Fisiología y Farmacología de La Transmisión Neuromuscular

 

Fisiología y Farmacología de la transmisión neuromuscular: Nuevos Desarrollos que pueden cambiar su práctica Kopman, David MD; Lien, Cynthia AMD ASA Refresher Courses in Anesthesiology  Número: Volume 37(1), 2009, pp 107-117 En los más de 60 años desde la d-tubocurarina se introdujo en la práctica clínica de la anestesia, grandes avances se han hecho en nuestro conocimiento de la farmacología de los bloqueantes neuromusculares (NMBAs). La unión neuromuscular y la transmisión neuromuscular permitir la traducción de un impulso eléctrico neuronal en una acción de motor potencial y la contracción muscular posterior. La apreciación de la complejidad del sistema es esencial porque ayuda a un tanto entender el mecanismo por el cual el  bloqueo neuromuscular fármacos ejercen su efecto farmacológico y racionalmente ofrecer, controlar y revertir estos agentes. . La unión neuromuscular: Los componentes presinápticos Las neuronas motoras de viaje desde el asta ventral de la médula espinal hasta la unión neuromuscular. El axón se encarga de transmitir el potencial de acción en el músculo de la médula espinal. Las enzimas y otras proteínas necesarias que necesita la terminación nerviosa de sintetizar, almacenar y liberan acetilcolina se sintetiza en el cuerpo de la célula y transportadas a través del axón hasta la terminación nerviosa. Como cada nervio se acerca a un músculo, se ramifica en muchas ocasiones para  permitir la formación de enlaces con múltiples fibras musculares. Inmediatamente antes de la terminal del axón se acerca al músculo para convertirse en el componente de la terminal presináptica del nervio motor, pierde su vaina de mielina. La terminación nerviosa contiene las vesículas sinápticas de acetilcolina en el que se almacena. Cuando un potencial de acción alcanza la terminación nerviosa, las vesículas se fusionan con la membrana terminal, liberación de acetilcolina en la hendidura sináptica. Ambos receptores nicotínicos y muscarínicos se encuentran en la terminal presináptica del nervio motor. Estos receptores presinápticos parecen modular la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y se han asignado diversas funciones excitatorias e inhibitorias. 1,2presinápticos receptores nicotínicos son activados por la acetilcolina y la función en un sistema de control de retroalimentación positiva que mantiene la disponibilidad de la acetilcolina, cuando la demanda ya que es de alto. Están involucrados en la movilización de la acetilcolina, pero no en el proceso de liberación de acetilcolina. El bloqueo de estos receptores por los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes pueden dar lugar a desvanecerse fenómeno que se observa con tetánica y en cadena de cuatro estímulos. El receptor nicotínico presináptico es estructuralmente distinta de la del receptor de acetilcolina postsinápticos (CAIS). A pesar de que, como el receptor postsináptico, se compone de cinco subunidades, que contiene sólo [alfa] y [beta] subunidades ([alfa] 3, [beta] 2). La sinergia entre NMBAs no despolarizante de diferentes estructuras se ha atribuido, en parte, a sus diferentes efectos sobre los receptores nicotínicos presinápticos. . La unión neuromuscular: Componentes postsináptica En la placa motora, las formas de miocitos un receso en el que la terminal del nervio motor se adapta. Este período caracteriza pormotor múltiples hendiduras dehendidura unión secundaria. La distancia entre se la unidad nervio y el hombro de la de

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unión es de 60 nm y es a través de esta distancia que debe viajar a la acetilcolina llegar a los receptores de la placa motora terminal. La mayor parte de la acetilcolina liberada (aproximadamente el 80%) nunca llega a la CADH, ya que es hidrolizada por la acetilcolinesterasa en la unión neuromuscular. AChR nicotínico se encuentran a través de la membrana muscular, pero se concentran en la parte superior de las hendiduras de la unión secundaria. AChR mayor se componen de cinco subunidades: dos [alfa], una [beta], un [delta] y una [] varepsilon. 3El alfa] subunidades [contienen la mayor parte de la unión sitio CADH. Hay dos sitios de unión en cada CAIS, uno en el [alpha] - [delta] y uno en el [alpha] [varepsilon] interfaz subunidad. 4Recientes pruebas indican que cada uno de estos sitios de unión tiene afinidades diferentes para el NMBAs y que el [alpha] - [delta] sitio de unión es el dominante en la determinación más afinidad por los receptores de  pancuronio, vecuronio y cisatracurio. 5Los cinco subunidades que componen la CADH están dispuestas en un cilindro que atraviesa la membrana de la placa motora terminal. Los receptores tienen un poro central para el movimiento de iones dentro y fuera de la fibra muscular. . La transmisión neuromuscular: Eventos presinápticos la liberación de acetilcolina de sincronizada vesículas presinápticas en una cantidad suficiente para generar un potencial de acción muscular se produce cuando un potencial de acción neural llega a la terminal nerviosa. La rápida liberación de acetilcolina cuando un impulso llega a la terminal de nervio motor exige que sólo las vesículas cerca de la membrana de la terminal nerviosa puede participar en el proceso de exocitosis. Resultados estimulación nerviosa repetitiva en los trenes de impulsos eléctricos. Estos causan vesículas a moverse hacia el terminal de nervio motor para su posterior que  permita la potenciación postetánica observó durante el bloqueo neuromuscular. El aumento de la liberación de acetilcolina permite un aumento transitorio en la fuerza muscular de manifiesto que la concentración de acetilcolina disponible aumenta en relación con la concentración de NMBA. La toxina botulínica interfiere con la fusión de la vesícula a la membrana celular y  previene la liberación de acetilcolina. Cuando se inyecta en los grupos de músculos, que  provoca debilidad y, en última instancia, el aumento de expresión de AChR.6 . La transmisión neuromuscular: Eventos postsináptica Cuando se suelta, se difunde a través de la hendidura acetilcolina de la unión a la placa de extremo del motor donde se une a la alfa [] subunidades de la CADH. Cuando las dos subunidades alfa [] son ocupados por los agonistas de forma simultánea, el canal del receptor se abre para permitir la entrada de calcio y sodio, y posteriormente la salida de  potasio como los iones se mueven por sus gradientes de concentración. Después de un impulso nervioso, miles de AChR se activan y un potencial de placa terminal se genera. Con la entrada de sodio, que acompaña a la activación del AChR, el potencial de membrana de la célula muscular, es decir, aproximadamente -80 mV en el estado descansado, aumenta a 40 mV. Cuando un número suficiente de potenciales de placa terminal se acumulan, al lado de los canales de sodio dependientes de voltaje en la membrana muscular se abren y un potencial de acción muscular, que activa la contracción muscular, se ha iniciado. . La transmisión neuromuscular y de bloqueo neuromuscular Drogas El despolarizante NMBA sedeune a la CADH y los efectos acetilcolina. Por losuccinilcolina tanto, si una molécula succinilcolina y imita una molécula de de la

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acetilcolina o bien dos o dos moléculas de acetilcolina succinilcolina están obligados a una sola CAIS, el canal se abrirá, lo que permite la entrada de sodio. A diferencia de la acetilcolina, sin embargo, la succinilcolina no es un sustrato de la acetilcolinesterasa,  por lo que no se metaboliza rápidamente en la hendidura de unión. Para ser desglosado, debe moverse en el plasma donde es metabolizado por la butirilcolinesterasa. Mientras  permanece en la hendidura de unión, queda a disposición de varias veces se unen y activan la CADH.  NMBAs no despolarizantes ejercen su efecto por una ocupación o ambos de los sitios de unión en AChR. Con la acetilcolina de hecho excluidos de los sitios de unión del receptor por un NMBA, los receptores no pueden ser activados y sus canales de iones  permanecen cerradas. Al impedir el flujo de iones a través de la CADH, no potenciales de placa terminal se generan en la fibra muscular y, en consecuencia, los potenciales de acción muscular y la contracción muscular posterior se impidió. . La recuperación de fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes El bloque de la competencia generada por despolarizantes NMBAs se termina por un aumento en la concentración de acetilcolina en relación con NMBA concentración en la unión neuromuscular. Esto puede ocurrir por uno o ambos de los dos mecanismos. Como las concentraciones plasmáticas de la disminución de los agentes, los agentes de migración de la unión neuromuscular de nuevo en el plasma, donde son metabolizados como cisatracurio y mivacurio o de las que se eliminan como vecuronio, rocuronio, y los agentes de acción larga. Por otra parte, la inhibición de la acetilcolinesterasa por la administración de un agente anticolinesterasa como neostigmina permite la acetilcolina liberada en la unión neuromuscular que se queda disponible para unirse a la CADH y  por lo tanto iniciar la contracción muscular. . ¿Qué constituye clínica adecuada recuperación de bloqueo neuromuscular no despolarizantes? En la década de 1970, Ali et al. 7-9 describió por primera vez lo que posteriormente ha convertido en la técnica estándar para evaluar la recuperación tras la administración de fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, el tren-de-cuatro de relación. Esta técnica utiliza cuatro estímulos supramáxima entregados en rápida sucesión (2 Hz) hasta el nervio cubital para inducir cuatro respuestas en el músculo aductor del pulgar  corto del pulgar. La relación entre la amplitud de la respuesta evocada cuarto en comparación con la primera se define como el tren de cuatro hijos se desvanecen relación (TOFR) (Fig. 1. ). Ali et al. 10publicó un estudio longitudinal siga correlacionar TOFR con insuficiencia en la función ventilatoria mecánica en ocho consciente voluntarios sanos que recibieron pequeñas dosis crecientes de la tubocurarina. Encontraron que cuando el TOFR había regresado a un valor de 0,70, la capacidad vital y flujo máximo espiratorio había regresado el 90% de control y fuerza inspiratoria negativa fue de nuevo a 80% de control. Llegaron a la conclusión de que la recuperación a este grado representado rendimiento adecuado de la reserva respiratoria mecánica. Cabe señalar, sin embargo, que no fue hasta el TOFR fue de 0,90 que la fuerza inspiratoria negativa se recuperó hasta el 90% de control. Los autores también informaron que los ocho voluntarios que experimentan mareo informó, diplopía, debilidad del músculo masetero y hormigueo facial, y uno informó dificultad para traga tra gar, r, des despu pués és de de la recu recupe perac ració ión n de un un TOFR TOFR sup superi erior or a 0 0,7 ,7.. La fig figur ura. a. 1

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En un tercer estudio del mismo grupo, los efectos de NMBAs no despolarizantes se  permitió que se resuelven espontáneamente, mientras que las funciones neuromusculares y respiratorias fueron evaluados utilizando criterios clínicos (agarrar la mano, levantar la cabeza, protrusión de la lengua, sostenida te abrirá los ojos) y respuestas evocadas ( TOFR). 11Los investigadores observaron que los criterios clínicos para la extubación, incluyendo la capacidad vital de por lo menos 10 a 15 ml / kg, la fuerza inspiratoria de al menos -25 cm H 2O, PaCO 2entre 35 y 45 mmHg y una frecuencia respiratoria de menos de 25 por minuto, bien con TOFR correlación superior  a 0,70. Estos tres estudios esencialmente estableció un TOFR de mayor o igual a 0,70 como umbral para la recuperación adecuada de fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes para las próximas dos décadas. Eriksson et al. 12demostró que vecuronio parcial inducida por el bloqueo neuromuscular (un TOFR de 0,70) reduce la respuesta respiratoria a la hipoxia, un  probable efecto mediado por el bloqueo de los receptores nicotínicos situados en el cuerpo carotídeo. En 1997, Kopman et al. 13correlación clínica signos y síntomas de debilidad motora con TOFR en 10 sujetos sanos despiertos mivacurio administrados por  infusión intravenosa. Los sujetos se les pidió llevar a cabo una serie de tareas y de segundo cabeza de 5 y levantamiento de piernas, mordiendo un depresor de madera entre sus incisivos inferiores y superiores, que el investigador no pudo sacar de su boca, y cuya fuerza de prensión medida . En un TOFR de 0,70, 8 de los 10 sujetos podría realizar una segunda levanta la cabeza-5. Sin embargo, en este nivel de bloque, varios sujetos no podían beber agua de una paja, porque no podían hacer un sellado hermético con los labios. Además, más de la mitad de los sujetos fueron incapaces de retener un depresor de madera entre los dientes incisivos su. Fuerza de prensión, se redujo en  promedio en más del 40% a un TOFR de 0,70, e incluso en un TOFR de 0,90, efectos mensurables se observaron en la mayoría de las personas. Todos los sujetos informaron trastornos visuales, incluyendo diplopía, en TOFR de 0,9. Siete sujetos reportaron sentir  que su visión era todavía anormales un 45 a 90 minutos después de la TOFR regresó a 1,0. Ninguno de los sujetos se sentía "listo para la calle" en un TOFR de 0,7, lo que corrobora la conclusión del autor de que todos ellos tenían importantes signos clínicos de bloqueo neuromuscular residual en ese e se momento. Eriksson et al. 14simultánea videomanometry utilizados y mechanomyography para evaluar el estado funcional de la faringe de los sujetos humanos parcialmente paralizado despierto. Bajo guía fluoroscópica, un catéter con cuatro transductores de presión se insertó en 14 sujetos de manera que la mayor parte distal del transductor se encuentra en el esófago cervical, mientras que el más proximal estaba en la base de la lengua. Los

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sujetos se les pidió que tragar comprimidos pequeño de contraste de yodo y radiográfico, mientras que los datos manométricos se registraron. Todos los sujetos estaban administrados vecuronio por infusión intravenosa y tragar tr agar los estudios se repitieron cuando la TOFRs registran en el músculo aductor del pulgar fueron 0,60, 0,70, 0,80 y 0,90. Todos los voluntarios tenían episodios de mal dirigida la deglución y aspiración del material de contraste en la laringe, aunque no en la tráquea, a valores TOFR de 0,60 a 0,80. Es significativo que ninguno de los episodios de la aspiración fueron acompañados por la tos o una sensación subjetiva de malestar. No episodios de aspiración se observaron cuando el TOFR recuperado a un valor mayor o igual a 0,9. Aunque Ali et al. 10demostró que un TOFR de 0,70 se correlaciona con la recuperación adecuada de los parámetros ventilatorios mecánicos en la mayoría de los pacientes, los datos recientes más discutido previamente indican que esto no es toda la historia. En TOFR de 0,70, los signos y síntomas de parálisis residual significativa son comunes. Sobre la base de la evidencia disponible, la vuelta a un TOFR de 0,7 ya no puede ser  considerada óptima o adecuada, incluso la recuperación neuromuscular. El estándar  moderno de recuperación es ahora considerados de TOFR de mayor o igual a 0,90. . Curarización residual en la Sala de Recuperación Viby-Mogensen et al. 15publicó un informe que documenta una incidencia alarmante de  bloqueo neuromuscular residual después de la administración de NMBAs (tubocurarina,  pancuronio y gallamina) en los pacientes que llegan a las salas de recuperación de tres hospitales daneses. De los 72 pacientes en el estudio, el 12% había TOFRs de menos de 0,40, 20% tenían TOFRs de menos de 0,60, y 40% tenían TOFRs de menos de 0,70 a la llegada a la unidad de recuperación postanestésica. Aunque este estudio es de casi 30 años y la acción NMBAs largas a los pacientes en este estudio se han sustituido en gran medida con las drogas con menor duración de acción considerablemente, la incidencia de bloqueo neuromuscular residual postoperatorio sigue siendo inaceptablemente alta en la actualidad. 16-19 Múltiples factores son responsable de la incidencia continua de  bloqueo neuromuscular residual postoperatorio. En primer lugar, la capacidad de los clínicos para la detección de desvanecerse en tren de cuatro hijos estimulación es notoriamente pobre. La mayoría de observadores entrenados perder la capacidad de detectar desvanecerse en tren de cuatro hijos estimulación cuando el bloqueo neuromuscular residual postoperatorio superior a 0,40. 20Por lo tanto, la mayoría de los médicos no pueden detectar clínicamente inadecuada de recuperación del bloqueo neuromuscular con un estimulador de nervio periférico convencional. Los anestesiólogos utilizan de forma habitual hoy en día también mayor múltiplos gran parte de la ED 95de duración intermedia drogas como rocuronio y cisatracurio que se han utilizado alguna vez con las tradicionales de acción a largo drogas como la tubocurarina y pancuronio. Los médicos también pueden tener expectativas poco realistas respecto tanto la tasa de recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular no despolarizante, así como la capacidad de neostigmina para revertir la parálisis residual profunda. . Postoperatoria residual curarización: ¿Realmente importa? ¿Tiene residual postoperatorio aumento de la morbilidad postoperatoria curarización? Los datos de resultados abordar el tema son escasos. Berg et al.21azar 691 pacientes  programados para, ortopédica, ginecológica o cirugía abdominal para recibir una de tres  NMBAs (pancuronio, vecuronio, atracurio o). Todos los pacientes habían medido TOFR mechanomyographically a su llegada a la unidad de cuidados postanestésicos y se les dio seguimiento para detectar signos de complicaciones pulmonares por 6 días después de la operación. Ellos encontraron que los pacientes en el grupo de pancuronio,

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al contrario que en cualquiera de los otros grupos, que llegaron a la unidad de recuperación postanestésica con un TOFR de menos de 0,70 tuvo una incidencia significativamente mayor de radiológicamente demostrables complicaciones  pulmonares postoperatorias que aquellos cuyos TOFR excedió 0,70. En 2008, Murphy et al. 22publicaron hallazgos similares. Se recolectaron datos sobre 7.459 pacientes ingresados en su unidad de recuperación postanestésica después de haber recibido anestesia general e identificó la ocurrencia de 61 eventos críticos respiratoria en estos  pacientes. Cuarenta y dos de los 61 pacientes observó que han experimentado un suceso crítico respiratorias fueron comparados con los sujetos control emparejados. De los 61  pacientes identificados, sólo una no ha recibido un bloqueo neuromuscular de drogas. neuromuscular recuperación aceptable, definido como un TOFR superior a 0,90, estuvo  presente en sólo el 9,5% de los pacientes con un evento respiratorio crítico en comparación con 90,5% de los sujetos de control. La parálisis severa residual (TOFR de menos de 0,70) estuvo presente en el 73,8% de los casos pero en ninguno de los sujetos control emparejados. Los autores concluyeron que "la parálisis residual no reconocida es un factor contribuyente importante postoperatoria eventos respiratorios críticos". .  Nuevos enfoques para la manipulación de la transmisión neuromuscular: Sugammadex y Gantacurium  Neostigmina inducida por antagonismo de bloqueo neuromuscular no despolarizante tiene sus limitaciones. Cuando la inhibición máxima de la actividad de la acetilcolinesterasa que se ha logrado, la administración adicional de neostigmina no antagonizar aún más cualquier bloque residual restante. Mientras la concentración de la  NMBA en la unión neuromuscular sigue siendo alta, la recuperación adecuada de la función muscular esquelética seguirá siendo inalcanzable por mucho neostigmina se administra. Dos nuevos fármacos, actualmente en desarrollo, que ofrecen una posible salida a este dilema. . Sugammadex Sugammadex es un agente de reversión nueva con una estructura química novedosa. Se trata de una ciclodextrina, un miembro de una familia de oligosacáridos cristalinas solubles de agua que han sido largamente utilizados en la industria para solubilizar  compuestos lipofílicos. Sugammadex (a veces mencionado en las publicaciones de la investigación como ORG 25969) es un muy soluble gamma] [-ciclodextrina con una cavidad hidrofóbica que puede encapsular fármacos bloqueantes neuromusculares esteroideos. 23Encapsulando NMBAs susceptibles, el relajante muscular se vuelve disponible para interactuar con el nicotínicos postsinápticos receptores de la unión neuromuscular. Sugammadex tiene una afinidad muy alta, rocuronio y vecuronio (un poco menos de  pancuronio). Cuando se administra en una dosis adecuada, la concentración plasmática de libre o no unido relajante disminuye rápidamente a los bajos niveles muy. Como consecuencia, el NMBA más rápidamente se difunde desde la unión neuromuscular   basado en el gradiente de concentración de nueva creación. Por lo tanto, ahora tenemos,  por primera vez, un mecanismo por el cual un bloque de despolarizantes profunda  puede ser antagonizado con prontitud y de manera satisfactoria. Cuando 12 mg / kg sugammadex se da a sólo 3 minutos después de un bolo de rocuronio 1.2-mg/kg, un retorno a un TOFR de 0,90 se puede esperar en menos de 3 minutos. 24Las ventajas de la droga en relación con los vis edrofonio o neostigmina se muestra claramente en un reciente estudio realizado por Sacan et al. 25( Tabla 1 ). Por desgracia, aún no se sugammadex (diciembre 2008) disponible en América del Norte. En Europa, donde fue

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introducido hace poco, una adquisición muy alto costo puede limitar su más amplia aceptación. Tabla 1

. Gantacurium Gantacurium es uno de varios compuestos enantioméricos bisquarternary identificado como un chlorofumarate asimétrica. 26-28 Esta clase de compuestos incorpora 1-bencily phenyltetrahydroisoquinolinium grupos 1 en la misma molécula. Gantacurium fue identificado por primera vez de esta serie de bloqueantes neuromusculares que tienen una duración de acción ultracorta y un margen de seguridad para los efectos cardiovasculares similares a la de mivacurio. A diferencia de mivacurio y atracurio, que se componen de una mezcla de isómeros, este compuesto sintético se caracteriza por ser  un solo isómero. La estereoquímica del compuesto se deriva de su orientación sobre cada uno de sus seis centros asimétricos. En los monos rhesus, la potencia de gantacurium es idéntica a la de mivacurio (0,06 mg / kg). 29Su comienzo, sin embargo, es significativamente más rápido y su recuperación es más corto que el de mivacurio. cambios hemodinámicos indicativos de la liberación de histamina, una disminución transitoria de la presión arterial, y aumenta la frecuencia cardíaca se observan a dosis de 3,2 mg / kg. Las dosis más pequeñas causado menos de un 10% de cambio en la presión arterial media y frecuencia cardíaca. Sobre la base de estos datos, el margen de seguridad para la liberación de histamina se determinó que 53 (ED para la liberación de histamina / ED 95bloqueante neuromuscular). En este mismo estudio, el margen de seguridad para la liberación de histamina asociada con la administración de mivacurio tenía 13 años. En los humanos, ha gantacurium propiedades farmacodinámicas que imitan las de la succinilcolina. Un estudio realizado en voluntarios humanos anestesiados evaluó el inicio y la recuperación de los perfiles 430A en el dedo pulgar y la laringe. 30El patrón de bloqueo se parecía al de la succinilcolina, con paralizar totalmente dosis (2-3 × ED 95o 0,38 a 0,54 mg / kg) que produce un 100 bloque% de los vagones de cuatro hijos de 60 a 70 segundos en la laringe ( Cuadro 2 ). Hasta la fecha, se ha publicado una prueba de gantacurium en voluntarios humanos que reciben una anestesia de óxido nitrosoopioides. 31En este estudio de 11 individuos, los servicios de urgencias 95del compuesto fue de 0,19 mg / kg. La administración de dos veces la disfunción eréctil 95causada 100% de bloqueo neuromuscular en el aductor del pulgar en 1,7 minutos y la administración de tres veces la disfunción eréctil 95causada por categorías 100% a menos de 1,5 minutos. La recuperación completa de un tren de cuatro hijos proporción de 90% tras la administración de una ED 95dosis se produce dentro de los 10 minutos y un plazo de 12 a 15 minutos tras la administración de dosis tan grandes como 0,72 mg / kg (4 × ED 95). intervalos de recuperación no se alarga al aumentar la dosis de gantacurium ( Cuadro 3 ). La recuperación se aceleró mediante la administración de edrofonio (0,5 mg / kg). Cuadro 2 Cuadro 3

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Gantacurium parece ser degradados por dos mecanismos químicos, ninguno de los cuales es enzimática. 32El cloro en la molécula permite una forma única de inactivación. Los estudios preliminares con gantacurium en la sangre humana indican que el principal metabolito del compuesto es tiazolidina onio mixtos. Este compuesto se forma a través de la aducción de la cisteína, un aminoácido no esencial, para el compuesto en el lugar de la molécula de cloro. El proceso de aducción se produce rápidamente. El segundo proceso de inactivación se produce más lentamente y consiste en la hidrólisis del enlace éster adyacente a la sustitución de cloro. Esto produce el  proceso de hidrólisis productos inactivos. La administración intravenosa de cisteína exógenos a los monos con rapidez invierte la inducida por bloque gantacurium. 33Administración de la cisteína (10 mg / kg) 2 minutos después de la administración de 8 × ED 95gantacurium acortó el 5% a IC del 95% de recuperación de 2 minutos y medio y la duración total de bloqueo (el tiempo desde la administración de gantacurium a un tren de cuatro relación> = 0,9) por 6 minutos y medio. Cisteína (10 mg / kg) facilitará la recuperación completa de la función neuromuscular, incluso cuando se administra dentro de 1 minuto de gantacurium. . Resumen Tanto la unión neuromuscular y la transmisión neuromuscular se han estudiado ampliamente. Ellos permanecen sin ser entendido por la mayoría de los anestesiólogos clínicos. La investigación en curso continúa para aclarar detalles sobre los aspectos específicos de la transmisión neuromuscular. Los estudios con agentes bloqueantes y los compuestos que revierten los efectos de aprovechar esos detalles. la recuperación inadecuada de NMBAs sigue siendo una ocurrencia muy común después de la administración de estos fármacos. Cada vez hay más pruebas de que curarización residual postoperatorio lugares pacientes con riesgo elevado de desarrollar  complicaciones pulmonares postoperatorias. Esperamos que más rápido y NMBAs de acción más corta y de acción más rápida y más eficaz agentes de reversión dará lugar a mejoras en la seguridad de los pacientes sometidos a la parálisis durante la anestesia general.

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