Fisiología de La Transición de La Intrauterina A La Vida Extrauterina

 

Fisiología de la Transición de la intrauterina a la vida extrauterina Noah Hillman, MD, Suhas G.  Kallapur, MD, y Alan Jobe,  Jobe, MD, PhD Información Auor ! Der ere ech chos os "e au uor or y la informació info rmación n "e lice licencia ncia ! #ersi ersión ón e" e"i ia" a"a a "e$n "e$ni ii% i%a a "e "ell e"i e"ior or "e es ese e ar&culo es' "isponible en (lin Perinaol #er oros oros ar&cu ar&culos los en PM( )ue ciar ciar e  ell ar&cul ar&culo o publica"o. Sumario

corisol: se inicia con el inerrupor "e maernal; ranspla ran splacena cenaria ria coricos coricoseroi eroi"es "es "eri "eri%a"o %a"os s a la capaci"a" "e la l'n"ula suprarrenal feal para sinei0ar y liberar corisol ba-o conr ro ol hipoal'mico feal. Ni%eles "e corisol feal en el ser humano son ba-os 5 ml7 en relación con con los los ni%e ni%ele les s "e cor coris isol ol norm normal ales es has hasa a apro/ima"amene ?= semanas "e esación. +os ni%eles ni%e les "e corisol corisol aumenan aumenan prore proresi%a si%amen mene e hasa alre"e"or "e @= u > ml por cerca "e ? semana sem anas s "e esac esación ión y aumen aumenar ar a2n m's a

Ir* A. Información general +a ransición "e un feo a un recin naci"o es la m's m' s comp comple le-a -a a" a"ap apa aci ción ón $sio $sioló lói ica ca )ue )ue se pro"uce en la e/periencia humana. Anes "e la me"icali0ación "el paro, la ransición u%o )ue ocurr ocu rrir ir r'pi"a r'pi"amen mene e para para la sup super er%i% %i%enc encia ia "el reci recin n naci"o naci"o.. 1o"os o"os los sis sisem emas as "e óran óranos os es es' 'n n in in%o %olu lucr cra" a"os os en al2 al2n n ni%e ni%el, l, pe perro las las prin princi cipa pale les s a"ap a"apa aci cion ones es inme inme"i "ia aas as so son n el es esa abl blec ecim imie ien no o "e la res espi pira raci ción ón "e air aire al mismo iempo )ue los cambios en las presiones y los 3u-os "enro "el sisema car"io%ascular. car"io%ascular. 4ras a"apaciones a"apacione s esenciales son cambios noables en la función en"ocrina, el meabolismo "e susrao,

c erca "eIncremenos B "e ml corisol anes m's "el "urane paro el a rmino. paro a pico en los alos ni%eles "e alre"e"or "e @== @= = u > ml %a %ari rias as hora horas s "esp "espu us s "el "el pa par ro o pla0o pla 0o.. 8l aumen aumeno o "e cor coris isol ol feal feal en o" o"a a la es esac ació ión n a ar" r"&a &a sopo sopor ra a m2l m2lip iple les s ca camb mbio ios s $siolói $sio lóicos cos )ue facilia facilian n la a"apaci a"apación ón neonaal neonaal normal.Por e-emplo "urane las 2limas semanas "e esación, la con%ersión con%ersión "e 1 B a 1 ? aumenos, la liberación "e caecolaminas por la suprarrenal y o orros e-i e-i"o "os s aume aumen na a croma croma$n $nes es,, la las s %&as %&as meabólicas "e lucosa en el h&a"o ma"uran, ripa aumenos "e capaci"a" "iesi%os 5en0imas in"ucción7, C;a"renrico "ensi"a" "e recepores aumena en muchos e-i"os incluyen"o el cora0ón

5(ua "ro 8nrea 8nreas s basa"as y la ialario ermon erarios monesis esis nan 5( ua"ro hospial hosp s aumenan aume las67. "i$c "i$cula ula"es "es para la ran ransi sici ción ón para para much muchos os fe feo os s "e "ebi bi"o "o al uso uso frecuene "e ces'reas, paros anes "el inicio "el par paro, o, la r'pi"a i"a su-ec -eción ión "el "el cable ble, y los los an anes essi sicos cos y an anal alsi sicos cos asocia asocia"os "os a esas esas en enr re eas as "e hosp hospi ial al.. 8l res esul ula a"o "o neo neo es la frecuene necesi"a" "e ayu"ar al recin naci"o con la ran rans sició ición n "el nac na cim imie ien no o. Paros os premauros causan "i$cula"es pariculares para la ransición y e/ponen al ni9o premauro a la lesión les ión pulmonar pulmonar "e %en %enilac ilación ión mec'nica mec'nica.. 8so 8sos s compon com ponen enes es "el fe feo o a la ransi ransició ción n neona neonaal al ser'n ser'n re%is re%isa"o a"os s por los pa paro ros s pr prema emaur uros os ya rmino.

y los pulmones, y el para sisema ensioaci%o en los pulmones se in"uce ma"urar 5@7. 8l corisol en asociación con el aumeno "e las hormonas iroi"eas se aci%a la bomba "e so"io )ue borra l&)ui" l&)ui"o o pul pulmon monar ar fe feal al en el nac nacimi imien eno. o. 8s 8sos os cambios "e corisol mo"ula"a son normalmene un proce proceso so pror proresi esi%o %o "e pr prepa epara ració ción n pa para ra el paro par o ya )ue los ni%el ni%eles es "e coris corisol ol aumen aumenan an anes "e "ar a lu0 y lueo un pico poco "espus "el paro. 8se aumeno normal "e corisol apoya una ransición inera"a "espus "el ces'r 'rea ea sin ra rababa-o o "e nacimieno 5ecua"ro  5ecua"ro @7 ces paro a rmino emboa el aumeno posnaal en el co cor ris isol ol,, y la las s res espu pues esa as s "e co cor ris isol ol a lo los s nacimienos premauros ambin son aenua"as

Recuadro 1 Los Lo s co comp mpon onen ente tes s es esen enci cial ales es pa para ra un una a transición neonatal normal, +i)ui"ación "e l&)ui"o pulmonar feal +a secreción "e surfacane, y la respiración +a ran ransi sici ción ón "e fe fea all a la ci circ rcul ulac ació ión n neonaal Dismin Dis minuc ución ión "e la re resis sisen encia cia %ascul %ascular ar pulmonar y el aumeno "el 3u-o sanu&neo pulmonar Apoyo en"ocrino "e la ransición

an"ul laula fala "e respuesa inma"ure0 "ea l"ebi"o a l' l'n" a supr prar arrren ena a l 5?7 5?y7 la . En Ena a enr enre ea paricularmene esresane pue"e "escubrir una insu$ciencia insu$cienc ia suprarrenal :funcional: si la l'n"ula a"r a"renal enal no pu pue" e"e e respo espon" n"er er a la crec crecie ien ne e ensió en sión. n. 8l beb beb muy prema premaur uros os pue"e pue"e ener ener ba-os ni%eles "e corisol alre"e"or "e nacimieno con con s&n s&nom omas as como como pres presió ión n ar are eri rial al ba ba-a -a )ue )ue respon"an al raamieno corisol. 8n conrase la e/posic e/p osición ión prenaa prenaall a la corioamni corioamnioni oniis is pue" pue"e e aumenar los ni%eles "e corisol feal anes "e la enrea 5B7.

• •

•

•

•

Ir* Adaptaciones . endocrinos a !acimiento 1. "l cortisol 8l coris corisol ol es la pr princ incipa ipall hor hormon mona a re reul ula"o a"ora ra para la ma"uración erminal "el feo y para la a"apa a"a pació ción n neona neonaal al al nacer nacer 567. 567. 8l :aumen :aumeno o

Recuadro # Alg lgun unos os ef efec ecto tos s de dell co cort rtiiso soll so so$r $re e lo los s factores %ue contri$u&en a un feto normal a la transición del reci'n nacido Pulmón ma"uración ; anaom&a y surfacane •

 

• • • • • •

+i)ui"ación "e l&)ui"o pulmonar feal 8l aumeno "e la "ensi"a" "e recepores C Gu ma"uración funcional Ma"uración "el e-e iroi"eo eular la liberación "e caecolaminas (on (o nrrol "e mea meabo boli lism smo o "e su sus sra rao o enerico

#. Las catecolaminas A pesar "el enusiasmo "e los m"icos a uili0ar ca cae eco cola lami mina nas s infu infusi sion ones es para para au aume men nar ar la pr presi esión ón areri arerial al "e los bebs bebs muy pr prema emaur uros os "espus "el nacimieno, la $siolo&a normal "e las caecolaminas en"óenas "urane y "espus "el nacimieno no se re%isan en los 2limos libros "e e/ e/o o neonaolo neonaolo&a. &a. 8l rmino rmino feo humano humano pue"e pue "e liber liberar ar caeco caecola lamin minas as 5no 5nore repin pinefr efrina ina,, epinefrina,, "opamina7 y "e la m"ula suprarrenal epinefrina suprarrenal y oros oros e-i"o e-i"os s si simp' mp'ic icas as en re respu spues esa a a las ensio en siones nes feale feales s "e "i%ers "i%ersos os ip ipos, os, se2n se2n se e% e%al aluó uó por por los los %a %alo lorres "e cae caeco cola lami mina nas s en sanre "e cor"ón 5  > hr por la esación a ar" r"&a &a 5?=7 5?=7.. Pr Pro" o"uc ucci ción ón y ma man nen enim imie ien no o "el "el %olume %ol umen n nor norma mall "e l&)ui" l&)ui"o o pulmon pulmonar ar feal feal es

poseriormene, ser m's refracaria a la "ilaación por N4 o aceilcolina.

esen es enci cial al para pa el iene crec crecim imi ieno enro)u&mi o )u&mico nor norma mal "e los lola s pulmones. pulm ones. 8lrara" ra"iene elecro elec col para pro" pro"u ucció cción n "e l&)ui" )ui"o o pulmo ulmona narr fe fea all es susanci sus ancial al y pue"e sobre;"is sobre;"isen" en"er er los esp espacio acios s areos.. 8se comporamieno "e la pro"ucción "e areos l&)ui"o pulmonar feal se uili0a para %ena-a para obsruir la r')uea, )ue "isen"er los pulmones hipoplasia "e los feos con hernia "iafram'ica.

+a ransición car"io%ascular al nacer ambin es mo"ula"a por los coricoseroi"es. +a e/posición "e los feos os "e o%eo%e-a as a la bea beam mea eason sona aumeno "el 3u-o sanu&neo pulmonar feal, pero no aleró la %aso"ilaación pulmonar posnaal en o% o%ee-as as "e par paro o prem prema aur uro o 5@  5?67 5?67.. 8l

un a aumeno en eno la se9ali0ación "elico. los recepores be bea a un aumen aum o "e AMP c&clic c&c o. Del mismo mismo mo"o a"renalec a"renalecom&a om&a e/irpa e/irpa el aumeno aumeno "e la presión arerial )ue normalmene se pro"uce en el nacimien nacimieno o 57 5 5i. i. @7. Po Porr lo a ano no,, aun)u aun)ue e hay me"ia" me"ia"or ores es espec espec&$c &$cos, os, ales ales como como N4 y PGI@ )ue facilian la ransición car"io%ascular, el ema consisene es )ue los mismos me"ia"ores me"ia"ores ; coricoseroi"es y caecholines ambin facilian esa ransición.

%olumen feal "isminuyó a2n m's con "e el l&)ui"o raba-opulmonar "e al manera )ue las %&as respiraorias conen&a apro/ima"amene 6= ml >  en el par paro. o. Har Har"in "in y Ho Hoop oper er me me"i "irr un %olum olumen en "e l&)ui )ui"o "el "el espaci pacio o are reo "e apro/ apr o/ima ima"am "amen ene e  en o%e o%e-as -as feo a rmino y sin raba-o, )ue es apro/ima"amene el "obl "oble e "e la ca capa paci ci"a "a" " resi" esi"ua uall func funcio iona nall "el "el cor" cor"er ero o reci ecin n naci naci"o "o pla0 pla0o o "esp "espu us s "e la a"apación a la respiración "e aire 5?=7.

+a sa sau ura raci ción ón "e o/ o/& &en eno o fe fea all norm normal al "e la sanre en la aur&cula i0)uier"a es "e apro/i apr o/ima"a ma"amen mene e  . 8se %alor es < a @= %eces mayor )ue la cani"a" "e surfacane en los al%olos "e los animales a"ulos sanos o seres ser es huma humanos. nos. Aun) Aun)ue ue hay me"icione me"iciones s es' es'n n "ispon "is ponibl ibles es pa para ra el rmin rmino o hum humano ano,, un %alor %alor similar se basa probablemene en la cani"a" "e ensioaci%o presene en el l&)ui"o amnióico a rmino. As&, el rmino feo se aseuró "e ener su surf rfac aca an ne e a"ec a"ecua ua"o "o para para la r ran ansi sici ción ón a la

(. surfactante de pulmón & món Adaptación 8l "l a" a"ecu ecua"o a"o "esar "esarro rollo llo "el pulmón pul feal feal para para apoyar el inercambio "e ases es la a"apación esencial en la preparación para el paro. Durane el 2limo ercio "e la esación el pulmón feal sepaes en unos B millones "e s'culos "isales 5br 5bron on)u )uio iolo los s respi espira rao ori rios os y los los con" con"uc uco os s al%eolares7 "eri%a"as "e las 6 eneraciones "e las %&as respiraorias por cerca "e ?@ semanas y lueo m's separa para formar los al%olos 5?F7. 8n paralelo, la masa "e e-i"o "el parn)uima pulmonar "isminuye en relación con el peso corporal "e al manera )ue el %olumen "e as as poe poenc ncia iall "e las las %&as %&as respi espira rao ori rias as y el aumeno "e al%olos en ran me"i"a. Al mismo

respiración "e airee 5B@7. 8l ele%a"o ama9o "eos la piscina pisc ina surfacan surfa cane "ism "isminuye inuye a ni%e ni%eles les a"ulos a"ul m's "e la primera semana "e %i"a en mo"elos animales anim ales.1 .1ras ras la enrea enrea operai%a operai%a "e cor cor"er "eros os prema premaur uros, os, se lo lora ra una piscin piscina a surfac surfacan ane e esable "e surfacane al%eolar en apro/ima"amene ? ho horras a pesar "e la prohibición prohibici ón "el raba-o 5B?7. Aun)ue no ha habi"o la secreción "e surfacane anes "e la enrea, los en"ocr en"ocrino inos s y pulmo pulmonar nares es efeco efecos s el' el'si sicos cos permien )ue el pulmón feal no labora"o para a"ap a"apa ars rse e r'pi r'pi"a "ame men ne e a respi espira rarr ai airre. +os +os e%enos secreoras concurrenes con el nacimien naci mieno o no aoa aoan n aprecia apreciablem blemene ene ien"as ien"as "e surf surfac aca an ne e en clu clula las s i ipo po II "ebi "ebi"o "o a la

iempo ie mpo "el&pi"o apro/ apro/ima ima"am "amen ene e @@y las sem semana anas s "e esación surfacane e"a" proe&nas lipof&licas SP; y SP;( comen0ar' a ser sinei0a"o y area"as en cuerpos lamelares en el ipo "e ma"u ma "ura raci ción ón "e clu clula las s II 5B=7 5B=7.. +os +os cuer cuerpo pos s lamelares son el almacenamieno y pa)uees "e secr crec eció ión n para para los los com compone ponen ne es aci i% %os esencia ese nciales les "e %isa %isa biof&sico biof&sico ensioac ensioaci%o i%o.. (omo se ma"ura el pulmón, m's y m's "e los cuerpos lamelar lame lares es son libe libera"o ra"os s en el l&)ui"o l&)ui"o pulmonar pulmonar feal y poseriormene se me0clan con el l&)ui"o amnióico o se iniere. Por ipo "e rmino clulas II en el pulm pulmón ón fe fea all con conie iene nen n mu much cho o m's m's surfa surfaca cane ne pulmonar pulmonar )ue lo ha hace ce el a"ulo a"ulo,, y ese ran rupo "e surfacane es' a puno para

s& s&n nes esis is lamelares "e surf surfac aca an ne e y el em bala la-e -e en )ue los los cuerpos conin2a y elemba surfacane ha si"o secrea"a ambin se recicla "e nue%o en clu clula las s i ipo po II para para la secr ecreció eción, n, se se2 2n n se sea a necesario 5BB7. 8l pulmó pulmón n premaur premauro o ien iene e %arias %arias "es%ena "es%ena-as -as para par a la ransi ransició ción n a la respi respira ració ción n "e ai aire re.. 8l pulmón esrucuralmene inma"ura iene menos poe poenc ncia iall "e %o %olu lume men n "e as as "e pu pulm lmón ón en relación con el peso corporal y las necesi"a"es meabólicas, y la secreción "e l&)ui"o pulmonar feal pue"e no cesar anes y "espus "el paro, lo )ue rerasar' la li)ui"ación "e l&)ui"o pulmonar fe fea al. l. A"em' "em's, s, la ca can ni" i"a" a" "e ens ensio ioac aci i%o %o

el lan0amieno anes y "urane el paro. (uan"o se acerca la enrea, cesa la secreción "e l&)ui"o pulmonar feal 5%er arriba7 y el %olumen "e l&)ui"o pulmonar feal pue"e "ismin "is minuir uir.. Simul Simul'n 'neam eamen ene, e, ensio ensioac aci%o i%o se secrea en el 3ui"o pulmonar feal con mano "e ob obra ra,, lo )ue )ue au aume men nar ar' ' la conc concen enr rac ació ión n "e ensioaci%o en el l&)ui"o pulmonar feal 5B67. +os presunos me"ia"ores "e esa secreción son los aumenos aume nos "e caecola caecolamina minas s )ue esimula esimulan n los recepores recepor es bea.Aonisas bea.Aonisas purinricos purinricos como A1P ambin pue"en promo%er esa secreción pre%ia a la en enr re ea. a.P Pos ose eri rior orme men ne, e, el inic inicio io "e la %e %en nil ilac ació ión n "esp "espu us s "e "ell naci nacimi mien eno o pro% pro%oc oca a

almacena"a almacena" a en las clulaspue"e "e iposer II es ba-a, y por ano menos ensioaci%o secrea"a en respu espues esa a a na naci cimi mien eno o.. 8l resul esula a"o "o es una una menor concenración "e aene ensioaci%o para forma for marr una pel&cu pel&cula la super$ super$cia ciall y es esab abili ili0ar 0ar el pulmón. pulm ón. Sorpren Sorpren"en "enemen emene e muchos muchos pulmo pulmones nes prema premaur uros os pue"en pue"en a" a"ap apars arse, e, a all %e0 con un poco "e ayu"a "e la presión posii%a coninua en la %&a area area.. 8l pe)ue9 pe)ue9o o a ama9 ma9o o "e la piscin piscina a al%eo al%eolar lar surfa surfaca cane ne no ie iene ne )ue ser ser m's "e alre"e"or alre"e" or "e < m >  para el cor"ero premauro premauro apoya"o por presión posii%a coninua 5B