Fisiopatologia Articolazione del Ginocchio

SEZIONE 3

GINOCCHIO

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Tavola 3.1

Apparato locomotore: VOLUME II ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL GINOCCHIO Muscolo vasto laterale del quadricipite Tratto ileo-tibiale

Muscolo vasto mediale Tendine del muscolo quadricipite Patella

Retinacolo laterale

Rima articolare laterale

Testa del perone

Retinacolo mediale Rima articolare mediale Tendine patellare Tuberosità tibiale

Muscolo peroneo lungo Vena grande safena Tubercolo di Gerdy

Zampa d’oca e relativa borsa

Muscolo tibiale anteriore

Muscolo bicipite del femore Capo lungo Capo breve Tendine del muscolo gracile

ANATOMIA

DEL GINOCCHIO

Vena grande safena

Fossa poplitea

ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO Il ginocchio è un’articolazione a ginglimo che consente i movimenti di flessione ed estensione. In flessione, il grado di lassità è tale da consentire una limitata rotazione volontaria; in estensione completa, la rotazione mediale terminale del femore (rotazione congiunta) permette di raggiungere la cosiddetta posizione di bloccaggio close( packed). Rispetto ai condili tibiali, i condili femorali hanno superfici più ampie, una discrepanza annullata dalla componente di rotolamento e scorrimento delle superfici femorali. Con il raggiungimento della posizione estesa, il menisco laterale, più piccolo, viene dislocato in avanti sulla tibia fino ad alloggiare saldamente in un solco sul condilo femorale laterale, che tende ad arrestare l’estensione. Tuttavia, il condilo femorale mediale può ancora slittare all’indietro, portando così la superfi cie anteriore, più piatta, totalmente a contatto con la tibia. Questi movimenti di rotazione congiunta portano i legamenti crociati in una posizione di tensione, o blocco. I legamenti collaterali si tendono al massimo, dando luogo a una posizione di estensione stabile, totale e di bloccaggio. La tensione dei legamenti e l’avvicinamento delle superfi ci piatte dei condili facilitano il mantenimento della posizione eretta. La flessione può estendersi fi no a 130° ed è infi ne limitata dal contatto tra polpaccio e coscia. I muscoli principalmente coinvolti nei movimenti dell’articolazione del ginocchio sono i muscoli della coscia. Nel ginocchio sono presenti tre articolazioni: un’articolazione femoro-patellare e due articolazioni femoro-t ibiali. Le ultime due

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Muscolo semimembranoso Muscolo gastrocnemio Capo mediale Capo laterale (compartimento posteriore superficiale)

Vena piccola safena

sono separate dai legamenti crociati intra-articolari e dalla piega sinoviale infrapatellare. Le tre cavità articolari sono connesse da piccole aperture. Le superfici articolari del femore sono formate dai condili mediale e laterale e dalla superficie patellare, nota anche come troclea del ginocchio. I condili hanno l’aspetto di spesse rotelle divergenti inferiormente e posteriormente. Le loro superfici cambiano gradual-

mente da una curvatura più piatta anteriormente a una cur vatura più stretta posteriormente e sono separate dalla superficie patellare per mezzo di una leggera scanalatura trocleare. Sulla superfi cie superiore della tibia, detta piatto tibiale, sono presenti due aree separate rivestite di cartilagine. La superficie del condilo mediale è più ampia, di forma ovale e leggermente concava; quella del condilo laterale è approssimativamente circolare,concava ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.2

Ginocchio OSTEOLOGIA DEL GINOCCHIO Tubercolo adduttorio

Fossa intercondiloidea

Epicondilo laterale Epicondilo mediale

Epicondilo laterale

Condilo mediale

Condilo laterale Solco trocleare

Condilo laterale

Polo superiore

Faccetta laterale

Faccetta impari

Anteriore

Faccetta mediale Veduta anteriore

Posteriore Faccetta laterale Veduta superiore

Faccetta mediale

Polo inferiore Veduta posteriore

Veduta anteriore del ginocchio

Superficie patellare Tubercolo adduttorio

Condilo laterale

ANATOMIA

DEL GINOCCHIO

(Seguito) in senso latero-laterale, ma concavo-convessa in direzione anteroposteriore. Le fosse delle superfici articolari sono rese più profonde da menischi di forma discale. La composizione e la morfologia dei menischi li rende importanti ai fi ni della distribuzione dei carichi a livello del ginocchio, in fase di sostegno del peso. La capsula articolare dell’articolazione del ginocchio è difficilmente separabile dai legamenti e dalle aponeurosi a essa apposte. Posteriormente, le sue fibre verticali originano dai condili e dalla fossa intercondiloidea del femore; inferiormente, queste fibre sono sovrastate dal legamento popliteo obliquo. La capsula è adesa ai condili tibiali e, parzialmente, anche ai menischi. I legamenti esterni che contribuiscono a rafforzare la capsula sono la fascia lata e il tratto ileo-tibiale; i retinacoli mediale e laterale della patella; i legamenti patellare, popliteo obliquo e popliteo arcuato.Il legamento collaterale mediale (tibiale) rafforza anche la capsula sul lato mediale. I tendini aponeurotici dei muscoli vasti si inseriscono sui lati della patella per poi espandersi sulla superficie anteriore e sui lati della capsula come retinacoli mediale e laterale della patella. Inferiormente, prendono inserzione sulla superfi cie anteriore dei condili tibiali e nelle loro linee oblique fi no ai lati dei legamenti collaterali. Superficialmente, la fascia lata si sovrappone e si fonde con i retinacoli lungo il suo decorso verso l’alto per inserirsi sui condili tibiali e sulle loro linee oblique. Lateralmente, il tratto ileotibiale curva in avanti al di sopra del retinacolo laterale della patella e si fonde con la capsula anteriormente. Il suo margine posteriore è libero e il tessuto adiposo tende a interporsi tra di esso e la capsula. Il legamento patellare, un fascio relativamente piatto ed ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Spazio tibiale laterale Condilo laterale Tubercolo di Gerdy (inserzione del tratto ileo-tibiale) Collo del perone Linea obliqua

Asse meccanico del femore Condili mediali

87⬚

Spazio tibiale mediale 87⬚ Area intercondiloidea anteriore

Asse meccanico della tibia

Tuberosità tibiale Superficie laterale

Linea di inserzione della sinovia (margine della cartilagine articolare) sul femore distale Linea di riflessione della membrana sinoviale

estremamente resistente che è la continuazione del tendine del quadricipite femorale in direzione della tuberosità della tibia, si inserisce sulla patella e prosegue sulla sua superfi cie anteriore congiuntamente alle fi bre del tendine, terminando obliquamente sulla tuberosità tibiale. Tra il tendine e l’osso si interpone una borsa infrapatellare profonda. Nel tessuto sopra il legamento è presente un’ampia borsa infrapatellare sottocutanea.

Il legamento popliteo obliquo è una delle specializzazioni del tendine del muscolo semimembranoso, che rafforza la superficie posteriore della capsula articolare. Nel momento in cui il tendine si inserisce nel solco presente sulla superfi cie posteriore del condilo mediale della tibia, emette questa espansione obliqua lateralmente e superiormente sulla superfi cie posteriore della capsula.

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Tavola 3.3

Apparato locomotore: VOLUME II GINOCCHIO: VEDUTE LATERALE E MEDIALE Veduta mediale Muscolo sartorio Muscolo vasto mediale

Muscolo gracile

Tendine del muscolo quadricipite del femore Epicondilo mediale del femore

Tendine del muscolo semitendinoso Muscolo semimembranoso e suo tendine Tendine del muscolo grande adduttore Fibre parallele Legamento collaterale Fibre oblique tibiale

Patella

Borsa semimembranosa

Retinacolo mediale della patella Capsula articolare Legamento patellare Tuberosità tibiale

Borsa della zampa d’oca in profondità ai tendini dei muscoli Zampa semitendinoso, d’oca gracile e sartorio Muscolo gastrocnemio Muscolo soleo

Veduta laterale

Muscolo vasto laterale

Tratto ileo-tibiale Muscolo bicipite del femore

Capo lungo Capo breve

Borsa in profondità al tratto ileo-tibiale Legamento collaterale laterale e borsa in profondità a esso Muscolo plantare Tendine del muscolo bicipite del femore e relativa borsa sottotendinosa inferiore

ANATOMIA

DEL GINOCCHIO

(Seguito)

Nervo peroneo comune

Tendine del muscolo quadricipite del femore Patella

Retinacolo laterale della patella Capsula articolare del ginocchio Legamento patellare

Testa del perone LEGAMENTI COLLATERALI I legamenti collaterali impediscono l’iperestensione dell’articolazione e qualsiasi angolazione in abduzione-adduzione delle ossa e sono fondamentali nell’opporre resistenza alle forze in varo e in valgo esercitate sul ginocchio. Entrambi i legamenti collaterali sono più rigidi in fase di estensione e si fanno progressivamente più rilassati quando il ginocchio viene portato in fl essione. I vasi sanguigni inferiori del ginocchio decorrono tra i legamenti e la capsula articolare, ma solo il legamento collaterale laterale (peroneo) è ben distanziato dalla capsula. Il legamento collaterale mediale (tibiale) è un fascio piatto e resistente che si estende tra i condili mediali del femore e della tibia. Può essere suddiviso in strati profondi e superfi ciali, separati da una sottile borsa che facilita il leggero movimento tra questi strati. Il legamento collaterale mediale (LCM) è defi nito anteriormente in maniera evidente, e si fonde con il retinacolo mediale della patella. Il tendine della zampa d’oca si sovrappone al legamento nella porzione inferiore e ne rimane separato proprio per mezzo della borsa della

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Muscolo gastrocnemio Muscolo soleo

Muscolo tibiale anteriore

Tuberosità tibiale

Muscolo peroneo lungo

zampa d’oca. La porzione posteriore del legamento è contraddistinta da fibre oblique, che convergono a livello dell’articolazione da sopra e da sotto, fornendo al legamento una sede di inserzione sul menisco mediale. L’inserzione inferiore principale del legamento si trova all’incirca 5 cm al di sotto della superficie articolare della tibia, appena posteriormente all’inserzione della zampa d’oca.

Il legamento collaterale laterale (peroneo) è un fascio di forma più rotondeggiante, simile a un cilindro, interamente separato dalla capsula dell’articolazione del ginocchio. È inserito su un tubercolo del condilo laterale del femore, al di sopra e al di dietro del solco per il muscolo popliteo. Termina inferiormente sulla superficie laterale della testa del perone,1 cm circa anteriormente al suo apice.Il tendine ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.4

Ginocchio GINOCCHIO: VEDUTE ANTERIORI Ginocchio destro in estensione Muscolo vasto intermedio Muscolo vasto laterale Tratto ileo-tibiale Retinacolo laterale della patella Epicondilo laterale del femore Legamento e borsa collaterale del perone Tendine del muscolo bicipite del femore e relativa borsa sinoviale inferiore La linea tratteggiata indica la borsa posta in profondità al tratto ileo-tibiale Inserzione del tratto ileo-tibiale sul tubercolo di Gerdy e sulla linea obliqua della tibia Nervo peroneo comune Testa del perone Muscolo peroneo lungo Muscolo estensore lungo delle dita Muscolo tibiale anteriore

Femore Muscolo articolare del ginocchio Muscolo vasto mediale Tendine del muscolo retto del femore che diventa Muscolo quadricipite del femore Patella Epicondilo mediale del femore Retinacolo mediale della patella Legamento collaterale tibiale Tendini dei muscoli Zampa semitendinoso d’oca gracile e sartorio Borsa della zampa d’oca Condilo mediale della tibia Legamento patellare Tuberosità tibiale Muscolo gastrocnemio

Articolazione aperta, ginocchio in leggera flessione Femore Muscolo articolare del ginocchio Condilo laterale del femore

ANATOMIA

DEL GINOCCHIO

Membrana sinoviale (margine sezionato) Origine del tendine del muscolo popliteo (rivestita dalla membrana sinoviale)

(Seguito) Recesso sottopopliteo del muscolo popliteo decorre in profondità al legamento, mentre il tendine del muscolo bicipite del femore si divide attorno all’inserzione peronea, con una piccola borsa sottotendinosa inferiore interposta. Un’altra borsa giace sotto l’estremo superiore del legamento, separandolo dal tendine del muscolo popliteo. La membrana sinoviale dell’articolazione, protrudente come recesso sottopopliteo, separa il tendine del popliteo dal menisco laterale. LEGAMENTI CROCIATI I legamenti crociati impediscono i movimenti in avanti o all’indietro della tibia al di sotto dei condili femorali. Questi legamenti hanno anche un ruolo di primo piano nel fornire stabilità rotatoria all’ar ticolazione del ginocchio. Sono piuttosto tesi in tutte le posizioni di flessione, ma raggiungono la massima rigidità a estensione e flessione complete. Giacciono all’interno della capsula articolare del ginocchio, nel piano verticale tra i condili,ma rimangono esclusi dalla cavità sinoviale per mezzo di rivestimenti della membrana sinoviale. Entrambi i legamenti si allargano linearmente in corrispondenza delle loro inserzioni ossee, in particolare a livello dei condili femorali. Il legamento crociato anteriore (LCA) origina da ll’area rugosa, non articolare davanti all’eminenza intercondiloidea della tibia e si estende verso l’alto e all’indietro in direzione della porzione poATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Menisco laterale Legamento collaterale peroneo Testa del perone Patella (superficie articolare sulla faccia posteriore) Muscolo vasto laterale (ribaltato inferiormente)

steriore della faccia mediale del condilo femorale laterale. Il LCA può essere suddiviso in due fasci: il fascio antero-mediale e il fascio postero-laterale. Il primo si tende in fl essione, mentre il secondo in estensione. Il legamento crociato posteriore (LCP), più spesso e resistente, decorre superiormente e anteriormente sulla faccia mediale del legamento anteriore. Si estende dall’inserzione extra-articolare sulla

Borsa (sinoviale) soprapatellare Legamenti crociati (rivestiti dalla membrana sinoviale) Condilo mediale del femore Plica sinoviale infrapatellare Menisco mediale Pieghe alari (sezionate) Cuscinetto adiposo infrapatellare (rivestito dalla membrana sinoviale) Borsa (sinoviale) soprapatellare (tetto ribaltato) Muscolo vasto mediale (ribaltato inferiormente)

faccia posteriore del piatto tibiale alla faccia laterale del condilo mediale del femore. Anche il LCP è formato da un fascio anterolaterale e da uno postero-mediale. Il fascio postero-mediale si tende in estensione, mentre quello antero-laterale in fl essione. Entrambi i legamenti ricevono la loro principale fonte di irrorazione dall’arteria mediale del ginocchio e sono innervati dai rami del nervo tibiale.

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Tavola 3.5

Apparato locomotore: VOLUME II GINOCCHIO: VEDUTE POSTERIORE E SAGITTALE Veduta postero-laterale obliqua

Tratto ileo-tibiale (sezionato)

Muscolo bicipite del femore (sezionato)

Muscolo plantare (sezionato) Muscolo gastrocnemio (capo laterale sezionato)

Nervo peroneo (sezionato)

Capsula articolare laterale Retinacolo laterale

Muscolo gastrocnemio (capo mediale sezionato)

Legamento patello-femorale laterale Tendine del muscolo popliteo (inserzione)

Capsula articolare posteriore Legamento popliteo obliquo

Legamento collaterale laterale

Tendine del muscolo semimembranoso (sezionato)

Legamento fabello-peroneale

Legamento popliteo arcuato, fascio mediale

ANATOMIA

Tratto ileo-tibiale (sezionato) Muscolo bicipite del femore (sezionato) Nervo peroneo (sezionato)

DEL GINOCCHIO Tibia

Nervo peroneo profondo Femore Nervo peroneo superficiale Muscolo articolare Perone del ginocchio Tendine del muscolo quadricipite del femore Corpo adiposo soprapatellare Borsa (sinoviale) soprapatellare Patella Borsa prepatellare sottocutanea Cavità articolare Membrana sinoviale Legamento patellare

MENISCHI I menischi sono lamine fibrocartilaginee a forma di mezzaluna che sormontano le porzioni periferiche delle superfici articolari della tibia. Più spessi in corrispondenza dei loro margini esterni, si affusolano diventando più sottili a livello dei margini non fi ssati, situati nella parte interna dell’articolazione, e rendono più profonde le fosse articolari che accolgono i condili femorali. Si inseriscono sui bordi esterni dei condili della tibia e al le loro estremità, anteriore e posteriore, sull’eminenza intercondiloidea. Il menisco mediale è più largo e di forma pressoché ovale. Più ampio posteriormente, si restringe anteriormente sulla superfi cie intercondiloidea della tibia, davanti all’origine del LCP. Il menisco laterale ha un aspetto più circolare. Benché sia più piccolo del menisco mediale, occupa una porzione più grande della superficie tibiale. Anteriormente si fissa sulla superficie intercondiloidea anteriore, lateralmente e posteriormente all’estremità del LCA. Posteriormente, termina sulla superficie intercondiloidea posteriore, davanti all’estremità del menisco mediale. Il menisco mediale è anche fissato al legamento collaterale mediale (LCM), il che lo rende marcatamente meno mobile del menisco laterale. Il menisco laterale è debolmente fi ssato al margine del condilo tibiale laterale e manca di un’inserzione dove è attraversato e solcato dal tendine popliteo. Sulla superficie posteriore dell’articolazione, esso dà origine ad alcune delle fibre del muscolo popliteo; e in prossimità della sua inserzione posteriore sulla tibia, emette di frequente un fascio di fibre, noto come legamento menisco-femorale posteriore. Quest’ultimo può unirsi al LCP oppure inserirsi sul condilo femorale mediale, dietro l’inserzione del LCP. Un legamento menisco-femorale anteriore ha un rapporto simile, ma anteriore, con il LCP. Il legamento trasverso del ginocchio collega il margine convesso anteriore del menisco laterale con l’estremità anteriore del menisco mediale. La vascolarizzazione dei menischi mediale e laterale deriva dai rami superiore e inferiore delle arterie mediale e laterale del ginocchio, rispettivamente. In base alla rispettiva irrorazione, i menischi vengono comunemente suddivisi in tre zone di riferimento.Partendo dalla porzione periferica (più esterna) più vascolarizzata del menisco, vi sono le zone rossa-rossa, rossa-bianca e bianca-bianca. Queste zone svolgono un importante ruolo nel processo decisionale terapeutico, vista l’importanza di una maggiore vascolarizzazione in fase di guarigione. La vascolarizzazione varia anche tra pazienti di diversa età, in quanto i pazienti più giovani hanno una rete più robusta.

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Legamento popliteo arcuato, fascio laterale

Arteria infero-laterale del ginocchio Muscolo popliteo

(Seguito)

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Legamento popliteo-peroneale

Borsa sottotendinea laterale del muscolo gastrocnemio

Membrana sinoviale

Cuscinetto adiposo infrapatellare Borsa infrapatellare sottocutanea

Cartilagini articolari Sezione sagittale (lateralmente alla linea mediana del ginocchio)

Borsa infrapatellare (sottotendinea) profonda Menisco laterale Tuberosità tibiale Tibia

Muscolo quadricipite del femore (muscolo vasto mediale) Arteria supero-mediale del ginocchio Tendine del muscolo quadricipite del femore Patella Espansione mediale (retinacolo) del tendine Legamento collaterale mediale Tendine patellare Tuberosità tibiale

Tendine del muscolo grande adduttore Muscolo gastrocnemio (capo mediale) Tendine del muscolo semimembranoso Borsa Menisco mediale Tendini dei muscoli: Sartorio Gracile Semitendinoso

Tibia Legamenti del ginocchio: veduta mediale ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.6

Ginocchio GINOCCHIO: VEDUTA INTERNA E LEGAMENTI CROCIATI E COLLATERALI Ginocchio destro in flessione: veduta anteriore Legamento crociato posteriore

Legamento crociato anteriore

Condilo mediale del femore (superficie articolare)

Condilo laterale del femore (superficie articolare) Tendine del muscolo popliteo Legamento collaterale peroneo

Menisco mediale Legamento collaterale tibiale (fibre superficiali e profonde)

Menisco laterale

Condilo mediale della tibia

Legamento trasverso del ginocchio

Tuberosità tibiale Ginocchio destro in estensione: veduta posteriore

Testa del perone

ANATOMIA

DEL GINOCCHIO

Tubercolo di Gerdy

Legamento crociato posteriore

(Seguito) MEMBRANA SINOVIALE E CAVITÀ ARTICOLARE La cavità articolare del ginocchio rappresenta il più ampio spazio articolare del corpo. Include l’area compresa e adiacente ai condili, si estende verso l’alto, posteriormente alla patella, fi no a comprendere l’articolazione femoro-patellare, e comunica liberamente con la borsa soprapatellare tra il tendine del muscolo quadricipite del femore e il femore. La membrana sinoviale riveste la capsula articolare e la borsa soprapatellare. Anche i recessi della cavità articolare sono rivestiti dalla membrana sinoviale; è stato descritto anche il recesso sottopopliteo. Dietro la porzione posteriore di ciascun condilo femorale esistono altri recessi; all’estremo superiore del recesso mediale, la borsa sottostante al capo mediale del muscolo gastrocnemio può aprirsi nella cavità articolare. Il corpo, o cuscinetto, adiposo infrapatellare rappresenta una porzione anteriore del setto mediano, che, insieme ai legamenti crociati, separa le due articolazioni femoro-tibiali. Dai bordi mediale e laterale della superficie articolare della patella, duplicazioni della membrana sinoviale si proiettano all’interno dell’articolazione e formano pieghe alari simili a frange, che ricoprono l’accumulo di tessuto adiposo. Il cuscinetto adiposo è una struttura normale, ma in molti casi può infiammarsi o andare incontro a impingement all’interno della patella e del condilo femorale e diventare problematico. VASI SANGUIGNI E NERVI

Tubercolo adduttorio sull’epicondilo mediale del femore Condilo mediale del femore (superficie articolare) Legamento collaterale tibiale (fibre superficiali e profonde) Menisco mediale Condilo mediale della tibia

Testa del perone

Veduta inferiore Tratto ileo-tibiale fuso al retinacolo laterale della patella e alla capsula Borsa Recesso sottopopliteo Tendine del muscolo popliteo Legamento collaterale peroneo Borsa Condilo laterale del femore

La regione del ginocchio è sede di un’importante anastomosi, Legamento crociato anteriore formata da un plesso superfi ciale, al di sopra e al di sotto della patella, e da un plesso profondo sulla capsula dell’articolazione del Legamento popliteo arcuato ginocchio e delle superfici ossee adiacenti. Questa anastomosi è costituita dalle interconnessioni terminali di 10 vasi. Due di queste discendono nell’articolazione – il ramo discendente dell’arteria circonflessa laterale del femore e il ramo genicolato discendente Legamento menisco-femorale posteriore dell’arteria femorale. Cinque sono rami dell’arteria poplitea a livello Legamento popliteo arcuato del ginocchio – le arterie supero-mediale, supero-laterale, media, Legamento collaterale peroneo infero-mediale e infero-laterale del ginocchio. Le restanti tre sono rami delle arterie della gamba che risalgono fino all’anastomosi – le Borsa arterie ricorrente tibiale posteriore, peronea circonflessa e ricorrente Tendine del muscolo popliteo tibiale anteriore. Vene omonime accompagnano le arterie. I vasi Recesso sottopopliteo linfatici dell’articolazione del ginocchio drenano nei gruppi linfonodali Menisco laterale popliteo e inguinale. Superficie articolare superiore I nervi dell’articolazione del ginocchio sono numerosi. Rami della tibia (faccetta laterale) articolari del nervo femorale raggiungono il ginocchio attraverso Tratto ileo-tibiale fuso con la capsula i nervi dei muscoli vasti e il nervo safeno. La divisione posteriore Cuscinetto adiposo infrapatellare del nervo otturatore termina nell’articolazione e vi sono anche rami articolari dei nervi tibiale e peroneo comune. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Legamento crociato anteriore Legamento meniscofemorale posteriore Condilo laterale del femore (superficie articolare) Tendine del muscolo popliteo Legamento collaterale peroneo Menisco laterale

Faccia posteriore Veduta superiore

Faccia anteriore

Legamento patellare Retinacolo mediale della patella fuso nella capsula articolare Borsa sinoviale soprapatellare Membrana sinoviale (margine sezionato) Plica sinoviale infrapatellare Legamento crociato posteriore Legamento collaterale tibiale (fibre superficiali e profonde) Condilo mediale del femore Legamento popliteo obliquo Tendine del muscolo semimembranoso Tendine del muscolo semimembranoso Legamento popliteo obliquo Legamento crociato posteriore Legamento collaterale tibiale (fibre profonde legate al menisco mediale) Menisco mediale Membrana sinoviale Superficie articolare superiore della tibia (faccetta mediale) Capsula articolare Legamento crociato anteriore Legamento patellare

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Tavola 3.7

Apparato locomotore: VOLUME II ARTERIE E NERVI DEL GINOCCHIO Arteria femorale passante per lo iato adduttorio

Arteria supero-laterale del ginocchio Anastomosi patellare Arteria infero-laterale del ginocchio (parzialmente nascosta) Arteria ricorrente tibiale posteriore (nascosta) Ramo circonflesso del perone Arteria tibiale anteriore Membrana interossea

Arteria discendente del ginocchio Ramo articolare Ramo safeno Arteria supero-mediale del ginocchio Arteria poplitea (nascosta) Arteria media del ginocchio (nascosta) Arteria infero-mediale del ginocchio (parzialmente nascosta) Arteria ricorrente tibiale anteriore Arteria tibiale posteriore (nascosta) Arteria peronea (nascosta)

Nervo tibiale (L4, L5; S1, S2, S3)

Nervo cutaneo surale mediale (sezionato)

Nervo peroneo comune Ramo articolare

Rami articolari

Nervo cutaneo surale laterale (sezionato)

Muscolo plantare

ANATOMIA

DEL GINOCCHIO

Nervo del muscolo popliteo

(Seguito) Muscolo gastrocnemio (sezionato) PATELLA (O ROTULA) Il grande osso sesamoide si sviluppa all’interno del tendine del muscolo quadricipite del femore. Si porta contro la superfi cie articolare anteriore dell’estremità inferiore del femore e, tenendo il tendine lontano dall’estremità inferiore del femore,migliora l’angolo di approccio del tendine sulla tuberosità tibiale.La superficie anteriore convessa della patella è percorsa verticalmente dalle fibre tendinee. Il margine superiore è spesso e dà inserzione alle fibre tendinee dei muscoli retto del femore e vasto intermedio. I margini mediale e laterale sono più sottili e ricevono le fi bre dei muscoli vasto laterale e vasto mediale. Questi margini convergono verso l’apice appuntito della patella, dove si inserisce il legamento patellare. La superfi cie articolare è un’area ovale liscia, divisa in due faccette da una cresta verticale. La cresta occupa il solco presente sulla superficie patellare del femore, e le faccette mediale e laterale corrispondono a superfi ci contrapposte del femore. La faccetta laterale è più ampia e più profonda rispetto a quella mediale. Inferiormente all’area delle faccette è presente una porzione non articolare ruvida, da cui ha origine la metà inferiore del legamento patellare. La patella mantiene un contatto variabile con il femore in tutte le posizioni assunte dal ginocchio. Quando il ginocchio passa da una posizione di completa fl essione a una posizione di completa estensione, prima la porzione superiore, poi quella centrale e infine quella inferiore della super-

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Muscolo popliteo

Nervo interosseo della gamba

Muscolo soleo (sezionato e parzialmente retratto)

Muscolo tibiale posteriore Muscolo flessore lungo delle dita

ficie articolare della patella entrano in contatto con le superfi ci patellari del femore. Il contatto maggiore tra la patella e la troclea avviene a circa 45° di flessione del ginocchio.

L’ossificazione ha inizio da un unico centro, che compare all’inizio del terzo anno di vita. L’ossificazione completa avviene entro i 13 anni nel maschio e attorno ai 10 anni nella femmina. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.8

Ginocchio Portali artroscopici del ginocchio Supero-mediale

Supero-laterale

Postero-mediale

Postero-laterale

Antero-laterale Antero-mediale Transrotuleo Tecnica per l’iniezione nell’articolazione a ginocchio flesso Tendine del muscolo quadricipite Patella Incisura intercondiloidea Siti di iniezione Tendine patellare Menisco

Veduta anteriore: sono indicati i punti di inserimento dell’ago

ARTROCENTESI DELL’ARTICOLAZIONE

Femore

Tibia Perone Veduta laterale: ago in loco

Artrocentesi del ginocchio

DEL GINOCCHIO Tumefazione, ecchimosi e dolorabilità sono segnali di una lesione importante al ginocchio. I reperti clinici possono includere versamento articolare, mobilità limitata e instabilità. Spesso, l’artrocentesi viene eseguita per contribuire a definire la natura dei processi patologici intra-articolari. Si utilizza un ago di grosso calibro con un accesso antero-mediale o antero-laterale (in genere superiore con il ginocchio in estensione o a livello dello spazio articolare con il ginocchio in flessione), facendo attenzione a non danneggiare la cartilagine articolare. Il liquido estratto dall’articolazione viene spesso sottoposto ad analisi per la conta differenziale dei globuli bianchi,a colorazione di Gram e coltura ed esaminato al microscopio sotto la luce polarizzata per rilevare eventuali cristalli. Da un’articolazione sana si ricavano in genere meno di 5 mL di liquido. Il liquido sinoviale normale è limpido, di colore giallo chiaro e più denso dell’acqua. Il numero medio di leucociti si aggira attorno ai 65/mm3 ed è composto principalmente da linfociti e monociti. Un’infiammazione acuta aumenta il rapporto dei leucociti polimorfonucleati rispetto ai linfociti e ai monociti. I versamenti sinoviali vengono classificati come gruppo I, non infiammatori; gruppo II, infiammatori; gruppo III, settici; e gruppo IV, emorragici. Il liquido sinoviale di gruppo I ha un’alta viscosità, è di colore da giallo chiaro a giallo scuro ed è trasparente. La conta leucocitaria è generalmente inferiore a 200/mm 3, di cui circa il 25% è costituito da leucociti polimorfonucleati. La concentrazione di glucosio è simile a quella sierica.Il liquido di gruppo I si riscontra generalmente nelle articolazioni affette da osteoartrosi. Il liquido sinoviale di gruppo II ha una bassa viscosità,può essere di colore giallo o verde chiaro ed è traslucido.Sono comuni conte leucocitarie comprese tra 2.000 e 75.000/mm3 e circa il 50% delle cellule può essere formato da leucociti polimorfonucleati. La concentrazione di glucosio è normalmente inferiore a quella sierica.Il liquido sinoviale di gruppo II si trova nelle articolazioni affette da artrite reumatoide. Il liquido sinoviale di gruppo III si ottiene da un’articolazione settica nativa e presenta una viscosità e una colorazione variabili,ma ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Versamento composto principalmente da sangue, frequentemente associato a rottura del legamento crociato

Un ginocchio con un’estesa lacerazione dei legamenti capsulari può produrre una quantità minima o nulla di liquido articolare all’aspirazione perché il liquido filtra nei tessuti circostanti

è opaco. La conta leucocitaria è spesso maggiore di 50.000/mm3 e i leucociti polimorfonucleati sono prevalenti (75%). Il livello di glucosio è significativamente più basso di quello sierico. Il liquido sinoviale di gruppo IV presenta tracce ematiche e ha una viscosità variabile e spesso, a un esame macroscopico, sembra sangue intero. Un versamento dell’articolazione del ginocchio costituito principalmente da sangue (emartrosi) è spesso associato a rottura del LCA. Un versamento contenente numerose gocce lipidiche, oltre a sangue, indica una frattura intra-articolare. Il volume di grasso può

Versamento contenente gocce lipidiche oltre a sangue, indicante frattura intra-articolare. Il grasso forma uno strato sul liquido ematico

Versamento di liquido articolare limpido e di colore giallognolo generalmente associato a lacerazioni del menisco essere così elevato che lo strato adiposo è visibile alle radiografie laterali del ginocchio; in seguito ad aspirazione,il grasso appare come uno strato distinto sospeso sopra il liquido sinoviale e il sangue all’interno della siringa. Altre lesioni, come l’avulsione di un legamento nel punto di inserzione sull’osso, possono produrre un’emartrosi con alcune gocce lipidiche. Una grossa lacerazione della capsula articolare può esitare in un versamento poco o per nulla rilevabile perché il sangue e il liquido articolare fi ltrano nei tessuti periarticolari e non possono essere aspirati dall’articolazione.

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Tavola 3.9

Apparato locomotore: VOLUME II TIPI DI LACERAZIONE DEL MENISCO E VARIANTI DI MENISCO DISCOIDE Tipi di lacerazione del menisco

Lacerazione longitudinale verticale

Lacerazione radiale

Lacerazione obliqua (“a becco di pappagallo”)

VARIANTI

E LACERAZIONI DEL MENISCO MENISCO DISCOIDE Normalmente, il menisco è una struttura a forma di mezzaluna, nonostante siano state descritte diverse forme di menischi laterali discoidi. Queste vanno da un disco completo a un disco a forma di anello, molto raro, con uno spessore anomalo. La comune spiegazione di queste varianti discoidi ipotizza che il menisco normale si formi a partire da una forma discoide originale e che il menisco laterale discoide sia una variante congenita in cui la porzione centrale non si genera con il tempo. Questa teoria spiegherebbe i menischi di varia forma riscontrati in sede chirurgica. Tuttavia, non sono stati trovati menischi discoidi nei feti e una rassegna di anatomia comparativa non mostra alcun mammifero con un pattern di formazione simile. Una seconda teoria è di tipo evolutivo. Molti menischi laterali discoidi presentano inserzioni anomale sulla tibia. Quando manca l’inserzione sul piatto tibiale posteriore, è presente una forte inserzione sul condilo femorale mediale attraverso il legamento menisco-femorale (legamento di Wrisberg). Questo tipo di inserzione può consentire un movimento anomalo del menisco laterale: il corno posteriore del menisco laterale si sposta verso il centro del compartimento laterale durante l’estensione completa del ginocchio. Con il tempo, si verifi cano cicatrizzazione e fi brosi del menisco laterale, con conseguente ispessimento. Queste alterazioni possono contribuire allo schiocco in flessione ed estensione solitamente udibile durante l’infanzia e la prima adolescenza. rTattamento. In molti casi, il menisco discoide è asintomatico e la mera presenza non costituisce indicazione al trattamento. Lo schiocco stesso non è doloroso, a meno che non sia accompagnato da dolore dovuto a tumefazione del ginocchio. Dolore, tumefazione e un’anamnesi di trauma sono indicazioni relative all’artroscopia. Lacerazioni del menisco o alterazioni degenerative sulle superfici articolari possono richiedere una resezione. Le tecniche artroscopiche consentono una resezione parziale o una saucerization del menisco laterale discoide, conservando una rima periferica che può funzionare correttamente. La resezione può rivelarsi com-

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Lacerazione orizzontale (cleavage) Lacerazione degenerativa, complessa Menisco discoide lacerato Le lacerazioni oblique sono quelle osservate più di frequente e sono trattate al meglio mediante meniscectomia parziale artroscopica (Arthroscopic Partial Meniscectomy, APM). Le lacerazioni longitudinali verticali che coinvolgono il terzo periferico sono trattate al meglio con la riparazione. Le lacerazioni radiali sono generalmente secondarie a un trauma, e quando lo strappo si estende alla rima capsulare, la riparazione, se possibile, deve essere tentata nei pazienti giovani. Le lacerazioni a manico di secchio hanno più probabilità di provocare un blocco del ginocchio. Le lacerazioni orizzontali (cleavage) e quelle degenerative sintomatiche vengono trattate al meglio con un intervento di APM Varianti di menisco discoide

Normale

Discoide parziale

plicata a causa dell’aumentato spessore del menisco in questione. La prognosi per i pazienti con menischi discoidi è buona. Menischi discoidi senza alterazioni degenerative sono stati riscontrati nelle articolazioni di persone anziane. Pertanto, deve essere compiuto ogni sforzo possibile per salvaguardare la funzione del menisco, evitando l’escissione completa solo per eliminare la sensazione di schiocco o del “clic”.

Discoide completo

LACERAZIONI DEL MENISCO Le lacerazioni del menisco sono reperti di comune riscontro in un paziente con una lesione acuta del ginocchio, specialmente nel caso in cui si sia verifi cata una torsione traumatica. Le lacerazioni possono interessare uno dei due menischi o entrambi i menischi contemporaneamente. Una lacerazione del menisco spesso diventa ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.10

Ginocchio LACERAZIONI DEL MENISCO

Lacerazione longitudinale (verticale) Può evolvere in

VARIANTI

E LACERAZIONI DEL MENISCO (Seguito) sintomatica se la porzione lacerata è mobile e scivola in una posizione anomala tra le superfici articolari di femore e tibia.I pazienti con una lacerazione del menisco dislocata spesso riferiscono dolore in corrispondenza dello spazio articolare e l’impossibilità di estendere o flettere il ginocchio o entrambi. Di frequente, il ginocchio interessato cede e mostra versamenti recidivanti. Una lacerazione a manico di secchio è una lacerazione longitudinale della sostanza del menisco. La porzione lacerata rimane adesa ai corni anteriore e posteriore del menisco.Una piccola lacerazione radiale provoca inizialmente pochi sintomi, ma se non trattata può progredire in una lacerazione a becco di pappagallo, più profonda e sintomatica. Il lembo instabile di menisco può causare segni meccanici nel ginocchio interessato, come versamenti recidivanti, instabilità (giving way) e sensazione di blocco articolare. Le lacerazioni orizzontali del menisco sembrano essere una delaminazione della sostanza meniscale. Lacerazioni orizzontali trascurate esitano di frequente in un lembo instabile di tessuto meniscale, che può anche causare segni meccanici. Quando una porzione instabile di menisco si sposta nell’incisura intercondiloidea e rimane intrappolata, provoca il blocco del ginocchio. La manipolazione del ginocchio può essere possibile e spesso avviene con uno “scatto” sonoro, udibile e palpabile. Questo suono e la temporanea risoluzione dei sintomi indicano la riduzione della porzione lussata nella normale posizione anatomica. Il blocco persistente di un ginocchio richiede un inter vento d’urgenza. Se trascurato, i tentativi di sostenere il peso e muovere il ginocchio causano una grave e irreversibile erosione delle superfici cartilaginee articolari di femore e tibia. Esame obiettivo e test specifici •Dolorabilità della rima articolare: una dolorabilità avvertita lungo le rime articolari mediale e laterale è tra i reperti più sensibili di una lacerazione meniscale. • Test di McMurray : il paziente è supino e rilassato e gli viene chiesto di portare il ginocchio nel punto di massima fl essione, ruotando la tibia esternamente (menisco mediale) o internamente (menisco laterale). Mantenendo la rotazione, il paziente porta il ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Lacerazione radiale Può evolvere in

Lacerazione a manico di secchio Lacerazione a becco di pappagallo Legamento crociato Manico di secchio anteriore Condilo femorale

Immagine artroscopica di una lacerazione a manico di secchio che mostra il manico dislocato nella fossa intercondiloidea

Immagine artroscopica di una lacerazione a becco di pappagallo con fibrillazione del margine meniscale

Rimozione artroscopica di un frammento di menisco lacerato con una lama motorizzata. Possono essere utili delle forbici o un bisturi

ginocchio in completa estensione. Il test è positivo se si avverte uno scatto doloroso lungo la rima articolare mediale (menisco mediale) o laterale (menisco laterale). • Test di compressione di Apley: il paziente è prono con il ginocchio flesso a 90° e la tibia ruotata esternamente (menisco mediale)

Lacerazione orizzontale (sonda all’interno del solco) Può evolvere in

Lacerazione del lembo

Immagine artroscopica di una lacerazione di un lembo del menisco laterale

Tre mesi dopo l’immagine mostra una buona guarigione fibrosa del margine discale

o internamente (menisco laterale). Si applica una compressione assiale sulla tibia mentre il paziente fl ette ed estende il ginocchio. Il test è positivo se si avverte uno scatto doloroso lungo le rime articolari mediale (menisco mediale) oppure laterale (menisco laterale).

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Tavola 3.11

Apparato locomotore: VOLUME II MENISCO MEDIALE E LATERALE Zona rossa-rossa Zona rossa-bianca Zona bianca-bianca

Fibre collagene (finemente intrecciate) Fibre collagene (orientamento casuale)

Zone vascolari del menisco

Fibre collagene circonferenziali

Fibre collagene radiali

Compartimento laterale

Compartimento mediale

Si può osservare il menisco mediale sotto il condilo femorale. La sollecitazione in valgo allontana il menisco, permettendo l’ispezione della zona sottostante

Si può osservare il menisco laterale. La sollecitazione in varo allontana il menisco dal condilo tibiale

VARIANTI

E LACERAZIONI DEL MENISCO (Seguito) I risultati dei test di McMurray eApley possono variare considerevolmente da una visita alla successiva a causa dell’apprensione del paziente e della cronicità della lesione.Dopo una lacerazione acuta è spesso presente un versamento articolare.Nei quadri cronici, può verificarsi atrofia del muscolo quadricipite. In caso di disinserzione periferica del menisco e test del cas setto anteriore positivo, si avverte un sonoro “scatto”, dovuto allo spostamento del menisco. Imaging Le. radiografi e sono in genere normali, a meno che la lacerazione meniscale non sia presente da un periodo di tempo significativo, trascorso il quale possono evidenziarsi formazione di speroni, restringimento o alterazioni artrosiche della rima articolare. Le scansioni RM hanno sostituito gli artrogrammi per la diagnosi delle lesioni meniscali. La RM ha una sensibilità del 95% nel dimostrare una lacerazione del menisco mediale,ma inferiore nel rilevare le lacerazioni del menisco laterale. rTattamento Nelle . persone giovani e attive deve essere sempre presa in considerazione una riparazione artroscopica del menisco lacerato. In questi pazienti la perdita di una grossa porzione di menisco può essere devastante, perché un deficit meniscale può favorire l’esordio precoce dell’artrosi e, potenzialmente, un’artroplastica totale. Al momento dell’intervento chirurgico, con il paziente sotto anestesia, un ginocchio bloccato può sbloccarsi spontaneamente. Il ginocchio viene quindi esaminato manualmente per stabilire un’eventuale instabilità dei legamenti e viene eseguito un esame artroscopico. Per preservare la cartilagine articolare, la parte dislocata del menisco può essere rimossa durante l’artroscopia. Gli interventi di riparazione nel terzo periferico (“zona rossa”) ben vascolarizzato del menisco mediale e laterale hanno riscosso una buona percentuale di successo. Con una tecnica appropriata e una stabilizzazione dell’articolazione del ginocchio con riparazione dei legamenti, ove necessario, la riparazione del menisco può avere successo nel 90% dei casi. Diversi studi hanno tentato di stabilire quali lacerazioni al di fuori del terzo periferico vascolarizzato possano essere riparate e se esistano prodotti biologici o farmacologici in grado

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Condilo femorale mediale Menisco mediale

Compartimento mediale

Piatto tibiale mediale

Condilo femorale laterale Menisco laterale

Compartimento laterale

Piatto tibiale laterale

di migliorare il potenziale di guarigione. Sebbene queste lacerazioni abbiano meno possibilità di guarigione,la riparazione può essere indicata nei pazienti più giovani. Gli approcci per la riparazione includono le tecniche all-inside, outside-in e inside-out; attualmente la maggior parte dei chirurghi preferisce l’approccio all-inside, ove possibile. I programmi di riabilitazione dopo un’artroscopia o una meniscectomia parziale prevedono un’immobilizzazione minima del

ginocchio, un carico immediato e una fisioterapia precoce. La terapia consiste in esercizi di deambulazione, esercizi di mobilizzazione attiva e passiva e di potenziamento del quadricipite. Se necessario, è possibile applicare ghiaccio o calore. Dopo la riparazione di una lacerazione del menisco, è possibile ritardare la riabilitazione e gli esercizi di mobilizzazione di alcune settimane. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.12

Ginocchio ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore (rotto)

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO

Immagine artroscopica Una causa comune è la torsione del ginocchio iperesteso, come nella ricaduta dopo un salto durante una partita di basket

DISTORSIONI DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO Le lesioni (distorsioni) dei legamenti del ginocchio sono molto comuni negli atleti. Nelle distorsioni di primo grado,il legamento viene scalfito, con una rottura minima o nulla. Queste lesioni provocano una leggera dolorabilità, una lieve emorragia e tumefazione. In corrispondenza dell’area dolorosa può svilupparsi un eritema che si risolve 2-3 settimane dopo la lesione. Non è presente lassità dell’articolazione e la lesione non produce alcuna disabilità significativa a lungo termine. Un trattamento appropriato prevede riposo e riabilitazione della muscolatura. Le distorsioni di secondo grado sono caratterizzate da una rottura parziale del legamento,che provoca lassità dell’articolazione, dolore localizzato, dolorabilità e tumefazione. Quando un’articolazione è sottoposta a sollecitazione durante un esame, l’operatore deve avvertire chiaramente un“punto di arresto” ben preciso del movimento articolare.Poiché il legamento è solo parzialmente lesionato, l’articolazione si mantiene stabile; pertanto, è probabile che una riabilitazione intensiva sia sufficiente come trattamento. Le distorsioni di terzo grado producono una rottura completa del legamento, rendendo l’articolazione instabile. Dolorabilità, instabilità, assenza di un punto di arresto ben definito al test di sollecitazione e una grave ecchimosi sono tutti segni di una distorsione di terzo grado. Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. Le distorsioni del legamento collaterale mediale (tibiale) sono provocate da una forza in valgo applicata al ginocchio. I pazienti riferiscono spesso una sensazione di uno scatto o di uno strappo e dolore sulla faccia mediale del ginocchio. Se è interessato solo il LCM, i pazienti possono in genere continuare a camminare e sono in grado di proseguire l’attività responsabile della lesione. L’esame obiettivo evidenzia dolorabilità lungo il decorso del LCM, e un’accurata palpazione può isolare il livello preciso della lesione: all’origine del legamento, sul condilo femorale mediale, in corrispondenza della rima articolare ( midsubstance), o lungo l’inserzione distale del legamento sulla faccia mediale della tibia. I pazienti sono più a loro agio se esaminati in posizione supina con un sostegno per la coscia. Il medico accompagna, con entrambe le mani, la parte inferiore dell’arto a lato del lettino e applica, alternatamente, una forza in varo e in valgo sul ginocchio (test di sollecitazione in varo e in valgo). Con la gamba completamente estesa, la stabilità medio-laterale è principalmente assicurata dal LCP. Tuttavia, posizionare il ginocchio a 30° di fl essione esclude il LCP, in modo che il LCM possa essere valutato applicando una forza in valgo. Le distorsioni di terzo grado del LCM possono richiedere una riparazione chirurgica diretta. Ciononostante, una distorsione di terzo grado isolata può essere trattata con successo controllando il gonfiore, aumentando la mobilità e con la riabilitazione del muscolo quadricipite del femore e dei muscoli della loggia posteriore. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Test di Lachman. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°, le mani dell’operatore afferrano l’arto sul femore distale e sulla tibia prossimale. La tibia viene alternatamente tirata in avanti e spinta all’indietro. Un movimento di 5 mm o superiore rispetto a quello dell’arto sano indica una rottura del legamento crociato anteriore

Test del cassetto anteriore. Paziente in posizione supina sul tavolo, anca flessa a 45°, ginocchio a 90°. L’operatore si siede sul piede del paziente per stabilizzarlo, posiziona le mani su entrambi i lati del polpaccio superiore e tira saldamente la tibia in avanti. Se il movimento è pari o superiore a 5 mm il test è positivo. I risultati devono essere confrontati con quelli relativi all’arto sano, esaminato in precedenza

Una marcata lassità mediale (in valgo) può indicare una lesione concomitante del corno postero-mediale della capsula articolare del ginocchio. La riparazione chirurgica è necessaria per prevenire un’instabilità rotatoria residua. Un trauma al ginocchio subito, ad esempio, durante una partita di football può esitare nella cosiddetta “triade infelice” di O’Donoghue, che include la rottura del LCM, e del LCA e una lacerazione del menisco mediale. Tuttavia, nella

letteratura recente è stato dimostrato che il menisco laterale ha più probabilità di subire una lacerazione acuta al momento della lesione del LCA, mentre il menisco mediale viene compromesso più spesso in un ginocchio con deficit di LCA cronico. Queste lesioni richiedono spesso una riparazione in artroscopia dei legamenti, secondo necessità, e la riparazione del menisco lesionato, ove possibile.

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Tavola 3.13

Apparato locomotore: VOLUME II PIVOT SHIFT TEST LATERALE PER L’INSTABILITÀ ANTERO-LATERALE DEL GINOCCHIO Paziente in posizione supina e rilassata. L’operatore solleva il tallone del piede per flettere l’anca a 45°, mantenendo il ginocchio completamente esteso, e afferra quest’ultimo con l’altra mano, posizionando il pollice al di sotto della testa del perone. L’operatore applica una forte rotazione interna sulla tibia e il perone sia a livello del ginocchio sia a livello della caviglia, sollevando il perone prossimale È consentita una flessione del ginocchio di circa 20°; l’operatore quindi spinge in direzione mediale con la mano prossimale e tira con la mano distale per produrre una forza in valgo sul ginocchio

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito) ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE Il LCA rappresenta il principale limite alla traslazione anteriore della tibia e contribuisce anche all’intrarotazione e all’instabilità in varo/ valgo con il ginocchio in estensione. La confi gurazione anatomica dei suoi due fasci assicura una tensione funzionale in tutto l’arco di movimento, con il fascio antero-mediale teso in fl essione e la componente postero-laterale tesa in estensione. Sebbene possa subire una lacerazione a cau sa di un trauma da contatto, il LCA viene più comunemente lesionato in assenza di contatto, a causa di un’angolazione in valgo decelerante e di una forza rotatoria esterna. Nel basket, il LCA viene comunemente lacerato quando un giocatore atterra dopo un salto con il ginocchio iperesteso e la tibia intraruotata. Il giocatore avverte uno “scatto”, prova una sensazione di lacerazione e un dolore acuto al ginocchio e potrebbe non essere in grado di continuare a giocare. Il ginocchio può essere molto instabile durante la fase di carico e si avverte spesso una sensazione di cedimento. I pazienti lamentano che il ginocchio scivola o slitta quando si voltano a destra o a sinistra con il piede fi sso a terra. Questo “scivolamento” riflette la sublussazione anteriore della tibia sul femore. La rottura del LCA è una causa comune di emartrosi traumatica acuta. Esame obiettivo e test specifici •Test di Lachman: questo test è semplice da eseguire e relativamente indolore per il paziente con una lesione acuta.L’operatore confronta il gioco del ginocchio interessato con il ginocchio normale per stabilire se è presente un movimento anomalo. Il test di Lachman viene eseguito con il ginocchio flesso a 20° per ridurre la stabilità fornita dai menischi. Una mano dell’operatore stabilizza il femore, mentre l’altra afferra la tibia prossimale.Con il paziente rilassato, l’operatore tenta di far scorrere la tibia prossimale in avanti sul femore. Un LCA integro impedisce lo scivolamento in avanti della tibia. Quando il legamento subisce un trauma, la tibia viene spostata dalla sua normale posizione e può essere sublussata in avanti durante il test. L’operatore deve osservare la qualità del punto di arresto del test di sollecitazione. In presenza di un solido arresto meccanico nel punto più anteriore del movimento tibiale, il LCA può essere parzialmente lacerato. Tuttavia, se il punto di arresto è molle e spugnoso, si deve sospettare una rottura completa. L’integrità del LCP deve essere accertata

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Mantenendo l’intrarotazione, la forza in valgo e la lussazione anteriore del condilo tibiale laterale, il ginocchio viene passivamente flesso. In presenza di una sublussazione anteriore della tibia (instabilità antero-laterale), si verifica un’improvvisa riduzione a 20-40° di flessione, che è visibile, udibile e palpabile. Il test è positivo se il legamento crociato anteriore è rotto, specialmente se anche il legamento capsulare laterale è lacerato

prima che il risultato del test possa considerarsi valido.Se il LCP è rotto, la tibia prossimale scivola posteriormente, e il test di Lachman sembrerà positivo quando la sublussazione posteriore viene ridotta. • Test del cassetto anteriore : il test del cassetto anteriore viene eseguito con il paziente in posizione supina, con il ginocchio flesso a 90° (Tavola 3.12). Il piede del paziente viene stabilizzato

durante il test e può essere mantenuto in posizione con la coscia dell’operatore seduto. L’operatore afferra il polpaccio del paziente in prossimità della fossa poplitea con entrambe le mani e cerca di far scorrere la tibia in avanti. In caso di rottura del LCA, la tibia scivola in avanti rispetto al femore. Il test del cassetto anteriore viene eseguito diverse volte, con il piede e la gambe del paziente prima in intrarotazione, poi in rotazione neutra e, infi ne, in ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.14

Ginocchio ROTTURA DEI LEGAMENTI CROCIATI: ARTROSCOPIA

Patella

Plica mediale Troclea mediale

Articolazione patello-femorale mediale

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito) extrarotazione. Come nel test di Lachman,il ginocchio interessato deve essere confrontato con quello sano. Il test del cassetto anteriore è utile per individuare le rotture complete del LCA, ma spesso è meno sensibile del test di Lachman nel diagnosticare le rotture parziali. • Pivot shift test e jerk test : questi test identifi cano la maggior parte dei casi di instabilità clinicamente significativa del ginocchio. Il paziente deve coricarsi in posizione supina e rilassata, nonostante sia piuttosto diffi coltoso per un soggetto con una lesione acuta in quanto questo test può provocare una sensazione di disagio. È stato dimostrato che questo test è più accurato se viene eseguito su un paziente anestetizzato.L’operatore si posiziona di fianco alla gamba interessata, con il volto rivolto verso l’arto. Dopo aver afferrato il piede del paziente con una mano, l’operatore posiziona l’altra mano sulla faccia laterale del ginocchio, con il pollice al di sotto della testa del perone. Con il ginocchio inizialmente in posizione completamente estesa (pivot shift) o flessa a 90° (jerk test), si applica una forza in valgo sul ginocchio mentre la tibia viene ruotata internamente dalla mano che tiene il piede. Questa manovra provoca la sublussazione anteriore del piatto tibiale laterale sul femore. Con il ginocchio in estensione, il tratto ileo-tibiale si trova anteriormente al centro istantaneo di rotazione del ginocchio e agisce da estensore. Successivamente, il ginocchio viene lentamente fl esso (pivot shift) o esteso (jerk test) e la sublussazione diventa più evidente. In un punto compreso tra 20° e 40° di fl essione, il tratto ileotibiale scivola posteriormente al centro istantaneo di rotazione del ginocchio e agisce da fl essore, provocando una riduzione della tibia. La riduzione è palpabile, visibile e, spesso, udibile (Tavola 3.14). rTattamento .Non tutte le lesioni acute del LCA richiedono un intervento chirurgico. Se un esame obiettivo attento, effettuato se necessario in anestesia, evidenzia una lassità legamentosa minima e nessun segno di lesione meniscale e il paziente non presenta alcuna sensazione di instabilità o sintomi che impediscano un pieno funzionamento, è possibile avviare un programma di riabilitazione immediato e intensivo. Se il test di Lachman o il test del cassetto anteriore indicano una lieve instabilità del legamento, ma il pivot shift test è negativo e non ci sono altre lesioni associate, si può procedere con un programma conser vativo. Tuttavia, alla fi ne può svilupparsi un’instabilità signifi cativa se la lesione del LCA viene trascurata o trattata in maniera conser vativa. È stato dimostrato che un ginocchio con defi cit cronico del LCA può anche portare a lacerazioni degenerative del menisco e, infine, a un esordio precoce dell’osteoartrosi. I pazienti che avvertono una sensazione di instabilità alle ginocchia durante le attività di tutti i giorni sono candidati ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Solco trocleare Troclea

Incisura intercondiloidea Legamento crociato posteriore

Legamento crociato anteriore

ideali per una ricostruzione tardiva del legamento. Se l’instabilità rappresenta un problema solo durante un’attività fisica intensa, l’uso di un tutore può fornire sollievo. La fi sioterapia si concentra sulla riabilitazione del quadricipite del femore e dei muscoli della loggia posteriore. Nonostante il ginocchio sia ragionevolmente stabile, l’instabilità può svilupparsi gradualmente, fino a rendere necessaria una ricostruzione del LCA. Un aumento di instabilità può provocare lacerazioni del menisco.

Il trattamento chirurgico è in genere indicato nei pazienti con una rottura completa del LCA, instabilità clinica o sintomatica e positività al pivot shift test. La procedura utilizzata è dettata dallo stile di vita del paziente, dalle sue aspettative e da altre condizioni mediche concomitanti. I pazienti di età avanzata e con una vita sedentaria potrebbero non avere bisogno d ella chirurgia, mentre i paziente giovani e attivi devono essere presi in considerazione per un intervento di riparazione o ricostruzione. Gli obiettivi della

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Tavola 3.15

Apparato locomotore: VOLUME II ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE Tra le cause comuni rientrano una lesione in iperestensione, come quando si cade dentro una buca, e un trauma diretto al ginocchio flesso

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito) chirurgia sono quelli di ripristinare la stabilità del ginocchio per consentire la ripresa delle attività, prolungare la sopravvivenza dei menischi e ritardare lo sviluppo di osteoartrosi. Per la riparazione o la ricostruzione del LCA vengono impiegate diverse tecniche, ognuna della quali deve tenere conto di aspetti specifici in base al singolo paziente. Nel paziente scheletricamente maturo, il legamento viene in genere ricostruito mediante approccio artroscopicamente assistito. La scelta dell’innesto nei pazienti giovani ricade sui muscoli della loggia posteriore o su un innesto osseo autologo prelevato dalla patella, mentre nei pazienti anziani o in quelli che presentano controindicazioni al prelievo dai muscoli della loggia posteriore ricade su tessuto per alloinnesto. Nei pazienti scheletricamente immaturi con cartilagini di accrescimento ancora aperte, sono necessarie diverse modifi che ai metodi di ricostruzione tradizionali che evitano di compromettere le fisi tibiale o femorale aperte, o entrambe. Un carico assistito è consentito nell’immediato; alcuni chirurghi sono a favore dell’utilizzo di una macchina per il movimento passivo continuo e di tutori nell’immediato postoperatorio. Una fi sioterapia tempestiva e coerente è importante per ottenere risultati ottimali. I pazienti devono evitare di praticare sport con alte richieste funzionali per 6-12 mesi dopo l’intervento. ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE Il LCP è il principale elemento di stabilizzazione del ginoc chio in completa estensione. Le cause più frequenti di rottura di questo legamento sono l’iperestensione del ginocchio e un trauma diretto alla superficie anteriore del ginocchio flesso. Una forte sollecitazione in varo o in valgo sul ginocchio dopo una lesione dei legamenti collaterali può causare la rottura del LCP. Esame obiettivo e test specifici Un ginocchio privo di un LCP funzionante può essere iperesteso durante l’esame. L’operatore si posiziona ai piedi del paziente in decubito supino e solleva contemporaneamente entrambi i piedi afferrandoli dal primo dito e osserva il grado di estensione di ciascun ginocchio. Un ginocchio con un LCP rotto mostra un’evidente iperestensione e una maggiore lassità articolare rispetto alla controparte sana quando vengono applicate sollecitazioni in varo e in valgo con il ginocchio in completa estensione. • Test del cassetto posteriore : il test del cassetto posteriore si esegue con il paziente in posizione supina su un tavolo e con il ginocchio flesso a 90°. Il piede del paziente viene stabilizzato sul tavolo dalla coscia dell’operatore, come nel test del cassetto anteriore. L’operatore si serve di entrambe le mani per spingere la tibia prossimale posteriormente, nel tentativo di lussarla rispetto al femore distale. Spingendo e tirando la tibia in maniera alternata, l’operatore può stabilire se il LCA è integro e se la tibia prossimale si stia spostando all’indietro. L’esaminatore deve essere in grado di riconoscere il punto di partenza del test del cassetto per stabilire in modo accurato quale dei due legamenti crociati è stato lesionato.

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Test del cassetto posteriore. La procedura è identica al test del cassetto anteriore, tranne per il fatto che la pressione sulla tibia viene esercitata da dietro anziché da davanti

Evidenza di iperestensione Segno dello slivellamento posteriore. La gamba si disloca posteriormente

Un frammento osseo di grandi dimensioni avulso dalla tibia può essere fissato in loco con una vite

L’avulsione dell’inserzione femorale può essere riparata con punti di sutura non riassorbibili fatti passare attraverso fori praticati nel femore distale

Lembo passante per l’incisura intercondiloidea; tunnel praticato attraverso il condilo femorale mediale. La guida del trapano assicura un posizionamento accurato

Lembo con blocco di tessuto osseo terminale passante per il tunnel e fissato con vite. Il lembo funge da sostituto del legamento crociato posteriore

Un’avulsione dell’inserzione tibiale, con o senza frammento osseo di piccole dimensioni, può essere riattaccata mediante punti di sutura non riassorbibili al tessuto capsulare resistente o all’osso, oppure con punti di sutura fatti passare attraverso fori praticati nella tibia

Lembo ricavato dalla porzione tendinea dell’origine del capo mediale del muscolo gastrocnemio oltre a un piccolo blocco di tessuto osseo proveniente dall’inserzione femorale (veduta postero-mediale)

•Segno dello slivellamento posteriore : con il paziente in posizione supina e rilassata, si posiziona un supporto sotto la coscia distale del lato interessato; il tallone è in posizione di riposo, appoggiato al tavolo, e il polpaccio della gamba penzola

senza supporto. L’operatore osserva il ginocchio dal lato del paziente. Se il LCP è rotto, la tibia prossimale sublussa posteriormente e la superficie anteriore della gamba prossimale sembra abbassarsi. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.16

Ginocchio ESAME OBIETTIVO DI GAMBA E GINOCCHIO Test in varo e valgo. Paziente supino sul tavolo, rilassato, con la gamba adagiata sul bordo, flessa a circa 30°. L’operatore con una mano stabilizza la coscia, con l’altra, posizionata appena sopra la caviglia, applica una sollecitazione in valgo. Il grado di mobilità viene confrontato con il lato sano valutato in precedenza. Per il test di sollecitazione in varo la direzione della forza è opposta

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito) rTattamento .I pazienti con un ginocchio sottoposto a elevate esigenze funzionali e con una grave instabilità sono candidati ideali per l’intervento di ricostruzione del LCP. Quest’ultimo viene eseguito solitamente sotto guida artroscopica, come avviene per il LCA, e anche in questo caso le opzioni chirurgiche sono personalizzate per ogni singolo paziente. Come per il LCA, quando si verifica un’avulsione dell’inserzione ossea del LCP a una delle due estremità, si può eseguire una riparazione chirurgica del frammento avulso.Se la riparazione osso-su-osso non è fattibile, molti chirurghi potrebbero optare per un trattamento conservativo. Le riparazioni del LCP hanno da sempre un tasso di successo inferiore rispetto a quelle del LCA, con un maggiore rischio di instabilità recidivante dopo l’inter vento e perdita di mobilità. Una lesione dell’angolo postero-laterale del ginocchio deve essere presa in considerazione e trattata,se necessario, al momento dell’intervento chirurgico per evitare un risultato deludente sul piano funzionale. Dopo l’intervento, il ginocchio può essere immobilizzato in estensione per un periodo di 2 settimane.Viene quindi avviato un programma di fisioterapia intensiva, evitando attività che caricano il ginocchio flesso a 90°. Estendere completamente il ginocchio può risultare estremamente diffi cile e rappresenta un obiettivo terapeutico, nonostante possa essere necessaria una manipolazione sotto anestesia.

Extrarotazione a 30 e 90° (dial test). Il test può essere effettuato in posizione prona o supina (come in figura)

Test del recurvato in extrarotazione

LESIONE DEL LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE (TIBIALE) Una lesione del LCM in tensione è spesso causata da una forza in valgo applicata al ginocchio con la tibia in extrarotazione. Ciò può verificarsi in caso di torsione senza contatto o di trauma alla faccia laterale dell’articolazione. Il paziente riferirà inizialmente un dolore alla superficie mediale del ginocchio e, in caso di rottura completa, lamenterà una sensazione di instabilità in valgo del ginocchio. Esameobiettivo .Una lesione del LCM viene notata in caso di positività al test di sollecitazione in valgo con il ginocchio flesso a 30°, confrontato con il ginocchio controlaterale. Una lesione del LCM, associata a rottura del LCA o del LCP, produrrà un gap maggiore rispetto a quando il ginocchio viene testato in estensione completa. Spesso, ma non sempre, si ha positività al test del cassetto anteriore quando la tibia è in extrarotazione e il condilo tibiale mediale ruota anteriormente. ImagingUna . radiografia sotto stress in abduzione può essere utilizzata per distinguere una lesione legamentosa da una frattura epifisaria in atleti scheletricamente immaturi, in quanto una frattura si apre in corrispondenza della cartilagine di accrescimento mentre una lacerazione legamentosa si apre in corrispondenza della rima articolare. La radiografi a deve essere effettuata con il ginocchio flesso a 30°. Anche la RM è utile per diagnosticare un’alterazione o un edema del LCM. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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rTattamento .Le distorsioni di grado I e II vengono spesso trattate con il cosiddetto protocollo RICE (riposo [Rest ], ghiaccio [Ice ], compressione [Compression ], scarico [Elevation ]), oltre che con l’uso di stampelle per il carico e riabilitazione fisica. Di rado una rottura completa viene riparata con la chirurgia,a meno che non sia presente in associazione ad altre lesioni o in un atleta con elevate esigenze funzionali. Le opzioni chirurgiche includono riparazione

primaria, ricostruzione con alloinnesto e riparazione con fissazione di ancoraggio per le lesioni da avulsione. Quando si opta per un trattamento conservativo, l’immobilizzazione deve essere protratta per un breve periodo dopo la lesione acuta con un ginocchio instabile. Tuttavia, nei pazienti con un’instabilità lieve, un’immobilizzazione rigida potrebbe non essere necessaria. Il paziente deve iniziare un programma di riabilitazione il prima possibile.

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Tavola 3.17

Apparato locomotore: VOLUME II DISTORSIONE DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO

LESIONI

DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO (Seguito)

La causa comune è un impatto violento alla faccia postero-laterale del ginocchio con il piede ancorato, che produce una sollecitazione in valgo sull’articolazione del ginocchio

Una sollecitazione in valgo può causare la rottura dei legamenti collaterale tibiale e capsulare

LESIONI DEL LEGAMENTO COLLATERALE LATERALE E DELL’ANGOLO POSTERO-LATERALE Una lesione del legamento collaterale laterale (LCL ) (o fibulare) si verifica di frequente quando si applica una forza in varo o un momento di torsione al ginocchio. Le lesioni di questa regione del ginocchio possono associarsi a lesioni del tendine popliteo,del tratto ileo-tibiale, del legamento popliteo-femorale e del ner vo peroneo. I legamenti postero-laterali vengono spesso danneggiati da un meccanismo di iperestensione, di frequente con un trauma alla tibia antero-mediale. I pazienti lamentano dolore in corrispondenza del complesso legamentoso laterale. Il ginocchio può anche cedere in caso di torsione o se usato come perno. Nei casi cronici, una lesione all’angolo posterolaterale può dare la sensazione di cedimento in iperestensione,quando si sta in posizione eretta, si cammina o si corre all’indietro. Esame obiettivo e test specifici Nei casi acuti, può formarsi un gap maggiore durante un test di sollecitazione in varo a 30° di fl essione e si può avere positività al test del cassetto postero-laterale. I casi cronici mostrano spesso positività al pivot shift inverso e al test del recurvato in extrarotazione. Il dial test sarà presumibilmente positivo in tutti i casi di distruzione del legamento postero-laterale. • Dial test : con il paziente in posizione prona o supina,l’operatore applica una forza in extrarotazione sul ginocchio attraverso la caviglia, con il ginocchio flesso a 30°. Un’extrarotazione superiore di 10-15° rispetto al ginocchio controlaterale indica una lesione dell’angolo postero-laterale. Se positivo, il test viene ripetuto a 90° di flessione e una maggiore extrarotazione in questo punto indica una lesione concomitante del LCP. • Test del recurvato in extrarotazione : con il paziente in posizione supina e una forza di stabilizzazione diretta verso il basso applicata al femore, il piede extraruotato viene sollevato afferrandolo dal primo dito. Un maggiore recurvato, o una maggiore iperestensione, del ginocchio indica una lesione dell’angolo postero-laterale. Il test del recurvato in extrarotazione può essere evidente anche in posizione eretta, per via dell’aspetto in varo del ginocchio. ImagingAlle . radiografie, il cosiddetto “segno capsulare laterale” evidenzia un’avulsione della porzione media del legamento capsulare laterale con un piccolo frammento di tibia laterale prossimale. Questo quadro è associato a un’alta incidenza di lacerazioni del LCA e indica instabilità antero-laterale. Il “segno arcuato” indica l’avulsione del perone prossimale con il legamento postero-laterale ed è anche associato a lesione del LCA. Come per le lesioni del LCM, anche per queste lesioni è possibile ricorrere a radiografi e sotto sforzo e scansioni RM per formulare la diagnosi.

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Distorsione di 1° grado. Dolore articolare localizzato senza lassità articolare

Distorsione di 2° grado. Lassità articolare rilevabile e dolore e dolorabilità localizzati

Distorsione di 3° grado. Rottura completa dei legamenti e marcata instabilità articolare

“Triade infelice” di O’Donoghue. Rottura dei legamenti collaterale tibiale e crociato anteriore con lacerazione del menisco mediale

rTattamento Analogamente . alle lesioni del LCM, le distorsioni di grado I e II vengono trattate in maniera conser vativa con il protocollo RICE, l’uso di stampelle e la riabilitazione fisica. Nei casi di rottura completa, la riparazione chirurgica primaria o la ricostruzione mediante alloinnesto sono in genere preferibili,specialmente

se la lesione non coinvolge solo il LCL.L’immobilizzazione da sola può essere meno effi cace per questo tipo di lesioni nei pazienti con una grave instabilità. I casi di leggera instabilità possono essere trattati in modo conser vativo analogamente alle distorsioni di minor grado. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.18

Ginocchio RIPARAZIONE DEL MECCANISMO ESTENSORE

Rottura del tendine del quadricipite del femore a livello del margine superiore della patella

Tumefazione e solco palpabile sopra la patella

LESIONE

DEL TENDINE DEL QUADRICIPITE FEMORALE O DEL LEGAMENTO PATELLARE Un danno al meccanismo del quadricipite si verifica in genere quando è in atto una contrazione attiva del muscolo quadricipite del femore contro la fl essione forzata del ginocchio. La maggior parte delle rotture di questo meccanismo di estensione colpisce i pazienti di età più avanzata. Al momento della lesione, il paziente sperimenta un dolore improvviso, associabile alla sensazione di lacerazione del ginocchio. Il tendine può essere indebolito da alterazioni degenerative correlate all’età o da modifi che patologiche dovute ad artrite psoriasica, artrite reumatoide, arteriosclerosi, gotta, iperparatiroidismo, diabete, insuffi cienza renale cronica o terapia corticosteroidea. Esameobiettivo La . palpazione del ginocchio spesso rivela un ematoma, che può rendere difficoltoso l’esame. Una patella in posizione elevata può indicare rottura del legamento patellare,mentre una patella in posizione più bassa rispetto alla norma suggerisce una rottura del tendine del quadricipite del femore. Appena dopo il trauma, è possibile palpare un grosso difetto, sebbene, qualora il legamento rotto non venga trattato per settimane o mesi, il solco possa riempirsi di tessuto cicatriziale. Il reperto più importante dell’esame obiettivo è l’incapacità del paziente di estendere attivamente e completamente il ginocchio contro la forza di gravità. Inoltre, il paziente potrebbe anche non essere in grado di mantenere l’estensione passiva del ginocchio contro gravità. I pazienti con rottura del tendine del quadricipite femorale o del legamento patellare senza coinvolgimento del retinacolo mediale o laterale potrebbero essere in grado di estendere attivamente il ginocchio interessato fino a 10° dall’estensione completa. In presenza di una lacerazione ampiamente separata del tendine o del legamento, con concomitante coinvolgimento dei retinacoli mediale e laterale, l’estensione attiva è molto diffi cile. I pazienti con una rottura cronica del tendine del quadricipite femorale lamentano un cedimento del ginocchio e una marcata debolezza quando tentano un’estensione attiva. maging I .Benché l’esame obiettivo sia spesso sufficiente per diagnosticare una distruzione del meccanismo estensore, si raccomanda di eseguire delle radiografi e per valutare la frattura e il posizionamento della patella. La RM può essere eseguita per valutare nel dettaglio i tessuti coinvolti, nonostante spesso non sia necessaria per questi pazienti. rTattamento .La rottura del tendine del quadricipite femorale si verifica in genere nel suo punto di inserzione sul polo superiore della patella, mentre la rottura del legamento patellare avviene solitamente a livello del polo inferiore. In entrambi i casi, è necessario un intervento chirurgico per ripristinare la continuità con il meccanismo del quadricipite. Nella maggioranza dei casi il tendine o il legamento viene riattaccato con punti di sutura passanti per fori praticati nella patella. Successivamente, i retinacoli mediale e laterale vengono suturati. Dopo l’intervento, il ginocchio viene normalmente immobilizzato in estensione completa per 6-8 settimane. I pazienti che soffrono anche di disturbi metabolici cronici o che sono sottoposti a terapia corticosteroidea a lungo termine possono avere bisogno di una riparazione più complessa che si serve di tendine, fascia o fili per rafforzare il meccanismo danneggiato. Dopo un’immobilizzazione postoperatoria di 8-10 settimane, i pazienti ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Abbassamento e fissazione del tendine del quadricipite del femore rotto mediante punti di sutura non riassorbibili fatti passare per fori praticati nella patella Retinacolo lacerato suturato con punti interrotti

Rottura del legamento patellare a livello del margine inferiore della patella Rottura del legamento patellare, riparato con suture non riassorbibili attraverso fori praticati nella patella; i margini lacerati del retinacolo vengono avvicinati con suture interrotte

Avulsione del legamento patellare dalla tuberosità tibiale

Riparazione con graffa

iniziano gradualmente a praticare esercizi di mobilità protetta e devono usare un bastone o un deambulatore per qualche tempo. La rottura del legamento patellare può verificarsi anche nel punto di inserzione sulla tibia, con o senza frattura della tuberosità tibiale. Nei bambini in cui le cartilagini di accrescimento non si sono ancora chiuse, il legamento deve essere suturato, perché la

Frattura con avulsione della tuberosità tibiale

Riparazione con vite

lesione potrebbe impedire la crescita della tibia prossimale. Negli adulti, l’avulsione del legamento della tuberosità tibiale viene riparata suturando il legamento avulso per mezzo di fori praticati nella tibia o assicurandolo con graff e metalliche o una vite. Una frattura scomposta della tuberosità tibiale può essere trattata con una riduzione aperta e fissazione con vite metallica.

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Tavola 3.19

Apparato locomotore: VOLUME II Tipi di lussazione

Anteriore

LUSSAZIONE

DELL’ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

La lussazione dell’articolazione del ginocchio deve essere distinta dalla lussazione della patella. Mentre quest’ultima coinvolge l’articolazione patello-femorale, la lussazione del ginocchio interessa l’articolazione tibio-femorale. Qualsiasi lussazione rappresenta un’emergenza, e quella del ginocchio non fa eccezione.La riduzione deve avvenire il prima possibile. Picchiare il ginocchio contro il cruscotto durante un incidente automobilistico è la causa più comune di lesione, ma anche i traumi sportivi sono frequenti.L’arteria poplitea e i suoi rami vengono spesso lesionati durante la lussazione del ginocchio. Pertanto, si deve sospettare una lesione arteriosa ogni volta che si verifi ca una lussazione. Prima e dopo la riduzione è bene effettuare un esame neurovascolare completo e misurare l’indice caviglia-braccio ( Ankle-Brachial Index, ABI). Se rimangono problemi relativi a un danno arterioso, il paziente verrà sottoposto ad arteriografia o angio-TC e un’eventuale riparazione arteriosa va eseguita immediatamente. La classifi cazione delle lussazioni del ginocchio si basa sulla posizione della tibia rispetto al femore. In una lussazione anteriore del ginocchio, la tibia risulta anteriore al femore, mentre in una lussazione posteriore la tibia si trova posteriormente al femore. Possono verifi carsi anche lussazioni laterali, mediali e rotatorie, così come varianti combinate, ad esempio antero-laterale e postero-laterale. Le lesioni vascolari associate sono più comuni con le lussazioni anteriori, mentre il nervo peroneo viene danneggiato più comunemente nelle lussazioni postero-laterali. La diagnosi di lussazione del ginocchio è basata sull’anamnesi del paziente e sui reperti clinici tipici.Se la lussazione non si è ridotta spontaneamente prima che il paziente venga esaminato, la diagnosi è ovvia perché la deformità è evidente e vistosa.Tuttavia, la riduzione spontanea di una lussazione del ginocchio è comune. Quando la lussazione non viene rilevata durante l’esame obiettivo o alla radiografia, ma vi è un’anamnesi di p regressa lesione importante al ginocchio, si sospetta una lussazione che si è spontaneamente ridotta. Può non svilupparsi un versamento o un’emartrosi in quanto le grosse lacerazioni della capsula articolare consentono al liquido di defluire nei tessuti molli attorno al ginocchio. Il trattamento iniziale di una lussazione del ginocchio è semplice, ma non deve essere ritardato. La riduzione viene eseguita con una leggera trazione longitudinale, spesso con una sedazione minima o nulla. In caso di difficoltà, è bene indurre prontamente l’anestesia. Dopo la riduzione, lo stato neurovascolare dell’arto deve essere attentamente monitorato. Molte lussazioni del ginocchio vengono trattate con mezzi di contenzione o apparecchi gessati, ma poiché il ginocchio ridotto è particolarmente instabile, è difficile mantenere le superfici articolari in una corretta apposizione senza stabilizzazione chirurgica. Una volta che il paziente è emodinamicamente stabile,è pratica comune eseguire una RM per valutare eventuali lesioni ai legamenti e ai tessuti molli. Dopodiché, è possibile eseguire una riparazione chirurgica tempestiva dei legamenti lacerati e della capsula articolare. Nei

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Posteriore

Laterale

Mediale

Rotatoria

Una riduzione tempestiva è fondamentale e in genere può essere effettuata utilizzando la trazione manuale, con o senza pressione sulla prominenza dell’osso lussato Circolazione e funzionalità nervosa devono essere attentamente valutate prima e dopo la riduzione

Arteriogramma che mostra l’occlusione dell’arteria poplitea appena prossimalmente all’articolazione nella lussazione del ginocchio La lacerazione o la trombosi dell’arteria poplitea sono complicanze comuni e richiedono un’immediata riparazione o sostituzione. I nervi tibiale e peroneo comune possono essere lacerati, ma in genere non richiedono la riparazione chirurgica La sindrome compartimentale dovuta a massiccia emorragia o ischemia è una minaccia comune. La fasciotomia dei quattro compartimenti deve essere eseguita al primo segno di sindrome compartimentale

casi di grave instabilità, il ginocchio può essere temporaneamente stabilizzato con un mezzo di fissazione esterna o internamente con chiodi o piastre. La riparazione chirurgica, oltre a mantenere la riduzione, può fornire stabilità a lungo termine in seguito a questa devastante lesione. La triforcazione dell’arteria poplitea è legata alla gamba in cui l’arteria tibiale passa attraverso una fessura nella membrana

interossea. Nelle lussazioni anteriori, lo stiramento dell’arteria e della vena è grave e spesso esita in danno vascolare. Se la lussazione non viene ridotta e la vascolarizzazione viene interrotta per ore, la riduzione e il ripristino del flusso vascolare possono accompagnarsi a sviluppo di una sindrome compartimentale, che rappresenta una grave complicanza dalle sequele spesso irreversibili. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Tavola 3.20

Ginocchio PROGRESSIONE DELL’OSTEOCONDRITE DISSECANTE I cerchi indicano l’immagine artroscopica Fase 1. Protuberanza sul condilo femorale mediale dovuta a parziale separazione del frammento osseo. Cartilagine articolare integra, ma difetto evidente alle radiografie.

Fase 2. Crepa parziale.

OSTEOCONDRITE

DISSECANTE

E OSTEONECROSI OSTEOCONDRITE DISSECANTE L’osteocondrite dissecante (OCD) è un difetto della regione subcondrale dell’apofi si o dell’epifi si di un osso, spesso accompagnato da distacco completo o parziale del frammento osseo. Quando si verifica a livello del femore distale,diventa una fonte comune di corpi liberi endoarticolari all’interno del ginocchio. Sebbene l’OCD interessi il più delle volte la faccia postero-laterale del condilo femorale mediale, può verifi carsi anche in altre regioni del ginocchio, così come a livello della spalla, del gomito e del piede. Nonostante la causa più frequente di OCD sia un trauma, la responsabilità non è probabilmente da attribuirsi a un singolo evento: questo provocherebbe una e vera e propria frattura se la forza fosse sufficiente. Si ipotizza che un sovraccarico cronico infl uenzi la vascolarizzazione locale, rendendo la regione più vulnerabile alla frammentazione e alla separazione. Si ritiene inoltre che il trauma danneggi la delicata rete di irrorazione dell’osso interessato, analogamente a quanto avviene nella malattia di Legg-Calvé-Perthes dell’anca. I bambini obesi sono più soggetti a questo problema a causa del maggior carico esercitato sulle articolazioni.Normalmente, le articolazioni del ginocchio sono soggette a forze pari a 6 volte il peso corporeo. Quindi, 13,5 kg di peso corporeo possono esercitare 81 kg di forza su un’articolazione. Non è quindi strano che in simili condizioni si verifichino problemi alle ginocchia. I frammenti possono separarsi dall’osso, diventando corpi liberi endoarticolari. Se il difetto è di grandi dimensioni, l’articolazione può diventare incongrua, provocando segni e sintomi meccanici. Benché la lesione ossea costituisca spesso il punto in cui si concentra l’attenzione per via della sua visibilità alle radiografie, il mantenimento di una superficie articolare sovrastante liscia nella regione adibita al sostegno del peso è il fattore prognostico più importante. L’esordio dell’OCD è spesso insidioso e le lamentele dei pazienti vaghe, come un dolore intermittente scarsamente localizzato. In genere, il dolore si intensifi ca durante l’attività fi sica ma persiste anche a riposo. Il ginocchio può sembrare rigido e i frammenti mobili di osso e cartilagine possono provocare il blocco o l’arresto del ginocchio. Se un frammento sufficientemente grande diventa mobile all’interno dell’articolazione e rimane incastrato tra il condilo e la tibia, il paziente può avvertire un dolore improvviso e il ginocchio può cedere. Questi episodi possono provocare versamenti sinoviali. Esame obiettivo All’esame . obiettivo, una compressione energica esercitata sul lato interessato dell’articolazione elicita dei crepitii durante la fl essione e l’estensione del ginocchio. Inoltre, il condilo femorale interessato sarà dolorante alla palpazione. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

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Fase 3. Frammento demarcato dalla separazione della cartilagine articolare.

Lesione di fase 2

Fase 4. Frammento di cartilagine e osso completamente separato come corpo libero. Quest’ultimo migra medialmente o lateralmente.

Radiografie tunnel view di una piccola lesione OCD che interessa il condilo femorale mediale trattata con modificazione dell’attività fisica. È avvenuta una guarigione completa

Imaging Le. radiografi e sono necessarie per la diagno si e la notch view (proiezione antero-posteriore con il ginocchio fl esso a 90°), la tunnel view (proiezione antero-posteriore angolata con il ginocchio fl esso a 40°) o la proiezione laterale sono quelle che evidenziano al meglio il difetto nella maggior parte dei casi.Le scintigrafie ossee possono essere utili per differenziare i processi acuti da quelli cronici. La RM viene spesso utilizzata per stabilire l’entità del

difetto, sia in termini di dimensioni sia di distacco dalla superficie articolare, fornendo importanti informazioni per una potenziale pianificazione chirurgica. rTattamento .L’obiettivo del trattamento è mantenere o ripristinare una superficie articolare liscia e rimuovere i frammenti liberi. Le misure conservative sono sufficienti ai primi stadi della malattia. Se il frammento non si è separato del condilo femorale, la lesione

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Tavola 3.21

Apparato locomotore: VOLUME II OSTEONECROSI

OSTEOCONDRITE

DISSECANTE

E OSTEONECROSI (Seguito) può essere considerata stabile e protetta appropriatamente con una modificazione delle attività fisiche e dei carichi. Quando i difetti coinvolgono la regione di carico del femore, l’uso delle stampelle per evitare di caricare tutto il peso del corpo sull’arto interessato è fondamentale se i sintomi persistono. L’immobilizzazione di rado è necessaria e va evitata ove possibile, perché un lieve movimento del ginocchio va a benefi cio della regione di cartilagine articolare interessata. Un frammento libero o distaccato può essere rimosso mediante artroscopia. Al contempo, la perforazione di aree di osso scarsamente vascolarizzato in regioni con una buona vascolarizzazione possono indurre una risposta vascolare. Quando il frammento rappresenta una grossa porzione della regione di sostegno o sembra possibile una riduzione, deve essere presa in considerazione la fissazione interna con fi li di Kirschner o viti. La presenza di più frammenti riduce le possibilità di ottenere una superficie congrua. Questi frammenti devono essere rimossi e la base della lesione trapanata. La prognosi per l’OCD del ginocchio dipende dall’età del paziente all’esordio e dal grado di coinvolgimento della regione deputata al sostegno del peso. In breve, qualsiasi processo che provochi un’incongruità della superficie articolare molto delicata del ginocchio predispone allo sviluppo di osteoartrosi. I difetti che si verificano nei bambini prima della chiusura della cartilagine di accrescimento spesso guariscono bene con un trattamento di tipo conser vativo se il frammento non si è staccato; in effetti, molti casi non vengono nemmeno rilevati. Quando vengono effettuate radiografi e per altri motivi, non è raro riscontrare questi difetti. La prognosi è riservata in caso di distacco del frammento, specialmente quando provoca un difetto signifi cativo nella regione di sostegno del peso. Le lesioni che si verifi cano dopo la chiusura della cartilagine di accrescimento hanno meno probabilità di guarire. OSTEONECROSI L’osteonecrosi è simile all’OCD, ma a livello del ginocchio la diagnosi di osteonecrosi indica una lesione di grandi dimensioni che si verifica in genere in una paziente di sesso femminile di età superiore ai 60 anni (il rapporto donne-uomini è di 3:1) e, talvolta, in un paziente più giovane con fattori predisponenti, tra cui terapia corticosteroidea a lungo termine o anemia falciforme. Questi pazienti si

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Sequenza RM della necrosi avascolare (osteonecrosi) del condilo femorale mediale

Lembo cartilagineo dislocato

Troclea

Condilo femorale mediale

Condilo femorale laterale

Veduta aperta del ginocchio che mostra il femore distale interessato da osteonecrosi. Un lembo di cartilagine dall’aspetto necrotico viene sollevato dal condilo femorale mediale malato

presentano spesso con un esordio acuto di dolore secondario a una frattura subcondrale e a collasso della superficie articolare. Il condilo femorale mediale è quello più comunemente coinvolto, ma l’osteonecrosi può interessare anche il condilo femorale laterale e il piatto tibiale (solitamente mediale). ImagingLe. radiografie iniziali possono essere normali ma alla fine mostrano un appiattimento della superficie articolare, radiotrasparenza della regione subcondrale e sclerosi delle ossa circostanti.

La RM può essere utilizzata per visualizzare le aree interessate e per individuare le alterazioni non visibili alle radiografie. rTattamento Le . lesioni più piccole (