FIORINI - Estructuras y Abordajes en Psicoterapia Psicoanalitica

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Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas . Héctor Juan Fiorini .

M Nueva Visión

Héctor Juan Fiorini

Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas '

Daniel A. Castillo S. PsimlCllY Cllnica

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Pslcoterallil

V 11.271.693 / FPV N'l7.340.

Ediciones Nueva Visión Buenos Aires

Fiorini, Héctor Juan Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas reimp.- Buenos Aires: Nueva Visión, 2008. 240 p.; 19x13 cm. (Psicología Contemporánea)

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1 ª ed., 7ª

l.S.B.N. 978-950-602-286-0 1. Terapias psicoanalíticas. l. Título

CDD 150.195

I.S.B.N.: 978-950c602-286-0

Toda reproducción total o parcial de esta obra por cualquier sistema -incluyendo el fotocopiado-­ que no haya sido expresamente autorizada por el editor constituye una infracción a los derechos del autor y será reprimida con penas de hasta seis años de prisión (art. 62 de la ley 11. 723 y art. 172 del Código Penal).

© 1993 por Ediciones Nueva Visión SAIC. Tucumán 3748, (Cl189AAV) Buenos Aires, República Argentina. Queda hecho el depósito que marca la ley 11. 723. Impreso en la Argentina/ Printed in Argentina

INTRODUCCION

Este libro expone una línea de investigaciones clínicas en el campo de las psi coterapias de orientación psicoanalítica. Contiene varios estudios cuya unidad y diversidad intentaremos ubicar en esta introducción. En primer lugar cabe señalar que estos estudios amplían y profundizan etapas previas d�,, nuestras investigaciones. En un primer volumen de trabajos 1 expusimos un conjunto de parámetros y criterios técnicos propios de las psicoterapi as dinámicas, cuya eficacia instrumental resultaba sólidamente fundada en registros y evaluaciones de varios equipos de trabajo de nuestro país y de otros centros preventivos"/ asistenciales de Europa y de Estados Unidos. Ese primer volumen expuso un conjunto teórico técnico. Un segundo estudio2 nos permitió profundizar en propuestas acerca del vínculo paciente-terapeuta, otorgándol e una efi c ac i a instrumental particular en l a medida en que e l mismo pueda resultar capaz de dar lugar a la creatividad del paciente y del terapeuta. El principio de creatividad se nos presentó entonces como el más amplio principio regulador de los procesos de cambio en psicoterapias, bajo el cual deben ser colocadas las aplicaciones de la regla de abstinencia, el criterio técnico de neutralidad, las consideraciones dinámicas sobre la frustración en la transferencia. Una vez constituido en sus alcances generales ese cuerpo de lineamientos técnicos, nuestra investigación ha intentado explorar las condiciones de aplicabilidad de esos recursos según la estruc­ tura de personalidad del paciente en tratamiento. Esa búsqueda

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está sistematizada, para l as estructuras neuróticas de personalidad, y sus condiciones diferenciales de abordaje, en la primera parte de este volumen. Cotejando observaciones panorámicas y m i c roscó­ picas de procesos terapéuticos desarroll ados con 145 pacientes de personalidad neurótica predom inante (fóbica, histérica. obsesiva) hemos ido registrando l as condiCiones de abordaje y l as secuencias que cada una de esas estructuras de personalidad establece: La teoría general del proceso que podemos sostener sobre l a base de estos estudios propone considerar que cada fase d e los procesos de cambio que enfreryta cada t i po de personalidad presen­ ta como primordial ciert a tarea. El proceso de elaboración apunta a producir cierto movimiento, cierta apertu ra en el n ivel de la est ructura en cuestión, como condición para el avance de ese proceso hacia una fase subsiguiente. Desde ya. nuestros estudios de esos procesos no agotan todos sus movim ientos ni los elementos dinám icos interv inientes desde cada psicopatología involucrada. Nuestros est udios destacan sólo aquellos aspectos de esas est ructuras de personal idad que se recortan con particular nitidez y cuya progresión se nos m uestra en la práct ica clínica como e ficaz para consol idar electos de cambio psicológico profundo. Creemos que en térm inos metodológicos nuest ra indagación se ubica en un nivel renomenol6gico, nivel que Octave Mannoni. en La otra escena3 destacaba como mediador para ligar de modo fecundo l a teoría y la organización de una práctica clínica. La primera pa11e. entonces, al est udi ar variaciones del proceso según la personalidad del paciente, recorta aquell as variables que caracterizan a esa estruct ura de personal idad. Este recorte nos perm i t e ahondar s u s v a r i a b l e s , p e ro i m po rt a s u brayar metodológicamente los problemas clínicos que introduce esa deli m i t ación. La segunda parte se propone am pli ar el conjunto de variables en consideración, profundizar aspectos de la sobredetem1 inación que es propia de los e fectos psíquicos que i ndagamos (síntomas, conflictos act ivados, defensas). En primer téml ino consideramos * Esa ci fra

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pacientes observados rc,pondc a registros. estudios y discusiones

clínicas de los ú l t i m os doce aiios Je nuestra práct ica clínica y docente.

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las variables m ú l t i ples que podemos categorizar como diferentes niveles del diagnóstico. A continuación estudiamos los fenómenos de interrelación ent re esas v ariables4 que pcm1iten defini r un concepto de "situación". Concebido como el espacio dinám ico donde numerosas interrelaciones potencian sus efectos, el concep­ to ele situación constituye un objeto part icular cuyo abordaje es decisivo en numerosas experiencias clín i cas. Mostramos allí en u n caso clínico cuántas modal idades d e m anejo técnico pueden con­ verger a lo largo ele l as m ú l t i ples dimensiones que configu ran l a situación d e ese paciente. La tercera parte de este l ibro ahonda otras direcciones que juzgamos de i m portancia teórica y a la vez técnica. Comprende una indagaci6n de un nivel inconsciente de las funciones yoicas comprometidas en el conoci m iento y el manejo eficaz de lo real. Destacamos la part icipación ele ese nivel yoico inconsciente en la estruct uración de numerosas situaciones de conllicio (aquellas en la que uno ele los polos conllictivos está asentado en dimensiones de conocim iento, intentos de dom inio, tendencias adaptativas y creat ivas, mov i m ientos evolutivos). El estudio siguiente investiga tocio un ámbito de fenómenos psíqu icos: aquellos vincul ados con la creat ividad en cuanto condidl?n universal del sujeto humano. Se postula un sistema especial ele funciones y procesam ientos que tienen e fectos creadores. El reconocim iento ele este sistema. ele su accionar en '"'iveles inconscientes y preconscientes, es esenci al para interpretar un nivel part icular ele ansiecl a cles, defensas, con­ tl ictos. A nuestro juicio la consideración ele estos dinam ismos creadores es esencial en nuest ra interpretación clínica, nos pem1ite ampl iar el registro de los s i stemas invol ucrados en l a conducta del paciente y en la nuest ra. Una y otra vez nos ha resonado una tesis de Peris: "la neurosis es un estancamiento de la creativiclacl". 5 La m isma fue indagada por Lowen en sus estudios bioenergéticos. 6 Nuest ro enfoque intenta arrojar luz sobre algunos aspectos psicodinám icos de nivel inconsciente comprendidos en fenóme­ nos de gran complejidad, como son aquellos que i nterrelacionan lo neurótico con lo creador y sus fracasos. Estas tres partes no son separables en nuestro t rabajo clínico. Con un paciente nos importa considerar a la vez variables ele su est ructura de personalidad, otras que son propias de su situac ión,

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otras que derivan de movimientos profundos de procesos cognitivos y creativos activados de modo singular en esa persona. Cada sesión podrá ir recorriendo, en distintos momentos, cada uno de los enfoques que en este l ibro, por razones de investigación y de exposición, hemos debido colocar en un orden de sucesión. La posibil i dad de articular estos enfoques, de detectar sus entrelazamientos dinámicos, exige del terapeuta un constante trabajo creador. A esa capacidad del terapeuta, de enfrentar con­ juntos de notable complejidad, y de hacerlo, como pudo hacerlo Freud, sin esquemas reduccionistas, atento ala riqueza de la escena clínica, dirigimos el conjunto de estos estudios. En los últimos cinco años· nuestra investigación se ha visto estim ulada por el fecundo intercambio realizado con docentes y colegas integrantes del Centro de Estudios en Psicoterapias, institución que di rijo en Buenos Aires desde su fundación. Varios materiales clínicos, observaciones e ideas teóricas que integran distintos capítulos de este l ibro han sido aportados en grupos de discusión, ateneos clínicos y jornadas de este Centro de Estudios. Los 300 profesionales que han participado en 1 98 3 de nuestra labor científica y docente constituyen para nosotros una notable p resencia que respalda y alienta el espíritu de estas investiga­ ciones. Creo necesario transcribir aquí la orientación general que otorgamos a nuestra actividad docente y ci entífica en la institu­ ción, ya que la misma explicita el enfoque básico que recorre cada una de nuestras indagaciones: La tarea científica que anima nuestra orientación asienta en varias d i recciones pecul iares. a) Una búsqueda exhaustiva centrada en los m ateriales y datos de la experiencia c l ín ica emergente del empleo de diversas m odali ­ dades terapéuticas. b) Una indagación teórica que tiene su eje e n e l psicoanálisis, con un i nterés abierto a la producción de las principales corrientes desarrolladas a partir de la obra de Freud. c) La consideración atenta de producciones teóricas y técnicas, de otras corrientes (comunicacional, gestáltica, dinámica de grupos, psicología evolutiva, i ndagaciones corporales y psicodramáticas)

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intentando su confrontación -convergencias, oposiciones, pun­ tos de articulación- con las orientaciones psicoanal íticas y con el universo de las prácticas clínicas. d) La apertura a hipótesis y modelos provenientes del pensam ien­ to antropológico, sociológico, pedagógico y materiales emergen­ tes de ámbitos de procesos creativos.

e) La convicción profunda de que sólo el diálogo más amplio -entre diferentes producciones teóricas, entre distintas investi­ gaciones c l ínicas, y entre docentes y alumnos- puede dar lugar a una más rigurosa comprensión del objetivo de estudio propio de las disciplinas involucradas en l a tarea clínica.7

Comparto actualmente la tarea docente del Centro de Estudios en Psicoterapias con Humberto Gobbi, Nilda Guerschman, Celia Mauri. Pedro Menéndez, Ana María Femández y María Elena García Novarini. Esta o rientación dada a nuestra tarea profesional ha sido tam­ bién impulsada en reuniones de trabajo con colegas del interior del país (en especial de Rosario y de Mendoza, estos últimos nucleados en el Centro de Estudios en Psicoterapias Dinámicas) así como en el fecundo intercambio con profesionales de B rasil, en especial de Porto Alegre, con quienes l levo ya siete años de labor docente (en la Cátedra de Psiquiatría y el Instituto de Psiquiatría Comprensiva dirigidos por Manoel Albuquerque, en el Curso de Especialización de Psicoterapias paraPsicólogos que coordina Isaac Sprinz, ambas Cátedras pertenecientes a la PUC-RS, Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul, así como en el Núcleo de Estudios en Psicoterapias que di rigen Inubia Duarte Andrade y Keni a B allvé Behr, y en otros prestigiosos centros profesionales de Rio G rande do Sul). He recibido también aportes y sugerencias críticas de colegas de España, coordinados por Amoldo Liberman y Edgardo Gili, integrantes del Centro de Psicología y Desarrollo Humanístico de Majadahonda, Madrid, con quienes tuve el placer de discutir en julio de 1 98 3 parte de los trabajos que jntegran este volumen. Todos estos núcleos de trabajo científico, que suman en la actualidad m ás de 600 profesionales, nos respaldan y acompañan en direcciones de la teoría y de la práctica clínica que estos estudios

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intent an profundizar. Para todos ellos nuestro m ás hondo recono­ cimiento. Por últ imo, en varios capítulos se habla del paciente, y se mencionan, para la labor del t erapeuta, c riterios técnicos. Es oportuno recordar, como lo h izo Jung en su momento. que no hay "técnicas" que asegu ren intervenciones saludables y fecundas, dado que el instrumento es siempre el operador, el hombre, presente con todas sus dimensiones en la situación clínica. Para preveni mos contra los riesgos de una confianza excesiva, no c rítica. en los poderes de l as "técnicas", quiero subrayar el contrapunto que un periodista norteamericano, David Young, sostenía en diálogo con Norman Mailcr: así como el arte. a menudo, es " incoherentemente cierto" la c iencia result a. en m u ­ chos aspectos. "coherentemente incierta". Para nosotros, hablar de técnicas, de métodos, es señalar cam inos posibles. organizaciones racionales de los recursos, pero el terapeuta es convocado personalmente siempre a c rear. Esto supone comprometerse en pro fundidad con las búsquedas del paciente, a colocar sus propias búsquedas en resonanci a con las del ot ro. evitando quedar encerrado en las i dent i ficaciones contrat rans fcrenciales. y dando l ugar en cambio al amplio espacio de las ident i ficaciones c readoras. El terapeuta está hem1:1nado con el paciente en una universal búsqueda de sent idos, de m ás hondos sent idos para la experiencia v ivida en cuanto reveladora de poten­ c i as que la neurosis captura, y que la indagación terapéutica intenta conjugar para impulsar esas potencias en las direcciones de un proceso original liberador.

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APENDICES

) •

PSICOFA RM ACOS

Y PSICOTERAPIAS PSICOANALITICAS*

Dentro de esta amplia tem ática que hoy nos ocupa, el Dr. Moizeszowicz, coordinadordel panel , me propuso que me refi riera específicamente a cómo intervienen los psicofám1acos en las psicoterapias, dentro de mi práctica clínica. Si bien las psicoterapias con las cuales trabajo, son de orientación psicoanalíúca, habrá muchos aspectos teóricos del psicoanálisis , que no voy a recorrer y entiendo que los colegas que me precedieron, en parte, ya lo han hecho. Trabajo con una psiquatria y una psicología principalmente de orientación psicoanalítica, tom ando al psicoanálisis, desde Freud, como un sistema abierto, es decir un si stema en constante investi­ gación, que debe crecer por estudios de intradisciplina y de interdisciplina. Entiendo un psicoanálisis abierto a las ciencias humanas, a las ciencias biológicas, a la medicina, a la ecología, a la filosofía, a ' las epistemologías que de la filosofía surgen y a la vez abierto a toda práctica en la cual ese psicoanálisis se aplique y se vea interrogado y también desafiado, es decir, cuestionado en sus premisas. Me interesaba entonces pensar que la interdisciplina, como trabajo de frontera entre el psi coanáli sis y otras disciplinas, es un t rabajo en los límites, donde no solamente se trata de confrontar respuestas sino también un lugar donde intercambiar los propios interrogantes. ·

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Congreso Argentino

de

Psi q u i at.ría. Buenos A i res. sc·licmhre

de 1 992.

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Sobre la situación de las relaciones entre teoría y práctica me parece interesante destacar un comentario de Deleuze y Foucault acerca de estas relaciones Ellos decían que habitualmente nosotros suponemos que teoría y práctica forman un mundo unificado y que cuando nos adscribi­ mos a una teoría, con esa teoría suponemos que trabajamos. Deleuze y Foucault restacan que el universo de los discursos de la teoría y de la práctica no son un solo universo, no conforman un solo discurso, sino que son por lo menos dos espacios que tenemos siempre en cierta discordancia: el trabajo es ver cómo los ponemos en relación. En ese punto me pareció interesante una reflexión de ellos: decían que m ás de una vez una teoría llega a un punto de desarrollo más allá del cual se detiene, es decir para el desarrollo de esta teoría se levanta de pronto una especie de muro que no le perm ite i r más allá. Decían que m uchas veces lo que va a perforar ese muro es una práctica. La práctica le va abrir la visión a un replanteo teórico y sobre esa retlexión a mí me interesaba ver lo inverso. Pensar que toda práctica en nuestra profesión se detiene de pronto y encuentra un m uro y que el muro de detención de esa práctica va a tener que ser perforado por algún replanteo teórico, alguna teoría va a tener que veni r a abrir el muro de una práctica que se ha encerrado y se ha empobrecido dentro de sus propios límites. Yo trabajo en especial el área de las denominadas psicoterapias psiconalíticas, que tomando las teorías freudianas y de otros continuadores, trabajan con esas teorías como ejes de referencia en diversos contextos clínicos y técnicos. Diversos en cuanto a los tiempos en que se ejercen (abordajes de tiempos limi tados, intermedios, prolongados o sin límites de tiempo). En ámbitos variables que pueden ser prácticas privadas, hospitalarios, comunitarios y barriales. Se trata de psicoterapias que trabajan con individuos, grupos e instituciones. Busco m uchas veces la articulación, en lo que llamamos a menudo enfoques situacionales, en donde se indaga y se opera sobre las relaciones individuo-grupo-institución con sus correlaciones y posibles arti­ culaciones. Las psicoterapias psicoanalíticas operan sobre una diversidad

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de sistemas. Los modelos tópicos propuestos por Freud, en la primera y segunda tópica postulaban una diversidad de sistemas. La m isma diversidad como modelo en el pensamiento freudiano aparecía en su pensamiento del síntoma como resultante de efectos de convergencia de series complementarias cuando pensaba en l a constitución, l a experiencia infantil o el acontecer actual como serie causales convergentes. Estaba usando aquí un modelo de diversidad de sistemas. En el trabajo clínico, yo trabajo especialmente con pacientes neuróticos (en donde aparecen en forma habitual trastornos de orden fóbico, histérico, obsesivo) y con ciertas patologías del narcisismo. Patologías narcisísticas, no en la acepción freudiana que tomó el Dr. Avenburg, sino al estilo de la nomenclatura de autores americanos como Kohut o Kemberg, donde los trastornos del narcisismo aparecen involucrados en problemas clínicos tales como los de la personalidad infantil, los pacientes psicosomáticos, los adictos y los síndromes fronterizos. Con este tipo de pacientes veo indicada la medicación con , psicofármacos en situaciones de intensa angustia, depresión seve­ ra y en el insomnio que acompañan habitualmente a esos dos tipos de trastornos. Considero las situaciones de la práctica clínica que estoy delimitando, que no son todo el ámbito de la práctica clínica. ¿Cuándo indico una medicación psicofarmacológica? Yo no empleo en modo alguno la medicación como hábito o rutina, sino como una indicación especial en un momento particu­ lar y como una aplicación puntual en el tiempo. Es decir es una indicación farmacológica que comienza y termina en un tiempo. En general con este tipo de pacientes con los que yo trabajo, el tiempo de la medicación a lo sumo suele oscilar entre dos semanas y el mes y medio. Estaba reflexionando, estimulado por l a pregunta del coordina­ dor del panel, acerca de cuáles son las situaciones en las que me parece necesario utilizar la medicación en el interior de un proceso de trabajo verbal de orientación psicoanalítica. Veo dos si tuaciones, aparte de las ya referidas situaciones de angustia o depresión. B ásicamente creo que hay dos momentos clínicos que me resultan disparadores de la indicación de medicación:

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1 . Cuando el trabajo verbal, interpretativo y elaborativo, no aporta efectos sobre esta angustia y esa depresión severa, es decir aquellas ocasiones en que se nota que la palabra no alcanza. Son situaciones especiales del proceso que tengo que evaluar, no en una sola sesión sino a lo largo de varias sesiones, para comprender que el trabajo en lo verbal se detiene, no puede producir efectos mediante la palabra. 2. En situaciones clínicas cuando la intensidad de esa angustia o de esa depresión es tal , que ya no se puede ahondar en la búsqueda del trabajo verbal. Es decir o el trabajo verbal no produce efectos en la angustia o bien la angustia no permite aportar efcelos para el trabajo verbal. Ya no hay aportes en la búsqueda de la elaboración, que el trabajo de la palabra en fomia habitual pcm1 itc hacer en una psicoterapia de orientación psicoanalítica.

Indudablemente como mencionaron ya algunos m iembros del panel nosoiros trabajamos en la clínica con fcnómcnos del o rden cualitativo. Podemos entonces hablar de distintos tipos de calidad de ansiedades, es decir ese temor 'fóbico, aquella ansiedad persecutoria, pero la clínica también se hace de cantidades. Este aspecto cuantitativo, es el tema que vino remarcado por algunos miembros del panel. Nosotros no trabajamos solo con cualidades, sino también con las intensidades de los fenómenos. Como en la medicina uno pregunta cuánto es el dolor. en la clínica nos preguntamos cuánta es la angust ia o la depresión. Esta referencia a las cantidades nos pem1 itc tomar en cuenta a ciertos modelos teóricos, que Frcud desarrolló como modelo económ ico de funcionamiento del aparato psíquico. Una hipótesis acerca de que en los procesos psíquicos interviene una circulación y distribución de cant idadcs de energía de origen pulsional suscep­ tibles de aumentos, dismi nuciones y equiparaciones, o sea de equivalencias. Estas cargas de energía, que poseen movilidad y experimentan cambios de intensidad, con oposiciones que desarrolló Frcud en el concepto de cont racargas. es decir "magnitudes de excitación que se desplazan por vías nerviosas", como en 1 895 lo afinnó en el Proyecto. Suponemos que el psicofánnaco interviene sobre esascondicio-

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nes de orderi económ ico del psiquismo, en esto concuerdo con los colegas que me precedieron, para pem1i t i r restablecer un t rabaajo en Jo verbal, recuperar las condiciones elabora ti vas e interpretatjvas de un t rabajo que se presentaba detenido, interferido. En ciertos casos, el uso de la medicación interfiere circuitos patogénicos, tal es el caso de los pacientes psicosomáticos. Por ejemplo, un paciente con una úlcera gastroduodenal de origen claramente tensional , conflictivo. Si no se atenúa el monto de angustia. el daño en los tejidos i rá en aumento y la lesión, leve en un com ienzo, ocasionará lesiones m ayores, produciendo una ú lce­ ra sangrante. En cambio si se disminuye el monto de excitación. el daño en la mucosa gástrica se hará m ás fácilm ente reversible, en un lapso m ás breve. El i nsomnio es también parte de un circuito patogénico en la depresión. El insomnio produce en el paciente depresivo una profundización de la depresión. En ese sentido la indicación de un psicofánnaco h i pnótico, en un cuadro depresivo, contribuye a cortar el c i rcuito patogénico de la enfennedad. En ese sentido creo que nosot ros podemos u bicar el uso de la medicación como una terapéut ica que no enmascare sino que sirva al develamiento y a la regulación de montos de angust i a ú t i les. Pensamos que la angustia es útil cuando aparece como indicador de Ja existencia del contlicto. Cuando el yo registra la existencia del conllícto por la presencia de Ja angusti a y ese registro lo m ueve a la búsqueda, en su proceso psicoanalítico. Pero también existen angustias de característ icas inútiles. como la que inunda con frecuencia a los pacientes horder/ine. La característ ica del síndrome fronterizo es tener un grado de angust i a incont rolable. esa angust ia n o le sirve a nadie y menos a l paciente. Otros t i pos de angusti as "inútiles" son las que aparecen en las llamadas crisis patológicas. Aquí hago referencia a la teoría de Kaplan que dice que... "la crisis aparece como una situaci