación en varo.

Clasificación Hablaremos de uiia lesión leve cuando se produzca elongación o desgano de algunas fibras pero sin solución de continuidad. La articulación será estable. La lesión grave implicará la rotura del ligamento, además de poder verse afecrados el tendón del bíceps cmral y la bandeleta de Maissiat. La articulación será inestable. Las lesiones muy graves se producen en traumatismos importantes que también pueden afectar los ligamentos cmzados y el nervio ciático poplíteo cxtemo. La articulación es muy inestable.

Según la definición de rnllat, se denomina triada (Iig 33-2) a la lesión combinada del ligamento lateral interno, el ligamento crnrado anterior y el menisco interno; si a esta asociación se añaden la lesión del ligamento cruzado posterior y las lesiones capsulares, se tratará de una phtada.

Tratamiento El tratamiento de tisioterapia se llevará a cabo en función de la gravedad de la lesión, y se dividirá en tres apartados relacio nados con la estabilidad de la articulación.

Lesiones estables En los casos en los que la miculación es estable, el paciente llega al servicio de ikioterapia con un vendaje elástico compresivo colocado desde la raíz de los dedos hasta por encima de la rodilla, que normalmente se mantiene hasta que disminuyen el edema y el dolor. Además de esta disminución del edema y del dolor, los objetivos serán el aumento del arco articular y la potenciación de la musculatura. Estará indicada la crioterapia como antiinflamatorio y anestésico, iniciándose inmediatamente después los ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales (fig. 33-3). Las lesiones del ligamento lateral externo pueden asociarse con lesión del nervio ciático poplíteo fmtemo que, como sabemos, produce la postura permanente de flemón plantar del pie por inactidad de los dorsitlexores. Para evitar que esta postura conduzca a una deformidad del pie en equino-varo, se colocará

Lesiones de o s ixamentos laterales de la rodilla

157

pie, del tobillo y de la cadcra, asi como ejercicios isométncos de la musculat~~i;i sometida a innio\iiliración, insistiendo en el cuádiiceps por su tendencia rápida a la atrofia y porque su contracción moviliza la rótula en sentido lon@udinal, lo que prevendrá la formación de adherencias. Seguidamente se llegará a la& posiinminiiizuci6n en la que el tmtainiento y los objetivos ser4n los mismos que en las lrsiones estables, por lo que nos remitiremos a este apartado para evitar repeticiones. Férula Fig. 33-3.

Crioterapia mediante masaje con hielo.

Esie rratamiento (fig. 33-4)presenta la reiitaja de que la inmovilización puede ser retirada durante los períodos de des-

una f h l a antiequino durante los periodos de actividad, y se procurará la permanencia del pie a 90" duranle los peiiodos de reposo mediante la colocación dc almohadas. Durante los primeros dias se recomienda la flmón de la rodi Iba a lavor de la gravedad. En cuanto disminuya el edema, se iniciarán iac técnica para ganar arco articulai-(13. ej., la poleoterapia). Las posiciomes dc extensión y flexidn completa son las más dolo^-osas puesto que en ellas los ligamentos laterales se encuentran en máxima tensión, permaneciendo distendidos en las posiciones intermedias. Esta característica es común a los dos ligamentos, si bien en el caso del ligamento lateral interno, debido a su nioriología, siempre hay tibilis tensas y fibras distendidas; en cambio, en el lateral externo y debido a su forma de cordón, todas l a fibras actúan en el mismo sentido. Los ligainentos laterales son ayudados en su función por los músculos de la para de ganso y el tensor de la fdsckd lata. También el cuádncep, inediainte sus expansiones directas y cniradas, contribuye a la estabilidad lateral de la rodilla; por tanto, la potenciación de estos gnipos musculares será prioritaria. Esta potenciación la iniciaremos con resistencias mínimas (1-2 kg), que irán aumentando de lorma lenta, lo mismo que el número de contracciones. Se realizarán ejercicios de ptenciación global mediante u n ti-abajo en cadena cenada. Finaimenre, se iniciará la deamhulación con carga, aunque los primeros dias el paciente podrá ayudarse con bastones para paliar las molestias que la carga provoca y no causar un aumen..o $ to del edema. c

8

:h2 Lesiones inestables .-

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Si la articulación presenta inestabilidad el paciente puede ser remitido al servicio de Fisioterapia coi1 diferentes inmovilizacio50 nes que se describen a continuación. "

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Calza de yeso

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El paciente pasará por una primei-aJuse de inrnovilizacidn en la que el objetivo del tratainiento será prevenir sus secuelas. Para o ello se realizarán rno\llizaciones activas de las articulaciones del

g

Férula para proteger la articulación de la rodilla en un caso de inestabilidad derivada de la lesión de sus ligamentos late rales. Fig. 33-4.

158 Traumatología. B. Paries blandas

canso y de realiiacidn de rratainiento de fisioterapia. De esta brma evitaremos la instauración de los problemas originados por la iniriovilidad. lo que permitirá concentrar todos los esfuerzos en los denvados del traumatismo o de la interveiición quirúrgica. Los objetivos y pauias de tratamiento son similares a los de las lesiones estables; no obstante, la deamhulación constituye una excepción, y en ella será el médico quien indique si puede llevarse a cabo con c a p y en ese caso, con qué tipo de carga. Tratamiento quirúrgico En los pacientes tratados me~iianteintervención quirúi-gca (suturas, reinserciones, transposiciones) generalinenre se coloca un medio de inniov~lizacióiirelativa (13. ej., un vendaje o una ierula). El traramienro de iisioterapiri en estos supuestos puede consultarse en oiros apartados.

Ya se mencionó anteriormente la posibilidad de que en el mismo traumatisino resultaran lesionacias otras estructuras de la rodilla, lesiones sobre las que tambi&nse podrá actuar quinir@camente (para el tratamiento de tisioterapia v capitulo 32 en caso de meiiiscectomia, y v. capículo 34 en caso de inrervención sobre el ligamento cmzado anterior).

Secuelas Las lesiones estables n o suelen dejar secuelas, pero en las inestables suele persisrir una inestabilidd residual que a la Iarga puede degenerar en una uvtrosis secui?dariu. Si la lesión del nervio ciálico pilpfÍk0rr-terno ha consistido en un estiramiento, se pueden esperar signos de recuperación en el plazo de unas 6 u 8 semanas. Si se ha producido una lesiiin más grave, el pronóstico dependerá del tipo de degeneración que presenten estas hbrds nerviosas

Capítulo 32

1

Lesiones meniscales y del aparato extensor de la rodilla M aL. de Cande

LESIONES DE LOS MENISCOS

Las lesiones ti-aumáticas de los meniscos son consecuencia de accidentes importantes (sobre todo en la práctica deportiva) 0 de mimo~anmaasmosrependos generalmente de ongcn labond, por lo que presenran una mayor incidencia cnri-e los val-onesjó\m~es. E1 menisco interno se lesiona con m& lrecuencia que el rxterno, ya que dehido a sus rclacioncs coi1 la cápsula articuiai y el ligamento lateral inrcrno, y a la disiancia entre sus insemoiies. tienc menos movilidad que el menisco interno, lo que lo hace más vulnerable a los atrapamicntos entre el cónc~iloy la glenoides. Mecanismo

El mecanismo de pi-oducción más fl-ccuente es una rotación brusca de la i-odilla estando ésta en tlexióil. En esrc caso el menisco interno se encuentra dcsplaiado hacia el cenuo de la aruculació~i,enme el cóndilo fcinoral y la glcnoides. Tambih puede ser cl i-esuliado de una extensión rápida de la rodilla, de manera que el menisco no sigue su hahirual desplazamiento hacia delante sino que queda comprimido entre el cóndilo y la glcnojdes. Clasificación

En la tabla 32-1 y en la figura 32-1se exponen las lesiones más kecuentes de los mcniscos.

8

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F.\ bloqiiuo urti~iilures uno de los síntomai caracrensticos de

las Icsiones meniscales. El paciente explica episodios en los

3

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Fig. 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos. 1: desgarros longitudinales; 2: desprendimientos en aasa de cubo>>; 3: desprendimientos del cuerno anterior o posterior; 4: desinsercio~ nes periféricas; 5: roturas transversales; 6: rotura interna; 7: quiste meniscal; 8: rotura compleja meniscal.

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Tabla 32-1. Lesiones más frecuentes de los meniscos

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Desgarros longitudinales Desprendimientos en () Desprendimientos de cuerno anterior o posterior Desinserciones perifericas Roturas transversales

cuales la rodilla queda bloqueada en flexibn, esto es consccuencia de la interposición de una parte del menisco lesionado con las superficies articulares, lo que inecánicaniente imposibiliia el n o m a l funcionamienro de la articulación. 151

152 TiaumatOIOgia. B Partes blandas

El dolor suele presentarse de forma inmediata y, en general, dificulta la deambulación con carga. Edema. Recordemos que los dos tercios internos de los meniscos son de tejido cartilaginoso y, por tanto, avasculares; únicamente el tercio externo es fibroso y recibe irrigación por unos pequeños vasos procedentes de la arteria genicular media. Por tanto, se deduce que no todas las lesiones de menisco presentarán edema, sino que éste dependerá de su localización y de las posibles lesiones asociadas.

Tratamiento conservador

Si el tratamiento de la lesión del menisco ha sido consewadoi; los objetivos de fisioterapia serán la disminución del edema y el dolor, así como la potenciacióii de la musculatura. El paciente llcgará con un vendaje compresivo que se deberá mantener hasra la desaparición del edema. Como analg6sico y antiinfiamatorio se aplicará crioterapia durante los pnmeros días, y cuando empiece a remitir el edema podremos utilizai-onda corta, y en los puntos más selectivos de dolor aplicaremos ultrasonidos. La deambulación estará autorizada con carga, aunque a veces será aconsejable el uso de bastones para descargar en cierta medida la articulación, con lo que se evitará un incremento del edema y se logrará la disminución de las molestias que provocana la carga total. Una \TZ insta~nadlii:las meciidas annedema se inicrará la potenciación isomérrica del cuádnceps y los isquiotibiales, y cuando el edema disminuya se realizará la potenciación contrarresisrencia del cuádriceps. Si el paciente presentara una atrofia importante estarÍa indicada la electroestimulación de la musculatura ateciada hasva la consecución de una buena conrracción muscular activa. Tratamiento quirúrgico

Si se ha practicado una ineniscrctorníu purcial (extirpación parcial del menisco) o una nienisceciomíu toful (exéresis total), el tratamiento de fisioterapia se dividirá en tres Fases. Fase de postoperatorio inmediato

En esta tase el paciente puede llevar como medida de inmoviliración relativa un vendaje compresivo almohadillado. Los objetivos serán disminuir el edema y el dolor. Si el medio de ininoviliiación lo permire, aplicaremos crioterapia varias veces al día Pasadas 24 horas desde la intervención se podrán realizar ejercicios ~omthncoscle cuádnceps y, si es posible, ser harán ¡lexiones a Saior de la gravedad sin forzar la articulación: también después de este período se podrá iniciar la incorporación del paciente, manteniendo las extremidades inferiores elevadas y realizando movilizaciones frecuentes de los dedos del pie y de los tobillos para favorecer el retoino venoso.

Para la deambulación será mejor esperar a las 48 h o r a después de la intervención, aunque si la meniscectomia se ha llevado a cabo mediante artroscopia. que actualmente es la técnica de eiección m& frecuente, es posible que se pemnta la deainbulación a las 24 horas; generalmente se podrá realiiar con carga pero aliviada con bastones. Fase de recuperación funcional

Los objetivos serán los mismos que en la pnmera f a e , añadiendo la ganancia de arco articular y la potenciación de la extremidad. Las medidas antiedema que mencionábamos en la primera Pase siguen siendo válidas, aunque el vendaje compresivo almohadillado se podrá sustituirpor una media elástica que resulrará más cómoda para el paciente. Para la ganancia de arco articular estará especialmente indicada la aplicación de hidroterapia y poleoterapia a favor de gravedad o autoasistida. De todos modos, durante los pnmeros días se evitarán los mo>lmientos bmscos o forzados y los mmlinientos de rotación, ya que producen imtación sobre la membrana sinoxfd pudiendo provocar derrames. Si aparecen algas se utilizará la elecrroterapia; están especialmente indicada las diadinámicas por sus electos tróficos y analgésico~. La potenciación global de la extremidad y especifica del cuádriceps será especialmente necesaria en los procesos crónicos, en los que suele producim una atrofia muscular importante. Para ayudar a esra potenciación podremos utilizar electroterapia de estimulación muscular. Finalmente, la deambulación podrá realizarse con carga total. Fase de resolución

En esta fase los objetivos serán la mejora de la propiocepción y de la coordinación, así como el inicio de la actividad deportiva. Pueden realizarse ejercicios de facilitación neuromuscular con la técnica de Kabat. Adeinas, se iniciarán qercicios de estabilización d e la rodilla, primero sobre el suelo (con maniobras desestabilizadoras llevadas a cabo por el fisioterapeuta), y posteriormente sobre tablas móviles. Se realiirán ejercicios de bicicleta pan. ganar resistencia muscular y se entrenará la carrera sobre el tapiz de marcha. También se llcvarjn a cabo subidas y b+jadas por un plano inclinado. A las 4 semanas, si el médico lo autonra, podrá iniciarse la naración y ejercicios de Aquasym, y alrededor de las 6 u 8 semanas se pemiurán ya los deportes habituales, pero evitando las situaciones de riesgo. Complicaciones

Cuando la lesión del menisco se ha cronificado, es posible que tras la mrervención quinirgica persisia una utrojia del cuádriceps durante un perfodo de tiempo prolongado. Esta situación podrá resolverse con la planificación de un traramienio intensivoy prolongado, y variando con frecuencia el tipo de ejercicios, para aumentar la efectibldad de estos

Lesones menscales y d e aparato extensor de a rodla

153

LESIONES DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA Las lesiones traumáticas de partes blandas del aparato extensor de la rodilla pueden encuadrarse en tres apartados: lesiones del músculo cuádriceps, lesiones del tendón del cuádriceps y lesiones del ligamento rotuliano (fig. 32-21,

Lesiones del músculo cuádriceps Nos remitimos al apartado del capitulo 28 en el que se analizan los factores predisponentes y se exponen la clasificación y el tratamiento de las lesiones musculares de origen traumático.

Lesiones del tendón del cuádriceps y del ligamento rotuliano Estas últimas son más frecuentes que las lesiones del tendón del cuádriceps. En general, afectan a deportistas de mediana edad debido a que la elasticidad muscular y tendinosa disminuye con los años. De todos modos, revisando el liistorial médico del paciente se suelen encontrar antecedentes patológicos de la rodilla.

Mecanismo El mecanismo de producción es una contracción brusca contranesistencia del cuádiiceps.

en la zona lesionada que puede ser dificil de percibir por la rápida instauración de la tumefacción.

Exploración El aspecto más destacado en la q l o r a c i ó n es que el paciente refiei-e un dolor intenso en el momento del traumatismo, que se localiza por encima o por debalo de la rótula. Otros signos caracteniticos sei-án la incapacidad para realizar la extensión de la rodilla, el edema o el liematoma importantes, y la depresión

Tratamiento Nos remitimos al tratamiento de fisioterapia de las fracturas de rótula (v capítulo 24) por la similitud de éstas con las lesiones que nos ocupan

Luxación de cadera M.a L. de Cande

La luxación de la cadera se produce coino consecuencia ~ i e un importante traumatismo, ya que la cabeza femoral está perfectamente acogida por el acet;ibulo que. como sabemos, es una cavidad profunda. Así pues, las causas más frecuentes sei-án los accidentes de tráfico y ias caidas desde un plano elevado. Del~icloa la irirensidad del rmiirnausino causante, podrá asociarse con fi-acturasdel acetábulo, del Emur o dc la rótula.

Fn la tabla 31- L se exponen los diiercnres tipos de luxación de la cadeia.

Luxación central. Para que se produzca esta luxación es prcciso que se hcrure el acetahulo, lo cual succcle por una fuerza transmitida direcraincnrc desde la diafisis.

La postura rípica de la luxacióri posterior es la de acortamiento de la extiemiclad con rotación interna y aducción de la cadera (iig 31-11;la posición que adopra la extremidad en la luxación anrenor es de flmión. abducción y roracióii cxrerna cie la cadera (iig 31-21. mientras qlie en la luxación ccnu-UIes de acortamiento con la oneniación de la diáfisis depeiidicndo de la parre del acetibiilo qiie haya resulriclo lesionada (iig 31-3). Será común en todos los tipos de luxaciiin un dolor intciiso uue no cesará hasra la reduccióii de la Icsión.

MECANISMO Los mecanismos de producción son dilerenies en cada tipo de luxacióii. Luxación posterior. Es la más [recuente, y se suele producir estando la extremidad en posición de flexión y con aduccióii de la cadera, por la acción dc una fuciza rraminitida a t i a 6 de la diáfisis, de maiiera que la cabeza fcmord se sirúa por detris del ace~bulo.

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TRATAMIENTO Tratamiento conservador

En las luxaciones tr;ir;idas de lorrria coiiscrvcidurciriieiliaiite tracción, 1% mcdidas dc fisiotempia correspondientcs se aplicarán en tres inses.

Luxación anterior. Es la menos frecuente de las luxaciones de la cadera Se produce por una abducción forrada estando la cadera en extensión, de maiiera que la cabeza femoral se sitúa por deianre y por debajo dcl acetAbulo.

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Tabla 31-1. Clasificación de las luxaciones de cadera L U X ~ C I posterior O~

Con fractura de acetabulo Sin fractura de acetabulo Luxación anterioi Luxación central

Fig. 31-1.

Luxación posterior de la cadera

148 Traumatologia. B. Paries blandas

rior, y los de abducción-rotación externa si la luxación ha sido anterior Se practicarán ejercicios de potenciación de las extremidades supenores con la finalidad de prepai-arlas para el uso de bastones.

Fase de postinmovilización

Fig. 31-2. Luxacion anterlor de la cadera

En esta fase. los objerivos serán la prevención de problemas vasculares y de luxaciones recidivantes, así como el aumento del ai-co articular. Antes de iniciar la verticalización se colocará un vendaje elástico desde la raíz d e los dedos hasta por encima d e la rodilla. Sc explicará al paciente que debe cvitar todas las posturas en las que la cadera se someta a los movimientos combinados mencionados en la fase anterior, ya que podrían inducir a una nueva luxación (p. ej., en la luxación posterior, estando sentado el paciente, deberá evitar coger cosas del suelo, abrocharse los zapatos o ciuzar las piernas). Si el paciente presenta una atrofia iniporrante del cuádriceps, utilizaremos la electi-oterapiapara estimular su contracción hasta que presente un fono muscular suficiente como para trabajar activamente. Se iniciarán modizaciones actims de flexión y abd~icciónde la cadera, y la marchasc realizará con carga parcial dependiendo de la tolerancia del paciente a las molestias que resulten del apoyo, de modo que a medida que aumente esta tolerancia se aumentará la cal-ga (si no hay contraindicación médica)

Fase de recuperación funcional

Fig. 31-3. Luxación central de la cadera

Durante este tiempo el paciente deberá permanecer en decúbito supino, ya que la tracción no permite los cambios posturales. En coiisecuencia, los objetivos serBn evitar las secuelas de la ininodización. Se realizai-án ejercicios respiratorios frecuentes, asociaiido la inspiración con Va flexión o la abducción de los hombros, y la espiración con la extensión o la aducción. También se mowilizará activamente la extremidad sana, y el robillo y los dedos del pie de la extremidad afectada. Se iniciarán ejercicios isométiicos abdominales y paravertebrales, manteniendo asi en correcto estado esta musculatura para cuando se inicie la verricalización. lambién se realirarán ejercicios isométricos del cuádriceps y los isyuiotibiales de las dos extremidades. La movilización activoasistida de la cadera afectada, en los mownnientos de flexión y abducción, se llevará a cabo de Tosma prudente, evitándose los movimientos combinados de ilexión-aducción-rotación inrema si la luxación ha sido poste-

En esta fase el objetivo será iniciar la potenciación del cuádnceps, el psoas, los glúteos medio y mayor, y los isquiotibiales. Se evitarA la potenciación de los aductores por su rendencia al patrdn de movimienro que favorece la luxación posterior. El entrenamiento para la marcha y la cancra se realizarA en el tapiz de marcha, y se practicará la subida y bajada de escaleras para la potenciación global de la extremidad

Tratamiento quirúrgico

Fn las fracturas de acetábulo tratadas yuirúrgicamente las pautas del tratamiento de tisioterapia son similares a las ya mencionadas en las fases de postinmovilizacióii y recuperación funcional del traramiento conservador de las luxaciones posteriores de cadera. Las moviliraciones pasivas y activas podrán realizarse de iorma precoz; sin embargo, la deambulación con carga deberá ciemorarse hasta la consolidación de la iractura, es decir, hasta pasados unos 3 meses.

COMPLICACIONES Puede produciise la latón del nervio ciático por estirainieiiro o compresión. Generalmente tras la reducción se produce una mejoría de los síntomas.

Luxación de cadera 149 Necrosis avascular. La cabeza femoral esrá vasculanzada por las arterias circunflejas que penetran en ella a través de la cápsula articular en su unión con el borde cartilaginoso. Las luxaciones antenor y posterior lesionan esta cápsula, comprh metiendo el riego sanguíneo si penisten durante mucho tiempo. De ahi la necesidad de reducir las luxaciones con la mayor hrevedad posible.

La artri~~i, rccuildunu sc produce cuando la congmencia articular está alterada, por ejemplo en los casos en que la iuxacióri se asocia con una kactura o como consecuencia de una necrosis avascular Finalmente, se podrá desarrollar una miositis osficuiite, con mayor frecuencia en las luxacioncs que para su reducción precisaron de una intervención quinii-@a.

Capitulo 40

Amputaciones (11)

kn circ capítulo ac pn~iundizarieu la Iasc dc tratamiento ciicaiiiiiiacla a la protctiiacii~iide los miembros ampuraclos ( I ~ a c i ~ ~ ~ m m b u l a r idedicando i ~ i « ) . una cspccial aiención a los diferciitcs tipos de priiiesis y a sus indicaciones cspcciiicas. TanibiC~use dcdic;mí un cxrcnso apartado a coinplctar lli desci-ipciiiin de los tipos de arnpuiacio~~cs iniciadii en el capítulo aiirciior.

;Irriculación de ia ~ddeoicoriecvainimii: alineada. R~icnrroiisnio iiiuscular - Buen estado de la otra cxrremidlid. - Bancras nrq~iiicciónicasaicquihlcs. - Mautc~iiiiiieiito del eyiiciiia coiporal y ccpihl~iioeu la mal-ch. -

Características de las prótesis provisionales PROTETIZACIÓN PROVISIONAL

la caractcnstica que dcfiiie a este lipo de lpriircsis es el cric~# dr arinpiilud i,uiiablc ya que tanto en las prdtcsis prmiíioiialcs Eri los p a u e n t c s q ~ ~han e s~lfndouna ampuracióii de la e~ti-C- como en las de cncajc i-letiiiitivo los liuntos de anclaje y prcsió~i midad iiilci-iorse rccomicnda el uso dc prótesis pro~~sioii~iles S011 los lnls1n~~s. por los ~iiotivossiguientes El eiicaje va uiiicio a u n armazón de ruho ciidoesquclitico que a SU vez se fija al pie. Según que sea lenioral o tibial, y e11 Posibilidad de aplicación precoz, ciianclo la herida qurrúrgiiuricióii de la edad y las coiidicioues del pliciente. corirará o 110 ca sc coiisidcie cicatrizada o como mixinio iras urios 15 dias coi1 una rodilla ariiculada que permitiri la flcmcxtcnsidn libre de ~postopwaiono. o bien dispondri de un c,iblc de apci-ruramanual con tracción Posibilidad de niodiiicar los perimcrros del cncajc dcl voluntaria (ligs. 40-1y 40-2). niufión Iiasra llegala la medida deliniiwa. E1 sisteiiia de suspeiisión de estas prótesis piicdc ser uiia han- Posibilidad de ir afiadicnd» articulaciones a coiitrolar a dolcra. u11cinturón p6lvico o las comas de filación siipiacoriclilca inedida que ;iLiiiicnia la liabibiliclad del paciente eii el mariqo (que u1 la acruaiidad van iijadas coi1 i i i i ; i s i-odilleras o m a s musde la prótesis. Icras elisticas de ncopi-cno o de silicona. con las que se consigue - Expcrizncias anteriores daiiuestran cjuc el iiidiv~duo iluc no una adñpt;icidti excclairc) h d ~itiliziiduuna priircsis provisional time iiiis dificultades 1-3s pi-ótesisprovisionriles suclen usarse iiurliute unus 3 nieses. cii el uso de iina deiiiiiiiva (apliracla cIircct;imcirte) simpleal ser esre el tieinpo qut, se considera iicccsario pai~lclue el mente por el cfccto del [paso del tiempo. mufión esré hicn coiiforrnado y con uuas iiicdidas que ya uo - 1.a p m o z aplicación de una próicsis provisional cnta iluc cl vanal-irisusniucialmciiic: cn ese momenio csiará indicacla la sus~ ~ a u c npierda ti cl csqucrna de la marcha y la piopiocepción. titiición por la priitesis dcliniuva. - Finalmcnre, es indiscuiil>lcla gmn incjoria aiiiniica. Con la pr6rcsis provisional el paciente debcri ser capaz de a una iuricioii;ilidad coiiipleta, aunque s e d posihlc conservar el uso de ayudas a la dcaiiih~ilacióiipor si hubiera algima irnpreci65 Requisitos y criterios de protetización provisional si611 en la adapracióii dcl cncajc Uchc dcsracaix que, aunque el pacierite inicie la dearnbulacióri, no dcbe delar de rcalizar ei proEs iicccímo consicicrar los siguicntcs ;ispcclos: grama c«riiplet« de cjcrcicios de tisioterapia. c m .m - Edad (aunque no sc pucde scr ramrnroe11 esta cucsrión, si iluc se tcndri eii cueiita cuando cl paciente teugli niis dz 80afios) + PROTETIZACIÓN DEFINITIVA Sistema sciisorial despejado Q (TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO) - \/oluniad de cooperación (del pacient~, ) la lainilia). i g - Fquilibiio de pie (siu la próiesis). tsia hsc continúa los períodos de rratainicuto p«s~ol?erarorno 2 - Buen estado de la articul:iiión 'le la rodilla (dtlic11de cxtcndesarrollados en el capitulo antefior En csre momento 1s aiencio0 sióri tolerable: 30').

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198

Ortopedia la conseiución del Cxiio eii .;u ~protetitiiciónd e f i n i m n estos ciiicrios scirin LI edad, el b i i e r estado y las cxpcctat~vasde vida, uiios seiitidos dcspcj,~ios, la buena colal>oi;icióii laiiiiliar la consecución de u n a mercha únl c o n la próicsis príivisioiial. u n b u e n e q u i l i l ~ i i oy u n a buciia co«ldinación, una picl en buen estado. u11pciiiucrrc del imufión 3 o 4 cni inierioial mismo nivel i i i c d i d o en la mtremid;id saiia. el hucn trofismo y potencia I~LISCLI~~I; las arricrilacioiies bim ~ilincarlaí.la \iilunr;id de LISO de la próicsis p o r pairc clcl pacieiitc y hiialmentc, el c n r u i o ohjciiio del lisioterapeuta.

Características de las prótesis definitivas Partes integrantes Esras sc detallan e n la rahla 40-1

Materiales L o s materfiilcs más utilizadoí e n la coiilcccidn dc p h t e s i s son el pclite. la picl. la íilicona, las resinas sintéticas. la f i h m de carbono, el polieiilcno, cl aliimiiiio. c l acero iiiosidalhle. el tir;inio.

Tabla 40-1.

Comoosición de las orótesis definitivas

Extremidad Inferior Pie Sach Articulado FIPY . . .. .fnnt . . .

Fig. 40-1. Prótesis provisional supracondílea.

Dinámico Pantorrilla Laminada (resinas sintéticas) Modular lendoesauelética) Encaie ~Úadrangular,PTB, KBM, CAD, CAM contacto

-- -

% i r-,ó-.n.

Fig. 40-2. Principios básicos del encaje de la prótesis provisionai

Cesta pélvica Silicona con lanzadera sny Articulaciones Rodilla Estabilizadoras (ahorro de energía) Inteligentes (control de diferentes velocidades y cadencias de marcha) Neumáticas De bloqueo voluntarlo uniaxiales Cadera Tobillo

infracondílea.

iies al paciente amputado se centrará11 en s u pi-oteiiiación clciinitiva, aunque sin abandonar los otros aspcctos d e ierapiag control.

Extremidad supenor Dispositivos terminales Ganchos ManOS Pasiva o cosmética

Criterios de protetización definitiva A la hora de r~iliiar este paso en c l trarainienro del liacicntc.será inipresciiidible atender a u n a serie de requisitos iinportantes pava

Encale Bisagras, abrazaderas y correajes Articulación del codo

200

Ortopedia -

Fig. 40-6.

Fig. 40-4.

Hemipelvectomía,visión lateral

Fig. 40-7.

Fig. 40-5.

Diferencia entre una desarticulación de cadera y una hernipelvectomia.

Hemipelvectomia, visión frontal

Ubicación de hemipelvectomia en la cesta pelvica.

La lmiicsis se complevari con ariiculacioneí dc cadei-a, i-ocliIla y pie, teniendo 1.11 cuenra I ~ L I Cel centro de gravedad debrrh pasar por delaiite del cje de la rodilla. 1 5 necehario rener cn cucnra que para los pacientes en los q ~ se~ lia e llevado a cabo una clesariiculac16ii la zona dc carga

A

r?

A

de la mano, aunque iamhién inconvenientes. entre ellos el peso elevado, la dependencia de Iuenres energéticas, la mano como / único elemento prensor, el entrenamiento laborioso hiojecd- / back), no estar recomendadas para trabajos que requieran fuer-,' / ra y las lrecuentes avenas. ,/

Tratamiento de fisioterapia

A

Fig. 40-8.

Puntos de anclaje en una prótesis de desarticulación de cadera.

más importante será el isquioii, mienrraí que para los heniipelvectomizados la cresta iliaca del lado sano constituirá la zona más cnncreta de apoyo.

Prótesis definitivas de extremidad superior

Prótesis mecánicas de tracción muscular En ellas la transinisiiin de la fuerza se lleva a cabo a travCs de coneas y cables (Tig 40-9). Sus ventajas son rener un peso reducido y ser independientes de fuentes energétic~s,mantener el tono inuscular y tener muy pocos problemas y averias. Ahora bien. en niños y ancianos, o si el nivel de ainpuración es alto. se necesitará un esíuerio excesivo. y no se podrán conseguir movimientos de mufieca.

E1 proceso de protetizacióii engloba divci-sos aspectos como el tratamiento evolutivo, el reentreno de la marcha, el adiestramiento funcional, compi-obaciones de la prótesis y las recomendaciones al paciente. 1a. capacidad indimdual en la colocacióir y retirada de la próresis será la clave de la independencia de este úlumo. El tiempo de uso de la prótesis aumenrará progresivamenre hasta llegar a las 8-10 horas dianas. Esta progresión ha de ser lenra y obsenmdo cuidadosamente la piel después de 1-cnrarla prótesis, para en caso de producirse una úlcera o rozadura detener temporalmente su utilización.

Entren0 de la marcha Para el inicio de la dcuinbula~ióiiestará indicada la realización de ejercicios esráticos, inonopodales, de bloqueo de rodilla, de distribución de la carga, de simerifa de los pasos, de tlcxión de la rodilla cle la prótess; asimismo, será necesano el entreno de la propiocepción y del equilibrio. Esta rnaixha se ayudará al principio de andadores, para pr»gi-esivamente pasar al uso de bastones ingleses, un bastón de paseo, o será libre, según las posibilidades. Se ejercitará la subida y bajada de escaleras, para finalirar con la salida a la calle y los m i e s en vehiculos.

Prótesis neumáticas Actualmente esrán en desuso.

Prótesis mioeléctricas Presentan ventajas. como la buena tuerza prensora, la posibilidad de pronosupinacióii. y la capacidad de apertura y cierre

Comprobación de las prótesis de la extremidad inferior Incluirá la rewsión de clue la prótesis esté realizada de acuerdo con la prescripcih, la observación de la comodidad dcl paciente y de la esiérica con-ecta, que la longitud sea la adecuada y los apoyos correctos, y la wgilancia de los puntos dolorosos, los niidos y la estabilidad. Será igualmente necesario comprobar la iacilidad de colocación y rerirada, la funcionalilidad, la opinión del paciente, la localización de la válvula de succión, y que la piel se encuentre en buen estado al retirar la prótesis.

Entrenamiento funcional de las prótesis de la extremidad superior

Fig. 40-9.

Prótesis mecánica de tracción muscular.

Dada la complejidad y las posibilidades de uso de estas prótesis será necesario un enrrenamieixo exliaustivo de los dispositivos terminales destinados a la prensión. la instrucción del pacientc en las utilidades de la prensión, y la realización de cjeicicios de encadenamiento de la preiisióii a movimientos de las articulaciones supenoi-es, para tinalizai- con el entreiiainienro de las a c r i d a d e s esenciales diarias (fig 40-10). hmbiCn puede esvar indicada la terapia ocupacional.

202 Ortopedia

Si la protetizacióii es de la c.xtreniidud inferior se iniciará con u n elemento muy simple (prácriraniente un pilón), al que se emperarán a añadir articulaciones alrededor del ano y medio o 2 años de edad, para conrinuar modificando cada alio la Ioiigitucl y los encajes, y seguir mejorando los sistemas de suspensión y la fuiicionalidad OTRAS AMPUTACIONES

Fig. 40-10. Pinza de precisión de Hook como dispositivo terminal.

En caso de prótesis mioelécii-icas será necesaiio el entrenan~ienrodel rniojrrdback. Comprobación de las prótesis de la extremidad superior

Los aspectos a supermar son que la prótesis sea la prescnra, !a comodidad del encale, que el uso de los disposiuvos rerminales sea elicaz, la opinión del paciente. la longitud conecta, la corrección estética, que la piel esté en buen estado al retirarla, y que sea funcionalmente útil, y fácil de colocar y d e retirar Recomendaciones al paciente

Será necesario que el paciente siga las siguientes norinas de mantenimiento de la prótesis para asegurar su óptimo fuiicionamiento

Hasra el momento nos henios referido a las ainputaciones de las extremidades superior e inferior más frecuentes, desai-rollando ampliamcnre (rauco en el capítulo anterior como en el que nos ocupa) las iiistiiitas rases de evoluciói> del pacieiite, desde su intervención quiiúrgica hasra su protetización definitiva. Ahora vamos a trarar el resto de ampuraciones cori ijue nos podcnios encontrar, aunque de una manera más descriptiva por haberse profundirado ya en apartados anteinores en los aspectos paliativo y terapéutico

Amputación transmetatarsiana Como su nombre indica. es la arnpuración a ti-avés del metatarso, con lo que la parte posterior del pie queda indemne; en consecuenc~a,el paciente ilo precisará prácticamente ti-aramiento de fisioterapia, pero si será necesaria la aplicación de un vendaje con-ectoy la confección de uma plantilla adecuada que, además de dar soporre a la bóveda del pie, siwa para iellenar la puntera del zapato (Iig 40-1 1)

Amputación de Syme - Limpieza diaria del encije con agua y jabón. - 'To engrasar ninguna .\i.ticuiación por cuenra propia. - Mantener limpios y secos los cueros y cables. - Limpieza diaria del dispositivo tenninal. - Lmar la mano tres veces al día con agua templada y jabón - No usar gasolina, éter, ni queroseno.

Las ventalas de esta intervención so11 la conservaciiin del calc i n e y~ la posibilidad de caminar sin pr6tesU; no obstante; preserira como inconvenientes la patente diferencia de longitud entre las extremidades, la mala adaptación protésica y la estkti-

Protetización de niños Esta suele iniciarse a los 8 meses de edad, y tanto si se trata de la extremidad supenor como de la infcnoi; los objetivos a perseguir serán el mantenimiento (y aprendizaje) de un buen eqnema corporal, la bilateralidad de las iunciones, el desanollo de! equilibrio y La simetiía corporal, ka aceptación funcional, y ia eliminación o reducción de la dependencia ráctil del miuió~i. En el caso de la mtremirfadsupnior la primera prótesis será muy simple y con gancho; postenonnente, hacia los 10 a 24 meses, se le coiiectará un cable y se iriiciarán las actimdades maiiuales. Cada 2 afios se cambiará el gancho para mejorar Ia función, y se podrá colocar la prótesis deiinitiva aproximadamente a los 1 5 afios.

Fig. 40-11. Amputación transmetatarsiana

Fig.40.14.

Fig.40.12.

o

Prótesis infracondíleas.

Arnputac~ónde syme protetizada

Fig.40.13.

Doble amputacion tibia1

3 b

Fig.40-15. Paciente doble amputada ya protetizada. .a 0

u

+

Desarticulación de la rodilla Doble amputación La gi-:ived;id dc citc procrio gu;ird;i una rst~ccllarrl+ ción con lo? siguknics hctorcs. cdad. altura clcl iii\i.l dc ampuiacióri, p,ir«logÍas aioci:id:is y posiblc prcscncia dii amiiiiosis.

Capítulo 50

Patología de partes blandas de la cadera J.

Díaz Petit

Se puede encontrar un cierto paralelismo ciitre la ai-ricu1;ición escapulohumeral y la coxolemoral, ya que coiistitiiyen las dos enartrosis del esqueleto huniano. Sin embargo, erwsrcii dilercncias refciidas a la e s h l i d a d y a la modiilidad que co~idicionaii sus dis~inrasenfermedades. ,%si,la articulacióii escapulohumeral es más móvil y menos estahle y,por tanto, presenta más afecciones de partes blaiidas, laenti-as que la ariiculación coxolemoral, por ser más estable y menos inóml, cs menos propciisa a prcsenrar cste tipo de aiecraci6ii. La estabilidad de la articulacióii comicmoral, ncccsaria por ser ésta una articulación de carga, viene dada por la cúpzcilu ar[ir-dar(cilíiidiica, muy iiorcnte y la1 contmio clue en la articulación escapulohuiiierall n« demasiado I~xa), los Iigineiilix y la n~~i.s~~illit~iizz.

Esta proteccióii o reiuei-io articulai-que evita en gran pdrtc la afección de partes blandas, no libera sin embargo coiiiplcrameute de algias a la cadera, sino que muy al conrano ism suele ser una articulrición dolorosa por las distintas cnfeniiedades que pueden producirse en la misma (tabla 50-1). Tdmbiéii en la cacicra, al igual que en el hombro, se utiliza alguiias veces el 161minopmartntis como síndrome iiiespccitico Tabla 50-1.

Origen de las algias en la articulación de la cadera

inflamatoria: artritis Infecciosa: artritis séotica Afectación ósea Enfermedad de Paget Fnff

m o

0

L o

a V)

i

O

3

r'

osteomaiacia Necrosis aseptica o avascular Afectación de partes blandas periarticulares RUrSitiS Tendinitis Caasuiitis retráctil ooloi radicuiar Neuralgia parestésica Dolor referido cólico nefrítico Patología de la rodilla Algoneurodistrofias Distrofia refleia de la cadera

clc afectación dc parrei blandas. Sin emhargo, en este capítulo nos reicnremos a las afecciones concretas quc puedan quedar cnglohadas en dicho tCriiiino En la tabla 50-2 se dcicnhen los parámetros a explorar ante una supuesra penartntis tic cadci-a

BURSITIS PERTROCANTÉREA

Sc trata de una inflamación de las boli's serosas localizacl~pnncipdincnte en la zoiia del trocinter mayor del fémur (lig 50.1). Etiología Esta afectación puede cnconrrarse asociada con una a~mopatía iiiflainatoria, o bien con un proceso degcucrarivo, y en cste caso aparecei-aprobableiiienrc a partir de 10s 50 « 60 aiios. La obesidad (o la celulitis) en una pcrsona de 50 o 60 aiios de ed;id o bien en un paciente coi1 ariihs es un lacror de riesgo para 13 b~mitisperrrocanrirea. dehido a la sobrecarga a la cpc esti sometida la articulacióii.

Clínica El dolor sera inflamaiono. localiiaclo cn Iri ingle: a la presión txnbién aparecciá cn la zona del trocáiiter (es tipico en estos pacientes e1 dolor noctiiriio al dormir sobre el costado afectacio por la bursitis) Tabla 50-2.

E~ploraciónde la cadera

Dolor Tipo, intensidad, localización Movilidad articular Activa, pasiva Contracción isornetrica contrarresistencia Positiva en caso de tendinitis Estado de la musculatura Atrofia de cuádriceps o de glúteos Alteración de la marcha Trendelenburg en la insuficiencia del glúteo medio Funcionalidad Modificaciones en las actividades laborales, ludicas o de la vida diaria

256

Reumatología. A. Patologia de partes blandas

Psoas

Trocántel mayor

Fig. 50-1. Localización de las principales bolsas serosas de ia cadera e isquion.

La movilidad articulai-será nomal, dolorosa a la abducción y a la roración contran-esistencia. Finalmente, la contracción isoniétnca coniranesistencra de la musculatura periarticular será indoloi-a, lo que confirmará la ausencia de afectación tendiiiosa.

Tratamiento

Fase aguda Comprende los pnmeros 5 o 7 días, durante los cuales el tl-atamiento ser&básicamente antiinflamatorio. Esta14indicado el reposo rclanvo, por lo que se pedirá al paciente que reduzca m actividad y peimanezca m& tiempo reposaindo en cama. Sólo en casos muy agudos se le aconsqará que uulice un bastón de mano conwlateral para descargar la articulación. Se elegirá la electroterapia de alta frecuencia (microondas, onda corta) por ser de mayor penetración. ya que estas huisitis se localiian profundamente y ademáí suelen akcrar a personas obesas, con lo cual otro tipo de electroterapia mb superficial o bien el calor local (termoterapia por conducción) no cumplikn el objetivo deseado a pesar de su acción antiinflamatoria.

Fase crónica Esta fase se inicia cuando disminuye el dolor agudo (después de aproximadamente una semana) y concluye con la total remisión del proceso.

Se continuarán las mismas pautas antiinflamatonas que en la hse aguda hasta completar las 2 semanas de tratamiento. En caso de que hubiera limitación articular (no siempre aparece). se iniciarán las nlowilizaciones pasivas, y si se produjera una disminución de la fuerza muscular (se da siempre en los procesos crónicod. se iniciará la tonificación con ejercicios resistidos y de facihtación neuromusculai- pi-opjoceptiva. Es necesaiio tener en cuenta rambién el tratamiento con infil[raciones, que puede aplicarse a pesar de ser la bunitis una afección de dificil acceso, y en ese caso estará indicado el reposo de fisiorerapia ese dia para facilitar la absorción del firmaco, si bien pueden realizarse suaves momlizaciones para ayudar a una melar distribución del mismo.

TENDINITIC DE LOS ADUCTORES, LOS ISQUIOTIBIALES Y EL PSOAS ILIACO La tendiniris que con mayor frecuencia encontrareinos en la cadeia será la que afecta a la inserción isquiopubiana de los inúsculos aductores; la tendinius de la inserción pmximal de los isquioñb i a k en e1 isquion y la de la inserción dista1 del psoas ilíaco en el trocánter menor del fémur tienen una menor incidencia.

Etiología

La pubalgia, y en especial la de los aductores, se suele producir eii deportistas (futbolistas, saltadores, velocistas, etc.), de

Patología de panes blandas de a cadera 257

10 que se deduce que su criologia es 11-aunlarica.bien seü por distensión (cuando el precalcntamiento haya sido iiisuficiente o nulo) o bien por microtraumatismos de repetición debidos al sobrcentrena~iiicnto. Fuera del imbiio deportivo, las causas de aparición de estas rendinius serán por asociación con u ~ i aartropatia intlamatoria (etiología intlamatoria), o bien dentro del pioccso de degeiicración natural de los tendones que 1iar:i que, a una demanda moderada de aciividad, &tos piieclan responder con una tcndiniiis (etiologia degenel-ativa)

Clínica La cliiiica es muy similar a la del resro de las tendinitis. Asi. el paciente referirá u n dolor inflainatorio que no cederá con el reposo y que impedirá algunas veces el sueño; la movilidad arricular pasiva será normal, pero la activa cstari limitada o será nula clehido al dolor. La contracción isométrica contrai~esisteiiciaseri posit~vapara cl músculo cuyo rciidóii c:.tá iriliarriado; asiiiiismo, e1 m i r a miento del tendón s& doloioso a la abducción en caso de afección dc los aductores. a la ilexión en la icnchiitis de los iíquiotibiales y a la extensión en la del psoas iliaco.

ción de 1;i cipsiila ariicular que producen una 1imit:ición de tipo mecánico. 1a. contracción 1soiilét"ca contrarresisrencia es positiva en todos I < E inovimicntos. lo que indica una afectación glohal dc las partesblandas~ Se observará una postura antiilgica de ligera flexión y aducción de la cadera, dcbida a la contractura muscular de protección contra cl dolor de los músculos aductores y los ilexores. Esto conduce, en los procesos de larga duración. a la insrauración de una :itroTia de los glúteos debida a la ausencia de función en los movimieutos de extensión klúreo mayoi-1 y de abduccicin (glb te« iiicrlio) F~nalnienre.cxvte una oidenie alreración de la marcha, que en la tase aguda será en toma de cqera debida al dolor y a la posicióii aiiriálgica de la cadera. y en la fase crónica se manilesiará como una mal-clia en Trciicielenhuigpor lainsuficiencia del glúteo medio.

Tratamiento Ixistc un pa~iiic~isnio oirre el iraiamicnro dc fisioterapia de la capsulitis retricril de la cadera y la del hombro (v capitulo 47). por lo que a continiración nos ceiitrarcmos en dcscnhir las diferencias rerapiuticas clue se derivan de la distinta localización anatómica de la afección Fase aguda

El trztamicnto 'le hsioterapia será el general clc las rcndiniris (v capitulo 46),teniendo en cucuta que el reposo dcherá rcali-

rarse en decúbito supino, al scr Csta la posrura neutra de la cadcra (es dccir en la quc los tendones están relajados), en la iasc aguda cstari también recomendada la carga parcial. Fn el caso de los deportistas, sobre todo si éstos son de elite, iio sc suelen scguir estas pauias de tratamiento; no obsiaiire, este caso particular no es matena dc este libro y deberi consulrM r l q w t ~ ~ . iarse en los rrmdos cleji.sinti.r~ipi~i

CAPSULlTlS RETRÁCTIL DE CADERA Al igual que en cl hombro, la capsulitis retrácril es el proceso final hacia el qLie podrá evoluciimar cualquier afección de partes blandas de la cadera. Sin embargo, a diferencia de lo qiic ..g sucede con la capsulitis del hombro. esta afección es poco fre5 cuente en la cadera, lo que coincide con la menor proporciiiii de 8 pa~ologiade partes blani-las en esta articulación que corncntA..E . .- bamos al iniciar el capítulo.

5

2

Come rmrdida antiilgic~se indica la electroteiapia d e alta Irccuciicia (microoiidas u ond:i corra) Esta preferencia de la elecirorerapia sobre la crioicrapia o el caloi- local se dcbc a su inayor poder dc pcnetriición. ya que ni el calor local iii la cnoterapia podrian ejercer un efecto terapCuiico eficaz debido a la proiuiididad dc ia articulació~ide la cadera. Se e l e c r ~ x á~naiüjesobre los aductores y el ciiidriceps, quc sor1 los músculos contractuiados.

Un poco mis adelanti, se iniciad la coireccibn postura1 eii decúbito prono; con una almotiada debajo dc la pieina y tenicndo al cuenta la tolerancia del paciente. Con ello se conseguirá contraircsiar de algúr modo la posición aiitiálgica de la cadera. Fase de resoiución

En esta fase. rarnl>iéiidenomiiiada crónica, al rraramiento indicado para el iiornhro (v capitulo 47) sc le añadirán los cstiraiiiiciitos de aductores y ilcxorcs, con lo que se terminará dc corrcgir la posiura antiiigica.

Clínica

8" El dolor será de tipo infianiaiorio y no ccclei-á con el reposo; su intensidad variará cnti-e inoderarla y fuerrc i Respecto a la movilidad articiilar cxisrc limiiación de todos los movimientos tanto activos como pasivos, y en especial de la o abducción y las i-otaciones,debido al engrosamiento y la retr'ic-

3

Secuelas Las atccciones dc parrcs blandas de la caclcra pueden dejar secuelas al liiial de la fase de resolucióii. como el dolor crónico perí'itciite, la limiiación ck la mo, ilidad articular (sobre todo en

258

Reumatoloela. A Patoloría de Danes blandas

caso de capsuli~isrerrácrilj, la hipotrofk muscular y la altención de la marcha (es frecuente 1li marcha de Ikndelenburg por ati-oliadci glúteo medio).

Profilaxis Las medidas de prevención se dirigen especialmenre al ámbito de la pi-áctica deporriva, y consisririn sobre todo en evitar los sohreentrenaniientos y realrzar siempre un lirecalentümiento. Fuera del mundo dcl depone, será recoiiiendlihle ramhién e\,itar los esfuerzos excesivos a los que el cuerpo no este acosiumhrado (las marchas lai-gas, las pendientes pronunciadas, e t c ) y que requieran un tribajo importante de la musculatura de la caclel-a. Finalmente, y rcfinéndonos concreraniente a la capsulitis rerrácnl, fomaráparte de las medida5 pi-dlácticas el tratamienro precoz y adecuado de las afecciones de partes blandas de la cadera.

Programas a domicilio A partir de cierta edad (entre los 45 y los 50 años). los pacientes con anrecedcnres de afecciones de partes blandas de la cadera, o bien las personas que por su constitución física o insulicicncia muscular o incluso clue por sufrir orro tipo de enfermedad inflainatona (como la al-tntisj constiruylin un gnlpo de riesgo para las afecciones d e partes blandas, deberán seguir un programa de ejercicios en su doniicilio que sei-á coiiieccionado por el fisioterapeuta de forma indi\~idualizada.Estos ejercicios serán básicamente de tipo isométnco de cuicinceps y glúteos, mo~dizacioncsacrivas de la cadera y la rodilla y un programa de marcha progresiva. y tendrin como oljeiivo manrener la movilidad articular y potenciar la fuerza iniiscular, con lo que se conseg~~ii-á sentar la base de una buena prevención y reducir en gran medida las lesiones de partes blandas de la cadera.

1 capitulo 49 y la mano J. Díaz Petit

En la mufieca y en la mano son irecuentes las afecciones de partes blandas de ongen traumático, como las seccioncs tendiiiosas, o hren de eUología inflainatoria, ya que suele ser una localización prefei-entede las uiiriiis, en especial de la aililtis reuniatoidc (V capitulo 61). A continuación vamos a centramos en las afecciones de partes blandas de ""gen mecánico y degcnerativo (tabla 49-l), cuya exoloiación se resume en la rahla 49-2.

Se trata de una rieui-opatía por atrapamicnro del nciniii mrdiua su paso por el túnel carpiano, el cual esti Ionnado por el c a q x y el ligamento palmar (lig 49-11,

rio

Tabla 49-1.

Principales patologias de partes blandas de la muñeca y la mano

Neurológica Síndrome del túnel carpiano Tendinosa Tenosinovitis estenosante de De QueWain Dedo aen resorten o aen gatillo>> Aponeurótica Contraciura de Dupuytren Sinovial Ganglión

8

Tabla 49-2.

Exploración de la muñeca y la mano

Fig. 49-1. Nervio mediano. Se aprecia su localización dista1 en la cara palmar de la muiieca y en la mitad radial de la palma de la mano.

Esta afectación, muy [recuente, presenta una mayor iiicidc~icia enrre cl sexo femenino, aparcce alrededor de los 50 años y generalmente de forma bilateral.

Etiología

-

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8 O

2

5

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'V: 3

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Tipo, localización, intensidad Inflamación Localizada, generalizada Moviiidad articular Activa y pasiva Estado de la musculatura Posible atrofia de la eminencia tenary de la musculatura intrínseca Contracción isométrica contrarresistencia Positiva en caso de tendinitis Deformidades Retracción en fiexión de los dedos en la contractura de DUpUyiren Sensibilidad Su disminución acompañada de parestesias suele ocasionar el síndrome del túnel carpiano

Las causas pueden ser de muy diversa naturalcra: mecánicas (por rnicrotraurnarisinos de repetición), degenerativas (por estenosis del túnel carpiano debida a fibrosis del ligamento palmar), inflamatonas Casociadas a artritis) o traumáiicas (por compresión del callo óseo en una fractura en esa zona).

Clínica El dolor será radicular e id acompaiiado de parestesias en el trayecto de inervación del nervio niediano (mirad radial dc la palma de la mano), desencadenándose ambos durante la noche 249

250

Reurnaiologia. A. Patología de partes blandas

por el efecto que ejerce la posición de decúbito sobre la inflamación de las manos. Este feiióineno puede ser de intensidad iiiodei-ada, y obligar al paciente a levanrarse de la cama. En ocasiones el dolor se localizará de forma referida en el codo o en el hombro. La inflamacióii, en cambio, se producirá ocasionalmente y se localizará de manera dilusa en toda la mano. La iiiodidad articular suele estar consenrada, pero en caso de inilamacióii importante puede producirse una limitación mecánica a la Ilexión de los dedos. También se producirá una atrofia de la eminencia temar por alecración de los músculos inervados por el mediano (flexores, abchctores y oponente). que podrá ir acompañada de una sensible pérdida de fuerza muscular, La sensibilidad estará dismiiiuida en el territorio conespondiente al nervio mediano.

Fig. 49-2.

Localización de la enfermedad de De Quervain

resistidos (p. ej., realizar masale de amasainiento. apretar el ambú). maniobras que algunos profesionales de la medicina repiten jnfinidad de veces.

Exploración Clínica Forman parte de la valoración de esta afección dos pruebas diagnósticas específicas:

Tratamiento

El dolor será inflamatorio y localizado en la apófisis estiloides del radio; puede irradiarse en sentido puoximal hacia el antebrazo o ser disral siguiendo el r e c o r d o del pulgar. La inflamación también se producirá ocasionalmente en la estiloides radial. La modidad articular estará conservada pero será dolorosa; el esrado de la musculatura será normal, aunque en caso de que el proceso se croniiique podrán producirse ligeras atrofias de los músculos del antebrazo y de la mano. La raloi-ación mediante contracción isomitnca con trarresistencia será positiva para la mtensión y abducción del pulgar. lo que confirmará la naturaleza teiiciinosa de la afección. Finalmente, se rraliiará un estiramiento pasivo de los extensores y abductores del pulgar llevando el dedo hasra la palma de la mano; esta maniobra, que revela la flexión y la aducción dolorosas del pulgar es específica para la exploración de la enfermedad de De Quervain.

El rratamiento podrá ser conservador, aplicando fisioterapia, o ~~uirúrgico.

Tratamiento

El signo de Tínel. En éste la percusión del nervio mediano a rravés del ligamento del carpo desencadena los síntomas,

El signo de Phalen. &te cleseiicadena la clínica por hiperflexión dorsal o palmar durante un minuto, o bien por hiperextensión del pulgar. Como exploración complementaria en esta akcción disponemos del electiudiup6sLico, con el que se detectará una disminución de la velocidad de conducción del n e r n o mediano acompaiiada de signos de dcneivación dc los músculos iiiervados por éstc.

TENOSlNOVlTlS ESTENOSANTE (ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN) Se trara de una inilamación de la vaina tendinosa que emuelve al abductor largo y al atensor corto del pulgar a su paso por la apótisis estiloides del radio (fig 40-2).

Etiología Puedc formar parte del proceso de degeneración natural de los tendones. pero también puede deberse a una al'eccidn inflamatoria, como, por e,jemplo, la artritis reumatoidc. Las causas mecánicas son. una vez más; los microti-aumatismos de repetición, por mo\.iinientos repetidos normalmente

El tratamiento podrá ser coiiservador, con antiinnaniaiorios, infiltraciones, reposo y técnicas de iisioierapia, o cjuirúrgico.

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN La enki-iiiedad de Dupuytren se caracicnza por la esclerosis retrácril de la aponcurosis palmar que comporra la consiguiente flcxión progresiva c irreducible del cuarto y quinto dedos (fig. 49-3) pi-efei-entemente. Su eriologia se desconoce, aunque suelen aistir antecedentes Faniiliares. También se cree que los microtraumatisinos de repetición actúan como [actor desencadenante en personas con teiideiicia a desarrollar esta afección, que suelc ser hilareral y que puede asociarse también (aunque no ran frecuentemente) con una contractum iibrosa de la fascia plantar

Patología de panes blandas de a muiieca y la mano 251

Fig. 49-4.

Dedo aen resorte>>.

Etiología Fig. 49-3. Enfermedad de DUpUytren.

Las causas de tipo inflamatono son por asociación con una poliartropatia innainatona. como puede ser la artritis reumatoide. También puede formar parte de un proceso degenerativo fisiológico de los tendones (a partir de los 40 o 50 afios).

Clínica El signo patognomónico es la aparición de nódulus en la palma de la mano, generalmente en la base del cuarto dedo, que van evolucionando hacia la formación de verdaderos cordones de tqido fibroso y retráctil que provocan IaJcxión de lus urticulaciones metucurpo/alungiias e intefulángicus proximales del cuarto y quinto dedos. Se observa también Una atrofia de la musculatura intnnseca de la mano debida a la cronicidad de esra akcción.

Tratamiento

o

13abitualmente el tratamiento conservador será ineficaz a c a u ~ sa de lo irreducible de las retracciones, por lo que sc optai-á por la resección quiiúrgica de la fascia palmar.

Clínica El signo patognomónico es la aparición de un resorte a la extensión de los dedos; éste podrá maniks~arsesólo ocasionalmente; y en especial cuando haya un ligero edema en la mano (p. e]., al levantarse por la macana)

Tratamiento Habitualmente se intentará resolver mediante intervención quinirgica. ya que el CI-atamientoconservador (fisioterapia, inliltraciones) suele ser ineficaz dehido al componenre mecánico de esta afccción, aunque hay que tener en cuenta que al disminuir la inflamación se consigue paliar algo la apanción del resorte

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DEDO «EN RESORTE» O «EN GATILLO*

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Se trata de la dificultad o incapacidad de extender activa^ mente uno o más dedos debida a la formación de un nódulo en la vaina teiidinosa del tendón del flexor profundo flexor largc (fig 49-41 Al flexionar el dedo, el nódulo queda atrapado detrá: de la banda fibrosa del ligamento anular del metacarpo, dc manera que al intentar extender el dedo éste queda Ibloqiieado. lo que obliga al paciente a realizar un graii esluerzo muscular c la extensión pasiva, que a su vez dan lugar a la apanción de uii resorte.

Se denomii~aasí un quiste sinovlal localirado generalmcnte en la cara dorsal de la muñeca que aparece o se hace más e n dente al m«\uniento de flexión. De etiología desconocida (aunque parece ser degenera~iva), no suele producir dolor ni limitación articular si no es de gran tamaño, y sólo tiene una importancia estitica. Se resolverá mediante intervención quirúrgica destinada a paliar las molestias dc los gangliones de gran ra~maño,o bien cuando creen problemas de angustia en el paciente. El traramiento de fisioterapia, en cambio, será totalmente ineficaz.

252

ReUmatOlOFia

A

Paioioría de riartes blandas

Tratamiento de fisioterapia Se han descnto basta el momento las afecciones más lrecuentes de partes blandas de la muñeca y de la mano, incidiendo básicamente en los aspectos clinicos y etiológicos; los detalles ierapiuticos se han reservado para el apartado que nos ocupa, al ser el tratamiento conservador común a todas ellas. 1.0s objetivos serán la disminución del dolor y la inflamación, el mantenimiento de la inovilidacl articular, la prevención de las retracciones tendinosas y la poteiiciación de la niusculatura. Una vez superados los episodios 11& dolorosos (que podrán justificar 5610 ocasionalmenre la aplicación del tratamiento en un centro de fisioterapia); se indicará al paciente una pauta a seguir en su domiciho.

Disminución del dolor y la inflamación

El tratamienio indicado será básicamente aniiinilaniatorio, ya cpe la intlamaci6n y el dolor rieiien reiación directa, con lo que al disminuir uno ramhién lo hará el otro. Los distintos métodos de los que se dispone se descnben a continuación. Baños de parafina. Se irara de un tipo de termoterapia por conducción especialmenrc indicado en las inanos por su adaptabilidad y su facilidad de aplicación, pudiéndole realizar el paciente en su propio cl»micilio (en su dekcto podi-in utilizarse mit«cl«s más nidiniencanos, corno las bolsas de agua calienie). Electroterapia de baja frecueiicia. Tiene efecto antiinflamatono, y en general se aplica en forma de baño gaIi,Úi~icoal ser ésra la modahdad que pennite abarcar toda la mano. Ortesis d e reposo. Confeccionadas con yeso o materiales tei-iiioconformables, colocadas cn la cara palmar inantienen la mano en posicióii neurra. Están especialmente indicadas en la enieninedad de De Quervain, ya quc las muñecas se someten a una iiiovilidad continua en todas las actividades de la vida diana (incluso hablando se gcsticula moviendo las manos), así, si durante algunas horas al día conseguimos que el paciente rnanienga las miiñecas en reposo mediante el uso de una ortesis, paliaremos en cierto modo la inllamación.

dc rcposo o posturales y también las ierulas digitales de aluminio colocadas dorsalmente. Será necesano que ranto las fin~lasdigiralcs como las onesis de reposo se alternen con las movilizaciones activas. ya que de lo contrano lo que se fomentará será la ngidez articular

Potenciación de la musculatura En este caso serán necesarios rjcvciciiis iwsistidos mediante pesos pequeños en la muñeca; potenciando los movimienros de flcxoextensión, las desviaciones cubital y radial, y la pronosupinación. Para potenciar la musculatura ininnseca de la mano se utilizará la pasra inodelable, y para la muscularura extnnsecaextcnsora, las bandas eiásticas capitulo 19) 17(.

Tratamiento posquirúrgico Si el tratamienro conservador ha fracasado o es insuficiente, será necesario resolver la afección mediante ciiugia; esto es frecuente y excepto qui& en el ganglión y en el dedo irualmente libre de patolo@ el rcdoiido menor) y, en el scgundo. ~ i » rcfenreiiios s incspeciiicarnentc a una aicndinitis del niaiigui10 dc los roradnresx, por no ser posible la idcnriiicación de la porción aleciada ti poriluc cxisrt, una afectación difusa de i d o cl tcndóii Clinica El dolor S& de tipo inflaina~orio(nn cede con el reposo) y rnecdnico (cun un arco doloroso enirc los 60 y los 100' de ;ihducciúii d e ~ i d oal paso del rciid6ii por dehalo dcl acromion), y sc localizará en el propio reiidón. en su inserción delroidea. En cuúiito a 1* eqdoraci6n dc la Liiiiii;ici(>riaiuculni, la movilidad activa sc vei-5 afcciacla por uiia impotencia funcional dchid;i el dolor y la niovilidad p;iii\a se arcctar6 con la realiiacióii del arco doloroso (Iig 47-31. La coniracciijn isoin6rrica coiitrarresisiericili será dolorosa (inui?iobizidc liucuni ifig 47-41], para explorar el supiacspinoso. El pdcienre coloca su mano cn el hoinhro comralarci-aly la resistencia sc praciica en el codo, pidicncio la ele\~acióiidel brazo.

Calcificaciones La prrsencia dc calcificaci«nes en el iiiaiiguito de los rotadorcs puede debersc a un irc~uniutisimpr~woen el que se produce 1;i rotura de alg~inaslihias del tendón que al cicairizar dan lugar a las calciiicaciunes, o bici1 pueden ser consecuencia del propio p n ~ ~ dr~g~iii.izirivu$sioIOgicr> :m (en él las calciri~moiicsson a los rciidones lo que los osieólitos a las ariiciillicioiies) Su tamafio oscila cnrrc e1 dc una cabeza de allilery el de un liucso dc aceiiuiia. h i i q ~ i son e peliccrainenrc \Isualizables con la racliiigraiía. el ~iiagnósricoselecti\-o de su localizaciijn macra

Fig. 47-3. A ~ C Odoloroso en la tendinits del supraespinoso

Fig. 47-4.

Maniobra de Yocum para explorar el supraespinoso.

depende de exploi-aciones cspccificas como la iieumoattrografia o la resonancia rnngnirica (hg. 47-51. Ciia complicación de las calciiicaciones cs su inigracióii por vcciiidad a la bolsa scrosa subacro~iii«delroidea,donde puede provocar una buiiitis ug1111u. En el proceso de calcificacióii podemos diferenciar una hse aguda, clurantc la cual hay una reaccióii inflamaioi-ia pcriarriciihr, y una lase crónica, en la quc permancccii las calciiicacioncs una ver desaparecida la inllamacióii; estas calcificacio-

Fig. 47-5. Calcificaciones en el manguito de los rotadores.

E

nes, si no son de tainaiio considerable. soii perkctamenre cninpatibles con las acti\xlades norimales del paciente siempre que éstas n o se desarrollen en el ámbito deporiivo o en un marco lalioral con una imporranre demanda de esfucrzo iisico o de moviniicntos rcpeticios, lacrores ambos de nesgo para la rendiniris.

Es la misma que en las tendiniris, con la diferencia que en caso de calcificaciones de tamaño considerable se produce una limiracióii articular a la abducción que se p u d e coixgir efectuando esre mommiento e11roración extema, con lo que cl tendón no queda piiizado entre la cabeza humeral y el acromion. Otro signo caracrenstico son las ci-epitur:iunesal movimiento de abducción, palpables al colocar la mano en el muiión del hombro.

Rotura Se produce como consecuencia de un u-aumarismo prewo o por el mismo proceso degenerarwo del rendiin, y puede ser total o parcial.

En la rotura roral el dolor será intenso y de inicio brusco: la mo\ilidad articular pasiva será nom~al,y exiscrá impotencia funcional en la movilidad activa. Finalmente, se observará un hematoma subcutáneo. Tratamiento

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5 8

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Podrá scr conservador (\T. &atamiento del síndrome subacromial») o quiiurgico: la decisión la tomará el cirujano ortop6dico y estará condicionada por el tipo dc rotura (total o parcial). asi como por la edad y el estado del paciente. El rratamiento de iisiotcrapia se iniciará cuando exista indicación lacultativa de retirada progresiva di. la innm~.ilización. En él los objetivos scrán aumentar la m o \ k i x l articular y la fuerza muscular, así corno ~iisininuirel dolor secundario a la inmovilización Anies de iniciar los ejercicios se aplicará crioterapia con la finalidad de facilitar su qccución. Sc cixiririuard con ejercicios isomérricos y pendularcs. mo~ilizacionespasivas suaves y autopasivas, y ejercicios resistidos c m bandas slásticds, para pasar finalmente a los ejercicios resistidos incdianic pesos.

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La aplicación precoz del tratamiento de iisioterapia será un hcror iinprtantc en la rápida resolución dcl proceso; asi, cuani g 10más tardío sea el inicio, más sesiones y irás técnicas serán iirccs,irids paia la resolución del cuadro, ya que se hahrán :nio taurado limitacioncs articulares y atrofias muscuiares

hombro doloroso 237

Fase aguda Comprende el periodo más doloroso, y en todo caso no debe superar los 7 dias. En esta fase el rratamiento scrá básicamente anninil~matorio.Puede ser necesario el reposo ai-ticular,si el dolor es muy intenso; en este caso, se colocará el brazo en un cabestrillo. Se aplicai-áelectroterapia de alta frecuencia: onda corra pulsAti1 y ultrasonidos pulsátilcs a dosis bajas, finalirrindo con cilorerapia: masaje con hielo durante 3-5minutos, que puede realizar rambih el paciente en su domicilio dos o tres veces al dia

Fasesubaguda El dolor ya habrá disminuido en gran parte, por lo que el principal objetix en esta fase es la recuperación de la movilidad articular. Se continuarin las pautas anriintlam~itoriasde la fase anteno6 hasta completar apromadamenie unas 15 o 20 sesiones. Se mi«aran las mo\-iliiacionespasivas de l= articulaciones gleiiohumeral y escapulororácica. En la mowlmción pasiva de la glenohnmeral se ten~lrárn cuenta no provocar dolor (por lo que no se iiisktirá en la abducción pasiva por encima de los 90" si ésta es doloi-osa) Se rcaIizarán t'imbién qercicios pendulares de Codman, y ejercicios autopasivos, que el paciente puede realizar rambién en su domicilio.

Fase crónica o de resolución Una vez desaparecido el dolor y recuperada ia movilidad. el principal objetivo para mantcncr una buena funcionalidad y evitar rccidivas es la depresión y el recenirado de la cabeza del húmero con respecto a la glenoides y al acroniion. Para ello el irabajo scrá básicamente activo. Depresión activü de la cabeza del liúmero. Sc realiza con el paciente eii bipedestación, el brazo pegado al cuerpo y el codo en extensión; con la mano hornolateral se comprinirá una esponja que premamente se habrá colocado encima de un taburete (fig 47-61. Se-llevará a cabo rrabajo isoméu-ico de los músculos depresores de la cabeza humeral: pcctoral mayor. doi-salancho y bíceps bmcluial. En casos de atrofia del deltoides, hay que tener en cuenta no toiiilicar excesivamente este múscuio (en especial ia porción media aliductoni), !J. que se conscguiria u n eiecio contrario al deseado, el ascenso dc la cabeza del humero ' Se realizara la facilitaciói~iieuromuscuiar propioceptnra, con grandes diagonales de la extremidad superior Se seguirá trabajando la propiocepción por medio de haloncs de dikrentes tamaños: el pacienie frente a una pared intentará desplazar un balón con la mano.

E~0n0miaarticular Es imporrame, una ve2 Iinalizdo el rratamiento, manieiier unas normas de ahon-o articular, ya quc de no ser asi se vulwrá a

238

Reumatologia

A. Patología de panes blandas

Tendinitis Puede producine por una sobi-uurg (al Ievantai-pesos cxcesivos en relación con la poteiicia muscular del bíceps). por micmtt~uumatismosde rrpriición (es decir, por mo\irnicintos repetidos de flrxión de codo o de hombro) 0 tener un ongen truuniútiro (p. cj.. por distensióii del rendón cn una luxación escapuloliumeral, al ser Cste inriaarticular) Clínica El dolor será inilainarorio y no cederá con el reposo, y se locaIzará eii 13 cal-a an~eriordel homhro y en el tercio supenor del hrazo Fii la q l o i a c i ó n de la movilidad articular obsei?iari.mos que la pasiva es normal, inientms que la activa esiará limitada por el dolor pudiendo llcgar a general-una in1potenci.i funcional Finalmente, la coiirracción isomiitilca coiitrancsistencia (en este caso tainbiin denominada n~aiiiobrude ltigusc~n)será posiiii-a (fig. 47-71

Tratamiento El tratamiento de tisioterapia será el general de las tendinitis (v capiiulos 28 y 46). pero realizando el reposo en la fiase aguda

coi1 el brazo en un cabestrillo.

Luxación

Fig. 47-6.

Depresión activa de la cabeza del humero.

repetir el proceso, con lo cual de poco hahrá seriwio todo el tratamiento de lisioterapia. h a s son: no llevar pesos: no manipular excesivamenre con los hraios por encima del hombro; no forzar los brazos hacia atrás (extensidn/rotación externa. extensiónJrotación interna), y emar los movimientos rcpetitivos cn los que el codo está separado del tronco

La luxación del tendón de la porción larga del bíceps es poco fi-ecuenre,y etiológcamenie puede delxi-se a allurucioi7cs anatrjmicas en la conedera bicipitd que puede incluso no cxisui; o a la riichciará,el tfiita~iiiznroaconsci~~lil,lc cii cl a s o de u n i hci= Programación del tratamiento riia diirni iuii~bai.seria iintnción cirilos cmwl )I r.slx~!dLi.precedidos. Aiites de la naracih el p i c icliie se somrreri a una scsi6ii Iigepor ligmos cjerciciris de calciitamicnro y suaves eitirarniciiios bisicainenrc las eu!remidaclcs iii~isculaics.eii los iiiúsculos pcrro~lcs.lurnharcs e iic(~lic~ribiaic5. ira de qcrcicios que iriiisc~~lcn inlciiorcs. incidiendo solnre todo en los iiiusc~~los aiitigraviiatoy alhacihii de uiia diiclia sosiciiida diirante uinos ~i-iiiiu~os a tcmrios como ahdorniiialcs, glúicos. cuádriccps y iríccps suml. prmtura al#, más calieutc de lo liahitiial en la zona liirnl~arcri la Dcberi i-calizarejercicios rspirarnnos toiicicos y ahclo~ni~ialcs. c«luinna en gena-al y cn las masas uiusciilart:s adyxeiitcs Pasada est3 primera fase, el pacienre recibiii una ducha cri 1ü 1-ai ~:ui%lct~i.ísti~~~s del estilo +iiI que lo liaccn iiidicndo en zona luiiihar suwc sisicnida y caliente, y des1mi.s ya pucde inicsta paiologia so11la; siguientcs: c i x la nmción IIIla fase de propulsióli sc cfcctúa una flcxi6ii siiii~ilránca I s de suponer que el pacieiiie conoce la técnica de la rianicióii. de cadera y rodilla. para acto scguiclo, ~nantcnicudolil ncrihin de por lo clue sc le iiirlicará que debe iiaclar coino mínimo 15 min de cadera. cfectu;ir una cxrcnsión brusca de roclilla: esto incide ciliiil y 1'5 min de espalda cspecíiicamc~itceii la ioniiicacióii dc las cxtrciiiicladcs iiikriotcs, Sr le iindicari ~ 1 1 11~10: se tire de cabcra Iiaita estar scgui-os de ;i la \.ci que se iiioviliia iuaicmcntc la p c h ~ scn , s ~ concxiuii i que no iieni, dolor lumbar y clc que sabe Iiaccrlo bien sin procoi1 la columna de la zoiia Iiiiiihosacra. vocar- uuil I~ilx~-luld~sis cxcesi\a: raidbiiii s~ Ii i n d ~ c x á~ U no C El tronco gira sohrc el eje longir~~dirial, con cl olqetno dc 1aahaga aolrerctes para clar la ruclia kii rin paticnit, afectado de lirar1,i respir~cióu.la m«\.ilidad articular y mejorar. aiimisn~o,las hernia discal, u opeiado dc ésta, no deben lnaccrsc inoviinwnros palancas y los ~múscrilosiiiiplicados en la tracció~i de flcxión aiircnor de tronco, ni de Ilcxión y rraccióu combinaLa respi~ici611 puede ser iiiiilarcr;il o lhilatcral. c w un ligero da. y inenos aúii de ilmión y rinración. iiio~-.rriicrirode la rahcra, cu la i~ispir~~ciiiii. pala cqbulsili el aire en ks acorisqablc que el trataiiiienro sea diano, 0 por lo mcnos cl agua. La resistencia ~ L I oC k c r e1 rig~iaal cxpui?ar e1 iiii-c con11.1de rrcs veces a la semana. yi qile L I ~ C I I O Ssc;iuliei rcs~~lla~-iaii buyc a la rcciipcración del roluincn i-cspiratorio 1. a la roriilicai~nsulicicnres. cibii de los músculos del tórax, y de todos es sabido cjiic en cual^ "lo hay límirc 111 de iicnipo 111 de horas, ya que si el paciente q u r r afección de columna corin-isrcsicinpre un dcficit rcspi-ai»n«. coge el hibiiíi de nadar Csrc nunca rcsultari pcqjudicial para i.1 Acrúa tainbitn cn la coordiiiaci6ii genmal, por la siucronizasinci al conttario, coiirr~biiiria su buen esrado geiiei;il. aunque ciíiii ihigada dcl i~io\~irnici-ii« coiitsalaici-aldc brazos y picriias, el episodio de la Iicniia discill esté ya su/jerado que xtuaii como factor cqiiilih~-~icI~~~. CII q x c i o iniportaute cs la co~oc.iciiiiisistcrn:itica y CLIICLdosa dc los brazos cn cl m«~imicnio.clc tal manera que se aciúc Tratamiento quirúrgico clcv:incl« mucho los codos al manrar. lo c~rii.c~luil~hrael tronco y no prn\mca hilxi-lordosis Con el estilo c i - ~ ~ tse j ~ consigue l ula ro~iili~ación suave. no se Laminectomia y hemiiaminectomia crcari tcrnsioiies. sc mejora la icspii-aciuii. se ilcxibiliza la columSo11dos itcnicas habituales, y se practicaran dcpciicliendo 113rcitchral y se crea cn el pacicnie la scrisacióii de bieriestar a la clc la magiiitiid di. 13 zmm a descotnpriniir IILIC 131110 3113ULl niism;i, por 1n que sicinprc que el paciente prcscnrc u i a hipo riinia global i>scgniciirana es ;iconscj:ihlc.

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Orioweda

E1 postopuxorio scri ripido: csrá indicacio cl~icel paciente se leizinte yi e11el primer dia postiiirervención y que inicie la maiclia en e1 segundo. esto vcndrá Iavorecido por cl Iiecho de quc rras la cirugía el pacicnre mejiira ~~ipidamcnit:, al dcsapai-eccr la rai-liculalgia. Serin neceíxios elcrcicios respiraronos )- mo~llizacionesdcsti!nadas a la prei.enci6n de ti-omhocnibolismos:así, inici,ilmciitc cl trat;rmient» comistirá en rnovilizxioncs de las cxtrcmidades inicricres. a haliarlo). y los faciores psicosociales (esiados de ansiedad y lx~ondlicla~ies emociorialincntt I6bilcs conrribiiycn a que el o la pxcinte somaticen su esrado de ininio con un dolor dorsal)

DORSALGIA MECÁNICA

El doloi- mecánico dorsal se debe a una alteraci6n dc las c u i ~ o vas fisiológicas dcl raqus (tig 59-11. cine podrá ser por aumen-

Valoración Se valorarán los pai-imerros que sc clescribeii a corlrinuac~iin. 303

304

Reumatooeía

B. nriro~atiasmecánicas v

deneneraivas

Postura del segmento dorsal en reposo. Podrá existir un aumento de la cifosis o una disminución de las curvaturas (lo que se denomina dorso plano) Dolor. Aunque sea un signo subjetivo, se valorarán su localización. intensidad y tipo, y si tiene relación con el esfuerzo o bien aparece espon tánramente; si fuera difuso. mal delimirado y sin relación directa con la actimdad podría trararse de una manifestación psicosomática cuya causa habría que buscar fuera del contexto de la medicina clinica. Flexibilidad. En el caso de la cifosis se entiende por flexibilidad la capacidad de corrección postura1 activa; en caso de estar ausente nos enconti-aríamos ante una dorsalgia ngida. Las dorsalgas por dorso plano serán siempre flexibles. Estado de la musculatura.

Mediante palpación se exylora-

ní la presencia de contracturas, en especial en las zonas interes-

capular y dorsal alta. La insuliciencia muscular se podrá valorar visualmente, por la presencia de poca masa muscular y hjbito astinico (que suelen darse casi siempre en los indi~iduoscifóucos). Asimetna paravertebral. Colocándonos detris del pacienre se le pedirá que toque el suelo con la punra de los dedos y sin doblar las rodillas; la presencia de una gihosidad paravertebral será indicativa de escoliosis. Además de la exploración clinica, el fisioterapeuta deberá examinar las radiografias con el objetivo de descartar cual-

quier otra afección asociada, como los aplastamientos aertebrales (frecuentes en la osteoporosis y la os~eomalacia),la enfermedad de Scheuermann, la escoliosis, las infecciones (mal de Pott) y las fracturas vertebrales postraumáticas que algunas veces, por tratarse de traumatisnios de poca importancia, pasaii desapercibidas.

Tratamiento

El tratamiento de la dorsalgia mecánica será única y exclusivamente de fisioterapia. En otras épocas se trataba con corsPs, olmdando la flexibilización activa y la tonificación muscular; sin embargo, hace ya bastantes décadas que estas teorias han sido abandonadas, reservándose la utilización de los corsés dorsales para el traramiento de los aplasramientos vertebrales, la escoliosis y los casos graves de enfermedad d e Scheuermann Los objetivos del tratamiento serán disminuir el dolor y la contractura, mantener o aumentar la función respiratoria, corregir o mejorar la postura, y potenciar la musculatura. Para disn?inuiiel dolory lu contvuctwu se podrá utilizar cualquier técnica anriálgica: termoterapia por conducción (hidrocollator). convección Gnfrarrojos) o conversión (niicroondas, onda corta, ultrasoi~idos);crioterapia aplicada en forma de compresas fiías o de masaje con hielo en los puntos selectivos de dolor; electroterapia de media (interferenciales, de gran utilidad cuando la zona dolorosa es muy extensa) o bala (diadinámicas. comentes de Tribert) frecuencia, o bien el T ~ S .

Patoloeia mecánica v deeeneraliva del raaus Reeión dorsal 305

Fig. 59-3.

Estiramiento de los pectorales: de pie, contra un ángulo de la pared.

Para lograr una mayoi- efectividad se podi-án coinhinar vanas ticnivas (p. el., rnia-oonclas y ultrasonidos. hidrocollator y ultrasonidos, hidrocollator y microondas), e iiicluso barajar inulritud de alternativas, pero manteniendo siempre los siguirnrcs cnrciios. Utilizar el ultrasonido sólo en zonas peilucñas Realizar un iiúmcro determinado de scsiones Caproximaclameiiie LO). por encima de las cuales si no hay una mcloiía aidentc será inútil insistir. - No cambiar de una iécnica a otra. - Fiiialinenrc, no prohai- todas las técnicas (si no se han obtenido resulrados positivos con la seyiida ;iltemativa se podrá pensar que exisic un cümponent? psicógcno causalile dcl dolor con lo que será inúril iiisistir ya iluc sólo sc conseguirá fomentar la dependencia del pacieritc hacia los traumentos iiidividualizados).

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Fl masje de amacaimienio se aplicará también para disminuir

5 la coiitractura muscular aunque haciendo coiiiprciider al ! pacienrc que el verdadero traramienio contra sus algias será el '0 que él nmsiiio Ilcvará a cabo activamente k Para rnui~tmci~o uumentar iufuncióri iapiin~louiuse rcalirarin i

; ejcrcicios respiratorios tanio di: ventilación cos~Acomo diafragmática. 8 Pan h r i r e g i o rnqorur Iu pastuizi se halán ejei-ciciosde correcc ~ ó nposturd y ilexibiliixi«ries. Se tendrá en cuenta quc para < m corregir Ia región doaal se clehei-á pai-[ir de una postura coirecta i g de las regones vecinas (cervical y luiiihar) quc podván precisar rambién de coi-rcccióii E1 pacicnte se colocará en decúbiro supio no y se le pedivá que realice la corrección postura1 de las regio-

.

en decúbito prono) (0; tonificación del romboides (aducción de escapulas en posición de sentado) (D)

iies cervical y lumbar y que scguidamenre intente liaccr una cxicnsión axial de la región donal. tratando di: manrener toda la espalda pegada 21 la cainilla. En las cifosis rigidas se partirá clc la misma posición, colocando una almohada debajo dc la caheza si es necesario pava niayor conioclid~ddel p aiicnte: .' en esios casos el obletivo será evirar la evolución de la cifosis, ya que esta desviación de la columna es irreducible. En el dorso plano

306

Reumaiologia. B. Altropatias mecánicas y degenerativas

I

I

Fig. 59-5. Formas correcta (A) e incorrectas (5 y Cl de estar sentado.

no estará indicada esta con-ccción, puesto que poieiicia la desaparición de las curvas fisiológicas. Las nexibiliiaciones serdn útiles en lil cifosis, pero no tanto en el dorso plano que ya es flexihle de por sí. Se podrán realizar en posición cuadiúpeda, en semisuspensión en las espaldeias o cn sedesiación (hg. 59-2). TamhiCii se rcaliiariiii ejercicios de esriramiento de los músculos pecroi-ales, que cn los cifóticos se encuentran acorrildos (fig 59-31 Para la putenriaciói~de lu inusculatura csrarán indicados los ejercicios de tonificacióii especialmenie dirigidos a la musculatura posterior de la espalda (pai-a\~ertehrales.roinboidcs, gran dorsal y rrapeciosj. que estarán indicados rariro en la cifosis coiiio en el dorso plaiio ya que en ambos casos suele exisw una insuiiciencia muscular La posición de partida ser; 4dccúhito prono (Iig. 59-41, Finalmente, debe sehalai-scque en la rcgióii dorsal son de gran utilidad, como tí-ciiicas especificas, tanto el Irlapp como el schrot. Para completar la eficacia del tratamiento de fisioterapia, deberán obsei-mi-seuna senc de nomus du higiwc pustural: - Dorinir sobre uri plano duro para e ~ l t a la r poienciación de

las curvaturas.

Piocuizr que las superficies de irahajo (mesas, tahla de piatichar esc~iiono,nliiinimles dc la cocimi) esiCn a una altura adecuadzi, con lo que se evitarán las postunis cifosaiiies maiireiiiclas. - Se~irarse con la espalda perkctamcnre apqada en el i-cspal:lo de la silla (fig 59-5) -

10s pgrunias a domirilio serán fundamenialcs cn esta afecci6n especialmente mecánica, quc requiere una potcnciación muscular manteiiida para nmi. ius rccidiuas. No se descarraiá la asistencia periódica a un giinnasio. siempre que Cstc ofrezca garantias en ciianio a los profesionales clue dirigen las actividades; la asistencia a un grupo dc gimiiasia dirigido ser4 el susiituro del programa a domicilio y una manera mis agiadable de inantenci-se en forma. Se 1-ccomcndará la práctica deportiva, sobre iodo la iiaración en estilo espalda, muy adecuada para corregir la postiira en cilosis y aumentar la cxpansi6n iorácic~ El pi-ogi-amaa doimcilio piopiaiiiente dicho coiistar5 de ejercicios que seguirán las pautas indicacias pai-a el tratarmerito en el serwcio de Iisioterapia, especificando al paciente el número dc repcticioiies clue deber6 realizar dc cada uiio En lo ilue se relicre a las características que debe saiisiacer uii progmma a domicilio, éstas se Iian cxpuesto en cl capiiulo 55.

Capitulo 58

1

Patología mecánica y degenerativa del raquis. Región cervical J . Día2 Petit

El raquis (o columna vertebral) sc puerle considerai como el eje siilido del tronco. Formado por 24 véi-~ebrasque se articulan eiiire si c o n s r i t u p d o una unidad funcional propia, es a la ver ngido y ilexhle. En él se articulaii rarnlién las cintui-as esciipor lo que una disiunción en el raquis tendrá p ~ ~ lya pelviana, r repei-cusdn sobre ellas. Oira f~uicilónimportante de la columna vertehral es la de protección del canal inedular de donde se deduce que cualquier arección o lesión vertebral podrá tener graves consecLIellclas. La patologia degenerativa de la colun~naes Irecueiire y aparecerá en ocasiones a edades relativamenie tempranas debido en gran parte a la sobrecarga a que se rc somciida. Sin embargo, estas alteraciones la mayoría de las veces s e r h asintomlilicas. por lo que las algias vertebrales no secuiidarias a uria aieccilón concreta y ~ b ~ e t i v a b obedecerán le a una etiología mecánica, como descquilibnos o contructinrus inusculuims (tabla 58-1) En esre capítulo y e11 los dos siguienres se cxpondrá la \%loración y el rraramiento de iisioterapia de las parologias mecánicas y degenerativas que puedan afecrar a los tres segmentos vertebrales (ccrx~ical,doisal y lumbar) (Tig. 58-11 Aunque se descnban las patologias analiucamentc por segmentos, no se deberá perder nunca dc vista al 1-acluisen su conjunto, y aunque la exploración y ti-atamiento sean analíticos siempre debeián estar inregrados dentro de la globalidad, y coiisiderar las mtcraccic~nes entre los distintos segmentos verieh~-alisy el sistcma osteomuscular en su romlidad. o

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SEGMENTO CERVICAL

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Está lomado por 7 iértebras que generan una curvatura fisio"lógica en el plauo iagital de tipo lordosis. En él distiiiguiretnos i dos partes anatóinicamente distintas, una superior toimada por las dos piiineras virtehras (atlas y axis), y una inferior integrada por las cinco resranres; estas últimas se diferencian del resto de vértebras del raquis por poscci- ap6iisis uiicilorn~es,las cuales articularán enrre sí por medio de las articulaciones uiicoveric2 se brales (fig 58-11 i 8 Entre las patologías más frccuenrcs del scgnieiito cervical se encuentran la ccvi.iialga mccánm (aguda o crhica) y la nruruo su ccrvirobiaquial o rciviiobraquiulgia.

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Fig. 58-1. Curvaturasfisioiógicasdel raquis: lordosis cervical, cifo-

sis dorsal v lordosis lumbar.

Tabla 58-1.

Etiologia de los desequilibrios musculares del raauis

Insuficiencia muscular sobrecarga MiCrotraUmatiSmoSde rebetición Posturas estáticas mantenidas Eslados de ansiedad

298

ReUmatOlOgia. B. Artropatias mecancas y degenerativas

I

I

Fig. 58-2. Anicuiaciones uncovertebrales (exclusivas de las vertebras ceivicales). Fig. 58-4.

Medición mediante cinta métrica de la distancia que separa el mentón del esternón.

Valoración

Se examinará la postura del cuello en reposo, que deberá c a l servar una ligera lordosis fisiológica; no obstarire. fl-ecuenteinente en caso de ccrmcaigia se apreciará una rectificación (1ig 58-3) La inclinación laieral de ia cabeza, imposible de reducir activainente, a menudo se deberá a una tortícolis aguda E1 segiiiento cerncal posec una gran momlidad: cn sujetos iiorniales la flexoexrensión es de unos 150°,las inclinaciones la~eralesde unos 45"y las rotaciones de unos 90". Para valorar objetivmen te estos monmientos se urilizarA un goniómcrro de gravedad o, en su defecto, se medirá sólo la flcxootrensión calibl-ando en centirnerros la disrancia desde el mentón al estcimóii ianto cn la ilexión como en la exteiisió~i(iig 58-41,

En el examen del csrado de la inuscularui-a se buscarán posibles conrracrui-as de los músculos de la nuca y de la cinrura escapular así como debihdad o insuficiencia muscular en los procesos crónicos. Pai-a ello bastará con la palpación en el caso de las contracruras, y cl exaincn visual en caso de insuficiencia muscular que revelará el poco volumen del ddtoides y el trapecio, c incluso del bíceps; esto suele coincidir con la naturaleza leprosómica (v capitulp 2) y el Iiáhito a s t h c o dcl paciente. Respecto al doloi; se intemgai-A al pacienre para avenguar su localización y tipo, si es infiamatorio y. en este caso, si permanece 0 incluso se exacerba por la noche. Se habrá de descarraiIa posible mstencia de una parologia arricular inflarnarona, o bien que se rraie de uii dolor referido de la arriculación escripulohumeral. 1.a palpación de las apófisis espinosas podrá ser dolorosa a uno o vaiios niveles (fig. 58-51,lo que ii~d~cará una posible afectación de las articulaciones posteiiores; esta palpación se efectuará con el pacienie en decúbiio supino, con la cabeza bien apoyada en la camilla o mesa dc exploración, y colocando la mano ciirre esta y cl cuello. Las alreiaci»nes neurológicas (consecuencia de la compresión radicular) p o d r h ser de tipo sensitivo (paresresias, dolor, hipo-

Fig. 58-3. Rectificaciones de la coiumna ceivical: la lordosis fisiológica ha desaparecido.

Fig. 58-5. La aparición de dolor intenso a la palpación de una o más apófisis espinosas puede ser indicativo de hernia discai.

Patolo~iamecánica v degenerativa del raqus Región cervical 299 estesias) o bieii motor (abolición de reflejos, e i~isuiicienciao paresia inusculai; ambos acompafiados de atrofia). Las radiculalgias se producirán en el plexo hraqiiial de C5 y C8, ya que el plexo cer?cal de C L a C4 sólo se verá afectado en el cuello y por tanto presenrará poca patología mecánica c degenerativa Cuanto más diítal sea la siiitomarología radicular más baja será la alectación certlcal, de manera que se poclria afirmar que:

Asim~mo.rambién se15convcnientc par* el hsioterapeuta conocer los rasgos m& caractcnsticos de la radiografía (tabla 58-2). La interpreración radiográíica. junto con la valoración dc fisioierapia, proporcionarán los dalos objctivos neccsanos para la buena oinenración del tratamiento.

La compresión radicular en C5 y C6 afeciará a delroides, bíceps, cara exrciria del lioinbro, brazo y antebrazo. - La compresión radicular en C7 afectará a triceps, extensores de mufieca y dedos, cara posterior del Iioinbro, hrazo, antebrazo y dedo medio. - 1 a. compresión radicular en C R afeciará a interóseos, flexores de los dedos. cara interna del antebrazo. y dedos anular y meñique (fig 58-6).

Se define con este nombre el dolor localizado en la parte postenor del cuello y superior dc la espalda o la zona dorsal alta, que no sc acompafia de signos característicos de radiculalgia.

-

Los parámetros a valorar en la exploración neurológica serán el dolor (su localiración,~ysi se acompaña de parestesias y seiisació" de acorchamienro, lo qiie coniimarLa su naturaleza radicular), la sensibilidad @as zonas de h~poestesiao de disesresia se explorarán con una agula, procurando que el paciente no pueda ver los puntos donde fsm le roza i a piel). y la atrofia muscular (visualmente y mediante balance de los niúsculiis que puedan estar afectados: delroides. bíceps, tnceps. flcxoreí de muñcca y dedos, inreróseos y extensores dc los dedos); sin embargo, mediante esta exploinición será difícil definir exactamente el nivel en el que se localiza la conipresióii, ya que ramo los signos inusculares como los cutáneos no son daros y podrin llevar a confusión.

Exploraciones complementarias Ge~icmlmenrc,cuando despu6s de valorada la clínica se sospeche la emstcncia de una coinpresión radicular el médico recurrirá a téciiicas especificas de exploración complemcnrana; entre ellas se encuentran el elcctromiograma, la resonancia magnética. la tomograiia coiiiputarirada y la mielogialía.

Plexo braauial

o

1

Nervio muscuocutaneo Nervio circunfeJ0 N ~ N Ofacial

NeNlO mediano

Nervio rada1 NervO mediano Nervio cubital

l

Nervio cubital Nervo braquial

a

7'

i

S o

Fig. 58-6. Afectación neuroiógica en la compresión radicular cer-

vical.

Cervicalgia aguda o tortícolis De aparición súhita, se acornpana de dolor intenso y lirniración importante o toral de la movilidad del cuello. Su etiologia puede ser uii mo\rimiento brusco (generalmente de rotación). una postura forzada del cuello durante el sueno, el frio iritctisu o la exposi~iónmantenida a una coriienre de aire (12. ej.. cn el coche con la ventanilla abierta). Esra cerbkalgia es muy molesta pei-o con un tratamiento adccuado suele remitir toralmeiite a los pocos días.

Cervicalgia cr6nica Se denomina asi el dolor ceimcal moderado y peisistente sin radiculalgias; y su causa es siempre la contractura niuscular de los extensores del cuello, es decir, el trapecio superioi; los csplenios y la muscuiatura posrenor de la nuca. Fsra contiaciura piiede estar originada por diversas causas (Y tabla 58-11, C m afección causante de cermcalgia crónica es la espondiluurtimis CCYI,~CUI. Fii la exploración radiológica de esla afección se observarán osteofitosis y pérdida de altura del disco. Debido a que generalmentr es asiiitomáiica, s e d conveniente desmitificarla ante el paciente, restándolc iiiiporiaiicia e informándole de la gran incidencia que este proceso dcgenerativo tiene eii la rnayoria de la pobiación que lia alcanzado una cierra edad, sin que miga mayores consecuencias El paciente rambién delxrá saber que los crulidos que nora algunas veces en los moviniientos de rotaciún, aunque cierraniente se deben a los ostcófiros, no 1-cvisten signo alguno de gravedad, y que el dolor y la contracrura muscular noae deberán lorzosaineiite a la artrosis sino a una o varias de las causas antcriormeiite descritas. Tarnbi61i la fibtoiniaigiu puede dar lugar a este dolor eii la región cervical capit~llo54) En la cer\.icaigia crónica, junto con el dolor y la coniractura, suele ohscrvarse una recrikxión de la lordosis fisiológica. asi 1(7.

Tabla 58-2.

Sianos radiolóaicos en la aatoloaía cervical

Rectificación d e la lordosis fisiológica Osteofitosis Listesis vertebral Osteoporosis

300

Reumaiología. B Artropatias mecánicas y degenerativas

como una limitación inoderada de la iiiovilidad del cuello (teiiicndo en cuenta que ésta será fisiológica en las personas mayor4

Tratamiento Los objetivos de iisiotei-apia serán la disminución del dolor, recuperar la movilidad del cuello. porenciar la musculatura y e+ rar las recidivas

Se deberá diferenciar si la cenicalgia es crónica o aguda. En el primer caso, además del ri-arainientoiaimacológico. estará acoiisejada la termoterapia por conducción o bien la criotei-apia (compresas frias o masaje con hielo), siendo esra última más eficaz siempre que sea bieii tolerada por el paciente: seguidamente se podrá aplicar tein~oterapiade alta frecuencia (inici-oolidas o ultrasonidos) Sc i-ccomendai-áal pacienie que continúe er su domiciho con las aplicaciones de calor o de frío (según la tecnica utilizada cii el centro), clue repetirá vanas veces al día El masale no scrá aconselahle durante los primeros dias. sino que se esperará a que disminuya un poco la conrractura muscular; no obstante, sí que se podrá colocar un ~ r ~ i l am~wi ci u l como metodo antiálgico. En la cervicalgia crónica se seguirán los mismos crirerios quc en la aguda. proporcionáiidosc al paciente elenienros que pueda utilizar en su domicilio Caplicación de frío o calor, coliaiiii y tracción cer\lcal) (fig 58-71 Corno métodos anriálgicos a realizar en el cenrro asistencial. se progi.amará un número con-

creta de sesiones de inasajc y tl-accióii manual, o bien de trac-

ción más m»vilización (fig 58-81; la conveniencia dc fijar de anreinaiio el iiúmero aproximado de sesiones facilirará la h a Iizacióii del tratainiento en el centro asisiencial, ya que el pacicnre no podrá quedar toialinentc libre dc inolesrias sino después de mucho tiempo, y existe una tendencia a que los factores psicosociales puedan hacerlo dcpciidieiite de los [irniacos v los cciitros de rehabilitación Recuperación de ia movilidad y potenciación de la muscuiatura

Se empezará con la rcediicecióii posrural, seguida de las flexihiliiaciones y csiir~inieiitos) iiiialmente, la potenciación n1usclllai-. La reeducacióii postura1 se realizará en decúbito supino. el paciente colocará el cuello en posiciiin de doblc mentón, de manera que se fuerce la extensión axial de la coluiniia cervical por e1 estiramiento de los músculos atensores del cuello. comgifiidose además la proyección de la cabeza liacia delante. Las flex~bil~iaciones y estiramientos del cuellc se rea1irar:in mediante inoviliiaciones pasivas suaves acompañadas de ti-acción en decúbito supino y ejercicios activos libres de columna ceriical (flexoextensioncs.larcizlmc,icionesy roraciones) (fig 58-91, Se incluirá rambiéii en esle grupo de flexibilizaciones y estirainienros la inodización de la cintura escapular (Iig 58-10), ya que su vecindad con la columna cer\ical hace que a menudo se vea aiectada en las algias de hombros y extreiiiidades superiores causadas por las cenwalgias cró~iicas. Para la potenciación muscular del cuello se rcalirarán ejercicios isoméincos que el pacicnre podrá aprender y i-cproducir cii su domicilio (fig. 58-1 1); otrd tfcnica de fácil ejecución sei-á el PNF. En las cxti-einidades superiores estarán indicados los ejercicios aciiaos resistidos con pcsos moderados para no provocar lesiones por sobrecarga; éstos sci-án necesaiios debido a q ~ en ~ e las cer~icalgiascrónicas el pacicnre tenderá a infrautilizar sus exrremidades superiores como prevención a la sobrecarga que pudiera represeniar pai-a su columna cervical, con lo que aparccerá una perdida de fuerra por insuficieiicia muscular que a su vez será uria fuente de algias.

Fig. 58-8. Fig. 58-7.

Método de aplicación de la traccion cervical a domicilio

Tracción manual cervical con el paciente en decúbito supino.

Patología mecánica y degenerativa del iaqus Región ceivical 301 Evitar las recidivas

Fig. 58-9. Movimientos de flexoextensión, lateralización y rotación

dei cuello.

o

Fig. 58-11. Ejercicios isornétiicos de cuello.

Será imprescindible que el tratamiento sea correcto, sobre todo en la ejecución de los estiramientosy la potenciación muscular si bien más que el número más o menos prolongado de sesiones, importarán el cumplimiento del programa de Iisioterapia a domicilio y la observación de unas normas de higiene posrural básicas por parte del paciente. Esras normas de higiene postura1 pueden dimdirse en dos graiides bloques: evitur-las posturus cstátims y evitar 10 sobi-ccut-gii. Así pues, no se deberán mantener posturas estáricas con d cuello en flmón, ya que Cstas ponen en tensión la musculatura posrerior o cxrensora. En el ámbito laboral existen profesiones de nesgo para las algas cenricales, coino administrativos, trabqos de precisión, o técnicos de informática o de laboratorio; estos prolesionales deben mantener la misma postura durante largos períodos de tiempo, por lo que se recomendará utilizar mesas o planos de trabajo con una altura adecuada (a la altura del pecho), y sill;ü o sillones de respaldo alto que permitan apoyar perfectamente la parte supenor de ia espalda e incluso la cabeza (kg. 58-12); además, estará indicada la interrupción periódica del trabajo duranle unos rniimtos para realizar movilmciones a c n m de cuello. Por otro lado. se debei-án etltar las sobi-ecargas.no trünsportando pesos aunque sean moderados, como la bolsa de la compra, o el bolso de müno que muchas veces es relativamente pesado y se lleva durante bastante tiempo sin darle importancia, o las carteras que en algunos casos pueden pesar consiciernblemenre. Se deberá mentalizar al paciente de la necesidad,de suprimir todas estas cargas, de las que probablemente no d a en absoluro consciente y en el caso de que se mera obligado a llevar peso, se le recomendará repartirlo entre los 2 brazos (iig 58-13). Estará indicado también el uso de un reposacabezas cómodo al conducir, sobre todo si se trata de largas distancias. Finalmente, será conveniente que el paciente duerma con una almohada blanda y plana, haciéndole un hucco en el centro (en la

Fig. 58-12.

Mesa y silla de trabajo adecuadas.

302

Reumat0lOo;ía. B. Artromias mecánicas v deeenerativas Tabla 58-3.

Etiología de la neuralgia cervicobraquial

Esta compresión nerviosa podrá tener diferentes etiologias (tabla 58-3). siendo la ht-rriia discul una cle ellas. La columiia cervical, probablemeiite debido a la gran movilidad que preseuta. s u f ~un proceso degenerativo geuerülmen te precoz, que aleciará ranto a las articulaciones inrei-somáticas, iiiterapofisarias y uncovertebrales como al disco. Las arriculaci»ues preseutarán formaciones ostcofíticas y el disco se deshidrmi0, perdiendo altura y en ocasiones desplazándose y protiuycndo, con lo cual nos encontraremos ante una hernia discal: sólo en contadas ocasiones la compresión de la raíz uerviosa se producirá en el a m e ro dc conjuución, dcsencadenaudo la iieuralgia cervicobraquial. En la exploi-acióri. además de los sintornas conespondientes a la ceri.icalgia, se observarán signos neurológicos (como se ha \%to anreiionneiire). Fig. 58-13. Transporte de pesos correcto (A) e incorrecto (B).

Tratamiento actualidad en el mei-cado se puedeii encontrar diversos tipos de almohadas diseñadas para no provocar coiitracturas ccrr;icales) Corno sucede en todas l;isafeccioues crónicas, un pi~opinuu domicilm s e d también fundamental en la prevención de las recidivas. Éste tendrá dos oh!erivos, uliriui- lu runtizictui~uinusculur y realizar ejeim~ios. Para disminuir la contractula muscular se indicará al pacierite tennoterapia por conduccióu (con bolsas de agua caliciite) o por couvección (mediante irifrarrolos), o hieu crioterapia (aplicando compresas kias, o mejor niasaje coi1 liielo directamente sobre la piel duraute 3 a 5 mili). Segúu sea el pacieiire se aconsqará uno u otro sistema. ya que algunas personas se resisten a laurilizaciiiu dc la cnoierapia (prelriendo el calor). mientras que otras adoptan el masqe con hielo por su rápido efecto analgésico. Finalmente, sc aconsqará el uso de las cremas o pomadas autiiufiamatoiias de aplicación local. asi como se recomendará realizar las iracciones de cuello. Los ejercicios aconsejados serán hásic~men~e los mismos que sc vcnian realizando en el ceiiti-o asistencial. siguiendo las pautas de reeducación posrural, esiiramicnros y flexihiliiaciones. )~ potrnciación inusculai: E1 número de ejercicios y las rcpeticiones se procurará que sean reducid«s con el ohierivo de favorecer su c~implimicnio capitulo 53 para las cualidades que debe posecr u11 programa a domicilio). (\T.

NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL Se denomiiia así el dolor ceriwd que se acompafia de doloiradicular en la extremidad supenor. La causa de cita radiciilal@a "12 la comprcsióii de una raiz ncinwsa en uiuo o vaiios niveles de la columna cervical

Dependieudo de la importancia o gravedad de la aiectación neurológica, el tratamiento podrá ser conservador o quirúi-gico 6:capítulo 38).

Tratamiento conservador A~iuqueel eiccro mecánico de la coinpi-csión radicular será imposilde de corregir con inedidas coiiservadoras, si que se podrá iiicidir de forma posinwa sohi-ela inflainación perirrddiciiiar y ue muchas veces será la verdadera responsable de los signos neurológicos. Los obletivos de iisioterapia serán los niisimos que en las cervicalgias, aiiaciiendo la rlirninu~ióiidc los signos irudirulures Durautc las piimeras 3 o 4 scmaiiüs el rratniniento constará de reposo (pcniianeciendo bastantes lloras en cama y utilizando un collar cervical); aplicación de termoterapia o crioterapia o bien ultrasoindo cii la i-egióri cer~ical,juutocon masaje de amasaniienro, así como tracciones mecánicas (intermitentes los pnmeros dias para pasar a continuas cuando sean hien toleradas). 1.a aplicacióu de tennorcmpia o cnoterapia con inacaje se continuará hasta la completa remisión de la conrractura rnuscular Cuando los síntoiuas hayan disminuido de ioima considerahle (lo que sucederá ;ipartir de las 3 « 4 semanas). sc retiriá el collar certical, sipiendc uria progresióii lenta y siernprr. dependiente de la tolerancia del pacicnre. Las tracciones uxcáiiicas se conrinuaián, aumentando el peso de manera progrcsiva 1iasr;i pasadas aproximadamente unas 6 semanas. Sc iniciará~i,rainbién de forima progresiva, los ejercicios de reeclucacióii p o s ~ u r ~llexihilización l, y- tonificaciiin. ranto de coiumiia cir\,ical como de cintura escapular. La ciuracióu del tratarnieiito suele ser dc uiias 6 a 8 sciuaiia>. Ahora lbieii. para a l t a r las rcciclivas será f~~iidamcntal que, además de obseivar las normas de higiene posrural, el paciente siga un programa a doinicilio.

Gonartrosis J. Díaz Petit

Fn la rodilla se distinguen dos ariiculaciories. la femoropatelar y la fciiioiotihial, clue podrán verse alcciadas por la artrosis simultáneamciitc o de inanei-a inde~endietiic.

La exploración será hásicaiiicnte radiológica. Paransualizar la arriculacióii fcmorotibial pocli-á empicarse una proyección anteropostnior (Iig 57-11, iiiieiitras que para la ~lsuliliraci6nde la articulación rtmoropatclar será ncccsana una pro)i.cción de perfil (fig. 57-21. Los parámetros a valorar serán los mismos que en la coxautrosis iicapirulo 56)

El dolor será mecánico. relacioiiado con la actividad ariicular, aunque como en toda ariroparia degenerativa podrán produ-

Perfil radiológico de una gonartrosis femoropatelar.Se observa a ausencia de espacio articular entre la pateia y el cóndilo femoral.

Fig. 57-2.

"

Z Fig. 57-1. Imagen radiológica anteroposterior de una gonartrosis femorotibial.Se puede observar la disminución de la interlínea aro ticular en el com~artimientointerno.

cii-sc episodios infiamatonos con dolor persistente incluso en reposo. 1.a iiillamación de la rodilla podrá acompaiiarse de aumento de calor local y tuinelacciiin (con o sin derrame sinmial), signos ambos de infiamac~iinrcactivü al proceso clcgenerativo. La movilidad rotuliana se explorará con la rodilla en exteiisión. En la arrrosis icnioropdar, al mowdizar la i - h l a se podrán aprecmr FAcilmenre un roce y crepiracjoncs, asi como dolor, pudiendn ser difícil este desplaniiuiento en los estadios avanzados. Fn la arrrosis feniorotibial la flexocxrciisióii estará limitada en sus últimos grados, tanto para la flemón como 1x1-a la cxtciisión Como en cualquier aiecciiin cjue afecte a la rodilia. ranto en la artrosis femoropatelar como en la fcmorotihial se observará una arrofra de cuádnccps que sei-á más importante cuanto más largo ira el proceso dcgenei-arivo. Para valorar el esiado del músculo,

292

Reumatologia. B Artropatías mecánicas y degenerativas

con una cinia m h c a se medirá el perinietro del muslo alecrado a una distancia de 5 a 15 cm por encima del polo superior de la rótula. y para obtener un dato objetivo; este valor se comparará con la medición realizada en la cxtreinidad contralared Respecto a las deroriiiidades, e11 los esiadios avanzados de la gonartrosis fcmoi-otibialse suelen producir el g n i i raro y cl gmu valgo (en el plano fi-ontal).acompanaclos o no dc gnu/lc.in!m j: raraineiite, de gcnu recuriatum (anlbos en el plano sagital). Los mecanismos desencadenames de estas deformidades pueden actuar tanto en el plano frontal como en el sagiral En cl plano irontal iiitermeineii la alteración fisiológica en la alineación de los tiuesos largos de las cxti-emidacles inferiores y de la cadera, los ~ieseqiiilibriosde las cadenas musculares, las alteraciones en la biomecinica ¿le1 pie y el sobrcpcso. Ln el plano sagital, el flrxuni se debe a un desequilili~iocntrc el cuádnceps, los isquiotibiales y el tríceps sural; así, el peso del cuerpo, y la i-etracción de los isquiotibiales y el triceps, rodo ello sumado a una debilidad del cuádriceps que es insuficiente para mantener lü extcnsi6n de la rodilla, hacen que esta mantenga una actitud en ilcxión. Esra posrura ocasioiia uiia hiperpresióii tanto fcinoropatelar como femorotibial, que conrribuye a acclerar el proceso degeiierütivo. También en el plano sagiral, el ii.iuivtiitim corresponde a una acritud fisiológica que suele darse en la hiperlaxitud ligamentosa y que se exacerba con el peso corpoial: coiitnbuye, igual que el jlcxunz, a acelerar el proceso degciieraiivo. La marcha podrá estar alterada. con cqera causada por la deloirnidad y el dolor que obligará al paciente a utilizar coii frecuencia un b a l ó n de apoyo conti-alateral. La funcionalidad esrará afecrada, existiendo una iiicapacidaci direcramente proporcional al grado de deterioro articular. Intre las liniiiaciones más destacübles se encuentran la dificultad al subir y bajar escaleras. los fallos y bloqueos cuando se [rara de una artrosis femoropatelar y la necesidad de ayudas dcambiilaioiias en fases avanzadas.

TRATAMIENTO Tratamiento conservador .41 lgud 1lue en la coxartrosis, el rraraniienro se hasari en los olqetims generales de fisioterapia expuestos cii la artrosis (v capírulo 5.5). Para aliviai-el dolor y la inilainación se uiilirari la rermoiei-apia por conducción. el calor local 0 bien la crioterapia en casos de compromiso vascular (dc Fácil aplicacióii ambos en el doinicil i o ) y ramhién la electroterapia de alta (onda corra), inedia (interlerenciales) o baja (diadininiicas) Irccuencia. Cualcjuicra de estas iécnicas estará indicada en el tratamienro dcl dolor y la inflainación. pudiéndose alternar o bien elegir uina u otra dependiendo de las posibles coiitraiiidicaciones. Eii el tratamiento de la intlaniación scrin de utilidad las conrenciories elásticas (vendas, inedias o rodilleras). tcniciido siempre cuidado de iio provocai compresiones que pudieran akctar a la circulación de retorno. Para mantfner y aumeiitar la moiiliclad mticular se realirarári movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves de la rodilla y del

resto dc la e~rremidad,teiiiendo cuidado de no efecruar inaniobras hmscas ni loriadas que pudieran lcsionar la articulación l a i n b i h se iniciar5 la porenciación de la musculatura cic toda la exiremiclad, haciendo espec~alIiincapit en el cuácliiceps y los iscluiotibialcs, rcsponsablcs ambos de la función de la rodilla (cxtciisión y flexión.respectivainente). Se realizarán cjercicius isométricos c isotóiiicos resistidos, einpleando i-csisteiiciasmoderadas para no pro\.ocai- uiia sobrecarga articular. Al igual que cn la coxartrosis, tanibifn el PUF scrá adecuado para la potenciacióii. En i;i correccióii o preveución de las deformidades con el objetivo dc retrasar la e\~oluciÓiide la eniermeclad, la fisioterapia sólo podrá incidii- en elflauin, realizando esUi-amienrossuaves, potenciando el cuádiiceps, y si es preciso colocando oriesis posrcriorcs d r cxicnsiduccióny aducción, que se combinan con la invcrsióii y la eversiónj, meratarsofdáiigicas e interfdángicas (fig 53-11, 1.a bóveda plantui- y la biornccánica del pie son de gran iniporrancia, puesto que cualquier altei-món de iris mismas romperá el equilibrio y dará ongen a la apaiición de posterioi-cspatologías. En este capitulo nos centraremos en la dcsciipción de la parologia de partes blandas de causa mccánica )-/o degciierativa (tabla .53-1).

-

9

o

Fig. 53-1. Anatomía del pie: anteplé, retroDié y principales articu-

laciones.

A: metatarsofalangicas;B: tarsometatarsianas; C: mediotarsianas.

Tabla 53-1.

Patología de partes blandas del pie

Retrapie Taialgias Fascitis plantar Fibromatosis plantar

Ailteplé Metatarsalgias Hallux valgus Haiiux rigidus Dedo «en garra» Dedo «en martillo>> Quintus adductus

La exploración del pie se encaminará a la detección de las patologias aiiteiiormente citadas (psaremos por alto en este capitulo la exploración de la patologia congénira del pie que ya ie expuso en el capítulo 45). Será necesario conocer la localiración y tipo (~nflamatorio)r/o mecánico) de dolor teniendo en cuenta cjue en toda patologia del p e s e dauncomponente de dolor mecánico debido a la carga que soporta en la bipedestación j~ en la iiiai-cha. La ir~jlamacióiipodrá estar localizada en la cabeza dr los meratarsianos (zona en la partc dorsal del empeine o en el talón. habri que tener cuidado en no conlundir las inflamaciones localizadas con los edeiius de origen vascular, que se caractenzan por ser unitormes y por preseniarf6vea. Las dejbnnidailcs serán rnúltiplcs y variadas, y pueden alectaiparcialmente a uno o varios dedos, o de forma global a todo el pie, como en el caso del halltix vrilgtis en tase avanrada. i o n las exploraciones en decúbito supino y en posici6n ortostáiica se evidenciarán estas deíomidades. Las rullosidudes apareccii como resulrado de un mal apoyo del pie, y se pueden localiiar en 1a zona plantar con-cspondiente a las cabezas de los metürarsianos, en la cara dorsal de los dedos o bien en la zona interdigital La ~ ~ i ~ c r a m dej la n marchu se manifestai-á como una ojera antiálgca; así, en el caso de metararsalgas. la marcha se hará con apoyo en el talón. y en las talalgas, apoyando el anrepi6. Finalnienrc, para explorar h/uiicionalidud, se pregunrati al paciente sobre el upo de calzado que le resulta más cómodo, si sc ha msro obligadii a reducir sus acrimdades por no rolel-a! la bipedestación, o si precisa desplazarse en automóvil; esto dará una idea dc su p d o de discapacidad.

268

Reumatolonía

A. Patoloría de oartes blandas

Se denomina ialalgia al dolor localizado en el talón: existen cuatro afecciones que caracterísucameiite pueden causarla: la fascitis plantar, la presencia de espolones calc:ineos. los cambios degenentivos en la almohadilla del talón (la cual pierde elasticidad y por consiguiente, su capacidad de amortiguación de la marcha) y las artropatias inflamaronas i-eactivas (o seronegaiivas) en las que incluso puede ser un signo diagnósrico.

Fascitis plantar y espolones calcáneos ILa inflamación de la aponeurosis plantar puede presentarse de forma aislada o bien acompafiada de un espolón calcáneo, es decir. de un punio de osificación de la inserción aponeurótica.

Etiologia Se pueden cirar algunos iacrores de riesgo. aunque no se ha podido demostrar que siempre sean detenninantcs, ya que algunos pacientes qne no los cumplen presentan tambiin la patologia: estos factores son la obesidad, el pie valgo y la realiración de un sobreesfuerzo (p. ej., una marcha excesivamente larga por un ten-ello desigual).

Clinlca El dolor será inflamaron« y aumentará intensamente con la presión sobre la tuberosidad interna del calcáneo; la inilamación, que se localizará en este hueso, en ocasiones podrá pasar desapercibida. El paciente presentar2 dificultad para andar apoyándose en el taló~i,por lo que la deamhulación la hará apoyando el antcpii y cargando el peso del cuerpo en el pie no aiectado. Así 11ues. cxisrirá una pérdida de funcionalidad debida a la importante alteración de la marcha.

Tratamiento

interno. hl igual que en la enlermedad de Dupuytrcn, esta afección no suele acompaiiarse de inflamacióii, pero sí de dolor a la h i p desración y a la marcha (que en este caso es de tipo mechico).

Tratamiento El objetivo primordial de lisiorerapia s e d prevenir la instaui-ación de un 17iccavo (por retracción de la aponcurosis planrai-1 ): consecuentemente, de la defomidad de los dcdor «rilgaiuu* (por luxación de 11ü articulaciones nieratarsofialángicz?)(v capítulo 45) Estarán indicadas las moviliiacioiies activas y pasivas de las al-riculaciones incrararsoFaiángicas y los estiminientos de la hóveda plantal: Sin embargo, la iisiotcrapia neiic un papd muy discreto en este cuadro, por lo que deberá coiiiplerarse siempre con tratamiento ortopédico; lo m& iiid~cadoserá la colocación de plantillas de upoyo uermcupirui con el fin de elevar el arco anteimr (fg. 53-21, Al considerar la escasa mejoría que se consipe con las medidas conservadoras, se llega a la conclusión de que el tratamiento por excelencia de esla afección es ia cimgia. aunque se debe rener en cuenca que no siempre garantiza u n buen resultado puesto que son posibles las recidivas.

METATARSALGIA Se trata de un dolor localiiado en el antepic. en la cara planrar de las cabezas de los metatarsianos, y secuiidario a desecluilihnos en el arco antenor, que puede esiar aplmado (fig 53-31 o bien invertido (fig. 53-4):eii ambos casos las cabezas de los meiatarsiünos prouuyen, dando lugar a la fomación de callosidades y a la aparición de dolor.

Etiología Las causas de esta afección pueden ser muy vanadas, por lo que se detallan a continuación.

E1 [raramienlo podrá ser quirúrgico o conservador I.as medidas terapéuticas conservadoras incluyen el uso de antiinflamatonos e infiltraciones locales con corticoides, el reposo y la utilización de una almohadilla en la zona del talón que amortigüe el apoyo calcáneo; rambiéri se aplicarán t2cnicas de fisioterapia de tipo antiinflarnarorio. c o n o la electrotmapia de alta (microondas, ultrasonidos) o baja lrecuencia (baño galv2nico), o bien la combinación de ambas con el ol3jeiivo de porenciar al máximo su acción antiinkamatoiia. FIBROMATOSIS PLANTAR En esta afección se producr la retracción de la aponeurosis plantar; es poco frecuente y suele asociarse con la enlemedad de Dupuyti.cn. La clínica se caracrenzd por una tumoración dura, fila y localiiada en la planta del pie, injc específicamente en el arco longitudinal

I Fig. 53-2.

Plantillas de apoyo retrocapital.

Paiolo~ade Dattes blandas del Die 269

Fig. 53-3. Aplanamiento del arco anterior

ción plantar del antepié, sobre todo en las artropatias inflamatonas por la sino~ltisasociada de las articulaciiines metararsofaIángicas. Aparecerán callosidades en la cara plantar de todas las cabezas de los metatamanos si el arco antenor está aplanado, aunque sólo a la altura de la primera, segunda y tercera cabezas si el arco está invertido. Finalmente, existirá una alteración de la marcha debida al dolor que ocasiona la carga en el antepié, de manera que el paciente caminará apoyando el retropi6 (es decir, los talones)

Tratamiento

Fig. 53-4.

Inversión del arco anterior

Patología congénita del pie. En el pie plano se observa el antepié en supinacih y el aplanamiento del arco anierior; en d pie cavo existe un aumento del arco 1ong;tudinal con aplanamiento del arco anterior. Insuficiencia de la musculatura intrínseca. Esta debilidad de los músculos propios del pie imposibilita [ornar conectamente el arco anterior )T. el1 consecuencia. provoca un apianamiento de la bóveda plantar. La parálisis de los flexores Patología n e ~ o s periférica. a dorsales del pie produce equinismo al concentrar la totalidad de la carga en el antepié, lo que conlleva el aplanamiento del arco anterior. Artropatía inflamatoria. En caso de causar sinolltis en las articulaciones metatarsofalángicas. Procesos mecánicos. Entre ellos destaca la sobrrcargu (por la obesidad, embarazo o transporte hahitual de ol,letos pesados), que puede llegar a provocar el derrumbamiento de la bóveda plantar por el peso excesivo. Tambikn es de destacar la alteración mecánica que provoca el uso de calzudo inadecuado, de puntera estrecha y/o racón alto; en el pnmer caso se comprimen las cabezas de los metatarsianos, limitándose asi la acción de la musculatura inrhseca (que se vuelve insuficiente) y, en consecuencia, dificultándose la lorrnación del arco anterior. Con el uso de racones altos se fuerza un apoyo exagerado del anrepié que provocará dolor.

Clínica El dolor s e d de tipo mecánico, y aparecerj tanto en bipedestación como en la marcha. Se observará tambikn una tumefac-

El tratamiento coiisrrvacior se bsará en técnicas de iisiorerapia y orropédicas. Estas últimas emplearán plantillas de apoyo retrocapital y apoyos laterales en el calzado con el objetivo de descargar la zona media del arco anterior. La fisioterapia procurará u11 tratamiento antiinilamatono. básicamente paliativo, ya que una vez aplanado o invertido el arco antenor será prácticamente imposible que se welva a formar. Sin embargo, el fisioterapeuta tendrá un papel importante en la profilaxis de las afecciones del pie. El tratamiento quirúrgico intentará la reconstrucción de la bóveda pla~itar,aunque deberá tenerse en cuenta la dificultad de esta intervención una ver la biomecánica del pie se ha ' S to alterada de toima considerable. El cimjano ortopédico escogerá la técnica más adecuada, pero se deberá advertir al paciente de que, por muy buenos que sean los resultados, nunca un pie intervenido podrá ser igual a otro que esté libre de deformidades.

HALLUX VALGUS Esta deformidad se caracteriza por la desvkación interna del dedo gordo del pie, y suele ir acompañada de ia formación de una bursitis en la cara externa de la cabeza del primer metararsiano conocida con el nombre de juanete.

En un piimer momento se produce una alineación en varo del primer metatarsiano, que da lugar a la luxación del flexor largo del dedo gordo a su paso entre los sesamoideos, lo que en ocasiones coloca este dedo por encima o por debajo d e los demás. El aductor del dedo gordo, responsable de la formación del arco antenor durante la marcha, se encuentra contracturado o bien es insuficiente, lo que da lugar a una aducción fija del dedo gordo (en el piimer caso) o bien a la imposibilidad de formar el arco anterior por insuficiencia muscular (en el segundo), lo que conducirá a una metatarsalgia La protrusión de la cabeza del pi%ner meratarsiano y su roce con el calzado dan lugar a la bursitis (o juanete), que puede llegar a ser de gran tamaño (fig 53-5)

270

Reumatoiogia. A. Patología de partes blandas

Clínica 11 dolor será mecánico, y localizado en la planta del pie (metarai-salgia)y ce la cara inierna clcl primer metatarsiano (]ud. nere); en este caso, la inhmación, que podrá ser imporianle y acompaiiarse dc rubor y calor estará tarnbiin localizada en la zona del juanere. En consecuencia. existirá una alrei-acióii de la inai-cha A la deforinidad tipica dc la afección se le pueden sumar dedos «en gairax o «en iiiartillo~~. liinhiin pueden existir callosidades localizadas en la zona planrar (en las cabezas de los merararsianos). en la zona dorsal de los dedos (si hay ;isociación con deformidad «en inai-tilloo),y entre los dedos (en caso de cahalgamienro de unos encima de los otros)

Tratamiento

Fig. 53-5.

Hailux vaigus. Deformidad tipica con varo del primer

metatarsiano y vaigo del dedo gordo.

Etiología Existe uiia predisposición he!-cditaria a presenrar esta aieccióii, observándose un componente familiar considerahlc Txnbi6n puede darse una causa 6sr~i.por la disposición de la pnmei-a cuca quc coiillevará un varo del piinier metatarsiano. Las causas inecánicus se deberán básicamente al uso de zapalos estrechos y puntiagudos, que obligan a los dedos a agruparse unos encima de los oiros. lo que a la Imga coiiducir5 a una debilidad de la musculatura intrínseca del pie (iiiúsculos intrróseos, lumbricalcs; abducror y aducroi- del dedo gordo) y, en consecuencia, a la limitación de la fomiación del arco antck>r. En el caso de las artropatias injluinu~oiius,la sinoviris de las pecpcEas a r r ~ c u l a ~ ~ oyn las e s tenosiiiovit'is conducii-áii a u n deniiinbamienio progresivo de la bóveda planrai-,y más concreramcnie a la subluxación o luxación completa de las arriculaciones metararsoi,ilangicas; finalmenre. como coiisecuencii, se prociucirá el desplazamiento en varo del pnmer meraiarsiano )- la desviaciiiii inrema de todos los dedos. l o s procesos deg~tirimiivos.corno la artrosis de la arriculacióii metatarsofaláiigica del dedo gordo en estado avanzado de desirucción arricular pueden producir un despiazaimcnro e n varo del primer metararsiano y e11 valgo d e !a primcra falange. finalmente. podrá lenei- una etiologia rungénitu, secundaria a paiologias concretas como puedan ser el pie plano o cavo. en cuyo caso la disfunción dcl arco antenor dará lugar, a la larga, a un dcsplazainieiito en varo del pnmer mcraraniaiio.

Entre las iiiedidas conservadoi~asel papel principal recaerá sohre el tratainiento orropidico. ya que su ausencia hará inútil cualquier ticnica de iisiorcrapia tsic se Lnsará en el uso de calza do adecuado, ancho y blando, con el einpeine alio y quc no coinprima en absoluto el pie; de plantillas para elevar el arco anterior, y de al I~LU! que s~lcediaen las inerararsalgiai (v ai~tenormcntc), o r t e s ~de sihcona enrrc los dedos, o bien por encima de ellos. en caso dc que existan zonas de coinpresih o fricción. El rratamieiito de fisiorerapia tendi-i como objetivos piniicipales disminuir el dolor y la iiillamación, así como poienciaila muscularui-a inrrínseca. De esta forma. se aplicad termoterapia por conducción (calor local) y electroterapia de alta frecuencia (microoiidas. onda coria) en la zona planrai- del pie coiiio iratamicnto anriálgico y anriinllamatorio Para la toiiilicacióii muscular se realiiarAn movilizacioiies activas y resistidas; en caso dc deformrdades graves estas movilizaciones puedeii ser difíciles. por lo que, como alieniaii\.a o incluso como uatamicnto de apoyo en rodos los casos (iiicluidos tainbiin los procesos degene1-arivos),se aconsejará la inai-cha con los pies descalzos sohre la arena mojada (que fuerza a un ti-abajo activo de la niusculatura intiúlseca). Sin embargo, el tratainieiito por excelencia del iiallt~xvulgus es quirúrgico. resoliiéiidose nornialniciile ambos pies en la misma iiiter\-ención con el objetivo de acortar e1 periodo de convalecencia poscirugia. 11 cirujano ortopédico decidirá la ricnica más adecuada según la dcfoniiidad, edad, esrado general y patología de hase del paciente.

HALLUX RlGlDUS Se denomina así a la arti-osis de la articulación inetatai-sofaIángica del dedo gordo, que puede loi-mar parre de una poiiai tropatia (coino la arirosis primaria) o bien ser secundaria a una alteración conginita del primer merararsiano (generalinente una elevación) que varíe la hioiiiecánica de esta al-riculacióii, acelerando su proceso dcgeneraiivo Ocasioiialmeiiie piicde quedar como secuela de la iiitcrveiición quirúrgica del hiillux vuigiis

Patologia de partes hlandas del pie

271

Clínica

DEDO «EN MARTILLO»

Ilxistii-i dolor mecáiiico a la moviliiación y a la marclia: la moiilidacl arricular cstari limitada (principalincnie a !a exterisión) y evolucionará hacia la rigidez

Esra deformidad se produce por la exieihsión de la articulación ineiatarsofalángica. acornpafiada dr la contractura en Ilexión de la al-titulación interfjlingica prosimal y la extensión de la inrerfalhngica dista1 (lig 53-71 Cuando sc presente de manera aislada, afectando a un solo dedo, seri seciiiiclaria al uso dc calzado demasiado estrecho (que compninc el pie y obliga a la flcxión d e uno o irás dedos). El tratamiento sevi quirúrgico, auiiqiie se podrán colocar pequeDas orrcsis en foriiia de almohadilla sohi-c la articulaci.por lo clue anre una lacliografka cn la iluc se obscrveii hahráii disinin~~iclo considerahleineiirc y cl paciente pociri signo-. ciegiricratnriis algiino-. pnciciitcs tcndcrán a exagerar I,i inm-erse con rclaiiva laciliclacl. Sei-á el moiiicnro de iiicoiporar siiito~n'atoIo@a,~~imilcsiancio LIUC tie1ie11mucha ar~rosiso Ihen la clccrroicr~pia(niicroonclas. onda caria, i n r ~ ~ - f c r ~ ~ ~y e ~ a cpc I e s tienen -aque cualquier tratamiento

sei-á iiiútd si no se les presra una cspecial aiencióii; este objetivo se resolverá con la observación de unas noimas de higeni: postural (1: posteriormente). - Potenciar los programas a doinicili«, inculcando al paciente que el cuinpiiriiiento de los niisnios sei-á el único sisrema para inanrenerse libre de molestias. - Utiliiar las contenciones en fomia de coi-si.,faja de inotonsta o fqa tubular que estarán cspecialinente indicadas cuando se realicen esfuerzos. en los viales largos en auiomóvii « cuando el paciente empiece a notar molcstias que tivrsen de una posible recidiva del proceso; sin embargo, a pesar del uso de contencioiies, no se deherá almidonar el pi-ogi-ama de ejercicios, ya que de lo conti-atio sólo se obiendi-faun aumento de la insuficiencia muscular. Finalniente, hay que señalar que uno de los retos más iinportanres para el risioterapeuta será restar importancia al proceso delante del paciente. La inayoria dc eiifennos con lumbalgia crónica (sin ánimo de genel-alizar)soii asiduos visirmies de los servicios de rehabiliracion, a l!is que acuden reclamando atcnción y quejándose de la gravedad de s u proceso, e incluso llegan a exagerar los siritoinai. No sc deberá caer, pues. en la 11-ainpade imanrencrlos incleiinidamente bajo tratamiento e11 el ceniro, sino que coii mucho tacto se tratará de minimirar sus dolencias, mcntalizándoles de que cl ejercicio y la acrividad controlada lejos dc perjudicai-les Ics va a suponer un benelicio. aunque deherán aprender a c«nvi\fLr con las molestias por la irnposihilidad de evitarlas completaineiite.

Fig. 60-14.

Silla con apoyo lumbar.

iainhiéii es correcto. El decuhito prono, sin embargo, no cstai-á recomendado ya que favorece la lordosis y anade un coinponerite de rotación al iener quc girar 1a calxza; de manera que si el paciente dehc adoptar esta posicióii para ioinar el sol o cfectuñr un tratainieiito, tcndrá la pi-ecaución de colocar una alinohada debalo dcl abdomen para corregir la lordosis (hg. 60-15). Cambios posturales Para seiii(1rsu el paciente deberá colocarse de cspaldas a la silla, lo wficieiitcinciite cerca corno para que las paiiloi~illas coiitactcn con la misrria, ilexioiiaiido scguidaiixmie las rodillas a l a vez que iiianticne la espalcka recta y e\ cuerpo ligcramcntc inclinado hacia dclante (fig 60-1 6). - Pani li~untai>u colocará los pies un puco por debajo de la silla, apoyará las manos en el asiento para desiizaise Iiasra el borde del mism«, e inclinando el cuerpo hacia delance se levantará lenrainente extendiendo las rodillas. realizando simulráneamenie una coniracción de abdominales para mantener una rctronmión pClvica (fig 60-17)

-

Normas de higiene postural

En las lunibalgias las normas de higiene posiurd incluyen tanto parte del tratamiento destinado a evitar las rccidivas como la profilaxis en personas que realizan tareas pesadas o que por sus actividades sc iren obligadas a iiianrener posturas estáricas durante p e h d o s de tiempo irás o menos prolongados Se podrán dindii- en dos hloques: el mantenimiento de una postura corrccra y la nianipulación de objeros pesados.

Mantenimiento de una postura correcta Bipedestación. Si es prolongada se separarán un poco los pies para obtener una mayor base de susrentación; se aconsep el apoyo en una pared, cainhiar peiiódicanicnte el apoyo de una 8 pierna a otra, o dar unos pasos de vez en cuando . m 8 Sedestación. Colocarse en el fondo del asiento y no en cl 5 borde; en las sillas de rrahajo será especialmente importante colocar un apoyo l u i n b ~ que r no Iavorerca la lordosis pero que p e m t a el contacto de la espalda (fig 60-14).

d

b

2 a

i

8

En la cama. El colchón deherá ser duro para e m a r la potenciacir:izo(fig 64-21 (17.

La i~icideiicindc afectación de esta ü r r i c ~ ~ l a cen i h ki arrrilis rcuiiiatoidc es clcl 70 %. coincidiendo muchas veces esta localiracióri tan frccuenie con el iliicio de la enfcnnedad. 1.a roililla presenta una gran c3psuIa arric~ilarccon uma mcmhr;iiia sino\ial riiuy activa. En la aitritis rcurnatoide la hipcrtro-

Radiografía de una rodilla en fase avanzada de artritis reurnatoide en la que se puede observar la gran destrucción articular.

Fig. 64-3.

Fig. 64-2. Bastones con apoyo en el antebrazo para evitar la sobre-

carga de muñecas y manos

iia sinonal destiuirif cl cai-iílago articular, y puede llegar a arecrar al hueso sul>coiidi-al(lig 64-3); el iienarnc micular casi siempi-c , a la rodilla su esi:ii-:i 1 ~ e x n t en e mayor o m c i m g ~ i d odando iípico aspccto globul«so. En su inicio, la ateciacih de la artiitis rcumatoidc ui la d i Ila sc iiiaiiifesiará s6l0 por la tumefaccióii y la atrolia de cuidnccl;" sin que se obscrreii grandes signos nidinlógicos (sólo una osrcoporosis moderada); en uiia lase i r i s avaiiracla se p.isar,i a u n a dcformidacl con p n inestabiliciacl e importantes cambios radioliigicos (pii~r~iniciiio de la iiirerlínca. así cuino el-osioncscii los cóndilos ieiiioiales y cn los plaiillos tihiales).

Fig. 64-4.

Deformidad de la rodilla propia de la artritis reurnatoide A: vista anterior; B: vista posterior.

Lstos dos iactorcs, cspccialmcnre la incstai>ilidad,cauiarár :iltcracioncs de 1;i marclia. Clínica

Lxistiri dolor de tipo inflamarono, y tuiridacción iiiiputtanrc a cxpcnsas de la 1ii~;ei-trolilisinovial clue suele ii- ;iconipafiCidade derraiiie la atroha del cuádiiceps pondrá iockmia más de iiiaiiiIiesto el aspecto gloi~ulosoclc la rodilla, mientras que los iscjuiorihiales y el triccps sui-al esiadn rermídos (actitud «en Ilcxo»). La presencia de inestabilidad lateral la clilcre~iciai-ácliiiicamenie de la gonartrosis, inieiitras quc la detoriiiidad «cn tlexo*. irreducible y~aconlpafiada de \'algo más ircciicntemcntc que dc varo. dará a la rodilla i-cuiiiaioidc su aspecto típico (iig 64-4).

Tratamiento Tratamiento consen/ador ,A continuaci6n se describen los objetivos de fisiotciapia en cl tratainiento de la artritis de la articulación femorotibial. Disminución del dolor y la intlamacióri. Sc aplicari tclmoierapia por coiiducciiiii (calor local) scguida de clcc trotenipia

Artritis reumatoide Localiracióri articular en extremidades inferiores E pie reuinatico 341

Tonificación del cuádriceps. Esta se Ilevari 21 cabo ciiii ejercicios isoniitricos c isoiiiiiicos libres, pasando en urin segLi1-ida lasc a los resistidos con pcqueños pesos Prevención d e la actitud «cn nexo». Sc llcvari a c a l x inediarite estiramieiiios suaves y la aplicación de fériilas posicriorcs de exteusión y esial~ilizacióii:cuando la iucstaliilidad lateral sca muy pi-o~iuiiciadriy por iaiito, cree serias diiicultadcs para la ~iiaiclia,sei-511cle gr;m utilidad las coiitcncioncs estabilizadoins (lig 64-5)

Tratamiento quirúrgico

&as; aproximadainenie a las 2 semanas cl paciente podrá ri-iiitcgrai-se a su rxla normal. Coiiio sefialáhainos antcnormcntc, la arti-oiriiníu rcquicrc un ti-iitaiiiieiitomis pioloiigado puesto que el postopcraioiio cursa cinn ngidcz. El rraimiiieiiio de lisiorcrapia inniecliararncntc dcspuCs dc la inLerwiición sa-i cl misnio que en la ai-iroscopia, se iniciar5 la niodizacióii de la rodilla al icrcer o cuartc dias: los medios mccinicos iipo arii-motor senín ú~ile:;como técnicaz de apoyo. 1 ~ ;niarch:~ i con basioircs ingleses y carga parcial est;ii-5 condicionada por la poiencia del ciiiciriccps, dc manera que a medida C ~ L Kel músciilo vaya adqi~iricndofuerza se podrán ir rctirando los hastoncs, empiiraiido por cl contrailircral. hasta llegar a la marcha Iilxc cuando el cs~adodel cuádriccps sca xeprable.

EL TOBILLO Y EL PIE REUMÁTICOS

Scr:i necesario distinguir entrc dos iipos de cirugili, la que sc rcaliza en un primer iiernpo y que se podría llamar preveriiiva o sinovcctoi~iío,y la que se liera a cabo eti rases avanzadas L ~ U C podriaiiios llamar reparadora o uriropiustiu. Fsia úlriiiia ya se tiatd cn el capiiulo 57. ~ietlicado3 la go~i~~rtrosis. por lo cpc vamos a centmriios en cl estudio de la sinovectomia. En cita intervención se rcaliza la extirpación de ln meinbraiia sinovial coi1 cl objeto di. dcieirer el l?roccs« inflamaroiio. Fn muchos casos será un compás de espei-a que permitirá retrasar la post"ior artroplasria nianteniendo una hueiia calidad de tida, pu-o en otras ocasiones (aunque esto es poco fi-ccucnie)conseguirá la remisión total del pi-oceso. Fl c i r ~ i p i oortopidico podrá elegir entre dos ticiiicas 21 la hora dc realizar la sinovecromia. la niimstupiu (no iiivasiva, y con un postoperatono corro y suaw) y la urtri~tonh(que co~idicioiiará un pciíodo de rcliahiliración mucho más largo y iina lisioterapia más intensiva pam evitai- la ngidcz articular que piidici-a insraurarse despuis de la ciiugia), estando en sus iiiarios el cliterio de uriliiacióii dc u m u oii-a iécnica. La urti-oztopiu rcquenr5 poco tratamiento de lisiotcrapia despues de la intcrvcricióii, úiiicamciite la prevención del edema posquirúrgico mediante la aplicación de ci-loterapia y la colocación de u n vciidajc compresivo (iipo inedia clásiica) en el postoperetorio inmediato. La tonificación del cuáduceps se iniciará a las 24 horas con ejercicios isoniitricos, y se pasará a la poieiiciación con pequck~sresistencias alrededor del s a t o o sCptiirio

La afectación del pie en le attriiis ri~uniatoidcpresenia una iiicidencia muy alra (alrcdedor del YO 961, y haliruaimciire es grai t . y de dificil solucidii. ianro nicdiaiitc medios conservadores coiiio inccliaiire medios quirúrgicos. El proceso inflamaioric akctarj a un conjunto rico en mruciuras articularcs. tcndinos;ii y en bolsas serosas. y se vci-án alteradas de loima grave tanto 12 cstárica como 1;i dinámica del pie y e1 rdilla, ya que las inflarnacioncs repetidas y las consccueiitcs clefoniiidades ocasionarán gi-andes diliculiades a la marcha y a la Iiora de encontrar caiiado adecuado ,4sí pues, al igual que siicedia en la mano, la afccraciór articular y de partes hlanclas ser:i múltiple (ralh 64-11.

Articulación tibiotarsiana Se producirá una siiiontis maleolar que conducirá, en una hse inás avanzada, a desrmccioiies ostericariilagiiiosai que cursarán con dolor y limitaciones importantes de la mo\iiliclad.

Articulación subastragalina Inicialmente 1;i afecración co~isisriráen una sinoviiis arricular, que posiciiorinentc evolucionará a erosiones y destrucción Tabla 64-1.

Afectación articular y de partes blandas del tobillo Y el pie reumáticos

ArtIcUlaCloneS Tibiotarsiana Flexión/extensión del tobillo Subastragalina Inversión/eversión del pie Mediotarsiana Abducción/aducción del pie Metatarsofalángicas Pariec blandas ~

Fig. 64-5. Rodillera estabiliiadora del valgo, mediante varillas lateO

rales.

~~~

~

Aparato aquileo-calcáneo plantar: tendón de Aquiles, tuberosidad posterior del calcáneo. flexor corto plantar Canal tarsiano: nervio tibia1 posterior Aparato flexor y extensor de los dedos

342

Reur~iaiologia. C. Artropatías lnflamatorias

óseas del asrrágalo y el calcáneo Las maniiestacion~sclínicas serin dolur inrenso al apoyar, y abolici6n de la invenión-evenióii 00que ocüsionará un pie vdgo).

Aparato aquíleo-calcáneo plantar 1a. aiecración se iriiciari con una tcriosinovitis de los tendones de Aquiles y dcl flexor c a r o plantar acompafiada de bursirits, que evolucioiia~-áhacia la osteoperiostiris erosiva del calcáneo, ocasionando la iafuig~~ rc.t~máticu.

Articulación mediotarsiana La sinouiris de esta artic~ilaci6iipuede rccidivar o mantenerse durante mucho tiempo, contrihuyendo al hundimienro dc la

Canal tarsiano Fig. 64-6. Antepié triangular, tipico de la artritis reumatoide

Situado por debqo del malColo interno. forman parte de él los iciidones del flexor largo común de los dedos y del flexor propio del dedo gordo. La renosino\itis de estos tendones ocasionará la compresión del n i n w uhial postenor con las curisiguientes alieraciones neurológicas (paresresias y pérdida dc sensibilidad)

Articulaciones metatarsofalángicas aI: sino\ltis de esras arriculaciones ocasionarLÍ lcsiones cipsulo-ligameritosas irrevei-siblcs. con erosiones óseas, que evolucionarán hacla la luxación. Todo ello causará el hunsulo-ligaiiieiirosasdc las articulaciones metaiairoialáiigicas. - Pie tuvo anterioi por coiitracrula de los flexorcs plantares. gui-TU» (como cainsecueilcia dc la conrraciura de - Dedos los llexoics), o «cn iájugn arcmau (por luxación de las miculacioncs ~nctaiarsolalái~gicus) - IIullux valps poi luxación clc 1a articulación ~nctatarsofaliiigica del cid« gordo (fig 61-7). -

Formaciones tendinosas de los aparatos flexor y extensor del pie Valoración En el pie reumático se concede niayor imporrancia ;I la tenosinoviris del upurutojlcxoi. que a la dcl exieiisor debido a su mayor incidencia y a sus más graves repei-cusioncs sobre labioinccánica del pie. M , las renosino~irisrepctiilas de los llexores plantares ocasioiiarán la conrracrura de los mismos, criti el rcsulrado de un cavo del antepii y una defoiiiiidad «eri garm de los dedos.

Deformidades globales del pie reumático Aunque las pequeiias arriculaciones y el conjunto de vainas tcindinosas y Ibolsas serosas puedan w r s e afccradas de forma aislada, la alteraciiin gluhal de la esii-uciura del ~>ie es Irecuenic tsia delormidad glohal podi-5 tencr diveiias lorrnas:

Loi signos a tencr en cuenra en la valoi-ación analítica del pie reuiiiáiico serán los siguimies. El Li(~lol;SLI I » C ~ I ~ I Z y~ C SI Ise ~ Iaconipafia I de alreraciones neurológic&. l b siiiovitis y su localiz:iciiiii. que sc liará por palpaciór de las articulaciones y partes blandas donde se instaura habitualinente. - El cdcina, !muy frecucntc por ser una zona dista1 y por suni;iiL sc al proceso iiiflan~aroriolas aliei-aciones de la circul;iciór de ictomo. - Pa moiilidnd de lu uriicul~ir~óri iibiotuisiunu. cxplor;indola dc rria~ieraanalítica a difcrericia de las pcqneiias artic~ilaciones del 13' que x vaioi-arán clc uria b n n a gl»l?al. -

Artritis reumatoide Localización ariicuar en extremidades inferiores.El pie reumático 343 provocar un descenso considerable de la temperatura corpoi-al: en estos casos será una buena alternativa la utilización de vendas frias, que peiniitii-áiiaharcai-una zona más amplia. Los baños de coiiti~astesuponen una alremaiiva a la ciioterapia, si bien rainbien esrará recoincndado alternar ambas ~fcnicas,asimismo, serán eiecuvos para activar la circulación. El masaje circulatorio de toda la extremidad Facilitará el rcroiiio vcnoso. así como el reposo con los pies elevados, este efecto se coinplcinentará coi1 la aplicacióii de un vendaje coinprcsivo (vendas o medias elásucas) que el pacienre deberá Ilwar duraiire todo el dia, retirándolo por la noche. Para la disi~iiiiuciónriel dolor? la ii~flaina~ióii csraráii indicadas la-3 iicnicas ". clásicas antiinhmatorias que mejor se adapten a cada zona No ohsiaiiie. íení coiivciiiente diferenciar la iiiilamación o sinontis del edeiiia, esre úlrimo iriás dihso y mal rlcliiriivado. La sinovms es más localizada y dolorosa a la presión. y en su tratamiento estarán indicadas la tennoterapia por conducción (calor local o bafios de parafina), que sc recomendará por su fácil aplicación en los programas a domialio: la clectmterapia de baja frecuencia (corricnres diadinámicas). cuando la siiioviiis es16 localizada y se puedan adaptai- fácilinente los electrodos, romu por ejcinplo en cl tobillo: el baño galnáiiico en las sinovitis ~oliarticiilaresque afectan a las pequeñas ai-ticulacionesdel pie, la electroterapia de alia trccuencia (mirroondas, onda corra. ~~Irr~íoiiido); de gran utilidad ai sinomis injs localizadas como pueden ser las merararsalgias, el ultrasonido, además. podri aphcarse inmediaianicnte despues de las microoiidas o la onda coi-ra para potenciar su ekclo anriiiifla~natono. la funcinnalidad del pir se El iniunicniinieiito de la niovi11du~i.y hai-á mediante movilizacioi?es pasivas y activoasisridas. así como con csriramicntos suaves. En las deformidades fijas o en las anquilosis articulai-esno deberán re~lizaixnianiobcis hiuscas ni '

Fig. 64-7. Afectación avanzada de las articulaciones metatarsofaangicas y hailux valgus, en e pie reumático.

-

-

La presencia de cullosidudci o I~ipciqurrulosis:signos de un mal apoyo del pie; habitualmcnic se localizarán eii la cara plantar de la zona metararsal y en la cm donal de los dedos La altciziciriri LIC. lu rnuirhu, que podrá debene a ralalga, metararsalgia y hullux vulgu,.

Tratamiento

Todo tmtamicnro del pie reumático es difícil, independientemenie de quc sca de tipo conservador « quinírgico. y los resulrados no siempi-eserán los descados. Ello se dehc a la dificultad que entraña la arquiieciura del pie, ya que, una vez desestabilizada, es prácticamente iniposihlc quc recupere cl equilibno. Será. pues, impi-esciridible advertir al pacienrc sobre estas dificulrades para cvi tar que sea demasiado exigente con los resultados o hicn quc abrigui ialsi cspei-aiizas y luego pueda sentine defraudado. 0

-a

: Tratamiento conservador

F Tratamiento de fisioterapia

B O 8

Los ubjrtn-os serán icclucir cl edcma, dismiriiiii-el dolor y la

! inflamación, y iiimtener la inomlidad y ia iuiicioiialiriad del pie. Para lavorccer la iducci6n dcl idcrnci estará indicada la cnotcmpia (compresaí frias o hielo picado) pero sólo en caso de e d e mas muy localizados, ya que cuaiido la estensión alcctada abar~ o que. por qemplo, las dos piernas a partir de la rodilla, se podiia i

8 m

Fig. 64.8.

corrección quirúrgica mediante artroplastia de resección de las cabezas de los metatarsianos.

344

Reumatologia. CArirOpatiaS nflamatorias

estiramientos iorzados, ya que lo único que se conseguiría sena un aumento del dolor v de la inflamacióii. Tratamiento ortopédico

Sed luiidamenral en el pie reumático e imprescindible para la deambulación, pudiendo ser de tipo ortésico o bien, si el caso lo requiere, un calrado ortopédico. Las plantillas no deberjn ser de coirección sino de conipeiisació11de las defonnidades; actualmente existen buenas comhiiiacioncs entre ortesis plantares y digirales de silicom que son sencillas y confortables. Tratamiento quirúrgico

En el tobillo y el pie reumáticos es habitual la práctica de todo tipo de cinigia encaminada a lograr una mejora en la esritica y en la deanibulación (fig 64-81 Como ya se comentó anteriormente, los res~ilradosno suelen ser espectaculares debido al mal estado en que gcneralmcnte se encuentran los elemeiitos de sosién, afccrados por el proceso inflamatorio. Sin embargo, el pacienie habitwalnientc solicita la intervención quinírgica ya que la afectación del pie y/o el tobillo le suponen una imdidacióii importante de su movilidad y uiia sena dificultad a la hora de calzai-se.

El tratamiento posquirúrgco cie fisioterapia ya se ha descnto en el capí~ulo53 dedicado a la patologia de partes blandas del pie. Solamente se comenrará aquí la absoluta contraindicación dc modizar la parte arrrodesada en caso de pi-act~carseuna artrodesis (tanto si es tibiotarsiana como si cs una rriple artrodesis del pie). de modo que sólo sc trabajará la inoviliiación de las articulaciones libres con el obietivo de paliar la rigidez posquirúl-gica.

NORMAS DE HIGIENE POSTURAL Y ECONOM~AARTICULAR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES El control del peso corpoi-al, eliminando el sobi-epeso, entará la sobrecarga articular y, en coiisecuencia, la inllamación. Se utilirarán las escaleras mecánicas y los ascensorcs. ya que subir y bajar las escalera lcjos de ser un ejercicio constituye un esfuerzo sobreaiiadido. ' h i p o c o se permanecei-á mucho tiempo de pie, realizando en la medida de lo posible las tareas seiirado, y teniendo siempre un taburete alto a mano Durante el dia, adcmás, se ciectuarán periodos de reposo con las piernas en posición elevada para hcilirar la circulación de retorno FI calrado ser&cómodo, ancho y bajo, pero que contenga el pie; no se recomienda el uso de zapatillas

Capitulo 63

' ~ r t r i t i sreumatoide. La mano reumática J. Día2 Petit

La arritis reumatoide afecta prefercnremente a las pequeñas ai-ticulacionesdisiales de las manos y de los pies. con una incidencia de aproximadamente cl 90 O/o. Bi la rabla 63.1 se relacionan las múltiples localizaciones del proceso inllamarono, considerando la muñeca y la mano como una unidad Suncional. Inicialmente sólo se podrá apreciar la tuiiieiacción correspondienre a la sinoviris de las articulaciones g/o las vainas de los tendones alecrados, que además podrá acompafiaise de edema. En el mamen radiológico, en esta rase inicial no se apreciarán lesiones sino únicamenre una ligera ostenporosis. Conforme vaya avanzando el proceso inflamatorio, éste causará lesiones desrmctivas (tig. 63.1) clue se scguiWn de deloniudades. En la muñeca se observará una luxación dorsal de la cabeza del cúhito, una desviación radial del carpo y una anquilosis en ligera flexióii (fig 63-21Las articulaciones i~ietar-ai7~ofuiÚiigicus prcsenr~ráiiuna desviación en ráfaga cuhital por luxación articular y iendinosa de los extensores (fig 63-3) El mecanismo de dcfiiinac16ii de los dcdos sei-a distiiito scgún el tipo de alteración, por lo qiie se dctalla a contiiiuaci6n

o % 5

C E'r: o

«Cuello de cisne» (hg. 61-4). Se caracteriza por una flexión dc la arriculacióii mcracarpoialdiigica. una hiperexierisión de la inrerfaláiigica proximal y una llcxión de la inrerialáng~cadista1 En una fase avanzada representará uii dificir iuricionai iillpoitante, ya que impedir6 la llexióii coinplcra de los dedos, con lo que será imposible cerrar la mano tanto activa como pasivamente. La dcfoimación e\olucionaiá en dos riempos, en piimerlugai~ se producirá uiia ligera hiperextensi6n dc la inrerlaláilgica pnlximal, todavía reducible, qiie no irá acompañada de flexión de la iiitcdaláiigica distal; en un segiiiido tiempo, la lhipcrcsrensión de la inteifalángica priiximal de acentuará, haciéndose irrcduc~ble, y- aparecerá la flmión de la interidángica distal. La hipermtensión de la inierfalángica proximal podrá iwse acentuada por la

Fig. 63-1. Destrucclón del carpo en la artritis reumatoide

rotura de un tendón tlexor superficial, además de por la cloiigación del ligamento palmar. «Boutonni&e» o d e d o de ojal» (lig 63-5). Se observa una flemón de la arriculación interlalángica proxiinal asociada con una hipermtensión de la inrerialángica distal. En un pnmcr momeiito aparecerá una sinovitis de la intefiaIángica proximal acompafiada de una distensión de la baiidelera central del aparato atensor que originad la pirdida de la esienslón acum Como mecanismo compensatorio el aparato extensor se desplazará proximalmente, ocasioiiando una hiperextensióti

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Tabla 63-1. Localización del proceso inflamatorio en la mano reumática

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Muñeca

carpo

Dedos

Tendones

Articulación radiocubital inferior Articulación radiocarpiana

Articulaciones intercarpianas Articulaciones carpometacarpianas

Articulaciones metacarpofalángicas Articulaciones interfalángicas

Aparato fiexor Aparato extensor

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331

Fig. 63-2. 1

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Fig. 63-4. Deformidad e n cuello de cisne)> A: en el esquema se aprecia la afectación de a s tres articulaciones del dedo medio: 6: Derfi de un dedo índice demostrativo de esta

deformidad

Fig. 63-3. Desviación de los dedos con luxación de las articulaciones metacarpofalángicas.

dc la inierlaláingica disral. Fn un segundo tiempo, las bandcleras larei-des del apararo extensor se desplarerin lateralmcnrc protmyendo entre ellas la articulaciiiii interfalángica proxiinal como si se tratara de un bot6n a través de un ojal (de ahi su noinhrc). Esta dd«rniidacl no es tan invalidante como la anterior ya quc pemite la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano. Dedo «en inartillo» (fig 63-6). Se produce una t l w ó n aislada de 11' aruculación iiitufalángica disral quc corillevard una pii-dida de la cxtcrisión aciiva. b quid 121menos fi-ecuenrede las deloiiniiclacles y iambiéii la cluc representa un menor dificit f~uicional. En uii 1~rirnmtiempo, tendri lugar una sirnomis de la interfalángica disral que dari lugai; en un segundo tiempo, a la elori-

Fig. 63-5. Deformidad «en boutonn~erex

g~cióriprog~-eji\adel rendiin cxtciisor lo que lo imposibiliiará para la exieiisiiin de esta aniculacióii Pulgar «en "z"»(iig 61-71. Fs la deformidad iniás frecuente del pulgar y sc produce por la flexióii dc la articulación metacaqmialángica acompaFda de la hiperexieiisón de la intcrfaIáiigica. LA primera maniiestación será una siiioviris de la meracaiv pofalingica que afectará a los tendones oxicrisorcs del pulgar, perdiendo &tos efcctnldad a favor di. los llexores que originai-in uiia flexión fija clc 121 meracarpol,~láingicacon subluxacióii de &sra.La deformidaci; una vez instaurada, será irreducihle.

Artritis reumatoidc. La mano reumática

333

Aparato flexor 1a. renosinontis en el túnel caqxano (en la muñeca) puede causar coniprcsión del nervio iiicdiano. lo que desencadenai-ála siiiromaiologia típica. En los dedos la cliiiica ser&de dolory Iiniiiación de la movilidad activa además de la aparición de resorte. Las rotulas espontiricas gcneralrneii~epasarán desapercibidas, ya que al lesioiiarsc cl flexor supcriicial la ilmón se realuari a expensas del flexor p r o f ~ ~ i i dRal-amcnic o. se producirá una rotura de ambos tendones.

I

I Fig. 63-6. Deformidad itis exudativas serán frecuentes y se visualizarán claramente dchido a su locdización subciiiánca. Se podri producir tanihiin la elongacih y luxacicjn de los tendones en sciiiid» cubiral en las articulaciones mctacarpofakngicas, lo que dai-á lugar a la dci«imidad «en i-ifaga cubitaln L,i distciisió~ide la haiideleta central en la interlilángica proxinial daii lugai- a la deformidad mi bouionnii.ir» La rotura esporitinea en general sei-á parcial. )~aíeciarápnncipalinenrc a los dedos pulgar, mcfiique y anular

Valoración Fig. 63-7. 1

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Fig. 63-12, Prensión digitopalmar, formada por a palma de la mano y los úitirnos 4 dedos (p. ej., se emplea al coger el volante del coche).

8

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' 1 . 4 l . :ll?;, 'I t !-,:tic. : - 1 / , , : cuando pierden la terminal y a subterminal; sin embargo, favorece a aparicion de la deformidad > o (>.

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Tabla 63-2. Cirugía de la mano reumática

3

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Artc~lal

precoz

~inovectomía

Reparadora

Artrodesis Artroplastia

Tendnosa

sinovectomia TendüliSiS Reducción tendinosa Reconstrucción

lángicas e11las ariroplaírias dc iinplantc. Se realirardn movilizacioncs pasivas sua\es y sc colocarán ortesis diiiárnicas. insiruycndo al paciente sobre su iirilizición: iamhiin esrarin indica&ii las illo\?~izacionesactmas y pasivas de liornhro codo. Se trnlxlará la iii«\didad h a de la inano nicdiante iriccanoicrapiay tcrapia ocupacional, zviiando cn roclo momento lms ~ i i o \ ~ i ~ ~ i ede n t riesgo os (corno la pinza subicrininolateial cluc lavorece la dcs\~acióncubiral dc los dedos)

338

Reumatologia. C. Anropatias inflamatorias

La adherenciai se evita&- efectuando masale circuhr por enciriia y por los bordes de la c~catnr,con lo que se moviiiw1-án I j s capas más superiiciales de la piel. Cuaiido se prevea una inestabilidad de la corrección quinirgica Csta se manrendrj si es neceszio por medio de orrrcis. Complicaciones

LE cccimpliwcionesm& hal~tualesson la recidiva precoz de la sinovitis en el caso de las sinovectomias: las sinovitis reactnas en

las arrroplastiris de implante, que conducirAn a la Isrga a ia ngdez arricular y, finalmente, la rotura de la prótesis en las arrroplastias de implanre, que afoitunaciamente son excepcionales.

Secuelas 1.a secuela más miportante será ia ngdez articulur secundaria a una arrroplasria de implante metacarpofalángica. Esra rigidez afectará neptiwnmente a la ino\?lidad de la mano, y será la responsable de su disfunción.

Capítulo 62

Artritis reumatoide. Afectación articular y deformidades temporomaxilares, de la columna cervical y de la extremidad superior J. Día2 Petit

Todas las articulacioiics del apaiaio loco~iiotorpueden presentar cii algún moinento un hi-ore inhmatorio. Sin einbai-go. sc ha11 selcccionaclo aquella en las ~ L Kse 1x1observado LIITJ mayor 1ncicienci;i de afectación y que, en consecuencia, pi-ccisali dc un tratamiento clc iisiotei-apia adeciiado.

La iiicidcncia de la ai-tritis reuni;ii«icie cii csta articuiacii>lics iii«dcr;ida. ) se sirua alrcdedoi-d r un 25 % (lig 62-1)

Tratamiento

Tratamiento conservador

En CI se podi-in difci-enciardos fases. Uix~/usi,in/Iaii~uturia,en la que se aplicai-in ultrasoiiidos y se rccornei~d~iri una dicta blanda para h\.«reccr un reposo ariicular relativo y una jusi: ~ i c i-ernisiriri, en ln que >e iniciarir las iiioiiliracioiics aciiras (alxir y cen-ar la boca) y los inominienros laterales de mandíhiila. la dic13s6lida se iniroducirá progi-csi\;iiiicure. Tratamiento quirúrgico

Clínica El doloi-scri dc tipo inflamatorio, pcrslsrirá incluso en reposo y scri de iiaruralei~inecáiiica (al masticar y ahrir y cerrar la bocd: . , esto último co~illcvariuna limitación de la irio\ilidad con disimiiución dc la mcrtura bucal

Se suele recurrir a la cirugía sólo en caso de inflarnaciones rccidiv~iiieso si cxisic uma gimi destrucción articular

COLUMNA VERTEBRAL Eii la artiitis rruinatoide se disiingiien dos ripos de afcctacióii cii la cdurniia: la iiiflainacióii de la articulación ailoidoasoidea (dc c~ricizrpnmaiio) y la osteoporosis (de cariciersccuiidari«) la osit~opomsisst~ruiiduriutime una gran incidericia debido al rcposo que dcbcn elecruai- los pacientes artríticos y a la tei-apiutic,~hrinacológica (\ prcvencióii y ti-atainieiito dc la osteopul-osis en cl capítulo 8). En la zona cervical, el p r r s i >in/luinulorio se localiza sobre tiido en la u?ticuluaó?~~lrlutlm LOII el UXIS Clinicaiiicnte, los silir«iras que iiiclicm una iinflamación en esta zona son el doloi-periisteinte y ia ciiEic~iltadpna iiiovei-el cuello Pucde ser que esra Fase inl1mii;iroina pase desapcrcilida y quc sea más tnrck cuaiido suija urna iii~s~ahiliciad coi1 lesioncs ya irre\wsihlcs; esra iiiesrabilidad podrá ser de dos lipns s ~ b l u ~ x i amcrior ón (con UIU inc~dcncia del Li '% (7 suhluxacirjii uri-iical (con una fi-ccueiicia clcl 8 %1.

Subluxación anterior

Mecanismo de producción Fig. 62-1.

Articulación temporoinaxilar.

Se pmduce por rotura o ciistensióii del Iipmcnto ti-ansvctso del atlas, debido al proceso iiiilainatorio (iig 62-21. Se conside-

326

Reurnatologia. C Attropatias inflamatorias Mecin~camentesc producc en mayor o menor grado una compresidn del canal medular por la apófisis odontoides a la ilexión del cuello. Ciínlca

Su gravedad dependerá del grado de subluxacióii Podrá ir dcs~iepequeñas alieracioncs (como la relajación dc esfiiircres) hasta la mucrie siibita Tratamlento

La incsiabilidad modcracla, secundaria a la distensión del ligamcnio transverso del atlas, puede tratarse c«iiservadoramenre mediante inmovilización (rota1 o parcial) dei cucllo colocando un rolkiiin cervical 0 una minrwu (iig 62-41 Paralelamente a la inmo~lirecidnse realizarán ejercicios isomérricos de cuello con el objcuvo dc manrencr el tono muscular La inestabilidad grwe rcqueikí tratamicnlo quii-úrgico (figura 62-5)

Subluxación vertical

Mecanismo de producción Fig. 62-2. Vértebra atlas y apófisis odontoides del axis en una sec-

ción transversal, en la que se puede ver cómo e ligamento transverso del atlas (A) actúa como contención de la apófisis odontoides (B).

rará C~LK exme subluxación cuando en una proyección radiológca larel-al,en la ilcxión completa del cuello se oljerive un cspacio supenor a 4 mm entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas (fig 62-31

Se debe a la dcsirucción ioral o parcial clc la apófisis odontoides, lo que provoca el cmpor~imicnrodc las dos rirrcbras con la consiguiente compresión de la artcna vertebral.

Será la propia de la insuficiencia vcrteI~rohas11a1-, con vértigo. maleo, inestabilidad a la marcha, cefaleas y paresiesias. Estos síntomas se desencadenarán coii los movimientos dc rotación y extensión Tratamiento

Será el mismo clpe en la subluxación aiitenoi: E1 tratamiento posquirtírgico de fisiorerapia se 1leval-áa cabo con cautela. manicnieiido la iniiiomliiación hasta la total con-

Fig. 62-3. Subluxación atloidoaxoidea.

Fig. 62-4. Collarin cervical

Artritis reumat0ide.Afectación articular vdeformidades tem~oromaxilares,de a columna cervical vde a extremidad superior 327

Tratamiento Tratamiento conservador Fig. 62-5.

Corrección quirúrgica mediante osteosintesis

solidación de la artrodesis Ai. duranie el período de ininoidiración se limitará a los ejercicios isoinétricos de cuello, así conlo a los ejercicios libres y de porenciacióii muscular de las cxtremidades supenores. Una vez consolidada Ia f~~sióii vertebral se retirará progresivamente la inmovilización, pasaiido de la minerva a un collarín, para ir retirando este úliimo de forma progresiva según la tolerancia del p aciente. .' Debido a la gravedad que suponcn las alecraciones cervicales e11 los pacientes con arrriiis reumaroide se delxi-á reiicr espccial precaución antc cualquier nianikstación de sinromatologia cervical. Asimismo. 1% tracciones y las maiiipulaciones vertebrales pasivas estarán coiiipleramente contraindicadas en cstos pacicnres, presenten o no sintomarologia.

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO En la artritis reumatoidc el hombro tiene una incidencia de afectación muy elcaada Calrededor del 80 %l.FI proceso inflamatorio en la arriculación principal (la escapulohuineral) a menndo se acompañará de inflamaciiin en las articiiiaciones acromioclavicnlar y estemocosrocla~ic~iliir, lo que aumentará el dolor y la incapacidad funcional. Clínicanienre se diferenciarán ~ ~ i i a l aii$uinatonu se (con dolo< tumeFacción eviclenre y limitación más o menos acentuada dc la modidad) y unaJ¿useuvanzuda o de dcstrucci6n urticular (con una liinitación iinportanre de la niovdidad que puede incluso llegar al bloqueo ai-ticuiar, a la contrac~uradc los aductores y a la atrofia del deltoides. lo que se traducirá en una depresión del muñón del hombro) (hg. 62.6).

Fase inflamatoria El piiiner objetivo seri la disiiniiució~idel dolor y de la i n b mación, para In que se requcriri el reposo cn posición f~~iicional: mientras el pacleiiic peimaixzca en cama, coti la ayuda de almoliadas se colocaiA el brazo en iigcra abducción y ilexón dc codo; cuando permanezca de pie coloc~ráel brazo en un cabcstrillo Tnmhiéii cstai-á iiidicada la termoterapia por coiiducción (calor local). sobre iodo por su facilidad de aplicación en el doiniciho, o bien la electroterapia por su acción antiiiihinatoria; la clectroTerapia podrá scr de alta (microondas, onda corra), media (inierlereiiciales) o baja (diadinárnicas. ionroforesis) frecuencia. kmhién se procurará mantener la movilidad articular, por lo clue estarán indicadas las modiniciones aciivoasistidas hasta el limite del dolor; la cinesiterapia en csta idse ser6 importante para evitar la rigidez articular que pudiera seguir a la inilainación. Sin embargo, no se realizarán movilizaciones pasivas forzadas. ya que Cstas podnan aumentar esra inflamación Para mantener la f u e r z ~muscular se efectuarán cjercicios con pec1ueñas resistencias (que se irán aumentando de una iorma muy progresiva según la tolerancia); y con muy pocas rcpeticiones pam eairar la sobrecarga articular En esra fase serán recomendablcs los cjercicios isométiicos

Fase avanzada Se procurará paliar la contractura en aducción realizando masaje de amasainiento de la musculatura periarticular (delioides, pecroral, gran doi-saly trapecios). l'ara aumentar la movilidad se eiectuJrren mo\ilizacioiies activoasisiidas y pasivas muy suaves; asimismo, se deberá evmr el bloq~ieoarticular, que podiia resultar iimversible. Al igual clue en la base inllamaroria. la toiuiicación muscular se llevará a cabo mediante ejercicios isornétricos y actiwis resistidos con poco peso.

328

ReUmatOlOgia. CArtrOpatiaS inflamatorias

Tratamiento quirúrgico

En el hombro reumático el tratamienio conservador tieiic especcal iinportancia en cuanto a la preservación de la función articulas ya que iucluso en c a s o de rjse avanzada de la enfermcdad, con la ariiculación muy detenorada, mediante iisioterapia se consigue una iuncionalidad aceptable. Sin embargo, en determinados casos sei5n necesarias ticnicas quinirgicas, coiicretainenre la ai.trojhsriu dc hombni (iig. 62-7) cuyo tratamiento de fisiorer~piase descril>iri a coiiiinuación. 1.0s ohjerivos pnniordiales serán la nirrviiidud y la ustubilidud, que se resumen en uno solo que es la/uil~ioriulidud. Durante las pnmeras 6 semanas, los ejcrcicios deberán liiiiirarse a ser peiidulares, isomirricos, acrivoasisridos, o dc tipo movdización auiopasiva con ayuda de la rxrremidad contralateral. Esie traiaiiiiento se realiniri dui-anrc las primeras 2 o 3 seinanns, aumentando progresivainenie el númcro de ejercicios, a la vez cl11csc incorpomii otros ripos como los de cadema ccrrada y 10s isoinCtricos, con lo que se conseguirá aumciiiar la lucria iiiiiscular nianieniendo la estabilidad. Estas 6 semanas de periodo posquiiúrgico s e r h las dc mayor ncsgo de iiicstabilidad. por lo que se deberá advertir al pacicriic del peligro que supoiicn las maniobras bruscas: se le rccomeiidará no apoyariz sohre cl brazo operado y e\,irar flexionarlo actiiameiiic. Iiiincdiataincnte antes de iniciar li~sCiercicios. duranic las primeras sesiones se aplicará cnotcrapia pai-a faciliiar la mo~-ilizacihn y procurar ~ L I ésta C seii lo mcnos d01ornsa puslble.

ARTICULACIÓN DEL CODO l a incidencia de afecraciiin es modeiada. y se sitúa alrededor del 40-45 40.Se iiiici,irá con una sino\itis localizada eii el cpi-

Fig. 62-7.

Artroplastia de hombro

cóndilo o eii la epirróclea, y la inflamación se acoinpaiiará de una limitación al iiio\~iiniciirode extensión. En esta primera hse no suele haber sigiros radiológicos. Fii iina Fase ñvaniada de dcsrrucción ariicular (lig 02-81 el proceso inflamatorio daiá lugar a nn;i rigidez importante en serniexteiisión y seiriipro~i~ción que diiicultai-álas acti\idades de la \ida diaiia con10 comer 0 Ia\iirse la card o los dientes. El puniiiis siii~viuipodri dar lugar a la conqiresióii riel ner\.i« cuhiial a sii paso por el caml cpitrticleo-olecranim 10 ilue ocasioiiari parestesias cn las zonas de la mano coi~espo11dicritcsa su incrracii~ii. El codo será tainbién una roiia de localización de nódulos reumáticos subcritáiieos, que se situarAii por debajo del 01Ccianon.

Tratamiento Tratamiento conservador

Los «lhjeiivos de iisioicrapia serán disiriinuir el dolor y la inllamación, y mantener la funcioiididad Como mcdida antiálgica y antiiufiümatoria estará indicada la termoterapia por c o n d u c c i h (calor local. lia~iosclc parafina); dc fácil aplicación en el rioiriicilio del pacicnrc, y como teraptutica de apoyo la electroterapia de alta (onda corta, ultlasonido), inedia (inrcrfcrencialcs) o baja (diadinárnicas, iontoforesis) fi-ccuciicia. Tainhiin estará iridicada la aplicación de un vendac d? contcnci6n (mcdianie una inedia el& rica o una codera). y~ en caso de inilamaciones importantes (iig 02-91 se rccoinciidari una ortesia de rcposo con el codo cii flcxión de 90" Para manieiier la l'iiiicionalidad ie cicciuai-án iiimilizacioncs ~ctivoasisiidas,cstir;iinientos s~iaves(t~niendoespecial ciiidado con los estirarnienros forrados que en el codo pueden provocar calcificaciones en 1.i tendón del liíceps), y cjcrcicios resistidos con pesos pequeños (en decúliiios suliino y prono para flexora como 1;i extensora; respoienciar tanto la rnusc~ilatur;~ pectivamente)

Fig. 62-8. Destrucción articular en un codo reumático A: proyección anteroposterior,B: perfil.

artritis reumatoide. afectación articular y deformidades temporomaxilares,de la columna cervical y de la extremidad superior 329

Fig. 62-9. Tumefacción en el codo reumático.

Tratamiento quirúrgico En la articulación del codo sc suclen pi-acticar los dos tipos clc ciiugfa, la prewnriva (iiiirwcionií~i)y la r~paradora(ai-tiupl~~slia) (fig. 62-10). Los objetivos del traiainieiirt~posquinirgico clc fisiotcrapia scrin reducir la inilainación. prevenir la rigidez de las arriculacioiies iecinas. recuperar la mcivilidacl arnciilar y tonificar la inusculaiura. La inflamación podri conir»lai-se rnaiircniendo la extiemidad cn posición elevada ininediarainente después de la intcrreiición quirúrgica, lo que se conseguirá coiocando cl brazo encima de almoliadoncs o , mejor aún, colgando de una 1-cd Cuando cl paciciite empiece a levan~arse,colocará el brazo en un c~hestnllo;una vcz retirado td yeso sc marircndrá el cabestrillo duraiire la dearnhulación y se aplicará crioterapia. Para la prevención dc la rigidez arricular sc i-ealiznrAn moiiliraciones activoasistidas dcl Iio~iibro.la ~iiufieca1- la mano, ya desde cl postoperatono inmediato. Con cl objctiio de rccriperar la moijlidad de la articulación iiitcrvenida, a partir del tcrcer o cuarto dias en las sinowxrornies y dcl cliiinto 0 sexto en las artroplastiüs. se iniciarán niovliiraciones pasi~ivasde flcxoexicnsión y ejercicios acti~ilsdesgl-avados (deslizando el hrazo por encima dc un plano) Las m o d i racioiies pasivas de pronosupiiiación no se iniciarán hasra el sSptimo 0 el octavo dias en las ariroplastias (antes cn las sinovecroniias)

Fig.62-11. Prótesis total de codo con los tres componentes articulares.

Finalrnenrc, a partir de l«s días 1 O 12 se podrán iniciar ya los ejercicios activos coritragraveciad (añadiendo pequeñas resisrelicias según la evolución del pacicntc) destinados a tonificar la musculat~li-a.

Complicaciones Las arrroplasrias son espccialincnte propensas a 121-esciirat~ coinpii~icionesy secuelas, iirieiirms que en la sinoi.ccroinia 1'1 complicación a tcner mis en cuenta es la in:ridii:u precoz. 1.a iritei-uencidn con ostcosínresis estará sujeta a p«sibles in[uccioiics, por lo que se deberán cxti-emar los cuidados y las medidas de asepsia en cl acto quirúrgico y en el postopci-atono inmedia~o. La mo\ilidad del nkiago en las i'.iriroplaítiasde bisagra podrá producir una periostitis, o iiicliiso ui-,a/iliriuiu, que gcncralincnre sucederi cn cl Iiúinero por la gran ostcoporosis acompaiiaiite que sufren los pacientes con artntis rcuimtoide.

Secuelas

Fig.62-10. Artroplastia total de codo de tipo bisagra.

La sccuela más importante será la iigidcz ai-iiculau postal-rroplastia, quc habrá heclio iiiúril la inrervericiiin realizada ~ mayor IUIIC~Oprm~samentecon el o l ~ j m r cIIPC O ~ I S C X U I una nalidad iluc hubiera perininclo al pacie~itcIlcvar a cebo las acriviclacles de la vida diaria para las que estaba incapaciiado 1301-la artritis. i-\ciualinente esta seciirla se ha visto reducida gi-acias a las modernas ariroplasrias semicoristrcñidas, cluc constan de trcs coinponentes iiiclcpendienies (uno para cada uno dc los liuesos que inrcgraii 1ü ariiculación del codo) (figura 62-1 1).

Artritis reumatoide. Manifestaciones extraarticulares. Valoración y objetivos de fisioterapia J. Diaz Petit

ILa artriris reuiiiatoick es una ctiterriieclaci ariioinmuiie articula~crónica, progi-csiva y con afectación sisri-inica. Su etiologia se cicsconocc. si bien generalmente existen aniccedeiites h i liarcs. Predomiiia en el sexo lcmeiiino con una proporción q r o xiniada de 3 a l. En la arir~tis,la aiecraciin articular se localiza en la inernbraiia sinovial, que se inllaina (sinoviti,) e hiperiroiia (fig 61-1). Esre proceso intlamatorio cle la memhraria sino\,ial puede llegar a invadir el cariíiago articular y el hueso sul~condral,erosionando y destiuyeiido las superficies articiilarcs y las partcs blanclas penal-ticulai-es. La ariniis reuinaroidc se localira cn ocasiorxs en una sola arsin embargo, ticulación; en esrc caso se denomina inionourtii~ilui~; lo más frecuentc es la atecracióii simultánea de vanas articulaciones (deiio~iiinándosccnronces poliurtic tilar), caractei-isticamenicde forma sitnéti-icu. es decir, amhas manos. ambas rodillas (ambos hcn~icuci-posen gerierali Cuando cs poliarticiilai-el inicio suele sci brusco con mal csrado general e incluso fiebre; Csic es cl Ibrote inflamaiono inicial, que suelc rcmitir sin dejar secuelas Posicnoiiiiente Ic seguirán sucesi-

brotes, con una may-or incidencia cn los cambios de estación (pimiiavera y otoiio), y que no cursarán en rodos los pacienles 11or ig~ral.ya q ~ i ecn algunos casos se dará la remisi61i casi ioial, mienil-as que en otros las lesioncs serán más graves e ir rever si^ bles. condicionandi>cliierenres grados de incapacidad funcional.

VCIS

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES La al-rntis reumntoidc con alecración sistémica se denoiiiina también eiljerinedad ictii~totoidr.fstñ prcseii ta n~aniicsraciones cxtraarticulares que cl iisioterapeuta debed conocer ya que o coiidicionarin el tratan~ieiiiode lisiorci-apia, o bien precisariil de una aiencióii espccifica. h continuación se dciallaii las mis liabit~rales.

vasculitis La vasculitis es relaii\v,inciite fiecrientc en la arriitis reumatoide y suclc ser rndicativa CIC mayor gravedad eir el proceso. Se produce por una iiitlamaci6n de los vasos sanguineos qiie puede evolucionar hacia la iiecrosis. Clínicaineiire se manifestari coi? lesiones cutáneas, ncuropatias lpwiiéncas y lesiones msccrales. Entre las 1es:iionrscutunms se podrá observar:

iksiulitii digtui localizada en el pulpejo de los dedos o en el pliegue ungueal; las lesiones pocirin oscilar entre la m&ula y In nccrosis. - j"j ;rciai cii ius pieriias, que se dehci-:in disiinguir dc las dct-ras naricosas atcndicndo a su diferente loc;ilización. E~mptoncsgeii.ileruliwila.s,más fi-ecuaiics en las extrcmidadcs inferiores. - Púrpra - Gmgrriiu, como complicación de la necrosis &gira1 o de las úlceras de exircinidadcs inkriores.

-

Z

O

Fig. 61-1.

Hipertrofia sinovial en una articulación en fase infiarna~ toria en la artritis reumatoide.

Rcspecro a las neurojmtíus ~~i:riftlr~cas, dciitro del sistema neriioso las nasciilitis akctaiAn genei-almcnie al sistema periférico en kmtia de poline~intissensitnras de localiracióii distal, la alcctaiión motora ramhién podrá darse pero más raramente. 319

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RriJmatologia C. Ariropatias inflamaiorias

Las iiiitincs visnla pericarditis, la miocarcliris y la ,ifcctación ~~alvular (mirral. aorta. tricuspide o puliiioiiair).

~ ó d u l o sreumatoides subcutáneos Afectación renal

Dc taiiiaño y núrnero vmahlc (pucdcii alcarirar liasta 5 cm dc diámetro), iicncn una incidencia elel 20 Se localizan en las ~xo~niiiencias óseas y en zonas s«iiieti«lal;iiig~c;~s, iiiierIal,im gicas o del pie) (iig 61-2). Soii indoloros. por lo quc su rescctióii quirúrgica sólo estari jiisiilicacla l p r tiio~ivoirsifiicos, o bicii si soii causa clc rnolcsiia 1xxcstar loc;ilirados cn sitios dc a p o p . como pueda irr el talón.

L. as m,inifcstacioiies , de a1ccr;icióii renal mis lrccucnies son la gl«mei-uloiicliiiis,13 neiiiiis. la aiiiiloidosis~~la\-asciiliiis. y ~oclas cllas p o d ~ i c~ oi n d ~ ~aclar iiis~iiicicncrarenal piugrein.;~e irrcrcniblc A las manifcstaci«ncs de 1;i patología rc~iniiiicapucclen suniarse 10s clccioi )~airo~éiiicos dc los ;intiinhmai~~rios y ;analgésicos, clue pueden prodiicir lcsiorics in-evcrsiblcs en el pnririciiiiina renal.

Afectación pulmonar ¡as nianiksracioncs pulmonarcs eii la arrriiis rcuiiiaioidc soii 11-ecucntcs,y tienen mayor inciclcncia cii cl sexo masculirio. Clínicaiiiciire sc prescnran cn iorma cic pleuritis con derrame, iihiusis iiiici-siicial diliisa (ciilcrnicrkid rcsriictiva que c u m con disiira progresiv;i), nódulos rcuiiiatoidcs que sc loc:ilir;iii en el parinquiriia pliliiionar y la obstrucciiiii d r 1pcqucñ;a i-í;nairc,is (atccción tanihii-ii rcsri-icriva clc cvíil~iciiinprogresiva liacia la ins~~lici~ncia ~puliiionar). La afectación pulrnoiiar podr;i revestir signos clc gr;iwdad. y será ncccsano tratamiento dc fisioiei-apia para mejorar ia wiiti1,ai.ion, . ' ranrii en el C350 de la plcuriiis c ~ i n oen la siiitori~arnloi. el pacicnie iio prescnw gia rcsii-iciva LI u h s i r ~ t i ~ v iAunque siritomas de atcctación rcspirarorix se incluiriii cii el progi;um cjcrcicios de reiitilación t«rácica y abdoniiiial como picvcricióri de poshles coml>licacioncsrcspii-airi~ias. Afectación cardíaca Suclc iciier Linü discrcia inanilcsr;icióii clinica, por lo ~ L I tmuchas vccis pasará dcsapcrcibida, y sólo sc c«iiIirmai-;ieii ki

Afectación ofialmológica

Se pueden diierei~ciarelos rnaiiiicst;iciones inil?«rianics la q~~i~raioconjuiiiii.iiis seca y la escleritis Ln i j u c r ~ i i o ~ o i ~ ~ u i ~ l i i ~ i t san si. 1prodiicir:i por disinmuciiin dc la secreción lagrimnl, y h r mn p a m clcl siiidrornc ilidades a las personas quc las b;in perdido (no importa la causa) y. si es posihle, la readaptación a su medio ambiente, se dikrciicia de la habiliiación, que tiene como objetivo crear nuevas habilidades y la adapiación a nuevos esquemas o paránictros. La rehabilitación es, corno se senaló con anterioridad, la luiición más compleja y complcta de cuantas componcn la salud púbbca, ya que la recuperaci6n de las lesiones que alecran al indimduo se deherá a una terapia asistencial basada en Iiindamcnros cieiitificos 1 técnicos sólidos. Además, fi-ecuentementeel intenso contacto que el pi-ofesional que trabqa en los servicios de reliabilitacióii establece coi1 el pacientc !tanto eii lo que se reliere a tiempo de dedicación como a 131-esenciareal junto a él) pcrmite una coinuiiicación muy directa entre ambos y el establecimienio de una ernpatia quc permitirá al fisioierapcuta influir en los comportamienios del p.u e.' n i e ; esta influencia podri ser apromchada por el teidpeuta mpcrto y motivado para realizar labores de educación sanitaiia, inuchas de las cudcs Ioiman la base de SU traramiento de cara a1 iuturo, cuando llegue el iiiomento de establecer unevas pautas de vida a seguir. Esta actividad. que pcrrnile i-educirla reincidencia de la enferincdad, LaiiibiCn podrá ser aprovechada como promoción de la salud, dado que será útil para aquellas persoiias que todavid no han sido sometidas a los efectos de las a!reraciones que condicionan los distintos iiiveles dc dishncionalidad y cliscapacidad. La i-ehabiliración no es un tercer nivel asistencial en el cual dehan ofrecerse soluciones a los pioblemas de salud o eniennedad que no hayan podido ser resueltos en los niveles anteriores. sino que es nii nivel de arención con ulias caracteiiiticas propias y que responderá a problemas especíiicos que lc serán propios. ~ i m i s i n ose , puede afirmar LE, en lo que sc 1-eliei~al objerivo de calidad de vida, la rehabilitación puede ser considerada

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corno un primer nivel eie actuación. ya que cuando una persona acude a esre serxlcs clc aplicar programas preventivos diii@dos por este profesional La incorporación definitiva de la iisioiel-apia a la atención primaria desde la amplia perspectiva que ofrecen las múltiples capacidades y conocimientos de sus especialistas en los remas que le son propios deber4 ser un eleinenro indispensable en los obpivos de calidad de ~ l d de a la comunidad en el futuro. /simismo. será un recurso inciispensalhle en la mejora del indicador de salud «esperanza de vida sin incapacidad*, ya que su reducción no sólo puede coiiscguirse evirando la incapacidad, sino también rerrasaiido su aparición y efectuando un tratamiento correcro que la evite y Savorezca la adapiación y la normalidad