FIMOSIS

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

CIRCUNCISIÓN TRABAJO DE CIRUGÍA nelson

Noveno Semestre

2013

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INTRODUCCIÓN: El prepucio es la porción de piel que cubre el cuerpo peneano y el glande. Cumple varias funciones incluyendo la de protección, erógena e inmunológica, junto con glande presentan glándulas que producen secreciones, lo que ayuda en la lubricación y la defensa contra infecciones.1,3

Al momento de nacer se encuentra firmemente adherido al glande por su cara mucosa, por lo que es imposible retraer en la mayoría de los casos. Esta adherencia es una condición fisiológica y a medida que transcurre el tiempo se va desprendiendo espontáneamente siendo infrecuente en la adolescencia. Durante este proceso pueden presentarse complicaciones atribuibles a esta condición, y se deben tomar conductas terapéuticas precisas para su tratamiento. 1,4 Hasta el día de hoy persisten las diferencias sobre la conducta a seguir tanto en un recién nacido, como en los casos que presentan complicaciones y especialmente en lo que se refiere a la circuncisión como solución definitiva. A esto se agrega un ambiente cultural y religioso que ejerce una gran influencia en la toma de decisiones.1 ,6 La Academia Americana de Pediatría ha concluido que la evidencia científica actual indica posibles beneficios médicos de la circuncisión en el recién nacido masculino, sin embargo no es suficiente para justificar la circuncisión neonatal de rutina ya que una buena higiene puede lograr algunos de estos objetivos.2 La fimosis debe ser diferenciada del prepucio no retráctil, que es la regla en los niños pequeños. Los médicos deben ser enseñados en distinguir estos dos tipos de fimosis en fin de evitar la ansiedad de los padres y referencias innecesarias para las circuncisiones.3

MARCO TEÓRICO Fimosis fisiológica La fimosis se define como la incapacidad para retraer completamente el prepucio detrás del glande, no atribuible a adherencias balano-prepuciales. Como esta condición se presenta en la mayoría de los recién nacidos se ha denominado fimosis fisiológica. A medida que transcurre el tiempo el prepucio se va desprendiendo espontáneamente, al año de edad el desplazamiento prepucial bajo el glande es posible en un 64%, lo que aumenta al 81% a los 11 años. 1 La separación incompleta del prepucio y el glande es normal y común en recién nacidos, con progresos de la separación espontánea hasta la adolescencia, la que es total en la mayoría de los niños, por lo que se concluye que la circuncisión tiene muy poca indicación en la infancia, al igual que la dilatación forzada del prepucio.3

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Fimosis patológica Balanitis xerótica obliterante (liquen escleroatrófico) Es una afección crónica del prepucio distal de etiología desconocida. En la mayoría de los casos afecta sólo el glande y el prepucio, pero en ocasiones también puede extenderse hacia el meato y la uretra anterior. Su mayor incidencia es entre los 8 y los 11 años. Clínicamente se manifiesta por esclerosis anular distal del prepucio con decoloración blanquecina o formación de placas, estrechez prepucial, irritación, disuria y en ocasiones sangrado. El tratamiento depende de la gravedad de las lesiones y de los elementos comprometidos. Si el daño se limita al prepucio y el compromiso es leve, se puede intentar un tratamiento inicial usando corticoides tópicos1. Los esteroides tópicos se han intentado en casos de fimosis por más de 2 décadas. Se reporta cifras de eficacia de un rango de 65 a 95%. El mecanismo de acción no se conoce con exactitud. Se cree que actúa a través de su acción antiinflamatoria e inmunosupresora. Golubovic et al. Compara esteroides tópicos con vaselina y se encontró que 19/20 varones se beneficiaron con esteroides, mientras que sólo 4/20 en el grupo vaselina mejoraron. Los esteroides probablemente actúan mediante la estimulación de la producción de lipocortina. Esto a su vez inhibe la actividad de la fosfolipasa A2 y por lo tanto se reduce la producción de ácido araquidónico. Betametasona 0,05% aplicado dos veces al día durante un período de 4 semanas ha mostrado buenos resultados consistentemente. Los estudios llevados a cabo en los niños más pequeños también se han producido buenos resultados, betametasona 0,1% crema, también generó resultados comparables. Dewan et al. encontró una eficacia del 65% con 1% de crema de hidrocortisona. Otro esteroides juzgados y declarados para ser eficaces en la fimosis incluyen Propionato de clobetasol 0,05%, 0,1% de triamcinolona, y furoato de dipropionato3, furoato de mometasona 0,1%7. Los efectos adversos con esteroides tópicos fueron raros y leves e incluyeron el dolor y la hiperemia prepucial. No hay efectos secundarios significativos incluso en pacientes jóvenes. Los esteroides tópicos son más baratos que la circuncisión en un 27,4%. Ellos también provocan menos angustia y carecen de trauma psicológico que es común con la circuncisión. Estudios han demostrado que la retracción disminuye después de varios meses finalización de la terapia. Sin embargo, un segundo curso de los esteroides tópicos resulta útil en estos casos. De interés para los padres y proveedores por igual es el grado de riesgo sistémico de absorción de los esteroides y la supresión de la hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). Sin embargo, este riesgo es menor teniendo en cuenta el hecho de que la cantidad de crema con esteroides usados y el área de superficie de aplicación son pequeñas. Además, los esteroides son utilizados sólo durante 4-6 semanas. 3 Los esteroides tópicos pueden utilizarse como tratamiento de primera línea para fimosis patológica y es una opción viable antes de la cirugía. 3 Si esto fracasa estaría indicada la circuncisión. Si hay lesión del meato o la uretra se realiza una meatotomía o injerto uretral.1

Diagnóstico diferencial Estrechez anular Ocurre en aquellos casos en que es posible desplazar el prepucio hacia proximal por debajo del glande evidenciándose un anillo estrecho. Si esta condición se prolonga por algunas horas y no se desplaza hacia distal se producirá una parafimosis. En los casos de estrechez anular se debe instruir a la madre o al niño sobre el cuidado que hay que tener o proponer una prepucioplastía cuando el desplazamiento prepucial sea dificultoso o asociado a dolor. 1 Adherencias balanoprepuciales A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande producto de erecciones intermitentes y de la queratinización del epitelio interno, se evidencian las adherencias balanoprepuciales. Estas impiden una retracción total del prepucio pero no debido a una estrechez real. Ya que es una condición fisiológica transitoria, la mayoría de las veces exenta de complicaciones, no requiere de un tratamiento específico. En ocasiones, se puede producir un desprendimiento brusco provocando dolor localizado, en esta situación, es conveniente indicar una pomada protectora local mientras se logra la epitelización del glande.

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Complicaciones Balanitis Es una infección del espacio balanoprepucial, debido principalmente a una higiene deficiente de la zona. Los gérmenes causantes más frecuentes son la E. Coli y el Proteus Vulgaris, aunque en el 30% el cultivo es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y los 4 años, cuando aún existe un prepucio total o parcialmente adherido. Se puede diagnosticar por la presencia de eritema y edema del prepucio con salida de secreción purulenta. El tratamiento consiste en el lavado prolijo del espacio balanoprepucial con suero fisiológico durante 2 a 3 días, además de analgésicos y antiinflamatorios que ayudan a aliviar la sintomatología. El uso de antibióticos está reservado exclusivamente para aquellas ocasiones en las cuales exista compromiso de tejidos vecinos. La circuncisión estaría indicada en los casos de balanitis recurrente1. Parafimosis Es una inflamación aguda del prepucio debido a una reducción forzada de una estrechez anular, que al quedar en posición proximal al glande provoca una obstrucción de la circulación produciendo edema y dolor intenso. En la mayoría de los casos y dependiendo de las horas de evolución, se puede tratar mediante una maniobra manual que consiste en aplicar una presión constante sobre el glande con los pulgares, lo que permite el desplazamiento del prepucio hacia distal. Si no se logra reducir, se debe realizar una circuncisión o una prepucioplastía bajo anestesia general.

Circuncisión: Es un procedimiento quirúrgico en el cual el prepucio del pene, incluyendo el prepucio interior, se retira, dejando descubierto el glande.2 Existen varios métodos y dispositivos que se pueden utilizar para la circuncisión. Tres dispositivos son utilizados con frecuencia: Clamp de tipo Gomco, la campana protectora de plástico, y Clamp de tipo Mogen. El Clamp de tipo Gomco es la pinza que se utiliza con mayor frecuencia para la circuncisión ya que protege el glande durante la extirpación del prepucio.2

Beneficios de la circuncisión masculina5 • Los beneficios de la circuncisión masculina incluyen un menor riesgo de infecciones de las vías urinarias en la infancia, un riesgo reducido de enfermedades de transmisión sexual en la edad adulta, la protección contra el cáncer de pene, un menor riesgo de cáncer cervical en parejas sexuales femeninas, y la prevención de la balanitis (inflamación del glande), postitis (inflamación del prepucio), fimosis (incapacidad para

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retraer el prepucio) y la parafimosis (incapacidad para devolver el prepucio retraído a su posición original). • Numerosos estudios regionales y mundiales desde la década de 1980 se han observado un menor riesgo de infección por VIH en hombres circuncidados, así como una menor prevalencia de VIH en las poblaciones donde la circuncisión masculina es común. Los ensayos controlados aleatorios en Kenya, Sudáfrica y Uganda han demostrado que la circuncisión masculina reduce el riesgo del individuo de contraer la infección por el VIH en un 60%.

Riesgos de la circuncisión masculina5 Como en cualquier procedimiento quirúrgico, hay riesgos asociados con la circuncisión. Si bien los beneficios puede ser de gran alcance y a largo plazo, los problemas generalmente ocurren durante o poco después de la procedimiento. Ellos incluyen: • Dolor • Sangrado • Hematoma (formación de un coágulo de sangre debajo de la piel) • Infección en el lugar de la circuncisión • Aumento de la sensibilidad del glande del pene durante los primeros meses después del procedimiento • Irritación del glande • Meatitis (inflamación de la abertura de la uretra) • Lesión en el pene • Reacción adversa a la anestesia utilizada durante la circuncisión. Estas complicaciones son poco frecuentes, cuando la circuncisión se realiza bien, debidamente equipadas, el personal de salud capacitados y con experiencia, y por lo general se resuelven con facilidad y rapidez. Los datos de ensayos controlados muestran que menos de 1 de cada 50 procedimientos dan lugar a complicaciones. Contraindicaciones:2 Anatómicas: incluyen hipospadias, encordamiento, epispadias, pene de torsión, pene enterrado, pene palmeado, micropene, hipoplasia uretral y genitales ambiguos. 2 Médicas: incluyen el nacimiento prematuro, la edad menor de 18 horas, diátesis hemorrágica conocida en el paciente o en la historia familiar del paciente, cualquier enfermedad o condición médica que requiere un seguimiento y trastornos de la piel o tejido conectivo que puedan afectar a la cicatrización normal.2

Bibliografía: 1. Castro F., Rabyb T.; Fimosis y circuncisión ;Artículo de Revisión ; Revista Chilena Pediatría; 2010, disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041062010000200009&script=sci_arttext 2. Colleen K. Cagno, M.D., and Paul R. Gordon, M.D., M.P.H.;Neonatal Circumcision; New England Journal of Medicine; 2012; disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0810449 3. Kaur S; Phimosis in Children Review Article; International Scholarly Research Network; Volume 2012, Article ID 707329 4. Morales J., González P., Morales A.; Fimosis: ¿Son necesarias la circuncisión o la dilatación forzada? Revista Chilena Pediatría; 2001 ; disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=s0034-75312001000400002&script=sci_arttext 5. Male circumcision under local anaesthesia; World Health Organization;Version 3.1; 2009; disponible en http://www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/who_mc_local_anaesthesia.pdf 6. Jagannath VA, Fedorowicz Z, Sud V, Verma AK, Hajebrahimi S; Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy (Review);The Cochrane Collaboration; 2012; disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152269 7. Parra-Tello T.; A retrospective study of the effect of mometasone furoate 0.1% in the nonsurgical treatment of phimosis and preputial adhesions in Mexican children Boletín Médico del Hospital Infantil de México Vol. 69 Enero-Febrero, 2012;69(1):22-27; disponible en http://www.nietoeditores.com.mx/download/bol_med_HIM/2012/ENEROFEBRERO/Boletin%20Ing.%2012012/Bol%20Hosp%20Inf%201%20ingles.pdf#page=30