Fisiologia de Las Contracciones

FISIOLOGIA DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO

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INTRODUCCIÓN El dolor del parto es una experiencia humana tan antigua como la propia existencia del hombre. Todavía hoy, se constituye en una realidad inherente al parto y a pesar de evitable, continúa siendo vivenciada con gran frecuencia por las mujeres que quedan grávidas y dan a luz. Algunos autores refuerzan que el dolor vivenciado por la mujer durante el proceso de parto es una experiencia subjetiva donde se puede identificar comportamientos en relación a esta, que varían según la cultura y la época. El dolor resulta, además, además, en una respuesta respuesta psíquica y se refleja en acciones físicas. El dolor que la la mujer siente durante el trabajo de parto es único para cada mujer y es influenciado por varios factores. Esos factores incluyen cultura, ansiedad y miedo, experiencia anterior de parto, preparación para el parto y soporte ofrecido durante ese proceso. En las décadas del 30 a los 60 muchos profesionales que asistían parturientas creían que el dolor tenía una función biológica importante y que no debería ser aliviada. Por otro lado, llevaba en consideración los efectos indeseables de los l os métodos farmacológicos disponibles en la época. Actualmente, con la ampliación del conocimiento sobre los mecanismos fisiológicos que generan el dolor durante el parto, diversos investigadores aconsejan la utilización de métodos que permitan vencer ese desafío. El presente trabajo pretende dar a conocer los procesos Sensibilidad, Fisiología del dolor durante el parto, Bioquímica del dolor, inervación del útero y canal durante del parto.

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INTRODUCCIÓN El dolor del parto es una experiencia humana tan antigua como la propia existencia del hombre. Todavía hoy, se constituye en una realidad inherente al parto y a pesar de evitable, continúa siendo vivenciada con gran frecuencia por las mujeres que quedan grávidas y dan a luz. Algunos autores refuerzan que el dolor vivenciado por la mujer durante el proceso de parto es una experiencia subjetiva donde se puede identificar comportamientos en relación a esta, que varían según la cultura y la época. El dolor resulta, además, además, en una respuesta respuesta psíquica y se refleja en acciones físicas. El dolor que la la mujer siente durante el trabajo de parto es único para cada mujer y es influenciado por varios factores. Esos factores incluyen cultura, ansiedad y miedo, experiencia anterior de parto, preparación para el parto y soporte ofrecido durante ese proceso. En las décadas del 30 a los 60 muchos profesionales que asistían parturientas creían que el dolor tenía una función biológica importante y que no debería ser aliviada. Por otro lado, llevaba en consideración los efectos indeseables de los l os métodos farmacológicos disponibles en la época. Actualmente, con la ampliación del conocimiento sobre los mecanismos fisiológicos que generan el dolor durante el parto, diversos investigadores aconsejan la utilización de métodos que permitan vencer ese desafío. El presente trabajo pretende dar a conocer los procesos Sensibilidad, Fisiología del dolor durante el parto, Bioquímica del dolor, inervación del útero y canal durante del parto.

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CAPITULO I ANATOMIA DEL UTERO El útero o matriz es una víscera muscular hueca, de paredes gruesas en forma de pera, destinado a la implantación del huevo fecundado y a expulsarlo cuando éste ha alcanzado su desarrollo completo, así como a la descamación mensual del endometrio. Esta situado en la pelvis menor entre la vejiga por delante y el recto por detrás, por arriba de la vagina y por debajo de las asas intestinales aplanado de adelante a atrás de base superior y vértice inferior, presentando en la unión de su tercio inferior con sus dos tercios superiores un estrechamiento llamado istmo, que lo divide en una porción superior o cuerpo y una inferior o cuello. A. MORFOLOGÍA EXTERNA: El útero presenta clásicamente la forma de una pera de vértice inferior, muy aplanado en sentido antero posterior. Revestido de peritoneo en su mayor parte, tiene un color rosado y una consistencia firme y elástica. 1. Se describen en los clásicamente dos segmentos: El cuerpo uterino, de forma triangular, aplanado de delante hacia atrás, de consistencia elástica; su base superior rectilínea o convexa hacia arriba constituye el fondo uterino, de sus ángulos supero laterales o cuernos uterinos se deprenden; hacia adelante, el ligamento redondo, hacia atrás la trompa uterina y el ligamento uteroovarico; su cara anterior es casi plana, su cara posterior muy convexa. El cuello uterino, parte inferior del órgano, está unido al cuerpo por el itsmo del útero, segmento moderadamente estrecho, bien diferenciado en las nulíparas. 2. Dimensiones: En estado normal, en la nulípara, el útero tiene de 6 a 7 cm de largo, un ancho de 4 cm a nivel del fondo, 2cm a nivel del cuello y un espesor de 2cm. La longitud del cuello es de 2.5 cm, la del cuerpo de 3.5cm y la del itsmo 0.5cm.

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3. Estructura: El útero está formado por tres capas que son, de la superficie hacia adentro: serosa, muscular y mucosa, de diferente importancia. -La serosa o perimetrito, peritoneal existe solo a nivel del cuerpo, al que tapiza adhiriéndose íntimamente al musculo subyacente, sobre todo a nivel del fondo uterino. El itsmo y el cuello se encuentran desprovistos del peritoneo. -La capa muscular o miometrio esta especialmente desarrollada. A nivel del cuerpo comprende tres capas. A nivel del cuello, adopta un aspecto fibroso. -La mucosa o endometrio presenta variaciones importantes: a nivel del cuerpo constituye una zona de tipo glandular, altamente vascularizada, en la cual se diferencian dos capas la basal y la capa funcional, la cual sufre modificaciones en el curso del ciclo menstrual. B. MODIFICACIONES DEL ÚTERO EN EL TRABAJO DE PARTO: -

El segmento superior (cuerpo uterino) en contracción activa, se hace más grueso a medida que avanza el parto.

-

El segmento inferior del útero, al igual que el cuello, es relativamente pasivo en comparación con el segmento superior, y se transforma en un conducto muscular de pared delgada para el paso del feto. El segmento inferior corresponde al itsmo del útero de la mujer no embarazada que se ha dilatado y adelgazado considerablemente.

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El segmento uterino inferior se contrae, se retrae y expulsa al feto. El segmento inferior y el cuello se dilatan forman asi un tubo muscular muy dilatado y adelgazado, a través del cual puede pasar el feto.

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CAPITULO II INERVACIÓN DEL UTERO El útero esta inervado por las divisiones simpática y parasimpática del sistema nervioso vegetativo. Las fibras preganglionares simpáticas se originan en las astas grises laterales de los segmentos medulares T10 y L1. A partir del tronco simpático, las fibras simpáticas se distribuyen hacia los plexos ováricos y uterovaginal. Las fibras simpáticas abandonan estos plexos para inervar el útero. La inervación simpática es vasoconstrictora y tambien tiene una función facilitadora en relación con el miometrio. El simpático uterino inerva la porción músculo contráctil del cuerpo uterino. Se conoce también como estimulación colinérgica, por la liberación de colina. Las fibras presganglionares parasimpáticos se originan a partir de los segmentos medulares sacros S2 a S4. Después discurren a través de los plexos ovárico y uterogenital hasta establecer sinapsis con ganglios pequeños cercanos al útero. Las fibras parasimpáticas posganglionares se dirigen finalmente hasta el útero. El parasimpático sensitivo uterino da inervación cervical músculo membranoso distensible. Se conoce como estimulación adrenérgica por la liberación de adrenalina y noradrenalina. El dolor del cuello del útero suele considerarse suele considerarse labor de los nervios esplacnicos pélvicos. Las Vísceras no tienen receptores sensitivos para otras modalidades de sensación que no sean dolor. El dolor de parto Nace de los nociceptores de las estructuras uterinas y perineales. Al igual que la mayoría de las vísceras huecas, la distensión provoca dolor, pero tanto el cuello como el cuerpo del útero son relativamente insensibles a los cortes y quemaduras; por el contrario, las trompas de Falopio son sensibles al tacto y los cortes.

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CAPITULO III CONTRACCIONES UTERINAS El músculo del útero tiene como todos los tejidos formados por fibras musculares, una fase de contracción y otra de relajación. Cuando el músculo uterino se contrae decimos que la embarazada tiene una contracción, y se percibe por el endurecimiento de su abdomen. A. FISIOLOGÍA La fibra muscular uterina tiene todas la propiedades de un músculo, es decir, posee contractibilidad, elasticidad, tiene sensibilidad, irritabilidad y tonicidad, todas las cuales tienen importancia dentro del rol que desempeña el útero. Origen de la contracción uterina: La contracción se origina en los marcapasos (peace maker) se considera que las ondas de contracción provienen de los marcapasos situados a los lados de la parte superior del útero, cerca de la inserción de la trompa, en los ángulos tubarios derecho e izquierdo. Normalmente cada contracción se origina solamente en uno de los marcapasos y sin interferir en la función del otro, y desde el fondo se extiende hacia el cuerpo, el segmento y el cuello. Conducción y propagación: La onda contráctil producida en el fondo uterino se transmite en sentido descendente hacia la parte media y el segmento inferior con una velocidad de propagación de 2-6 cm./segundo, de tal manera que en 15 segundos o menos invade todo el útero. Durante el periodo de dilatación la onda de propagación es más veloz y rápidamente alcanza la totalidad del útero. B. VARIACIONES DURANTE LA GESTACIÓN Las contracciones uterinas presentes durante todo el embarazo, varían de acuerdo al periodo del embarazo. Durante las primeras 30 semanas se pueden apreciar dos tipos de contracciones: 1. Las descritas por Álvarez y Caldeyro (1950), con una actividad uterina menor de 30 UM, de baja intensidad, entre 2 y 4 mmHg, limitadas a una pequeña porción del músculo uterino y ocurren con una frecuencia aproximada de una a tres cada minuto. 2. Las contracciones de Braxton-Hicks, denominadas en honor de este autor que fue el primero en describir este fenómeno en 1872, tienen una intensidad variable entre 5 y 25

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mmHg y una frecuencia menor de una cada 10 minutos, ocupan una gran extensión del músculo uterino y son desordenadas en cuanto a su aparición. 

Pretrabajo:

Después de la semana 30, la actividad uterina aumenta progresivamente a expensas de un aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks. Estas ocupan una porción aún mayor del músculo uterino, se hacen más regulares en las 2 últimas se-manas del embarazo y son las que ocasionan la formación del segmento uterino inferior y las modificaciones del cuello uterino. Al final del embarazo pueden producir dolor moderado en hipogastrio que ocasiona el llamado “falso trabajo de parto”.

En este periodo y no ocurren en el trabajo de parto. 

Comienzo del trabajo:

A medida que se acerca el momento del inicio del trabajo de parto, ocurren cambios graduales en la intensidad y frecuencia de las contracciones. Unas 48 horas antes del parto se producen contracciones con una intensidad de 20 mmHg, aunque pueden llegar a 30 mmHg, en intervalos de 5 a 10 minutos. En la fase latente del trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mmHg cada 10 minutos. Ni la posición fetal, ni la paridad tienen un efecto significativo sobre la cantidad de trabajo uterino requerido para culminar la fase latente. El trabajo de parto clínico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatación cervical. 

Trabajo parto:

Se caracteriza por un aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta a 250 UM al final del segundo periodo. Este aumento se hace a expensas de un aumento de la intensidad, que de 30 mmHg al comienzo llega a 50 mmHg al final, de la frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos y del tono uterino de 8 hasta 12 mmHg al final.

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Alumbramiento:

Las 2 a 3 primeras contracciones después del parto suelen expulsar la placenta. A partir de ese momento, la actividad uterina decrece a expensas de una disminución de la frecuencia porque la intensidad se mantiene alta por un tiempo mayor. 

Puerperio:

Las contracciones disminuyen considerablemente debido a una disminución en la frecuencia e intensidad, aunque son eficaces para la expulsión de los loquios y de la sangre retenida. Estas contracciones suelen ser indoloras aunque, en ocasiones, debido a un aumento de la frecuencia e intensidad, provocan los llamados “entuertos” que son más

frecuentes durante el amamantamiento, debido a que la succión estimula unas terminaciones nerviosas del pezón que llevan información a la hipófisis e induce la secreción de oxcitcina. Los entuertos son más intensos mientras mayor sea la paridad de la paciente y son raros en la primípara, aunque se pueden ver en primíparas con embarazos múltiples y fetos voluminosos. Son debidos a un agotamiento de la fibra muscular por la multiparidad o la sobre distensión uterina, que hace que el músculo no logre mantener el tono y se relaje, para de nuevo contraerse; esta actividad produce aumento del ácido láctico que ocasiona el dolor. C. CARACTERÍSTICAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA: 1. Intensidad: Es el grado de contracción que alcanza el útero. Se mide por la presión que se produce en el líquido amniótico durante la contracción y se expresa en mm. de Hg. Valores normales durante el parto 30-50 mm. de Hg. Cuando la intensidad es baja por debajo de los valores anteriores se denomina hiposistolia, mientras que cuando supera los valores normales elevándose la intensidad a niveles patológicos se denomina hipersistolia. Se controla mediante palpación abdominal evaluándose de acuerdo a las vivencias que crea la experiencia entre una y cuatro cruces. 2. Duración: Es el tiempo que demora cada contracción; en el curso del parto la duración aumenta progresivamente. Al comienzo del parto, clínicamente las contracciones son de pequeña duración, para alcanzar en el curso del periodo de dilatación entre 40-80 segundos de duración. Valores por encima de los citados deben ser prolijamente evaluados, pues tienen acción nociva para el feto y exponen a lesiones y accidentes graves a la madre.

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3. Frecuencia: Número de contracciones que se producen en 10 minutos. La frecuencia de las contracciones aumenta también progresivamente con la marcha del trabajo de parto, espaciadas al principio se hacen regulares y más frecuentes durante el periodo de dilatación para llegar a su máxima frecuencia durante el periodo expulsivo. La frecuencia normal durante el periodo de dilatación es de 3 contracciones en 10 minutos, que en el periodo de expulsión pueden aumentar hasta 5 contracciones en 10 minutos. Cuando el número de contracciones es menor que los valores citados se dice que hay bradisistolia, mientras que frecuencias mayores que las anotadas entran en lo que se denomina taquisistolia. 4. Tono: Es la presión más baja que se registra entre dos contracciones. Durante el parto se encuentra entre 8 y 12 mm. de Hg. y patológicamente puede producirse hipotonía o hipertonía, según que las cifras se encuentren por debajo o por encima de estos límites de normalidad. 5. Intervalo o pausa intercontráctil: Es el tiempo que transcurre entre contracción. Depende de la frecuencia y la duración de las contracciones. Al principio del parto es prolongado, haciéndose más corto a medida que transcurre el mismo, para terminar haciéndose muy breve durante el periodo expulsivo. Se mide por el reposo uterino entre dos contracciones tomando el tiempo entre la desaparición de una contracción y el inicio de la siguiente. La pausa intercontráctil es un mecanismo fisiológico de trascendental importancia para el parto, tanto para la normalidad del mismo como para la defensa de la madre y la protección de la vitalidad del feto. 6. Actividad uterina: Es el producto de la intensidad de las contracciones, registrada por medios instrumentales en mm. De Hg., por la frecuencia de las contracciones en 10 minutos, con lo que obtienen un valor arbitrario al que denominan Unidades Montevideo. En la práctica clínica hablamos de actividad uterina, para referirnos en conjunto a la intensidad de la contracción, diagnosticada por palpación; a la duración de la contracción medida con el reloj; y, a la frecuencia controlada, en 10 o 30 minutos, lo que permite en conjunto referirnos a una buena, mediana o mala dinámica uterina.

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D. LA TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Existe dominio de la contracción uterina a nivel del fondo, del cual desciende hacia el cuello originando como consecuencia la denominada triple gradiente descendiente (TGD) que comprende la propagación descendente, la duración descendente de fondo a cuello y la intensidad disminuida de fondo a cuello. La contracción se origina en el fondo y desciende hacia el cuello, o sea que las partes superiores del útero se contraen primero, acortándose y ejerciendo tracción sobre las partes inferiores, especialmente sobre el cuello. La duración de las contracciones, por iniciarse primero en las partes altas, dura más a nivel del fondo y disminuye en sentido descendente conforme se propaga la contracción hacia el cuello en el cual consecuentemente dura menos, porque se inicia más tarde. La intensidad de las contracciones es mayor en el fondo y disminuye progresivamente en sentido descendente conforme se propaga hacia la parte media, el segmento y el cuello, por lo tanto es de mediana intensidad en la parte media y menor en el segmento y en el cuello. 

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Coordinación: La onda contráctil originada por los marcapasos se propaga en el fondo uterino y se irradia en dirección descendente hacia la parte media, el segmento y el cuello en forma coordinada elevándose sus valores hasta alcanzar su acmé simultáneamente en todas las partes del útero. La coordinación se realiza de acuerdo a las características que imprime la triple gradiente descendiente a la contracción uterina. Evolución de la contractibilidad uterina: El útero es un órgano en actividad contráctil permanente, aun fuera de la gestación, aunque la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones varía enormemente. Durante la gestación la actividad uterina es permanente, al principio las contracciones son muy alejadas y de poca intensidad, pero a medida que progresa la gestación van aumentando en frecuencia, intensidad y duración aunque en forma discreta y siempre dentro de características imperceptibles.

Hacia las 28 semanas de gestación la actividad uterina se traduce en contracciones de 10 a 15 mm. de Hg. de intensidad, que la embarazada puede percibir más o menos cada hora como un endurecimiento del útero y que pueden ser objetivables por palpación. Son las llamadas contracciones del embarazo de Braxton Hicks, estas contracciones son insensibles porque no tienen la triple gradiente descendente y por lo tanto no actúan

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sobre la dilatación del cuello. Hacia el final de la gestación, la actividad uterina aumenta rápidamente ganando las contracciones en intensidad, frecuencia y duración que conducen, al desencadenarse el parto, a las contracciones activas con triple gradiente descendente cuya acción será la dilatación del cuello y la expulsión del producto. E. FINES Y FUNCIONES DE LA CONTRACCIÓN 1. Corazón periférico: La actividad uterina durante el embarazo no llega a límites para producir el trabajo de parto, contribuye a las funciones hemodinámicas de la placenta, estableciendo un sistema que puede compararse a la actividad cardiaca, que contribuye a la circulación sanguínea en el espacio intervelloso mediante el sístole y el diástole que producen la contracción uterina en los vasos que irrigan al miometrio. 2. Apertura del cuello uterino (dilatación): Las contracciones de la fibra muscular que se producen para el trabajo de parto, acortan uniformemente los espirales traccionando las áreas situadas por debajo, el cuerpo uterino se engruesa y se acorta, mientras el segmento inferior se distiende y adelgaza, el cuello se acorta primero y se dilata seguidamente en forma progresiva. 3. Expulsión del feto (expulsivo): Completada la dilatación cervical la actividad uterina debe expulsar el producto a través de la vía del parto, para lo cual el punto fijo de tracción se desplaza hacia abajo, el fondo uterino presiona sobre la presentación de arriba hacia abajo y lo impulsa dentro del canal del parto haciéndole recorrer toda su extensión hasta su salida por el anillo vulvar de acuerdo a los tiempos y mecanismos del parto. Durante esta etapa clínica se suma a la acción de las contracciones la acción de la prensa abdominal producida por los pujos. 4. Desprendimiento placentario (alumbramiento) y hemostasia: Producida la expulsión fetal, la actividad uterina se prolonga al alumbramiento. Las contracciones se hacen aún más intensas aumentando la presión intraplacentaria para provocar el desprendimiento de la placenta y sus anexos, que descienden al canal y de eliminan al exterior. Seguidamente la contracción uterina comprime los vasos del miometrio contribuyendo a la hemostasia en este periodo.

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CAPITULO IV DOLOR EN EL PARTO A. ORIGEN De acuerdo al antiguo testamento, sea que el hombre proceda de Adán y Eva, o de la primigenia madre, según Darwin, es lógico admitir que en los momentos de su aparición, el parto de la mujer no pudo ser diferente al de las otras hembras mamíferas superiores. Según la antropología de Piette (1895), el más antiguo documento que trata sobre el parto, data del paleolítico superior. Se trata de un tallado en hueso de reno en el que se aprecia la imagen que representa a una parturienta, con el vinagre y los costados todavía cubierto de velos dando a luz plácidamente. Como consecuencia de su diaria confrontación con la naturaleza, y con otros seres, el parto se fue humanizado. B. SENSIBILIDAD Una de las funciones más importantes del sistema nervioso es la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa, la primera nos permite apreciar las características de los cuerpos: su forma, tamaño, consistencia, peso, etc. La segunda nos da la noción de la temperatura, su intensidad, etc. La sensibilidad dolorosa, permite apreciar y la del dolor, la recepción de los estímulos que llegan al umbral del dolor, se realiza por las terminaciones nerviosas desnudas existentes en todos los tejidos del organismo, pero que en las vísceras se encuentran en menor número. Son causas del dolor en el trabajo de parto aumentando la intensidad de las sensaciones, numerosos procesos previos, intercurrentes, o propios del parto mismo que interfieren incrementando la intensidad de los estímulos o provocando que se sumen o que por sí  solos superan el umbral para el dolor.

C. DEFINICIÓN DEL DOLOR Se han incrementado muchas definiciones pero ninguna de ellas satisface plenamente. Platón (siglo III A.C.) lo definió como la destrucción del estado normal y el placer como su restauración. Según castro medina, el dolor es una sensación molestosa y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. Para Mongrut, es una reacción de defensa del organismo y siempre su significación es las de un signo de alarma.

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D. TIPOS DE DOLOR: 1. Dolor Epicrítico o de la Vida de Relación: Resulta de la integración de la sensibilidad del sistema nervioso central ó de la vida de relación, por lo que también se les denomina sensibilidad somática, el que, desde el punto de vista psíquico es de naturaleza por ser localizada, precisa, fino y discriminativo, es decir puede identificarse la causa que lo provoca: quemadura, pinchazo de un alfiler, aplastamiento por algo pesado, etc. 2. Dolor Protopático, Visceral o de la Vida Vegetativa Se origina a nivel de las vísceras es el resultado de la integración de la sensibilidad del sistema nervioso vegetativo o de la vida autonómica, por lo que también se le llama sensibilizada visceral. Psíquicamente es de naturaleza inconsciente por ser muy difusa, de tono sumamente desagradable y doloroso, ejemplos, son el cólico, un dolor apendicular. Se trata de una sensibilidad que nos responde a los estímulos anteriormente, sino a la distensión visceral, la contracción espasmódica, la inflamación y la congestión pasiva, siendo indolora a la presión mecánica a la tracción, al bisturí o a la corriente eléctrica. Este es el dolor que se produce durante el trabajo de parto en las mujeres no preparadas. Tiene centro de percepción en el cuello del útero y los estímulos dolorosos se transmiten a través de una rica innervación procedente principalmente de la vía simpática, parasimpático y de los nervios espinales. E. CAUSAS DEL DOLOR Las Causas Emocionales del Dolor pueden ser: educación prenatal, etc. 

Miedo, el desconocido, falta de

Estos sí pueden causar y aumentar el dolor. Educación para el parto es una manera buena para combatir este problema, aunque no lo elimine. Es un ayudo a ellos participando en el proceso

del parto

para tener

un buen

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conocimiento de lo que está pasando. La educación no pasa solamente en las clases, pero incluye también: leer, ir a visitar el sitio de dar a luz, discusión con sus proveedores de cuidado de salud y numerosas otras fuentes de información. Las Causas Funcionales del Dolor pueden ser: Dilatación del cérvix, las contracciones, el descenso del bebé, posición, procedimientos 

médicos, etc. Sus músculos están trabajando, y esto puede causar dolor lo cual puede ser reducido mediante la relajación. Aguantando su respiración y peleando con las contracciones puede impedir la dilatación y, el parto. También puede resultar en más dolor porque a su útero se le falta oxígeno debido a la tensión en su cuerpo. La posición de uno es muy importante en el parto. Ciertas posiciones, como el acostar de boca arriba, pueden ser dañinas y dolorosas. El cambiarse la posición y quedarse móvil ayudan en reducir este dolor. Procedimientos médicos cómo amniotomía, exámenes vaginales y monitorización del feto pueden causar dolor. 

Causas físicas del dolor: derivaciones del normal.

Estos no ocurren con todas mujeres, pero existen posibilidades que necesitarás saber cómo tratar con ellos. Uno de los más comunes es parto de espalda causado por un bebé posterior, esto puede ocurrir en hasta 25% de los partos. Se puede tratar con este dolor por animarle al bebé a cambiar la posición por usando una variedad de posiciones. A veces, dolor inusual puede ser señal de problemas.

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CAPITULO V FISIOLOGÍA DEL DOLOR DURANTE EL PARTO Las últimas horas del embarazo se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas que produce dilatación del cuello y fuerzan el feto a través del conducto del parto. Las contracciones miometriales del trabajo de parto son dolorosas. Los procesos fisiológicos que regulan el parto y el inicio del parto, son amplios y consecuentes, los cuales más adelante describiremos. Cuando el parto es anormal, el resultado puede ser trabajo de parto pretermino, distocia o embarazo postermino. Si bien las distocias y el embarazo postermino pueden tratarse con una cesaría, el trabajo de parto pretermino sigue siendo el principal contribuyente de la mortalidad y morbilidad neonatales. A. FASES DEL PARTO. El parto comprende todos los fenómenos fisiológicos participantes en el nacimiento que van desde la fase 0 hasta la fase 3. Debido a su naturaleza complicada es evidente que deben coordinarse las múltiples transformaciones de la función uterina de una manera oportuna. Estas transiciones fisiológicas corresponden al miometrio y cuello uterino durante el embarazo. 1. Fase 0 del parto - quietud uterina: Con inicio incluso antes de la implantación, se instaura un periodo notoriamente eficaz de quietud miometrial, fase caracterizada por la tranquilidad del musculo lizo uterino y el mantenimiento de la integridad estructural del cuello. Durante esa fase la propensión propia del miometrio a contraerse se mantiene a la expectativa. Así el musculo lizo miometrial se torna inactivo ante estímulos naturales y se impone una parálisis contráctil relativa que ante múltiples cambios mecánicos y químicos, que de otra manera promoverían el vaciamiento del contenido uterino. La falta de respuesta miometrial de la fase 0 continua hasta cerca del termino del embarazo, cuando el miometrio debe despertar de su letargo prolongado en preparación para el trabajo de parto. El útero en esta fase debe permanecer firme y sin cambios, el mantenimiento de la integridad estructural y anatómica del cuello uterino es indispensable para el parto exitoso. La dilatación del cuello uterino antes del término puede preceder a un resultado desfavorable del embarazo.

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2. Fase 1 del parto  – preparación para el trabajo de parto: A fin de que ocurran los preparativos uterinos para el trabajo de parto, debe interrumpirse la quietud miometrial de la fase 0 a través del llamado activación uterina que representa el avance de los cambios uterinos durante las últimas 6 a 8 semanas del embarazo. 

Cambios del cuello uterino: es indispensable que durante la mayor parte del

embarazo el miometrio pueda distenderse o estirarse y permanecer quieto a la vez. Al mismo tiempo el cuello uterino debe mantenerse sin cambios y rígido. El fondo del útero debe transformarse de un segmento relativamente relajado sin repuesta, en uno que producirá contracciones eficaces que impulsaran al feto a través del feto que cede o dilata. Las modificaciones cervicouterinas en la fase 1 implican cambios en el tejido conectivo, ocurren dos cambios complementarios; el primero tiene relación con el estado de los haces de fibras de colágena que actúan durante la mayor parte de la gestación para proveer un sostén más rígido, el segundo cambio tiene relación con el incremento de ácido y hialurónico en el cuello uterino y un incremento de agua. Los mecanismos que llevan a la maduración del cuello uterino son por ejemplo las prostaglandinas E2 y F2 aplicadas de manera directa en el cuello uterino que modifican el colágeno. 

Cambios miometriales: el musculo lizo uterino debe presentar una serie de

cambios, que se manifiestan por una transición de un estado contráctil que pasan de ser indoloras a más frecuentes y más dolorosas. Este resultado se da la expresión de proteínas vinculadas con la contracción. Durante la fase 1 hay un notario incremento de los receptores miometriales de Oxitocina, hay aumento de la cifra de proteínas dentro de células miometriales como la conexina. 3. Fase 2 del parto  – proceso del trabajo de parto: La fase dos es sinónimo de trabajo de parto activo quiere decir que las contracciones uterinas causan dilatación progresiva del cuello uterino. El parto se divide en tres periodos: 

Primer periodo del trabajo de parto: en algunas mujeres las contracciones

uterinas que causan la dilatación del cuello, descenso del feto y su nacimiento se inicia de manera súbita y sin avisar. En otras se inicia con la expulsión espontánea de moco teñido de sangre pro la vagina.

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- Contracciones uterinas características del trabajo de parto: únicas en las contracciones musculares fisiológicas las del musculo lizo uterino durante del trabajo de parto son dolorosas. La compresión de los ganglios nerviosos en el cuello uterino o el segmento uterino inferior por el miometrio en contracción. Las contracciones uterinas son involuntarias en su mayor parte independientes de control. El bloqueo nervioso por analgesia no aminora su frecuencia o intensidad. El intervalo entre contracciones disminuye gradualmente desde 10 minutos al inicio del primer periodo, hasta tan poco como un minuto o menos en el segundo periodo. Es indispensable para el feto que haya lapsos de relajación entre las contracciones, las contracciones afectan al riego sanguíneo útero placentario lo suficiente para producir hipoxemia fetal. En fase activa de trabajo de parto, la duración de cada contracción va desde 30 a 90 segundos con un promedio de un minuto. - Formación de los segmentos uterinos inferior y posterior distintivos: durante el trabajo de parto las divisiones del útero que se iniciaron en la fase 1 del parto se hacen cada vez más notorias. El segmento superior con contracciones uterinas se hace más grueso. El segmento inferior del útero o segmento pasivo y el cuello son relativamente inactivos en comparación con el superior. Luego se transforma en una vía de paso para el feto de pared más delgada. El segmento inferior es análogo del istmo muy expandido y adelgazado el segmento inferior se desarrolla de modo gradual conforme avanza la gestación y después se adelgaza mucho durante el trabajo de parte. Por palpación abdominal, incluso antes de la rotura de la membrana, se puede diferenciar a los dos segmentos durante una contracción. El superior es bastante firme durante las contracciones y la consistencia del inferior es mucho menor, ya que esta distendido y en general es mucho más pasivo si todo la musculatura la pared uterina incluyendo el segmento uterino inferior y el cuello se contrajese de manera simultánea y con intensidad equivalente, la fuerza neta de expulsión disminuirá mucho. El segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta a la fuerza de esas contracciones el segmento uterino inferior reblandecido y el

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cuello se dilatan y forman un conducto muscular y fibromuscular adelgazado muy expandido a través del cual se debe expulsar el feto. El miometrio del segmento uterino superior no se relaja hasta su longitud original después de las contracciones, en cambio se torna relativamente fijo y de menor longitud.

-

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Cambios en la forma del útero durante el trabajo de parto: cada contracción produce una elongación del ovoide uterino, con decremento concomitante en su diámetro horizontal por lo cual se producen importantes efectos: Primero el decremento del diámetro horizontal produce un enderezamiento de la columna vertebral fetal, que hace presión firme del polo superior del feto contra el fondo uterino, se ha calculado de 5 a 10 centímetros de elongación del ovoide fetal. En segundo lugar las fibras longitudinales se tensan y debido a que el segmento inferior y el cuello uterino son las únicas partes flexibles del órgano, son jaladas hacia arriba sobre el polo inferior del feto.

Segundo periodo del trabajo de parto (descenso fetal): en muchas nulíparas el

encajamiento de cabeza fetal ocurre antes del inicio del trabajo de parto y no hay progreso del mismo hasta etapas avanzadas; en el patrón de descenso del trabajo de parto normal se forma una curva típica cuando se grafica la altura de la cabeza fetal en función de la duración del trabajo de parto el descenso

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activo suele ocurrir después que la dilatación ha avanzado durante algún tiempo. 

Tercer periodo del trabajo de parto : expulsión de la placenta y las membranas.

4. Fase 3 del parto  – puerperio: inmediatamente después del parto y pasada una hora el miometrio debe mantenerse en un estado de contracción rígida persistente y retracción, que causa comprensión y trombosis de los grandes vasos uterinos. durante el puerperio inmediato se desarrolla una conducta. B. PROCESOS FISIOLOGICOS DE LAS CONTRACCIONES DURANTE EL PARTO. En la actualidad, hay 2 teorías generales sobre los mecanismos que regulan el inicio de trabajo de parto. Vistas de manera simple son: Retiro del mantenimiento del embarazo y la inducción del parto por uterotoninas. Por otro lado tenemos muchos aspectos que definiremos en el presente trabajo y vamos a detallar todos aquellos procesos tanto fisiológicos como bioquímicos que van a participar en el inicio de término del embarazo hasta que este finalice con el nacimiento de la placenta.

1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL MIOMETRIO: Hay características únicas del musculo liso, incluyendo el miometrio, en comparación con el estriado. Esas diferencias constituyen en una ventaja para el miometrio en cuanto a la eficacia de las contracciones uterinas y el nacimiento del feto. Primero que el grado de acortamiento de las células musculares lisas con las contracciones puede ser un orden de magnitud mayor que el alcanzado por las células de musculo estriado. En segundo lugar se pueden ejercer fuerzas en células de musculo estriado. En segundo lugar se pueden ejercer fuerzas en células del musculo liso en cualquier dirección en tanto la fuerza de contracción generada por el musculo estriado siempre se alinea con el eje de sus fibras. En tercer lugar el musculo liso no está organizado de la misma forma que el estriado, a saber, el miometrio los filamentos gruesos delgados se encuentran en haces largos aleatorios por toda la célula, un a disposición que facilita el acortamiento y la capacidad de generación de fuerza mayores del primero. En

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cuarto lugar, se encuentra la ventaja de que la generación de una fuerza multidireccional en útero, hacia el fondo y no al segmento uterino inferior, permite versatilidad en la dirección de las fuerzas expulsivas que pueden alcanzarse, independientemente de la situación del feto. 2. REGULACIÓN DE LA CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN MIOMETRIALES. El control de la contracción miometrial es el meollo de la comprensión del mantenimiento del embarazo y el inicio del trabajo de parto. La regulación de la contracción de la célula miometrial, a diferencia de su relajación puede dividirse de modo temporal en mecanismos agudos y crónicos. De manera aguda es indispensable para la contracción muscular la interacción de actina y miosina. La miosina está constituida por múltiples cadenas ligeras y pesadas dispuestas en miofilamentos gruesos. La interacción de la actina y miosina produce hidrolisis del triofosfato y además generan la fuerza. De esta manera los agentes que actúan sobre las células del musculo liso miometrial para producir un aumento de la concentración citosólica intracelular de calcio (Ca+2) promueven la contracción. 

El miometrio: está formado por células musculares (miocitos) y tejido conjuntivo. Los miocitos a su vez tiene cito esqueleto complejo, formado por filamentos de actina y miosina(proteínas contráctiles), filamentos intermedios y micro túbulos. La actina se dispone en forma de filamentos que se unen en su porción final, formando placas de adherencia, constituidos por integrinas y otros ligandos como la vinculina. La miosina es una proteína formada por dos cadenas pesadas y cuatro ligeras, tiene una cabeza y una cola, en la cabeza se une a la actina y se localiza la actividad ATPasa. Los miocitos contactan entre sí a través de las uniones gap. Tiene un poro formado por unas proteínas llamadas conexinas. A través de este poro se transmiten impulsos eléctricos o metabolitos, permitiendo un sinergismo completo entre todos los miocitos. La conexina principal es la C-43 que aumenta la inicio del trabajo de parto. El tejido conjuntivo está constituido por fibras de colágena y de elastina, así como por una sustancia fundamental formada por glicosaminoglicanos. Mientras que en fondo del útero predominan los miocitos, en el istmo y sobre todo en el cuello existe abundante tejido conjuntivo. La contracción se produce por el acortamiento de

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las proteínas actina y miosina, suyos filamentos se deslizan entre sí. Se producen una serie de secuencias. 

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Uniones estrecha miometriales: como en otras células musculares, las señales celulares que controlan la contracción y relajación miometrial pueden transportarse eficazmente entre células a través de conductos en uniones intercelulares. Se establece la comunicación entre células miometriales por uniones estrechas, que facilitan el paso de corrientes eléctricas o iones acoplados así como como metabolitos acoplados. Los conductos tras membrana que constituyen las uniones estrechas están formados por 2 hemiconductos proteínicos llamados conexones. Cada conexon es un ensamblaje hexamerico de un tipo de proteína llamada conexina. Esos pares de conexones establecen un conducto para el intercambio de iones y pequeñas moléculas éntrelas células. Movilización del calcio: se produce por dos mecanismos: Entrada del calcio extracelular (canales de calcio): hay dos tipso de canales del calcio: los que operan a través del voltaje VOC o los que hacen por acción de un agonista sobre su receptor de membrana. Esta entrada de calcio en el interior de la célula produce una despolarización de membrana celular. Al final del embarazo la membrana se despolariza cada vez más. Hay que tener en cuenta que si no existe calcio extracelular, no se produce la contracción. 

Movilización del calcio del retículo sarcoplasmatico. El calcio sale del retículo sarcoplasmico a través de canales activados por una bomba calcioATPasa que a su vez esta estimulada por el inositol trifosfato InsP3 la mayoría de los agonistas prostaglandinas oxitocina endotelina etc. activan el InsP3.

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3. UN SISTEMA A PRUEBA DE FALLAS QUE MANTIENE LA QUIETUD UTERINA. El musculo liso miometrial es de manera inherente un tejido contráctil. Las tiras aisladas de miometrio de úteros de mujeres sin embarazo colocadas en un baño de solución isotónica se contraen de manera rítmica sin estímulos adicionales, incluso en presencia de inhibidores de la sintasa de prostaglandinas. La quietud miometrial de la fase 0 del parto es tan notoria y exitosa que tal vez sea inducida por múltiples procesos biomoleculares independientes y cooperativos. Las inversiones fisiológicas que deben hacerse para mantener la quietud uterina de la fase 0 son enormes. La fase 0 del parto y su quietud son posiblemente resultado de muchos factores que incluyen: 

Contribuciones de progesterona y estrógenos en la fase 0 del parto: Los estrógenos como la progesterona instituyen y mantiene la fase 0 del parto humano y así conserva el embarazo. Las concentraciones plasmáticas de estrógenos y progesterona en el embarazo son enormes. Ambas rebasan las constantes de afinidad para los receptores de estrógenos y progesterona. Los estrógenos aumentan las proteínas contráctiles, los receptores agonistas, las uniones Gap y la conexina C-43, la conductibilidad de los canales de la membrana la despolarización de la misma síntesis de prostaglandinas. La progesterona tiene acciones relajantes, aumenta el AMP cíclico, las enzimas de degradación de las prostaglandina, disminuye las uniones GAP, aumentando la conexina C-26, que es relajante. Disminuye la entrada de calcio, hiperpolarizando la membrana. Antagoniza la acción del CRH sintetizadora de prostaglandinas. Parte de esas acciones las ejerce directa o indirectamente disminuyendo el efecto de los estrógenos. Los progestágenos no detienen el parto prematuro. Aun no se ha demostrado en la sangre periférica de las mujeres, el clásico concepto de aumento de estrógenos y disminución de progesterona al iniciarse el parto. Por otro lado a forma de resumen tenemos que la progesterona puede actuar dentro de las células miometriales por aumento de la fragmentación del receptor de oxitocina y en la superficie celular por inhibición de la activación de dicho receptor por la hormona. Esos datos indican que la progesterona mantiene la quietud uterina debido a debido a la inhibición de la respuesta miometrial a la oxitocina.

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Receptores heptahelicoidales que promueven la relajación miometrial: -  Adrenoreceptores Beta: los receptores adrenérgicos beta han servido como prototipo en estudios de la participación de las señales por AMPc para la producción de la relajación miometrial. Por lo general, los receptores adrenérgicos beta median el incremento de ciclas de adenilo estimulado por Gas, el aumento de la concentración de AMPc y la relajación de células miometriales. El número de proteínas G en casi todos los sistemas rebasa con mucho el número de receptores y moléculas efectoras. - Hormona luteinizante (LH) gonadotropina corionica (hCG): se ha demostrado la presencia de receptor de hormona luteinizante y gonadotropina corionica humana, en varios tejidos extra gonadales, que incluyen el musculo liso miometrial y los vasos sanguíneos. Inicialmente su identificación pareció bastante aberrante, considerando su localización más a menudo reconocida en el ovario y los testículos. La concentración del receptor de LH y HCG en el miometrio durante el embarazo es mayor antes que durante el trabajo de parto. - Relaxina: esta hormona peptídica e miembro dela familia de proteínas factores del crecimiento similares a insulina, constituida por una cadena A y una cadena B. hay dos genes diferentes de relaxina humana denominados H1 y H2. Se entiende que la relaxina en el plasma de las embarazadas se origina exclusivamente de su secreción por el cuerpo amarillo. Y a fines del embarazo esta en cantidades menores en al gestante. Participa en el reblandecimiento del cuello uterino. - Hormona liberadora de corticotropa (CRH): es sintetizada por al placenta, el amnios, la decidua y el miometrio. la concentración plasmática de CRH aumenta de manera notoria durante las seis a ocho semanas finales del embarazo normal. Los receptores de CRH pueden intercambiar señales a través de AMPc o el calcio y por ende la CRH puede producir relajación o contracción de la células miometriales dependiendo de la forma del receptor.

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- Prostaglandinas: las membranas fetales, corion, amnios y la decidua sintetizan prostaglandinas. Las etapas de la cadena del ácido araquidónico son bien conocidas. A partir de distintos fosfolípidos, por acción de la fosfolipasa A2, se produce el ácido araquidónico, el cual por acción de las sintasas de prostaglandinas da lugar a productos intermedios y a distintas prostaglandinas. la deshidrogenasa de las prostaglandinas las inactiva. Durante el parto aumenta la producción de prostaglandinas y sus niveles en líquido amniótico y sangre materna.

- Distintas sustancias modifican su producción: Los estrógenos, los corticoides, el cortisol, el CRH y la oxitocina aumentan sus síntesis. Los mismo ocurre con las citosinas que se producen en los macrófagos en al decidua en casos de corioamnionitis. La progesterona aumenta la deshidrogenasa, que disminuye durante el parto. Las Pg F2  estimulan la contracción, se unen a sus receptores FP y a través de proteínas G . Las prostaglandinas E2 pueden estimular, aunque a dosis altas puede seguir al estímulo una inhibición. Cuando se unen a los receptores EP 1 disminuyen la ATPc y aumentan la contracción. Si se unen al receptor EP también

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aumentan por aumento del calcio intracelular. Por el contrario tras la unión a receptores EP relajan el útero por aumento de AMPc.

4. SISTEMA A PRUEBA DE FALLAS PARA LA ACTIVACIÓN UTERINA. Los cambios morfológicos y funcionales en el miometrio y el cuello uterino, que preparan al útero para el trabajo de parto, se consideran parte de la fase 1 del parto, proceso que se caracteriza por el desarrollo de la sensibilidad a uteroninas, mejor comunicación intercelular a través de uniones estrechas y modificaciones en la capacidad de las células miometriales de regular la concentración de Ca+2 en el citoplasma. Los procesos que llevan a una mayor capacidad de respuesta uterina también se han llamado de activación por challis etal. Conforme se hace realidad la capacidad funcional contráctil del miometrio y se madura el cuello, la fase 1 avanza hasta la fase 2 de trabajo de parto pretermino y tardío lo que convierte en un elemento clave a la comprensión de esos sucesos previos al trabajo de parto. a. Receptores de Oxitocina: hay aun controversia en cuanto a si la Oxitocina tiene participación en las fases tempranas de activación uterina o solo en el periodo de expulsión del trabajo de parto. la progesterona y el estradiol parecen ser los reguladores primarios de la expresión del receptor de Oxitocina. Se conoce desde hace muchos años y se emplea como inductor y estimulante del parto. se produce en los núcleos supra óptico y para ventricular del hipotálamo, almacenándose en el lóbulo posterior de la hipófisis. Se libera por un relejo neurohormonal a partir del estímulo del cérvix o del pezón. Más recientemente se ha demostrado que se sintetiza igualmente en las membranas fetales, corion, amnios y decidua, así como en el ovario.

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Su acción como agonista de la contracción se ejerce por los mismos mecanismos que otro agonistas, aunque puede directamente en ausencia de calcio fosforilizar a la kinasa de la cadena ligera de la miosina mediante las proteínas G de la familia Rho. Por otra parte aumenta la síntesis de prostaglandinas en las membranas, lo que estimula las contracciones. Su efecto sobre las células mioepiteliales de la mama conduce a la eyección láctea. Se ha discutido mucho sobre si existe un aumento de Oxitocina en la sangre materna o fetal al iniciarse el parto. Aunque parece que existe, es pequeño y no justifica el inicio de la dinámica uterina. Más importancia tiene sus receptores en el miometrio, que aumentan 80 veces durante el embarazo y hasta 200 veces en el parto. Probablemente el papel fundamental de la oxitocinasa ejerce al final de la dilatación, durante el periodo expulsivo, y en el alumbramiento. Se han propuesto varias fases del parto con los mecanismos que controlan las contracciones uterinas: 

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Fase 0 o de reposo: la membrana celular del miocitos esta hiperpolarizada y es difícilmente excitable. Dominan las sustancias inhibidoras como progesterona, relaxina, óxido nítrico, VIP, PTH, CRGP, betadrenergicos, etc. Que ejercen su acción sobre sus receptores y las proteínas G, estimulando el AMP o el GMP relajantes. Fase 1 de activación: aumentan algunas proteínas relacionadas con la contracción: kinasa de la cadena ligera de la miosina, sintasas de prostaglandinas, aumentan las uniones GAP, aumento de receptores de agonistas, aumento de canales de calcio de intercambio ionico.

5. CONTRIBUCIONES FETALES AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO. Desde el punto de vista teológico, parece ser la manera más lógica por la que el parto pudiese empezar en una forma oportuna como se lograse el resultado final debe incluir la interrupción de la quietud uterina. El feto humano puede proveer una señal por un agente circulante que actúe sobre la placenta. 

Papel de la distención uterina en el parto: durante la gestación y en relación con el crecimiento fetal hay un incremento notorio de la tensión miometrial y

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la presión del líquido amniótico. La distención también aumento la expresión de la proteína de uniones estrechas, conexina 43, así como receptores de Oxitocina parece probable que la mayor expresión de los genes de CAP permitirá al miometrio presentar mayor respuesta a las uterotoninas que aparecen durante las fases avanzadas de la gestación en el momento del trabajo de parto. 

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Producción placentaria de CRH: Además de la CRH materna y fetal, la placenta sintetiza una hormona idéntica en cantidades relativamente grandes. La capacidad der cortisol de estimular la CRH placentaria hace posible la creación de una cascada endocrina de antero alimentación que no termina hasta que el útero se separa de la placenta en el momento del parto. Es esa cascada la que se ha propuesto como impulsora del aumento de CRH así como de la esteroidogenesis suprarrenal fetal en etapas avanzadas de la gestación en las últimas 12 semanas de gestación la cifra plasmática de CRH aumenta de manera exponencial y alcanza el máximo durante el trabajo de parto para descender precipitadamente después del nacimiento. Las cifras de CRH en el líquido amniótico aumentan de manera similar en fases avanzadas de la gestación. Posibles participaciones de CRH en la programación del parto: se ha propuesto que la CRH placentaria tiene varias participaciones en la regulación del parto. en primer lugar puede aumentar la producción fetal de cortisol, lo que proveería una retroalimentación positiva de la placenta para producir más CRH. En segundo lugar que el cortisol afecta al miometrio de manera indirecta por estimulación de las membranas para aumentar la síntesis de prostaglandinas. en tercer lugar se ha demostrado que la CRH estimula la síntesis de esteroides C19.

6. SISTEMA APRUEBA DE FALLAS PARA ASEGURAR EL ÉXITO DE LA FASE DOS DEL PARTO. Son equivalentes la fase 2 del parto y las contracciones uterinas que llevan a una dilatación progresiva del cuello uterino y el nacimiento.

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Oxitocina y fase 2 del parto: en etapas avanzadas del embarazo, durante la fase 1 del parto hay un incremento de 50 o más en el número de receptores de Oxitocina del miometrio que coincide con el aumento de la respuesta contráctil uterina ala Oxitocina. La Oxitocina que significa parto rápido fue la primera uterotonina participante en el inicio del parto. la pro hormona de la Oxitocina se moviliza con la proteína trasportadora neuroficina por los axones del ovulo neural de la hipófisis posterior en vesícula rodeada de membrana para su almacenamiento y secreción posterior. La pro hormona de la Oxitocina se convierte enzimaticamente en Oxitocina durante su transporte. 

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Hay un incremento notorio en el número de receptores de Oxitocina en los tejidos miometriales y deciduales cerca del término de la gestación. La Oxitocina actúa en el tejido decidual por promoción de la secreción de prostaglandinas. La Oxitocina se sintetiza directamente en los tejidos deciduales y extraembrionarios, fetales, así como en la placenta.

Prostaglandinas y la fase 2 del parto: muchos investigadores han aceptado y promovido el punto de vista de que las prostaglandinas en particular PGF 2  y PGE 2 participan en la fase dos del parto, el proceso de trabajo de parto. Factor activador de plaquetas: el receptor de PAF también es miembro de la familia heptahelicoidal de receptores transmenbrana y actúa por aumento del calcio celular en el miometrio y promoción de las contracciones uterinas. La concentración de PAF en el líquido amniótico aumenta en el trabajo de parto, y su administración al tejido miometrial promueve las contracciones. Endotelina 1: son inductoras muy poderosas de la contracción de musculo lizo y sus receptores son demostrables en el tejido miometrial. El receptor de endotelina A con expresión diferente en células musculares lizas incluida las del miometrio, actúa para causar un aumento del calcio intracelular, al parecer con enlace con unidades G de las proteínas G. la endotelina se produce en el miometrio pero no se ha establecido su sitio de síntesis y tampoco se ha definido su participación en la fase 2. Angiotensina II: hay dos receptores de Angiotensina II vinculado con la proteína G que se expresa en el útero. En la mujer sin embarazo predomina el receptor

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AT2, pero en el miometrio de la gestante se expresa el receptor AT1. Ese hecho posiblemente explica porque el tejido miometrial no se contrae en respuesta al tratamiento con angiotensina II fuera del embarazo. 

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CRH, HCG,PTH  – rP: puede haber una modificación gestacional tardía en el receptor de estos o de su acoplamiento con la proteína G en el miometrio que favorecen en cambio de la formación de AMPc a un aumento del calcio en células miometriales. Contribución de los tejidos intrauterinos al parto: se ha estudiado la posible participación de amnios, corion leve y decidua vera para definir su intervención en la promoción del inicio del parto . las membranas y la decidua constituye una cubierta tisular importante alrededor del feto que sirve como escudo físico inmunitario y metabólico que lo protege contra el inicio inoportuno del parto. Amnios: provee cadi toda la fuerza tensil de las membranas; quiere decir su resistencia al desgarro y rotura. El amnios a vascular es muy resistente a la penetración por leucocitos, micro organismos. También constituye un filtro selectivo para evitar que las secreciones cutáneas y pulmonares unidas a partículas fetales alcancen el compartimiento materno. Corion leve: es similar al amnios porque sirve como tejido protector, en este caso al proveer la aceptación inmunitaria adema es enriquecido por encima que inactivan las uterotoninas, como la deshidrogenasa de las prostaglandinas, la oxitocinasa. Como se observa durante gran parte de la gestación las prostaglandinas producidas por el amnios pueden secretarse hacia el líquido amniótico o fragmentarse en el corion adyacente en caso de roturas de las membranas fetales esa barrera se pierde y las prostaglandinas podrían tener fácilmente impacto sobre la decidua y el miometrio adyacente.