Fisiopatología de Los Síndromes Coronarios Agudos

Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos Las lesiones ateroescleróticas en los seres humanos se forman a lo largo de años o déca décadas das,, tiene tienen n uno uno de los perío período dos s de incub incubac ación ión más largos largos entre entre las enfer enfermed medad ades es human humanas as.. A pesar pesar de la cronic cronicida idad d de la atero ateroesc escler leros osis, is, las complicaciones trombóticas ocurren súbitamente y frecuentemente sin aviso. esde el punto de vista tradicional, la estenosis progresiva de la lu! de una arteria coronaria ateroesclerótica de una manera tal "ue un pe"ueño trombo de pla"uetas podría ocluir el vaso por completo. #or lo tanto, un trombo oclusivo "ue complica una estenosis de alto grado detendría el flu$o ocasionando un síndrome coronario agudo por infarto de miocardio con elevación del segmento %&. Los síndromes coronarios coronarios agudos sin elevación elevación del segmento %& se derivarían de una una obst obstru rucc cció ión n inco incomp mple leta ta o tran transi sito tori ria a del del flu$ flu$o o en la arte arteri ria a coro corona nari ria a responsable en el sitio de la estenosis crítica.

'stos conceptos han gobernado nuestros enfo"ues tradicionales de la terapia de la ateroesclerosis.

Patogenia de los síndromes coronarios agudos

Los resultados de estudios clínicos y patológicos han cuestionado estas nociones comúnmente admitidas acerca de las características fisiopatológicas de la atero( esclerosis coronaria y de su tratamiento. 'studios angiográficos de grandes series han puesto de manifiesto "ue la placa en el sitio de la lesión causante de un futuro infarto agudo de miocardio a menudo no causaba estenosis significativa de acuerdo a lo "ue se observa en las angiografías previas al episodio. 'n el seguimiento angiográfico de las respuestas a la terapia trombolítica se ha demostrado "ue después de la lisis de un trombo, la estenosis subyacente no causaba una estenosis crítica de la arteria. 'n un estudio angiográfico prospectivo de pacientes sometidos a )#* solo la mitad de los acontecimientos posteriores surgieron de lesiones con estenosis suficiente como para haber $ustificado una intervención en el momento de revasculari!ación. La angiografía por tomografía computari!ada ha demostrado "ue las características de las placas asociadas con síndromes coronarios agudos incluyen una ba$a atenuación +poca o ninguna calcificación y la e-pansión hacia el e-terior  de la pared de la arteria, un proceso "ue tiende a orientar el crecimiento de la placa minimi!ando la obstrucción de la lu! del vaso. La ecografía intravascular ha demostrado "ue en los síndromes coronarios agudos las placas culpables suelen estar pró-imas a las estenosis severas "ue son los ob$etivos tradicionales de las intervenciones de revasculari!ación. 'sta disociación entre el grado de estenosis y la propensión a provocar un síndrome coronario agudo ayuda a e-plicar por "ué el infarto de miocardio ocurre a menudo sin ser anunciado por los síntomas inducidos por el dese"uilibrio entre la oferta y la demanda de o-ígeno "ue se derivarían de una estenosis de alto grado. La estenosis luminal se produce relativamente tarde en el proceso de la aterogénesis, cuando el crecimiento de la placa supera la capacidad de la arteria para compensar por e-pansión hacia el e-terior su incremento de tamaño. 'stos halla!gos apoyan la distinción entre el grado de estenosis y el tamaño de una placa. 'l aumento de tamaño compensador +e-pansión hacia el e-terior de la arteria durante el crecimiento de la placa puede ocultar una carga considerable de ateroma mediante la prevención de la estenosis y ocultando por lo tanto los síntomas y los signos de la is"uemia. #lacas significativas pueden residir en las paredes de las arterias afectadas sin ser detectadas en las arteriografías y sin emitir ninguna advertencia clínica tanto para el paciente como para el médico.

atos actuales han afirmado "ue los procedimientos invasivos para el tratamiento de la estenosis no suelen prevenir futuros eventos trombóticos con mayor eficacia "ue los tratamientos no invasivos. 'l estudio ccluded Artery &rial concluyó "ue la restauración del flu$o coronario en la fase subaguda de un síndrome coronario agudo no me$oró la evolución. el mismo modo el estudio */0A1' mostró "ue en general el tratamiento médico proporciona tanta protección respecto de futuros síndromes coronarios agudos como lo hicieron los procedimientos de revasculari!ación mecánica.

Complicaciones trombóticas de la ateroesclerosis

La ruptura de la capa fibrosa de la placa causa la mayoría de las muertes. La erosión superficial de la arteria coronaria representa la mayor parte del resto de los eventos fatales. Los estudios de autopsia han demostrado "ue la erosión a través de la capa íntima de una placa calcificada y la hemorragia intraplaca son los disparadores solo en un pe"ueño porcenta$e de síndromes coronarios agudos. 1ran parte de los traba$os acerca de los mecanismos de la trombosis coronaria se han centrado en la ruptura de la placa, la causa más común de los síndromes coronarios agudos fatales. /na cubierta fibrosa normalmente recubre el centro rico en lípidos 2 conocido como el centro necrótico 2 de una placa de ateroma. 'sta placa fibrosa se interpone entre el compartimiento sanguíneo, con sus factores de coagulación latentes, y el núcleo lipídico, una porción de la placa llena con material trombogénico. 'studios morfométricos cuantitativos han identificado las características de las placas "ue se han roto y causado un infarto de miocardio fatal. &ales placas a menudo, pero no siempre, tienen cápsula fibrosa fina +34 a 53 micras de espesor. Las placas rotas también tienden a tener grandes núcleos de lípidos y abundantes células inflamatorias, así como una calcificación puntiforme o irregular. 'n un estudio se encontró "ue un espesor fibroso de la cubierta de menos de 33 micras fue identificado como el me$or indicador morfológico de las placas "ue habían causado rupturas fatales. 6ás de 748 de estas placas se asociaron con una estenosis luminal de menos de 938. #or lo general, los sitios donde las

placas y provocan eventos coronarios fatales tienen pocas células musculares lisas.

Inflamación, metabolismo colágeno, ruptura de placa y trombosis

La capa fibrosa de la placa tiene gran importancia en la mayoría de los infartos agudos de miocardio fatales. 'sta estructura, "ue protege la placa de la ruptura, debe su resistencia a la tracción a las fibras intersticiales de colágeno sinteti!adas principalmente por las células musculares lisas arteriales. La asociación entre el adelga!amiento de la capa fibrosa y la ruptura de la placa mortal condu$o a la hipótesis de "ue un defecto en el metabolismo del colágeno de la placa contribuye al agotamiento de esta proteína de la matri! e-tracelular "ue tiene un papel crítico en el fortalecimiento de la capa fibrosa. 'l colágeno intersticial es por lo general muy estable y resiste a la degradación por  la mayoría de las en!imas proteolíticas. %olo un puñado de proteasas humanas tiene una actividad de colagenasa intersticial capa! de catali!ar el ata"ue inicial de colágeno fibrilar. 'stas en!imas pertenecen a la familia de las metaloprotei(nasas de matri! +66#. 'l macrófago, un tipo de célula "ue abunda en las lesiones "ue han causado trombos fatales, sobreproduce las tres colagenasas intersticiales humanas y en las placas. #or otra parte, las placas con características similares a a"uellas "ue han causado complicaciones trombóticas, muestran signos bio"uímicos de escisión de colágeno in situ en las regiones ricas en macrófagos. bservaciones en te$idos humanos y en células humanas aisladas proporcionan un mecanismo celular y molecular "ue vincula la inflamación con un adelga!amiento y debilitamiento de la capa fibrosa "ue puede precipitar la ruptura de la placa, la trombosis y los síndromes coronarios agudos.

%e ha demostrado "ue la reacción inflamatoria sistémica al infarto agudo de miocardio puede agravar la inflamación de la placa, incluyendo el aumento de la actividad de proteasa. 'ste halla!go ayuda a e-plicar por "ué los eventos trombóticos recurrentes tienden a concentrarse en los síndromes coronarios agudos y, a menudo, comprometen a lesiones "ue no se consideran responsables de la presentación inicial. &ambién aclara por "ué la revasculari!ación inmediata, mediante la limitación de la lesión miocárdica y la inflamación sistémica consiguiente, puede reducir el riesgo de episodios recurrentes, mientras "ue la revasculari!ación después de la finali!ación de un infarto generalmente no confiere tal beneficio. /na capa fibrosa debilitada por sí sola no es suficiente para precipitar la ruptura de una placa, y no todas las capas fibrosas "ue se rompen tienen capas fibrosas finas. Los contribuyentes adicionales a la activación de la ruptura de la placa pueden incluir al vasoespasmo coronario y a las calcificaciones puntiformes. 'l análisis computacional reciente indica "ue las microcalcificaciones dentro de la íntima ateroesclerótica pueden resultar en un incremento notable en la tensión circunferencial y, por lo tanto, podrían contribuir a la ruptura de la placa. *uando se rompe la capa fibrosa, permitiendo "ue la sangre entre en contacto con el material trombogénico del núcleo lipídico de la placa, puede precipitarse la trombosis. *uando una placa se rompe, el factor tisular, un procoagulante potente producido por los macrófagos en el núcleo de la placa, desencadena la generación de trombina y la activación de las pla"uetas y su agregación.

Erosión superficial de las placas

La erosión superficial de ateromas coronarios causa apro-imadamente el :4 a :38 de los casos de infarto agudo de miocardio fatales. 'ste sustrato anatómico para la trombosis coronaria clínica aguda es más frecuente en mu$eres "ue en hombres y en personas con ciertos factores de riesgo como hipertrigliceridemia. Los mecanismos de erosión superficial han recibido mucha menor atención "ue los "ue participan en la ruptura de la capa fibrosa. La apoptosis de las células endoteliales podría contribuir a su descamación. 'l estrés o-idativo puede promover la apoptosis endotelial. Las células endoteliales también pueden e-presar proteasas "ue pueden cortar  sus ataduras a la membrana basal subyacente. La modificación de las lipoproteínas de ba$a densidad +LL, puede inducir la e-presión de en!imas 66#  2 ;< en las células endoteliales.

 A= placa vulnerable, de >alto riesgo?. @= cuando la capa fibrosa se rompe, su contenido se e-pone a la sangre *= se inician los mecanismos de formación del trombo "ue puede ocluir la arteria coronaria.

En resumen

%on diversos los factores "ue intervienen en la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos. Las vías inflamatorias se han convertido en importantes motores de la ruptura de placa y la trombosis, lo "ue amplían el ámbito de tratamiento de los síndromes coronarios agudos más allá de la tradicional reducción de la estenosis. La reducción de los lípidos altera las características cualitativas de los ateromas. 'stas características biológicas de la placa de pueden conferir estabili!ación con la reducción de los lípidos como el tratamiento con estatinas de alta intensidad.

Bibliografía

L)@@B #eter. 6echanism of acute coronary syndromes and their implications for  therapy. C 'ngl D 6ed 75E:;. 6ay :7, :4;7. F)LL'0%C Dames. *oronary Artery isease. %pringer. :4;3.