Fisiopatologia de La Hipertension Arterial

HIPERTENSIÓN ARTERIAL FISIOPATOLOGÍA

Hipertensión arterial • La hipertensión arterial

compromete compromete a los vasos sanguíneos • Puede producir enfermedad coronaría, hipertrofia ventricular enfermedad cerebrovascular, nefroesclerosis, retinopatía retinopatía hipertensiva.

• Cuando la presión arterial

se mantiene alta es porque existe una disfunción o hay una falla en la interacción de mecanismos vasculares, cardiogénicos cardiogénicos renales o endocrinos

• Sistema renina-angiotensina-

aldosterona y el rol del endotelio interactúan con los elementos estructurales del • La endotelina, el óxido nítrico influirán en la remodelación vascular que es el factor fisiopatológico.

Fisiopatología de la hipertensión arterial La presión arterial se produce por el mantenimiento de la circulación de la sangre

El gasto cardíaco y la resistencia vascular perif érica, son determinantes directos

Estos están influenciados por determinantes determinantes indirectos como la actividad del sistema nervioso central y autonómico periférico el sistema renina angiotensina volumen del líquido extracelular y el manejo del sodio.

MECANISMOS NEUROGÉNICOS El sistema nervioso autonómico juega un rol en el control de la presión arterial, produce ajustes frente a estímulos como: cambios de posición, la presión intratoráxica y temperatura, el sistema nervioso controla la presión a través de reflejos neurogénicos y por el mantenimiento del tono simpático vasomotor El control reflejo Al adoptar la posición pie, disminuye el retorno venoso, baja el volumen sanguíneo debido al gasto cardíaco y la presión sistólica, ésta disminución de la presión es detectada por mecanorreceptores del arco aórtico y del seno carotideo,

Lo que provoca vasoconstricción que estabiliza el retorno venoso, el gasto cardíaco y la presión sistólica.

Esto hacer que cese el envío de impulsos inhibitorios a las áreas de control simpático en el cerebro produciendo el aumento del flujo vasomotor simpático al sistema venoso y arterial

El control simpático de la circulación tanto reflejo como del tono vascular 

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Se ejerce a través del sistema noradrenérgico neuroefector Los nervios producen y almacenan norepinefrina que es liberada de las terminaciones nerviosas por impulsos nerviosos. Los hipertensos jóvenes tienden a tener un incremento de los niveles circulantes de catecolaminas, aumentando la carga simpática en los músculos, la frecuencia cardíaca y elevando la reactividad vascular a norepinefrina y la presión

Las catecolaminas estimulan también la liberación de renina que es otro factor determinante de hipertensión por efecto final de constricción arteriolar y venosa, mayor gasto cardíaco y alterando la relación normal presión/volumen.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA Cumple un rol en la homeostasis cardiovascular y en la fisiopatología de la hipertensión

La secreción de renina por el riñón para mantener Importante en la normotensión o regulación a largo tiempo hipertensión vía de la presión arterial, del vasoconstricción de la balance del sodio y sodioangiotensina y vía potasio angiotensina-aldosterona Este sistema opera que induce la retención renal de sodio

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Normalmente en presencia de presión elevada o aumento de sodio inmediatamente la renina plasmática cae a cero.

Existe un mecanismo de Feed-back que en caso de cualquier aumento de la presión arterial inhibe la liberación de renina por las células yuxtaglomerulares del riñón, esto sugiere que cualquier secreción renal de renina en presión alta sostenida es anormal.

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Los pacientes con alta renina se caracterizan por presentar enfermedad severa isquémica, cerebral y daño renal con presentación precoz, mientras los que tienen renina baja tienen mejor perfusión tisular, un pronóstico más benigno respecto a la patología cardiovascular

Angiotensina II 

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La angiotensina II se encuentra en la circulación, y también es producida a nivel local en el endotelio vascular Vasoconstrictor potente Efecto promitogénico, estimulando la liberación de sustancias que promueven la migración celular en la formación de la matriz de colágeno Estimula la producción de sustancias vasoconstrictoras.

Funciones 

La angiotensina II estimula la secreción de aldosterona, tiene un efecto modulador de la actividad simpática local

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Promueve el crecimiento de células musculares lisas vasculares mediante la producción de Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas

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La angíotensina II y la aldosterona condicionan además aumento de la síntesis de colágeno miocárdico lo cual se relaciona con la presencia de complicaciones.

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La síntesis y liberación de renina se produce en las células yuxtaglomerulares renales, localizadas en las arteriolas aferentes, justo antes de la entrada del glomérulo, pero también puede expresarse ARNm específico para renina en el SNC, fibra muscular lisa vascular, médula adrenal, útero, testículo, glándulas salivales, corazón.

La liberación de renina por las células yuxtaglomerulares se regula por:

 Baroreceptores de la arteriola aferente (hipovolemia, hemorragia, uso excesivo de diuréticos o estenosis de la arteria renal) • Quimiorreceptores sensibles a sodio y cloro en la mácula densa, un

incremento de estos iones en el líquido tubular reduce la secreción de renina y viceversa.

Por el tono simpático, la estimulación beta-1 aumenta la secreción, los betabloqueadores beta-adrenérgicos y simpaticolíticos centrales la disminuyen. • Factores humorales, la angiotensina II, vasopresina y el ion potasio reducen la

liberación de renina.

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La ATII sólo tiene una vida media de 15 a 60 segundos por lo que existen otras vías metabólicas que convierten angiotensinógeno en ATI . Las acciones de ATII se efectúan por la interacción con receptores específicos, localizados en la membrana de las células blanco, denominados receptores angiotensina AT1 (AT1-A y AT1-B).

a) Sensibilidad a la ATII, la afinidad a receptores AT1 es ATII = ATIII > ATI. La afinidad por receptores AT2 es semejante para ATII y ATIII.

b) Por su estructura según tenga mayor o menor homología por el receptor, la homología a AT1 A y B es de 93% y a AT2 de un 34%.

e)

d) Por la transclucción de la señal celular, datos recientes sugieren que la fosforilación por proteicinasas de diversas proteínas citoplasmáticas transcluctoras y activadoras de señales, mediarían los efectos de la ATII sobre la expresión de los genes de respuesta inmediata.

Por la respuesta frente a bloqueadores selectivos, por el ejemplo el Losartán bloquea los receptores AT1, los receptores AT2 se bloquean por el ditiotreitol (DTT) y por el PD 123177.

c) Por su distribución, los receptores AT1-A se localizan en vasos, riñón, corazón, cerebro, útero, adipocitos, ovarios, bazo, pulmón, los AT1-B en adrenales, hipófisis, riñón, útero e hígado. Los receptores AT2 se localizan en tejidos embrionarios disminuyendo su expresión en la etapa post-natal localizándose en adrenales, SNC y miometrio.

FACTORES HUMORALES Catecolaminas circulantes se encuentran en la sangre Epinefrina es predominantemente liberada por la médula adrenal y actúa como una hormona circulante Norepinefrina es liberada a la circulación de las terminaciones noradrenérgicas y también de la médula adrenal.

los receptores alfa 1 adrenérgicos de las células musculares lisas e inducen vasoconstricción. vasodilatación a través de los receptores adrenérgicos beta 2 en lechos vasculares de músculo esquelético e hígado. Incremento de niveles de catecolaminas en plasma aumento del tono vascular sistémico elevación de la presión arteria •

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La respuesta neurohumoral activa el sistema renina-angiotensina circulante

La VASOPRESINA es un péptido pequeño que es sintetizado en los núcleos supraópticos y paraventricular en el hipotálamo y sobretodo en las terminaciones nerviosas de la glándula pituitaria su secreción se encuentra estimulada ante el aumento de la presión osmótica del plasma y por disminución del volumen del líquido extracelular..

La angiotensina II potencia su efecto en la hipovolemia, tiene efecto antidiurético y cuando es administrado en vivo incrementa la presión arterial.

Existe evidencia que sugiere que la vasopresina es parte de un sistema neurohumoral

Mayor rol de la vasopresina es el de un factor hipertensivo que actúa como un neuromodulador a través de receptores del SNC en neuronas vasopresinérgicas y catecolaminérgicas que alteran la sensibilidad barorefleja y el flujo simpático

Los péptidos Natriuréticos 

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Participan en el control del tono vascular. Además del péptido natriurético atrial también existe el PN cerebral, los dos pueden encontrarse en el corazón, el PN atrial es secretado por la aurícula, cuando hay estiramiento miocárdico inducido por la expansión de volumen. Su efecto natriurético lo hace a través de un incremento de la tasa de filtración glomerular, puede inhibir la secreción de renina en las células yuxtaglomerulares y suprime la producción de aldosterona.

FACTORES DERIVADOS DEL ENDOTELIO EL endotelio vascular produce mediadores en respuesta: Fuerzas de rozamiento  Presión intravascular Hormonas circulantes  Factores plaquetarios Estos influyen en la relajación, contracción y en el crecimiento celular. Las alteraciones en la producción de estos mediadores inducirá la persistencia de la hipertensión arterial. La inhibición de la síntesis de óxido nítrico con el inhibidor de ON sintetaza, Nitro-L-arginina desarrolla hipertensión. • • • •

FACTORES RELAJANTES DERIVADOS DEL ENDOTELIO

Existen numerosos factores que pueden causar relajación dependiente del endotelio como la acetilcolina, bradicinina, serotonina, histamina, ATP, shear stress, acortamiento del endotelio e hipoxia, el mediador de este fenómeno es el ÓXIDO NÍTRICO, el cual es producido no sólo por endotelio sino también por células musculares lisas, macrófagos, plaquetas y algunas neuronas.

FACTOR HIPERPOLARIZANTE DERIVADO DEL ENDOTELIO  junto con la producción de ON varios agonistas como la acetilcolina, bradicinina e histamina causan hiperpolarización de las células musculares lisas, efecto que no es mediado por ON, se efectúa por la apertura

Compleja interacción entre sustancias biológicas y procesos que regulan la presión

FACTORES CONSTRICTOR ES DERIVADOS DEL ENDOTELIO

La ENDOTELINA (ET) es el más potente vasoconstrictor entre todas las sustancias vasoactivas. La ET1 es producida principalmente por las células endoteliales, estimula la liberación de hormonas y modula la actividad del sistema nervioso central. Actúa de forma autocrina, estimulando la liberación de ON y prostaciclina. El compromiso de la ET1 en la hipertensión está sugerida por estudios de ET1 en plasma, la misma que se encuentra incrementada en pacientes hipertensos.

El tromboxano A2 producido principalmente por las plaquetas, promueve la agregación plaquetaria y vasoconstricción, también tiene efecto vasoconstrictor la Prostaglandina H2, el anión superóxido y el factor de crecimiento derivado de plaquetas. Se encuentra elevación de los factores de contracción derivados del endotelio, además de la hipertensión arterial, en la insuficiencia renal crónica, en la insuficiencia cardíaca congestiva, toxicidad por ciclosporina, infarto miocárdico.

Mecanismo Regulatorio del Óxido Nítrico y la Producción de Endotelina 1, en la Célula Vascular Endotelial

ASOCIACIÓN DE HIPERINSULINEMIA EN HIPERTENSIÓN

El desarrollo de la hipertensión arterial conlleva a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, causada por el aumento compensatorio de la secreción de células beta del páncreas en respuesta a la menor utilización periférica de la glucosa mediada por la insulina (Resistencia a la insulina).2

El defecto de vasodilatación que antagoniza los múltiples efectos presores de la insulina condiciona un aumento de la presión arterial pudiendo ser una causa primaria o un potenciador secundario de hipertensión

Acción de la insulina en normales e hipertensos

Mecanismo propuesto que relaciona Hiperinsulinemia e Hipertensión Arterial

GENÉTICA

La HTA no es una enfermedad homogénea, es de tipo poligénica, porque interactúan varios genes, presentando fenotipos variables La evidencia de heredabilidad de la hipertensión arterial en humanos resulta de los grandes estudios epidemiológicos que muestran un patrón familiar de agregación

En estudios realizados en ratas, De varios genes candidatos escogidos del sistema renina-angiotensina, sólo el gen que codifica para angiotensinógeno es el más importante en la patogenia de hipertensión, el cual también estará influido por el sexo. El gen para la ECA ha sido localizado en el genoma del brazo largo del cromosoma 17

El Aldosteronismo tratable con Glucocorticoides, alteración autosómica dominante con fenotipo de hipertensión arterial moderada a grave que aparece desde el nacimiento, está generada por un aldosteronismo constitucional, requilado por ACTH.

Entre las formas monogénicas de hipertensión se encuentran:

El Síndrome de exceso aparente de Mineralocorticoide, es de tipo autosómico recesivo, se desarrolla hipertensión arterial en forma temprana, los portadores tienen una deficiencia de 11 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, que metaboliza el cortisol a cortisona

El Síndrome Liddle, debutan con hipertensión arterial grave, precoz con incremento de la reabsorción renal de sodio y agua. Se encontró en un pequeño segmento del cromosoma 19, éste defecto intrínseco del riñón provoca un marcado aumento de la

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Hipertrofia Ventricular Izquierda como un poderoso indicador de daño de órgano blanco y un factor de riesgo independiente para:   muerte súbita  enfermedad coronaria   insuficiencia cardíaca. El proceso patológico incluye: 

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hipertrofia muscular fibrosis intersticial y remodelación viscosidad de la sangre

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El inicio y mantenimiento de la hipertrofia miocárdica incluye una serie de factores de crecimiento, existen evidencias experimentales que sostienen que bloquear el SRA sistémico y local promueve la regresión de la HVI. SRA es un poderoso promotor de crecimiento, su bloqueo revierte la fibrosis intersticial patológica, de gran impacto en la función diastólica/sistólica, el flujo coronario y la conducción del impulso miocárdico. Los efectos de los factores de crecimiento son transmitidos por la vía de un receptor alfa-1 adrenérgico que activa proteínas transductoras intracelulares y factores de transcripción ARN .

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La HTA acelera el proceso ateroesclerótico 

estrechando las arterias coronarias

HVI el engrosamiento de las arterias - mayor presión intracavitaria se incrementa la resistencia microvascular

limitando la reserva coronaría condicionando la isquemia sintomática o silente.

MANIFESTACIONES

Los casos típicos de hipertensión esencial son asintomáticos, cuando estos aparecen suelen relacionarse con los efectos de la hipertensión en el largo plazo sobre órganos como los riñones, corazón, ojos y vasos sanguíneos. Lesión orgánica específica: Se describe las complicaciones cardíacas, cerebrales, vasculares periféricas, renales y retinianas asociadas con la hipertensión.

En la hipertensión aumenta el trabajo del ventrículo izquierdo, lo que produce que la pared ventricular izquierda sufra hipertrofia para compensar este aumento de trabajo. La hipertrofia es un factor de riesgo para el desarrollo de cardiopatía isquémica, arritmias cardíacas, muerte súbita e insuficiencia cardiaca congestiva.

TRATAMIENTO Modificaciones relacionadas con el estilo de vida

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los diuréticos como las tiacidas, diuréticos del asa y antagonistas de la aldosterona, disminuyen la presión por medio de la reducción del volumen vascular y del volumen minuto cardiaco.

Los bloqueantes betaadrenérgicos disminuyen la frecuencia y volumen minuto cardiaco, disminuyen el efecto del sistema renina-angiotensina-aldosterona sobre la presión arterial. Los bloqueantes β1 ejercen sus efectos sobre el corazón y los β2 afectan la

broncodilatación y relajación de los vasos presentes en los músculos esqueléticos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los inhibidores de la ECA inhiben la conversión de angiotensian I en Angiotensina II y esto disminuye los niveles de angiotensina II y sus efectos sobre la vasoconstricción, concentración de aldosterona, flujo sanguíneo intrarrenal y velocidad de filtración glomerular.

Los bloqueantes de los receptores de los canales de calcio inhiben el ingreso de calcio en el músculo cardiaco y liso y disminuyen la presión arterial por la reducción del tono muscular liso en los sistemas arterial y venoso.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los agonistas adrenérgicos centrales bloquean los impulsos simpáticos provenientes del sistema nervioso central.

Los antagonistas de los receptores adrenérgicos α2 bloquean a los receptores postsinápticos α1 y reducen la actividad del sistema nervioso simpático sobre el tono del músculo liso de los vasos sanguíneos que regulan la resistencia periférica.

Los vasodilatadores directos del músculo liso estimulan la disminución de la resistencia vascular periférica mediante la relajación del músculo liso vascular, en particular de las arteriolas.