File Buku Polis AXA Hospital Plus Life

CARA PENGAJUAN KLAIM 

 

Registrasi klaim Anda melalui link AXA Direct : https://portal.axa.co.id/direct/EClaim/EClaim.aspx , pilih jenis klaim yang diajukan. Siapkan kelengkapan dokumen klaim sesuai ketentuan. (Lihat Kelengkapan Dokumen Klaim ). Kirimkan formulir klaim yang sudah dilengkapi dan dicetak beserta dokumen kelengkapannya ke : PT. AXA Life Indonesia AXA Tower, lantai 20, Jl. Prof.Dr.Satrio Kav.18 Kuningan City, Jakarta 12940, atau Antar Langsung ke : Customer Care Center PT. AXA Life Indonesia AXA Tower, lantai Dasar, Jl. Prof.Dr.Satrio Kav.18 Kuningan City, Jakarta 12940

INFORMASI PENTING MENGENAI PENGAJUAN KLAIM  Pastikan kelengkapan dokumen klaim yang dikirimkan agar proses klaim tidak terhambat.  Pengajuan Klaim manfaat polis dilakukan selambat-lambatnya dalam 60 (enam puluh) hari sejak Tertanggung meninggal dunia atau didiagnosa menderita Penyakit Serangan Jantung atau Stroke dan telah melewati Masa Tunggu dan Masa Bertahan Hidup.  Sertakan kronologis apabila ada keterlambatan pengajuan klaim melebihi masa pengajuan sesuai ketentuan polis.  Berlaku “Masa Tunggu 90 hari”, di mana manfaat klaim akan diberikan apabila diagnosa Penyakit Serangan Jantung atau Stroke terjadi setelah polis aktif 90 hari. Masa tunggu juga berlaku untuk meninggal dunia alami. ( lihat ketentuan polis mengenai “Masa Tunggu” )  Berlaku “Masa Bertahan Hidup” di mana manfaat klaim akan diberikan apabila Tertanggung mampu bertahan hidup selama 14 hari sejak didiagnosa Penyakit Serangan Jantung atau 90 hari sejak didiagnosa Stroke.  Berlaku “Pre-existing condition” (lihat ketentuan polis mengenai “Pre-existing Condition” )  Formulir pengajuan klaim meninggal dunia diisi oleh ahli waris yang ditunjuk (selanjutnya disebut “Termaslahat”), Apabila usia Termaslahat masih di bawah 17 tahun, maka bisa dilengkapi oleh Wali  Anda bisa mendapatkan update mengenai status klaim melalui AXA Direct.  Untuk informasi mengenai proses klaim atau informasi lain terkait polis Anda, silahkan Hubungi layanan Customer Care AXA Life di nomor telepon : (021) 3005 6800, fax : (021) 3005 7100, atau email ke : [email protected].

1

Kelengkapan Dokumen Klaim JENIS KLAIM

KLAIM PENYAKIT KRITIS JANTUNG ATAU STROKE

DOKUMEN KLAIM YANG DIBUTUHKAN

Asli

Formulir klaim Penyakit Kritis yang telah dilengkapi dan ditandatangani Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim penyakit kritis yang sudah dilengkapi oleh Dokter yang merawat KTP/SIM/Passport Pemegang Polis & Tertanggung

X

X X

Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologi dan pemeriksaan lain yang dilakukan Tertanggung sesuai dengan syarat yang diperlukan untuk menegakkan Penyakit Serangan Jantung dan Stroke Surat keterangan dan/atau dokumen pendukung lainnya yang berkaitan dengan klaim yang diajukan

X

Surat Nikah/Akte Kelahiran Termaslahat/ Kartu Keluarga Surat Keterangan Kematian /Akte Kematian dari instansi yang berwenang Surat Bukti Pemakaman atau Surat Bukti Pengabuan dari instansi yang berwenang

Keterangan

X

Kartu Keluarga/Surat Nikah

Formulir klaim meninggal dunia yang telah dilengkapi Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim meninggal dunia yang sudah dilengkapi oleh Dokter yang merawat Polis Asli KTP/SIM/Passport Pemegang Polis,Tertanggung,Termaslahat

KLAIM MENINGGAL DUNIA

Fotokopi

Akan diinformasikan oleh Penanggung X X X X X X X

Boleh fotokopi legalisir Boleh fotokopi legalisir

Surat Keterangan/Berita Acara Kepolisian untuk kasus kematian akibat kecelakaan atau kematian tidak wajar

X

Boleh fotokopi legalisir

Surat Visum et Repertum dari dokter berwenang untuk kasus kematian akibat kecelakaan atau kematian tidak wajar

X

Boleh fotokopi legalisir

Surat Keterangan Meninggal yang dilegalisasi oleh Kedutaan Besar Republik Indonesia atau perwakilan yang berwenang setempat apabila meninggal di luar wilayah Republik Indonesia Surat keterangan dan/atau dokumen pendukung lainnya yang berkaitan dengan klaim yang diajukan

X

Boleh fotokopi legalisir Akan diinformasikan oleh Penanggung

1. Q : Untuk klaim manfaat polis (terdiagnosa atau meninggal karena Penyakit Serangan Jantung atau Stroke), apakah Tertanggung harus dirawat rumah sakit yang ditunjuk oleh asuransi? A : Tidak ada batasan untuk rumah sakit yang dipergunakan baik di dalam maupun di luar negeri sejauh rumah sakit tersebut memiliki ijin operasional dan terdaftar sebagai rumah sakit dari pemerintah setempat. 2. Q : Apakah perlindungan tetap berlaku apabila Tertanggung meninggal di Luar Negeri? A : Ya, karena program yang kami berikan mencakup perlindungan di seluruh dunia 2

3. Q : Apakah diperlukan dokumen asli untuk pengajuan klaim? A : Pemegang Polis/ Termaslahat perlu melampirkan formulir klaim dan Surat Keterangan Dokter asli (dengan tandatangan), tetapi untuk dokumen pendukung lainnya dapat berupa salinan yang sudah dilegalisasi pihak Rumah Sakit 4. Q : Apabila Surat Keterangan Dokter belum dilengkapi oleh dokter yang bertugas (untuk perawatan di luar negeri misalnya), dokumen alternatif apa yang bisa diberikan? A : Pemegang Polis/Termaslahat bisa melampirkan Resume Medis sebagai pengganti Surat Keterangan Dokter untuk pengajuan klaim. Sekiranya masih ada dokumen yang diperlukan maka pihak klaim akan menghubungi Pemegang Polis/ Termaslahat lebih lanjut 5. Q : Apabila perawatan Tertanggung dilakukan di Rumah Sakit di Luar Negeri, apabila dokumen klaim yang dibutuhkan tidak dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris, apakah dokumen tersebut bisa dipergunakan untuk proses klaim ? A : Pemegang Polis/Termaslahat perlu melampirkan dokumen pendukung dari Rumah Sakit yang sudah diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris. 6. Q : Apakah klaim manfaat polis (terdiagnosa / meninggal dunia karena Penyakit Serangan Jantung atau Stroke) bisa diajukan walaupun biaya sudah ditanggung kantor tempat bekerja atau asuransi lain? A : Pemegang Polis/Termaslahat bisa tetap mendapatkan penggantian klaim walaupun sudah mendapat penggantian dari kantor tempat bekerja ataupun asuransi lain karena kami memberikan manfaat “Double Cover”. Mohon lengkapi dokumen pendukung klaim yang diperlukan. 7. Q : Berapa waktu yang dibutuhkan untuk proses klaim? A : Apabila semua dokumen pendukung yang diperlukan dalam proses klaim sudah dilengkapi dan tidak ada tunggakan premi, klaim akan diproses dalam waktu maksimal 14 (empat belas) hari kerja 8. Q : Apakah saya akan mendapat informasi terkait status klaim yang diajukan? A : Ya, Pemegang Polis/Termaslahat akan mendapatkan pemberitahuan baik melalui SMS ataupun surat apabila ada dokumen pendukung yang perlu dilengkapi ataupun ada informasi lain terkait proses klaim yang perlu diketahui. Pemegang Polis/Termaslahat juga akan menerima pemberitahuan apabila klaim sudah disetujui melalui SMS 9. Q : Kapan klaim bisa diajukan setelah polis diaktifkan? A : Pemegang Polis/Termaslahat dapat mengajukan klaim untuk Penyakit Serangan Jantung atau Stroke atau meninggal dunia alami setelah melewati masa tunggu 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal efektif polis. Tidak ada masa tunggu untuk meninggal dunia karena sebab kecelakaan, perlindungan langsung didapatkan setelah polis aktif.

3

10. Q : Apabila ada permintaan untuk melengkapi kekurangan dokumen, apakah bisa dikirimkan melalui fax/email ? A : Untuk kelengkapan dokumen berupa kartu tanda pengenal (KTP/Kartu Keluarga/Surat Nikah) bisa dikirimkan melalui fax/email. Untuk dokumen pendukung lain yang merupakan asli/copy legalisir, mohon dikirimkan melalui surat/kurir atau diantar langsung ke AXA Life dengan alamat yang tertera di atas Apabila klaim anda ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan /persyaratan polis ini dan jumlah klaim anda tidak lebih dari Rp. 500 juta, dan anda keberatan atas penolakan itu, anda boleh menempuh upaya penyelesaian melalui BMAI ( Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia ) dengan nomor kontak sebagai berikut : Telepon : (021) 5274145, Fax : (021) 5274146 Email : [email protected] Website : www.bmai.or.id

PENGAJUAN PERUBAHAN DATA POLIS 

Anda dapat mengajukan permintaan perubahan data polis untuk:  Koreksi / Perubahan Alamat dan / atau Nomor Telepon  Koreksi Penulisan Nama untuk Pemegang Polis / Tertanggung  Koreksi / Perubahan nama Termaslahat  Nomor Kartu Kredit atau Rekening  Koreksi Tanggal Lahir  Penggantian Pemegang Polis



Pengajuan Perubahan Data Polis bisa dilakukan dengan cara :  Menghubungi menghubungi layanan Customer Care AXA Life di nomor telepon : (021) 3005 6800  Mengirimkan Formulir Permintaan perubahan Data Polis melalui email ke : [email protected]  Melalui link AXA Direct: https://portal.axa.co.id/direct/ EPolicy/EPolicyCategory.aspx  Formulir Perubahan Data Polis bisa didapatkan dengan download / unduh melalui website : www.axa.co.id  Melengkapi dengan Fotokopi Kartu Identitas (KTP/SIM/Pasport)

4

KETENTUAN UMUM ASURANSI AXA HEART & SAVE Polis ini diterbitkan berdasarkan persetujuan Pemegang Polis untuk mengikuti pertanggungan asuransi yang disampaikan kepada Penanggung sesuai dengan ketentuan di dalam Polis ini termasuk Tabel Maslahat Asuransi yang terlampir dan semua perubahan yang disetujui oleh Penanggung, yang menjadi dasar berlakunya pertanggungan asuransi seperti yang dijelaskan di bawah ini. PASAL 1 DEFINISI Dalam Ketentuan Umum ini istilah-istilah berikut memiliki arti sebagaimana dijabarkan di bawah ini: Anak : Anak adalah seseorang yang berusia 18 tahun sampai dengan 21 tahun, belum menikah, merupakan keturunan langsung dan sah secara hukum dari Pemegang Polis. Data Polis

:

Bagian dari Polis yang memuat informasi yang berkaitan dengan pertanggungan Asuransi ini untuk tujuan identifikasi yang dapat diubah dari waktu ke waktu dan perubahan tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

Diagnosa

:

Penentuan suatu penyakit dengan melihat atau memeriksa gejalagejala sebagaimana diatur dalam Polis ini yang ditegakkan oleh Dokter berdasarkan bukti spesifik dan didukung oleh bukti lainnya, seperti radiologi atau laboratorium, yang dapat diterima oleh Penanggung.

Di Diagnosa

Pada saat Dokter menegakkan Diagnosa.

Dokter

:

Untuk kepentingan Polis ini berarti seseorang dokter atau dokter spesialis lulusan pendidikan kedokteran di dalam maupun di luar negeri yang terdaftar secara sah di suatu wilayah kerja dan memenuhi kualifikasi untuk melakukan pelayanan kesehatan atau pembedahan sesuai ilmu kedokteran yang memiliki kualifikasi international serta memiliki izin praktek dari lembaga atau pemerintah terkait dan bukan diri Pemegang Polis dan/atau Tertanggung atau keluarga dekat Tertanggung/Pemegang Polis, Tenaga Pemasar asuransi, rekan kerja Tertanggung/Pemegang Polis atau pihak yang berkepentingan atas Polis ini.

Kartu Kredit

:

Kartu Kredit yang sah dan dikeluarkan oleh Bank atas nama Pemegang Polis yang dipergunakan untuk membayar Premi dan/atau biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan pertanggungan Asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini.

Keadaan Kahar (Force Majeure)

:

Keadaan tertentu di luar jangkauan Penanggung termasuk, namun tidak terbatas pada perang (baik dinyatakan atau tidak), operasi sejenis perang, invasi, tindakan dari musuh asing, konflik, pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, pernyataan keadaan perang, pernyataan keadaan darurat nasional, revolusi, bencana alam, kondisi epidemik seperti yang telah dinyatakan oleh pejabat yang berwenang, gangguan atau tutupnya atau dihentikannya bursa saham, bank atau lembaga kliring, pemogokan, kerusuhan, perang sipil, kebakaran, ledakan, sabotase, terorisme, embargo 5

atau adanya perubahan atau tindakan Pemerintah baik dalam bidang perasuransian, investasi atau bidang lainnya yang dapat mempengaruhi secara langsung terhadap pelaksanaan Polis ini. Keadaaan yang telah ada sebelumnya (Preexisting Condition)

:

Kecelakaan

Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period)

Suatu keadaan atau kondisi medis yang telah ada sebelum Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis yang disetujui oleh Penanggung sebagaimana tercantum dalam Polis, mana yang paling akhir. Keadaan atau kondisi medis yang telah ada sebelumnya termasuk, namun tidak terbatas pada cedera atau luka karena kecelakaan, penyakit, menerima nasehat medis atau konsultasi kesehatan, menjalani pemeriksaan kesehatan atau pengobatan, merasakan keluhan atau adanya gejala yang disadari atau seharusnya disadari. Suatu kejadian yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga, tidak direncanakan, tidak diharapkan dan tidak disengaja, datang dari luar, yang mempunyai unsur kekerasan, dapat dilihat, di mana kejadiannya bersifat langsung dan timbul dari sumber apapun, yang menyebabkan cedera tubuh dan/atau kematian, dan dapat dibuktikan/didiagnosa secara medis.

:

Periode waktu tertentu terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis, merupakan waktu yang diberikan kepada Pemegang Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis.

Masa Bertahan Hidup (Survival Period)

Masa dimana Tertanggung mampu bertahan hidup selama 14 (empat belas) hari sejak Di Diagnosa Penyakit Serangan Jantung atau 90 (sembilan puluh) hari sejak Di Diagnosa Stroke.

Masa Pertanggungan

Jangka waktu asuransi bagi Tertanggung sejak Tanggal Berlakunya Polis sampai dengan tanggal pertanggungan berakhir sebagaimana disebutkan dalam Data Polis.

Masa Tunggu

:

Jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis yang disetujui oleh Penanggung, mana yang paling akhir.

Maslahat

:

Sejumlah manfaat Polis ini sebagaimana tercantum dalam Polis.

Meninggal Dunia Alami

:

Meninggal dunia oleh sebab-sebab yang wajar, termasuk karena Diagnosa Penyakit Serangan Jantung atau Stroke dan tidak termasuk dalam hal-hal yang dikecualikan dalam Polis ini serta bukan disebabkan oleh Kecelakaan.

Pemegang Polis

:

Seseorang yang mengadakan perjanjian pertanggungan asuransi dengan Penanggung dan seperti tercantum pada Data Polis.

Penanggung

:

PT AXA Life Indonesia

Penyakit Serangan : Jantung

Suatu peristiwa matinya otot jantung akibat aliran darah yang tidak memadai yang mengakibatkan semua hal berikut: Munculnya karakteristik baru pada Perubahan elektrokardiografi  Peningkatan diagnostik enzim jantung - CK-MB atau biomarker jantung - Troponin T atau I. 6

Stroke

:

Setiap peristiwa serebrovaskular yang mengakibatkan terjadinya produksi neurologis sequelae yang berlangsung lebih dari 24 jam dan termasuk infark jaringan otak, haemorrhage dan embolisasi dari extra cranial. Bukti terjadinya defisit neurologis selama sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan harus disediakan. Hal-hal berikut dikecualikan:  Serangan Transient Ischaemic;  Kerusakan otak karena kecelakaan atau cedera, infeksi, vaskulitis dan penyakit peradangan;  Penyakit Vascular yang mempengaruhi mata atau syaraf penglihatan;  Gangguan iskemik pada system vestibuler.

Pernyataan

:

Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan yang diberikan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung kepada Penanggung dijamin kebenarannya oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Polis.

Polis

:

Dokumen yang memuat perjanjian asuransi antara Pemegang Polis dan Penanggung yang terdiri dari antara lain Data Polis, Ketentuan Umum dan/atau ketentuan khusus dan/atau ketentuan tambahan Polis dan/atau perubahan lain yang disetujui oleh Penanggung, termasuk formulir pengajuan dan dokumen lain yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan atau dinyatakan sebagai bagian dari Polis.

Premi

:

Sejumlah uang yang Pemegang Polis bayarkan kepada Penanggung setiap Tanggal Jatuh Tempo selama masa pembayaran Premi seperti tercantum dalam Data Polis dan menjadi syarat diperoleh pertanggungan asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini.

Rumah Sakit

:

Badan usaha yang sah yang memiliki izin operasional dan terdaftar sebagai Rumah Sakit dari pemerintah setempat untuk memberikan pelayanan perawatan dan pengobatan kepada orang sebagai pasien yang sakit atau Cedera Tubuh, memiliki Dokter dan tenaga perawat, memiliki fasilitas diagnostik dan operasi yang memadai, memiliki fasilitas untuk Rawat Inap, menyediakan pelayanan perawatan dan pengawasan 24 (dua puluh empat) jam oleh tenaga medis atau Dokter yang berkualifikasi, termasuk didalamnya Puskesmas Kecamatan, bukan hanya sebagai klinik, bukan balai pengobatan, bukan rumah bersalin, bukan tempat bagi para pecandu alkohol atau obat bius, bukan tempat perawatan bagi para lanjut usia atau sejenisnya, bukan tempat untuk perawatan pemulihan kesehatan atau rawat istirahat, dan memungut/mengenakan biaya kepada pasien atas fasilitas perawatan dan pengobatan yang telah disediakan, serta bukan Rumah Sakit milik Tertanggung atau keluarga atau Tenaga Pemasar asuransi atau pihak yang berkepentingan atas Polis.

Suami/Istri

:

Suami/Istri dalam hubungan kekeluargaan, perkawinan yang disahkan oleh hukum.

Tanggal Berlakunya Polis

:

Tanggal dimulainya pertanggungan tercantum dalam Data Polis.

Asuransi

berdasarkan sebagaimana 7

Tanggal Jatuh Tempo

:

Tanggal pada saat Premi jatuh tempo dan harus dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung.

Tanggal Pemulihan : Polis

Tanggal, bulan dan tahun, dimana pertanggungan berdasarkan Polis ini mulai dipulihkan seperti tercantum dalam Surat Pemulihan.

Tanggal Perubahan Polis

:

Tanggal dilakukannya perubahan pertanggungan oleh Pemegang Polis termasuk namun tidak terbatas pada perubahan plan Maslahat pertanggungan.

Tanggal Ulang Tahun Polis

:

Tanggal dan bulan yang sama dengan tanggal dan bulan berlakunya Polis sebagaimana tercantum dalam Data Polis setiap tahunnya

Termaslahat

:

Orang yang namanya tercantum dalam Polis sebagai pihak yang ditunjuk oleh Tertanggung dan berhak untuk menerima Maslahat Uang Pertanggungan berdasarkan Polis ini atau jika Tertanggung/ Pemegang Polis berhalangan.

Tertanggung

:

Diri sendiri atau suami/istri/anak yang sah dari Pemegang Polis yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi atas Polis ini seperti tercantum dalam Data Polis.

Uang Pertanggungan

:

Sejumlah uang yang tercantum pada Data Polis sebagai Maslahat yang diperjanjikan. PASAL 2 DASAR PERTANGGUNGAN

1. Sebagai syarat pertanggungan asuransi berdasarkan Polis, Pemegang Polis dan/atau Tertanggung wajib memberikan keterangan dengan menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh Penanggung atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung serta memberikan pernyataan dengan jelas, lengkap dan benar. Semua keterangan, persetujuan dan Pernyataan oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung seperti yang dimaksud pada ayat ini, menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. 2. Apabila ternyata keterangan, data dan Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 diatas, tidak sesuai dengan keadaan atau kondisi sebenarnya baik dilakukan secara sengaja atau tidak sengaja, maka Penanggung berhak membatalkan Polis ini, kecuali pertanggungan telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis, mana yang lebih akhir, maka keabsahan Polis ini untuk selanjutnya tidak akan dipermasalahkan (incontestable) kecuali dalam hal (hal mana yang lebih dulu terjadi): a. Mengajukan klaim yang disebabkan oleh hal-hal yang disebutkan pada Pasal 10 Polis ini; atau b. Adanya dugaan unsur penipuan (fraud) menurut pertimbangan Penanggung. maka setiap saat Penanggung berhak sepenuhnya untuk membatalkan Polis dan atas pembatalan Polis tersebut, Penanggung tidak berkewajiban untuk mengembalikan Premi yang telah dibayarkan.

8

PASAL 3 BERLAKUNYA PERTANGGUNGAN 1.

Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai Masa Tunggu dan ketentuan Polis ini sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi, Polis ini berlaku sejak Tanggal Berlakunya Polis seperti yang tercantum dalam Data Polis atau sejak Tanggal Pemulihan Polis yang ditentukan oleh Penanggung secara tertulis atau sejak Tanggal Perubahan Polis, mana yang lebih akhir pada pukul 00.01 WIB di Kantor Pusat Penanggung di Jakarta dan akan terus berlanjut hingga jangka waktu tertentu di mana pertanggungan diakhiri sebagaimana diatur dalam Polis.

2.

Polis ini hanya berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun yang terhitung sejak tanggal ditetapkan sebagaimana diatur dalam ayat 1 Pasal ini sampai dengan Tanggal Ulang Tahun Polis yang bersangkutan dan dapat diperpanjang dengan persetujuan Penanggung dengan cara membayar Premi lanjutan.

3. Dalam hal Penanggung tidak memberikan persetujuan untuk tidak memperpanjang masa pertanggungan Polis ini, maka tidak diperlukan alasan tertentu. PASAL 4 MASLAHAT 1. Maslahat Uang Pertanggungan a. Dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Polis yang mengatur mengenai pengecualian pembayaran Maslahat, apabila dalam masa berlakunya Polis ini Tertanggung Di Diagnosa menderita Penyakit Serangan Jantung atau Stroke setelah usia Polis melewati Masa Tunggu dan Masa Bertahan Hidup (Survival Period) atau Tertanggung Meninggal Dunia Alami yang terjadi setelah usia Polis melewati Masa Tunggu sampai dengan sebelum Tanggal Ulang Tahun Polis yang terdekat pada saat Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun, maka Penanggung akan memberikan Maslahat berupa 100% Uang Pertanggungan sebagaimana yang tercantum dalam Data Polis. b. Apabila Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan dalam Masa Pertanggungan, baik yang terjadi seketika pada saat Kecelakaan ataupun meninggal dunia yang terjadi dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari kemudian atau dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kemudian jika akibat menghirup gas atau mengkonsumsi zat beracun dan berbahaya dan bukan oleh sebab lain, maka Penanggung akan membayarkan Maslahat sebesar 200% Uang Pertanggungan. 2. Maslahat Pengembalian Premi Apabila dalam masa berlakunya Polis ini, Polis tetap aktif dalam kurun waktu 120 (seratus dua puluh) bulan dan kelipatannya atau Polis tidak pernah batal sejak Tanggal Berlakunya Polis maka Penanggung akan membayarkan Maslahat Pengembalian Premi sebesar 105% (seratus lima persen) dari total Premi yang telah dibayarkan selama 120 (seratus dua puluh) bulan dari periode tahun pertama sampai tahun kesepuluh dan setiap 120 (seratus dua puluh) bulan seterusnya. PASAL 5 PREMI 1. Pemegang Polis berkewajiban membayar Premi kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam Data Polis sebelum atau pada Tanggal Jatuh Tempo pembayaran Premi, dengan ketentuan sebagaimana diatur berdasarkan Polis ini. 9

2. Dasar Perhitungan dan Penyesuaian Premi a. Premi sebagaimana tercantum dalam Data Polis adalah dihitung berdasarkan usia dan plan yang diambil oleh Tertanggung pada Tanggal Berlakunya Polis. b. Premi yang berlaku akan disesuaikan dengan usia masuk Tertanggung ketika mengikuti Polis dan disesuaikan dengan usia Tertanggung pada setiap Ulang Tahun Polis berikutnya. c. Tertanggung dapat melakukan perubahan naik dan turun plan, disertai dengan perubahan pada Maslahat pada saat Ulang Tahun Polis berikutnya. 3. Cara Pembayaran Premi. a. Premi dapat dibayarkan secara tahunan atau bulanan sesuai dengan persyaratan jumlah minimum yang ditentukan oleh Penanggung berdasarkan Polis ini. b. Pembayaran Premi dilakukan dengan cara pendebetan rutin pada rekening Kartu Kredit Pemegang Polis yang telah disetujui Pemegang Polis sebagai salah satu syarat Polis. c. Dalam hal pendebetan Premi pada bulan yang bersangkutan atau pada Tanggal Jatuh Tempo tidak berhasil dilakukan, maka Premi tersebut secara otomatis dinyatakan tertunggak. Pendebetan atas Premi yang tertunggak akan dilakukan pada bulan berikutnya. d. Dalam hal pendebetan atas Premi yang tertunggak sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 ayat 3 huruf c tetap tidak berhasil dilakukan, maka pendebetan Premi akan dilakukan sekali lagi atau terakhir pada bulan berikutnya. Pemegang Polis berkewajiban melunasi Premi yang tertunggak tersebut kepada Penanggung secepatnya dan selambatlambatnya sebelum Masa Leluasa sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Polis ini berakhir. e. Premi dianggap telah dibayarkan oleh Pemegang Polis apabila pendebetan yang diatur dalam Pasal 5 ayat 3 ini telah berhasil dilakukan sesuai dengan jumlah yang telah ditentukan dalam Data Polis. f.

Pemegang Polis bertanggung jawab atas seluruh biaya bank yang terkait dengan pembayaran Premi.

4. Penanggung berhak untuk menyesuaikan besar Premi maksimal 1 (satu) tahun sekali terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis. PASAL 6 MASA LELUASA Dalam hal pendebetan Premi tidak berhasil dilakukan pada tanggal pendebetan, Penanggung memberikan masa leluasa selama 3 (tiga) bulan dimana pertanggungan masih berlaku (untuk selanjutnya disebut “Masa Leluasa”). Apabila pendebetan tidak berhasil dilakukan sampai dengan 3 (tiga) bulan berturut–turut maka pertanggungan menjadi berakhir sejak Tanggal Jatuh Tempo pembayaran Premi yang pertama kali tertunggak dan tidak ada kewajiban apapun dari Penanggung terhadap Pemegang Polis dan/atau Tertanggung sehubungan dengan Polis yang bersangkutan PASAL 7 MASA BEBAS LIHAT 1. Pemegang Polis mempunyai Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) selama 20 (dua puluh) hari kalender sejak Tanggal Berlakunya Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis. 10

2. Selama Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) ini, Polis telah berlaku, namun demikian Pemegang Polis dapat mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung secara tertulis dan Polis asli dikembalikan kepada Penanggung. Atas hal tersebut, Polis secara otomatis menjadi batal sejak Tanggal Berlakunya Polis dan tidak ada pertanggungan asuransi apapun yang menjadi kewajiban Penanggung kepada Pemegang Polis dan/atau Tertanggung. 3. Setelah menerima permintaan pembatalan sebagaimana diatur dalam ayat 2 Pasal ini, Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah berhasil didebet dari rekening Kartu Kredit setelah dikurangi biaya administrasi (jika ada) kepada Pemegang Polis. PASAL 8 PEMBAYARAN, PENGAJUAN DAN DOKUMENTASI KLAIM MASLAHAT 1. Pembayaran Maslahat Dalam hal Polis ini memberikan Maslahat, maka : a. Maslahat Pengembalian Premi, akan dibayarkan kepada Pemegang Polis, apabila Pemegang Polis meninggal dunia, Maslahat akan dibayarkan kepada ahli waris Pemegang Polis. b. Maslahat Uang Pertanggungan, akan dibayarkan Penanggung kepada Termaslahat. 2. Pengajuan KIaim a. Setiap pengajuan klaim pembayaran Maslahat Polis ini wajib diajukan secara tertulis kepada Penanggung oleh Pemegang Polis. Apabila Pemegang Polis berhalangan atau telah meninggal dunia, maka yang berhak mengajukan adalah Termaslahat. Apabila Termaslahat berhalangan atau telah meninggal dunia, maka ahli waris dari Termaslahat yang sah menurut hukum yang berhak mengajukan klaim pembayaran Maslahat. b. Apabila Termaslahat terdiri dari beberapa orang, maka salah seorang diantara Termaslahat tersebut dapat ditunjuk sebagai kuasa untuk mengajukan pembayaran Maslahat. c. Pengajuan klaim harus disertai dokumen-dokumen asli seperti yang diminta oleh Penanggung sebagaimana tercantum dalam Pasal 8 ayat 3, dalam kurun waktu 60 (enam puluh) hari terhitung sejak tanggal Tertanggung meninggal dunia atau Tertanggung Di Diagnosa menderita Penyakit Serangan Jantung atau Stroke dan telah melewati Masa Tunggu dan Masa Bertahan Hidup (Survival Period). Apabila dokumen-dokumen klaim tersebut tidak dapat disampaikan dalam waktu yseuang ditentukan, maka Penanggung mempunyai hak untuk menolak pembayaran Maslahat Uang Pertanggungan dari Polis ini kecuali Penanggung dapat menerima alasan yang wajar terhadap keterlambatan pengajuan klaim tersebut. Ketentuan jangka waktu Pengajuan tidak berlaku bagi pengajuan Maslahat Pengembalian Premi. 3. Dokumentasi Klaim: a. Dokumen Pengajuan Maslahat Uang Pertanggungan. Apabila Tertanggung dinyatakan oleh Dokter menderita Penyakit Serangan Jantung atau Stroke yang telah melewati Masa Tunggu dan Masa Bertahan Hidup (Survival Period) atau meninggal dunia dalam masa berlakunya Polis, maka pengajuan klaim Maslahat Uang Pertanggungan harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut: i. Identitas diri resmi yang masih berlaku dari Pemegang Polis, Tertanggung, Termaslahat dan/atau dari yang mengajukan; dan ii. Surat kuasa asli dari Pemegang Polis atau Termaslahat yang bermaterai cukup (apabila dikuasakan); dan iii. Formulir klaim penyakit kritis dan Surat Pernyataan Dokter tentang Tertanggung telah mendapatkan Diagnosa Penyakit Serangan Jantung atau Stroke dan telah melewati Masa Tunggu dan Masa Bertahan Hidup (Survival Period); dan 11

iv.

v. vi. vii. viii. ix.

x. xi. xii.

Hasil-hasil pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, dan pemeriksaan lain yang dilakukan Tertanggung (asli atau fotokopi yang sesuai dengan aslinya) sesuai dengan syarat yang diperlukan untuk menegakkan Penyakit Serangan Jantung atau Stroke; dan Formulir klaim meninggal yang telah diisi dengan benar dan lengkap; Formulir keterangan dari Dokter yang sah dan berwenang tentang sebab-sebab kematian; dan Akte kematian dari instansi yang berwenang (asli atau fotokopi yang dilegalisasi); dan Surat keterangan kematian / bukti pemakaman / pengabuan dari instansi yang berwenang (asli atau fotokopi yang dilegalisasi); dan Surat keterangan visum et repertum atau surat keterangan otopsi dari Dokter atau Rumah Sakit pemeriksa jenazah Tertanggung dalam hal Tertanggung meninggal karena Kecelakaan atau meninggal tidak wajar (asli atau fotokopi yang dilegalisasi); dan Surat keterangan dari Kepolisian dalam hal Tertanggung meninggal karena Kecelakaan atau meninggal tidak wajar (asli atau fotokopi yang dilegalisasi); dan Apabila Tertanggung meninggal di luar wilayah Republik Indonesia, maka surat keterangan meninggal harus dilegalisir oleh KBRI (Kedutaan Besar Republik Indonesia) atau perwakilan negara Indonesia yang disetujui Penanggung; dan Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung yang berkaitan dengan pengajuan klaim.

b. Dokumen Pengajuan Maslahat pengembalian Premi i. Formulir Pengajuan Maslahat pengembalian Premi yang telah diisi dengan benar dan lengkap; ii. Identitas diri resmi yang masih berlaku dari Pemegang Polis dan/atau dari yang mengajukan; dan iii. Surat Kuasa asli dari Pemegang Polis yang bermaterai cukup (apabila dikuasakan); dan iv. Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung. 4.

Apabila terdapat hal-hal yang bertentangan dalam dokumen-dokumen seperti yang di maksud dalam Pasal 8 ayat 3 diatas, maka Penanggung berhak untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut dari Pemegang Polis atau Tertanggung dan/atau Termaslahat. Dan atas hal tersebut Penanggung mempunyai hak untuk melakukan investigasi termasuk untuk melakukan pemeriksaan ulang atas diri Tertanggung pada Dokter atau laboratorium yang ditunjuk oleh Penanggung pada saat proses penyelesaian klaim. Apabila di kemudian hari Penanggung mengetahui bahwa santunan dibayarkan berdasarkan klaim yang palsu maka Penanggung berhak melakukan segala tindakan hukum untuk menuntut dikembalikannya seluruh Maslahat yang telah dibayarkan tersebut. Dengan terjadinya peristiwa sebagaimana dimaksud dalam ayat ini maka Penanggung dapat membatalkan Polis ini.

5. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan di dalam pengajuan klaim tersebut di atas wajib diajukan dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris. PASAL 9 PEMULIHAN POLIS 1. Polis yang telah batal atau berakhir sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 dapat dipulihkan kembali sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Penanggung. 2. Pemegang Polis dapat mengajukan permintaan pemulihan Polis, apabila Polis batal atau berakhir kurang dari 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal Polis dinyatakan batal atau berakhir. 12

3. Permintaan pemulihan dapat dilakukan dengan menghubungi Penanggung dan dengan membayar sejumlah Premi tertunggak sejak tanggal pembatalan atau pengakhiran dan memberikan pernyataan kesehatan sesuai dengan kebutuhan penanggung. 4. Selama Polis batal atau berakhir, tidak ada kewajiban apapun dari Penanggung terhadap Pemegang Polis dan/atau Tertanggung sehubungan dengan Polis yang bersangkutan. 5. Jika pemulihan Polis disetujui oleh Penanggung tanggal mulai berlakunya pemulihan adalah sesuai dengan tanggal disetujuinya pemulihan yang terakhir oleh Penanggung. PASAL 10 PENGECUALIAN Penanggung berhak tidak membayarkan Maslahat Uang Pertanggungan Polis ini, jika kejadian yang diajukan sebagai klaim terjadi secara langsung atau tidak langsung, secara disadari atau tidak dari satu atau lebih kejadian yang berikut: 1. Keadaan yang telah ada sebelumnya (Pre-existing Condition) hingga Tertanggung telah dilindungi oleh pertanggungan ini selama 1 (satu) tahun sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis, mana yang paling akhir dan perpanjangan masa berlakunya secara terus menerus; atau 2. Perang (baik dideklarasikan atau tidak), operasi sejenis perang, invasi, tindakan dari musuh asing, kegiatan militer, pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, revolusi, terorisme, demo, pemogokan, kekacauan sipil, kriminal atau aktivitas illegal (baik percobaan atau dihukum), penolakan penahanan; atau 3. Melakukan bunuh diri atau bentuk upaya melukai diri sendiri secara sengaja atau percobaan bunuh diri; atau 4. Meninggal dunia sebagai penumpang dari pesawat terbang: a. Dari sebuah maskapai penerbangan non-komersial, atau b. Dari sebuah maskapai penerbangan komersial yang tidak sedang mempunyai jadwal penerbangan yang teratur. c. Helikopter 5. Mengkonsumsi alkohol atau penyalahgunaan atau ketergantungan pada narkotika, zat lain, atau obat-obatan tanpa resep; atau 6. Penyakit seksual menular, AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex) atau infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus); atau 7. Terlibat dalam olahraga atau hobi yang berisiko tinggi misalnya balap motor, balap mobil, pacuan kuda, gantole, aero sport, surfing atau berenang dari pantai, hiking, tinju, gulat, dan olahraga atau hobi serupa lainnya selama olahraga atau hobi tsb tidak diasuransikan 8. Pekerjaan yang berisiko yakni militer, polisi, pilot, pekerja tambang dan pekerjaan sejenis lainnya. 9. Kontaminasi Nuklir, Kimia dan Biologi. 10. Manfaat Meninggal karena Kecelakaan tidak mencakup kondisi berikut: a. Persalinan / kehamilan / keguguran b. Setiap jenis penyakit atau sakit c. Perawatan gigi atau pembedahan yang tidak disebabkan oleh Kecelakaan. 13

11. Kelainan bawaan, kelainan psikis atau mental atau gangguan syaraf (termasuk stress), kelainan tidur; atau, 12. Meninggal Dunia Alami yang terjadi atau disebabkan Diagnosa penyakit apapun yang ditegakkan oleh Dokter di dalam Masa Tunggu; atau 13. Di Diagnosa menderita Penyakit Serangan Jantung dan Stroke di dalam Masa Tunggu atau 14. Didiagnosa oleh Dokter yang merupakan Tertanggung sendiri atau merupakan anggota keluarga dari Tertanggung dan/atau Pemegang Polis, dan/atau Tenaga Pemasar Asuransi, rekan kerja Tertanggung/Pemegang Polis, dan/atau pihak yang berkepentingan atas Polis ini. 15. Menjalani eksekusi hukuman mati. PASAL 11 BERAKHIRNYA POLIS 1. Pertanggungan ini akan berakhir secara otomatis pada saat yang lebih awal, apabila terjadi salah satu hal tersebut dibawah ini (hal mana yang lebih dulu terjadi): a. Tertanggung meninggal dunia; atau b. Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun pada saat Tanggal Ulang Tahun Polis, atau c. Tertanggung bukan/tidak lagi menjadi warga negara Indonesia. d. Pemegang Polis mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung; atau e. Penanggung menghentikan pertanggungan asuransi ini dengan pemberitahuan secara tertulis kepada Pemegang Polis; atau f. Premi atas Polis ini tidak dibayarkan setelah lewat Masa Leluasa sebagaimana diatur dalam Pasal 6 di atas; atau g. Penanggung telah membayarkan Maslahat berupa Uang Pertanggungan sebagaimana di atur dalam Polis ini. 2. Jika Polis diakhiri oleh sebab apapun maka pengakhiran Polis ini melepaskan atau mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang Undang Hukum Perdata sepanjang yang mengatur tata cara pembatalan, sehingga mengenai pengakhiran Polis ini tidak diperlukan putusan atau penetapan Pengadilan atau siapapun. PASAL 12 KETENTUAN KHUSUS 1.

Selama masa berlakunya Polis Pemegang Polis dapat mengajukan perubahan atas plan untuk Maslahat Uang Pertanggungan sebagaimana tercantum dalam Tabel Maslahat Asuransi. Setiap perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada tanggal yang disetujui oleh Penanggung.

2.

Atas pengajuan kenaikan Plan sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, Penanggung berhak menanyakan kembali tentang pertanyaan kesehatan (tele-underwriting question) dan diberlakukan kembali Kondisi Keadaan yang telah ada sebelumnya (pre-existing condition).

3.

Maksimum akumulasi Uang Pertanggungan sebesar Rp 250.000,000,- per Tertanggung. Apabila akumulasi Uang Pertanggungan melebihi batas maksimal yang telah ditentukan, maka Penanggung berhak membatalkan atas pengajuan Polis yang terakhir.

14

PASAL 13 KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE) 1. Penanggung memiliki hak untuk menghentikan sementara seluruh kegiatan yang berhubungan dengan Polis ini apabila terjadi keadaan atau kondisi tertentu yang berada di luar kendali Penanggung atau Keadaan Kahar (Force Majeure). 2. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar (Force Mejeure), maka Penanggung diwajibkan memberitahukan kepada Pemegang Polis mengenai kejadian Keadaan Kahar (Force Majeure) tersebut dan Penanggung tidak dapat dinyatakan telah melakukan kelalaian atau pelanggaran Polis ini, apabila tindakan yang dimaksud pada Pasal 13 ayat 1 di atas dilakukan oleh Penanggung. 3. Selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) tahun setelah berakhirnya perang, keadaan bahaya perang, darurat perang, dinyatakan atau tidak, atau keadaan lainnya yang setara, Penanggung memiliki kewajiban menetapkan besarnya potongan yang pasti sesuai dengan meningkatnya angka klaim dan berubahnya keadaan moneter sebagai akibat keadaan seperti yang dimaksud pada Pasal 13 ayat 1. Selanjutnya Penanggung akan membayarkan sisa jumlah yang belum dibayarkan, setelah memperhitungkan potongan sementara seperti yang dimaksud pada Pasal ini. 4. Penanggung tidak berkewajiban bertanggung jawab atas setiap keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban dalam pertanggungan ini akibat Keadaan Kahar (Force Majeure). PASAL 14 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila terjadi sengketa, kontroversi atau perselisihan antara Penanggung dengan Pemegang Polis, pihak yang berkepentingan atau berhubungan dalam Polis ini (“Perselisihan”), akan diselesaikan secara musyawarah. Apabila Perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah pemberitahuan tertulis oleh salah satu Pihak kepada pihak lainnya, maka Penanggung atau Pemegang Polis, atau pihak yang berkepentingan dengan pertanggungan ini dapat memilih cara penyelesaian perselisihan dengan Arbitrase atau Pengadilan. 2. Bila maksud untuk menyelesaikan sengketa, Perselisihan tidak diberitahukan, atau tidak dapat disetujui, maka penyelesaian Perselisihan akan dilakukan melalui Pengadilan Negeri sesuai dengan domisili Penanggung di wilayah hukum Republik Indonesia dengan tidak mengesampingkan hak Pemegang Polis atau pihak yang berkepentingan di atas Polis ini untuk menyampaikan perselisihan yang timbul ke Pengadilan Negeri yang memiliki yurisdiksi atas domisili Pemegang Polis atau pihak yang berkepentingan atas Polis ini di wilayah hukum Republik Indonesia. 3. Arbitrase Bila Penanggung atau Pemegang Polis memilih penyelesaian sengketa, perbedaan dan Perselisihan melalui Arbitrase, maka mereka sepakat untuk tunduk pada ketentuan sebagai berikut: a. Segala Perselisihan yang timbul akibat atau sehubungan dengan Polis ini akan diselesaikan secara arbitrase yang akan dilakukan oleh 3 (tiga) dewan arbitrator, yang mana penyelesaiannya akan dilakukan di Jakarta dengan menggunakan bahasa Indonesia dengan berdasarkan pada Undang-undang Arbitrase. b. Tiga (3) anggota Dewan Arbitrase tersebut akan ditunjuk berdasarkan Undang-undang Arbitrase yang berlaku mengenai penunjukan Arbitrator. 15

c. Proses penyelesaian Perselisihan melaui Arbitrase harus sesuai dengan hak dengan persetujuan dari masing-masing pihak untuk melakukan pemeriksaan saksi - saksi, hak mendatangkan saksi - saksi termasuk saksi ahli dan hak untuk mengadakan petisi baik lisan maupun tulisan. d. Dewan Arbitrase memiliki wewenang untuk memberikan keputusan baik secara sementara, memerintah atau menerima atau keputusan lainnya berdasarkan Pasal 32 paragraf (1) Undang-undang Arbitrase. e. Dewan Arbitrase akan memutuskan jadwal Proses penyelesaian Perselisihan melalui Arbitrase dan memiliki wewenang untuk mengubah jadwal tersebut setiap saat dengan segala pertimbangan yang dapat diterima. f.

Peraturan Arbitrase yang merupakan mandat dari Dewan Arbitrase sepenuhnya diwakili semua bagian yang tercantum dalam Polis dan berlaku terus sampai dengan keputusan Arbitrase yang diputuskan oleh Dewan Arbitrase tercapai.

g. Semua keputusan Arbitrase yang dibuat dan diputuskan oleh Dewan Arbitrase adalah mutlak, terikat dan tidak dapat diganggu gugat dan dapat digunakan sebagai dasar dalam proses pengadilan di wilayah hukum Republik Indonesia sesuai dengan UndangUndang Arbitrase. h. Dewan Arbitrase tidak dapat mengubah isi Polis ini. i.

Semua biaya yang timbul dari proses Arbitrase (termasuk dan tanpa batasan atas biayabiaya yang timbul atas penunjukan 3 (tiga) Dewan Arbitrase) akan dibayarkan sesuai dengan Pasal 77 Undang-Undang Arbitrase.

j.

Para pihak dengan ini menyatakan bahwa dalam membuat keputusannya, para Dewan Arbitrase terikat pada hukum yang berlaku dan tidak berhak menyerahkan keputusannya dengan cara ex aequo et bono.

k. Para pihak setuju bahwa pada Pasal 14, Undang-undang Arbitrase akan diberlakukan dan karenanya menghilangkan hak dari semua pihak untuk melakukan penyelesaian perselisihan atau perbedaan pendapat atas Polis ini ke Pengadilan Negeri setempat, kecuali untuk menguatkan hasil keputusan Arbitrase. l.

Selama jangka waktu pengajuan petisi sampai dengan arbitrase dan seterusnya sampai dengan keputusan arbitrase, para pihak harus, kecuali dalam hal Polis jatuh tempo, melaksanakan dan menjalankan kewajibannya sesuai dengan Polis tanpa melihat pada hasil akhir yang akan dicapai dalam proses Arbitrase.

m. Ketentuan yang tercantum dalam Pasal 14 ayat 3 ini akan tetap berlaku apabila Polis ini diakhiri dan/atau berakhir.

PASAL 15 KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Polis ini tunduk pada Hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia. 2. Polis ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 01/POJK.D.07/2013 Tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan.

16

3. Komunikasi a. Semua Pemberitahuan akan dikirim pada alamat terakhir yang diberitahukan. b. Pihak yang merubah alamat harus memberitahukan pada pihak yang lain dalam waktu 1 (satu) bulan sejak perpindahan alamat. c. Semua pemberitahuan harus dilakukan dalam Bahasa Indonesia untuk komunikasi antara Penanggung dengan Pemegang Polis. 4.

Perubahan a. Penanggung berhak mengubah ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Ketentuan Umum ini dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis sebelum perubahan diberlakukan kepada Pemegang Polis. b. Dalam hal Pemegang Polis mengajukan perubahan atas Maslahat, maka setiap perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada saat tanggal Polis diperpanjang dan sebelumnya telah mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari Penanggung.

5.

Pengungkapan Informasi a. Sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi yang dimaksud dalam Polis ini, Pemegang Polis dengan ini memberikan persetujuan atau mengijinkan Penanggung untuk menggunakan, memberikan, atau mengungkapkan informasi atau keterangan mengenai Pemegang Polis atau Tertanggung yang terdapat pada Polis termasuk namun tidak terbatas pada Data Polis, Surat Permintaan Asuransi Kesehatan, transaksi-transaksi sehubungan dengan Polis atau sarana lain yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung, kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaanperusahaan dalam AXA Group, perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank, atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang diperlukan dalam rangka menjalankan usaha perasuransian Penanggung, pertanggungan asuransi, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, maupun penawaran produk lain kepada Pemegang Polis atau Tertanggung. b. Pemberian atau pengungkapan informasi atau keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat diatas termasuk pula untuk informasi atau keterangan Pemegang Polis atau Tertanggung yang diwajibkan untuk diberikan atau diungkapkan oleh Penanggung berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku, proses hukum, penetapan, putusan atau perintah dari pengadilan atau proses hukum lain yang melibatkan Penanggung. Pemberian informasi atau keterangan dapat pula dilakukan kepada badan-badan pemerintahan dan/atau pihak-pihak yang berwenang baik di dalam maupun luar negeri.

17

TABEL MASLAHAT DAN PREMI ASURANSI AXA HEART & SAVE

Pilihan Plan Uang Pertanggung an Serangan Jantung dan Stroke

Plan I

Plan II

Plan III

Plan IV

Plan V

Rp 50.0000.000

Rp 100.000.000

Rp 150.000.000

Rp 200.000.000

Rp 250.000.000

Premi Bulanan*) 166.000 216.000 288.000 402.000 402.000 564.000

Premi Bulanan*) 249.000 324.000 432.000 603.000 603.000 846.000

Premi Bulanan*) 332.000 432.000 576.000 804.000 804.000 1.128.000

Premi Bulanan*) 415.000 540.000 720.000 1.005.000 1.005.000 1.410.000

Premi Bulanan*) 18-30 83.000 31-40 108.000 41-50 144.000 51-55 201.000 56**) 201.000 57-65**) 282.000 Maslahat Pengembalian Premi ***) Akhir tahun ke-10 dan setiap akhir 10 tahun seterusnya

105% (seratus lima persen) dari Total Premi yang dibayarkan pada tahun pertama sampai dengan tahun kesepuluh dan sepuluh tahun seterusnya.

*) Untuk pembayaran Premi tahunan, cukup membayar 10 kali Premi bulanan **) Hanya berlaku untuk pembayaran perpanjangan Premi ***) Diberikan jika Polis tetap aktif yang dibayarkan oleh Penanggung

18