Fisiopatología de la hipertensión arterial

Universidad Católica “Redemptoris Mater” (UNICA)

Facultad de Ciencias medicas Farmacología Clínica

Elaborado por: 

Fernando Ramón Rivas Rivas

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Yuris Natalia García Martínez

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Yelsin Velásquez Juárez

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Gonzalo Salablanca

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Karla Vanesa López

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Pilar Gaitán

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Ligia Calderón Espinoza

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Gloribel Mendoza

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Brayan Gallo

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Jefferson Gallo

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Hadee Hernández

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Kevin Castro

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Oscar Márquez

Docente: Roger

III Año A - Carrera Carrera de Medicina Medicina

Managua, Nicaragua

jueves, 28 de noviembre del 2013

1. Fisiopatología de la hipertensión arterial La presión arterial (PA) es una variable hemodinámica que se expresa con la siguiente ecuación matemática:

PA = VM x RP PA= presión arterial VM= volumen minuto RP= resistencia periférica Partiendo de la base de que la finalidad de la PA consiste en mantener una adecuada perfusión hística a lo largo del tiempo y en cualquier circunstancia, se comprende que deben existir

Mecanismos de regulación que permiten seguir este objetivo. De acuerdo a la ecuación hidráulica, la PA es directamente proporcional al producto del VM x la RP .El VM es la expresión de la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico. Tanto en individuos normales como en hipertensos la PA es mantenida por la regulación momento a momento del gasto cardíaco y de la resistencia vascular periférica, ejercida en tres sitios anatómicos: arteriolas, vénulas postcapilares y corazón. Un cuarto sitio anatómico de control, el riñón, contribuye a mantener la PA al regular el volumen de líquido extracelular. Los barorreflejos mediados por los nervios simpáticos actúan en combinación con mecanismos humorales, incluyendo el sistema renina angiotensina aldosterona, para coordinar la función de estos cuatro sitios de control y mantener la PA dentro de límites normales. En la regulación de la PA intervienen el sistema nervioso central, los riñones y el sistema endocrino, cada uno de ellos participa con una velocidad e intensidad de respuesta distinta, siendo muy rápidos los dependientes del SNC (actúan en segundos), de respuesta intermedia (minutos u horas) los sistemas de control mediados por hormonas y lentos los mediados por los riñones. La presión arterial en un paciente hipertenso sin tratamiento es controlada por los mismos mecanismos que operan en los normotensos. La regulación en la hipertensión diferiría de lo normal en que los barorreceptores y los sistemas renales de control sanguíneo, volumen-presión, estarían desplazados a un valor superior de PA. Todos los medicamentos antihipertensivos actúan interfiriendo con alguno de estos mecanismos normales de control.

A) Mecanismos neurológicos: Barorreceptores: Al subir la PA se activan los barorreceptores localizados en los senos aórtico y carotídeo. Estos envían señales al centro vasomotor del bulbo y al núcleo tracto solitario (verdadero centro regulador de la PA). La eferencia se hace a través del sistema nervioso autónomo para disminuir la actividad cardíaca y dilatar los vasos periféricos, con lo cual desciende la presión arterial a sus valores primitivos. Este mecanismo es eficiente entre 100 y 180 mm de Hg de presión arterial sistólica.

Quimiorreceptores: Cuando la presión arterial sistólica disminuye a 80 mm de Hg o menos, actúan los quimiorreceptores de los cuerpos aórticos y carotídeos, vía centro vasomotor bulbar. Estos quimiorreceptores detectan cambios en la presión parcial de oxígeno (PO2), presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) y pH arteriales como consecuencia de la llegada de una escasa cantidad de oxígeno y la mala eliminación del dióxido de carbono.

Respuesta isquémica del SNC: Cuando la presión arterial sistólica cae a valores de 40-50 mm de Hg se dispara este potente mecanismo de eferencia bulbar y por respuesta simpática, envía señales que provocan vasoconstricción periférica y aumento de la actividad cardíaca, tendientes a elevar la PA hacia la normalidad.

B) Mecanismos endocrinos: El sistema reninaangiotensina- aldosterona se activa cuando se produce un descenso de la presión arterial, de la volemia, del sodio o cuando se produce un aumento del potasio. Este sistema produce vasoconstricción por acción de la angiotensina II y retención de sal por la aldosterona. La aldosterona liberada por aumento de la osmolaridad, actúa a nivel renal reteniendo agua. El péptido auricular natriurético jugaría un rol como mediador antihipertensivo. B) Mecanismos renales: Los riñones como tercer mecanismo, al controlar el volumen sanguíneo constituyen el principal factor responsable de la regulación a largo plazo de la PA con ganancia infinita, es prácticamente perfecto y es el que en última instancia promueve el ajuste fino y exacto de la PA. Esquemáticamente el riñón actúa de la siguiente manera: 1- La reducción de la presión arterial lleva a una hipoperfusión renal lo que produce redistribución intrarrenal del flujo sanguíneo y un incremento en la reabsorción de sal y agua, con lo cual aumenta la volemia y la PA. 2- A la inversa, un aumento de la PA produce natriuresis y retorno de la PA sus valores normales. Aparentemente la hipertensión resultaría en última instancia una alteración renal para eliminar el agua y la sal que se incorpora normalmente, de tal manera que para balancear lo que ingresa debe hacerlo a costa de una mayor PA.

D) Otros mecanismos: La serotonina como neurotransmisor modulador de acción central y periférica, a través de los diferentes subtipos de receptores, también jugaría un rol como prohipertensiva. El factor de relajación endotelial o EDRF, es un factor local liberado por el endotelio vascular, que posee acciones relajantes del músculo liso vascular es decir, acciones antihipertensivas. La endotelina es un péptido derivado del endotelio, capaz de producir contracción sostenida del músculo liso vascular de arterias. Se considera un importante péptido regulatorio cardiovascular y fue observado que cuando se libera en cantidades anormalmente grandes puede tener un rol en la hipertensión, debido a sus potentes acciones vasoconstrictoras a nivel renal, coronario y sistémico, lo cual disminuye la excreción de sodio y activa el sistema renina angiotensina aldosterona. La terapéutica antihipertensiva depende necesariamente de la interferencia con los mecanismos fisiológicos que regulan la PA. Así, los bloqueantes cálcicos disminuyen la resistencia periférica y reducen la PA, los diuréticos disminuyen la PA aumentando la excreción de sodio del organismo y reduciendo el volumen circulante; los inhibidores de la enzima de conversión que interfieren con el sistema renina-angiotensinaaldosterona, reduciendo la resistencia vascular periférica y por consiguiente la PA. Los simpaticolíticos interfieren con las funciones del sistema adrenérgico, presinápticamente o por bloqueo de los receptores alfa o beta. Por otra parte los agentes musculotrópicos producen vasodilatación por acción directa y descenso de la PA.

Establezca la relación entre HTA y diabetes, IRC y cardiopatía isquémica. Aproximadamente el 40 % de los diabéticos tipo I y II sufren de hipertensión esta se correlaciona en forma directa con los niveles de glucemia en sangre. En un paciente con IRC avanzado la presencia de hipertensión arterial alcanza hasta un 90 % más de la mitad de estos pacientes fallecen por complicacio nes cardiovasculares. El paciente diabético es portador habitual de la mayor parte de los factores de riesgo endógeno para padecer enfermedades cardiovasculares. La enfermedad renal crónica está íntimamente relacionada con la enfermedad cardiovascular. Los pacientes con deterioro progresivo de la función renal tienen asociados

factores de riesgo cardiovascular tradicionales que explican en cierta medida el aumento de la morbimortalidad observada.

3 . Clasificaciòn de los fármacos antihipertensivos I.

DIURÉTICOS ANTIHIPERTENSIVOS

a.Diuréticos tiazídicos Clorotiazida *Hidroclorotiazida (Hidrenox) Clortalidona (Higroton) Metolazona (Oldren) Xipamida (Aquaphoril)

b. Diuréticos de alta eficacia *Furosemida (Lasix) Bumetanida (Butinat)

c.Diuréticos ahorradores de potasio *Amilorida Espironolactona (Aldactone) Triamtirene Amilorida+Hidroclorotiazida (Moduretic) Triamtirene+Hidroclorotiazida (Sodiurene)

II.

AGENTES SIMPATICOLÍTICOS

A. PRESINÁPTICOS: 1. Axoplasmático *Reserpina (Serpasol) Guanetidina Debrisoquina

2. Agonistas a 2 (acción central) *a-metil-dopa (Aldomet) Clonidina(Catapresan) Guanabenz (Rexitene) Guanfacina (Estulic, Hipertensal)

B. POSTSINÁPTICOS (Bloqueadores) 1.Bloqueadores a adrenérgicos *Prazosin (Minipres) Selectivo a1 Fentolamina (Regitina) a1 y a2 Fenoxibenzamina

2. Bloqueadores ß adrenérgicos Bloqueadores ß1 y ß2 *Propranolol (Inderal)

Timolol (Proflax) Nadolol (Corgar) Pindolol (Visken)

Bloqueadores ß1 (cardioselectivos) *Atenolol (Prenormine) Metoprolol (Lopresor) Acebutolol (Rodhiasectral)

III. AGENTES QUE INTERFIEREN CON EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 1. Inhibidores de la enzima de conversión: Captopril (Capoten) *Enalapril (Renitec) Lisinopril (Tensopril) Cilazapril Ramipril

III.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

*Nifedipina (Adalat) Verapamilo (Isoptino) Diltiazem (Acalix) Nitrendipina (Nirapel, Tracil)

V. ANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA (Receptores 5-HT2) Ketanserín (Serefrex) Ritanserín

VI. MUSCULOTRÓPICOS O DE ACCIÓN DIRECTA SOBRE MÚSCULO LISO VASCULAR *Nitroprusiato de sodio (Nipride) Diazóxido (Hiperstat) Minoxidil (Lonolox) Indapamida (Noranat) Nitroglicerina (NTG)

VII. BLOQUEADORES GANGLIONARES O GANGLIOPLÉJICOS (uso excepcional) Trimetaphan Pentolinio Mecanilamina

CASOS 1. Paciente masculino de 35 años de edad que debuta con HTA sin otras patologías asociadas, el médico decide iniciar terapia con ALDOMET 500 mg cada 12 hrs , una semana después el paciente agrega decaimiento general y trastornos del sueño , su presión arterial continua inestable  .

Qué opina usted de esta conducta terapéutica Este fármaco no es el de primera elección ya que produce demaciados reacciones adversas y debe de utilizarse en última instancia. Se han observado las siguientes reacciones: Sistema nervioso central: Sedación (generalmente pasajera), cefalea, astenia o debilidad, parestesias, parkinsonismo, parálisis de Bell, movimientos coreoatetósicos involuntarios. Trastornos psíquicos que

incluyen pesadillas, disminución de la agudeza mental, y psicosis o depresión leves y reversibles . Vértigo, aturdimiento y síntomas de insuficiencia cerebrovascular (que pueden ser debidos a la disminución de la presión arterial). Cardiovasculares: Bradicardia, hipersensibilidad prolongada del seno carotídeo, agravación de la angina de pecho. Hipotensión ortostática (redúzcase la dosificación diaria). Edema (y aumento de peso), que suelen ceder al administrar un diurético. (Si aumenta el edema o aparecen signos de insuficiencia cardiaca, suspéndase la administración de metildopa). Gastrointestinales: Náusea, vómito, distensión abdominal, estreñimiento, meteorismo, diarrea, colitis, ligera sequedad de boca, lesiones linguales o “lengua negra”, pancreatitis, sialadenitis. Hepáticas: Trastornos hepáticos, incluyendo hepatitis, ictericia, anormalidades de las pruebas de funcionamiento hepático. Hematológicas: Prueba de Coombs positiva, anemia hemolítica, depresión de la médula ósea, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, eosinofilia. Resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares, de células L.E. y de factor reumatoide. Alérgicas: Fiebre medicamentosa y síndrome lupoide, miocar ditis, pericarditis. Cutáneas: Erupción eccematoide o liquenoide; necrólisis epidérmica tóxica. Otras: Obstrucción nasal, aumento del nitró geno ureico, aumento del volumen mamario, ginecomastia, secreción láctea, hiperprolactinemia, amenorrea, impotencia, disminución de la libido, artralgias leves con o sin inflamación articular, mialgias.

A qué grupo farmacológico pertenece la METILDOPA y cuàles son sus características . Pertenece al grupo de hipertensivos, esta está indicada para HTA leve moderada y grave . La absorción de la metildopa muestra amplias variaciones individuales. En dos estudios, su biodisponibilidad varió entre 8% y 62%. La metildopa es metabolizada extensamente. Sus metabolitos urinarios conocidos son: mono-0-sulfato de alfametildopa, 3-0-metil-alfa-metildopa, 3,4dihidroxifenil-acetona, alfa-metildopamina, 3-0-metil-alfa-metil-dopamina y sus conjugados. Aproximadamente, 70% del medicamento absorbido en forma oral es excretado en la orina como metildopa

y su conjugado mono-0-sulfato. Su depuración renal es de alrededor de 130 ml/minuto en las personas sanas, y está disminuida en la insuficiencia renal. La semivida plasmática de la metildopa es de 105 minutos. Después de su administración por vía oral, su excreción es prácticamente completa en 36 horas. Aproximadamente, 49% de la dosis intravenosa de hidrocloruro de metildopa es excretado en la orina como metildopa y su sulfato mono-O. Después de la administración intravenosa de hidrocloruro de metildopa, la depuración renal de la metildopa es aproximadamente de 156 ml/min en las personas sanas y está disminuida en la insuficiencia renal. Después de la administración intravenosa de hidrocloruro de metildopa, la semivida plasmática de la metildopa es de 90 a 127 minutos. Aproximadamente, 17% de la dosis de hidrocloruro de metildopa aparece en el plasma como metildopa libre. La metildopa atraviesa la barrera placentaria y aparece en la sangre del cordón umbilical y en la leche materna. Farmacodinamia: La metildopa reduce la presión arterial tanto en decúbito como de pie. Usualmente produce importantes reducciones de la presión arterial en decúbito con raros casos de hipotensión sintomática postural. La hipotensión durante el ejercicio y las variaciones de la presión arterial diurna ocurren raramente. La disminución máxima de la presión arterial ocurre cuatro a seis horas después de la administración por vía oral o intravenosa. Una vez que se ha llegado a una dosificación eficaz, la mayoría de los pacientes presenta una respuesta suave de la presión en 12 a 24 horas. Al suspender la administración de metildopa, la presión arterial suele volver a sus valores anteriores al tratamiento en 24 a 48 horas. La metildopa no tiene ningún efecto directo sobre la función cardiaca y generalmente no reduce el índice de filtración glomerular, el flujo sanguíneo renal ni la fracción de filtración. Usualmente se mantiene el gasto cardiaco sin aceleración del corazón y en algunos pacientes disminuye la frecuencia cardiaca. Durante el tratamiento con metildopa puede disminuir la actividad normal o elevada de la renina plasmática.

2. Paciente masculino de 60 años de edad, conocido hipertenso controlado adecuadamente con enalapril 20 mg cada 12 horas. Durante los últimos 5 años de a mantenido estable con P.A: 130-120/80. Posterior a un disgusto presenta cefalea intensa, mareos y hablando incoherencias, razón por la que es llevado al hospital. A su ingreso se constata PA de 220/140 y desorientación. El médico de turno decide su ingreso a la unidad de cuidados intensivos e indica nitropusiato sódico en infusión. Que cree que está pasando con este paciente La tensión arterial alta significa que el corazón ha de hacer gran fuerza para que la sangre llegue a todas las partes del cuerpo, la causa es, que las arterias, que en un principio son elásticas cuando por ellas pasa la sangre, se vuelven duras y rígidas ofreciendo así mayor resistencia, con lo cual el corazón cada vez tendrá que hacer más fuerza para poder cumplir con su misión.

A qué grupo farmacológico pertenece el enalapril y cuáles son sus características

Es un antihipertensivo. Esta indicado en:    

HTA. Insuficiencia cardiaca congestiva. Disfunción ventricular izquierda asintomática. Manejo de la nefropatía diabética.

Raramente se ha reportado proteinuria (0  – 1.4%) y hepatotoxicidad. La colestasis se ha presentando con más frecuencia.

Efectos que necesitan atención médica Menos frecuentes hipotensión; erupciones de piel, con o sin prurito; fiebre o artralgia.

Raros:

angioedema de extremidades, cara, labios, mucosas, lengua, glotis y/o laringe; dolor torácico; hipercalemia; neutropenia o agranulocitosis.

Efectos que necesitan atención médica si son persistentes Más frecuentes: tos seca y persistente; cefalea. Menos frecuentes diarrea; pérdida del gusto (reversible después de 2  – 3 meses); fatiga; náuseas. Precauciones Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada entre los diferentes IECA. Administrar con precaución en uso concomitante de diuréticos, dieta hiposódica, dializados, deshidratados o IC; enfermedad vascular periférica o aterosclerosis generalizada; estenosis aórtica sintomática o grave; alteración renal (vigilar función renal antes y después del tratamiento); alteración hepática; enfermedad vascular del colágeno. Contraindicaciones: hipersensibilidad a los IECA (angioedema hereditario o idiopático); enfermedad autoinmune (lupus eritematoso, esclerodermia); enfermedad vascular renal; depresión de médula ósea; diabetes; gestación, estenosis aórtica; hipercalemia; trasplante o alteración de la función renal; insuficiencia hepática. Interacciones (del grupo IECA): administrado junto con alcohol o diuréticos puede incrementarse el efecto hipotensor; con AINE (particularmente indometacina) puede reducirse el efecto hipotensor; con derivados de la sangre (contienen potasio), ciclosporina, diuréticos ahorradores de potasio y suplementos de potasio puede producir hipercalemia; con citostáticos, procainamida, corticoides sistémicos o depresores

A qué grupo farmacológico pertenece el nitropusiato, cuáles son sus indicaciones Es un antihipertensivo Esta indicado en: Emergencias hipertensivas: especialmente en HTA + bajo gasto cardiaco. Hipertensión pulmonar. Shock cardiogénico. ICC refractaria. EAP sin hipotensión. Aneurisma disecante de aorta.

3. Anciano de 85 años conocido hipertenso controlado irregularmente en su centro de salud con propanolol 80 mg p.o cada 12 horas en los últimos días acusa cansancio de pequeños esfuerzos ,mareos en su última cita se encontró presión 140 / 80 , frecuencia cardiaca 45 por minuto  . Qué piensa que esté pasando con este paciente?

Debido a la ingesta de este fármaco el cual causa reacciones adversas como cansancio , bradicardia es preferible utilizar los fármacos de primera elección como enalapril , captopril ya que estos tienen menos reacciones adversos .

A qué grupo farmacológico pertenece el propanolol y cuáles son sus principales características . Pertenece a la familia de Antihipertensivos de la clasificación antiadrenérgicos, es un fármaco indicado para el tratamiento de la angina de pecho. Tratamiento de la hipertensión arterial, profilaxis y tratamiento de la arritmia cardiaca, arritmias supraventriculares, taquicardia ventricular , taquiarritmia inducida por dijistalgico catecolamina . profilaxis de la migraña . Posee reaccines adversas frecuentes: Hipotensión , bradicardia , diarrea , somnolencia , nausea , entumecimiento de los dedos , cansancio , debilidad , depresión mental , dificultad para dormir .y poco frecuente : estreñimiento y edema de pies y manos . Está contraindicado en los casos de choque cardiogeno, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca, bradicardia sinusal, etc. Dosificación: Adultos v. o angina de pecho inicial: 10 mg 3 a 4 al día. Se aumenta poco a poco hasta alcanzar un máximo de 240 mg al día. Hipertensión arterial iniciar: 40 mg 2 veces al día si es necesario se ajusta de forma gradual la dosis hasta lograr un máximo de 400 a 600 mg al día. Arritmia cardíaca: 10  –  20 mg 3 a 4 veces al día y ajustar la dosis de conformidad con las necesidades y tolerancia. Migraña: 40 mg 2 o 3 veces al día, solo como preventiva.

4. A qué familia de fármacos corresponden cada uno de los prescriptos al paciente. Candesartan: pertenece a un grupo de medicamentos llamados antagonistas de los receptores de angiotensina II Hidrocloratiazida: pertenece al grupo de los diuréticos, su efecto favorece la eliminación de sodio cloruros y agua lo cual ocasiona una disminución de la PA Amlodipino: pertenece al grupo de los bloqueantes de canales de calcio de tipo dihidropirinas de larga duración.

Fenómeno de escape

El fenómeno de “escape” de aldosterona, por el que los niveles de la misma se elevan luego y a pesar del tratamiento crónico con inhibidores del SRAA como los IECA y ARAII, podría explicar los fenómenos de respuesta en los hipertensos refractarios y los beneficios en otras poblaciones como en los pacientes con insuficiencia cardíaca, o en los pacientes con nefropatía diabética sin hipertensión arterial. También cabe

destacar que a partir de los resultados obtenidos en los estudios clínicos con antialdosterónicos, aumentó significativamente la indicación clínica de los mismos, pero también ha aumentado el número de internaciones y muertes por hiperkalemia asociada a su utilización.

Fisiopatología La hipertensión es la consecuencia de la interacción de múltiples factores desencadenados por el exceso de aldosterona circulante. Inicialmente es sodio y volumen dependiente, fenómeno que es revertido junto con la normalización de la presión arterial, especialmente en el adenoma, tras el tratamiento con espirolactona. Esta retención de sodio y agua es seguida por un fenómeno de escape de sodio y potasio por el riñón. El volumen de líquido extracelular y el sodio total del organismo aumentan, dando como resultado la hipertensión que eventualmente adquiere las características de una hipertensión esencial con incremento de las resistencias vasculares periféricas y con un volumen de eyección cardiaco inicialmente normal. Además, no puede descartarse en base a algunos modelos experimentales, que el exceso mineralcorticoide incremente la permeabilidad al sodio de la membrana de la célula muscular lisa del vaso y, por otra parte, pueda ejercer algún efecto central pues la infusión intrventricular de aldosterona origina una hipertensión que es revertida por la administración local de antagonistas de aldosterona. Una

vez

que

se

ha

llegado

al

estado

de

hipertensión

crónica

puede

observarse

una

reducción del hematocrito que refleja el aumento del volumen extracelular y del sodio total y, por tanto, del volumen plasmático, aumento del volumen de eyección, aumento del índice cardiaco38 y mayor contracción del músculo vascular con evidente hipersensibilidad a la acción de las catecolaminas Tras la corrección del estado de hiperaldosteronismo se produce una diuresis de sodio que corre paralela con la normalización de la tensión arterial. La acción mineralcorticoide, al facilitar el transporte de sodio desde la célula tubular renal al espacio extracelular, crea un pH intraluminal negativo con la consiguiente excreción de potasio e hidrógeno. Este fenómeno condiciona la pérdida de potasio y la alcalosis hipocaliémica típicas del hiperaldosteronismo, pero no exclusiva pues también puede ocurrir en otros estados de hipermineralcorticismo. Por otra parte, la aldosterona elevada es capaz de originar un daño cardiaco y renal que pueden ser reversibles 39,40. En el corazón estimula el crecimiento de los fibroblastos dando lugar a una fibrosis miocárdica con necrosis fibrinoide vascular e hipertrofia ventricular izquierda mayor que la esperada por la mera

hipertensión38.

A

nivel

vascular

origina

hipertrofia

del

músculo

liso

y

disfunción

endotelial, posiblemente responsable de una disfunción dinámica renal caracterizada por proteinuria41 y alteración del filtrado glomerular42, que puede ser reversible.

2. Cuál es el mecanismo de acción de las moléculas descritas Candesartan: Mecanismo de acción: el candesartan antagoniza la angiotensina II en el subtipo de receptor AT1. Se han identificado dos subtipos de receptores de angiotensina II, denominados AT1 y AT2, de los cuales, el AT2 no interviene en la homeostasis cardiovascular. El candesartan tiene una afinidad mucho mayor hacia el receptor AT1 que hacia el AT2 y al unirse al primero, bloquea los efectos de la angiotensina. La angiotensina II es una hormona vasoactiva del sistema renina-angiotensina que juega un importante papel en la regulación de la presión arteral y en la fisiopatología de la hipertensión y del fallo cardíaco congestivo. Además de ser un potente vasoconstrictor, la angiotensina II estimula la secreción de aldosterona por las glándulas adrenales. De esta forma, al bloquear los efectos de la angiotensina II, el candesartan disminuye la

resistenca vascular sistémica sin producir un cambio importante de la frecuencia cardíaca. En respuesta al bloqueo de los receptores AT1, aumentan os niveles plasmáticos de renina y de angiotensina II. Las dosis bajas de candesartan (16 mg/dia) no parecen afectar los niveles plasmáticos de aldosterona, aunque las dosis más elevadas (32 mg/dia) producen un descenso de los niveles de aldosterona, sin afectar o afectando muy poco los niveles séricos de potasio. Como el candesartan no inhibe la enzima de conversión de la angiotensina, no inhibe la degradación de la bradikinina. Tampoco afecta de forma significativa las concentraciones séricas de los triglicéridos, el colesterol total, la glucosa o el ácido úrico.

Hidroclorotiazida: Mecanismo de acción: los diuréticos tiazídicos aumentan la excreción de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte iónico del sodio a través del epitelio tubular renal. El mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibición de la reabsorción del cloro en la porción distal del túbulo. No se sabe con exactitud como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la excreción de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminación de calcio y de ácido úrico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metabólica, aunque la eficacia diurética no es afectada por el equilibrio ácido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es un antagonista de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibición de la anhidrasa carbónica. Se desconoce el mecanismo antihipertensivo de la hidroclorotiazida. Usualmente, este fármaco no afecta la presión arterial cuando esta es normal. La presión sanguínea podría ser, en principio, reducida debido a una reducción del volumen plasmático y de los fluídos extracelulares, lo que a su vez, ocasionaría una reducción del gasto cardíaco. Cuando el gasto cardíaco retorna a la normalidad, y los volúmenes de plasma y fluídos extracelulares son ligeramente menores, las resistencias periféricas se encuentran reducidas y en consecuencia, la presión arterial también. Los diuréticos tiazídicos también disminuyen la filtración glomerular, perdiendo parte de su eficacia en los enfermos con disfunción renal. Los cambios en el volumen plasmático inducen una elevación de la actividad de la renina en el plasma, aumentando la secreción de aldosterona, lo que contribuye a la pérdida de potasio que produce el tratamiento diurético con tiazidas. En general, los diuréticos empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen efectos negativos sobre el perfil lipídico

Amlodipino: Mecanismo de acción : El mecanismo exacto, por el que la amlodipina alivia la angina, no se ha determinado plenamente, pero este fármaco reduce la carga isquémica total mediante las dos acciones siguientes: 



mediante una dilatación de las arteriolas periféricas, reduciendo así la resistencia periférica total (postcarga), frente a la que trabaja el corazón. Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del corazón reduce el consumo de energía del miocardio, así como sus necesidades de oxígeno. mediante la dilatación de las grandes arterias coronarias, así como las arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isquémicas. Esta dilatación aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta la vasoconstricción coronaria inducida por el tabaco.

En los enfermos hipertensos, la administración de una vez al día logra reducciones clínicamente significativas de la presión arterial, tanto en posición supina como erecta, a lo largo de 24 horas

Rasilez:

Mecanismo de acción: Aliskiren inhibe la renina de forma directa, selectiva y potente. Es de naturaleza no peptídica y por tanto, activo por vía oral.

La renina es el enzima del Sistema Renina-Angiotensina (SRA) que activa la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I. Aliskiren, al inhibir a la renina, disminuye la formación de angiotensina I, y por tanto, de angiotensina II, con el consiguiente efecto antihipertensivo. Se desconoce si tiene algún efecto directo sobre los demás componentes del sistema.

Otros inhibidores del SRA (IECA y ARAII) causan un aumento compensatorio en la actividad de la renina plasmática (ARP) que podría estar asociado a un aumento del riesgo cardiovascular (tanto en hipertensos como normotensos). Por el contrario, aliskiren disminuye (50-80%) la ARP en pacientes hipertensos. Actualmente

se

desconocen

las

implicaciones

clínicas

de

este

efecto.

Aliskiren en monoterapia parece tener un efecto hipotensor comparable al de los IECA y los ARAII.

Cuáles son las recomendaciones descritas al combinar IECAS, ARAS II, con inhibidores directos de renina De objetivo fundamental del tratamiento de la HTA es la prevención de las complicaciones cardiovasculares relacionadas con estas mediantes el control efectivo de los valores de la presión arterial. La combinación de dos o más antipersentivos como mecanismo de acción diferentes es una de la soluciones para mejorar el grado del control de la HTA la combinación de los inhibidores de la renina angiotensina SPA con bloqueadores de los canales de calcio BOC es eficaz en la reducción de los valores de la presión arterial, muy tolerada y sin efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa. La utilización conjunta de ambos grupos de antipersentivos en el tratamiento de la HTA está avalada por ensayos clínicos de morbimortalidad en los cuales se a analizado la eficacia de la asociación de inhibidores de la enzima cobertidora de la angiotensina IECA con BCC en comparación con placebolo y con otras combinaciones que incluyen diuréticos tiazidicos. Algunas de las combinaciones de inhibidores de la SRA y BOC podrían ser pacientes con HTA en grado 2 o 3 PA

mayor 160/100 mmhg hipertensos de alto riesgo con diabetes mellitus, hipertensos con

antecedentes de ictus o infarto de miocardio y pacientes con nefropatías proteinuricas la combinación fijas de fármacos antipersentivos simplifican el tratamiento y mejoran el cumplimiento terapéutico