FinisCIRUGIA

CIRUGÍA Dr. Guillermo Guevara Aliaga

LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. Escaras  Compresión (su tto es evitar la hiperpresión x decúbito) 2. Quemaduras (tb 2da)  1º Fuego 2º Líquidos calientes 3. Fiebre postoperatoria  Atelectasia (al menos el 1er día), TARDIA INFECCION HERIDA 4. Infección de la herida operatoria (agente)  Staphilococo, siempre hay que cubrirlo. Luego gram negativos y anearobios, especialmente en heridas quirúrgicas de cirugías digestivas. 5. Mordeduras  Perro 6. Queloides  Genético 7. Cicatriz hipertrófica  Mal afrontamiento (queda mucha tensión entre los bordes) su tto es extirpar y afrontar de nuevo, sin tensión. 8. Hernias en hombre  Hernia inguinal indirecta (la hernia directa es mas frecuente en hombres que en mujeres) Se produce por persistencia del conducto peritoneo vaginal. 9. Hernias en mujeres  Hernia inguinal indirecta (en la mujer es mas frecuente la crural que en los hombres). 10. Pancreatitis aguda  Biliar 11. Pancreatitis crónica  pancreatitis aguda a repetición generalmente en pacientes OH (Su diagnostico es una imagen que muestre calcificación, la ideal es el TAC, pero la Rx si muestra calcificaciones es diagnóstica. Su tto es la analgesia, si no cede así se hace pancreatectomía o derivación pancreática). 12. Hemorragia digestiva alta (tb 2da)  Ulcera péptica, 2da Gastropatías erosivas (en algunas series dicen varices, que en si es lo más grave) 13. Hemorragia digestiva baja (tb 2da)  1º Divertículos 2º Angiodisplasia (los hemorroides no se consideran como parte de HDB y cuando sangran son hemorroides internos) 14. Hemorragia digestiva baja en viejos  Angiodisplasia (la recurrente tb es angiodisplasia)

Otras causas de HDB: (se pregunto en el EMN, como caso pediátrico de Niño con hemorragia crónica y su respuesta era un pólipo) • Niños: Pólipos anorectales. • Lactantes: Fisuras anales • Adolescentes: EII

15. Diverticulosis  X pulsión 50% de los viejos tienen 16. Colangitis aguda (agente)  E. Coli, 2º Klebsiella/Proteus (es de origen biliar x obstrucción que se infecta) 17. Tumor hepático benigno  Hemangioma (si hablamos de lesión hepática serian los quistes, en la Eco se ve igual el hemangioma y el quiste, la diferencia es que el quiste se ve negro y el hemangioma blanco… ambos sin pared y con refuerzo posterior). 18. Tumor hepático maligno  Metástasis (la mas frecuente es la de colon) 19. Primario maligno  Hepatocarcinoma (se producen en el contexto de un paciente con cirrosis o VHB). 20. Adenoma hepático (2 causas)  ACO, Esteroides y cirrosis (ACO están contraindicados en pacientes con problemas hepáticos) 21. Fisura anal aguda  Constipación provoca ulcera traumática

22. Fisura anal crónica  Circulo vicioso (dolor… contracción tónica de EAI… isquemia superficial… no cicatriza la fisura… dolor) 23. Sitio de fisura anal  Media Posterior (si no esta en la línea media debemos pensar en una causa secundaria como crohn (fístula), cáncer, TBC, Chancro (sífilis)) 24. Absceso perianal  Idiopático x obstrucción de una glándula. 25. Obstrucción intestinal  1ºBridas 2º Hernia 3º Cáncer 4º Íleo Biliar. ID: 1º Bridas, 2º Hernia, 3º Íleo Biliar IG: 1º Cáncer, 2º Vólvulo, 3º Post Diverticulosis. *vólvulo: tiene imagen en granos de café a la Rx.

26. Obstrucción de colon  Cáncer,diverticulitis – estenosis, volvulo-rxabd. Niveles hidroaereos econ imagen en grano de café 27. Divertículos de Zenker  x Pulsión (x hipertonía cricofaringeo superior) 28. Divertículo del cuerpo esofágico  x tracción (sospechar cáncer) 29. Divertículo del EEI  x pulsión (hipertonía por esfínter esofágico inferior) 30. Divertículo de Meckel  congénito (x persistencia del conducto onfalomesenterico) 31. Ictericia maligna  Cáncer vesícula 32. Ictericia maligna con dilatación del colédoco  Ca de páncreas u otro cáncer periampular 33. Pólipos de colon  Pólipos hiperplásicos (no son malignos, pero la única forma de saber si son malignos o benignos es sacándolos) adenomatosos-vellosos mayor riesgo ca 34. Pólipos de vesícula biliar  Colesterolínicos (no tienen ninguna repercusión)

Pólipos vesiculares se operan (colecistectomía) cuando: • Se asocian a cálculos (sospecha de cáncer). La colelitiasis es el factor de riesgo más importante para el Ca de vesícula • > 1 cm. • Aspecto irregular o invasivo • Cuando crecen.

35. Estenosis carotídea  Ateroma Causas de enfermedad carotídea extracraneana: • Ateroma carotidea • Disección carotidea (se anticoagulan a diferencia de la diseccion aortica) • Displasia fibromuscular • Takayasu

36. AVE  Isquémicos x Embolia. 37. Disección aórtica  HTA (otras son Marfán, Erdheim (degeneración quística de la media), Ehrler Danlos) 38. Aneurisma aórtico abdominal  Ateromas (generalmente infrarrenales) 39. Isquemia aguda de EEII  Embolo (generalmente x AcxFa) 40. Isquemia crítica de EEII  Ateromatosis (la de los diabéticos es la típica) 41. Claudicación intermitente  Ateromatosis 42. Accidente vascular mesentérico  Embolia cardiaca 43. Hemorragia subaracnoídea  1º Traumática 2º Aneurisma 44. Tumores cardíacos  Metástasis (Primario Benigno: Mixoma, Primario Maligno: Rabdomiosarcoma) 45. Tumor cardíaco primario  Mixoma

46. Valvulopatías  Estenosis Mitrales, la causa es la enfermedad Reumática. En los casos nuevos es más frecuente la insuficiencia mitral por degeneración mixomatosa, porque ya casi no hay E. Reumática, insuficiencia mitral la lleva ahora, por degeneracion mixomatosa 47. Miocardiopatía  Hipertrófica (por alteración de algunos de los genes estructurales) Se tratan con betabloqueadores y verapamilo, y ponerle un desfribrilador implantable para evitar la muerte súbita (en general sus indicaciones son: pacientes que hayan tenido sincope, muerte súbita reanimada, taquicardia ventricular no sostenidas, antecedentes familiares de muerte súbita), 2ºdilatada, por drogas oh 48. Indicación quirúrgica en endocarditis  Insuficiencia cardiaca por insuficiencia valvular (la más frecuente), embolia a repetición, afectación x hongos, falla a tratamiento médico, abscesos. 49. Sitio de rotura en disección aórtica traumática (2 sitios)  Debajo subclavia Izq, 2º subdiafragmática. 50. Nódulo tiroídeo  Quiste coloideo 51. Bocio difuso  HashimottoTSH 52. Cáncer de tiroides (tb 2da y 3ra)  1º Papilar (80-90%), 2º folicular (5-10%) 3º medular (0-5%) 4º Anaplásico ( 10 cm y perduran en el tiempo o se vuelven sintomáticos). 21. Pancreatitis crónica  Sintomático según los síntomas: Analgesia + enzimas pancreáticas + insulina 22. Pancreatitis crónica refractaria a la analgesia  Qx derivativa o excisional. 23. Diverticulitis aguda  tto medico. 24. Diverticulitis aguda con absceso  lo anterior más drenaje con punción de los abscesos 25. Diverticulitis aguda con peritonitis (simple o estercorácea)  Qx hartman 26. Hemorragia diverticular  Reposición de volumen, algunos usan el acido tranexamico, se hace colonoscopia y se trata local. Si no cede la hemorragia se hace colectomia con anastomosis primaria 27. Colelitiasis asintomática  Colecistectomia laparoscópica 28. Cólico biliar  Viadil + Aines y luego colecistectomía electiva 29. Colecistitis aguda  Qx por laparoscopia (se le ponen ATB antes de la cirugia, y pa la casa se envían con ATB) 30. Colédocolitiasis  ERCP y después colecistectomía 31. Colangitis aguda  ERCP, ATB(ceftriaxona + metro), Volumen. 32. Hemangioma Hepático  Observación (su complicación mas frecuente es la hemorragia)… si se complican se operan (raro) 33. Cáncer de hígado  Qx 34. Quiste hepático  Observación. 35. Absceso hepático piógeno  Drenaje x Qx o punción y se le dejan ATB (ceftriaxonametronidazol) 36. Absceso hepático amebiano  Se punciona y se deja metronidazol. 37. Hidatidosis hepática  punción con liquido hipertónico, se les deja el albendazol a veces. 38. Hidatidosis pulmonar  qx 39. Fisura anal aguda  Aines, baños de asiento. 40. Fisura anal crónica  TTO medico, luego esfinterotomia si no funciona

41. Hemorroide externo trombosado  Aines, baños de asiento, a veces trombectomía (cicatriz que queda se llama plicoma). 42. Hemorroides internos sangrantes  Ligadura 43. Fluxión hemorroidal  Qx. 44. Absceso perianal  Drenaje en cruz. 45. Absceso pelvirrectal  Drenaje Qx. Ceftriaxona+metronidazol 46. Obstrucción intestinal  Una vez que hacemos el diagnostico se hace Qx. Laparotomía exploradora 47. Obstrucción de colon  si es cáncer es hartmann, si es vólvulo cirugía (se puede insuflar a veces) , 48. Perforación de esófago leve  ATB a full dosis, de amplio espectro, (cefazolina, clindamicina, gentamicina) 49. Perforación de esófago grave  Qx con ATB 50. Divertículos de Zenker  Qx: diverticulectomía y miotomía del cricofaríngeo 51. Divertículo del cuerpo esofágico  en general no se tratan 52. Divertículo del EEI  Diverticulectomia y miotomía del EEI 53. Divertículo de Meckel  Qx, con resección de ulcera tb. 54. Cáncer de esófago  Qx con intención curativa, la QMT y Radio sirven algo. 55. Cáncer de estómago incipiente  Qx (si es muy muy pequeño se puede hacer mucosectomia) 56. Cáncer de estómago avanzado  paliativo y Qx a veces (q compromete muscular o más). 57. Cáncer de páncreas  whipple 58. Cáncer de vesícula biliar  Qx con cuña hepática 59. Cáncer de colon localizado  Qx 60. Cáncer de colon avanzado  Qx + QMT + Radio aveces 61. Cáncer de recto  Qx, Tb sirve QMT y Radio más fctemente 62. Pólipos de colon  Resección colonoscopica 63. Pólipos de vesícula biliar colesterolínicos  Nada, se observam 64. Pólipos de vesícula biliar sospechosos de cáncer  Colecistectomia 65. Estenosis carotídea menor a 70%  Medico con atorvastatina, AAS, Evitar tabaco, DM, HTA, etc 66. Estenosis carotídea mayor a 70%  Endarterectomia carotidea 67. Estenosis carotídea sintomática (AVE, TIA)  Endarterectomia carotidea 68. Disección aórtica A  Reemplazo de Aorta ascendente. 69. Disección aórtica B  TTO Medico (en gral manejo de la crisis HTA con drogas ev)... se operan si comprometen ramas y producen isquemia de órganos 70. Úlcera arterial  Bypass (es un tipo de isquemia critica de EEII) 71. Úlcera venosa  curación y vendaje compresivo (no ATB) 72. Aneurisma aórtico abdominal de 4 cm  tto medico (atorvastatina, AAS, tratar factores de riesgo) 73. Aneurisma Aórtico Abdominal mayor a 4,5 cm  QX recambio con prótesis 74. Aneurisma aórtico torácico de 4,5 cm  no se hace nada (6cm es el corte para operar) 75. Aneurisma aórtico roto  Qx de urgencia (se mueren el 95%) 76. Isquemia aguda de EEII  1º Heparina, 2º Angiografía, 3º Embolectomia 77. Isquemia crítica de EEII  Qx bypass (se define como claudicación intermitente con dolor de reposo y con ulcera arterial) 78. Claudicación intermitente  Medico, con ejercicios 79. Accidente vascular mesentérico embólico  1º Heparina, 2º Angiografía, 3º Embolectomia

80. Trombosis venosa mesentérica  Igual que TVP y se dejan ATB por translocación bacteriana… si mucho daño se opera y se saca el intestino necrosado 81. Infarto mesentérico no oclusivo  dar volumen y drogas vasoactivas y ATB (se producen en pacientes en shock por vasoconstricción esplacnica) 82. TVP  Anticoagular minimo x 3 meses. 83. TEP  Anticoagular minimo x 6 meses. 84. TVP en contexto de alto riesgo de hemorragia (ej: AVE hemorrágico)  Filtro vena cava 85. Pie diabético  ATB, curación, , rx pa ver si hay osteomielitis, qx en casos de osteomielitis o necrosis de fascias. 86. Hemorragia subaracnoídea aneurismática  mantener presión 2); múltiples divertículos en persona joven *Etiología: por mecanismo de pulsión hemorragias graves.

27. Paciente con hemorragia digestiva baja, intensa, asociada a hipotensión. HDB MASIVA VOLUMEN + COLONOSCOPIA Divertículo (1ª causa de HDB masiva, porque se forma en zona que incluye a arteria) *HDB: 1ª causa diverticulosis; 2ª angiodisplasia ( 1ª en adulto mayos, sangra poco y es la primera causa de HDB recurrente) SI CON LA COLONOSCOPIA NO VEO NADA: ARTERIOGRAFIA O CINTIGRAFIA SI NO SE ENCUENTRA HEMICOLECTOMIA DERECHA 28. Paciente de 43 años, consulta por dolor en HD y epigastrio, intenso, constante de 1 hora de evolución, asociado a vómitos. Al examen físico se observa paciente adolorido, con dolor a la palpación de HD, sin signos peritoneales. RHA normales. El resto del exmen físico es normal Cólico biliar. Ex Eco abdominal (litiasis impactada en bacinete)  Tto.: Analgesia + Cx electiva 29. Mujer con dolor abdominal en HD y fiebre. Se solicita Ecografía que demuestra colelitiasis y vesícula con barro biliar y edema de la pared Colecistitis aguda  Tto: Cx + ATB iv(CEFT + METRO), luego ciprofloxacino + MNZ por 5 a 7 días *Si lleva >10 días se asume “aplastronado”  cirugía diferida +/- 6 meses 30. Paciente de 45 años, consulta por intenso dolor abdominal, asociado a ictericia. Al examen BCG, afebril, adolorodido, especialmente a la palpación de hemiabdomen superior, sin signos de irritación peritoneal. Se controlan transaminasas normales, bilirrubina, FA y GGT elevadas y amilasa normal Coledocolitiasis  Tto: ERCP *Patología Biliar: Dolor  Cólico Biliar D + Fiebre  Colecistitis D + Ictericia  Coledocolitiasis D + F + I  Colangitis 31. Mujer de 70 años, es traída por dolor abdominal intenso, asociado a fiebre elevada, gran compromiso del estado general, ictericia franca e hipotensión hasta 80/44 mmHg Colangitis  tto: 1º volumen; 2º Cx- ERCP 32. Mujer de 45 años, presenta dolor abdominal en Hipocondrio derecho, asociado a vómitos intensos y fiebre. Se controla exámenes de sangre con leucocitosis, aumento de la PCR y amilasa normal. Las pruebas hepáticas resultan normales, excepto por leve aumento de la bilirrubina Colecistitis Aguda (Dg. Dif. Pancreatitis  amilasa normal) 33. Ecografía hepática con lesión redonda, hiperecogénica, homogénea y refuerzo posterior Hemangioma (refuerzo posterior blanco) 34. Paciente con antecedentes de cirrosis hepática, con empeoramiento de su función hepática. Se controla ecografía abdominal, con moderada ascitis y con tumoración de ecogenicidad y bordes irregulares de 6 cms en lóbulo derecho Hepatocarcinoma (Ant cirrosis, VHB) 35. Ecografía abdominal con lesión redonda, anecogénica, sin bordes visibles y refuerzo posterior Quiste hepático simple 36. Ecografía hepática, con 2 lesiones anecogénicas con bordes delgados, levemente hiperecogénicos y refuerzo posterior, una de las cuales presenta un tabique en su interior Hidatidosis Hepática. Dg: Imágenes (Eco, TAC)  Tto: punción con suero hipertónico v/s Hidatidosis pulmonar Dg con Rx y tto con Cx + albendazol o mebendazol SE VE NEGRO CON CAPSULA, ARENILLAS PARASITOLOGICO DE DEPOSICIONES- NO SE VE NADA 37. Paciente mapuche, presenta tos intensa, con salida de cerca de 100cc de líquido cristalino, mezclado con escasos restos sólidos como “hollejos de uva” Vómica (quiste hidatídico)  Urgencia porque produce siembra (debe recibir antihelmínticos) Complicación típica de quiste hidatídico: Infección (*CTO: Rotura vía biliar)

38. Paciente de 44 años, con dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal y vómitos alimentarios. Al examen se constata distensión abdominal, bazuqueo y RHA metálicos e intensos. Se solicita Rx abdominal del pie, que demuestra múltiples niveles hidroaéreos y una imagen radiopaca circular de 5 cms en FID Obstrucción Intestinal  Ileo Biliar por fístula colecisto-duodenal *Neumobilia: presente en ileo biliar y Sd Bouvert cuando obstruye el duodeno (~ Sd. Pilórico) SE OPERA 39. Paciente de 33 años, con intenso dolor anal que se inició al defecar el día de ayer. Hoy al defecar, nuevamente presenta intenso dolor, que persiste por algunas horas. Fisura anal aguda (dolor inicia al defecar) 40. Paciente con constipación crónica, presenta dolor anal desde hace 1 mes, especialmente durante la defecación. Refiere además que mancha el papel higiénico con sangre. Fisura anal crónica  Etiología: Dolor – hipertonía- mala irrigación- falta cicatrización Tto: baños de asiento, esfinterotomía *Los hemorroides que sangran (Int) no duelen; y los que duelen (ext.) no sangran CANCER, CROHN, SIFILIS 41. Al examen se aprecia aumento de volumen perianal, de 2 cms, de color violáceo, muy doloroso Hemorroide trombosado  Dg inspección; Tto. Baños asiento + analgesia 42. Hemorroides internos que protruyen a través del ano y que se pueden reducir manualmente, pero no espontáneamente Hemorroide interno grado III *Grado I: no protruye; G II: Protruye y reduce solo; G III: reduce con ayuda; G IV no se reduce 43. Paciente con hemorroides inicia dolor intenso en la zona anal. A la inspección se observa masa de hemorroides, de color violáceo oscura, muy dolorosa, que protruye a través del ano y que es imposible de reducir Fluxión hemorroidal  Tto. cirugía 44. Paciente con dolor anal, especialmente al sentarse y defecar. Al examen se observa aumento de volumen sensible, fluctuante, con escaso eritema Absceso Perianal  Tto. Drenaje + incisión en “cruz” sin cerrar; No es necesario ATB 45. Paciente febril, con signos de irritación vesical, dolor abdominal bajo y dolor severo al defecar Absceso pelvirectal  Tto. Drenaje + ceftriaxona/MNZ 46. Paciente de 34 años, apendicectomizado inicia dolor abdominal tipo cólico intenso, asociado a vómitos. Al examen se aprecia paciente adolorido, con abdomen distendido, doloroso a la palpación, sin signos peritoneales, con ruidos hidroaéreos aumentados Obstrucción intestinal por bridas (Dolor cólico + vómitos + ↑ RHA) 47. Paciente de 66 años, con historia de constipación de 1 año de evolución. Consulta porque desde hace 3 días que le es imposible defecar y hace 24 horas tampoco ha eliminado gases. Presenta dolor abdominal cólico, intenso. Al examen se observa distensión abdominal y aumento de los RHA O. I. por cáncer de colon  Tto: laparotomía ½ exploradora y si cáncer obstructivo Qx Hartmann Primero se hace Rx. 48. Paciente con disfagia alta, que el algunas ocasiones presenta regurgitación de abundantes alimentos no ácidos. Presenta además halitosis, que antes no tenía y ha sufrido 2 neumonías aspirativas. Divertículo de Zenker (x pulsión; son altos) Dg imagen baritada; Tto: cirugía *Triada: Disfagia alta, halitosis, neumonía a repetición 49. Paciente de 55 años, con disfagia de localización baja. En algunas ocasiones refiere regurgitación de alimentos no ácidos. Estenosis esófago, divertículo de EII (Tto. Cx); acalasia (si tiene dificultad para tragar líquidos)

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Dg  Endoscopía, Tto:Qx *Divertículo de esófago ½: no produce síntomas, en general no se trata. Producido por tracción Niño de 7 años, consulta por dolor abdominal, asociado a hematoquezia. Sufrió episodios similares a los 3 y 4 años. Divertículo de Meckel Cintigrafía con t99 Paciente de 33 años, con dolor epigástrico intermitente, urente. Consulta por dolor epigástrico muy intenso, irradiado a dorso, en puñalada, de instalación en pocos minutos. Al examen físico se aprecia abdomen en tabla y abolición de los RHA Úlcera perforada. Dg Rx de pie (Neumatosis); Cx: laparotomía exploradora amplia (identificar sitio de perforación, lavar y luego suturar) + tto erradicador de H. pylori para evitar recurrencias Cáncer gástrico que invade hasta la submucosa Cáncer incipiente (aunque tenga metástasis ganglionares) Qx. Paciente de 60 anos, con hematoquezia ocasional y dolor al defecar. Comienza con baja de peso y dificultad para defecar, con deposiciones pequeñas. Al tacto rectal se palpa tumoración de consistencia aumentada en relación a pared posterior de recto Cáncer de recto (mal pronóstico, invade estructuras vecinas, vasos, vejiga) Realizar eco, endosonografia para etapificar (junto con TAC abdomen y pelvis y RxTx). Cx abdominoperineal Biopasiatacendosonografia qx Mas frecuente que se escamoso Mujer de 66 años, con constipación y dolor abdominal. Se realiza ecografía abdominal que demuestra 4 lesiones sólidas hipoecogénicas en el lóbulo hepático derecho, la mayor de 3cm Metástasis hepática (1ª causa por cáncer de colon) Se opera el primario y se manejan las metastasis con qmt, si son muy localizadas se operan Mujer de 45 años, se realiza ecografía abdominal como parte de estudio de epigastralgia, que demuestra pólipo de 7mm en vesícula biliar, de ecogenicidad homogénea Pólipo biliar tipo colesterolínico Tto: nada Cx: pólipo > 1 cm, aspecto irregular, asociado a litiasis, sospecha de ca (1ª causa muerte mujer) Mujer de 69 años, consulta por prurito generalizado. Al examen se aprecia ictérica, sin otro hallazgo. La ecografía abdominal muestra dilatación biliar intrahepática Cáncer de vesícula (2ª opción tumor de klastin, colangiocarcinoma) Hombre, fumador, 67 años. Consulta por Ictericia, CEG y baja de peso, sin otros síntomas. Al examen paciente enflaquecido, ictericia franca. El resto del examen físico no aporta mayor información. Ecografía: dilatación biliar intra y extrahepática. Cáncer de cabeza de páncreas o periampular. Pedir colangioRNM o TAC Hombre 65 años que comienza hace algunos meses con constipación, que antes no tenía. En la analítica destaca anemia microcítica e hipocroma. Cáncer colon (jóvenes: con diarrea y anemia ferropenica: sd de malabsorción) Paciente de 68 años, consulta por compromiso del estado general, baja de peso importante. Al examen físico muy enflaquecida. El hemograma muestra anemia ferropénica. Cáncer gástrico (por caquexia) Hombre de 58 años, con síndrome consultivo. Al examen se palpa masa epigástrico, ascitis moderada y adenopatías supraclaviculares. Cáncer gástrico (Sd consultivo = baja de peso; con ↑apetito: DM, hipertiroidismo, malabs) Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, tres meses después de su inicio, de regurgitación alimenticia postingesta. Refiere pérdida de 10 kg de peso. Cáncer de esófago (Disfagia) Paciente con soplo carotídeo derecho. Se realiza ecografía que muestra estenosis carotídea de 55%. No ha sufrido AVE ni TIA previamente

Estenosis carotidea significativa (> 50%)  Cx: > 70% o sintomático 63. Paciente asintomático, fumador, con soplo carotídeo, se realiza ecodoppler carotídeo con estenosis de 80% a derecha y 40% a izquierda Estenosis carotidea significativa izquierda (se opera) *Casos bilaterales: se operan las 2, 1º la que este peor *Complicación más frecuente de endarectomía = ACV 64. Paciente sufre amaurosis fugax. Se realiza ECG que resulta normal y ecodoppler carotídeo, con estenosis del 60% Estenosis carotidea, se opera porque fue sintomática 65. Hombre hipertenso de 63 años, inicia dolor torácico intenso, irradiado a dorso. Al examen se ausculta soplo de insuficiencia aórtica (diastólico) Disección aórtica tipo A (por compromiso valvular) 1ª causa HTA; 2ª enfermedad de Erdheim. (degeneración quística de la ½ 66. Paciente hipertenso, dislipidémico consulta por dolor abdominal muy intenso, de inicio brusco, asociado a hipotensión e hipoperfusión. Al examen físico se palpa masa pulsátil abdominal AAA roto, se rompe hacia retroperitoneo (dolor porque lo diseca) *Triada: Dolor + hipotensión + masa palpable 67. Paciente fumadora, diabética, de 59 años, consulta por dolor abdominal de larga evolución. Se realiza Ecografía abdominal que demuestra aneurisma aórtico de 5 cms de diámetro Aneurisma aórtico grande (dolor no producido por aneurisma). Etiología por eteroesclerosis Cx: sobre 4,5 cm  sacar aorta mala y poner una plástica. Las torácicas se operan si mayores a 6cm 68. Paciente con fibrilación auricular. Presenta dolor intenso de EID, de inicio súbito. Al examen se aprecia disminución de los pulsos pedios, palidez y paresia de los ortejos Isquemia aguda EEII (por émbolo). Manejo: TTPK  anticoagulante  angiografía  Cx *No sirve eco doppler, sólo para trombosis venosa 69. Paciente de 78 años, consulta porque luego de haber estado en cuclillas durante media hora se levanta y presenta intenso dolor en la pierna y pie izquierdo, asociado a parestesias, palidez y ausencia de pulso pedio y tibial posterior. Isquemia aguda EEII por disección o trombosis poplitea 70. Paciente de 64 años, fumador y diabético. Hace 4 años con dolor en pantorrillas al caminar 2 cuadras. En los últimos meses el dolor ha progresado hasta hacerse de reposo, por lo que el paciente debe dormir con la pierna colgando en la cama. Insuficiencia arterial crónica crítica (criterios: 1º dolor reposo; 2º úlcera arterial) Conducta: pletismografía de volumen (PVR)  Cx: Bypass 71. Paciente con úlcera sobre maléolo interno, no dolorosa, de bordes netos, con hiperpigmentación en piel circundante. Úlcera venosa  Tto.: curación, pie en alto, vendaje compresivo 72. Paciente diabético de 66 años, evoluciona con herida en maléolo externo, sin tendencia a la curación, dolorosa, con bordes irregulares. Isquemia crítica de EEII (úlcera arterial) 73. Paciente de 59 años, HTA, DM2, fumador, refiere dolor en pantorrilla derecha al caminar 2 cuadras, que le impide seguir caminando y que cede con el reposo. Claudicación intermitente 74. Paciente de 62 años, consulta por muy intenso dolor abdominal de inicio súbito, asociado inicialmente a vómitos. Al examen físico destaca RI2T, FC: 115x’, PA:150/70. El examen abdominal demuestra abdomen blando depresible, sin irritación peritoneal.. Embolía mesentérica (ritmo irregular, dolor abdominal +++. Inicio súbito, son correlación con examen físico; puede presentar RHA ↑ y luego apagados) 75. Paciente de 44 años, con antecedente de SAF, consulta por dolor abdominal, constante, intenso, de 3 días de evolución, asociado a diarrea sanguinolenta. Trombosis de vena mesentérica (más prolongado y con + hematoqezia) Ex: TAC con contraste, Tto: anticoagulación

76. Paciente obeso sufre fractura de pierna derecha, la que es reducida. Evoluciona con dolor, aumento de volumen y cianosis de dicha extremidad. Al examen pulsos presentes, edema ++, dolor a la palpación de masas musculares TVP  Dg Eco doppler  Tto: anticoagulación por lo menos 3 meses 77. Paciente colecistectomizado hace 3 días presenta dolor torácico, tos y disnea, de inicio brusco. Al examen se constata PA: 130/80, FC:118x´, satO2:90%. La auscultación pulmonar muestra escasos crépitos difusos TEP 78. Paciente de 75 años, es hospitalizado por AVE hemorrágico, al 2do día, evoluciona con aumento de volumen y dolor de EII. Al examen empastamiento y Homan (+) TVP  Tto: filtro de vena cava por AVE hemorrágico 79. Mujer de 33 años, con intenso dolor de cabeza, de inicio súbito, asociado a rigidez de nuca HSA por aneurisma 80. Hombre de 66 años, sufre tec, evolucionando luego de 48 horas con desorientación, cefalea y luego sopor. Hematoma subdural  Dg: TAC (imagen de ½ luna) 81. Niño de 8 años sufre TEC. Inicialmente bien, sin embargo a las 2 horas evoluciona con cefalea intensa, convulsiones y luego coma Hematoma epidural (intervalo lucido corto, por sangramiento a meníngea ½; imagen convexa) 82. Mujer de 50 años, consulta por cefalea progresiva, mayor en las mañanas, asociada a náuseas y debilidad progresiva de la mano derecha. Hoy presenta convulsión tónico clónica. Tumor cerebral (cefalea en aumento, signos focales) 83. Paciente con angina crónica, se realiza test de esfuerzo que resulta positivo, por lo que se realiza coronariografía que demuestra estenosis significativa de la ADA y la CD Enfermedad coronaria de 2 vasos con compromiso de ADA (Arteria descendente anterior)  tto: Bypass 84. Paciente cursando IAM extenso anterolateral hace 24 horas. Evoluciona rápidamente con marcada hipotensión, ingurgitación yugular y luego ausencia de pulso a pesar de mantener actividad eléctrica en el ECG. Taponamiento cardiaco por ruptura de pared libre Complicaciones mecánicas IAM: todas Dg con Eco y tto quirúrgico 85. Paciente hipertenso con dolor torácico intenso, de inicio súbito. Al examen físico hay clara asimetría en los pulsos radiales y un soplo diastólico. Disección Aorta ascendente (compromete salida, ↓pulso subclavio). Tto A: Cx; B: ↓ PA iv 86. Paciente sufre IAM anterolateral. Se controla ECG 2 meses después que persiste con supradesniveles en las derivaciones precordiales Aneurisma o pseudoaneurisma (mantiene supradesnnivel) 87. Hombre de 33 años, sufre accidente de tránsito, evolucionando con intenso dolor torácico, asimetría de pulsos radiales, disminución de pulsos pedios. La RxTx demuestra engrosamiento del mediastino Disección aórtica traumática Sitios más frecuentes: 1º bajo subclavia; 2º salida Ao; 3º Iato aórtico diafragmático 88. Bocio difuso, asociado a síntomas de hipotiroidismo Hashimoto 89. Bocio difuso, asociado a síntomas de hipertiroidismo Basedow - Graves 90. Nódulo tiroídeo de lento crecimiento, que al ser puncionado da salida a material coloídeo Quiste coloideo *Eco: Mejor imagen, sirve para ver adenopatías *PAF: + Importante, sobre todo si es >1 cm *TSH: Complemento *cintigrama: sólo para nódulo + hipertiroidismo (↓TSH)  Tto yodo radioactivo 91. Nódulo tiroídeo, de consistencia aumentada, se moviliza con deglución, asociado a adenopatía cervical anterior, de consistencia aumentada

-

Cáncer Papilar ( + frecuente, da adenopatías; v/s folicular, menos frecuente, meta a distancia) 92. Cáncer tiroídeo con calcitonina muy aumentada Cáncer medular (prod calcitonina por células C; presente en NEM 2) 93. Nódulo tiroídeo mayor a un cm, que al ser puncionado con aguja fina muestra células displásicas en distribución folicular Cáncer folicular 94. Hipercalcemia, se controla PTH, que resulta aumentada. También presentaba osteoporosis y nefrolitiasis HPT 1º (1ª causa por adenoma  tto CX); (HPT2º con ↑ fósforo y ↓ Ca… típico de IRC) *↓PTH: hipercalcemia maligna 95. Paciente con elevación de la PTH, se controlan exámenes que demuestran calcio bajo y fósforo elevado Insuficiencia renal hipocalcémica  HPT2º 96. Paciente con IRC terminal en HD. Se realiza transplante renal, evolucionando con hipercalcemia, asociada a hiperparatiroidismo HPT 3º 97. Aumento de volumen en lengua, de lento crecimiento, consistencia dura, con tendencia a la ulceración y asociada a denopatía cervical Cñancer lengua (+ frec espinocelular ); ca cabeza y cuello + frec: boca (lengua) 98. Aumento de volumen preauricular derecho, asociado a parálisis facial Obs. Ca parótida 99. Adenopatía cervical de 3 cm, dura, adherida a planos profundos Adenopatía cancerígena ..> Manejo 1ª Ex fco acusioso, estudio  2º PAF 100. Mujer de 40 años, con nódulo mamario de 3cms, de bordes lisos, consistencia blanda, levemente doloroso Quiste mamario  Manejo: mamografía y punción 101. Mujer de 22 años, con nódulo mamario sólido, de 3 cms, fácil de movilizar, de bordes lisos y consistencia gomosa Fibroadenoma (¿? EMN 2008)… solicitar Ecografía 102. Mujer con nódulo mamario duro, de bordes irregulares, adheridos a planos profundos, asociado a secreción serosanguinolenta Cáncer 103. Mujer con nódulo mamario, de lento crecimiento, indoloro, con inversión del pezón y adenopatías axilares ipsilaterales Cáncer metastizado (lo principal para el pronóstico es el compromiso axilar) 104. Mujer con cáncer de mama derecha de rápido crecimiento, inicia gran compromiso cutáneo, con eritema y aumento de volumen rápido y eritema de la piel del hemitórax derecho. Cáncer inflamatorio (similar a celulitis, avanza rápidamente; muerte en Cá mama es por alteración respiratoria) 105. Mujer con cáncer de mama, inicia disnea. La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial bilateral, difuso Linfangitis carcinomatosa 106. Mujer de 68 años, con aumento de volumen en muslo derecho, indoloro, de consistencia gomosa, adherido a planos profundos, de 27 cm de diámetro Sarcoma de partes blandas  Manejo: Rx Tx; + imp RNM; Ex sangre; biopsia por punción por aguja gruesa (trucut), respetando planos de disección … luego Qx+ quimio y radioterapia 107. Paciente de 35 años con aumento de volumen en espalda de 4 cm, de forma circular, bien delimitado, de consistencia gomosa, parcialmente adherido a plano profundo, sin embargo es fácil mvilizar la piel sobre él Lipoma (se mueve piel por encima)  control SOS, Cx: > 5 cm

108. Hombre de 19 años, inicia bruscamente dolor torácico derecho, con tope inspiratorio. Al examen disminución del murmullo pulmonar, asociado a hipersonoridad a la percusión del hemitórax derecho Neumotorax espontáneo (por bulas) Rx: < 15%  Obs + control con Rx; > 15%  tubo pleural con trampa de agua 109. Mujer de 23 años, delgada, sin patología previa, ni uso de medicamentos, inicia de manera brusca dolor torácico derecho, con tope inspiratorio, asociado disnea Neumotórax (*Dimero D para descartar, por poca probabilidad de TEP  alt  angioTAC) *Neumotórax recurrente  Tto: VAT, identificar sitio de bulas y resecar 110. Paciente de 50 años, sufre accidente de tránsito, evolucionando con hipotensión, yugulares ingurgitadas y desviación de la tráquea a la derecha Neumotórax a tensión  Tto: Punción 111. Paciente de 39 años, sufre accidente de tránsito con herida en parrilla costal derecha, la que sangra y burbujea Neumotórax abierto  Tto parche con 3 lados + ATB + Suero, Intubación si I.Resp sin resp a O2 112. Paciente con hemotórax, asociado a hipotensión. Al instalar la toracostomía da salida a 1,6 litros de sangre Hemotórax masivo  Tto: Cx + Volumen + analgesia Indicaciones de cirugía een hemotórax: Flujo ↑ (200 ml/hr): 1° punción con 1,5 lts 113. Mujer de 44 años, sufre caída de altura golpeándose el tórax contra el suelo. Inicialmente bien, sin embargo evoluciona con disnea. Se solicita RxTx que demuestra un patrón de relleno alveolar difuso, mayor en la base izquierda Contusión pulmonar (causa de insuficiencia respiratoria 2° a trauma Tx) 114. Paciente de 44 años, sufre trauma torácico importante, evolucionando con disnea. Al examen pulmonar se aprecia abolición del murmullo pulmonar derecho y matidez en dicha zona Hemotórax (↓ mp + matidez) 115. Paciente de 44 años, no fumador con nódulo pulmonar a derecha, de bordes bien definidos Nódulo pulmonar solitario, Obs. Benigno  1° ver Rx previas, 2° TAC 116. Hombre fumador, de 65 años, con 3 neumonías en la base derecha, en 4 meses Cáncer pulmonar 117. Hombre de 70 años, fumador de 45 paq-año, con tos y expectoración de 3 meses de evolución. Al examen destaca hipocratismo digital. Cáncer (Hipocratismo digital: cáncer, fibrosis, TBC) 118. Mujer de 66 años, fumadora de 30 paq-año, con tos, expectoración y disnea, asociada a baja de peso y expectoración hemoptoica ocasional Cáncer ( la misma historia en paciente joven no fumador y con fiebre TBC) Celulas pequeñas qmt No pequeñas cirugia 119. Hombre de 45 años, con broncorrea abundante de años de duración. Ocasionalmente presenta expectoración hemoptoica. Consulta por hemoptisis importante. Bronquiectasia. Dg.: TAC de cortes finos  Manejo: intubación según caso + FBC para sellar, si continúa sangrando embolizar arterias bronquiales (alto flujo) *1° causa hemoptisis: Bronquitis aguda; *1° causa hemoptisis masiva: Bronquiectasia 120. Niño de 9 años, sufre accidente de tránsito, con varias costillas rotas, de modo de dejar zona del tórax, que se hunde e infla con la respiración Tórax volante (si tb presenta insuficiencia respiratoria  Tx volante con contusión pulmonar) ¿?EMN 2007 121. Mujer de 66 años, con fibrilación auricular, disnea de esfuerzos, soplo diastólico y expectoración hemoptoica ocasional Estenosis Mitral. Dg. Ecocardiograma: VI normal, fib.auricular Ecg:d2 p ancha, v1 p ancha y bifasica

*Estenosis Válvula Ao  Reemplazo *Estenosis Mitral Plastia, excepto casos severos  prótesis *Cirugía: casos sintomáticos o severos 122. Mujer de 58 años, trabajadora de fábrica de materiales de la construcción, consulta por disnea, asociado a baja de peso importante. Se solicita radiografía de tórax que muestra engrosamiento pleural bilateral, con importante compromiso de las cisuras pulmonares y patrón reticular en algunas zonas pulmonares Mesotelioma (Fábricas  asbesto) 123. Paciente de 30 años, sufre perforación esofágica por hueso de pollo, evolucionando con fiebre alta, hipotensión y disnea. La Rx de tórax demuestra aire en el mediastino Neumomediastino con mediastinitis aguda Causas de mesiastinitis: 1° perforación esofágica; ( Sd Borehover es una causa rara de perforación esofágica… es espontánea luego de vómitos); 2° infección de cabeza y cuello) Atb + soporte + cirugia si esta muy grave 124. Hombre sufre herida con cuchillo en abdomen. Se realiza exploración digital bajo anestesia local, demostrándose compromiso hasta la cavidad peritoneal Herida penetrante abdominal  manejo: laparotomía exploradora. Primero se debe realizar exploración con dedo bajo anestesia general para determinar si es penetrante o no. (Si no es penetrante se sutura) *Herida penetrante: ingreso a pleura, peritoneo, duramadre Hombre sufre herida torácica con arma blanca. Evoluciona con yugulares ingurgitadas, hipotensión. El examen pulmonar es normal disnea, Taponamiento cardiaco *Hipotensión + yugulares ingurgitadas + mp normal taponamiento e infarto ventrículo der. 125. Mujer de 39 años sufre caída de escalera golpeándose la cara contra el suelo. Al examen se aprecia hundimiento malar izquierdo y deformidad del dorso nasal, con escasa epistaxis Fractura facial  Cirugía 1 semana después si son desplazadas (No es urgencia) *Sólo urgencia: Hematoma de tabique, epistaxis que no pare, que protruya el ojo o afecte SNC 126. Hombre de 47 años sufre accidente de tránsito golpeándose la mandíbula contra el volante, con fracturas desplazadas de ambos ángulos mandibulares Fractura mandibular bilatera  Imp Es una urgencia: Estabilizar VA (cánula) 127. Lactante de 1 mes de edad previamente sano, inicia vómitos importantes postprandiales, asociados a detención del crecimiento. Se ve en buenas condiciones y toma leche ávidamente Estenosis hipertrófica del píloro. Se da al mes de vida, al examen se palpa oliva pilórica Dg: Eco; Tto esfinterotomía por laparotomía (Se busca romper la muscular) 128. Lactante de 6 meses con dolor abdominal intenso de 2 horas de evolución. El dolor cede espontáneamente dado lugar a deposiciones rojo intenso. Intruscepción (2° semestre de vida). Se encorvan las piernas. Dg: Eco (imagen en tiro en blanco) Tto: Descompresión neumática. Asociación a tumores, pólipos, etc Ileo cecal 129. RN prematuro, inicia alimentación con fórmula, evolucionando con vómitos, irritabilidad y escasa hematoquezia ECN (*triada: vómitos o retención + prematuro + hematoquezia) Dg: Radiografía; Tto: Reg 0 + ATB+hidratación+examenes generales+qx 130. RN que desde el nacimiento con dificultad respiratoria, cianosis, y al examen se observa excavación abdominal y se ausculta RHA en el hemitórax derecho Hernia diagrafmática congénita Si es viable se opera, pero 1° ECMO (para permitir desarrollo pulmonar) 131. RN con soplo holositólico CIV (Soplo holosistólico  Tb Insuficiencia tricuspidea) * DAP  S. Sisto-diastólico (maquinaria)

* CIV  S. Holosistólico * EA  S. Eyectivo * CIA  S. Eyetivo + 2° ruido desdoblado fijamente * IM  S. Holosistólico * IA  S. Diastólico * EM  S. Diastólico (rodada) 132. RN con soplo en maquinaria DAP  Tto. Indometacina  Cirugía: ductus + “coil” (cola de chancho) 133. RN con soplo sistólico eyectivo + desdoblamiento fijo del 2° ruido CIA 134. RN con cianosis y saturación anterial: 70%, que no mejora con O2 CCC  Tto. Prostaglandina y luego ECO cardio y resolución Qx Atresia tricuspidea, transposición de grandes vasos, … 135. Lactante de 6 meses, con mal incremento ponderal, neumonías recurrentes y dilatación de las cavidades derechas en la RxTx CC con cortocircuiro de izquierda a derecha (ductus, CIA) *Lo más probable es que sea CIA (dilatación derecha) * CIV y ductus producen dilatación de cavidades izquierdas Tipos de C.C.: Izq a derecha (Hiperflujo)… producen infecciones respiratorias bajas a repetició; Derecha a izquierda y mezcla total son cianóticas CLASIFIQUE EL TIPO DE HERIDA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Endarterectomía carotídea : Limpia Reemplazo de válvula aórtica : Limpia Colecistectomía electiva : Limpia contaminada Apendicectomía de urgencia : Contaminada Tiroidectomía : Limpia Cesárea : Limpia contaminada Laparotomía por peritonitis apendicular : Sucia Neumonectomía por cáncer : Limpia contaminada Prostatectomía radical : Limpia contaminada Herida con cuchillo, que evoluciona con eritema y pus : Sucia

COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

Endarterectomía carotídea : AVE Recambió de aorta abdominal por AAA : IAM (*Dg AAA  Eco abd) Colecistectomía :Infección herida operatoria (Cx electiva: atelectasia) Apendicectomía : Infección herida Tiroidectomía : Hipo calcemia (en general mejora *Hipotiroidismo efecto colateral, no complicación Cesárea : Infección Herida operatoria *PTVE sangra 500 cc; cesárea hasta 1000cc Prostatectomía radical : Impotencia

*RTU  Eyaculación retrógrada *Prostatectomía radical  Impotencia *LALA  Aneyaculación (daño plexo simpático) ANTICOAGULACION 1.

Heparina: TTPA 1,5 x basal

TACO: INR: 2-3 (todo) INR:3-4(prótesis mec) TVP: TACO > 3 meses TEP 6 meses ACxFA: CHADS2, mayor 75 años no Embarazo (ej:SAF): HBPM 1° 2 meses TACO  Heparina (>36 sem o < 1 semana de parto) 8-36 semanas cumarinicos menos o mas de eso heparina, lo ideal es heparina todo el emb. 7. Cirugía de urgencia anticoagulada con heparina: Protamina 8. Cirugía electiva anticoagulada con heparina: Suspender 6 horas antes 9. Cirugía de urgencia anticoagulada con TACO: Plasma fresco congelado 10. Cirugía electiva anticoagulada con TACO: Suspender TACO y pasar a heparina, esperar a que el INR sea normal (menos de 1,5) y suspender heparina 6 horas antes de Qx 2. 3. 4. 5. 6.

FACTOR PRONÓSTICO MÁS IMPORTANTE Melanoma: Breslow Sarcoma de partes blandas: GRADO DE DIFERENCIACION. Metástasis (también importa el tamaño) 1° Grado histológico (lo principal); G 3 mucha probabilidad de metástasis 2° Tamaño > 5 cm 3° Estadio 3. Cáncer de cabeza y cuello: Adenopatías 4. Cáncer de laringe: Adenopatías, ubicación (glótico  mejor; Infraglotico  peor pronóstico) 5. Cáncer de pulmón: Estadio (Tamaño); también importa histología  Ca células pequeñas= peor 6. Cáncer de riñón: Estadio (Adenopatías) 7. Cáncer de cerebro: Histología (Glioblastoma: + frecuente y + malo) 8. Cáncer de vesícula: Profundidad de invasión hepática 9. Cáncer de colon: Estadio (adenopatías) 10. Cáncer de estómago: Invasión transmural 11. Cáncer de piel: Histología 12. Cáncer mama: Compromiso axilar 13. Cáncer de cuello uterino: Estadio (etapificación por examen físico, compromiso de parametrios) 14. Cáncer de endometrio: Estadio, etapificación quirúrgica. Dg biopsia por pipelle 15. Cáncer de ovario: Compromiso peritoneal (cistoadenoma seroso  más fcte) 16. Cáncer de próstata: Estadio (T4 = de malo que M1  Tto. Hormonoterapia si es muy avanzado) 1. 2.

PRONOSTICO DEPENDE DE SI ESTA LOCALIZADO DONDE HACE PROSTATECTOMIA RADICALEN LA CUAL SE HACE GLEASON, SI ESTA GENERALIZADO HORMONOTERAPIA