Fisiopatologia Aplicada A La Nutrición

 

Fisiopatología aplicada a l a n utr ició n

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 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

 

Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os  2011 Edi

 

Fisiopatología aplicada a l a nu t ric i ó n

Coordinadores del libro Mercè Planas Médico coordinador. Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona 

Cleofé Pérez-Portabella

Dietista supervisora. Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona 

 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

 

Octubre 2006 2.ª reimpresión 2004 1.ª reimpresión ampliada  © 2002, 2004 Mercè Planas, Cleofé Pérez-Portabella  © 2002, 2004 EDICIONES ED ICIONES MAYO, S.A. Aribau, 185-187. 08021 Barcelona Segre, 29. 28002 Madrid ISBN: 84-96.122-56-5 Preimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L. Diseño de cubierta: X. Noguera Depósito legal: B-28.711-04 Impresión: Press Line Impreso en España-Printed España-Printed in Spain Reservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de esta publicación, ni almacenarla en cualquier sistema recuperable, recuperable, ni transmitirla por ningún ningún medio electrónico, electrónico, mecánico, fotocopiado, fotocopiado, en discos, ni por cualquier otra forma de transmisión de información, sin la previa autorización por escrito del titular del copyright . El empleo de nombres registrados, marcas registradas, etc., en esta publicación no signi󿬁ca –incluso en ausencia de una declaración explícita– que tales nombres están exentos de las leyes y reglamentos protectores pertinentes y que por tanto pueden emplearse libremente. Responsabilidad de los productos: editor datoselsobre la posología y aplicaciones de los medicamentos indicados en El este libro.noEnpuede cada garantizar uno de loslos casos, usuario tiene que comprobar su precisión consultando otra literatura farmacéutica. www.edicionesmayo.es

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Índice de autores

 Julia Álvarez

Médico responsable de la Sección de Endocrinología y Nutrición. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario «Príncipe de Asturias».  Universidadd de Alcalá  Universida Alcalá.. Alcalá Alc alá de Henares (Madrid)

Gloria Barberá

Especialista en Bioquímica Clínica. Hospital Universitario «Vall d’Hebron. Barcelona

Rosa Burgos Médico  especialista en Endocrinología y Nutrición. Unidad de Nutrición. Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona

Eduardo Cabré

Médico adjunto. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari «Germans Trias i Pujol». Badalona (Barcelona)

 Ana Cantón Medico especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de

Endocrinología. Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona

Marta Castellá

Diplomada en Nutrición y Dietética. Unidad de Nutrición. Hospital  Universitari  Universita ri «Vall d’Hebron d’Hebron». ». Barcelon B arcelonaa

Sebastián Celaya

Especialista en Medicina Intensiva. Hospital «Royo Villanova». Zaragoza

Manuel Colmenero

Especialista en Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Críticos  y Urgencias. Hospita Hospitall «Virgen de las Nieves». Granada

Mª Cristina de la Cuerda

Médico adjunto. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General  Universitario  Universitar io «Gregorio Marañón» Marañón».. Madrid  Ma drid   2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Pilar Chacón

Médico adjunto. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario «Vall d’Hebron». Barcelona

 Jesús Díez Díe z Manglano Ma nglano

Especialista en Medicina Interna. Hospital «Royo Villanova». Zaragoza

Especialista María de Talló senior. Forga Servicio de Dietética. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona

 Abelardo García de Lorenzo L orenzo y Mateos

Profesor asociado. Departamento de Cirugía de la UAM. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario «La Paz». Madrid 

Pilar García Peris

 Jefe de Unidad. Unidad de Nutrición Clínic Clínicaa y Dietétic Dietética. a. Hospital H ospital General  Universitario  Universita rio «Gregorio Marañón» Marañón».. Madrid  M adrid 

Carmen Gómez Candela

 Unidad de Nutrición Clínic Clínicaa y Dietétic Dietética. a. Hospital H ospital Universitari Universitarioo «La Paz».  Universidad  Universid ad Autónoma de Madrid 

Carlos Iglesias

 Unidad de Nutrición Clínic Clínicaa y Dietétic Dietética. a. Hospital H ospital Universitari Universitarioo «La Paz».  Universidad  Universid ad Autónoma de Madrid 

Miguel León

 Unidad de Nutrición Clínic Clínica. a. Hospital H ospital «Doce de Octubre» Octubre».. Madrid  Ma drid 

Mª Antonia Lizarraga

Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora asociada del CESNID (Centre d’Ensenyament Superior de Nutrició i Dietètica). Universidad de Barcelona

 Jorge López Martínez Especialista en Medicina Intensiva. Hospital «Severo Ochoa». Leganés (Madrid)

Raquel Lorite

Diplomada en Dietética y Nutrición. Unidad de Nutrición. Hospital  Universitari  Universita ri «Vall d’Hebro d’Hebron». n». Barcelo Barcelona na

Silvia Luque

Diplomada en Nutrición y Dietética. Unidad de Nutrición. Hospital  Universitari  Universita ri «Vall d’Hebro d’Hebron». n». Barcelo Barcelona na

 Juan Carlos Montejo

Médico. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario «Doce de Octubre». Madrid 

 Javier Ordóñez Ordó ñez

Médico. Unidad de Nutrición. Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla». Santander

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Índice de autores 

Carlos Ortiz Leyba

Profesor asociado de Medicina Intensiva. Jefe de Sección. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario «Virgen del Rocío». Sevilla

Carlos Ortiz Moyano

Médico residente. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario «Virgen «Vir gen Macarena». Sevilla

 Amaya Peñalva

Diplomada en Dietética y Nutrición. Unidad de Nutrición. Hospital  Universitari  Universita ri «Vall d’Hebron d’Hebron». ». Barcelon B arcelonaa

Noelia Peláez

Médico residente. Sección de Endocrinología y Nutrición. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario «Príncipe de Asturias». Universidad  de Alcalá. Alcalá de Henares (Madrid)

 Antonio Pérez de la Cruz

 Jefe de la Unidad de Nutrició Nutrición. n. Hospital Hos pital «Virgen de las Nieves». Granada

David Pradera Dietista. Servicio de Alimentación. Hospital Comarcal de Palamós (Girona)

Carolina Puiggrós

Médico adjunto. Unidad de Nutrición. Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona

Susana Redecillas

Médico Especialista en Pediatría. Unidad de Nutrición. Hospital Universitari «Vall d’Hebron». Barcelona

Margarita Sánchez Castilla

Especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital «Severo Ochoa». Leganés (Madrid)

Nahyr Schinca Dietista-nutricionista. Servicio de Nutrición y Dietética. Hospital Clínic i Pro Provin vincia cial. l. Barcel Barcelona ona

Ramón Tormo

 Jefe de Unidad de Gastroen Gastroenterología terología Infantil y Nutrición Nutrición.. Hospital Ho spital  Universitari  Universita ri «Vall d’Hebron d’Hebron». ». Barcelon B arcelonaa

Roser Trallero

Médico adjunto. Unidad de Endocrinología y Nutrición. Corporació Sanitària «Parc Taulí». Sabadell (Barcelona)

 José Ignacio Ignaci o de Ulíbarri Ulí barri

Servicio de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid 

Mª Ángeles Valero

 Unidad de Nutrición Clínica Clínica.. Hospital H ospital «Doce de Octubre» Octubre».. Madrid  M adrid   2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Belén Vega

Médico adjunto. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

Concepció Vilarasau

Dietista. Coordinadora de Dietética. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L’Hospitalet L’Hospitalet (Barcelona)

Nuria Virgili

Especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L’Hospitalet (Barcelona)

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Índice de capítulos

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

Capítulo I Fisiopatología: Fisiopatolo gía: Definición y contenidos contenidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Capítulo II Gasto y necesidades energéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Capítulo III Trastorn Tra stornos os del metab metabolismo olismo de los hidrat hidratos os de carbono carbono . . . . . . . . . . . . .

33

Capítulo IV Trastornos del metabolismo metabolismo de los lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

Capítulo V Trastornos del metabolismo metabolismo de las proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

Capítulo VI Fisiopatología Fisiopatolo gía del esófago y el estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

Capítulo VII Fisiopatología Fisiopatolo gía del intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Capítulo VIII Fisiopat Fis iopatolog ología ía del hígado, hígado, las vías vías biliares y el páncreas páncreas . . . . . . . . . . . . 131

Capítulo IX Fisiopatología Fisiopatolo gía del aparato circulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Capítulo X Fisiopatología Fisiopatolo gía del aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Capítulo XI Fisiopatología Fisiopatolo gía renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Capítulo XII Implicaciones nutricionales de las enfermedades enfermedades neurológicas . . . . . . . . . 213

Capítulo XIII Trastornoss de los órganos hematopoy Trastorno hematopoyéticos éticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Capítulo XIV  Alergia, intolera intolerancias ncias y toxinfecciones alimen alimentarias tarias . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Capítulo XV Trastornoss de la conducta alimentaria y obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Trastorno

Capítulo XVI Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Capítulo XVII Enfermedadess infecciosas. Microrganismos Enfermedade Microrganismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Capítulo XVIII Trasplante de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

Capítulo XIX Desnutrición hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Capítulo XX Fisiopatología Fisiopatolo gía de la vejez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

Capítulo XXI Bioquímica y nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Capítulo XXII Nutrición en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

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 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

 

Prólogo

La Nutrición es una especialidad en pleno desarrollo. En el ámbito hospitalario adquiere una enorme relevancia, dado que es bien conocido que el estado nutricional se halla relacionado con c on la evolución de la enfermedad. Un estado nutricional óptimo contribuye a mejorar la capacidad de respuesta del organismo frente a las agresiones, facilita la convalecencia de la enfermedad, disminuye la estancia hospitalaria y, en definitiva, el coste sanitario. Los cuidados dirigidos a mejorar la situación nutricional del paciente paci ente y prevenir su deterioro revierten directamente en su calidad. Por ello, el estado nutricional de los pacientes ingresados en un hospital es un buen indicador de calidad asistencial. No obstante, la malnutrición hospitalaria es un problema acuciante cuya incidencia no es del todo conocida. Recientemente, el Consejo Europeo ha puesto de manifiesto que aproximadamente el 30% de los pacientes ingresados en un hospital presenta malnutrición, cifra que puede incrementarse hasta un 70% en ancianos (Forum de Desnutrición Hospitalaria, Estrasburgo, febrero 2002). Por ello, es cada vez más importante dedicar recursos, tanto humanos económicos, para paliar esta situación. En elcomo ámbito extrahospitalario, el tratamiento nutricional juega un papel imprescindible dentro de la terapéutica global de diversas patologías tan prevalentes como la diabetes, la obesidad, las dislipemias, etc. La formación de los diferentes profesionales interesados en la Nutrición se hace imperativa. Por un lado, la comprensión de la fisiopatología ligada a la nutrición es indispensable para el conocimiento de la clínica, la planificación de la intervención nutricional y la prevención de las complicaciones de la enfermedad. El libro «Fisiopatología aplicada a la nutrición» viene a cubrir una faceta hasta ahora no abordada en ningún otro tratado de Nutrición, y que ayudará enormemente a los profesionales que se dedican al campo de la Alimentación y Nutrición humanas. Se trata de un libro que se caracteriza por ser enormemente multidisciplinar, en el que han participado profesionales de diversas especialidades que trabajan en el ámbito de la Nutrición. Para Para mí, como presidenta de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas, es una satisfacción que miembros de nuestra Asociación hayan colaborado estrechamente  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

en la confección de este libro. Felicito encarecidamente a las coeditoras por la idea de llevar a cabo este ambicioso proyecto, por su exhaustivo esfuerzo de revisión y por su constante e infatigable aliento. Asimismo, enhorabuena a todos los autores por sus completos trabajos. Creo que «Fisiopatología aplicada a la nutrición» será una obra muy útil de carácter eminentemente práctico, tanto para la consulta como para el estudio.

 Yolanda  Y olanda Sala Presidenta de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AED-N) 

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I

Fisiopatología: Definición y contenidos  J. Díez Manglano  J. S. Celaya

¿Qué es la fisiopatología? La enfermedad puede considerarse una alteración en el funcionamiento normal del cuerpo o la mente humanos que condiciona molestias o disminuciones en las capacidades del hombre. El estudio del funcionamiento del organismo o de alguna de sus partes durante el proceso de enfermedad es el objetivo de la fisiopatología, palabra que deriva de las raíces griegas  ph ysis ´  (naturaleza),  pathos  (en  (enfermedad) y lógos  (tratado).   (tratado).

¿Por qué estudiar la fisiopatología? Para comprender la enfermedad y descubrir los medios para evitarla o revertirla es necesario conocer cómo se alteran los mecanismos de funcionamiento normal del cuerpo cuerpo.. Difícilmente pueden investigarse nuevos nuevos medicamentos si se desconoce cómo funciona el cuerpo enfermo y, por tanto, sobre qué mecanismos deben actuar los métodos terapéuticos.

INTRODUCCIÓN A LA TERMINOLOGÍA MÉDICA  Todas las ciencias, profesiones y gremios cuentan con un conjunto de palabras propias con las que se designan los conceptos e instrumentos más específicos de su labor habitual. Las profesiones médicas, o mejor aún sanitarias, tienen un argot o terminología propia para designar las enfermedades y los medios para investigarlas o curarla curarlas. s. La mayor mayoría ía de estas palabras palabras provienen provi enen del latín y/o del griego griego,, que que fueron las lenguas utilizadas por la profesión médica hasta hace algo más de 100 años. Hay un grupo de conceptos de especial interés para el estudio de las enf enfermeermedades que son ampliamente utilizados en la terminología sanitaria.

Etiología Palabra que deriva de las raíces griegas aitía   (causa) y lógos   (tratado), hace referencia al estudio de las causas de las enfermedades. Por extensión, se aplica a la cau causa sa de la enf enferm ermeda edadd en en gene general ral..  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Hay un concepto estrechamente relacionado con la etiología, la patogenia, del griego  pathos   (enfermedad) y gennán  (producir).   (producir). Se refiere al modo en que actúan las causas para producir la enferme enfermedad. dad. La etiología es la causa y la patoge-

nia el mecanismo por el que dicha causa actúa para desencadenar la enfermedad.

Factores causales  En la aparición de la enfermedad intervieneEstas una única causa, siempre dan un conjunto de circunstancias que lanoproducen. circunstancias son lossefactores causales, que pueden ser externos pero también inherentes al individuo. Por ejemplo, un traumatismo producido por una caída será siempre de origen externo, pero puede existir un trastorno genético de la coagulación de la sangre (como ocurre en la hemofilia) que favorece que una mínima caída cause un gran traumatismo.  Además,, los factores causal  Además causales es pueden incidi incidirr de distint distintaa forma en la aparición de la enfermedad. Según como incidan en la génesis de la enfermedad se pueden clasificar en: Factores predisponentes : son los que fav favorecen orecen la aparición aparición de la enfermeenferme● dad. Por ejemplo, los pacientes diabéticos tienen con más frecuencia un infarto agudo de miocardio que los individuos no diabéticos. La diabetes es, por tanto, un factor predisponente del infarto agudo de miocardio. Factores desencadenantes : son aquellos aquellos cuya cuya presencia presencia prov provoca la apariapari● ción inmediata de la enfermedad. Por ejemplo, una persona con enfermedad de las arterias coronarias puede sufrir un infarto agudo de miocardio tras realizar un gran esfuerzo, o bien tras una situación de gran estrés. El esfuerzo o el estrés son los factores desencadenantes. Factores determinantes : son los que inexorablemente inexorablemente causan enfermedad. enfermedad. ● En realidad hay muy pocas causas determinantes, sólo los traumatismos y algunos tóxicos lo son. La enfermedad es siempre consecuencia de la interacción entre la causa morbosa y los mecanismos de defensa del organismo. Por ejemplo, no todas las personas que se pinchan con una jeringuilla contaminada por un virus tan activo como el de la inmunodeficiencia humana desarrollan la infección.

Otros conceptos importantes son los de causa necesaria y causa suficiente. ●

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2

Causa necesaria : es la que resulta imprescindible para para producir una enferenfermedad y sin la cual nunca se produce, aunque su presencia no asegura la aparición de la enfermedad. Por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana es una causa necesaria para producir SIDA. Sin embargo, la exposición al asbesto no es una causa necesaria de cáncer de pulmón, pues personas que no han estado nunca expuestas a este mineral pueden padecer esta afección oncológica. Causa suficiente : es el conjunt conjuntoo mínimo mínimo de factore factoress causales causales necesario necesarioss para provocar de forma inevitable la aparición de la enfermedad. Por ejemplo, el bacilo de Koch es una causa necesaria pero no suficiente para producir tuberculosis. Sin el bacilo no existe tuberculosis, pero no todas las personas que entran en contacto con él desarrollan tuberculosis; es preciso que existan circunstancias que permitan su acción, como el déficit de inmunidad o la desnutrición.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

 

Fisiopatología: Definición y contenidos 

Causas de enfermedad  Hay múltiples circunstancias que pueden dar lugar a la aparición de enfermedad. Todos los agentes externos que entran en contacto con el cuerpo humano pueden ser origen de ésta. Se clasifican en los siguientes grupos: Causas nutricionales : tanto la falta falta como el exceso exceso de alimento o de algu● nos nutrientes concretos pueden originar enfermedad. ●

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Causas físicas : el calor, calor, el frío, frío, la electricidad, electricidad, las radiaciones, radiaciones, los traumatraumatismos. Causas químicas : los medicamentos, las plantas, los tóxicos, la contaminación atmosférica. Causas infecciosas : virus, bacterias, protozoos, hongos. Causas genéticas : trast trastorno ornoss de los cromosom cromosomas as y los genes genes.. Causas psíquicas : trastornos de la afectividad, afectividad, de la conducta, conducta, de los impulsos. Causas sociales : des desemp empleo leo,, estrés estrés.. Causas laborales : algun algunos os trabajos trabajos pueden pueden ser causa de enfermed enfermedad. ad.

Concepto de multicausa multicausalidad  lidad 

Diferentes causas pueden dar lugar a la misma enfermedad. Por ejemplo, la desnutrición puede ser debida a falta de ingestión de alimentos, a diarrea persistente, a fiebre prolongada o a la progresión y crecimiento de un tumor maligno.  Además  Ade más,, par paraa que se prod produzc uzcan an algu algunas nas enf enferm ermedad edades es es nec necesar esario io que con concucurran varias causas. Es el caso, por ejemplo, de algunos medicamentos, que sólo producen lesiones en la piel cuando ésta se expone a la luz solar (es decir que se precisan 2 causas: la administración del medicamento y la exposición a la luz del sol).

Semiología Con este término se designa el conjunto de datos con que puede manifestarse la enfermedad, que pueden ser de dos tipos: Síntomas : dato subjetivo subjetivo de enfermedad enfermedad sólo apreciable apreciable por el paciente; por ● ejemplo, el dolor. Signos : dato objetiv objetivoo de enfermedad enfermedad que puede ser comprobado por el mé● dico, bien de forma directa o provocándolo. Según su forma de aparición, los signos pueden ser:  – Espontán Espontáneos: eos: se observan durante du rante la l a enfermedad enfermeda d sin si n necesidad neces idad de prov pr ovoocarlos (manchas rojizas en el sarampión).  – Inducid Inducidos: os: son los que q ue observa obser va el médico méd ico tras provocarlos con alguna al guna maniobra. Por ejemplo, cuando se golpea el tendón rotuliano con un martillo se produce la extensión de la rodilla (es el reflejo rotuliano).

Síndromes 

 Un síndrome es un conjunto c onjunto de d e síntomas sínto mas y signos que coexisten coe xisten conformando c onformando un conjunto característico. La aparición de un síndrome es el reflejo de una altera 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

ción fisiopatológica. Por ello, y a diferencia de las enfermedades, los síndromes pueden tener múltiples causas y, sobre todo, distintos mecanismos patogénicos. Por ejemplo, la aparición conjunta de dificultad para la deglución o disfagia, salivación o sialorrea, dolor al tragar u odinofagia y regurgitaciones de alimentos constituye el síndrome esofágico. Aparece cuando hay enfermedades del esófago,  bien sea inflamación, úlcera, tumor o estrechez. Este conjunto sintomático es el reflejo de la dificultad para deglutir, y esta dificultad hace que el proceso de deglución sea doloroso, que se produzca más saliva para lubricar los alimentos y que éstos vuelvan a la boca.

Enfermedad  La enfermedad es una desviación del estado de salud, de etiología y patogenia conocidas, que se manifiesta por signos y síntomas característicos y cuya evolución es relativamente previsible. Por ejemplo, el cáncer de esófago es una enfermedad que se manifiesta por un conjunto de signos y síntomas, el síndrome esofágico.

Diagnóstico Es el proceso de razonamiento para identificar una enfermedad a partir de los signos y síntomas que presenta el enfermo. Tradicionalmente se realizaba con  una historia histo ria clínica clí nica y una exploración expl oración física f ísica,, pero en el último siglo s iglo se s e han desade sarrollado exploraciones complementarias (radiografías, análisis de laboratorio, electrocardiogramas, etc.) que facilitan y fundamentan el ejercicio diagnóstico. El diagnóstico es un proceso inductivo que partiendo de uno o varios datos (el motivo de consulta del enfermo) intenta llegar a identificar la enfermedad que éste padece. Según se avance en el proceso de inducción, se puede llegar a diferentes niveles de diagnóstico. Diagnóstico sintomático : const constituy ituyee el primer primer escalón del del diagnóstic diagnósticoo y lo ● proporciona el enfermo con su motivo de consulta. En ocasiones, poco frecuentes, y a pesar de un estudio exhaustivo, sólo se llega a este nivel de inducción. Diagnóstico sindrómico : const constituy ituyee el siguiente siguiente escalón en el proceso proceso de diagdiag● nóstico. La existencia de un conjunto de signos o síntomas característicos permite agruparlos en una entidad sindrómica que hace referencia a una localización u órgano concreto del cuerpo o a una alteración funcional concreta. Diagnóstico fisiopatológico : supone un avan avance ce más en el proceso inductivo. inductivo. ● Cuando se ha determinado el síndrome que padece el enfermo, hay que descubrir la función del organismo que se ha alterado y, a partir de ello,  buscar los medios para corregi corregirr tal alteraci alteración. ón. Diagnóstico nosológico : hace referenc referencia ia a la identificación identificación de de la enfermeenferme● dad concreta que está causando los síntomas. En este caso, se ha identificado una afección con causas conocidas, mecanismo patogénico concreto, signos y síntomas característicos y evolución razonablemente previsible. ●

Diagnóstico etiológico  : el siguiente siguie esca escalón lón en el la proenfermedad proceso ceso de diagnóst diagnóstico ico del es conocer la causa concreta quente está motivando actual enfermo. Sólo si se conoce la causa, se puede actuar sobre ella para eliminar la enfermedad y prevenir su recurrencia. 4

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Fisiopatología: Definición y contenidos 

Diagnóstico individual : esta fase fase del proceso proceso de inducción inducción diag diagnósti nóstica ca es poco reconocida, pero resulta fundamental. No hay que olvidar que se trata con enfermos y no con enfermedades, por lo que se debe valorar su proceso patogénico en el contexto de sus circunstancias personales. Por ejemplo, un paciente puede consultar por vómitos de sangre, lo que se denomina hematemesis. Junto con el vómito de sangre, refiere deposiciones negras (se denominan melenas), ruidos abdominales (o hiperperistaltismo) y en la exploración física descubrimos la presencia de líquido en la cavidad peritoneal (se denomina ascitis), edemas en las piernas y un hígado grande y duro (hepatomegalia). Al realizar una endoscopia, se descubren varices en el esófago que están sangrando. Todo esto es indicativo de que existe un aumento de la presión en el sistema venoso portal y este aumento de la presión provoca la aparición de las varices en el esófago. Durante la hospitalización del paciente, se realiza  una biopsia b iopsia del hígado que muestra la existenc existencia ia de d e cirrosis c irrosis hepática hepática.. Cuando el paciente mejora informa de que consume una cantidad excesiva de bebidas alcohólicas. Al preguntarle los motivos, responde que hace dos años se divorció, tuvo  una depresión dep resión y comenzó a beber, y hace 6 meses perdió su trabajo y comenzó comenz ó a  beber más intensame intensamente. nte. ●

En este caso, los diferentes diagnósticos serían los siguientes: Diagnóstico sintomático: hematemesis. Diagnóstico Diagnóstico sindrómico: hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. ● Diagnóstico fisiopatológico: hipertensión del sistema venoso portal. ● Diagnóstico nosológico: cirrosis hepática. ● Diagnóstico etiológico: cirrosis hepática por alcoholismo crónico. ● Diagnóstico individual: alcoholismo crónico en el contexto de síndrome de● presivo reactivo a la disolución del matrimonio y agravado por el paro la boral. Todo este proceso permite conocer que, a consecuencia de los problemas familiares, este enfermo tuvo una depresión que le condujo al alcoholismo crónico y que el consumo excesivo de alcohol le produjo una cirrosis hepática. Al añadirse a todo el proceso los problemas laborales, laborales, la cirrosis se agravó agravó y provocó provocó hipertensión portal. Ésta dio lugar a la aparición de varices en el esófago. esófago. Las varices sangraron y la hemorragia se presentó como hematemesis. Este ejercicio diagnóstico se olvida con frecuencia, pero resulta imprescindi ble para control controlar ar de forma adecuada a decuada la enfermedad. ¿De qué serviría tratar la hemorragia del ejemplo si no se trata el alcoholismo? ¿Qué esperanzas de éxito tiene el tratamiento del alcoholismo si no se trata la depresión? ¿Cuánto se ha brán de extremar los cuidad cuidados os hasta que mejore la situaci situación ón laboral de este enfermo o asuma sus problemas de pareja? ●

Diagnóstico diferencial  Se denomina distintas posibilidades diagnóstico durante diferencial todo ela proceso un proceso de diagnóstico. de valoración El profesional y descarte sade nitario valora los datos del enfermo e inmediatamente piensa en diferentes diagnósticos posibles (sea sintomáticos, sindrómicos, fisiopatológicos, nosológicos o  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

etiológicos). Conforme avanza su proceso de inducción, descarta algunos y refuerza otros, hasta que finalmente elige una opción, es decir, toma una decisión. Este proceso puede parecerse a la resolución de un crucigrama; a medida que se conocen más letras se descartan algunas de las l as posibles palabras y se concretan otras hasta que se elige la correcta.

Tratamientos Los tratamientos o terapias son los métodos utilizados para eliminar la enfermedad o disminuir sus efectos. Hay múltiples posibilidades para tratar las enfermedades, que tienen distinta eficacia eficacia y que q ue están muy relacionadas con la cultura del entorno. Desde siempre se han utilizado diferentes técnicas de tratamiento y cada día, con el desarrollo de la medicina y las profesiones sanitarias, se siguen descu briendo nuevas. Las La s cuatro princip principales ales terapias son: El género o régimen de vida. Hace referencia a los hábitos que convienen ● al enfermo, bien para mitigar su enfermedad, para evitar su reaparición o prevenir las complicaciones. Entre las recomendaciones más habituales está la realización de ejercicio físico, el reposo y la protección frente a agentes externos (el frío, el viento, el polvo, el sol, etc.). ● La alimentación. Ya Ya desde la l a Antigüedad se conoce el poder curativo curativo de los alimentos y su capacidad para causar enfermedad. Así lo reflejaba el aforismo hipocrático «que tu alimento sea tu medicina y tu medicina sea tu alimento». Las terapias dietéticas pueden referirse a restricciones de alimentos, a alimentos aconsejados, a la forma de preparar los alimentos, etc. Existen alternativas terapéuticas basadas fundamental y casi exclusivamente en la dieta; basta recordar los movimientos vegetariano o crudívoro. Incluso hay movimientos que propugnan el ayuno terapéutico. Los medicamentos. El uso de medicamentos ha existido también desde la ●  Antigüedad.  Antigüed ad. Inicial I nicialmente mente se obtenían de las plantas, los animal animales es y el reino mineral, pero con el desarrollo posterior de la química la mayoría de los medicamentos actuales es de síntesis. Hay medicamentos dirigidos a controlar los síntomas (por ejemplo, losaanalgésicos), controlar losfisiopamecanismos patogénicos (antinflamatorios), controlar lasaalteraciones tológicas (inhibidores de la secreción ácida gástrica), a atacar las causas de enfermedad (antibióticos) o a prevenir su aparición (las vacunas). La cirugía. También se practicaba en la Antigüedad y continuamente se ● producen avances que permiten intervenciones tan complicadas como los trasplantes. Existen otras muchas técnicas de tratamiento tratamiento,, como la electricidad (electroterapia), las radiaciones (radioterapia), el clima (climatoterapia), las intervenciones psicológicas (psicoterapia), etc.

Tratamiento paliativo frente a curativo  El objetivo inicial de todas las profesiones sanitarias es eliminar la enfermedad, pero desgraciadamente esto no siempre es posible. Se distinguen dos tipos fundamentales de tratamiento: 6

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Fisiopatología: Definición y contenidos 

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Tratamiento paliativo: su finalidad es disminuir los efectos de la enfermedad cuando no es posible su eliminación. Tratamiento curativo: su finalidad es eliminar la enfermedad y restablecer el estado de salud.

Pronóstico  Una vezelestablecido est ablecidonecesita el diagnósti diagnóstico co qué y planteado pl anteado un plan p lan incluso antes, paciente saber va a ocurrir condesutratamiento, estado en elo futuro. Para ello, se debe establecer un pronóstico, que es un juicio hipotético sobre la evolución y resultado probables de la enfermedad en un individuo determinado. El pronóstico no es sino la respuesta a la pregunta «¿me curaré, doctor?». Para emitir un pronóstico se valoran las circunstancias personales y sociales del enfermo y los datos de gravedad y evolución de la enfermedad. El establecimiento del pronóstico es tan importante o más que el diagnóstico. Todos preferimos saber que ocurrirá con nuestra enfermedad y nuestra vida a conocer el nombre de la enfermedad que padecemos.

Podríamos resumir que las causas (etiología) actúan a través de mecanismos (patogenia), que provocan alteraciones en el funcionamiento normal del organismo (fisiopatología), se manifiestan por signos y síntomas (enfermedad). El médico interpreta losque signos y síntomas para identificar la enfermedad (diagnós tico), instaura insta ura medidas para eliminarla eliminar la (tratamiento) (trat amiento) y emite emit e un juicio de proba bilidad sobre la evolución del enfermo e nfermo (pronóstico). (pronóstic o).

La alimentación como causa de salud y enfermedad  La relación entre alimentación y enfermedad, científicamente demostrada en el siglo XX, tenía ya una expresión popular en la Antigüedad y queda reflejada en las palabras de Hesiodo (700 años antes de Cristo) «Dios castiga con gran tribulación: hambre y peste, la gente padece». El hombre, desde la Antigüedad, se ha alimentado siguiendo prácticas empíricas, de modo que los componentes de su dieta fueran suficientes para cu bri  brir r susel nec neces esida idades des desde básic bás icas. as. estudi est udio de loscientífico, alimen ali mentos tosesyun su empeño aprovech apr ovechami amienento por organismo, el El punto deovista reciente que se remonta unos dos siglos atrás. Poco a poco se han ido incorporando nuevas informaciones y métodos analíticos en consonancia con los avances de varias ciencias, como la química, la biología, la fisiología, la microbiología, el análisis químico, etc. Las primeras referencias escritas sobre alimentación se encuentran en la Bi blia y en las obras del historiad historiador or Herodoto (siglo VI a.C.), donde existen diversos comentarios sobre la elaboración y características del pan y otros alimentos,  junto con conside consideraciones raciones dietéti dietéticas cas que relaci relacionan onan la posible incide incidencia ncia de los alimentos sobre la salud y la enfermedad. En esta línea, también se encuentran indicaciones en los libros de los tres grandes maestros de la medicina antigua: Hipócrates, Celsus y Galeno, cuyas ideas perduran hasta la Baja Edad Media. En el Renacimiento italiano, Paracelso, Leonardo da Vinci y Santorius se preocupan por el equilibrio entre la ingestión y la eliminación de los alimentos por el organismo, mientras que en el siglo XVII Boyle trabajó en la influencia de los  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

alimentos sobre la composición del cuerpo, de la sangre y de la orina, y también sugirió una semejanza entre los procesos de respiración y combustión.  Antoine Lav Lavoisier oisier (1743-1794) (1743-1794),, considerado uno de los padres pa dres de d e la Nutrición Nu trición  y Bromatol Bromatología, ogía, acabó con la teoría del flogisto y desarro desarrolló lló la químic químicaa de la combustión con estudios sobre la respiración, el valor energético de los alimentos y el consumo de oxígeno en función de la actividad física. En el inicio del siglo XVIII, se investiga sobre el contenido en nitrógeno, carbono, hidrógeno y agua de diferentes alimentos y bebidas. En esta época, Baussigault establece una posible relación entre el yodo y el bocio, y la importancia del calcio para el crecimiento. Junto con los notables avances en el campo de la química, científicos como Stark estudian el efecto de la ingestión de diferentes alimentos sobre la salud o investigadores como Magendie establecen la necesidad de ingerir alimentos nitrogenados, mientras Bernard describe la influencia de la dieta sobre la homeostasis corporal. En el siglo XIX, se llevan a cabo los primeros ensayos para evaluar las necesidades de los diferentes principios inmediatos en el ser humano, como el valor energético de los diferentes nutrientes y alimentos, en cuanto a calorías, y se postulan así los conceptos actuales de metabolismo basal y acción dinámico-específica o termogénica de los alimentos. Es en el siglo XX cuando se especula sobre la posible existencia de «sustancias accesorias» necesarias para la vida a partir de los primeros estudios de Lind, que descubrió un factor antiescorbútico en algunos vegetales, hoy conocido como vitamina C, y la etiología del beri-beri, que atribuyó a una deficiencia nutritiva. Más tarde, Funk (1884-1967) denominó «vitaminas» a estos factores.  Al final de la II Guerra Mundial Mundial,, se s e constitu constituye ye la Organizac Organización ión de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), quien impulsó notablemente los estudios sobre necesidades mínimas nutritivas y la producción de alimentos en el mundo. En esta época, aparecen las primeras listas de recomendaciones nutritivas, que sirven de referencia de las necesidades de nutrientes para distintos segmentos de la población. Las primeras recomendaciones dietéticas (RDA‘s), elaboradas por el National Research Council (EE.UU.), aparecen en el año 1943 y pretenden servir de referencia de las necesidades de nutrientes para distintos segmentos de la población. De forma paralela, se promueve el concepto de nutrición clínica basada en principios científicamente comprobados.

Dieta equilibrada y saludable (figura 1) La alimentación es uno de los factores que con más seguridad e importancia condiciona no sólo el desarrollo físico, sino la salud, el rendimiento y la productividad  de los seres humanos y, con ello, el desarrollo de las colectividades y sus posibilidades de mejora en el futuro. Muchas de las características de los pueblos, consideradas como raciales y de normalidad (por ejemplo, la baja talla de los españoles), se sabe hoy que no son sino consecuencia de una mala alimentación mantenida durante siglos y que desaparecen en cuanto la alimentación mejora.  Una di dieta eta equ equil ilibr ibrada ada apo aporta rta lo loss req requer uerimi imient entos os mín mínim imos os de nut nutrie riente ntess y energía del individuo. Su objetivo es prevenir las enfermedades carenciales, algo relativamente fácil de conseguir en el mundo desarrollado. El consumo 8

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Fisiopatología: Definición y contenidos 

Figura 1. Componentes de una dieta saludable

de alimentos variados variados evita el déficit de algún algún nutriente nutriente propio de las las dietas  basada  bas adass en una pob pobre re vari varieda edadd de al alim iment entos. os. Ad Ademá emás, s, di diluye luye el efec efecto to tóx tóxic icoo que pueden tener algunos de los componentes de determinados alimentos. No obstante, una dieta equilibrada debe variar en función de la edad, la situación fisiológica y el estilo de vida. Hoy día, en los países occidentales es difícil encontrar problemas graves graves derivados de carencias vitamínicas, proteínicas, minerales o energéticas. Los principales problemas de salud se deben a dietas con alto contenido en calorías, grasa, ácidos grasos saturados, azúcar y sal. La obesidad es, probablemente, la consecuencia perniciosa del exceso de alimentos mejor conocida. No obstante, se sabe que también otras enferm enfermedades edades (cardiopatía isquémica, caries) cuentan con factores nutricionales en la base de su desarrollo. Se ha extendido el término dieta saludable para definir una dieta equilibrada que ayude a modificar el patrón de enfermedades del mundo desarrollado (enfermedades degenerativas o crónicas y cáncer). Por suerte, las recomendaciones nutricionales sugeridas sugeridas para reducir y combatir enfermedades enfermedades tan dispares como la hipertensión, la diabetes, la obesidad, la cardiopatía isquémica o el cáncer son compatibles entre sí.  Una dieta equilibrada, equilibrada, además de promover promover la salud, puede ser de gran utilidad  en periodos de convalecencia convalecencia y en en el tratamiento tratamiento de ciertas patologías patologías a través través de  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 1. Mecanismos por los que los alimentos pueden producir  enfermedades  ●

 Aporte insuficiente: ● ● ● ●

●

●

● ●

●

●

Calorías Nutrientes específicos

Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad  Reacciones adversas debidas a contaminantes Intolerancia alimentaria: ●

●

Minerales

Ingestión excesiva: ●

●

Energía Proteínas  Vitaminas

Farmacológica Metabólica

Efectos mecánicos de los alimentos Síndrome de abstinencia

dietas específicas. La ingestión desproporcionada de alimentos, tanto por exceso como por defecto, da lugar a situaciones de malnutrición. Aunque no existe una terminología universalmente aceptada, en nuestro país se utiliza el término «obesidad» para referirse a las alteraciones por exceso y se engloban en el término de «desnutrición» las alteraciones por defecto. La desnutrición, muy frecuente en países subdesarrollados, es un problema importante entre los pacientes hospitalizados que interfiere con la respuesta del huésped a la enfermedad y el tratamiento (ver capítulo XIX). Los mecanismos por los que los alimentos pueden ser productores de enfermedades son variados (tabla 1); en primer lugar, por aporte insuficiente de energía (desnutrición calórica), proteínaspor ( kwashiorkor  ), vitaminas ), (ceguera por carencia de vitamina A, osteomalacia osteomalacia falta de vitamina D) o minerales (bocio por escaso aporte de yodo, anemia por ferropenia), lo que supone enfermedades carenciales. En segundo lugar, se debe considerar la ingestión excesiva, bien de calorías (obesidad y sus consecuencias) o de nutrientes específicos (sal e hipertensión arterial; grasas saturadas y cardiopatía isquémica; azúcares simples y caries dental). En estos casos, la relación entre dieta y enfermedad no es simple ni directa; los factores alimentarios actúan como un factor de riesgo para la gran mayoría may oría de las enfermedades habituales del mundo desarrollado (degenerativas, crónicas y cáncer). Existen, por último, otros mecanismos mediante los cuales la alimentación puedesobre dad, ser causante todo frente de aenfermedades: antígenos presentes a) reacciones en los alérgicas alimentos,o con de hipersensibilimanifestaciones clínicas cutáneas (angioedema, urticaria), respiratorias (asma) o digestivas (enfermedad celiaca); b) reacciones adversas debidas a contaminantes, sean pa10

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Fisiopatología: Definición y contenidos 

tógenos (transportados en el agua o en los alimentos) o toxinas (naturales o procedentes de la contaminación industrial); c) intolerancia alimentaria de cariz farmacológico (por un componente del alimento presente en cantidades mayores de lo habitual, como en la intoxicación por histamina del pescado), o metabólico, cuando sólo aparece en individuos con una alteración enzimática (intolerancia a la lactosa; los defectos congénitos del metabolismo, etc.); d) efectos mecánicos de los alimentos (espinas de pescado enclavadas en la orofaringe orofaringe,, bezoar gástrico); e) síndrome de abstinencia (ver capítulo XIV). Conviene recordar, además, que un mismo alimento puede tener distintas implicaciones para la salud, ya ya que sus características varían por diversas circunstancias. Así, la carne de un animal se modifica en función de la alimentación recibida o de la época del año; el tipo de suelo o de abonos utilizados cambia la composición de los productos vegetales; los aditivos y conservantes incorporados al alimento durante su procesado tienen consecuencias sanitarias, y el procesamiento y el cocinado alteran las características de un gran número de productos alimentarios.

Dieta y enfermedad coronaria  Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados, es en la cardiopatía isquémica donde mejor se pone de manifiesto la relación yentre estilo de vida y enfermedad. Varios hechos apo yan la implic implicación ación de factores ambiental ambientales es en la epidemi epidemiaa actual de cardio cardiopatía patía isquémica. En el caso de esta última, se han reconocido la cifra de colesterol sérico, el tabaco y la hipertensión arterial como tres de los principales factores de riesgo. Hoy día es universalmente aceptada la hipótesis lipídica, que sostiene que modificaciones de los lípidos séricos son un factor primordial en el desarrollo de la placa de ateroma y sus complicaciones. Se sustenta en pruebas de tipo epidemiológico y de experimentación animal, así como en el estudio de las hiperlipemias genéticas y en ensayos clínicos. En cambio, el papel de la dieta, fundamentalmente la ingestión de grasa y colesterol, en el desarrollo de la enfermedad  coronaria es más controvertido. La dieta puede incrementar el riesgo coronario a través de diversos mecanismos: afectación de lipoproteínas, elevación de la presión arterial, trombogénesis trombogénesis  y desenca desencadenando denando la aparición de la diabetes mellitu mellituss no insuli insulinodependi nodependiente. ente. Los estudios en determinadas etnias (esquimales) o los cambios en los hábitos dietéticos de los emigrantes, en referencia a la incidencia de cardiopatía isquémica y concentraciones séricas de colesterol, dan consistencia a la teoría de que el patrón alimentario influye en el perfil lipídico (ver capítulos IV y IX).

Dieta y diabetes mellitus  La diabetes mellitus no insulinodependiente supone más del 90% de los casos de diabetes en el mundo occidental. De etiología no aclarada, se sabe que en muchos casos la obesidad es un factor desencadenante de primera magnitud. La relación entre diabetes y obesidad se conoce desde antiguo, y el aumento de los índices de obesidad en cualquier población se acompaña de un incremento paralelo en la incidencia de diabetes mellitus. De los dos hallazgos más constantes,  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

resistencia y deficiencia relativa de insulina, la resistencia a la insulina se asocia a ingestión calórica elevada y al exceso de adiposidad corporal, y se reduce con restricción calórica y pérdida de peso (ver capítulo III).

Dieta y obesidad  Hoy en día, la obesidad es la afección metabólica crónica más prevalente en los países desarrollados, y probablemente la enfermedad que supone una mayor causa de mortalidad evitable. Se define como un aumento de grasa corporal. En su génesis confluyen múltiples factores ambientales, aunque son pocos los casos en los que existe una causa claramente identificable. En las sociedades primitivas, caracterizadas caracterizadas por un consumo calórico total bajo, ingestión de alimentos poco refinados y con baja densidad calórica, y actividad  física continuada, la obesidad no representa un problema importante de salud. En cambio, en en las sociedades industrializadas, con ingestión energética elevada (sobre todo a expensas de alimentos refinados y con alta densidad calórica) y actividad  física sedentaria, la obesidad es un problema de salud de primera magnitud. La obesidad se asocia con mayor morbimortalidad global. Varios factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes, la hipertensión arterial y las dislipemias son más prevalentes en la población obesa. Otros problemas asociados o agravados por la obesidad son las artropatías degenerativas, las hernias abdominales, el síndrome de apnea-sueño, la gota, las varices y ciertos tipos de neoplasias (ver capítulo XV).

Dieta e hipertensión arterial  La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y el principal para la afección cerebrovascular. Aunque las causas son numerosas, los factores dietéticos son de los más citados. Desde que se desarrolló la hipótesis de la implicación de la ingestión de sal en la patogenia de la hipertensión, hace más de 80 años, se han considerado otros muchos factores de la dieta, como el exceso de calorías, el consumo de potasio, calcio y otros minerales, así como el alcohol, el café y la grasa de la dieta. Estos factores adicionales pueden el proceso cualcaso la sal conduce a la hipertensión. El potenciar impacto deo modificar la dieta será distintopor en el cada (ver capítulo IX).

Dieta y cáncer  Diversos estudios epidemiológicos y experimentales han permitido establecer una evidente relación entre los hábitos dietéticos (a través de algunos componentes específicos de la dieta) y ciertos tipos de cánceres, principalmente de origen digestivo (colon, estómago) y endocrino (mama, próstata). La alimentación es, después del tabaco, el principal factor ambiental relacionado con el cáncer, tanto por exceso de algún nutriente como por su deficiencia, ya que algunos componentes de la dieta presentan propiedades protectoras. La relación concreta entre alimentación y cáncer es difícil de establecer con precisión: muchos datos proceden de la experimentación animal; la dietadel humana no consta de componentes alimentarios aislados y el patrón dietético individuo se correlaciona fuertemente con características socioeconómicas, que pueden afectar de forma independiente el riesgo de cáncer. 12

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Fisiopatología: Definición y contenidos 

 Aunque hay carcin carcinógenos ógenos y mutágenos en la dieta, el princip principal al mecani mecanismo smo por el que se facilita el desarrollo de procesos malignos son los promotores, agentes que producen un tumor sobre una célula ya iniciada. Varios componentes de la dieta actúan como anticarcinógenos y en mecanismos reparadores del ADN  (ver capítulo XVI).

Tratamiento dietético Durante mucho tiempo, los profesionales sanitarios han olvidado la importancia de la dieta en la atención integral a los pacientes; los avances en el diagnóstico, en las técnicas quirúrgicas y el amplio desarrollo de la farmacología han dejado en segundo plano la atención nutricional. Afortunadamente, en los últimos años se está recobrando recobrando el interés por la dieta como parte del tratamiento médico, debido al conocimiento más científico de los efectos derivados de las modificaciones alimentarias y al cambio en el patrón de enfermedades de los países desarrollados, con el espectacular incremento de enfermedades crónicas relacionadas con factores ambientales, entre ellos los nutricionales. La dieta como medida terapéutica tiene, evidentemente, un papel primordial en la prevención y el tratamiento de la desnutrición, pero además contribuye a disminuir los síntomas y a retrasar la evolución de diversas enfermedades, y sirve de apoyo a otros tratamientos (médicos o quirúrgicos). No sólo tiene carácter terapéutico, sino que puede ayudar a mantener la salud y prevenir la aparición de determinadas enfermedades. Igualmente, cabe destacar el impacto de las nuevas modalidades de nutrición artificial en la terapia de los pacientes hospitalizados.

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II

Gasto y necesidades energéticas R. Trallero

GASTO Y NECESIDADES ENERGÉTICAS El gasto energético del organismo humano, o gasto energético total (GET), es la energía necesaria para mantener las actividades de la vida que precisa el individuo. Lo conforman diversos componentes: Gasto energético total:  ● ● ●

Gasto energético basal (GEB). Gasto calórico derivado de la actividad física. Gasto calórico inducido por termogénesis:  – Termogénesis inducid inducidaa por la dieta.  – Termogénesis de termorregu termorregulación. lación.

Gasto energético basal Llamado también metabolismo basal (MB), índice metabólico basal o tasa meta bólica basal. Podría definirse como el mínimo nivel de energía necesari necesariaa para mantener las funciones corporales vitales. Corresponde a la energía que se consume en situación de inmovilidad, en en ayunas (10-12 horas después de una comida) y en condiciones de neutralidad térmica. El gasto energético basal (GEB) depende de la edad, sexo, sexo, tamaño y composición corporal, fundamentalmente de la masa magra ya que el tejido graso tiene menos actividad metabólica. En las mediciones directas por calorimetría indirecta (que mide todo el oxígeno consumido y el anhídrido de carbono producido durante la oxidación de los diversos sustratos metabólicos) en un mismo individuo, no se observan variaciones importantes durante el día, como tampoco se registran en periodos de semanas o meses; es decir que la variabilidad intraindividual es marcadamente constante con un coeficiente de variación de alrededor del 3%. Pero la variabilidad interindividual en grupos de la misma edad, sexo y composición corporal es mayor, situándose entre un 9 y un 13%, según distintos autores, lo que refleja probablemente la influencia de factores hormonales y genéticos. El GEB representa del  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 1. Ecuaciones para el cálculo del Gasto Energético Basal 

Inte terrvalo de edad   Varones  V arones

Gas astto energéti ticco ba basa sall

0-3 3-10 10-18 18-30 30-60 >60

(60,9 (22,7 ( 17,5 ( 15,3 ( 11,6 (13,5

0-3 3-10 10-18 18-30 30-60 >60

( 61,0 (22,5 ( 12,2 ( 14,7 ( 8,7 (10,5

Mujeres

           

peso) p e so ) p e so ) p e so ) peso) peso)

–54 +495 +651 +679 +879 +487

p e so ) p e so ) p e so ) peso) p e so ) p e so )

–51 +499 +746 +496 +829 +596

Cálc lcul uloo de dell GEB se seggún Ha Harrri riss-Be Ben ned ediict

 Varones 66,47  (13,75  peso en kg)  (5 talla en cm) – (6,75  edad en años) Mujeres: 665,1 + (9,56  peso en kg.)  (1,85 talla en cm) – (4,68  edad en años)





Cálculo del GEB según Mifflin

Varones: 10  peso (en kg)  6,25  talla (en cm) – 5  edad (en años) Mujeres: 10  peso (en kg) + 6,25  talla (en cm) – 5  edad (en años) – 161

Tomada del informe de la reunión conjunta FAO/OMS/ONU de expertos. Necesidades de Energía y proteínas. Ginebra, 1985.

60 al 75% del gasto energético total, excepto en personas que realizan actividad  física intensa. En la medición del gasto energético realizada en condiciones de ayuno menos estrictas (3-4 horas después de una comida), se obtienen valores ligeramente superiores que corresponden al gasto energético en reposo (GER). En la práctica se utilizan indistintamente. El GEB se puede medir por distintos métodos: calorimetría directa (mide el calor total producido por los sustratos metabólicos al oxidarse), calorimetría indirecta (que mide el total de oxígeno consumido y anhídrido de carbono producido al oxidarse los sustratos) o por métodos isotópicos. La complejidad en la utilización adeestablecer estas técnicas, queo se utilizan predictivas principalmente investigación, ha llevado fórmulas ecuaciones que, en si bien no permiten tanta precisión, constituyen una aproximación aceptable a partir de la edad, sexo, peso y talla del individuo. El informe conjunto de las organizaciones FAO/OMS/ONU, publicado en 1985, establece el GEB para personas sanas en función de la edad, el sexo y el peso (tabla 1). En la práctica clínica, se utilizan mayoritariamente las ecuaciones de Harris y Benedict o la fórmula de Mifflin, autor que consideró que las fórmulas de Harris-Benedict sobrestimaban la medida del GEB en aproximadamente un 5% y estableció una nueva ecuación (tabla 1).

Gasto calórico derivado de la actividad física La actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por el músculo esquelético. Ello ocasiona inmediatamente un incremento del gasto energético basal. Es el componente más variable del gasto energético, puede representar del 15 al 40% del gasto calórico total y en algunos deportistas puede 16

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Gasto y necesidades energéticas  Tabla 2. Cálculo de las necesidades energéticas en función  de la actividad física 

Promedio de las necesidades energéticas diarias de personas adultas según la actividad ocupacional sea ligera, moderada o intensa, expresadas como múltiplos del GEB Ligera Moderada Intensa  Varones  V arones 1,55 1,78 2,10 1,56 1,64 1,82 Mujeres Formas de aumentar el Nivel de Actividad Física (NAF) de 1,55-1,60 a 1,75 o má más, s, co con n 1/2- 1 ho hora ra diaria diaria de activi actividad dad extra extra Duración Coeficiente de Actividad   actividad= multiplo del GEB 1 hora 4-5 Andar rápido (6 Km/h), ir en bicicleta a 45 minutos

6-7

30 minutos

10-12

12 Km/h, trabajar el jardín, jugar a voleibol o navegar en canoa. Excursionismo, ciclismo a 15 Km/h, patinar (14 Km/h), bailar, andar por la nieve. Actividades enérgicas como jugar a fútbol, hockey, rugby, balonmano o baloncesto, a nivel de competición Correr a 13 Km/h

Tomadas del Informe de la Reunión Consultiva conjunta FAO/ONU/OMS de expertos. Necesidades de Energía y proteínas. Ginebra, 1985 . Y de dell in infform rmee Obesity: Report of a  WHO Consultation on Obesity. Geneva, 1997.

llegar a superar ampliamente el GEB. El coste energético de la actividad física depende del tipo de actividad, de la frecuencia, de la intensidad y de la duración, pero también depende del grado de preparación o entrenamiento del individuo y, y, de forma muy importante, del tamaño corporal, por lo cual es mejor expresar este coste partiendo del GEB. El factor de nivel de actividad física (NAF), o PAL en las siglas anglosajonas (Physical Activity Level ), ), expresa el gasto energético diario por actividad física como múltiplo del GEB, siendo la forma universalmente aceptada para expresar el gasto energético. Se obtiene de la división entre el gasto energético total y el GEB (incluyendo las necesidades para la termogénesis). Teniendo en cuenta el estilo de vida de las sociedades industrializadas, la OMS clasifica los NAF en actividades ligeras, moderadas o intensas (tabla 2). Esta clasificación tiene algunos inconvenientes: inconvenientes: por un lado, algunas actividades consideradas ligeras (amas de casa, dependientes de comercios, enfermeras, etc.) comportan en muchos casos moverse frecuentemente y pueden incrementar el NAF. Por otro, esta clasificación no considera las actividades de tiempo libre. En estudios calorimétricos que incluyen actividades de tiempo libre, se obtienen medias de 1,50-1,75 y NAF individuales de 1,39-2,04. Un cálculo factorial basado en 8 horas de sueño, 4 horas sentado y 12 horas en movimiento (podría representar la actividad de  una ama de casa) comporta un NAF de 1,8.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 3. Niveles de Actividad Física (NAF) basados en estudios  con agua doblemente marcada 

Estilo de vida y nivel de actividad

NAF

Limitado en cama o en silla Trabajo sentado sin levantarse y escasas actividades de tiempo libre poco enérgicas Trabajo sentado pero con necesidad de levantarse y moverse, escasas actividades de tiempo libre y poco enérgicas Trabajo de pie (trabajos domésticos, dependientes de comercio) Práctica de deporte o actividad de tiempo libre enérgica (30-60 minutos de 4 a 5 veces por semana) Trabajo muy enérgico o actividades de tiempo libre o deportivas con esfuerzo intenso

1,2 1 , 4 -1 , 5 1,6-1,7 1 , 8 -1 , 9 + 0,3 (incremento) 2 , 0 -2 , 4

Estudios más recientes realizados con la técnica del agua doblemente marcada muestran que el NAF mínimo se sitúa en 1,2 en personas encamadas o en silla de ruedas, y que el máximo obtenido en un periodo limitado puede ser superior a 4, mientras que el máximo sostenible por tiempo prolongado se situaría en 2,4. NAF superiores a 2,4 sólo se observan en atletas en periodos de entrenamiento riguroso. riguroso. La tabla 3 muestra una propuesta de NAF obtenidos por esta técnica en adultos sanos con ocupaciones y actividades habituales, que probablemente refleja mejor la realidad cotidiana. Según un informe reciente de la OMS, con el objetivo de prevenir la obesidad, se aconseja a la población la realización de actividad física diaria para alcanzar  un NAF igual o superior a 1,75.

Gasto energético inducido por termogénesis El término «termogénesis» significa creación de calor. El gasto energético del organismo humano se compondría de cuatro tipos de termogénesis: la termogénesis obligatoria que constituye el metabolismo basal, la inducida por el ejercicio físico, la termogénesis que se produce como respuesta a la ingestión de alimentos, o termogénesis posprandial, y la producida como respuesta a la exposición al frío (o al calor), o termogénesis de termorregulación. Pero el término «termogénesis» suele utilizarse para representar no toda la producción de calor de un organismo, sino sólo la parte variable que tiene un significado adaptativo, es decir, que puede ser modulada por los sistemas neurohormonales para ajustar la temperatura corporal y/o eliminar el exceso de energía disponible y, por tanto, correspondería a la termogénesis de termorregulación y a parte de la termogénesis inducida por la dieta.

Termogénesis inducida por la dieta  Llamada también «termogénesis posprandial». Representa la producción de calor que se deriva de la ingestión de alimentos (masticación, movimientos peristálticos), su digestión y absorción (secreción de jugos digestivos, hidrólisis enzimáticas, fermentación de residuos, etc.), y posterior metabolización de los nutrien18

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Gasto y necesidades energéticas 

tes. Depende principalmente de la cantidad y del tipo de alimentos ingeridos, siendo mayor para las proteínas que para los hidratos de carbono y lípidos a igualdad de contenido energético; pero podría depender también de las condiciones fisiológicas del individuo, especialmente de su balance energético, ya que la respuesta termogénica está relacionada con la complejidad de las vías metabólicas utilizadas por los sustratos ingeridos. Así, el coste energético de incorporar  una molécul moléculaa de d e glucosa gl ucosa al glucógen glucógenoo es mucho menor me nor que q ue si s i se s e utiliza uti liza esta glucosa para generar un triglicérido.

Termogénesis de termorregulación  El organismo tiene la necesidad fisiológica de mantener a las células en un margen de temperatura constante a pesar de los cambios en la temperatura del ambiente. El mantenimiento de la temperatura corporal durante la exposición al frío (o al calor) se produce por la reacción de diversos órganos, a través de cambios hemodinámicos, como el ritmo cardiaco o el flujo vascular, pero también a partir de un proceso adaptativo que permite una producción de calor adicional cuando la producción basal es insuficiente. Esta termogénesis se produce, en parte, a través del temblor muscular, pero principalmente que sededenomina termogénesis pura producida en el tejido adiposoa través marróndea lotravés una proteína mitocondrial, la UCP ( Un-  Coupling Protein ), ), cuya función consiste en desacoplar el ciclo de producción de  ATP en la fosforilación oxidativa y la cadena respirato respiratoria ria disipa disipando ndo calor calor.. Se han descrito también procesos termogénicos en el músculo esquelético y el hígado.

Gasto energético total El gasto energético energético total corresponde a la suma de los componentes previamente mencionados. La referencia aceptada de forma general para el cálculo de los requerimientos energéticos es el informe de la reunión consultiva FAO/ONU/OMS de expertos, que se publicó en 1985. Éstos fueron los primeros datos publicados que  basaban las recomendaciones en medidas directas del gasto energético. En los últimos años, el desarrollo de la técnica del agua doblemente marcada ha permitido obtener información mucho más precisa. Los numerosos trabajos realizados con esta técnica están siendo revisados de nuevo para elaborar un informe actualizado que será publicado próximamente. Así pues, en la práctica, cuando se quiere calcular el GET para grupos de población, se utiliza el GEB multiplicado por el factor de actividad NAF en función de la actividad principal. Para el cálculo individual, si se dispone de suficiente información sobre el estilo de vida, se puede calcular el NAF considerando el tiempo dedicado a cada tipo de actividad. Para el cálculo individual de las necesidades energéticas en situación de enfermedad, se utiliza alguna de las fórmulas mencionadas en la tabla 1 para el cálculo del GEB y se multiplica por un factor de actividad variab variable le en función de si el paciente está está totalmente encamado, sentado o deambula, entendiendo que que no realizará la actividad física de una persona sana, y se multiplica a su vez por unproducido factor de por estrés agresión correspondiente de gasto gético la oenfermedad. Este aumento al delincremento gasto energético es enermuy variable dependiendo del proceso patológico, pero varía también en función de otros factores, entre entre ellos el tratamiento que está recibiendo el paciente, paci ente, la utili 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 4. Cálculo del Gasto Energético Total 

Estimación de la necesidades energéticas diarias para personas sanas: GEB



NAF

Estimación de las necesidades energéticas para personas enfermas: GEB



Factor de actividad     

Factores de actividad según Long Reposo en cama Movimientos en cama o silla Deambulación

1 1,2 1,3

 



Factor de estrés o agresión

Factores de de estrés según Long Cirugía electiva Traumatismo esquelético Traumatismo cerrado T C E c o n e s t e ro i d e s Sepsis Quemados

1,24 1,32 1,36 1,6 1,79 2,31

zación de sedantes o anestésicos, el ayuno o el tipo de alimentación que se proporcione. Con el fin de realizar una aproximación, se utilizan factores preesta blecidos por diversos autores en función de la enfermedad. Comúnmente, se utilizan los establecidos por Long (tabla 4). Es necesario tener en cuenta que tanto el cálculo del GEB como la estimación de la actividad o del factor de estrés o agresión pueden comportar un margen de error considerable y que, para cada individuo, tendrán sólo un valor orientativo.

UTILIZACIÓN DE LOS SUSTRATOS ENERGÉTICOS El organismo obtiene la energía a través de los alimentos. Según Krebs, se consideran tres etapas en la generación de energía a partir de los alimentos. En la primera etapa, las grandes moléculas de los alimentos fragmentadas en unidades más pequeñas (la digestión) y durante ella no seson genera energía útil. Durante la digestión:  ● ● ●

Las proteínas se hidrolizan en aminoácidos. Los polisacáridos se hidrolizan en monosacáridos. Las grasas se hidrolizan en ácidos grasos y glicerol.

Durante la segunda etapa, las moléculas obtenidas se transforman en unidades más simples que podrán ser utilizadas como fuente directa de energía. Los sustratos utilizables como fuente directa de energía por los distintos tejidos son, principalmente, la glucosa, ácidos grasos, acetoacetato, hidroxibutirato, lactato, piruvato, glicerol y aminoácidos, como la alanina, leucina y glutamina. La mayoría de ellos, se convierte en acetilcoenzima A (CoA). En esta etapa, se genera poca cantidad de energía. La tercera etapa está constituida por el cicl cicloo del del ácido ácido cítrico,  también conocido por ciclo de los ácidos tricaboxílicos o ciclo de Krebs, y 20

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Gasto y necesidades energéticas 

Alimentos

Grasas

Hidratos de carbono

Ácidos grasos y glicerol

Monosacáridos

Proteínas

 

Aminoácidos

Acetil- CoA ATP 

O2

CoA

ADP  e–

Ciclo de Krebs

Fosforilación oxidativa CO2

Figura 1. Obtención de energía a partir de los alimentos

la fosforilación oxidativa. Estas reaccione reaccioness de la terce tercera ra etapa etapa se producen producen dentro de la mitocondria y producen la mayor parte de la energía generada por la degradación de los alimentos (figura 1). La concentración sanguínea de los diversos sustratos sustratos energéticos y su utilización varía según la situación fisiológica (periodo posprandial, ayuno, ejercicio físico, etc.) o patológica (situación de estrés metabólico) como se verá más adelante. En el contexto de una alimentación equilibrada, el organismo recibe diariamente entre 2.000 y 3.000 kcal al día procedentes en un 50-60% de los hidratos de carbono, en un 10-15% de las proteínas y en un 30-40% de las grasas. La alimentación se realiza de forma intermitente, distribuida habitualmente en tres o cuatro comidas durante el día, seguidas de un periodo de ayuno que es de 8-12 horas durante la noche; en cambio, el gasto energético es constante, por lo cual el organismo está obligado a almacenar reservas que le puedan proporcionar energía durante los periodos de ayuno, así como durante los periodos de mayor demanda energética, por ejemplo, durante el ejercicio muscular.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Las formas de reserva energética están constituidas por el glucógeno hepático y muscular y los  triglicéridos del tejido adiposo adipo so, los cuales cuales pueden pueden liberar liberar gluglucosa y ácidos grasos, respectivamente. El tejido adiposo es la forma de reserva cuantitativamente más importante. Constituye una forma funcional y económica de almacenar energía, tanto porque el volumen de este tejido puede aumentar considerablemente, como por su forma de almacenamiento prácticamente anhidra (libre de agua) y su elevado rendimiento energético. La oxidación completa de los ácidos grasos produce alrededor de 9 kcal por gramo, diferencia de las 4 kcal por gramo que que, , aproximadament aproximadamente, e, se obtienen de la oxidación oaxidación de los hidratos de carbono y las proteínas. Un hombre de 75 kilos tiene aproximadamente 15 kg de tejido adiposo que puede proporcionar 90.000 kcal. De este modo, durante las fases de alimentación, las necesidades energéticas quedan cubiertas por los sustratos exógenos y, en fase de ayuno, o de mayor demanda, se metabolizan los sustratos almacenados (fundamentalmente las grasas).  Un aspecto aspe cto importante im portante en la utiliza utilización ción de d e los sustratos es e s el hecho de que no todos los órganos pueden utilizar todos los sustratos. Algunos tejidos dependen de la glucosa como fuente principal de energía, entre ellos el cerebro, c erebro, las células sanguíneas y la médula renal, mientras que otros pueden utilizar como sustratos energéticos indiferentemente la glucosa, los ácidos grasos o los cuerpos cetónicos, como el corazón, el córtex renal o el músculo esquelético.

Utilización de los sustratos energéticos en el periodo posprandial  En el periodo posprandial de una comida mixta que contiene hidratos de carbono, lípidos y proteínas, los valores de glucosa en sangre (glucemia) se elevan (hiperglucemia) proporcionalmente a la cantidad y tipo de hidratos de carbono ingeridos, pero también ante la presencia de otros constituy c onstituyentes entes de la dieta que puedan modificar la velocidad de absorción de los hidratos de carbono. La insulinemia (valores de insulina en sangre) se eleva inducida por la hiperglucemia y también por otros factores, como algunos aminoácidos. Existen, además, factores neurohormonales capaces de anticiparse y favorecer favorecer la secreción de d e insulina antes de que se produzca la elevación de la glucemia (reflejo vagal, llegada de glucosa al duodeno, etc.). La captación de glucosa por el hígado y los tejidos periféricos se la incrementa con el efectodedel aumento de la de secreción de   también insulina, mientras mient ras que producción endógena glucosa, a través la neoglucogénesis y la glucogenólisis glucogenólisis,, disminuye (en los aumentos de insulina), con el fin de evitar aumentos excesivos de la glucemia. En los tejidos periféricos, la glucosa puede ser oxidada (produciendo energía) o almacenarse almacenarse.. La insulina insulina fav favorece tanto la oxidación como el el almacenamiento de glucosa en el músculo en forma de glucógeno, glucógeno, pues activa las enzimas piruvato deshidrogenasa y glucógeno sintetasa. La forma de almacenar el exceso de glucosa es principalmente su transformación en glucógeno y, secundariamente, la formación de grasas (lipogénesis de novo ). ). Aproximadamente a los 60 minutos de la ingestión, la glucemia alcanza de nuevo valores basales. La insulina, por otra parte, aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL) del tejido adiposo y disminuye la de la LPL muscular. Esto permite la captación de los ácidos grasos libres (AGL) por el tejido adiposo, donde serán reesterificados y almacenados en forma de triglicéridos. Esta formación se ve favorecida por la baja concentración de AGL circulantes. 22

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Gasto y necesidades energéticas 

Los aminoácidos procedentes de la hidrólisis de las proteínas de los alimentos llegan al hígado que regulará su utilización. A nivel hepático, los aminoácidos pueden ser utilizados para la síntesis de proteínas hepáticas, pueden ser degradados hasta piruvato, el cual puede ser oxidado o ser utilizado para la neoglucogénesis, o pueden pasar al torrente circulatorio, desde donde serán captados por los tejidos periféricos y utilizados para la síntesis de nuevas proteínas.  Una comida compues compuesta ta de hidratos de carbono, grasas y proteína proteínass permite abastecer las necesidades de glucosa y constituir reservas glucídicas y lipídicas, así como sintetizar proteínas a partir de los aminoácidos.

 ADAPT  AD APTACIÓN ACIÓN METABÓLIC METABÓLICA A AL AYUNO Como se ha comentado, en el organismo humano algunos tejidos pueden utilizar como sustratos energéticos indiferentemente la glucosa, los ácidos grasos o los cuerpos cetónicos, mientras que otros, principalmente el sistema nervioso, dependen, al menos durante un tiempo, de la glucosa como única fuente de energía. Este hecho implica que el organismo tiene que disponer de glucosa constantemente para hacer frente a estas necesidades y, por lo tanto, tiene que procurarse su produ producción cción tant tantoo durante durante las etapa etapass de ayuno ayuno o de realiza realización ción de dietas dietas con escaso contenido hidrocarbonado como durante las etapas de mayor demanda: ejercicio físico, gestación, lactancia, etc. El organismo puede obtener glucosa a partir de distintas vías. Vías endógenas de obtención de la glucosa:  ●

Glucogenólisis: producción de glucosa a partir de las reservas de

glucógeno hepático. Neoglucogénesis : transf transformación ormación de sustratos no glucídicos glucídicos en glucosa ● en el hígado. Los sustratos que pueden sintetizar glucosa a partir de la neoglucogénesis son los siguientes: aminoácidos (principalmente alanina), lactato y piruvato, y glicerol. Es importante destacar que, por el contrario, el organismo humano –al igual que el del restoendela mamíferos– acetil-CoA producido oxidación denolospuede ácidossintetizar grasos. glucosa a partir del La utilización de los sustratos varía considerablemente según la duración del ayuno, ya que si el ayuno se prolonga el organismo pondrá en marcha mecanismos adaptativos para aumentar la eficacia en la utilización de las reservas y preservar la supervivencia. Así, desde el punto de vista metabólico, se pueden distinguir tres tipos de ayuno:  – el ayuno nocturno que se produce diariam diariamente; ente;  – el ayuno de corta duración: menos de 5 días;  – el ayuno prolong prolongado: ado: de duraci duración ón superior a 6 días, que puede durar semanas o meses.

 Ayuno nocturno noctu rno

El glucógeno es una forma de almacenamiento de glucosa fácilmente movilizable. movilizable. Se almacena en varios tejidos, principalmente en el hígado (75-120 g) y en el  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

músculo esquelético (150-400 g), pero la energía producida por la degradación del glucógeno muscular sólo puede utilizarse localmente, puesto que el músculo no puede liberar glucosa al medio extracelular al no disponer de la enzima glucosa-6-fosfatasa. El hígado y la corteza renal son los únicos órganos que disponen de esta enzima y, por lo tanto, los únicos capaces de liberar glucosa libre a la circulación en beneficio de los órganos que la precisan. En las 8-12 horas que transcurren habitualmente entre la cena y el desayuno del día siguiente, el organismo utiliza las reservas de glucógeno hepático (glucogenólisis hepática). La glucogenólisis hepática proporciona glucosa para los órganos glucodependientes, mientras que en los demás órganos se consumen ácidos grasos y cuerpos cetónicos. De hecho, durante la noche, la producción de cuerpos cetónicos aumenta como consecuencia de una mayor lipólisis. Las reservas glucídicas capaces de proporcionar glucosa al organismo son escasas, del orden de 75-150 g en una persona de unos 70 kg, y son rápidamente consumidas en el primer día de ayuno; por lo tanto, la glucosa deberá ser sintetizada a partir de otros sustratos pasadas las primeras horas. Esta síntesis de glucosa será principalmente a partir de los aminoácidos glucoformadores en el proceso de la neoglucogénesis hepática.

 Ayuno de corta duración Si en el primer día de ayuno la glucogenólisis produce el 100% de la glucosa formada (90% en el hígado y 10% en el riñón), después de dos días de ayuno el 60% de la glucosa ya proviene de la neoglucogénesis, básicamente de los aminoácidos, 25% del piruvato y lactato, y 15% del glicerol.

a) Neoglucogénesis a partir de los aminoácidos   Uno s 75 g de ami  Unos aminoá noáci cidos dos son uti utili lizad zados os di diari ariam ament entee par paraa form formar ar glu gluco cosa; sa; de éstos, el 50% aproximadamente es alanina. El músculo contiene poca alanina, pero puede sintetizarla por transaminación del piruvato. Se trata pues de un ciclo alanina-glucosa)  en el cual el músculo libera alanina que es capciclo ( ciclo tada por el hígado para fabricar glucosa, ésta será utilizada por el músculo y transformada en piruvato, el cual por transaminación producirá de nuevo alanina (figura 2). El piruvato proviene también del glucógeno valina, muscular y de lae desaminación oxidativa de otros aminoácidos ramificados: leucina isoleucina. La glutamina es, junto con la alanina, el aminoácido más producido por el músculo y tiene también un papel fundamental en la neoglucogénesis. Sirve directamente de sustrato para la neoglucogénesis renal, es captada por el sistema digestivo y transformada en alanina para sintetizar glucosa en el hígado y, aunque su papel principal es el de controlar la excreción de iones H y de NH 3, contribuye al mantenimiento de la glucemia, sobre todo cuando el ayuno se prolonga. Esta proteólisis (o degradación de proteínas a nivel muscular para conseguir aminoácidos precursores de la neoglucogénesis) se manifiesta con un aumento de la excreción de nitrógeno en orina durante los primeros días de ayuno.

b) Neoglucogénesis a partir del glicerol  El glicerol deriva en su mayor parte de la oxidación de los ácidos grasos del tejido adiposo. 24

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Gasto y necesidades energéticas 

Figura 2. Ciclo de Cori y Ciclo alanina-glucosa

c) Neoglucogénesis a partir del lactato  El lactato es producido mayoritariamente por la piel, los hematíes, el cerebro, el músculo, la medula renal y la mucosa intestinal, principalmente a partir de la glucosa, tambiénEl alactato partir ydeellapiruvato alaninason y otros aminoácidos, y a en partir del glucógenopero muscular. convertidos de nuevo glucosa por el hígado y el riñón en el proceso denominado ciclo de Cori, esencial para frenar la neoglucogénesis a partir de los aminoácidos y contribuir al ahorro de proteína muscular (figura 2). El hígado tiene un papel primordial no sólo en la neoglucogénesis sino que, además, utiliza la oxidación de los ácidos grasos hasta cuerpos cetónicos en el proceso de la cetogénesis. Las figuras 3 A y B muestran, respectivamente, la formación hepática de los cuerpos cetónicos durante la alimentación y en el ayuno. Formación For mación hepática de cuerpos cetónicos durante du rante la alimentación: En sit situa uació ción n de alimentación, el piruvato derivado de la glucólisis se convierte en la mitocondria en oxalacetato por la acción de la enzima carboxilasa. En estas condiciones, la condensación del acetil-CoA y del piruvato oxalacetato forma citrato para el ciclo de Krebs o la lipogénesis. Poco acetil-CoA es transformado en cuerpos cetónicos (figura 3 A).  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

A

Ácido graso Acil-CoA

Carnitina

Acil-CoA

Acil-CoA Acetil-CoA

 

Cuerpos cetónicos

Glucosa Piruvato

Malonil-CoA Acetil-CoA

Pir

Oxalacetato

Citrato

Citrato CO2

B

Ácido graso Glucosa Acil-CoA

Fosfoenolpiruvato

Acil-CoA

Oxalacetato

Acetil-CoA Malato Piruvato Lactato Aminoácidos

Acil-CoA  

Cuerpos cetónicos

Malonil-CoA

Malato Pir

Oxalacetato

Citrato

Acetil-CoA Citrato

CO2

Figura 3. Formación hepática de cuerpos cetónicos durante la alimentación (A) y en el ayuno (B). Las vías preferentes se indican con línea oscura. El cuadro en doble línea delimita el espacio mitocondrial

cuando disminuye la glucólisis, el cetónicos piruvato durante provieneeldel lactato : Dur Durant yante lose aminoáciel ayuno ayuno,, Formación hepática de cuerpos ayuno dos. La piruvato carboxilasa carboxilasa funciona como una enzima de la gluconeogéne gluconeogénesis, sis, el oxalacetato que produce se convierte en malato, aspartato o fosfoenolpiruvato y 26

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Gasto y necesidades energéticas 

es transportado fuera de la mitocondria utilizándose para la síntesis de neoglucosa. El ciclo de Krebs disminuye al 50%, la lipogénesis 90% y los acetil-CoA están disponibles para la síntesis de cuerpos cetónicos (cetogénesis): acetacetato acetacetato e hidroxibut hidroxibutirato irato (figura (figura 3 B). Estos cuerpos cetónicos cetónicos son moléculas importanimportantes en el metabolismo energético energético y constituy constituyen en una forma fácilmente transporta ble de d e grasas gra sas por su hidrosolub hi drosolubilidad ilidad,, incluso algunos órganos los utiliza utilizan n prefepr eferentemente a la glucosa, como el músculo cardiaco y el córtex renal. La cetogénesis representa una respuesta adaptativa y controlada del organismo ante la falta de glucosa y la disponibilidad de ácidos grasos libres y no hay que confundirla con la cetosis del diabético producida por la falta de insulina. El hígado libera estos cuerpos cetónicos para que sirvan como sustratos oxidativos oxidativos en varios tejidos: cerebro, miocardio, músculo esquelético, etc., donde se reconvierten de nuevo en acetil-CoA. De los 160 g aproximadamente de triglicéridos  utilizados  utiliza dos diariam diariamente ente en el curso de un ayuno de d e corta duraci duración, ón, 120 g se utilizan directamente y 40 g se utilizan como cuerpos cetónicos. Estos cambios en la utilización de los sustratos condicionan variaciones en las concentraciones plasmáticas de cada uno de ellos, y están regulados por la acción de diversas hormonas. Así, en los primeros días de ayuno, la glucemia desciende moderadamente; por el contrario, la concentración plasmática de ácidos grasos libres aumenta como reflejo de la lipólisis estabilizándose pasados  unos cuatro días. d ías. La concentración de cuerpos c uerpos cetónicos cetóni cos aumenta progresivamenp rogresivamente con los días de ayuno, la de lactato y piruvato se mantiene estable y las concentraciones de alanina y glutamina disminuyen alcanzando el 50% de su valor habitual pasados unos 7 días.  A nivel hormonal, en e n el e l curso de la primera semana, la l a insulinem i nsulinemia ia dismin disminuu ye progresi progresivamente vamente hasta el 50% de su valor basal y aumentan los niveles de glucagón y hormona del crecimiento. Las catecolaminas estimulan tanto la glucogenólisis como la neoglucogénesis y son lipolíticas, liberando también la alanina muscular, pero durante esta fase no se observa un aumento importante de estas hormonas.

 Ayuno prolongado prolo ngado Si la utilización de los sustratos continuara dirección, la supervivencia estaría amenazada ante la magnitudendelalamisma degradación proteica. Pero cuando el ayuno se prolonga más allá de 5 días se observa una serie de cambios orientados a reducir la neoglucogénesis hepática y, por tanto, la proteólisis, juntamente con un descenso del gasto energético que permiten prolongar la vida durante largos periodos.  Uno de los cambios más importan importantes tes en este periodo es la adaptaci adaptación ón del cerebro a la utilización de cuerpos cetónicos, de manera que el consumo de glucosa disminuye de manera importante pasando de 180 a 85 g al día. En el ayuno ayuno prolongado, el acetacetato aporta hasta el 75% de las necesidades energéticas del cerebro. Esta reducción en las necesidades de glucosa permite disminuir la proteólisis. La utilización de proteínas se estabiliza en unos 20 g al día, lo cual queda reflejado en la disminución en la excreción del nitrógeno urinario que alcanza mínimos de 2-4 g al día. La concentración plasmática de glucosa disminuye y se estabiliza en valores de 40-50 mg/dL, los niveles de ácidos grasos se mantienen elevados pero esta 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

 bles durante dura nte todo el ayuno; sin embargo, los cuerpos cuerp os cetónicos cetóni cos aumentan aum entan progrepr ogresivamente, no porque aumente su producción, sino porque se reduce su utilización periférica. El aumento masivo de la cetogénesis se acompaña de acidosis metabólica que, en general, se puede compensar convenientemente. La cetogénesis se autocontrola a través de dos mecanismos: por una parte, los cuerpos cetónicos inhiben la lipólisis y, además, estimulan la secreción de insulina, evitando la cetoacidosis que se produce en el caso de la diabetes.  A nivel hormonal hormonal,, los cambios más importa importantes ntes son los siguien siguientes: tes: a) una

disminución de la conversión periférica de la tiroxina en triyodotironina , hor orm mona que activa el metabolismo basal; b) una disminución de la secreción de insulina que se mantiene, sin embargo, en una concentración suficiente para frenar convenientemente conv enientemente la lipólisis y la cetogénesis y c) un aumento de la secreción de glucagón y de la hormona del crecimiento , la cua cual, l, des despué puéss de la ele eleva vació ción n ini inicia cial, l, regresa a valores normales.

 ADAPTACIÓN  ADAPT ACIÓN METABÓLIC METABÓLICA A AL EJERCICIO FÍSICO Tanto la cantidad de energía necesaria, como los sustratos metabólicos utilizados en el ejercicio físico, dependen condeellas ejercicio: tipo de actividad, intensidad, frecuenciadey factores duración,relacionados pero también características del individuo, principalmente el peso y la composición corporal y el grado de preparación o entrenamiento entrenamiento.. Cuando se realiza un esfuerzo de máxima intensidad y corta duración entre 20 y 60 segundos, el músculo obtiene la energía a partir del fosfato de creatina que constituye una forma de reserva de energía con un potencial de transf transferenerencia de grupos fosfato más elevado que el ATP. Cuando se agota la creatina fosfato, el músculo recurre a la utilización de la glucosa, la cual, en condiciones anaeróbicas (cuando la necesidad de oxígeno es mayor que el suministro de éste) se transforma en ácido láctico. La glucosa puede ser captada por el músculo de la circulación o ser producida a partir de los depósitos de glucógeno del propio músculo. La cantidad de glucógeno muscular depende del grado de entrenamiento del individuo y del contenido en hidratos carbono de laaunque dieta, ynodetermina la intensidad y duración del esfuerzo que se de puede realizar, está claro si también condiciona la potencia muscular para desarrollar un esfuerzo de máxima intensidad.  Aunque la vía anae anaeróbi róbica ca tien tienee un rend rendimi imiento ento energ energétic éticoo meno menorr si se compara con la glucólisis aeróbica, permite en cambio disponer de energía de una forma mucho más rápida. Cuando la formación de ácido láctico no excede la capacidad del organismo para eliminarlo, el nivel de lactacidemia no aumenta, pero si la intensidad del ejercicio aumenta reduciendo el suministro de oxígeno, el ácido láctico producido se acumula en la sangre y obligará a parar el ejercicio por fatiga. En ejercicios de menor intensidad, la célula puede obtener la energía de la glucólisis aeróbica, cuyo rendimiento energético es mayor. Los ácidos grasos tienen una contribución menor al aporte energético durante el ejercicio sobre todo en los esfuerzos más intensos y a corto plazo debido a la limitación en la capacidad de los sistemas de transporte. A medida que el ejercicio, se prolonga y se 28

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Gasto y necesidades energéticas 

mantiene la condición aeróbica, la contribución de las grasas a la producción de energía se incrementa. Las proteínas son utilizadas como factor energético muscular por medio de la neoglucogénesis y, por lo tanto, su utilización estará en relación con la disponibilidad de glucógeno y con la ingestión energética.

 ADAPT  AD APTACIÓN ACIÓN METABÓLIC METABÓLICA A A LA AGRESIÓN Cuando un individuo sufre cualquier tipo de agresión (traumatismo, infección,

intervención quirúrgica, etc.) se desarrolla un proceso inflamatorio que tiene por objeto la recuperación del proceso. Esta respuesta es beneficiosa cuando está bien controlada y se autolimita por la resolución del proceso, pero cuando la agresión se prolonga (porque (porque persiste el el estímulo que la ha prov provocado ocado o se complica con otros acontecimientos), el estado de inflamación puede escapar a los mecanismos de control produciendo una respuesta inflamatoria inflamatoria sistémica, conocida como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Sistémica (SRIS) (para más información, ver capítulo XVII), que tendrá consecuencias metabólicas graves. La respuesta inflamatoria está mediada por la producción de citocinas, proteínas segregadas por las células del sistema inmunológico con acción proinflamatoria inmunológica, lasinas más els factor alfa de necrosise tumoral (TNF- αde ) ylas lascuales interl int erleuc eucina s 1,conocidas 2, 6 y 8. 8.son Estas Esta citocinas están implicadas en las alteraciones endocrinas y metabólicas que se producen en situación de agresión. Se conoce, por ejemplo, que el TNF- α está relacionado con el aumento del gasto energético y con la inhibición de la lipoproteinlipasa (responsable de la hipertrigliceridemia que se observa frecuentementee en pacientes sépticos). cuentement La respuesta metabólica a la agresión se correlaciona con la gravedad y la duración de ésta y se caracteriza por una modificación en los niveles hormonales, principalmente un aumento de catecolaminas, glucagón, insulina (con resistencia periférica a ésta) y cortisol. Como consecuencia de estos cambios, se producirán modificaciones en el metabolismo de los sustratos energéticos.  A diferencia de la situaci situación ón de ayuno en la que se produce una dismi disminución nución del gasto energético y una adaptación orientada al ahorro de nitrógeno, la agresión produce un incremento del metabolismo y un aumento de la liberación de aminoácidos por el músculo, que se utilizarán tanto para la gluconeogénesis como para la síntesis de proteínas necesarias para el sistema inmunológico y para la reparación de los tejidos afectados. afectados. Todo Todo ello conduce, si la situación de agresión se prolonga, a una importante pérdida de masa muscular y, y, posteriormente posteriormente,, de proteína visceral, que puede provocar alteraciones en la función de los órganos vitales y complicaciones graves al paciente. Durante la fase aguda de la agresión, el balance entre la degradación y la síntesis de proteínas es siempre negativo (predominio de la degradación) y la excreción urinaria de nitrógeno es elevada, aunque el paciente esté en ayuno. Entre el 50 y el 70% del nitrógeno liberado por el músculo procede de la alanina y la glutamina. La alanina es utilizada en el hígado para la neoglucogénesis, como se ha visto en el apartado correspondiente a la adaptación al ayuno, mientras que la glutamina, además de participar también en la gluconeogén gluconeogénesis, esis, es el sustrato energético preferente para las células del intestino, leucocitos y macrófagos del  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 5. Respuesta hormonal y adaptación metabólica al ayuno   y a la agresión 

Glucemia Insulina

 Ayuno prolongado ↓ ↓

Agresión ↑ ↑+

Glucagón Catecolaminas Cortisol GEB Proteólisis Neoglucogénesis Cetotégenis Sust Su stra rato to en ener ergé géti tico co ce cere rebr bral al

↑N   N   ↓ ↑ ↑ ↑↑↑ Gluc Gl ucos osaa y cu cuer erpo poss ce cetó tóni nico coss

↑↑ ↑ ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑ Gluc Gl ucos osaa

Insulinorresistencia

sistema inmunológico, y para hepatocitos. En situación de agresión, aumenta el número y la actividad de lasloscélulas del sistema si stema inmunológico y, por otra y, parte, se incrementa la proliferación de las células intestinales, debido, sobre todo, a la necesidad de mantener la integridad de la mucosa (eficaz barrera barrera para evitar que los microrganismos y toxinas presentes habitualmente en el sistema digestivo puedan pasar a la circulación y provocar infecciones). El consumo de glutamina es, pues, elevado y superior a la síntesis, provocando una depleción de las reservas corporales de ésta. En cuanto al metabolismo de los hidratos de carbono, como se produce en el ayuno, la agresión incrementa la glucogenólisis y la neoglucogénesis a partir principalmente de aminoácidos, piruvato y lactato, pero el aumento de la secreción de insulina disminuye la producción de cuerpos cetónicos y su utilización por el tejido cerebral como sustrato energético, lo cual conduce a mantener activada para no la producción de de glucosa. Por otra parte, el to de la losneoglucogénesis niveles de insulina se acompaña una mejor utilización deaumenla glucosa, ya ya que la respuesta a la insulina se encuentra disminuida. Esta resistencia a la acción de la insulina, insulina, juntamente juntamente con el aumento aumento de la producción de glucoglucosa, conduce a la hiperglucemia, alteración casi constante en situación de agresión y que se relaciona con la mortalidad. Las reservas lipídicas son movilizadas pero utilizadas en menor proporción que durante el ayuno, a pesar de que la demanda energética es mayor. Se produce un aumento de la lipólisis y de la oxidación de los ácidos grasos; sin em bargo, el 65% de los áci ácidos dos graso grasoss libe liberado radoss son rees reesterif terifica icados dos en el híga hígado, do, produciendo de nuevo triglicéridos. Las citocinas contribuyen a aumentar esta lipogénesis y, además, inhiben la acción de la lipoproteinlipasa lo cual explicaría la hipertrigliceridemia que se observa con frecuencia en los pacientes en situación de sepsis. Las principales diferencias entre la adaptación metabólica al ayuno y a la situación de agresión pueden verse en la tabla 5. 30

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Gasto y necesidades energéticas 

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IIII II

Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono R. Burgos  A. Peñalva

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO Los hidratos de carbono  –también denominados glúcidos o carbohidratos – son polialcoholes con un grupo aldehído o cetona. Los podemos encontrar en diferentes formas en la dieta, según el número de unidades que los componen. ●

●

● ●

Monosacáridos  o azúcares simples: formados por una única molécula.

Los principales son la glucosa, la fructosa y la galactosa. Disacáridos: formados por dos moléculas moléculas unidas. Los principales son la sacarosa (glucosa + fructosa), la maltosa (dos moléculas de glucosa) y la lacto lactosa sa (gluco (glucosa sa + galact galactosa). osa). Oligosacáridos : de 3 a 12 molé molécul culas as unidas unidas.. Polisacáridos : más de doce molécula moléculass de glucosa glucosa unidas de forma forma ramificada. Los principales son el almidón (polisacárido de reserva de las células vegetales), glucógeno (polisacárido reservaque de las células animales) y la el celulosa (polisacárido muyde insoluble forma parte de la pared celular de las células vegetales y que no puede ser hidrolizado por el hombre).

Digestión de los hidratos de carbono El principal objetivo de la digestión de los hidratos de carbono será transformar las moléculas compuestas (disacáridos y polisacáridos) en monosacáridos, de modo que éstos se puedan absorber en el intestino, ya que el epitelio intestinal carece de sistemas de transporte para las moléculas complejas. Enzimas que participan en la digestión de los hidratos de carbono  ● ● ●

 Alfa-ami lasa salival o ptiali  Alfa-amilasa ptialina. na.  Amilasaa pancreá  Amilas pancreática. tica. Disacaridasas y dextrinasas.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

La digestión de los polisacáridos se inicia en la boca, por acción de la alfaamilasa salival o ptialina . Esta enzima, que actúa de forma forma óptima con pH pH neutro, se mezcla con el alimento durante el acto de la salivación y formación del  bolo ali alimenti menticio, cio, y actu actuará ará sobr sobree éste é ste duran durante te su paso por la boca y el e l esófago. e sófago.  Una vez en el estó estómago, mago, la enzi enzima ma se inac inactivar tivaráá debi debido do al pH áci ácido do pres presente ente en jugo gástrico. Sin embargo, la mayor parte de la digestión del almidón y el glucógeno tiene lugar en el intestino delgado por acción de la amilasa pancreá, que también un pHycercano cercan o a la pancreática, neutralidad para actuar.. Tras actuar Tras  tica la actuación de la precisa amilasadesalival la amilasa los polisacáridos

quedan convertidos en moléculas más pequeñas como la maltotriosa (unión de tres moléculas de glucosa), gluc osa), maltosa (dos moléculas de glucosa) y dextrinas (restos de glucógeno y almidón con ramificaciones, ya que las amilasas no son capaces de romper los enlaces que se forman en los puntos de ramificación). Estos productos de la digestión, junto con los disacáridos de la dieta, serán por fin desdoblados en sus monosacáridos correspondientes gracias a las enzimas ( disacaridasas y dextrinasas) pres presente entess en la memb membran ranaa de la célula célula intestinal: la sacarasa actuará sobre la sacarosa, la lactasa sobre la lactosa,  y la mal maltas tasaa sob sobre re la ma malto ltotri triosa osa y la mal maltos tosa. a. Los mon monosa osacár cárid idos os res result ultanantes de la digestión serán absorbidos junto con los monosacáridos de la dieta en las microv microvellosidades ellosidades intestinales. Se ha descrito una fase colónica de ladedigestión absorción los carbohidratos. Unatambién pequeña porción de hidratos carbono yescapa a la de digestión en el intestino delgado y alcanza el colon, donde la fermentación bacteriana convierte este sustrato en ácidos orgánicos, que son una fuente absor bible  bi ble de ene energía rgía.. El déficit de alguna de las disacaridasas impide la absorción de los disacáridos y provoca diarrea debido al aumento de osmolaridad en la luz intestinal, que atrae agua. Además, se produce también distensión abdominal, meteorismo y dolor abdominal cólico debido a la fermentación producida al actuar las bacterias colónicas sobre los disacáridos no absorbidos. El déficit más frecuente es el de lactasa, que puede ser congénita (rara) o producirse en individuos adultos al disminuir con la edad la actividad de la enzima. También También se producen déficits secundarios de lactasa, como resultado de trastornos en los que se lesiona la mucosa intestinal: diarrea infecciosa, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado, administración de algunos fármacos como antibióticos, etc. Habitualmente, el déficit es transitorio, aunque puede ser permanente en algunos casos (resecciones intestinales extensas). Otras patologías menos frecuentes que afectan a la absorción de los carbohidratos son el déficit de sacarasa (congénito, raro, o bien adquirido), o la malabsorción selectiva de glucosa-galactosa o de fructosa.

 Absorción de los hidratos de carbono La absorción de la glucosa tiene lugar en el epitelio intestinal. Se trata de un transporte activo, es decir, que consume energía, y que va acoplado al transporte de sodio. Ambos, sodio y glucosa, comparten el mismo transportador. El sodio entra en la célula a favor de su gradiente electroquímico, y el mecanismo que mantiene este gradiente es la bomba sodio/potasio, que transporta sodio hacia el exterior. 34

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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono  Tabla 1. Vías metabólicas en las que participa la glucosa 

1. 2. 3. 4. 5.

Glucól Gluc ólis isis is Víaa de Ví de las las pe pento ntosas sas Cicl Ci cloo de de Kre Krebs bs Fosf Fo sfori orilació lación n oxida oxidativ tivaa Gluc Gl ucon oneo eogé géne nesi siss

6. Ci clooabolismo deismo Cori Co ri del gluc 7. Cicl Metabol Met glucógen ógenoo

Metabolismo de los hidratos de carbono  Una vez absorbida, la glucosa se utiliza utilizará rá como sustrato energético en las células, siendo la principal molécula productora de energía en la mayor parte de tejidos. Son varias las vías metabólicas en las que participa la glucosa (tabla 1).

Glucólisis  La glucólisis es la principal vía de degradación de la glucosa, que transforma una molécula de glucosa en 2 moléculas de piruvato, generándose una cantidad neta de energía (2 adenosina trifosfato [ATP]). El ATP es la unidad biológica de energía libre en los seres vivos, y ejerce un papel esencial en la conexión entre las vías metabólicas que producen energía (catabólicas) y las vías metabólicas que consumen energía (anabólicas). La glucólisis tiene lugar en el citoplasma de las células. Además de su función energética, también suministra intermediarios para las reacciones de biosíntesis de aminoácidos, glucógeno, y precursores de los ácidos nucleicos. El destino del piruvato será transformarse en acetil coenzima A (CoA), que iniciará el ciclo de Krebs. Otros monosacáridos –como la fructosa y la galactosa– también pueden incorporarse a la glucólisis mediante mediante diversas diversas reacciones reacciones de fosforilación fosforilación..

Vía de las pentosas  Mediante la secuencia de reacciones de esta vía se producen dos moléculas muy importantes para la célula:  –  NADPH   (nicotinamida-adenina dinucleótido-fosfato): esta molécula se utiliza para donar electrones y protones en la biosíntesis de ácidos grasos, colesterol, aminoácidos y ácidos nucleicos. Asimismo, Asimismo, se utiliza para proteger a la l a célula contra la oxidación de proteínas y enzimas, siendo además imprescindible para el funcionamiento del sistema microsomal del citocromo P-450, que detoxifica el organismo de algunas drogas y otras sustancias extrañas.  –  Ribosa 5-fosfato : es un precur precursor sor de los nucleót nucleótidos idos.. La vía de las pentosas tiene lugar en el citoplasma de las células, y es muy activa en la glándula mamaria, tejido adiposo, corteza suprarrenal e hígado, y poco activa en músculo esquelético.

Ciclo de Krebs  También conocido como ciclo del ácido cítrico o de los ácidos tricarboxílicos. Es  una secuencia sec uencia cíclic cíclicaa de reaccio r eacciones nes que se desarrolla desa rrolla en la matriz m atriz mitocondrial mito condrial y en la que se produce la oxidación completa del acetil CoA (producto final de la  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

degradación de la glucosa, ácidos grasos y esqueleto hidrocarbonado de algunos aminoácidos) hasta anhídrido carbónico (CO 2). Las funciones del ciclo de Krebs son las siguientes: Energética: producción de ATP. ● Suministro de intermediarios para la biosíntesis de la glucosa, aminoácidos aminoácidos ●  y grupo hemo de la hemoglobi hemoglobina. na. Conexión con el ciclo de la urea, ciclo en el cual se produce la transformación del grupo amino de los aminoácidos en urea, molécula que se excreta por la orina. ● Punto de entrada para la oxidación del esqueleto hidrocarbonado de algunos aminoácidos y de los ácidos grasos saturados.  Antes de inici iniciarse arse el ciclo de Krebs existe una reacci reacción ón irreversibl irreversiblee que conecta la glucólisis con dicho ciclo: es la reacción de conexión. Med Median iante te est estaa rereacción se produce la oxidación del piruvato hasta acetil CoA, con liberación de  una molécula m olécula de CO 2 y una de NADH + H+. El acetil acetil CoA se forma forma también también con con la degradación de los ácidos grasos y de los cuerpos cetónicos, y puede ser utilizado asimismo para la biosíntesis del colesterol. En cada vuelta del ciclo de Krebs, el acetil CoA se oxida hasta CO 2 (2 moléculas) y se forman 3 moléculas de NADH ●

+

2 + H , una (GTP). de flavin flavin-adenina-dinucleótido reducido (FADH (F ADH ) y una detrifosfato guanosin gu ina trifosfato La -adenina-dinucleótido transferencia de un grupo fosfato del guanosina ala adenosina difosfato (ADP) formará ATP.

Fosforilación oxidativa  Los electrones y protones que se liberan durante la oxidación de los hidratos de carbono, lípidos, aminoácidos, nucleótidos y acetil CoA son captados por el NADH  y el FADH2, y son transf transferido eridoss al oxígeno oxígeno despu después és de pasar pasar por dive diversos rsos trans trans-portadores intermediarios. La fosforilación oxidativa es el proceso mediante el cual la energía liberada durante la transferencia de electrones hasta el oxígeno se transforma en ATP. De forma neta, la oxidación de cada molécula de glucosa produce 36-38 ATP. La transferencia de electrones desde el NADH hasta el oxígeno tiene lugar en la cadena de transporte dedeelectrones cadena respiratoria, constituida por una serie de transportadores electroneso situados en la mem brana interna de la mitocond mitocondria. ria.

Gluconeogénesis  Consiste en la biosíntesis de la glucosa a partir, principalmente, de piruvato. Otros precursores no glucídicos (glicerol, lactato, intermediarios del ciclo de Krebs  y aminoá aminoácidos) cidos) tambié también n pueden ser utiliz utilizados ados para sinteti sintetizar zar glucos glucosa, a, previa transformación en algún intermediario de la gluconeogénesis (piruvato u oxalacetato). La gluconeogénesis tiene lugar sobre todo en el hígado y, en casos de ayuno muy prolongado, en la corteza renal. Es una vía muy importante para el cerebro, los hematíes y el músculo activo, los cuales requieren un aporte continuo de glucosa como fuente de energía. Cuando se agotan las reservas de glucógeno hepático, aproximadamente después de 10-18 horas de ayuno o después de  un ejercic e jercicio io intenso, la glucosa que necesit necesitaa el e l organismo o rganismo es sintetiz sintetizada ada mediante la gluconeogénesis (ver capítulo II). 36

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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono 

Ciclo de Cori  Se establece entre el hígado y el músculo cuando la intensa actividad muscular impide la oxidación completa de la glucosa al agotarse la disponibilidad de oxígeno. En esta situación, el hígado suministra glucosa al músculo, que la utiliza como fuente energética y la degrada –a través de la glucólisis– a lactato. El lactato producido en el músculo es difundido al plasma y lo utiliza el hígado para la biosíntesis de glucosa a través de la gluconeogénesis.

Metabolismo del glucógeno  El glucógeno es un polisacárido formado por unidades de glucosa. Es una forma de reserva de glucosa fácilmente movilizable, que se acumula en forma de gránulos en el citoplasma de las células del hígado y del músculo esquelético. Los gránulos contienen, además de glucógeno, las enzimas necesarias para la biosíntesis y degradación de dicha molécula. La degradación del glucógeno da lugar a moléculas de glucosa 6-fosfato, intermediario de la glucólisis, gluconeogénesis y vía de las pentosas. Mediante la defosforilación de la glucosa 6-fosfato, se producen moléculas de glucosa, que difunden libremente al plasma. Si bien el hígado dispone de la enzima glucosa-6-fosfatasa –y por lo tanto puede liberar glucosa a la circulación en beneficio de los órganos que la precisan–, la energía producida por la degradación del glucógeno muscular sólo puede utilizarse localmente, puesto que el músculo no puede liberar glucosa al medio extracelular, al no disponer de esta enzima. El glucógeno suministra glucosa con rapidez a las células que dependen de un aporte continuo de ésta para seguir funcionando (músculo activo, cerebro, eritrocitos), además de contribuir a la regulación del nivel de glucosa en sangre.

 ANA  AN ATOMÍA DEL PÁNCREAS El páncreas es una glándula que procede embriológicamente del epitelio duodenal, al que está conectado por dos conductos excretores y con el que mantiene  una estrecha estr echa relación rela ción anatómica a natómica.. Ocupa una posici posición ón transversa en la parte alta a lta del abdomen, y se extiende desde la curvatura del duodeno, a la derecha, hasta el hiato esplénico, a la izquierda. Se encuentra en posición retroperitoneal y por detrás del estómago. En el páncreas podemos distinguir tres porciones: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza está rodeada por el marco duodenal, y la cola se dirige hacia el hipocondrio izquierdo, junto al bazo. El riego sanguíneo del páncreas es común al de la segunda porción del duodeno gracias a las arterias pancreáticoduodenales superior e inferior. El resto del aporte sanguíneo al páncreas depende principalmente de las arterias esplénica y mesentérica superior (figura 1). En el páncreas, la mayor parte de la masa celular la constituye el páncreas exocrino, que está formado por células secretoras secretoras que se unen forman formando do racimos (acini pancreáticos), alrededor de un canalículo al que se vierten las secreciones pancreáticas. Los canalículos de los diferentes acinis se van uniendo hasta formar un conducto colector (conducto pancreático principal o conducto de ) que atraviesa atraviesa toda la glándula y vierte vierte la secreción pancreática en la segunda porción duodenal. El conducto de Wirsung se une al colédoco antes de  Wirsung abrirse al duodeno por un orificio denominado «ampolla de Vater», co cont ntro rola lado do por un músculo circular que regula el vertido de las secreciones al duodeno y  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Hígado

Conducto hepático común

Vesícula biliar Vena porta

Conducto colédoco

Vena cava inferior

Conducto pancreático accesorio Páncreas

Ampolla de Vater

Yeyuno

Duodeno

Conducto pancreático principal

Arteria mesentérica Vena mesentérica

Figura 1.

que se denomina «esfínter de Oddi». La función función del páncrea páncreass exocrino exocrino es la proproducción de enzimas que segrega después al tubo digestivo para completar la digestión iniciada en el estómago, así como la de producir bicarbonato sódico para neutralizar la acidez del contenido gástrico. Las enzimas producidas son proteolíticas –quimiotripsina, tripsina y elastasa–, lipolíticas –como la lipasa–, o con acción sobre los hidratos de carbono –como la amilasa. Funciones del páncreas exocrino 

Producción y secreción de enzimas al tubo digestivo: • Proteolíticas: quimiotripsina, tripsina y elastasa. • Lipolíticas: lipasa. • Con acción sobre los hidratos de carbono: amilasa. Producción y secreción de bicarbonato sódico: neutraliza la acidez del contenido gástrico. 38

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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono 

Figura 2.

Dentro del páncreas, encontramos unos grupos de células endocrinas que se dis «dee La Lanntribuyen por todo el tejido y que se denominan «islotes pancreáticos» o  «d gerhans» (figura 2). El islote pancreático está formado por un rodete de células endocrinas con un ovillo vascular y nervioso que lo envuelve y que le permite ejercer la función endocrina que le es propia. Los islotes están formados, en su mayor parte, por células denominadas beta (β) que segregan segregan insulin insulina, a, env envuelta ueltass por otras agrupaciones celulares: las células alfa ( α), productoras de glucagón, las polipéptido de células delta pancreático. (δ) productoras Las células de somatostatina, somatosta beta representan tina, y las el células 80% de PP,todas PP, productoras productoras las células endocrinas, y se distribuyen uniformemente por todos los islotes. En la diabetes mellitus tipo 1, el islote pancreático sufre la infiltración linfocítica característica de las enfermedades autoinmunes, pierde su estructura y con ella la mayor may or parte de las células beta. En cambio, el número de células productoras de otras hormonas permanece prácticamente intacto.

INSULINA  La insulina es una proteína que se sintetiza en las células beta del islote pancreático, y lo hace en forma de precursor (preproinsulina), que posteriormente se transf transforma orma en proinsulina. Se almacena en unos gránulos gránulos de secreción, donde sufre un proceso de maduración que la romperá en dos péptidos que se segregan conjuntamente: la insulina y el péptido C. La señal clave para que la célula beta sintetice insulina es la glucosa. La glucosa entra rápidamente en la célula beta gracias a un transportador específico, el GLUT2. El metabolismo de la glucosa genera 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

rá la energía necesaria para producir la secreción de insulina a la circulación. Otras sustancias pueden estimular la secreción de insulina, como los aminoácidos –leucina, glutamina, arginina–, los ácidos grasos, los fármacos hipoglucemiantes –sulfonilureas–, y algunas hormonas como el glucagón.

Funciones de la insulina Es la principal hormona responsable del almacenamiento y utilización de la glucosa y otros nutrientes. Los tejidos más importantes para la acción de la insulina son el hígado, músculo y tejido graso. La insulina actúa como hormona ana bólica, activand activandoo sistema sistemass de transporte y enzimas relaci relacionados onados con la utiliz utilizaación y el almacenamiento de la glucosa, aminoácidos y ácidos grasos. Además, la insulina es una hormona anticatabólica, que inhibe la gluconeogénesis, la glucogenólisis, la lipólisis y la proteólisis.

DIABETES MELLITUS Definición La diabetes mellitus (DM) es un síndrome heterogéneo que engloba diversas situaciones patológicas con un nexo en común: la elevación de la concentración de glucosa en sangre (hiperglucemia ). ). Se caracteriza por una disminución en la secreción de insulina y/o una dificultad para que la insulina realice sus funciones fisiológicas (resistencia a la insulina ), ), cuyas consecuencias son un aumento de la glucemia y trastornos en el metabolismo lipídico y proteico.

Clasificación ● ● ●

●

Diabetes mellitus tipo 1 o diabetes insulinodependiente. Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes no insulino dependiente. Diabetes secundarias:  – Diabetes secunda secundarias rias a enfermedad o resecc resección ión pancreá pancreática. tica.  – Diabetes secunda secundaria ria a enfermedad endocrino endocrinológica lógica..  – Diabetes mellit mellitus us secunda secundaria ria a exceso de hierro.  – Diabetes mellit mellitus us secunda secundaria ria a tratamiento tratamien to farmacológ farmacológico. ico. Diabetes gestacional.

Diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente  Se caracteriza por una destrucción selectiva de las células beta de los islotes pancreáticos, lo que provoca un déficit severo de insulina. Representa  un 10 10-1 -15% 5% de to todo doss lo loss ca caso soss de di diabe abete tess en el mu mund ndoo oc occi cide dent ntal al.. Lo Loss pa pa-cientes que la padecen precisan seguir tratamiento con insulina, necesaria para vivir. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es frecuente que aparezca en la edad infantil o juvenil, y no suele asociarse a obesidad (tabla 2). Su inicio suele ser agudo o subagudo (días-semanas), y es frecuente la aparición de cetosis (acumulación de cuerpos cetónicos en sangre) en el momento del diagnóstico, lo que refleja el déficit de insulina que provoca un catabolismo de las grasas. Anatomopatológicamente, se puede observar una falta de células beta en 40

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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono  Tabla 2. Características diferenciales de la diabetes tipo 1 y tipo 2 

TIPO 1

TIPO 2

Clínica Edad de inicio Debut Peso corporal

 Usualmente 40 años Insidioso Frecuentemente con

Frecuente Frecuente ++ +

obesidad (80%) Raro Frecuente + ++

0,5%

3-6%

Presente 25-30%

No 95-100%

Muy reducida Presente 50-70%

Conservada Raro

 Asociado con otras enfermedades autoinmunes  y endocrinas  Auto  A utoanti anticue cuerpos rpos (ICA (ICA y/o y/o IAA)

Frecuente

Raro

60-80% (debut)

5-20%

Tratamiento Insulina

Necesaria para sobrevivir

En ocasiones necesaria para controlar la hiperglucemia

Cetosis Complicaciones Microvascular Macrovascular

Epidemiología Prevalencia

Genética  Asociación HLA Concordancia en gemelos

Histología Masa células beta Insulitis (debut)

Inmunología

los islotes pancreáticos, acompañado de una infiltración por linfocitos en los islotes (insulitis). La etiología no es del todo conocida, pero sabemos que para que se desarrolle la enfermedad es necesaria la combinación de varios factores: una predisposición genética ligada al sistema mayor de histocompatibilidad (sistema HLA), que condiciona la aparición de unos antígenos en la membrana celular, y una serie de factores ambientales generadores de una respuesta autoinmune que destruirá las células beta pancreáticas. Entre los factores ambientales implicados, se han descrito ciertas infecciones víricas, y algunos agentes químicos y nutritivos. En  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

el momento del diagnóstico, se encuentran anticuerpos anti-islote pancreático (ICA) y anti-insulina (IAA) en el 80% de los casos. Esta diabetes puede asociarse a otras enfermedades endocrinas autoinmunes, como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, o la enfermedad de Addison. A largo plazo, la diabetes mellitus tipo 1 provoca complicaciones preferentemente microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía), aunque también puede desarrollar lesiones macrovasculares (enfermedad coronaria y lesiones de las extremidades inferiores).

Diabetes mellitus tipo 2 o no insulinodependiente  La diabetes tipo 2 es la enfermedad endocrina más frecuente, y constituye el 90% de todos los tipos de diabetes. Aparece por lo común en adultos, aunque puede aparecer a cualquier edad (tabla 2). Su etiología es multifactorial, y se precisan  una serie de factores ambientales necesarios para que progrese la enfermedad en personas genéticamente susceptibles. El componente genético es muy importante, lo cual se demuestra en el estudio de ciertas poblaciones y grupos familiares, y la casi total concordancia en gemelos monocigotos. Entre los genes candidatos, se incluyen los de la insulina, el receptor de la insulina, transportador de glucosa, amilina y glucoquinasa. No se han identificado asociaciones con el sistema HLA, ni tampoco anticuerpos contra la insulina o contra el islote pancreático. En la etiopatogenia de la enfermedad, uno de los factores clave será la resistencia a la insulina asociada a la obesidad, que se presenta en un 80% de los casos. Típicamente, la diabetes tipo 2 permanece asintomática durante un tiempo, que puede ser incluso de varios años. El inicio de los síntomas puede ser progresivo y muy sutil, lo que hace que una gran parte de los pacientes no estén diagnosticados. El diagnóstico se establece generalmente de forma casual, o por presentarse poliuria (aumento de la diuresis) y polidipsia (aumento de la sed), infecciones intercurrentes o complicaciones propias de la enfermedad en personas de edad media o avanzada. A largo plazo, esta diabetes puede presentar las mismas complicaciones micro y macrovasculares que la de tipo 1. No obstante, la incidencia de retinopatía y nefropatía es menor que en esta última, y son más frecuentes las complicaciones macroangiopáticas porque aparecen en personas mayores y se asocian con otros factores de riesgo cardiovascular, como son la obesidad, la hiperlipemia y la hipertensión arterial (HTA).  Un subtipo s ubtipo de diabetes d iabetes tipo 2 incluye incl uye una forma familiar famil iar de diabetes no insuin sulinodependiente que aparece en niños y personas jóvenes: es la diabetes tipo MODY (siglas de Madurity Onset Diabetes of the Young). La herencia es autosómica dominante dominante..

Diabetes secundarias  Diabetes secundarias a enfermedad o resección pancreática:  – Pancreatitis crónic crónica: a: por destruc destrucción ción del parénqu parénquima ima pancreá pancreático, tico, que queque da sustituido por tejido fibrótico, afectando a los islotes. Se asocia en nuestro medio con el alcohol, y en zonas subdesarrolladas con la malnutrición (dieta muy  baja en proteína proteínass y grasas, que provoca calcific c alcificaciones aciones en el páncrea páncreas). s).  – Fibrosis quístic quística. a.  – Neoplas Neoplasia ia de páncrea páncreas. s. 42

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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono 

Diabetes secundaria a enfermedades endocrinológicas:  – Alteraci Alteraciones ones del córtex o la medula suprarre suprarrenal: nal: el exceso de cortico corticoides ides propio de la enfermedad de Cushing produce resistencia a la insulina y diabetes mellitus. El aumento de catecolaminas propio del feocromocitoma  y el hiperald hiperaldosteroni osteronismo smo produce producen n disminuc di sminución ión de la tolerancia a la l a glucosa por inhibir la secreción de insulina.  – El exceso de hormona de crecim crecimiento iento que se produce en la acromegal acromegalia ia produce resistencia a la insulina y diabetes mellitus.  – Algunos tumores que segregan segreg an hormonas hormon as –como –co mo el glucagonoma g lucagonoma y el somaso matostatinoma– pueden producir diabetes mellitus. Diabetes mellitus secundaria a exceso de hierro (hemocromatosis): El hierro libre tiene una toxicidad específica sobre los islotes pancreáticos, además de producir una resistencia periférica a la insulina.

Diabetes mellitus secundaria a tratamientos farmacológicos: El diazóxido, y los corticoides en dosis elevadas pueden ser causa de diabetes. Las tiazidas, sobre todo si se combinan con betabloqueadore betabloqueadores, s, pueden desencadenar apariciónpueden de hiperglucemia en individuos genéticamente predispuestos. Otroslafármacos provocar hiperglucemia transitoria en casos de sobredosificación, tal es el caso de los andrógenos anabolizantes, teofilina, ácido acetilsalicílico, etc.

Diabetes gestacional  Es la alteración del metabolismo de la glucosa que se desarrolla durante la gestación. Se halla aproximadamente en el 2-3% de todas las gestaciones, y habitualmente desaparece después del parto. Por lo común es asintomática, pero se asocia a una mayor morbimortalidad fetal, por lo que hoy en día se somete a todas las gestantes a un test de sobrecarga de glucosa como cribado (test de O’Sullivan) para su detección.

Diagnóstico Recientemente se han modificado los criterios diagnósticos de diabetes para poder realizar un diagnóstico más precoz de la enfermedad. La tabla tabla 3 muestra los criterios actuales de diagnóstico de la diabetes. Al definir unos criterios diagnósticos de diabetes, se hizo necesario definir unas categorías intermedias de tolerancia alterada a la glucosa (tabla 4). Tanto el deterioro de la glucosa en ayunas como el deterioro de la tolerancia a la gluco glucosa sa pueden pueden predecir predecir la aparic aparición ión de una una diabetes diabetes en el futuro futuro y asociarasociarse a resist resistencia encia a la la insulina insulina y a un un mayor mayor riesg riesgoo cardiov cardiovascula ascularr.

Epidemiología Diabetes mellitus tipo 1

La diabetes tipo 1 muestra una enorme heterogeneidad en su distribución geográfica. La mayor incidencia se encuentra en el norte de Europa, mientras que  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 3. Criterios diagnósticos de diabetes 

plasmática ocasional superior a 200 mg/dL (11,1 mM), obtenida en • Glucemia cualquier momento del día, independientemente del tiempo transcurrido desde

•

la última ingesta, y acompañada de síntomas de diabetes mellitus: poliuria, polidipsia y pérdida de peso no explicada. Glucemia plasmática en ayunas superior a 126 mg/dL (7,0 mM), entendiendo como ayuno un periodo sin ingesta como mínimo de 8 horas.

plasmática 200 mg/dL mM) adelas 2 horas de un en test de tolerancia a lasuperior glucosa arealizado con (11,1 75 gramos glucosa disuelta • Glucemia agua. (Los criterios primero y segundo deben repetirse en dos ocasiones diferentes).

Tabla 4. Categorías de tolerancia a la glucosa 

Según la glucosa plasmática en ayunas: Glucosa plasmática en ayunas normal: inferior a 110 mg/dL (6,1 mM) Glucosa plasmática en ayunas alterada: superior a 110 mg/dL (6,1 mM) e inferior a 126 mg/dL (7 mM). Diabetes: 126 mg/dL Según el valor de glucemia a las 2 horas del test de tolerancia oral a la glucosa: 320 mOsm/L), deshidratación severa, ausencia de cetosis, alteración de la función renal y alteración variable del estado de consciencia. Se produce por un déficit relativo de insulina. Afecta a los pacientes diabéticos tipo 2 generalmente con edad superior a los 60 años, por lo común no diagnosticados previamente, o bien tratados con hipoglucemiantes orales y en los que se añade algún factor desencadenante (infecciones, retirada del tratamiento hipoglucemiante, enfermedades cardiovasculares, etc.).

Hipoglucemia  Definida como glucemia plasmática inferior a 45-50 mg/dL. Los síntomas que produce pueden ir desde la sudación excesiva, el temblor y la visión borrosa, hasta la somnolencia y la pérdida de consciencia. Es la complicación aguda más frecuente en los pacientes diabéticos tratados con fármacos. Las causas a menudo están en relación con la inadecuación del tratamiento farmacológico (insulina o hipoglucemiantes orales). También se puede producir producir por causas dietéticas:  – Retraso en la ingesta de hidratos de carbono de una comida comida..  – No realiz realizar ar una de las comida comidass o suplemen suplementos tos dietéti dietéticos cos prescritos en el tratamiento.  – Disminuc Disminución ión en la ingesta de hidratos de carbono.  – Aparición de vómitos o diarre diarreas. as. El ejercicio, realizado de forma no programada o de una manera más intensa de lo habitual, también puede ser causa de hipoglucemia.

Complicaciones crónicas  Complicaciones microvasculares  Retinopatía diabética Es la causa más frecuente de ceguera en países industrializados. La incidencia de esta complicación se incrementa con el tiempo de evolución de la diabetes,  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

mientras que a los 10 años de evolución puede afectar a un 23% de pacientes, esta cifra se eleva a un 80% a los 20 años de evolución de la enfermedad. Se producen diversas alteraciones en los capilares de la retina que condicionan zonas de la retina no oxigenadas (isquémicas), lo que inducirá la aparición de nuevos capilares. Estos neovasos son estructuralmente anómalos y no consiguen revascularizar las zonas isquémicas, a la vez que son muy frágiles y sangran con facilidad produciendo hemorragias.

Nefropatía diabética La nefropatía diabética es la causa más frecuente de insuficiencia renal terminal en occidente. Se produce un engrosamiento y esclerosis difusa de los glomérulos renales. Funcionalmente, se traduce en un aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas, con pérdida de proteínas por orina (proteinuria). Posteriormente Posteriormente,, se produce una disminución del filtrado glomerular y un aumento de la creatinina plasmática, lo que refleja una pérdida acelerada de la función renal, que lleva a la insuficiencia renal terminal y a la necesidad de diálisis como tratamiento. Neuropatía diabética La neuropatía diabética incluye la afectación subclínica o manifiesta del sistema nervioso periférico somático y/o autonómico, y engloba diversos síndromes con diferente distribución anatómica y curso clínico. Las neuropatías difusas (polineuropatía y neuropatía autonómica) tienen una prevalencia paralela al tiempo de evolución de la diabetes y a la magnitud de la hiperglucemia, su inicio es subagudo y la evolución crónica. Las neuropatías focales se presentan con un inicio agudo y una remisión espontánea, relacionado probablemente con un factor isquémico vascular desencadenante. Dentro de las polineuropatías, podemos hallar afectación predominantemente sensitiva, motora o mixta. La polineuropatía sensitivo-motriz simétrica distal es la forma más frecuente de neuropatía diabética, y se caracteriza por la afectación sensorial y motriz, simétrica y distal (en guante y calcetín). La clínica incluye parestesias (sensación subjetiva anormal que el paciente nota sin que haya existido un estímulo previo), disestesias (sensaciones anormales desagradables) y dolor, que típicamente se incrementa con el reposo. La neuropatía autonómica afecta a los arcos reflejos simpáticos y parasimpáticos. Podemos hallar afectación pupilar, disfunción sudorípara, disfunción vasomotora, disfunción respiratoria y cardiovascular (hipotensión ortostática, síndrome de desnervación cardiaca), disfunción gastrointestinal, hipoglucemias inadvertidas (ausencia de los síntomas adrenérgicos de alarma), disfunción vesicourinaria y sexual. La disfunción gastrointestinal puede complicar sobremanera el tratamiento de la diabetes. La afectación del vaciamiento gástrico (gastroparesia diabética) puede ser causa de labilidad metabólica, al producirse un desajuste entre la absorción alimentaria y la acción de la insulina. La gastroparesia diabética se manifiesta por anorexia, náuseas, vómitos, vómitos, saciedad precoz y distensión abdominal posprandial. El tratamiento consiste en comidas frecuentes y poco copiosas de alimentos semilíquidos sin residuos, y fármacos procinéticos. La denervación autonómica del intestino delgado puede prov provocar ocar un síndrome diarreico difícil de tratar, que se manifiesta con un número elevado de deposiciones de escasa consistencia que interrumpen el sueño, en ocasiones con incontinencia fecal. El tratamiento incluirá una dieta astringente y en ocasiones administración de antisobrecrecimie ecimiento nto bacteria bacteriano no acompañ acompañante. ante.  bióticos para tratar el sobrecr 48 48

 

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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono 

Complicaciones macrovasculares  La macroangiopatía diabética diabética es una de las complicaciones crónicas más frecuentes de la diabetes. Las lesiones que se producen en los grandes vasos no se diferencian de las lesiones arterioesclerosas que se pueden producir en las personas no diabéticas, aunque aparecen más precozmente y acostumbran a ser más generalizadas. Clínicamente se puede manifestar de diferentes maneras: ●

● ●

Enfermedad cardiopatía isquémica: insuficiencia cardiaca, angor o infartocoronaria agudo de omiocardio. Enfermedad cerebrovascular: accidente vascular cerebral. Enfermedad vascular periférica: afectación vascular de las extremidades inferiores, que se traduce en claudicación intermitente, pies fríos, dolor en reposo, ausencia ausencia de pulsos periféricos, piel brillante y atrófica, ausencia ausencia de vello, predisposición a llagas, etc. La afectación vascular periférica es la causa más frecuente de amputaciones de extremidades inferiores en nuestro medio.

Fisiopatología Fisiopatolo gía de las complicaciones En la actualidad, no hay ninguna duda de que es la hiperglucemia, bien directamente o a través de la activación de diversas vías metabólicas, la principal responsable de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Los factores de riesgo más importantes para que se desarrollen las complicaciones son la duración de la enfermedad y el grado de control metabólico. Sin embargo, no todos los diabéticos presentan la misma susceptibilidad para desarrollar complicaciones, lo que significa que hay un componente genético. Además, se han implicado otros factores como los hormonales (es más frecuente en hombres y empeora durante la pubertad y la gestación). Fisiopatológicamente, se producen una serie de alteraciones estructurales en los capilares sanguíneos, que que incluyen una pérdida de células endoteliales y un engrosamiento de la membrana basal capilar. En la retina, se producirá una pérdida de pericitos, y en el riñón un aumento difuso del mesangio por depósito deenmatriz intersticial. Funcionalmente, se flujo producirán una serie de alteraciones la microcirculación: incremento del sanguíneo, incremento de la presión intracapilar y aumento de la permeabilidad capilar, con una alteración de la respuesta vasodilatadora. Además, la diabetes produce un incremento de la viscosidad sanguínea y alteraciones de la coagulación que favorecen un estado pretrombótico (incremento de la adhesión y agregación plaquetarias, menor menor deformabilidad del hematíe), lo que provoca una dificultad en el flujo sanguíneo y una situación de hipoxia. En la fisiopatología de las complicaciones macrovasculares de la diabetes, aparte de la hiperglucemia juega un papel importante el hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina, bien de forma directa o a través de las alteraciones lipídicas y de la asociación con la hipertensión arterial.

Tratamiento

La base del tratamiento de la diabetes es la alimentación, el ejercicio y los fármacos, todo ello englobado dentro del ámbito de la educación diabetológica.  2011 Edic Edicione ione s Mayo, S.A S.A.. Tod Todos os los de rec ho hoss res erva d os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Los objetivos generales del tratamiento serán: ● ● ● ●

●

Intentar conseguir la normoglucemia. Tratar las complicaciones agudas. Prevenir las complicaciones crónicas. Tratar el resto de factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo). Mejorar la calidad de vida del paciente.

Dieta  Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes. En el caso de los pacientes diabéticos tipo 2 puede ser el único tratamiento necesario, dirigido a tratar el sobrepeso u obesidad. Con la reducción de peso, mejora la resistencia a la insulina y pueden revertir muchas de las alteraciones metabólicas asociadas a la diabetes. En los pacientes jóvenes con DM tipo 1, la dieta debe proporcionar suficiente energía para garantizar un desarrollo pondoestatural normal, además de integrar el régimen insulínico dentro de patrón de ingesta y de la actividad física habitual. En mujeres gestantes, la dieta debe proporcionar la suficiente energía para garantizar el buen curso del embarazo. En los pacientes tratados con insulina o con fármacos que incrementan la secreción de insulina, la dieta debe prevenir las hipoglucemias, pero también será necesaria una educación adecuada, que permitirá tratarlas si aparecen. La dieta debe contener alrededor de 60-70% del valor calórico total a expensas de carbohidratos y grasas monoinsaturadas, un 15-20% a expensas de proteínas, y menos del 10% a expensas de grasas saturadas. El colesterol de la dieta debe reducirse a menos de 300 mg/día, y la ingestión de sodio debe reducirse a menos de 2.400 mg/día (100 mmol). La ingesta proteica deberá reducirse a 0,8 gramos por kilo de peso/día en el caso de nefropatía. La suplementación de la dieta con vitaminas, minerales o agentes antioxidantes no ha mostrado claramente ningún beneficio.

Ejercicio  El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina, facilitando el transporte de glucosa al músculo. Además, ayuda a conseguir un balance calórico negativo  y me mejo jora ra el pe perf rfil il li lipí pídi dico co (d (dis ismi minu nuye ye la lass li lipo popr prot oteí eína nass de ba baja ja de dens nsid idad  ad  [LDL], y las de muy baja densidad [VLDL], a la vez que aumenta las lipoproteínas de alta densidad [HDL]). El ejercicio debe ser practicado de forma regular, de manera que su efecto sobre la glucemia esté integrado dentro del tratamiento dietético y farmacológico. Se deben recomendar ejercicios que no sean violentos, aunque también es muy importante evitar el ejercicio en el momento en el que la insulina tiene su pico máximo de acción. En situaciones de hiperglucemia franca, debe evitarse asimismo la práctica de ejercicio, ya que éste podría provocar empeoramiento de la hiperglucemia y cetosis. El paciente debe saber adecuar la dosis de insulina y la ingesta a la actividad física, a la vez que debe conocer que el ejercicio puede dar lugar a hipoglucemias, en ocasiones tardías. 50

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Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono 

Fármacos  Insulina  Se utilizará en todos los pacientes diabéticos tipo 1, y en aquellos diabéticos tipo 2 que no hay hayan an conseguido conseguido un adecuado control metabólico metabólico con fármacos hipoglucemiantes orales. En análogos la actualidad, utiliza obtenidos la insulinamediante humana técnicas recombinante, y recientemente los de lase insulina de modificación genética. Su administración debe hacerse con inyección subcutánea. Existen diferentes clases de insulinas que se diferencian en su farmacocinética (inicio de su efectoo y duración de éste). Se utilizan diferen efect diferentes tes pautas de tratamiento según el tipo de diabetes y el objetivo terapéutico. Así, se puede administrar en pautas de 2, 3 o 4 dosis de insulina, o bien de forma continua mediante bomba de infusión continua subcutánea de insulina.

Hipoglucemiantes orales   Únicame nte se utiliz  Únicamente utilizan an en paciente pacientess diabético diabéticoss tipo 2 que no hayan conseguido  un buen control metabólico con tratamie tratamiento nto dietéti dietético. co. Sulfonilureas: estimulan la secreción de insulina (glibenclaminda, glipizida). ● ● Biguanidas: la metformina es la única de este grupo que se utiliza en la práctica clínica. Mejoran la resistencia a la insulina. Inhibidores de las alfa-glucosidasas:  la acarb acarbosa osa es la más utilizada. utilizada. InhiInhi●  ben la acción de las glucosi glucosidasas dasas que desdoblan los oligosa oligosacáridos cáridos en monosacáridos antes de su absorción en el intestino delgado. ● Sensibilizadores de la insulina:  grupo de las glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona).

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IV

Trastornos del metabolismo de los lípidos  J.. Álvarez  J Álva rez N. Peláez

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de mortalidad   y la segunda causa de años potencia potenciales les de vida perdid perdidaa y de d e mortali mortalidad dad prematura, después del cáncer. La relación entre lípidos plasmáticos, placa de ateroma  y aliment alimentación ación es conocid conocidaa desde hace década décadas. s. Los avances de investigaciones recientes demuestran la importancia existente entre un tipo determinado de alimentación y forma de vida, el control o no de la dislipemia y el posible desarrollo de enfermedad cardiovascular. Los ácidos grasos son los componentes de la alimentación que modifican de forma consistente las concentraciones de lípidos plasmáticos. En concreto, la ingestión de ácidos grasos saturados es el factor dietético más estrechamente relacionado con el aumento de los niveles de colesterol total y LDL (lipoproteínas de  baja densidad) den sidad),, frente al papel protecto protectorr que desarroll de sarrollan an los ácidos á cidos grasos g rasos monomono insaturados y polinsaturados. En los últimos años otras sustancias como la fi bra, los antioxidante antioxidantes, s, los esterole esteroless vegetales, el ácido fólico, los component componentes es sulfurados de las plantas o los flavonoides han sido estudiadas por su implicación en el desarrollo de la placa de ateroma.

RECUERDO FISIOLÓGICO Digestión y absorción Los lípidos, junto con los hidratos de carbono, son los nutrientes encargados de proporcionarnos la energía necesaria para nuestro sostén vital. Las grasas son sustancias químicas formadas por carbono, oxígeno e hidrógeno, insolubles en agua y solubles en los llamados disolventes grasos como el alcohol, el benzol, el éter, etc. Los lípidosdedesempeñan funciones energéticas, plásticas y reguladoras. responsables la reserva energética de los animales y de algunas semillas Son vegetales (triglicéridos); también también ejercen una función plástica; puesto que son componentes fundamentales de las membranas celulares (colesterol, fosfolípidos) y,  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

O

O

H2–C–O–C–R1

R2–C–O

C

O

H

H2–C–O–C–R3 Figura 1. Estructura de los triglicéridos

además, los ácidos grasos esenciales, el colesterol y algunos fosfolípidos tienen  una función regulad reguladora ora al intervenir en la síntesi síntesiss de hormonas, en los mensa jeros inter e intracel intracelulares ulares y en los mediad mediadores ores inflamatori inflamatorios, os, y son, también, vehículo de vitaminas liposolubles. Químicamente, las grasas se pueden dividir en simples y compuestas. Las

grasas simples, entre las que destacan las grasas grasas neutras, neutras, son ésteres de alco-

holes y ácidos grasos, están formadas por la unión del glicerol con tres ácidos grasos y de las características de dichos ácidos grasos (longitud de la cadena, configuración cis o trans  y  y grado de saturación saturación)) dependerán las características fisicoquímicas de la grasa que formen (figura 1). Por otro lado, las grasas compuestas  son sustancias con estructuras químicas más complejas que, además de a la glicerina y los ácidos grasos, están unidas al fósforo, a bases nitrogenadas y otras sustancias, constituyendo los fosfolípidos, los glucolípidos y las lipoproteínas. Son de especial interés nutricional los triglicéridos (ésteres de glicerol) y los fosfolípidos (diacilglicerofosfato). Una dieta habitual debe contener no más de 60-80 g de grasa, aunque en la actualidad no es infrecuente que se superen estas cifras, lo que está condicionando gran parte de los problemas de salud de algunas poblaciones, como la obesidad y las dislipemias. Las fuentes de grasa en la alimentación son de origen animal y vegetal. Hay que recordar que las plantas, por ejemplo, son fuente de esteroles (fitosteroles) aunque éstos son pobremente absorbidos por el elevado contenido en fibra e hidratos de carbono no absorbibles, mientras que el colesterol de los tejidos animales se absorbe en un 50%. Los alimentos proporcionan fundamentalmente grasas neutras, ácidos grasos libres y ésteres de colesterol. El proceso de digestión de las grasas consiste en una serie de complicadas reacciones fisicoquímicas que comienzan en la boca, con los movimientos de masticaciónsalivar. lipasa y de mezcla Los triglicéridos con la saliva, (TG) ysonenpobremente las enzimasabsorbidos de la digestión y requieren como de la la participación de enzimas y de otras sustancias que los hagan más solubles. Pequeñas cantidades de fosfolípidos (FL) ejercen esta función emulsionando los 54

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Trastornos del metabolismo de los lípidos 

triglicéridos y facilitando el proceso de digestión, con lo que se consigue crear  una mayor superficie s uperficie expuesta a la acción de las lipasa lipasas. s. La lipas lipasaa salivar y la gástrica hidrolizan aproximadamente el 30% de los triglicéridos ingeridos en el periodo posprandial, transformándolos transformándolos en diglicéridos y ácidos grasos. Los triglicéridos y diglicéridos se localizan en el centro de pequeñas partículas con una monocapa de fosfolípidos fosfolípidos y ácidos grasos. La producción de este «quimo» gástrico así como su progresiv progresivoo vaciado a través del píloro, hacen que sea completada su digestión y absorción en el intestino delgado. La combinación de un pH ácido y la presencia de monoglicéridos y ácidos grasos en el quimo gástrico sirven de estímulo para la secreción de colecistocinina (CCK) y de secretina, hormonas responsables de la liberación de las enzimas pancreáticas y electrólitos en mayor o menor medida. Así mismo, la CCK induce el vaciado de la vesícula biliar en el duodeno. La bilis es un fluido compuesto por agua, sales biliares, pigmentos biliares, mucina, colesterol, lecitina y bicarbonato sódico; actúa sobre las grasas de los alimentos ya parcialmente digeridos y se puede decir que las prepara para la acción química del jugo pancreático. En definitiva, la bilis facilita la formación de unas partículas lipídicas llamadas «micelas» con una amplia superficie de exposición lo que facilita la acción de las enzimas pancreáticas. Además, la bilis, que tiene un pH básico de 7, neutraliza el producto ácido que le llega del estómago, gracias a su contenido en bicarbonato, pasando de un pH de 1,5–2 a 4–6. El páncreas también segrega unas «enzimas menores» para desdoblar algunos fosfolípidos y ésteres de colesterol. La lipasa pancreática se encarga, por tanto, de continuar el proceso de digestión, iniciado en la boca y en el estómago, desdoblando desdoblando los TG en monoglicéridos, ácidos grasos y glicerol, y presentando estas sustancias al enterocito para su absorción. Una vez en el interior del enterocito, se reconvierten en TG pasando a la circulación linfática y de ella a la sangre en forma de quilomicrones, siendo éstos unas partículas complejas formadas por TG, colesterol, FL y proteínas. La excepción a estos mecanismos tan sofisticados lo constituyen los triglicéridos de cadena media (TCM), compuestos en los que el esqueleto de glicerol se  une a ácidos grasos de cadena media (6-12 carbonos) carbonos).. Estos ácidos grasos son más solubles en agua que los ácidos grasos de cadena larga y requieren menor actividad de la bilis y de la lipasa pancreática, pasando más rápidamente a la sangre. Es ésta una ventaja de gran utilidad terapéutica en los casos de mala digestión-malabsorción grasa, ya ya que la l a utilización de preparados de TCM permite enriquecer la dieta de estos pacientes incapaces de digerir y absorber la grasa de su alimen alimentació tación n cotidi cotidiana. ana.

Metabolismo de los lípidos Después de su absorción, los TG, el colesterol y los FL son transportados en la sangre conjuntamente y en unión con un componente proteico, constituyendo las denominadas lipoproteínas. Los ácidos grasos libres, por su parte, circulan por la sangre vehiculizados por la albúmina. Las lipoproteínas son partículas esféricas, con con una región central ocupada por moléculas hidrófobas y una región externa o periférica integrada por moléculas con grupos polares, lo que les permite estar en contacto con el medio acuoso.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 1. Tipos de lipoproteínas 

Lipoproteínas Tamaño de la Patrón en la Componentes part pa rtíc ícul ulaa en A el elec ectr trof ofor ores esis is li lipí pídi dico coss principales

A p o p r o t e í na s

Quilomicrones 800–5.000

A-I, A-II, A-IV, B-48, C, E B–100, C, E B–100, E

 VLDL I DL

300–800 250–350

L DL H DL

200–220 50–120

Permanecen TG de la dieta e n e l o ri g e n Prebeta TG endógenos Prebeta lento Ésteres de colesterol  y TG endógenos B et a É st e r e s d e c o l e st e ro l Alfa É st e r e s d e c o l e s t e ro l

B–100 A-I, A-II, C, D, E

 A: Amstrong  Ams trong 

Los lípidos que se sitúan en el centro de la partícula de lipoproteína son los ésteres de colesterol y los TG, los de la superficie son las moléculas de colesterol libre y los FL, junto con las apoproteínas o apolipoproteínas. Existen diversos tipos de apoproteínas (A, B, C, D y E) con algunos subtipos diferentes. Aunque sea deestructural manera muy conviene recordar que la apodensidad), B-100 es de la apoproteína de simplista, las VLDL (lipoproteínas de muy baja las IDL (lipoproteínas de densidad intermedia) y de las LDL (lipoproteínas de baja densidad); sin embargo, embargo, de los quilomicrones lo es la apoproteín apoproteínaa B-48 y de las HDL (lipoproteínas de alta densidad) lo es la apoproteína A-I. Además, estas apoproteínas tienen misiones fundamentales; por ejemplo, la apo A-I activa la lecitinacolesterol-aciltransferasa colesterol-aciltransf erasa y la apo C-II activa la lipoproteinlipasa. Por Por último, las apoproteínas B-100 y E son ligandos del receptor de las LDL y la apo E, además, del receptor hepático de las partículas residuales o remanentes. Las lipoproteínas se clasifican en cinco grupos principales de acuerdo con su tamaño, densidad, movimiento electroforético y composición de lípidos y proteínas (tabla 1). El metabolismo de las lipoproteínas se comprende con la integración de tres sistemas: el de los quilomicrones  o sistema exógeno relacionado con los aportes externos de la alimentación; en segundo lugar, el sistema de las VLDL, IDL, y LDL o sistema endógeno determinado por la distribución y necesidades de colesterol en el organismo y la síntesis hepática de triglicéridos; y, por último, el sistema de las HDL  o sistema inverso  por el cual se transportan al hígado los lípidos procedentes de otras partes del organismo. El sistema de los quilomicrones arranca tras el proceso de digestión y absorción de las grasas en el tubo digestivo, que ya se ha descrito, cuando son vertidos a la linfa y su paso a la sangre. Durante su paso por el torrente circulatorio, los quilomicrones sufren la acción de la enzima lipoproteinlipasa (LPL) en el endotelio capilar que, siendo activada por la insulina –que a su vez requiere para su actuación la existencia de apoproteína C-II–, hidroliza los TG transformándolos en ácidos grasos libres (AGL) y glicerol. Los AGL son captados por las células de los distintos tejidos según su capacidad de metabolización para obtener energía de cada sistema; en el caso de los adipocitos son utilizados para la resíntesis de TG y su acumulación en el tejido adiposo. 56

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Trastornos del metabolismo de los lípidos 

Los quilomicrones pierden contenido progresivamente, y éste es transferido a las HDL, transf transformándose ormándose en las partículas partículas que se han denominado «quilomicrones remanentes». El cementerio de éstos se sitúa en el hígado donde receptores específicos los eliminan del plasma. Hay que recordar que el proceso de aclaramiento plasmático de quilomicrones se lleva a cabo durante las 4 horas posteriores a una ingestión, por lo que nunca deben estar presentes en los individuos en ayunas.  Al mis mismo mo tiem tiempo po que los quil quilomi omicron crones es son sint sintetiz etizados ados en el enter enteroci ocito, to, en el hígado se produce la síntesis de VLDL. Se trata de una partícula muy rica en TG que a pesar de ser grande tiene un diámetro menor que los quilomicrones. Además de TG, estas partículas están formadas por colesterol procedente de la síntesis en el hepatocito hepatocito o del cedido al hígado por otras otras lipoproteínas, lipoproteínas, después de ser vertidas al torrente circulatorio se enriquecen con las apolipoproteínas C y E procedentes de las HDL.  A partir de este momento, al igual que los quilom quilomicrones, icrones, las VLDL VL DL sufren la acción de la LPL, que va modificando la estructura. Del mismo modo que los quilomicrones, en su transformación pueden convertirse en partículas VLDL remanentes o residuales, y ser eliminadas del plasma por el hígado. Las IDL –lipoproteínas resultantes de la transformación intermedia de las  VLDL– pueden partículas seguir sufriend sufriendo o la acción de la l a–las l ipasa lipasa hepática hepátic a yser transformándose en nuevas de menor densidad LDL– o bien retiradas del plasma por los hepatocitos a través de los receptores B-100:E. Las LDL son partículas que casi no contienen ya TG y cuyo componente fundamental es el colesterol. Estas partículas son eliminadas del torrente circulatorio también por los hepatocitos, a través del receptor LDL o B-100. Cuando la concentración de las LDL es muy elevada en el plasma, la captación celular no sólo se hace a través de un receptor, sino también por un mecanismo de endocitosis inespecífica no regulado. Se estima que dos de cada tres receptores de LDL se encuentran en el hígado. El 70% de las LDL es aclarado a trav través és de los receptores de LDL y el 30% restante por mecanismos independientes de receptor. Estas lipoproteínas son transferidas a los lisosomas, liberándose colesterol no esterificado que tiene un papel regulador fundamental en la inhibicióninterrumde la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa), piendo así la síntesis endógena de colesterol. Por otro lado, también inhibe la síntesis de receptores de LDL y, por tanto, la captación celular de LDL. No se debe olvidar su papel también inhibidor de la enzima acilcolesterol-aciltransferaacilcolesterol-aciltransferasa (ACAT), con la que el colesterol libre se esterifica y, de esta forma, es almacenado en la célula. Las células del endotelio y los macrófagos poseen unos receptores depuradores, limpiadores (scavenger ) que no recono reconocen cen las LDL LDL normales normales,, pero pero sí las LDL peroxidadas, lo que permite eliminarlas del plasma, siendo éste un importante paso en la fisiopatología de la aterosclerosis. En el torrente circulatorio también se encuentra una lipoproteína derivada de las LDL denominada lipoproteina-a (Lp-a), también con gran trascendencia en el desarrollo de la aterosclerosis. La concentración de Lp-a está determinada genéticamente. Se trata de una modificación estructural de la LDL por unión con la apoproteína-a, lo que la hace menos reconocible por los receptores específicos de  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Intestino VLDL

Hígado LPL

LPL

Quilomicr Quilo micrón ón Quilo Quilomicró micrónn residual

LPL

Colesterol tisular HDL naciente HDL3

IDL LH

LCAT Apoproteínas CETP  Colesterol

Residuo de VLDL

LDL HDL2

Célula periférica

Figura 2. Metabolismo lipídico

LDL, por lo que se elimina con dificultad del plasma. Es similar al plasminógeno  y proporc proporciona iona una acción protromb protrombótica. ótica. Se debe destacar el papel del sistema de las HDL que posibilitan el transporte centrípeto del colesterol desde los tejidos periféricos al hígado, donando el colesterol que transportan al hepatocito, a través de receptores específicos, o bien a través de la cesión puntual del colesterol a las demás lipoproteínas, que terminan siendo captadas por el hígado. Las HDL nacientes –es decir, las formadas en el enterocito y en el hepatocito–  van adquiriendo en su superficie colesterol libre, a través de un mecanismo de acción mediante receptores específicos. Cuando el colesterol se une a la superficie de las HDL es esterificado por acción de la lecitincolesterol aciltransferasa, que a su vez es activada por la apoproteína A-I. Esta unión hace que las partículas nacientes con forma discoide se transformen en partículas con forma esférica y el colesterol se recoloque en el interior de ésta transformándose en las partículas denominadas HDL3. Estas partículas siguen circulando y cargándose de más colesterol, transformándose en partículas de HDL2 que pueden donar colesterol, y convertirse de nuevo en HDL3, o bien ser aclaradas en el hígado (figura 2). Desde un punto de vista fisiopatológico es muy importante recordar que las HDL y la VLDL se modifican en sentido inverso y, aunque no se conoce bien por qué se establece esta circunstancia, tiene implicaciones fisiopatológicas la coexistencia de una elevación de niveles de VLDL a la vez que un descenso de HDL. Como resumen, se podría decir que los quilomicrones son los encargados de transportar los TG exógenos de la alimentación, mientras que las VLDL hacen lo mismo con los TG endógenos provenientes del hígado. Ambos se encargarán de cu58

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Trastornos del metabolismo de los lípidos 

 brir las necesid necesidades ades de ácidos grasos de los distintos tejidos. tejidos. De igual manera, las LDL realizan esta misión con el colesterol. Por último, último, las HDL son las que realizan esta misión a la inversa, captando y conduciendo el exceso de colesterol al hígado, siendo éste, por tanto, un paso clave en la prevención de la aterosclerosis.

DISLIPEMIAS: HIPERCOLESTER HIPERCOLESTEROLEMIA  OLEMIA  E HIPER HIP ERTRI TRIGLI GLICER CERIDE IDEMIA  MIA  Definición Las dislipemias se refieren genéricamente a una elevación de los niveles plasmáticos de colesterol y de triglicéridos, o de ambos a la vez, mientras que las hiperlipoproteinemias se deben a elevaciones concretas de quilomicrones (VLDL, IDL, LDL y HDL), aunque en la actividad asistencial cotidiana se utilicen estos términos indistintamente indistintamente..

Prevalencia La prevalencia de la hipercolesterolemia en la población española es alta. En personas de 35-64 años, el 18% (18,6 en los varones y 17,6% en las mujeres) tiene tasa de colesterolemia igual o superior a 250 mg/dL el 57,8% (56,7 en losuna varones y 58,6% en las mujeres) igual o superior a 200y mg/dL.

Etiopatogenia y clasificación Los niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos están influidos por determinantes genéticos y ambientales (fundamentalmente alimentarios). alimentarios). Desde un punto de vista fisiopato fisiopatológico, lógico, se clasifican las hiperlipemias en primarias (poligénicas y monogénicas), que se manifi manifiestan estan como resul resultado tado de una una alterac alteración ión genégenética afectada por factores ambientales, y secundarias, qu quee pr pres esen enta tan n otra otrass pato pato-logías de base. En la etiología de los cuadros de hipercolesterolemia poligénica  se se in incl cluy uyen en factores genéticos –que determinan modificaciones de algunos pasos del metabolismo del colesterol– y factores claramente relacionados la alimentación y la actividad física.ambientales Es bien conocido que los niveles de con colesterol plasmático se elevan con la ingestión de colesterol y, sobre todo, con la ingestión de ácidos grasos saturados. En el caso de la hipertrigliceridemia los factores ambientales también se relacionan con la alimentación y la falta de actividad física; en esta patología el factor alimentario fundamental es la ingestión de etanol y el exceso de hidratos de carbono de absorción rápida. Entre las monogénicas, la má máss fre frecu cuen ente te es la hipercolesterolemia familiar, que se debe a un defecto –bien por existir menor número o por mal funcionamiento– de los receptores de las LDL, que impiden que el colesterol sea vehiculizado y eliminado correctamente. En otras ocasiones pueden deberse a defectos  unión específicos con los l os de receptore rapoproteínas eceptoress específicos, es pecíficos, como la loB-100 que limita l imita o la E, susque f unciones, funciones, determinan o bien la son faltaaltea ltede raciones relacionadas con el defecto de una enzima determinada como la lipoproteinlipasa, que se expresa como elevación patológica de los triglicéridos en  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 2. Hiperlipemia Hiperlipemias s secundarias  ●

Con aumento preferente de colesterol:  – Dieta rica en grasas saturadas, hipotiroid h ipotiroidismo, ismo, síndrome de Cushing, síndrome nefrótico, hepatopatía, porfiria aguda intermitente, anorexia nerviosa, síndrome de Werner, déficit de GH, embarazo, fármacos (tiacidas, retinoides, corticoides, ciclosporinas, progesterona, andrógenos)

●

Con aumento preferente de TG:  – Diabetes mellitus, síndrome sínd rome de Cushing, gota, insuficiencia i nsuficiencia renal crónica, etilismo, obesidad, lupus eritematoso diseminado, disgammaglobulinemia, infecciones, infarto agudo de miocardio, hepatopatía aguda, pancreatitis aguda, lipodistrofia, síndrome nefrótico, panhipopituitarismo, quemaduras, sepsis, embarazo, fármacos (estrógenos, betabloqueadores, retinoides)

●

Con aumento de colesterol y TG:  – Hipotiroidismo, Hipotiroidi smo, diabetes mellitus, obesidad, obesid ad, gammapatía ga mmapatía monoclonal, insuficiencia renal crónica, hepatopatía, acromegalia, enfermedad de Cushing, síndrome nefrótico, fármacos (diuréticos, esteroides y retinoides)

plasma. Si bien es cierto que se siguen estudiando las posibles bases genéticas en algunas patologías no suficientemente bien identificadas, como la hipertrigliceridemia familiar o la hiperlipemia familiar combinada. Por último, las dislipemias secundarias se relacionan siempre con la enfermedad de base, siendo las hipertrigliceridemias más frecuentes las relacionadas con la diabetes mellitus, por ausencia o defecto en la función de la insulina y su participación en el metabolismo lipídico, la obesidad –también relacionada con mecanismos de resistencia insulínica– y el alcoholismo. Cuando la expresión clínica es la hipercolesterolemia, el cuadro más frecuente es el hipotiroidismo (tabla 2). Las hiperlipemias se clasificaron inicialmente en 1967 por Frederickson, según el comportamiento electroforético y basándose exclusivamente en su fenotipo sin ocuparse de la expresión clínica. Esta clasificación fue modificada por la Organización Mundial de la Salud; sin embargo, estos cambios no han resultado muy útiles porque en algunos casos inducen a errores, ya que una misma alteración genética puede presentarse con expresiones fenotípicas fenotípicas según la clasificación de Frederickson siendo en realidad una única enfermedad (tabla 3). De igual manera, un mismo fenotipo puede responder a etiologías diferentes diferentes y tener pronósticos e implicaciones terapéuticas distintas. Por ello, algunos autores proponen otras clasificaciones que recogen los aspectos genético, de fenotipo electroforético y clínico (tabla 4).

Clínica y diagnóstico La expresión clínica de los cuadros de dislipemia se relaciona con el tipo de grasa elevado. En las dislipemias que cursan con hipercolesterolemia, el espectro clínico abarca desde el grupo de pacientes asintomáticos –la mayoría– hasta los que presentan algún signo de aterosclerosis por la aparición de episodios cardio  y cerebrovascu cerebrovasculares. lares. En algunos casos de hipercol hipercolesterole esterolemia mia grave (hipercoles (hip ercoles-terolemia familiar homo y heterocigoto, disbetalipoproteinemia), se observa el depósito de grasa, en ocasiones en lugares visibles como párpados, codos, rodillas etc., denominadas xantomas. 60

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Trastornos del metabolismo de los lípidos  Tabla 3. Clasificación de Frederickson – OMS 

Fenotipo Lipoproteína aumentada I Quilomicrones IIa L DL IIb L DL y VL DL III IV  V

I DL  VLDL  VLDL y quilomicrones

Tipo de lípidos aumentados

Banda electroforética

TG Colesterol C o l e s t e ro l y T G

Origen Beta Beta y prebeta

C o l e s t e ro l y T G TG TG y colesterol

Beta ancha Prebeta Prebeta y origen

Tabla 4. Clasificación de las hiperlipemias por elevación de lípidos  ●

 Aumento preferente de colesterol:  – Hipercolesterolemia Hipercolestero lemia familiar monogénica (II A) • Hom omoc ocig igot otaa • He Hete tero roci cigo gota ta  – Apo B-100 defectuosa (II A)  –  –  –  –

●

 Aumento preferente de TG   –  –  –  –  –

●

Hipercolestero lemia familiar poligénica (II A) Hipercolesterolemia Hiperlipemia familiar combinada (II A) Disbetalipoproteinemia Disbetalipop roteinemia (III) Hiperalfalipoproteinemia Hiperalfalipoprot einemia

Hipertrigliceridemi a familiar endógena (IV) Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemiaa esporádica (IV) Hipertrigliceridemi Hipertrigliceridemiaa familiar combinada (IV) Hipertrigliceridemi Hiperlipemia mixta (V) Hiperquilomicronemia Hiperquilomicro nemia (I)

 Aumento de colesterol y TG  T G   – Hiperlipemia mixta (V)  – Disbetalipop Disbetalipoproteinemia roteinemia (III)  – Hiperlipemia familiar combinada (IIB)

Los pacientes con hipertrigliceridemia son también asintomáticos y suelen ser diagnosticados de forma accidental. Aunque en los casos de hipertrigliceridemias graves grav es no es infrecuente el desarrollo de episodios de pancreatitis aguda, en general, estos cuadros se han relacionado con cifras superiores a los 2.000 mg/dL de triglicéridos. De igual manera, se ha descrito la presencia de lipemia retinalis , xantomas eruptivos y hepatosplenomegalia. En la historia clínica es fundamental no sólo conocer los aspectos relacionados con los antecedentes familiares –por los posibles antecedentes de hiperlipemia, cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, etc. en otros miembros  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

de la familia que apuntarían al posible componente genético de la patología–, sino que es necesario conocer los antecedentes personales que constituy constituyen en factores de riesgo cardiovascular (como el tabaco, la hipertensión arterial, la actividad física, la presencia de obesidad o diabetes). En los casos de hipertrigliceridemia es importante conocer otros factores de riesgo para el desarrollo de pancreatitis, como son el hábito enólico o la vesícula ocupada con litiasis. En la exploración física es importante reseñar datos como cifras de presión arterial, índice índice de masa corporal (IMC= peso en kg/talla en m2) o la dis disttrib ibuc ució ión n de la grasa corporal con la medición del índice de cintura. Es fundamental palpar y auscultar las arterias, especialmente las carótidas, el área del ombligo para la bifurcación aórtica, las femorales y poplíteas. Existe una serie de signos clínicos más específicos descritos en pacientes con dislipemias graves de importante carga genética:  – El arco ar co corneal cor neal precoz p recoz es patológico patoló gico cuando c uando se s e describe des cribe en pacien pacientes tes menomeno res de 40 años. Se diferencia del arco senil porque está separado de una  banda clara y porque el depósit depósitoo de lípid lípidos os no se extiende más allá de la terminación de la cápsula de Bowman. Es habitual en la hipercolesterolemia familiar acompañando también a la cardiopatía isquémica.  – Lipemia retinalis  se   se describe como la presencia de vasos retinianos de aspecto blanquecino, en vez del color rosado habitual. Refleja siempre la existencia de hipertrigliceridemia importante por aumento de los quilomicrones.  – Los xantomas xantomas son depósitos de células espumosas espumosas (histiocitos (histiocitos con alto contenido de lípidos en su interior). No son específicos de ningún tipo de hiperlipemia y pueden no estar presentes. Pueden ser de tipo tendinoso, eruptivo, plano o tuberoso. Su presencia varía en los distintos tipos de dislipemia; por ejemplo, los xantomas tendinosos y los planos aparecen casi exclusivamente en la hipercolesterolemia familiar, los eruptivos son más frecuentes en las personas con hipertrigliceridemias graves (cifras >1.000 mg/dL) y los tuberosos en los pacientes con dislipemia tipo III. No se conoce bien la razón por la que los lípidos se depositan en codos, rodillas y tendones, fundamentalmente, y en válvulas cardiacas o sistema nervioso central de forma excepcional.  – Los xa ntelasmas xantelasm as son aparecer una variante variaen ntelos de casos xantomas planos que se s e localiza loc alizan n en los párpados. Suelen de hipercolesterolemia, aunque también se han descrito en casos de hipertrigliceridemia. El diag diagnóst nóstico ico debe ir dirigido dirigido a detectar detectar a los individu individuos os de riesgo riesgo para el desarrollo de aterosclerosis y pancreatitis. Las determinaciones fundamentales para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con dislipemia incluyen colesterol colesterol total, cLDL, cHDL y triglicéridos, si bien es cierto que, a medida que se conoce más acerca de las bases moleculares y sus implicaciones fisiopatológicas, se han ido añadiendo –en los protocolos de estudio de algunos centros especializados–  nuevas técnicas como la determinación de apo B, determinación del fenotipo apo E por isoelectroenfoque isoelectroenfoque para el diagnóstico de la disbetalipoproteinemia, disbetalipoproteinemia, actividad de la lipoproteinlipasa tras heparina, receptores receptores de LDL, estudio genético de apo B-100 y estudio de Lp-a. Otras determinaciones fundamentales, sobre sobre todo en la detección de las hiperlipemias secundarias, son el hemograma, glucosa, ácido úrico, urea y creatinina, transaminasas, insulinemia y TSH. 62

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Trastornos del metabolismo de los lípidos 

El trastorno lipídico debe ser comprobado al menos en una segunda determinación. Los valores de colesterol pueden verse condicionados por distintos factores, como el estado posprandial, la actividad física, los cambios de peso corporal, enfermedades enf ermedades agudas o lesiones importantes, un episodio cardiovascular agudo o haber sido intervenido de by-pass en las últimas 12 semanas, pero también por la posición del individuo (decúbito o sentado) en el momento de realizar la flebotomía, por errores en la venopunción o un manejo deficiente de las muestras, estación del año y momento del ciclo menstrual. Se recomienda que la determinación de colesterol se realice mediante métodos enzimáticos, porque son los que tienen menor variabilidad. Esta posible variabilidad en las determinaciones analíticas se mide a través del cociente de variación, es decir, decir, el cociente entre la desviación estándar y la media de los valores de colesterol. Para la determinación de colesterol, el NCEP (National Cholesterol Educational Program) recomienda que no sea superior al 5%, siendo el ideal el 3%. Para los triglicéridos, la variabilidad biológica es mucho mayor y puede llegar al 20%. Se recomienda efectuar las determinaciones sin haber alterado la alimentación o estilo de vida del paciente en las 2-3 semanas previas, en situación basal, con un ayuno de 12 horas (por los valores modificables de triglicéridos, quilomicrones y VLDL, siendo imprescindible en la determinación de LDL). Las determinaciones de colesterol total, HDL y triglicéridos deben realizarse por métodos enzimáticos, que son los que tienen un coeficiente de variabilidad  menor. El valor de las LDL se calcula mediante la ecuación matemática de Friedewald, siempre que los TG sean menores de 400 mg/dL. cLDL= Colesterol total – (cHDL + TG/5) La observación del suero, tras reposo a 4 oC, separación y cuantificación si fuese preciso por ultracentrifugación, permite detectar los quilomicrones; además, con esta última técnica, es posible identificar también las VLDL.

Factores de riesgo cardiovascular  Junto con la disli dislipemia pemia (niveles elevados de LDL L DL y descend descendidos idos de HDL) H DL) existen otros factores de riesgo cardiovascular fundamentales. Éstos claramente definidos y deben ser siempre considerados conjuntamente en están cualquier medida intervencionista preventiva o curativa. Estos factores de riesgo cardiovascular son la edad (>45 años en varones y >55 en mujeres), la hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes mellitus y el tabaquismo, todos ellos, excepto la edad, junto con la dislipemia, son susceptibles de ser modificados con la introducción de há bitos de vida saludable saludables. s. El tabaco es el responsable de más del 50% de las muertes previsibles, la mitad producida por episodios cardiovasculares. El tabaquismo se asocia fundamentalmente con los episodios coronarios agudos. La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, renal o enfermedad cerebrovascular.mellitus diabetes Además,aumenta su asociación considerablemente habitual conelobesidad, riesgo cardiovascular. insulinorresistencia Se esti-y ma que cerca del 40% de estos pacientes tiene niveles de colesterol mayores de 240 mg/dL.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y 2 tienen un riesgo elevado de desarrollar desarroll ar enfermedad cardiovascular. c ardiovascular. La enfermedad macrovascular, sobre todo presente en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, es una complicación ma yor que produc producee cardi cardiopatía opatía isqué isquémica, mica, arter arteriopatía iopatía perif periférica érica e ictus, siendo estas las causas más importantes de morbimortalidad en la población diabética. Los pacientes suelen cursar con hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia y concentraciones bajas de HDL. La mortalidad de los pacientes diabéticos tras un primer infarto agudo de miocardio es similar a la de la población de pacientes no diabéticos con infarto previo. La obesidad, hoy considerada por la OMS como la epidemia del siglo XXI por su elevada prevalencia creciente, es uno de los factores de riesgo más importani mportan2 tes. Existe una estrecha correlación entre el IMC >30 kg/m  y el aumento del riesgo cardiovascular. En varones, un 10% de aumento de peso provoca un incremento de un 30% de riesgo coronario. La obesidad eleva la concentración de colesterol de las LDL y de los triglicéridos y disminuye la de colesterol de las HDL. Además, la diabetes mellitus es 2 veces más frecuente en pacientes con obesidad leve y hasta 10 veces más en aquellos con obesidad grave. Las enfermedades coronarias, los accidentes cerebrovasculares cerebrovasculares y la diabetes son la principal causa de mortalidad en los obesos. Por último, cabe recordar que debe siempre evaluarse la actividad física que desarrolla el individuo. Es importante conocer el tipo de ejercicio que realiza, la duración, la frecuencia y la intensidad. Se considera un individuo sedentario aquel que dedica menos de tres sesiones de 30 minutos por semana a un ejercicio físico.

 ATEROSCLEROSIS  A TEROSCLEROSIS  Aunque el desarr desarrollo ollo de la ateroscler aterosclerosis osis está vincula vinculado do a un determin determinado ado patrón lipídico con elevación de colesterol LDL y triglicéridos junto a un descenso de colesterol HDL, hoy en día se asume que se trata de un fenómeno inflamatorio no bien descrito aún. Las lesiones ateroscleróticas encontradas en distintos estadios relacionan con diferentes etapas activo, del proceso inflamatorio crónico. Cuando elseproceso inflamatorio se mantiene las placas de ateroma son más vulnerables a la rotura y, por tanto, aumenta la posibilidad de producirse  una trombosis o de que se den síndromes síndr omes coronarios corona rios agudos como com o la angina inestable o el infarto agudo de miocardio sin onda Q. La disfunción endotelial es la clave del proceso de la aterosclerosis y ocurre cuando existe una disminución, en la liberación y/o actividad endotelial de los derivados del óxido nítrico, también conocidos como factores relajantes del endotelio. Las consecuencias de la disminución del óxido nítrico y subsecuentemente de la disfunción endotelial son:  – Aumento en la relajac relajación ión endoteli endotelial. al.  – Aumento de la permeabil permeabilidad idad del endoteli endotelioo a los leucoc leucocitos, itos, especia especialmente lmente a los monocitos, monocitos, los linfocitos linfocitos T y las plaquetas.  – Liberaci Liberación ón de sustanc sustancias, ias, como las prostagla prostaglandinas, ndinas, que inhiben la activi activi-dad plaquetaria, así como del fibrinógeno. 64

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Trastornos del metabolismo de los lípidos 

 – Liberación Liberaci ón de mediadore med iadoress proinflamatorios proinfla matorios como c omo las citocin citocinas as (TNF- α interleucina 1 e interferón γ , y num numero erosos sos fa facto ctores res de creci crecimie miento nto –f –fact actor or de de crecimiento de las plaquetas, factor estimulante de los macrófagos, etc.–). Hoy en día se considera que en la disfunción endotelial intervienen distintos factores, entre los que destacan las partículas de LDL oxidadas, la formación de radicales libres (por tabaquismo, HTA o diabetes mellitus), mutaciones genéticas, aumento de niveles de homocisteína, presencia de lipoproteína-a, presencia de aumento de fibrinógeno, presencia de microrganismos ( Chlamydia   pneumoni  pneu moniae, ae, Heli Helicob cobact acter er pylo pylori, ri, herpes virus, citomegalovirus), lesiones mecánicas (producidas tras manipulaciones como en la angioplastia coronaria percutánea), liberación de sustancias vasoconstrictoras (endotelina 1, tromboxano  A2, ang angiot iotens ensina ina II II). ). Este proceso de disfunción endotelial permite un mayor reclutamiento de leucocitos y monocitos que se adhieren a la pared del vaso y migran cargados de LDL oxidadas mediante el receptor específico scavenger , con convirti virtiéndos éndosee en células espumosas (foam cells ). ). Las LDL oxidadas estimulan la secreción de sustancias proteicas quimiotácticas para los monocitos, lo que permite una mayor adhesión y conversión en macrófagos, estableciéndose así un engrosamiento de la íntima. Durante este proceso, algunos lípidos son exportados al plasma por los macrófagos, posiblemente por aumento de actividad de la vía de las HDL. Las lesiones inestables de aterosclerosis contienen una cantidad importante de LDL oxidadas, junto a macrófagos cargados de LDL y una capa fibrosa. Las áreas de acumulación de células espumosas contribuyen a la degradación y a la posible aparición de fisuras, permitiendo la progresión de los procesos inflamatorios, la rotura de la placa, la formación de trombos y, de esta manera, la posi bilidadd de desarr  bilida desarrollar ollar episodi episodios os cardi cardioo o cerebrovascu cerebrovasculares. lares. Por otra parte, las lesiones estables tienen un centro muy cargado de lípidos con una engrosada capa fibrosa externa; también pueden crecer y eventualmente producir oclusión de una arteria, permitiendo la producción de episodios isquémicos. La reducción de los lípidos influye en la estabilización de la placa, porque restaurar la lesión endotelial es una circunstancia que se considera fundamental en la evolución del desarrollo de la lesión aterosclerótica. Por todo ello, las nuevas terapias se centran actualmente en:  – reducir la inflamaci inflamación, ón,  – mejorar la función endoteli endotelial al y  – estabili estabilizar zar la placa ateroscler aterosclerótica. ótica.

TRATAMIENTO Es evidente que el mejor tratamiento de las dislipemias y la aterosclerosis es su prevención, así como el control de los factores de riesgo mediante la instauración en la población de hábitos de vida saludables. A partir de los años ochenta, se han desarrolla desarrollado do múltiples múltiples líneas líneas de investig investigación ación a la luz de los grandes grandes estudios epidemiológicos de interv intervención. ención. A continuación, se revisan las propuestas terapéuticas actuales y las futuras, con especial interés en las recomendaciones alimentarias y sus implicaciones en la prevención y su tratamiento.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Objetivos Los objetivos terapéuticos incluyen:  – Modificar el perfil lipídi lipídico co normali normalizando zando o controla controlando ndo los niveles plasmá plasmá-ticos de colesterol total 2 g  100 g de alimento) • • • •

Alcachofa Apio Brócoli Col de Bruselas

• Fresa • K i wi

• • • •

Coliflor Hinojo P u e rr o Pimiento verde

• Manzana • M e m b ri l l o

• • • •

Cebolla Nabo Remolacha Zanahoria

• Naranja • Plátano

• • • •

Tubérculos Legumbres A c e it u n a s Pan integral

•  All brans 

 Alimentos con c on bajo ba jo contenido cont enido en fibra (< 2 g  10 100 0 g de ali alime ment nto) o) • • • • •

Accelga A Achicoria B e rr o Champiñón Ch E sc a ro l a Es

• • • • •

Espárrago Espinaca Lechuga B e re n j e n a C a la ba c ín

• • • • •

Judías verdes Pepino Tomates C e re z a Mandarinas

• • • • •

Melocotón Melón Piña Sandía Arroz blanco

 Alimentos exentos e xentos de fibra • Huevos

• C a rn e s

• Az ú c a r

• Grasas

Las dietas ricas en fibra pueden producir algunos efectos desagradables al inicio, como el aumento del meteorismo y borborigmos, que disminuyen si se aumenta la fibra de forma gradual. Dada la alta capacidad hidrófila de la fibra, es importante una ingestión líquida adecuada. En la tabla 3 se muestran los alimentos divididos según su contenido en fibra. Otras medidas generales que mejoran el estreñimiento pueden ser aumentar el ejercicio físico, evitar el exceso de alimentos exentos de fibra (azúcar y alimentos muy refinados) y otras medidas encaminadas a estimular el reflejo gastrocólico (beber agua en ayunas, zumo de naranja, ciruelas, etc.) e intentar dedicar un momento del día para defecar sin reprimir la evacuación. En pacientes con dolicocolon moderado o importante es frecuente que la administración de fibra no sea capaz de producir heces suficientemente blandas para poder ser evacuadas con comodidad. En estos casos es útil el uso de laxantes ablandadores de heces, como el aceite de parafina o el hidróxido de magnesio. Otros laxantes como la lactulosa o el lactitiol son menos aconsejables por la capacidad de ser fermentados e incrementar el meteorismo.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL  La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba distintas enfermedades de etiología desconocida que cursan con inflamación de diferent diferentes es tramos del tracto gastrointestinal y son Laspequeño dos másporcentaje importantes la colitis ulcerosa y lafrecuentemente enfermedad derecidivantes. Crohn. En un de son pacientes con EII confinada al colon, es difícil establecer un diagnóstico diferencial entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, denominándose «colitis indetermi118

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Fisiopatología Fisiopatologí a del intestino 

nada». Algunos autores abogan por la inclusión dentro del concepto de EII de las colitis microscópicas (colitis linfocítica y colitis colágena), aunque no existe consenso al respecto. La enfermedad de Crohn  se define como un proceso inflamatorio granulomatoso transmural crónico que puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Las lesiones macroscópicas suelen ser segmentarias, afectando predominantemente al íleon terminal y colon. Los síntomas dependen del lugar afectado y del tipo de lesiones inflamatorias, manifestándose por fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea y, en ocasiones, cuadros suboclusivos suboclus ivos,, etc. Las complicaciones complic aciones incluyen obstrucciones intestinales, perforaciones, formación de abscesos, fístulas, hemorragias intestinales, etc. Es una enfermedad recidivante siendo el riesgo de recidiva mayor en los fumadores. La colitis ulcerosa  es un proceso inflamatorio agudo, subagudo o crónico del colon y del recto, en el que básicamente se afecta la mucosa de forma continua. Los principales síntomas de la colitis ulcerosa activa son la presencia de sangre  y mucosi mucosidad dad en las heces y las evacuacio evacuaciones nes frecuent frecuentes. es. En E n un 15% de los pacientes aparecen síntomas extradigestivos. Las complicaciones incluyen colitis fulminante, hemorragias importantes, megacolon tóxico y cáncer de colon. El riesgo de sufrir una recaída grave es cercano al 15%. La incidencia en España de enfermedad de Crohn es de 5,5 por 100.000 ha bitantes/año  bitantes/ año y la de colitis ulceros ulcerosaa es de 8 por 100.000 habitantes/ habitantes/año. año. Los pacientes con EII presentan un amplio espectro de alteraciones nutritivas. Según la metodología empleada, los índices de malnutrición varían de unas estadísticas a otras, oscilando, en general, entre un 25 y un 75%, siendo en nuestro medio alrededor del 70%. Las causas de la desnutrición en la EII son multifactoriales y se exponen en la tabla 4. La malnutrición en estos enfermos origina déficit nutritivo (tabla 5) al tiempo que puede ser causa de retraso de crecimiento y maduración sexual en niños  y de osteopeni osteopenia-osteop a-osteoporosis orosis en adultos. Asimis Asimismo, mo, puede influir en la propia evolución de la enfermedad. Los estudios que han valorado el gasto energético de estos pacientes calculan que las necesidades de estos enfermos son de 30-35 kcal/kg/día, el 70 % se debe al gasto energético basal, el 10% a la termogénesis inducida por la dieta y el 20% a la actividad física. Los requerimientos proteicos pueden oscilar entre 1-2 g/kg/día, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, de la pérdida de proteínas a través del tubo digestivo, etc.

Tratamiento  Tratamiento nutritivo  Es difícil establecer normas dietéticas y nutritivas de carácter general en la EII. Ello se debe a que tanto la intensidad de los trastornos nutritivos como la tolerancia alimentaria son variables dependiendo de la enfermedad ulcerosa o enfe enfermedad rmedad de Crohn), de su extensión y localización y de la (colitis existencia existencia o no de resección intestinal previa. En la mayoría de los casos, las normas dietéticas deberán ser individualizadas.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 4. Causas de desnutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal 

Disminución de la ingesta oral: Por la misma enfermedad (dolor, diarrea, anorexia, etc)  Yatrogénica  Y atrogénica (dietas restrictivas, etc.)

 Aumento de los requerimientos: requer imientos: Fiebre Estrés emocional

Malabsorción:

Disminución de la superficie absortiva (resección, bypass , etc.) Síndrome de asa ciega Pérdidas gastrointestinales (agua, electrolitos, sangre, etc.)

Interacciones fármaco-nutrientes: Corticoides con absorción de calcio y metabolismo proteico Salazopirina y absorción de folatos Colestiramina y absorción de vitaminas liposolubles (vitamina D) Tabla 5. Prevalencia de déficits nutricionales en la enfermedad  inflamatoria intestinal 

Déficit P é rd i d a d e p e so Hipoalbuminemia  Anemia Déficit de Fe Déficit de vitamina B12 Déficit de ácido fólico Déficit de Ca Déficit de Mg Déficit de K Déficit Déficit Déficit Déficit Déficit Déficit

de de de de de de

vitamina vitamina vitamina vitamina Zn Cu

A C D K

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

65-75% 25-80 25-85 39 48 67 13 14-33 5-20

1 8 -6 2 % 2 5 -5 0 66 81 5 3 0 -4 0 ND ND ND

11 ND 75 ND 50 ND

ND ND 35 ND ND ND

ND: No datos

Enfermedad de Crohn  A  Aunque muchos deselos con lo enfermedad Crohn refieren que el curso deunque su enfermedad vepacientes alterado por que comen,deesta eventualidad es difícil de demostrar puesto que existen muchos factores que pueden influir sobre la aparición de síntomas. 120

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Fisiopatología Fisiopatologí a del intestino 

El tratamiento dietético de esta enfermedad mediante dietas de exclusión fue propuesto hace años por diversos autores, pero sus resultados no son conclu yentes y su uso no se ha generaliz generalizado. ado. Se S e basan en la premis premisaa de que algunos alimentos se comportarían como antígenos, de forma que introduciéndolos de forma escalonada se podrían identificar los responsables de la respuesta inmunológica exagerada. Sin embargo, estas dietas resultan muy restrictivas, costosas e incómodas para los pacientes, al tiempo que aumentan el riesgo de desarrollar malnutrición. En general, no se recomienda una dieta oral específica en estos pacientes; en cambio, sí se hace hincapié en mantener una dieta completa y equilibrada, con alimentos ajustados a la tolerancia del individuo. Sin embargo, en la bibliografía se ha citado la intolerancia a alimentos concretos como fuente de síntomas en algunos pacientes. Éste puede ser el caso de la lactosa. Sin embargo embargo,, hoy se sabe que la frecuencia de intolerancia a la lactosa en ellos es igual que en la colitis  ulcerosaa y en la población  ulceros poblac ión general. gener al. Por ello, sólo se debería d ebería retirar en e n los pacienp acientes con intolerancia comprobada (prueba de H 2 espirado, etc.), ya que la leche es  una fuente fu ente importante im portante de calcio ca lcio y proteínas. proteí nas. Los pacientes pac ientes con intoleranci in toleranciaa comprobada se pueden beneficiar de preparados lácteos sin lactosa. La necesidad de alterar la cantidad de fibra sigue siendo motivo de polémica. Puede estar indicada una dieta baja en residuos pacientes con riesgo pueden de obstrucción intestinal. Lógicamente, los pacientes conenenfermedad de Crohn presentar malabsorción selectiva de nutrientes, según la zona del intestino afectada o si se ha producido resección intestinal (véase intestino corto). En los pacientes que presentan esteatorrea se puede utilizar como fuente complementaria de grasa los aceites de triglicéridos de cadena media. Algunos estudios han demostrado que la utilización de ácidos grasos de la serie omega-3 (por sus propiedades antinflamatorias) puede reducir los brotes de la enfermedad cuando se administran a pacientes en remisión; asimismo, su uso permitiría disminuir la dosis de corticoides en los brotes de la enfermedad. En cuanto al beneficio de otros nutrientes específicos del enterocito, como la glutamina, no se dispone actualmente de estudios que demuestren su utilidad en estos individuos. En los pacientes en tratamiento con corticoides a largo plazo deberá realizarse siempre una densitometría ósea y administrar suplementos de calcio de 1.0001.200 mg/día, valorando según los casos el tratamiento con difosfonatos. En los pacientes malnutridos, puede estar indicado un soporte nutritivo para mejorar el estado de nutrición y el trofismo intestinal. Aunque el tratamiento nutritivoo no puede ni debe sustituir al farmacológico nutritiv farmacológico,, sí resulta vital para evitar la malnutrición y sus consecuencias en estos enfermos, ya que éstas perjudicarían la evolución de la enfermedad. La nutrición parenteral, basada basada en el reposo intestinal, no parece ser más efectiva que la dieta oral o la nutrición enteral a la hora de obtener remisiones, y sí que aumenta el riesgo de complicaciones, por lo que sólo debería utilizarse en los pacientes con contraindicación para la nutrición enteral. Aunque la nutrición enteral se ha propuesto como tratamiento primario de la enfermedad, los porcentajes de remisión son claramente inferiores a los de los corticoides otros fármacos en el los tratamiento esta enferenfeno rmedad (figura 2). Enycuanto al tipo deutilizados dieta enteral, estudios de existentes demuestran diferencias entre las fórmulas elementales o poliméricas, siendo estas últimas mejor toleradas por los pacientes.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Colitis ulcerosa Del ismo modo que en la enfermedad de Crohn, la dieta deberá ser nutricionalmente completa para prevenir o tratar la malnutrición de estos enfermos. Durante la fase aguda de la enfermedad, dependiendo de la gravedad de ésta puede estar indicado otro soporte nutritivo (nutrición enteral o nutrición parenteral). En la fase de remisión, la dieta puede ser la normal, sin necesidad de restringir la lactosa salvo en los pacientes con intolerancia demostrada. Con respecto a la fibra, en pacientes asintomáticos, no deberá restringirse salvoo que induzca síntomas. Algunos autores demuestran la utilidad de preparasalv dos de fibra soluble en las fases de remisión, siendo la tasa de recaídas similar a la de los los pacien pacientes tes en en trat tratami amient entoo con mesa mesalaci lacina. na.

Tratamiento específico  Se han utilizado diferentes fármacos en el tratamiento de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.  – Los 5-amino 5-aminosalici salicilatos latos (5-ASA (5-ASA)) incluyen sulfasal sulfasalacina acina o salazo salazopirina pirina y los más modernos mesalacina, olsalacina y balsalacida. Estos fármacos son  útiles en el tratamie tratamiento nto de los brotes brot es leves y moderados, modera dos, pero no en e n brotes graves de laenenfermedad. como tratamiento de mantenimiento las fases de Además, remisión son de laeficaces colitis ulcerosa y, probablemente, de la enfermedad de Crohn (sobre todo tras la cirugía).  – Los antibióti antibióticos cos (metronid (metronidazol, azol, ciprofloxac ciprofloxacino, ino, etc.) resultan eficaces en el tratamiento de brotes leves-moderados de la enfermedad de Crohn, así como en la enfermedad perianal y en la profilaxis tras la cirugía. Por el contrario, su eficacia en la colitis ulcerosa no está demostrada.  – Los cortic corticoides oides han sido los agentes más utiliza utilizados dos en el e l tratamiento t ratamiento de la EII. Se emplean en el tratamiento de los brotes agudos de la enfermedad, sobre todo en los de intensidad moderada-grave. Son agentes muy útiles, pero no deben utilizarse durante periodos prolongados debido a sus efectos secundarios (osteoporosis, miopatía, etc.). No obstante, algunos pacientes presentan corticodependencia que obliga a mantenerlos durante mucho tiempo, y otro grupo de enfermos son resistentes a ellos. En la actualidad, existen nuevas formulaciones –budesonida– que presentan una alta potencia y baja biodisponibilidad, con lo que se consigue disminuir sus efectos sistémicos.  – Los inmunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato y ciclosporina) también se utilizan en pacientes con EII, que presentan resistencia a los corticoides, o en quienes son corticodependientes. Azatioprina y 6-mercaptopurina se emplean en los brotes moderados-graves de la enfermedad y como terapia de mantenimiento en la enfermedad de Crohn, aunque tienen el inconveniente de que el inicio de su efecto es lento. Metotrexato se ha  utilizado por vía intramuscular en pacientes con enfermedad de Crohn corticodependientes, con resultados esperanzadores, siendo su acción más rápida de azatioprina. Ciclosporina, cambio se ha utilizado en pacientes que con la brotes agudos de EII que fuesenencorticorresistentes o intolerantes a los corticoides. Su acción es rápida, pero sus importantes efectos secundarios obligan a utilizarlos sólo en pacientes muy seleccionados. 122

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Fisiopatología Fisiopatologí a del intestino 

 – Infliximab es un anticuer anticuerpo po monoclonal dirigido contra el TNF TNF.. Se ha utilizado en los brotes agudos de la enfermedad de Crohn en pacientes resistentes a los tratamientos habituales. También es útil en el tratamiento de esta enfermedad cuando cursa con fístulas. Se utiliza en infusión intravenosa y actualmente se está evaluando su papel en el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad. Se han descrito varios casos de enfermedades linfoproliferativas en pacientes tratados con este fármaco, por lo que en la actualidad, porinfusión motivos en de pacientes eficacia ysin seguridad, semás debería administrar más de yuna fístulas no y no de tres en pacientes con fístulas.  – Otros fármac fármacos os también se encuentran en diferentes fases de estudio en estos pacientes, como el FK506, la IL-10, etc.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO Se define como un síndrome de malabsorción y de aumento de pérdidas digestivas que ocurre tras una resección intestinal masiva, con un intestino delgado remanente inferior a 150-200 cm de longitud, es decir, inferior o igual al 50% de la longitud de un intestino normal. La etiología más atresia más frecuente en los niños son las malformaciones malf ormaciones necrotizancongénitas congénitas (vólvulo intestinal, intestinal, gastrosquisis), enterocolitis te, etc. En los adultos, la causa más frecuente en los jóvenes es la resección intestinal por enfermedad de Crohn, mientras que en los adultos de mayor edad es la necrosis isquémica del intestino y la enteritis rádica, siendo menos frecuentes las debidas a tumores o traumatismos que afecten a la cavidad  abdominal. El síndrome de intestino corto (SIC) es la causa más frecuente de fallo intestinal en los adultos. Las resecciones >50% del intestino delgado producen mala bsorción  bsorció n moderada, mientra mientrass que si son >70-80% produce producen n una malabsor malabsorción ción grave que requerirá soporte nutritivo adecuado. Tras la resección intestinal, tiene lugar una respuesta de adaptación del intestino intestino.. En 1912, Flint demostró que el intestino se hiperplasia, siendo capaz de multiplicar por cuatro su superficie absortiva tras la resección intestinal. Esta respuesta adaptativa puede prolongarse hasta 2 años. Los principales estímulos para que se pueda producir son los nutrientes de la luz intestinal (ácidos grasos de cadena corta, glutamina, péptidos, etc.), secreciones biliopancreáticas, hormonas (enteroglucagón) y factores neurales. Resulta importante seleccionar, seleccionar, entre los pacientes con síndrome de intestino corto, a aquellos que van a presentar un fallo intestinal permanente, pues éstos serán los candidatos a recibir un soporte nutritivo por vía parenteral de forma permanente. El grupo de Messing ha identificado 3 factores capaces de distinguir los pacientes con fallo intestinal permanente:  – Un tiempo de dependenc dependencia ia con nutrición parentera parenterall superior a 2 años.  – Un intestino50 cm suelen presentar déficit de vitamina B12 pues allí se reabsorbe la vitamina unida al factor de intrínseco. de estos pacientes basar en la administración vitamina El B 12tratamiento  por vía intramuscular. Otra deselasdebe complicaciones de estos pacientes es la colelitiasis, cuy cuyaa patogenia patogenia no es del todo conocida; conocida;  una posibilidad sería que la pérdida de sales biliares aumente la litogenicidad de 124

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Fisiopatología Fisiopatologí a del intestino 

la bilis, favoreciendo la precipitación del colesterol. Sin embargo, con frecuencia las piedras de estos pacientes se componen de bilirrubinato cálcico y no de colesterol, por lo que probablemente otros factores, como la estasis biliar por la disminución de la producción de colecistocinina, estarían involucrados. Otra complicación de los pacientes con esteatorrea y que tienen colon   es la hiperoxaluria, que puede dar lugar a nefrolitiasis de oxalato cálcico. Normalmente, el oxalato de los alimentos se une al calcio y no se absorbe, pero en los enfermos con esteatorrea el calcio se une a lasposteriormente heces y el oxalato queda libre, pudiéndose reabsorber en el colon, eliminándose por vía renal. La resección de la válvula ileocecal aumenta la diarrea de esto estoss enfe enfermos rmos.. La válvula en condiciones normales enlentece el tránsito intestinal, al tiempo que impide el reflujo de bacterias desde el colon al intestino delgado. La resección de la válvula ileocecal favorece el sobrecrecimiento bacteriano, lo que origina la desconjugación de las sales biliares, a la vez que disminuye la absorción de la  vitamina B12. Las sales biliares biliares desconjugad desconjugadas as pueden ser ser reabsorbida reabsorbidass en tramos altos del intestino delgado, lo que disminuye su concentración intraluminal aumentando la esteatorrea de estos enfermos. La alteración de la absorción de la vitamina B12 parece secundaria a la captación de la propia vitamina por los microrganismos.

Tratamiento  El tratamiento de estos pacientes dependerá del tramo de intestino resecado y del tipo de anastomosis (figura 3).

Pacientes con anastomosis yeyunocólicas  Estos enfermos se benefician de dietas orales ricas en hidratos de carbono y con restricción de grasas y oxalatos. Ello se debe debe a que los hidrat hidratos os de carbono carbono que que se escapan de la digestión en el intestino delgado pueden seguir fermentándose en el colon, teniendo teniendo un valor calórico importante. Además, los ácidos grasos de cadena corta generados en el colon favorecen favorecen la reabsorción de agua y sodio con lo que disminuye la diarrea. el contrario, se recomienda administrar dieta en absorbidos grasas (35 5 kg/ kg/m m2 con patología asociada Edad entre 18 y 50 años Obesidad mantenida durante 5 años Fracasos de otros tratamientos Presencia de enfermedades debidas a la obesidad mórbida Seguridad en la cooperación del paciente a largo plazo Consentimiento informado y asunción de riesgo quirúrgico

Incluso cuando se combina con modificación del comportamiento, la frecuencia de recaídas después de la suspensión de estos medicamentos excede al observado con la modificación del comportamiento sólo. En la mayoría de los pacientes se prefiere el tratamiento no farmacológico para la pérdida de peso. Otros fármacos serotoninérgicos, como fluoxetina, han demostrado que conducen a la pérdida de peso en estudios controlados utilizándolo durante ocho semanas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes vuelve a ganar peso a pesar de la medicación, si se prolonga el tratamient tratamientoo durante 16-20 semanas. La dosis  utilizada  utiliza da es de 60 mg/día mg/día,, el triple de la emplead empleadaa como antidep antidepresivo, resivo, con c on el consecuente riesgo de toxicidad. Además, en nuestro país no está aprobada como tratamiento de la obesidad por lo que su indicación deberá limitarse a sus usos en psiquiatría.

Prevención Se conoce poco acerca de la prevención primaria  de la obesidad, aunque está claro que tales esfuerzos deben comenzar en una edad más temprana. Los programas de prevención que incluyen cambios en la dieta deben administrarse de forma cuidadosa para evitar privación nutricional en el niño en desarrollo. En  un estudio se encontró que la dieta baja en grasa puede ayudar al control de la adiposidad excesiva. De un grupo de lactantes alimentados con dicha dieta, sólo  unogrupo presentó sobrepeso sobrepes tres años; e npediátric cediátrica omparación, ón, entó el 25% deepeso. los niños en  un no tratado tratad o eno la laa los mism misma a práctica prác ticaen p comparaci a presentó pres sobr sobrepeso. Es pro bable que esta prevención primaria deba dirigi dirigirse rse hacia los niños de alto riesgo (aquellos con importante antecedente familiar de obesidad) y deba comprender cambios permanentes en los hábitos de ejercicio y dieta familiar. La prevención secundaria, en la forma forma de tratamiento tratamiento temprano temprano dirigido a evitar los efecto efectoss deletéreos de la obesidad sobre la salud, también debe dirigirse a los individuos con antecedentes familiares de obesidad y comenzar con el reconocimiento de que el paciente presenta sobrepeso. El tratamiento más adecuado en este momento sería el programa de modificación del comportamiento para la pérdida de peso, dirigido a realizar cambios permanentes en la dieta y el ejercicio. Estudios en la niñez indican que se producen efectos relativamente a largo plazo sobre la pérdida de peso con este tratamiento, en particular si la familia es incluida en los cambios de comportamiento. Por último, los esfuerzos de educación en la prevención de la obesidad en la comunidad pueden originar una ganancia más lenta de peso en los adultos, lo cual indica que dichos esfuerzos pueden ser útiles en la prevención. 296

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Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad 

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Cáncer M.A. Valero M. León

PAPEL DE LA HERENCIA Y DE LOS FACTORES AMBIENTALES EN EL  DESARROLLO DE ENFERMEDAD CANCEROSA 

Desde hace años se sabe que la incidencia de determinados tumores es distinta en diferentes países. Asimismo, cuando la población emigra a otras regiones la incidencia del cáncer cambia. Estas observaciones sugieren que factores exógenos influyen en la génesis tumoral. Se estima que el riesgo de contraer un cáncer depende en un 80% de los factores exógenos. Entre ellos se incluyen el tabaco, diversos carcinógenos ambientales y laborales, agentes infecciosos, radiaciones, ciertos componentes de la dieta y el estilo de vida. El 20% del riesgo restante depende de factores endógenos, entre los que se encuentra la herencia. Todos ellos pueden actuar de forma aislada, o conjuntamente, siendo su efecto en algunos casos aditivo.

Herencia Desde hace más de 100 años, cuando se describió por primera vez la polipoma-

tosis adenomatosa familiar, también llamada cáncer de colon hereditario, se sabe que en determinadas familias la prevalencia de tumores es superior al resto de la población. En los años sesenta se demostró que el modo de transmisión del cáncer familiar es autosómico dominante. En los años noventa los genetistas demostraron por primera vez la relación entre la mutación de un gen y el desarrollo de un tumor. Así, se descubre que la alteración genética de la poliposis adenomatosa familiar se localiza en el cromosoma 5q21. Desde entonces hasta la actualidad, en especial desde que se conoce la totalidad del genoma humano, múltiples tumores han sido asociados a diferentes mutaciones. Se calcula que entre el 5-10% de todos los casos de cáncer presenta una etiología hereditaria, es decir, aproximadamente 100.000 nuevos casos/año son atri buidos a la herenci herenciaa en Estados Unidos. Demostrar que en la génesis de un tumor existe un factor genético es muy importante, no sólo para el caso índice, sino también para el resto de la familia. El beneficio para el individuo afectado  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

se basa en la probabilidad de conocer el gen implicado y establecer su pronóstico. Así, en las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama con una mutación en el gen BRCA1, el tumor presenta un alto grado de replicación y no tiene receptores hormonales. Estas características le confieren un mal pronóstico pronóstico.. Por el contrario, tumores familiares de mama con una mutación en el gen BRCA2 tienen  una supervivenc s upervivencia ia simil similar ar al resto de los tumores maligno malignoss de d e mama ma ma no heredihe reditario. Por otro lado, diagnosticar un origen familiar en la génesis del cáncer es importante para el resto dedeterminar los familiares, no sólo para el no consejo genético, sino también para los individuos de laestablecer familia que presentan la mutación y los que sí la presentan. Los primeros están libres de enferenfermedad, mientras mientras que en los últimos se puede realizar un diagnóstico precoz o un tratamiento profiláctico del tumor. Dado que el estudio del ADN de todos los familiares de primer grado de pacientes diagnosticados de un cáncer de origen familiar es caro, la Sociedad Americana de Oncología Clínica ha recomendado que el estudio genético se ofrezca cuando: 1) hay una fuerte historia familiar de cáncer, 2) se conoce la posible localización del gen mutado, y 3) los resultados del estudio genético influyen en el tratamiento del paciente o de la familia.

Factores ambientales Dieta  En la tabla 1 se señalan los componentes de la dieta que se han relacionado con el cáncer. Aunque no existe evidencia científica concluyente sobre la relación entre la dieta y el desarrollo de tumores, la Sociedad Americana del Cáncer ha redactado un informe en el que se establecen recomendaciones sobre nutrición y prevención del cáncer. Este informe ha sido aprobado por los Comités de Prevención, Asuntos Médicos y Ejecutivo de la Sociedad Americana del Cáncer en junio de 1996, y ha sido actualizado posteriormente por el Grupo Asesor sobre Dieta,  Actividad  Activid ad Físic Físicaa y Cáncer en 1999. Estas recomendaciones nutricionales son similares a las tradicionalmente consideradas como cardiosaludables cardiosaludables (tabla 2). En la actualidad se recomienda evitar la ingestión de los alimentos potencialmente causantes de tumores y añadir a la dieta los potencialmente protectores. En muchos casos, como se señala a continuación, la evidencia científica resulta escasa y, a veces, contradictoria.

 Aliment os potenci  Alimentos potencialment almentee causant causantes es de tumor  1. Grasa, energía y obesidad . En ani animal males es de de expe experim riment entació ación n se ha dem demosostrado que dietas ricas en grasa favorecen favorecen la aparición de cáncer de mama, próstata y colon. La restricción de la grasa de la dieta de estos animales inhibe el desarrollo de este proceso. En humanos, la compleja interrelación entre el consumo, el gasto y la regulación genética del metabolismo energético en cada individuo hace difícilmente interpretable la relación entre la cantidad de grasa ingerida y la aparición de cáncer. A pesar de ello, se ha señalado una asociación positiva entre la ingestión de grasa y diferentes tumores, entre ellos el cáncer de mama (tanto en mujeres pre como posmenopáusicas), colon y recto, ovario, próstata, piel y pulmón. 300

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Cáncer  Tabla 1. Componentes de la dieta relacionados con el desarrollo de cáncer 

1. Potencialmente causales ● Diferentes tipos de grasa ●  Alcohol ● Cafeína ● Edulcorante artificial: sacarina, ciclamato y aspartamo ● Mutágenos y carcinógenos:  – Bifenoles policlorados  – Aminas heterocíclica heterocíclicass  – Ciertos alcaloid alcaloides es y glucoalcal glucoalcaloides oides  – Hidrocarbur Hidrocarburos os aromático aromáticoss  – Nitritos  – Quinonas  – Micotoxinas 2. Potencialmente protectores ●  Ácido linoleico ●  Ácido oleico ●  Ácido eicosapentaen eicosapentaenoico oico ● Fibra ● ●

Frutas y verduras Dosis farmacológicas de vitaminas antioxidantes, selenio y calcio

Tabla 2. Recomendaciones dietéticas para la prevención del cáncer 

1. Reducir la ingestión de grasa a menos menos del 30% del aporte aporte calórico total. El El consumo de grasa saturada y polinsaturada no debe superar el 10% de las calorías. El resto se complementará con grasa monoinsaturada 2. Inc Incluir luir fruta fruta y verdu verdura ra en la la dieta diari diariaa 3. Aume umentar ntar el consum consumoo de fibra fibra a 20-30 20-30 g/día 4. Lim Limitar itar el consum consumoo de alcohol alcohol a dos bebidas/ bebidas/día día 5. Reducir al al mínimo el consumo consumo de alimentos alimentos en salazón, salazón, adobados o ahumados 6. Adop Adoptar tar estas estas recomend recomendacion aciones es desde desde la edad de los los 2 años 7. Ajustar el ejercicio físico físico a la ingestión ingestión para para mantener el peso corporal corporal cercano al ideal

Por otro lado, no sólo el exceso de grasa en la dieta es el factor implicado en la relación dieta y cáncer, sino también la ingestión calórica excesiva durante periodos prolongados de la vida. De hecho, la altura media poblacional, considerada como un indicador indirecto de nutrición durante la infancia y adolescencia, se correlaciona positivamente con el riesgo de padecer cáncer de mama y colon, entre otros tumores. Es decir, el exceso de calorías que conduce a la obesidad constituye un factor de riesgo en la génesis de diferentes tumores. De hecho, los pacientes obesos presentan una incidencia mayor de cáncer de mama y endometrio, vesícula y vías biliares en la mujer, y de colon, recto y próstata en el varón.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

En la actualidad se investiga qué tipo de grasa es más cancerígena. El consumo de grasa saturada, presente en la carne roja, se ha asociado al desarrollo de cáncer de mama, colon y próstata. De igual forma, el consumo de grasa polinsaturada proveniente de aceites vegetales en posición trans, producidos durante la fabricación de aceites hidrogenados como las margarinas, se ha relacionado con el cáncer de mama. Por el contrario, el ácido linoleico conjugado, presente en la grasa de origen animal, el ácido oleico del aceite de oliva y el eicosapentaenoico del efecto protector frente al con cáncer. Además, ingestiónpescado excesivaazul de tendrían colesteroluntambién se ha relacionado la génesis dellacáncer de colon, pulmón y páncreas.  A pesar de todos estos datos no existe evidenc evidencia ia científica suficient suficientee en el momento actual para desaconsejar el consumo de grasa a la población general con la idea de reducir el riesgo de padecer cáncer. Sin embargo, sí se debe recomendar alcanzar y mantener un peso cercano al ideal para evitar la obesidad y el riesgo que presentan los pacientes obesos de padecer diferentes tumores. 2. Proteínas. La canti cantidad dad de prote proteínas ínas inger ingerida ida en los países países occiden occidentales tales supera las recomendaciones. Además, en estos países la mayoría de las proteínas de la dieta proviene de fuentes animales. En la actualidad no es posible delimitar el efecto de la cantidad y calidad de las proteínas en el desarrollo de tumores. Estudios experimen experimentales han cuando observado un incremento deles riesgo de padecer cáncer de mama, colon tales e hígado la ingestión proteica elevada. 3. Mutágenos y carcinógenos de la comida . Los aliment alimentos os que actua actualment lmentee se encuentran en el mercado contienen diferentes diferentes sustancias no del todo bien conocidas. Desde su origen en la cadena de producción hasta su consumo por el hom bre, los alimentos ali mentos sufren diferentes procesos p rocesos que van desde d esde el e l empleo emp leo de pestici pestici-das en plantas o piensos en los animales, hasta su conservación y cocinado. En todas estas fases pueden añadirse aditivos potencialmente mutágenos o carcinógenos. Algunos de estos compuestos se señalan en la tabla 1. Los pesticidas y herbicidas pueden ser tóxicos cuando se usan de forma inapropiada en la industria y en la agricultura. Las frutas y las verduras, en ocasiones, contienen bajos niveles de estos productos químicos. Sin embargo, la evidencia actual es insuficiente para los relacionarlos un aumento el riesgo de cáncer. Además, para conservar alimentos con y mantener sus en características organolépticas se utilizan aditivos. En el momento actual no existen tampoco datos que relacionen estas sustancias con el desarrollo de tumores. Por otro lado, la mayoría de los embutidos, jamones y salchichas se conservan con nitritos para evitar la contaminación bacteriana. Los nitritos se pueden convertir en nitrosaminas cancerígenas en el estómago y aumentar el riesgo de cáncer de estómago. La presencia de vitamina C y fenoles de las frutas y verduras retrasan la conversión de nitritos en nitrosaminas, disminuyendo el riesgo de cáncer. También se ha descrito que en las carnes fritas o asadas a la parrilla con carbón a temperaturas muy elevadas se forman productos químicos que pueden aumentar el riesgo de desarrollar tumores. El ahumado de las carnes para su preservación también aumenta su contenido en sustancias potencialmente cancerígenas. Las técnicas de estofar, cocer, cocinar al vapor, guisar o cocinar al microondas las carnes no producen estos productos químicos. 302

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Cáncer 

4. Otras sustancias: cafeína y edulcorantes artificiales . Otr Otras as susta sustanci ncias as prepresentes en la dieta que se han relacionado con el desarrollo de tumores son la cafeína y algunos edulcorantes artificiales en altas dosis. Tradicionalmente el café se ha relacionado con el cáncer de mama y páncreas. Sin embargo, estudios recientes no han hallado ninguna relación entre éstos y otros tumores y el consumo de café. ciado  Algunos al desarrollo edulcorantes edulco rantes de tumores artificiales artificia deles vejiga comoy del la sacarin sacarina SNC, respectivamente, respectivam a y el ciclamat ciclamato ente,o en se animales han asode experimentación. En dosis recomendadas no aumentan el riesgo de cáncer en el ser humano.

 Aliment os potenci  Alimentos potencialment almentee protect protectores  ores  1. Fibra. Desde hace años se asocia la ingestión ingestión de fibra con una disminución en el riesgo de padecer cáncer de colon y de mama. En relación con el cáncer de colon, en una revisión de 40 estudios epidemiológicos se ha observ observaado que en 32 de ellos existe una asociación inversa entre el consumo de fibra  y la inci incidenc dencia ia de este tipo de cánc cáncer er en la pobla población ción.. La L a falta de conc concorda ordancia ncia entre los resultados de estos estudios puede ser debida a la diferente metodolometodología utilizada, en algunas ocasiones discutible, y al diferente tipo de fibra estudiada. Se han diversos para esta posible acción protectora de propuesto la fibra. Entre ellosmecanismos cabe destacar losexplicar siguientes:  – aumenta el volumen de las l as heces, he ces, con lo que q ue se reduce la concentraci c oncentración ón de las sustancias potencialmente cancerosas en el intestino;  – increme incrementa nta la velocidad de tránsito, por lo que secunda secundariamente riamente se acorta el tiempo de exposición de la mucosa colónica a los mutágenos fecales;  – reduce la formación de mutágenos al induci inducirr cambios en el pH del colon y en el metabolismo bacteriano;  – altera la flora colónic colónica; a;  – sirve como sustrato para la formación de ácidos grasos de cadena corta, que son una fuente preferente de energía para el colonocito. El mecanismo explicar el papel protector la fibra en en la génesis del cáncerpropuesto de mamapara consiste en que la fibra puede deinterrumpir, alguna medida, la circulación enterohepática de los estrógenos. Sin embargo, cuando se analizan los resultados de estudios prospectivos se demuestra escasa o nula relación entre la ingestión de fibra y el riesgo de padecer este tipo de tumor. 2. Fruta y verdura. La mayoría mayoría de los autores autores coincide en el efe efecto cto protector del consumo de fruta y verdura en el desarrollo de determinados cánceres, entre ellos el de colon, estómago y pulmón. Aunque existen menos estudios al respecto, algunas observaciones sugieren una asociación también inversa con otros tumores, como los de la cavidad oral y laringe, esófago, endometrio, cérvix, vejiga, riñón y mama. Si bien esta relación inversa no ha sido demostrada con el cáncer de próstata, la ingestión de tomate se ha relacionado con un menor riesgo de padecer este tumor en estudios prospectivos. Por lo tanto, existe evidencia científica que demuestra un menor riesgo de padecer cáncer en individuos con mayor consumo de fruta y verdura. Sin em 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

 bargo, el componente responsable, presente en estos grupos de aliment alimentos, os, no se conoce por completo c ompleto.. Se consideran c onsideran factores potencialmente protectores, además de la fibra comentada anteriormente, a los carotenoides, ácido fólico, vitamina C, flavonoides, fitostrógenos e isocianatos. Tampoco se conoce con profundidad el mecanismo por el cual estos componentes de la fruta y la verdura ejercen su efecto. Se especula que pueden:  – bloquear la acción de diversos factores de crecim crecimiento iento tumoral;  – alterar la síntesi síntesiss de proteína proteínass necesari necesarias as para la transformación neoplásica;  – conte contener ner sustancias sustancias antioxidant antioxidantes es como los betacarote betacarotenos, nos, vitamin vitaminaa A y vitamina C que inactivan los radicales libres, potencialmente lesivos para el ADN;  – estimul estimular ar la respues respuesta ta inmunoló inmunológica gica frente a tumores. 3. Suplementos de vitaminas. Debi Debido do al papel papel protector protector que que ejerce ejerce la fruta y la verdura en el desarrollo del cáncer, se han administrado, por separado en dosis farmacológicas, diversos componentes de estos alimentos potencialmente protectores. Se han diseñado varios estudios epidemiológicos para administrar diferentes vitaminas antioxidantes con el fin de reducir o evitar el desarrollo de cáncer. Sin embargo, en la mayoría de los casos los resultados han sido desalentadores. Los suplementos de vitamina E sí han demostrado una disminución en el riesgo de padecer cáncer de la cavidad oral, colon y próstata. No así, los suplementos con betacaroteno, los cuales no reducen el riesgo de cáncer de pulmón. Además, cuando varias de estas vitaminas se administran en combinación no se demuestra ningún beneficio beneficio en la incidencia de tumores como el de mama o pulmón. Los resultados obtenidos con suplementos de ácido fólico son más esperanzadores. La ingestión de esta vitamina en cantidades inferiores a las recomendaciones (400 µg/día, RDA) se ha asociado a alteración del desarrollo del tubo neural durante el embarazo, a niveles elevados de homocisteína y a un aumento en el riesgo de padecer adenomas y carcinomas de colon. La administración de complejos multivitamínicos, incluyen ácido plazo, fólico, pero disminuye 75% el riesgo de padecer este tipo que de tumor a largo no en en losun primeros 15 años. Los resultados de este estudio no confirman el papel protector del ácido fólico en el desarrollo de neoplasias de colon, ya que otros componentes del complejo multivitamínico pueden haber contribuido al menor riesgo. Sin embargo, por sus efectos beneficiosos para la salud y por la dificultad para alcanzar los requerimientos de ácido fólico con alimentos naturales, si la ingestión de fruta y verdura es escasa, algunos países como el nuestro han fortificado algunos alimentos de consumo habitual. 4. Suplementos de minerales. En est estudi udios os exp experi erimen mental tales es la adm admini inistr stració ación n de dosis elevadas de selenio reduce el riesgo de neoplasias. En el hombre, los suplementos farmacológicos de este mineral reducen el riesgo de padecer cáncer de pulmón, colon y próstata, pero no de piel. De igual forma, los suplementos de calcio en animales disminuyen el riesgo de cáncer de colon. En humanos, los suplementos de este mineral reducen el crecimiento de adenomas de colon y el riesgo de recurrencia de estos tumores. 304

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Cáncer 

Alcohol  Existen numerosas evidencias científicas que demuestran que el consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de padecer determinadas neoplasias, como el cáncer de colon y recto, cavidad oral, laringe y esófago e hígado. Probablemente contribuya también al desarrollo de cáncer de estómago, páncreas y mama. Su efecto es sinérgico al del tabaco. Además, la ingestión excesiva de alcohol en algunos individuos se asocia a un consumo escaso de fibra y vitaminas de la dieta. En estos pacientes, el alcohol se comportaría como un cocarcinógeno en el desarrollo de cáncer. El incremento del riesgo de tumores en pacientes bebedores es de aproximadamente un 13% por cada 12 g/día de etanol ingerido (una bebida media). Su efecto es directo, ya que altera el metabolismo celular y aumenta la permeabilidad a diferentes carcinógenos. Indirectamente puede actuar provocando cierto grado de desnutrición, con disminución de la l a ingestión de distintos micronutrientes, y alterar el metabolismo hormonal. Además, las bebidas alcohólicas pueden contener otras sustancias químicas que actúan como promotores tumorales.

Tabaco  Diferentes de casos controles han demostrado de tabaco taba co yestudios el cáncer de pulmón. pulymón. La incidencia inciden cia de este la tipasociación tipo o de tumorentre es 3-4 3-consumo 4 veces mayor en varones que en mujeres, debido a que el hábito de fumar se ha iniciado, posteriormente, en el siglo XX en éstas. En países desarrollados la incidencia está aumentando en el sexo femenino, debido al incremento del consumo de tabaco. En ambos sexos el riesgo relativo de cáncer de pulmón se relaciona con la duración y el número de cigarrillos consumidos, así como la edad a la que se comenzó a fumar. fumar. El abandono del tabaco reduce la mortalidad debida a este tumor.  Además,  Adem ás, exis existen ten evid evidenci encias as cien científic tíficas as que demu demuestra estran n que los fuma fumadores dores pasivos presentan también un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón. Un metanálisis de 37 estudios publicados indica un 24% de riesgo mayor en mujeres que conviven con un fumador, siendo el riesgo dependiente del número de cigarrillos y del tiempo de exposición. Se han aislado un total de 55 sustancias contenidas en el tabaco potencialmente carcinógenas. Entre estas sustancias cabe señalar hidrocarburos policíclicos aromáticos, nitrosaminas, radicales libres, 4 amino befenil, níquel, cromo, cadmio y arsénico. Por otro lado, en estudios longitudinales prospectivos el consumo de tabaco se ha relacionado con tumores en otras localizaciones, locali zaciones, como en mucosa oral, esófago, faringe, laringe, páncreas, riñón, pelvis renal y vejiga, aunque con un riesgo relativo menor.

Agentes infecciosos  Se estima que aproximadamente 1,2 millones de casos de cáncer son atribuibles a agentes infecciosos, infecciosos, lo que supone alrededor alrededor de un 15% del total de todos los tumores. La mayoría se ha asociado con virus (10,3%), Helicobacter pylori  (4,3%) y parásitos (0,1%). Entre los virus, los más frecuentemente implicados son el de la hepatitis B y C, papilomavirus, herpes y virus de Epstein Barr.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

El mecanismo por el cual estos agentes inducen cáncer es multifactorial. Directamente pueden alterar las funciones de diferentes proteínas, e indirectamente pueden activar diversos oncogenes, inducir proliferación de células tumorales o alter alterar ar la respues respuesta ta inmune inmune del del huésped. huésped.

Radiaciones  Individuos que han sido expuestos a radiaciones presentan una incidencia aumentada de cáncer. Los tumores más frecuentemente relacionados con este agente son el cáncer de piel secundario a radiaciones ultravioletas, el carcinoma de pulmón en trabajadores de minas de uranio y radón, y leucemias en supervivientes de bombas atómicas. En estos tumores se ha demostrado una relación dosisdependiente.

Agentes industriales  Diferentes agentes químicos se han asociado con el desarrollo de cáncer. La asociación entre mesotelioma pleural y el asbesto ha sido la más estudiada, aunque otras sustancias utilizadas en la industria como benceno, bencidino, bencidino, aminas aromáticas, pesticidas, diferentes metales, sílice, talcos y vinil clorhídrico también han sido consideradas como carcinógenas.

Fármacos  Ciertos fármacos como analgésicos que contienen fenacetina, inmunosupresores o sustan sustancias cias antineoplásicas antineoplásicas (azatioprina, (azatioprina, bisulfán, bisulfán, clorambuc clorambucilo, ilo, ciclospo ciclosporina, rina, ciclofosfamida y melfalán entre otras), tamoxifeno, tratamiento estrogénico sustitutivo y anticonceptivos orales se han relacionado con la génesis del cáncer.

Actividad física  En algunos estudios se ha observado que poblaciones con actividad física mayor presentan menor riesgo de padecer diferentes tipos de tumores, entre ellos el cáncer de colon y posiblemente cáncer de mama.

CAQUEXIA Y ANOREXIA NEOPLÁSICA  Se sabe que los pacientes oncológicos bien nutridos toleran mejor y presentan mayor respuesta a la radio y quimioterapia. En muchos casos, incluso, pueden administrarse dosis terapéuticas mayores, completarse mejor el tratamiento y ocurrir menos complicaciones locales. Sin embargo, la mayoría de los pacientes neoplásicos presenta en su evolución problemas nutritivos, especialmente anorexia y pérdida de peso. Más del 50% de los adultos con cáncer refiere pérdida de peso. En el niño, su prevalencia es menor, oscila entre el 1-40%. La pérdida de peso se asocia a una disminución de la supervivencia y a un empeoramiento en la calidad  de vida. El cuadro c uadro más grave se denomina caquexia. Aunque Aunque no existe una definición establecida, la caquexia puede considerarse como una pérdida acelerada de masa en pues, muscular muchasen enfermedades el contexto de crónicas una enfermedad como el cáncer, inflamatoria SIDA, cardiopatía crónica. Aparece, avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística y enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. En el paciente con cáncer la caquexia no apare306

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Cáncer 

ce únicamente en estadios terminales cuando el tumor está diseminado por el organismo, sino que puede estar presente en los primeros estadios del crecimiento tumoral e incluso en algunas ocasiones antes de que aparezcan otros síntomas o signos neoplásicos. Puede, además, desencadenarse o agravarse con el tratamiento: cirugía, quimio o radioterapia.

Causas de caquexia tumoral La etiología de la caquexia neoplásica es multifactorial. Se debe principalmente a:  – disminu disminución ción de la ingesti ingestión, ón,  – aumento del gasto energético,  – alteraci alteraciones ones metabólic metabólicas as mediad mediadas as por las citoci citocinas nas proinflam proinflamatorias. atorias.

Disminución de la ingestión de alimentos y/o de su absorción  Lo más característico de la caquexia tumoral es la anorexia. Consiste en la disminución espontánea de la ingestión de comida. Se ha relacionado con alteraciones en la percepción del gusto (disgeusia), alteraciones locales del hipotálamo, la acción del propio tumor y el efecto del tratamiento oncológico. Los cambios en la percepción de los sabores son distintos de unos enfermos a otros. En general, una que preferencia por los alimentos dulces y leche un rechazo por loshuevos amargos. existe De forma los pacientes prefieren legumbres, y derivados,  y frutos secos. Se S e descono desconoce ce la causa de estas alteraci alteraciones ones del gusto, aunque se ha relacionado con la deficiencia de oligoelementos como el cinc. Por otro lado, se sabe que el centro del apetito está localizado en el hipotálamo. Metástasis a este nivel o trastornos locales de los neurotransmisores podrían inducir anorexia. Se ha demostrado que un incremento tanto en la serotonina como en su precursor el triptófano disminuye la ingestión de comida en animales de experimentación. Como el triptófano se transporta en sangre unido a la albúm albúmina, ina, la disminución disminución del del transport transportador ador en pacient pacientes es con cáncer cáncer facilitafacilitaría el paso del del aminoácido a tra través vés de la barrera hematoencefálica, incrementando su nivel en el cerebro.  Además, efecto local algunosdetumores puede dificultar ingestión ingestió y la digestión de el nutrientes. Así,detumores la cavidad oraldificulta puedenr dificultar dilaficultar lan masticación y deglución. El cáncer de esófago, con obstrucción parcial o completa, puede originar disfagia, odinofagia o afagia. Pacientes con cáncer gástrico pueden referir saciedad precoz o vómitos de retención por estenosis pilórica. Los tumores intestinales pueden ocasionar obstrucción, fístulas o síndromes de asa ciega. Las neoplasias pancreática o de vías biliares pueden provocar síndromes de malabsorción. Por último, otra causa de anorexia en estos pacientes es el tratamiento antineoplásico. La cirugía, la quimio y la radioterapia pueden inducir anorexia por sí so solo loss.

Gasto energético   Aunque la anorexia frecuent frecuentemente emente acompa acompaña ña a la caquexi caquexia, a, la causa c ausa de la l a pérpér dida de peso en el paciente oncológico es mucho más compleja. La disminución de la ingestión de alimentos se ha considerado como uno de los principales fac 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

tores causantes de la malnutrición. Sin embargo, se deben de considerar otros factores, ya que el incremento en el aporte calórico no revierte la caquexia, ni mejora el pronóstico de estos enfermos. Durante el ayuno prolongado el gasto energético y, en consecuencia, las necesidades calóricas disminuyen en voluntarios sanos. Se ha observado que esta respuesta es menor en pacientes con cáncer. Por otro lado, en estudios con calorimetría indirecta el gasto energético de estos pacientes es muy variable. Puede ser menor, normal o mayor comparando con individuos sanos, dependiendo del tipo de tumor y de la situación clínica del paciente paciente.. Así, las leucemias, linfomas, linfomas, sarcomas, tumores de páncreas y pulmón tienden a ser hipermetabólicos, mientras que los gástricos, colorrectales y hepatobiliares son normo o hipometabólicos. Esta respuesta metabólica alterada se normaliza tras la curación del cáncer cáncer,, pero persiste en pacientes con terapia paliativa. En estadios avanzados de la enfermedad el gasto energético total puede disminuir, a pesar de un gasto metabólico en reposo aumentado. Esto es debido a  una dismi disminución nución de la activi actividad dad físic física. a. Esta E sta situac situación ión se manifiesta en el enfermo como apatía y letargo.

Anomalías en el metabolismo intermediario  Las principales alteraciones metabólicas descritas en pacientes con cáncer se señalan en la tabla 3.

Metabolismo de los hidratos de carbono   Alterac iones en el metabolism  Alteraciones metabolismoo de hidratos de carbono se han descrito tanto en modelos animales como en el hombre. Las células tumorales presentan un incremento en el consumo de glucosa, produciendo elevadas cantidades de lactato mediante glucólisis anaeróbica. El lactato puede ser oxidado o regenerado a glucosa mediante gluconeogénesis en el riñón o en el hígado mediante el ciclo de Cori. En controles sanos, el ciclo de Cori supone un 20% del turnover  de  de glucosa, mientras que en pacientes con caquexia tumoral incrementa hasta un 50%. Se ha calculado que la energía perdida por el incremento del ciclo de Cori supone aproximadamente unas 9 kcal/kg/día, un 20-40% del incremento del gasto energético. El incremento en la gluconeogénesis gluconeogénesis no sólo ha sido observado observado a partir del lactato sino también desde el glicerol y la alanina. La contribución de estos sustratos es mucho menor. Este incremento en la gluconeogénesis es mayor en pacientes con cáncer avanzado y no responde a los mecanismos homeostáticos de la glucosa. La infusión exógena de glucosa no suprime la producción endógena. Por otro lado, los pacientes tumorales presentan frecuentemente intolerancia a la glucosa. Esto se ha relacionado con resistencia a la insulina a nivel hepático  y muscula muscularr, y con una disminu disminución ción de la liberaci liberación ón de insulin insulinaa pancreá pancreática tica en respuesta a la comida.

Metabolismo de proteínas  Los enfermos neoplásicos presentan disminución de la masa muscular, atrofia visceral y frecuentemente hipoalbuminemia. Muchos pacientes suelen mantener  balance nitrogenado negativo, difíc difícil il de mejorar con soporte nutritivo. Esto se 308

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Cáncer 

Tabla 3. Alteraciones metabólicas en los pacientes con cáncer 

1. Metabolismo de hidratos de carbono Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Resistencia periférica a la insulina Incremento del metabolismo de la glucosa Disminución de la supresión de la producción endógena de glucosa Incremento de la neoglucogénesis Incremento de la producción de lactato 2. Metabolismo de proteínas  Aumento de las pérdidas urinarias de nitrógeno Balance nitrogenado negativo Disminución de la síntesis proteica muscular  Aumento del catabolismo proteico muscular Incremento de la síntesis proteica hepática Incremento del catabolismo proteico hepático Incremento del turnover  de   de alanina y glutamina Disminución de la glutamina muscular  Aumento del consumo hepático de glutamina Disminución de la concentración de glutamina en sangre Disminución de los niveles plasmáticos de aminoácidos ramificados 3. Metabolismo de lípidos  Aumento de la lipólisis Disminución de la lipogénesis Incremento del turnover  de   de glicerol y ácidos grasos Disminución de la actividad de lipoproteinlipasa Hipertrigliceridemia

relaciona con el incremento en las necesidades de glucosa por el tumor. No se adaptan metabólicamente a la disminución de la ingestión como ocurre en el ayuno, sino que siguen presentando elevadatanto movilización de animales proteínas como para la gluconeogénesis. La mayoría may oría de losuna estudios, en modelos en pacientes con cáncer, sugiere un aumento en el turnover   de proteínas. La depleción de las proteínas musculares y viscerales observada en el cáncer es el resultado de un incremento del catabolismo y una disminución de la síntesis proteica. Existen tres vías proteolíticas en el músculo: vía lisosómica, vía citosólica dependiente del calcio y vía citosólica ATP dependiente de ubiquitina. Esta  última es la responsable de la degradac degradación ión proteic proteicaa observada en paciente pacientess con cáncer. De forma similar a lo que ocurre en el músculo, se ha descrito un incremento en el catabolismo proteico a nivel intestinal. Esto no altera la altura de las vellosidades, ni la profundidad de las criptas, pero sí la proliferación y diferenciación del enterocito, pudiendo comprometer la función de barrera intestinal. Por otro lado, la síntesis proteica hepática está aumentada. El hepatocito incrementa la producción de proteínas de fase aguda, entre ellas las opsoninas, inhibidores de proteasas, factores del complemento, apoproteínas y fibrinógeno. Este incremento es proporcional al crecimiento tumoral. Simultáneamente, a nivel hepático está acelerada la degradación proteica en una tasa aún mayor que  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

la síntesis. Ello, unido a la expansión del líquido extracelular, origina una disminución de la albuminemia observada en muchos pacientes oncológicos. Sin em bargo, el margen de síntesi síntesiss de albúmin albúminaa es simila similarr a los pacient pacientes es sin tumor tumor.. La presencia de cáncer altera el aminograma plasmático de algunos enfermos. Se observa un aumento de los niveles de triptófano y una disminución de glutamina. La concentración intracelular de glutamina en las células tumorales aumenta a medida que el tumor crece. El tumor consume este aminoácido para la síntesis de purina y pirimidina, para la producción de amonio y glutamato, y como fuente de energía. Además de este consumo elevado de glutamina, en estadios finales de la caquexia tumoral, el músculo pierde la capacidad de producir este aminoácido. El consumo de glutamina y la pérdida de capacidad de producirla originan alteraciones a otros niveles, como son incremento de la permeabilidad intestinal e, incluso en estadios finales, disminución de la respuesta inmune al traumatismo, infección o cirugía.

Metabolismo de los lípidos  Durante la evolución de la enfermedad, el paciente pierde parte de su tejido adiposo. Esta depleción de las reservas grasas se debe a un elevado turnover  de  de los lípidos, con incapacidad para suprimir la lipólisis con aportes de glucosa exógena. Como se observa un aumento de glicerol y ácidosde grasos en el plasma deconsecuencia, estos enfermos. Existe una disminución de la actividad la enzima lipoproteinlipasa, que origina una disminución en el aclaramiento de triglicéridos. Además, la secreción hepática de VLDL se incrementa. Ambos mecanismos son los responsables de la hipertrigliceridemia que se observa en estos pacientes  y que puede influir en la evolución de la enfermedad, pues el aumento de los lípidos plasmáticos tiene un efecto regulador sobre el sistema inmune. Como resultado de la acelerada lipólisis, la simultánea disminución del aclaramiento lipídico puede inhibir los mecanismos inmunitarios y, teóricamente, empeorar la supervivencia de estos pacientes.

Posibles factores mediadores de la caquexia   y las alteraciones metabólicas  Durante años, diferentes investigadores han intentado buscar una sustancia o sustancias producidas por el tumor que fuesen responsables de la caquexia. En la actualidad, la atención se dirige a los mediadores producidos por el huésped  en respuesta a la presencia del tumor. Estos mediadores inmunes, o citocinas, liberados por las células inmunológicamente activas, activas, forman forman parte de la respuesta inmune de fase aguda contra la presencia del tumor. Interleucinas (IL) 1, 2, 4, 6 y 8, interferón (IFN) alfa, beta y gamma, factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y beta, factor inhibidor de la leucemia (LIF) y factor inductor de proteólisis (PIF) tienen efecto sobre células inmunes y más allá del sistema inmune, provocando muchos de los efectos metabólicos y sistémicos responsables de la caquexia, señalados anteriormente. A nivel central, las citocinas proinflamatorias pueden actuar en el hipotálamo directamente a través del estímulo de otros mediadores, como CRF, serotonina y leptina, y disminuir la sensación de ham bre. A nivel local local,, en el tracto gastroi gastrointestinal ntestinal las citoci citocinas nas reduce reducen n el flujo sans anguíneo, alteran la motilidad y proliferación celular del intestino, y modifican el flujo de iones a través de la pared intestinal. 310

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Cáncer 

El TNF-α fue el primer mediador identificado de la caquexia. Tanto Tanto en animales como en el hombre la administración de esta citocina causa pérdida de peso, aumento del turnover  de   de proteínas, glicerol y ácidos grasos e hipertrigliceridemia. Sin embargo, algunos estudios no encuentran elevación de TNF- α en el suero de pacientes con tumores sólidos que presentan pérdida de peso y, en los que sí lo encuentran, sus niveles no se correlacionan con el grado de caquexia. La discrepancia entre esos resultados puede deberse a la diferente metodología utilizada. En modelos animales y en el humano con diferentes tumores, la presencia de IL-6 se correlaciona con el desarrollo de caquexia. La disminución de este factor después de la resección del tumor o la administración de anticuerpos anti-IL-6 disminuye la pérdida de peso. Menos información se tiene del posible papel de otras citocinas en la inducción de caquexia tumoral. En la actualidad se están estudiando en especial el efecto de IL-1 y 2, IFN- γ  y  y LIF LIF.. Los esfuerzos de la investigación en los próximos años se dirigirán a lograr el bloqueo de la acción de estas citocinas para evitar la progresión de la caquexia. Sin embargo, embargo, dada la heterogeneidad de la producción de citocinas en los diferentes diferen tes tipos histológicos de tumor y la diversidad de sus acciones se requerirá la inhibición de varias citocinas simultáneamente.

CONSECUENCIAS NUTRITIVAS DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO La presencia del tumor y la respuesta inmunológica del huésped no son los únicos factores que influyen en el estado de nutrición del paciente con cáncer. El tratamiento quirúrgico, la quimio y la radioterapia pueden, por sí mismos, inducir malnutrición (tabla 4).

Efecto del tratamiento quirúrgico La mayoría de los pacientes oncológicos es sometida a intervención quirúrgica durante su evolución, ya sea como tratamiento radical o paliativo. Durante el postoperatorio inmediato lade situación pacientes es hipermetabólica, aumentando las necesidades caloríasdey estos proteínas. En muchas ocasiones, además, se retrasa el inicio a la tolerancia de la alimentación oral, tanto por la presencia de íleo posquirúrgico como para evitar la dehiscencia de las anastomosis. Durante el postoperatorio tardío las resecciones del tracto digestivo pueden originar saciedad precoz, síndrome de vaciado rápido del estómago, síndrome de malabsorción, presencia de asa ciega, síndrome de intestino corto o fístula entéricas. Todas ellas son situaciones que alteran la ingestión y la absorción normal de los alimentos.

Efecto de la quimioterapia Los fármacos antineoplásicos pueden indirectamente afectar la ingestión de alimentos por actuar centralmente en el sistema nervioso central, induciendo náuseas y vómitos. Además, pueden alterar a nivel local la percepción del gusto, particularmente los sabores amargos y ácidos, y del olfato. Pueden también re 2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 4. Causas de desnutrición en el cáncer 

1.  Anorexia 2. Disminución de la ingestión de alimentos y/o de su absorción 3.  Alteración del gasto energético 4.  Alteración en la utilización de los l os nutrientes nut rientes 5. Relacionadas con la presencia del tumor:  –  –  –  –  –  –  –  –  –

Obstrucción esofagogástrica Disfagia, odinofagia odino fagia Fístulas Malabsorción Infección Obstrucción Obstrucció n intestina intestinall Hemorragia digestiva Ulceraciones Ulceracion es digestivas Diarreas

6. Relacionadas con tratamiento quirúrgico:  – Hipercatabol Hipercatabolismo ismo  – Ayuno posquirúrgico  – Íleo prolonga prolongado do  – Atonía gástrica  – Fístulas  – Malabsorción  – Síndrome intestino corto  – Obstrucció Obstrucción n intestina intestinall  – Síndrome posgastrec posgastrectomía tomía 7. Relacionado con quimioterapia:  – Náuseas y vómitos  – Mucositis  – Ulceracion Ulceraciones es orofaríngeas  –  –  –  –  –  –  –  –

Anorexia Esofagitis Alteracioness de la motilidad gástrica Alteracione Colitis Anosmia Disgeneusia Diarrea Alteración mucosa intestinal

8. Relacionadas con radioterapia:  – Enteritis aguda o crónica  – Mucositis  – Xerostomía  – Colitis  – Fístulas  – Malabsorción 312

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Cáncer 

ducir el flujo de saliva. Todos estos factores contribuyen a reducir la ingestión de alimentos en pacientes con cáncer. Los fármacos antineoplásicos son tóxicos tanto para las células tumorales como para los tejidos del huésped con un recambio elevado, especialmente las células de la l a mucosa del aparato digestivo, digestivo, que puede originar mucositis. La mucositis consiste en la inflamación aguda de la mucosa del tracto digestivo. La afectación puede ser local o difusa. Se manifiesta como dolor localizado en la zona lesionada, enrojecimiento, edema, desprendimiento del epitelio y/o hemorragia. En la cavidad oral puede originar ulceraciones sangrantes muy dolorosas. Si afecta a la faringe o al esófago, el enfermo refiere disfagia y odinofagia. Si la mucositis afecta a la mucosa intestinal el enfermo presenta diarrea, dolor abdominal y enteropatía perdedora de proteínas. Por todo ello, en presencia de mucositis moderada-grave moderada-gra ve el paciente pierde peso y se desnutre desnutre.. La desnutrición se debe a  una disminu disminución ción de la ingesti ingestión ón por dolor dolor,, a problemas relaci relacionados onados con la deglución o a un aumento de las pérdidas por diarrea. Esta situación puede evitarse si desde el inicio inicio de los los síntoma síntomass se esta estable blecen cen recome recomendacio ndaciones nes dieté dietéticas ticas específicas para pacientes con mucositis (tabla 5).

Efecto de la radioterapia  Al quea launa quimioterapia, que es tratamiento sistémico, radioterapia contrario va dirigida zona localizada. La un intensidad y gravedad delasus efectos adversos dependen de la localización del tumor, de la dosis de radiación administrada y de la duración del tratamiento. Como ocurre con la quimioterapia, la radioterapia no sólo es tóxica para el tumor, sino también para las células del huésped localizadas en el área tratada. Las células más susceptibles a la lesión son aquellas con alto grado de división, como las células del aparato digestivo. Puede, por lo tanto, originar mucositis en la zona radiada. Sus manifestaciones clínicas, así como las recomendaciones dietéticas establecidas en estos casos, son similares a las descritas en el apartado anterior anterior.. Además, en pacientes con alteraciones en la cantidad o calidad de la saliva se debe recomendar mantener una higiene dental óptima, utilizar menta, limón y pimienta como condimentación en la elaboración de las comidas y masticar chicle entre horas. Si todo lo anterior no es suficiente, se puede recurrir al uso de saliva artificial de venta en farmacias. Los pacientes con tumores de cabeza y cuello que son tratados con radioterapia presentan frecuentemente mucositis grave (estomatitis y esofagit esofagitis). is). Su efecto sobre la mucosa suele normalizarse en el plazo de un mes después de finalizar el tratamiento. Pero además de mucositis, la radioterapia local en la cabeza y cuello puede afectar las glándulas salivares y alterar la producción de saliva. No sólo se disminuye la cantidad de saliva segregada, sino también su viscosidad. La disminución de la cantidad o hiposialia, la ausencia total o asialia y los cambios en su viscosidad o xerostomía inducen dolor, dolor, lesiones de la mucosa oral, alteraciones en la sensación del gusto y molestias al tragar. Todos estos síntomas conllevan una disminución de la ingestión y, por tanto, pueden causar desnutrición. La radioterapia localizada en el tórax puede causar saciedad precoz, disfagia, inflamación y edema de la mucosa esofágica, estenosis, ulceraciones y perforación. Los pacientes sometidos a radioterapia en al zona abdominal o pélvica pueden experimentar náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, síndrome de malabsorción con diarrea, o fístulas de difícil tratamiento.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición  Tabla 5. Recomendaciones dietéticas para pacientes con mucositis 

1. Ingerir Ingerir comidas comidas de textur texturaa y consistencia consistencia blanda blanda 2. Evitar alimentos alimentos duros como corteza corteza de pan, cereales de desayun desayuno, o, fruta poco madura, verdura fresca y frutos secos 3. Evitar alimentos alimentos ácidos, salados, muy condimentados, condimentados, fritos o ahumados ahumados 4. Evit Evitar ar bebidas bebidas ácidas ácidas,, con con gas y alcohol alcohol 5. Servir Servir las comidas comidas a temper temperatur aturaa ambiente ambiente 6. Enriquece Enriquecerr la dieta con aceite de oliva en crudo, crudo, nata líquida, leche en polvo, polvo, clara de huevo, harina, miel, azúcar Si no se alcanzan las necesidades calóricas y proteicas por vía oral con las recomendaciones anteriores se deben prescribir suplementos orales, enterales o nutr nutrición ición ente enteral ral comp completa leta

CONCLUSIONES La identificación de los factores causales de cáncer es un proceso arduo y costoso. Diferentes estudios han demostrado la relación causal entre el tabaco, los agentes o los tóxicos industriales distintos tumores. La relación entre la infecciosos dieta y la aparición del cáncer es másydifícil de demostrar. El papel de las citocinas en la génesis tumoral, el efecto que los diferentes tratamientos oncológicos producen en el estado de nutrición del huésped, así como la posible modificación de la historia natural de la enf enfermedad ermedad mediante el tratamiento nutritivo son los aspectos más frecuentemente estudiados en la relación nutrición y cáncer en el momento actual.

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 XVII  XV II

Enfermedades infecciosas. Microrganismos C. Ortiz Leyba C. Ortiz Moyano

DEFINICIONES Existe unaCon granel confusión términos iniciamos afines como «sepsis» o «bacteriemia». propósito entre de deshacerla, este«infección», capítulo proporcionando las definiciones de cada una de ellas que se establecieron en la Conferencia de Consenso del American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM), en 1992, que están, hoy en día, universalmente aceptadas (figura 1).

Infección  Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microrganismos o a la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos organismos.

Bacteriemia 

Se denomina así a la presencia de bacterias viables en sangre. Este concepto es similar a funguemia, viremia o parasitemia, según el microrganismo que la produzca.   (SRIS) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica  (SRIS)

Es la respuesta clínica que se da tras una agresión inespecífica que se manifestará con dos o más de los siguientes síntomas:  – Fiebre o hipotermi hipotermia. a.  – Taquicardi Taquicardia. a.  – Taquipnea.  – Leucoci Leucocitosis, tosis, leucope leucopenia, nia, o desvia desviación ción a la izquier izquierda da de los neutrófilos en sangre.  2011 Edi Ediciones ciones Mayo, S.A S.A.. Tod os los derec hos res ervad os

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Fisiopatología aplicada a la nutrición 

Bacteriemia

Otras

Funguemia Infección

Parásitos   Virus

 Trauma Sepsis

Otros

SRIS

Quemaduras Pancreatitis

Figura 1. Relación entre infección, SRIS y sepsis

Sepsis  Respuesta sistémica a la infección. Tiene la misma sintomatología que el SRIS.

Sepsis grave  Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión que se traduce al menos por:  – Acidos Acidosis is láctic láctica. a.  – Oliguri Oliguriaa (