FIII 344 Vertige

III-344 ORL

Vertige

VERTIGE : sensation erronée de rotation des objets par rapport au corps ou du corps par rapport aux objets Diagnostics différentiels : malaise et lipothymie, hypoglycémie, hypotension orthostatique, troubles métaboliques, anémie Examen clinique  ATCD médicaux, traumatiques, otologiques, prises de médicaments ototoxiques  Histoire et caractéristiques du vertige, examen vestibulaire (recherche d’un nystagmus, déviations segmentaires) Un syndrome vestibulaire est harmonieux si la secousse lente et toutes les déviations du nystagmus sont dans le même sens  Recherche de signes associés cochléaires (hypoaccousie, accouphènes, plénitude d’oreille) et neurovégétatifs (nausées et vomissements), examen otoscopique et accoumétrique  Examen neurologique : paires crâniennes, signes de localisation, signes d’HTIC, syndrome cérébelleux - Syndrome vestibulaire périphérique (atteinte du labyrinthe ou du nerf vestibulaire) : syndrome vestibulaire complet et harmonieux, atteinte cochléaire éventuelle, pas de signes neurologiques, signes végétatifs intenses - Syndrome vestibulaire central (atteinte du noyau du VIII dans le tronc cérébral ou du cervelet) : syndrome vestibulaire incomplet et dysharmonieux, pas de signes cochléaires (jamais de surdité), signes neurologiques éventuels, signes végétatifs éventuels

Examen complémentaires  Syndrome vestibulaire périphérique : audiométrie avec étude des réflexes stapédiens ; si surdité de perception associée : potentiels évoqués auditifs, IRM cérébrale avec étude de la fosse postérieure et recherche d’une pathologie de l’angle pontocérébelleux ; éventuellement épreuves calorimétriques, VidéoNystagmoGraphie - Pathologie de l’oreille interne : existence d’un recrutement à l’étude du stapédien, PEA normaux - Pathologie rétrocochléaire : pas de recrutement, PEA : augmentation de la latence du 1er pic  Syndrome vestibulaire central : TDM en urgence

Traitement de la crise vertigineuse aiguë  Repos, calme, alitement, obscurité ; reprise station debout dès que possible pour favoriser la compensation vestibulaire centrale  Acétyl-D-leucine (Tanganil), antiémétiques, anxiolytiques

Etiologies des vertiges VPPB, maladie de Ménière, labyrinthite, traumatisme labyrinthique, intoxication alcoolique aiguë, substances ototoxiques, tumeurs du rocher névrite vestibulaire, neurinome de l’accoustique

Causes Atteintes périphériques endolabyrinthiques Atteintes rétrolabyrintiques AVC ischémique du tronc cérébral (syndrome de Wallenberg++), AVC du cervelet, insuffisance Causes vertébro-basilaire, hématomes de la fosse postérieure centrales SEP Tumeurs du tronc cérébral Migraines avec aura Epilepsie temporale

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Maladie de Ménière

Labyrinthite

Névrite vestibulaire

Neurinome de l’acoustique

Physiopathologie

VPPB Vertige Positionnel Paroxistique Bénin Cupulolithiases

Inconnue

Inflammation d’origine infectieuse du labyrinthe (bactérienne post-OMA, virale)

Atteinte inflammatoire du nerf vestibulaire d’origine virale

Clinique

Femme de 30 à 70 ans

Femme, profil psychologique particulier Evolution par crises parfois déclenchées par des facteurs psychologiques

Dans les suites d’une pathologie de l’oreille moyenne

Contexte d’infections des voies aériennes ou de gastro-entérite

Crise vertigineuse bruyante avec surdité de perception et otalgie

Crise vertigineuse de 24 à 48h extrêmement bruyante avec signes neurovégétatifs++ mais sans signes cochléaires, nystagmus : « grand vertiges prolongé avec patient qui vous vomit dessus dès que vous essayez de lui faire ouvrir les yeux » Pas d’examen en urgence

Tumeur bénigne (schwannome) du nerf vestibulaire, unilatérale, se développant vers l’angle pontocérébelleux, comprime le nerf vestibulaire et le nerf auditif Stade précoce intracanalaire = stade otologique : vertiges, surdité de perception unilatérale et accouphènes (perçus plus précocément que le vertige), céphalées, nystagmus

Crise vertigineuse de 10 à 60 sec, violentes, isolées, déclenchés par un mouvement de tête toujours dans la même direction ; manœuvre de Dix and Hallpike positive, reste de l’examen clinique normal

Paraclinique

Evolution

Audiométrie normale

Résolution spontanée fréquente; récidives parfois

Traitement Si récidive : kinésithérapie avec manœuvres libératoires

Crise de 1 à 48h bruyante avec perte de l’équilibre et signes neurovégétatifs, annoncée par des signes auditifs (accouphènes, plénitude d’oreille, surdité) ; nystagmus ; surdité de perception

Audiométrie : surdité de perception, réflexes stapédiens présents IRM de la fosse postérieure normale

Audiométrie normale

Audiométrie, impédancementrie (pas de recrutement), PEA à distance

Crises itératives avec périodes intercritiques asymptomatiques puis diminution de la fréquence des crises mais apparition de symptômes intercritiques (instabilité, hypoaccousie, accouphènes) Traitement symptomatique de la crise vertigineuse Mannitol IV, traitement de fond Paracentèse, Corticoïdes, lever (prise en charge psychologique, précoce pour antibiothérapie diurétiques) favoriser la compensation vestibulaire

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Stade de développement vers l’angle ponto-cérébelleux : atteinte des nerfs crâniens : VII (paralysie faciale), V (névralgie du V), IX, X, XI, et syndrome cérébelleux, voire hydrocéphalie avec HTIC au maximum Audiométrie : surdité de perception et trouble de l’intelligibilité, impédancementrie (pas de recrutement) PEA : augmentation de la latence du 1er pic, IRM de la fosse postérieure (tumeur de l’angle ponto-cérébelleux hyperintense en T1 et se rehaussant au Gadolinium)

Traitement selon l’âge et l’importance de l’atteinte : surveillance, chirurgie d’éxérèse, radiothérapie