Fiebre de Origen Desconocido

 

EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD

TEMA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

RESIDENTE MARIANA ROCHA RODRIGUEZ R1 MEDICINA FAMILIAR

DOCENTE DR. JORGE HUMBERTO MUÑIZ GUZMAN

GUADALUPE, NUEVO LEON, 10 AGOSTO 2022 1

 

INDICE

INTRODUCCION………………………………………………………………3 DEFINICIONES…………...…………………………………………………… 3 FISIOLOGIA………………………………… FISIOLOGIA……… …………………………………………………………… …………………………………4 EPIDEMIOLOGIA………………………………………………………………4

PRINCIPALES ETIOLOGIAS…………………………………………………4 CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO ………………………………………7 TRATAMIENTO……………………………………………………………….. 10 GLOSARIO……………………………………………………………………..13 BIBLIOGRAFIA……………………………… BIBLIOGRAFIA…… ………………………………………………………….. ………………………………..14

2

 

INTRODUCCION La mayoría de los niños que consultan por síndromes febriles prolongados presenta enfermedades comunes leves que acaban auto limitándose. Habitualmente, la realización de una historia clínica exhaustiva y de una exploración minuciosa permiten llegar al diagnóstico. Sin embargo, en algunos casos no es posible hallar la causa de la fiebre. En estos pacientes hay que establecer orden de estudio en etapas, realizando inicialmente las pruebas que descarten las causasun más frecuentes de fiebre de origen desconocido y que tengan en cuenta los hallazgos de la anamnesis y exploración

DEFINICION fiebre sin origen aparente después de una historia clínica y examen físico completos, con duración menor a 7 días. Etiología más frecuente por infecciones, la mayoría auto limitadas y de poca preocupación se convierte en un reto para identificar a los pacientes que requieren tratamiento antibiótico y/o hospitalización.

FIEBRE El síndrome febril se define como «la elevación térmica del cuerpo como una respuesta específica, mediada por el control central, ante una agresión determinada». Se ha llegado al consenso internacional para considerar fiebre a la temperatura corporal central sobre 38ºC

CLASIFICACION FIEBRE PROLONGADA O CONTINUA: 

  Aquella que duraque másaparece de cincotodos días.los días, sin que haya periodos de temperatura normal, y

FIEBRE RECURRENTE O CÍCLICA:   Alternancia de episodios de fiebre con temperatura normal.



FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO   Fiebre con duración menor a 7 días   Sin evidencia clínica de foco infeccioso   Sin infección inter recurrente

  

3

 

HIPERTERMIA FISIOLÓGICA (ESPECIALMENTE EN LACTANTES):   Producida por exceso de abrigo, abr igo, ambiente térmico elevado, escaso aporte de líquidos,



alimentación hiperconcentrada.

MECANISMOS DE CONTROL TERMORREGULADOR Muchas proteínas, productos de descomposición de las proteínas y algunas otras sustancias, en particular las toxinas lipopolisacaridas desprendidas de la membrana de la célula  bacteriana, pueden incrementar el punto de ajuste del termostato hipotalámico. hipotalámico. A estas sustancias se las las conoce como pirógenos. Los pirógenos liberados por llas as bacterias toxicas o por los tejidos en fase de degeneración del organismo producen fiebre en estas enfermedades. Cuando se incrementa el punto de ajuste del centro hipotalámico termorregulador más allá del valor normal, entran en juego todos los mecanismos de aumento de la temperatura corporal, incluida la conservación del calor y el aumento de su producción. Pocas horas más tarde, una vez que se ha elevado el punto de ajuste, la temperatura del cuerpo se aproxima a este valor.

MECANISMOS DE DE LOS. PIRÓGENOS INDUCTORES DE FIEBRE: IMPORTANCIA DE ACCIÓN LAS CITOSINAS Algunos pirógenos pueden actuar de manera directa inmediata sobre el centro hipotalámico regulador, si se inyectan dentro del hipotálam hipotálamoo e incre incrementan mentan el punto de ajuste. Otros operan de manera indirecta y tardan varias horas en causar efecto. Esto sucede con co n muchos pirógenos  bacterianos, en particular con las endotoxinas de las bacterias gram negativas. Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias o se produce descomposición de las  bacterias, los leucocitos leucoc itos de la sangre, los macrófagos, macrófago s, de los tejidos y los grandes linfocitos, granulosos asesinos los fagocitan. A su vez, todas estas células digieren los productos  bacterianos y liberan luego citosinas, un grupo diverso de moléculas de señalización de  péptidos que intervienen en la respuesta inmunitarias innatas y adaptativas. Una de las más importantes de estas citosinas para provocar fiebre es la interleucina-1 denominada deno minada pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno. La interleucina-1 se libera a partir de macrófagos a los líquidos corporales y, cuando alcanza el hipotálamo, activa casi de inmediato los procesos causantes de fiebre y, en ocasiones, aumenta la temperatura corporal de una forma notable después de tan solo 8 a 10 minutos. Basta con una diezmillonésima parte de 1g de la endotoxina endoto xina lipopolisacarida de las bacterias, que actúa en concierto con los leucocitos de la sangre, los macrófagos de los tejidos y los linfocitos asesinos, para ocasionar la fiebre. La cantidad de interleucina -1 sintetizada como respuesta al lipopolisacarido, que induce fiebre, es de muy pocos nanogramos. Según diversos experimentos, la interleucina-1 provoca fiebre porque primero induce la síntesis de una de las prostaglandinas, en particular la prostaglandina E, o una sustancia análoga, su vez actúa sobre hipotálamo causando la reacción febril. se interrumpe la síntesisque dea prostaglandinas conel medicamentos, la fiebre desaparece porSicompleto o al 4

 

menos disminuye, de echo esta podría ser la explicación por la que el ácido acetilsalicílico reduce la fiebre, ya que esta sustancia bloquea la formación de ácido araquidónico. Los medicamentos del tipo ácido acetil salicílico, que disminuyen la fiebre se denominan antipiréticos.

figura 1. Mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

EPIDEMIOLOGIA La fiebre de origen desconocido constituye aproximadamente del 20% de los pacientes y se  presenta con una incidencia en el grupo de edad menor a 36 meses que oscila entre 3 y 10%. Algunos autores consideran en un grupo especial a los menores de un mes, ya que estas  poblaciones requieren una evaluación intencionada, debido a su sistema inmaduro y la inespecificidad de sus manifestaciones clínicas y a la falta de protección prot ección contra haemophilus influenzae y s. pneumoniae conferido por las vacunas.

PRINCIPALES ETIOLOGIAS Una amplia lista de entidades puede ocasionar fiebre de origen desconocido, Desde un punto de vista práctico se catalogan en 4 grandes apartados etiológicos: a) enfermedades infecciosas; b) colagenosis-vasculitis; c) neoplasias, y d) miscelánea. Las infecciones son las principales responsables de fiebre de origen desconocido en adultos y niños, aunque la proporción de casos debida a éstas es mayor en población pediátrica 2. La mayor parte de las series publicadas en niños observa que las enfermedades del tejido conectivo son la segunda causa de fiebre de origen desconocido, aunque algún autor ha encontrado con mayor frecuencia enfermedades malignas. Dentro de las conectivopatías, la forma sistémica de la artritis idiopática juvenil (AIJ) es la principal causa. 5

 

figura 2. etiología de la fiebre de origen desconocido.

6

 

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO: FIEBRE:   Temperatura rectal por arriba de 38°

•

  Temperatura axilar por arriba de 37.5°

•

  Temperatura timpánica por arriba de 38°

•

Se recomienda el uso de termómetro electrónico, químico o de rayos infrarrojos, en caso de no estar disponibles utilizar el termómetro de mercurio. Tomar temperatura axilar con termómetro electrónico o de mercurio durante 3 minutos como mínimo. Realizar la toma con el paciente en reposo, evitando el llanto enérgico o durante la alimentación. Considerar en todo niño previamente sano:   Fiebre con duración menor a 7 días

•

  Sin evidencia clínica de foco infeccioso

•

•

  Sin infección inter recurrente

Los organismos causales de las infecciones bacterianas graves en el niño con fiebre sin signos de focalización son:  Neisseria meningitidis Streptoccocus pneumoniae Escherichia coli Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae tipo b (raro en niños inmunizados) Los signos y síntomas que orientan a una enfermedad grave son: Cambios en el estado de conciencia Cambios en las características del llanto como el quejido, el llanto enérgico, la inconsolabilidad y la ausencia de llanto Así como la percepción del padre de la evolución de la enfermedad comparada con otras

7

 

figura 3.- signos y sintomas de enfermedad grave

PRUEBAS DIAGNOSTICAS   Biometría hemática

•

leucocitos mayores de 15, 000 (infección bacteriana grave con especificidad del 100%) leucocitos mayores 20 000 asociada a fiebre mayor a 39 ° reportando la presencia de neumonía oculta en el 26 a 30 %  No existe una indicación indicación absoluta para la realización de biometr biometría ía hemática, sin embargo, en los niñosdecon categoríay riesgo riesgo intermedio puede ser para identificar valor de corte leucocitos neutró alto neutrófil filos os oque auxilien au xilien el diagnostico deútil infección bacterianaelgrave. 8

 

  La proteína c reactiva   se evaluó proteína c reactiva de acuerdo con la edad de los lactantes mayor o menor

 

de 12 meses con los siguientes resultados: •

  menor de 12 meses --------- 40mg/l sensibilidad 94% y especificidad de 84%

•

  mayores de 12 meses -------sensibilidad 80% y especificidad 59%

En los pacientes en estado de gravedad que requieran el inicio de tratamiento empírico con antibióticos debe cuantificarse la proteína c reactiva, debido al probable beneficio en el seguimiento de la evolución y manejo subsecuente. Ventajas de la proteína c reactiva en relación a la cuenta de leucocitos: Identificación de sepsis, choque séptico y meningitis Posible diferenciar entre infecciones virales y bacterianas Capaz de discriminar entre infecciones localizadas e invasivas Superioridad de la proteína c reactiva para identificar infección bacteriana en niños con una evolución de menor de 12 horas. Menos costosa   Examen general de orina

•

Independientemente del gripo de riesgo al que pertenezcan. Existe escasa evidencia que sustente la toma de hemocultivo en cada una de los grupos de riesgo El urocultivo es un estudio que no permite identificar en forma inmediata si el paciente tiene una infección bacteriana grave ya que el resultado requiere de 24 a 36hrs como mínimo para estar disponible   Punción lumbar

•

•

  Pacientes con riesgo alto considerando entre las posibilidades de

enfermedades graves ala meningoencefalitis. •

  Siempre que se considere realizar punción lumbar deben analizarse

 previamente las contraindicaciones, así como el e l riesgo /beneficio Contraindicaciones (punción lumbar)   Existen contraindicaciones absolutas para la realización de una punción lumbar:

•

•

  Hipertensión endocraneana grave

•

  Deterioro rostrocaudal

•

  Datos de focalización

•

  Pacientes con coagulopatía grave y evidencia de sangrado 9

 

•

  Infección en el sitio de punción.

Contraindicaciones relativas: •

  Inestabilidad hemodinámica o respiratoria,

•

  Alteraciones en la coagulación por lo que se debe compensar al paciente antes

del procedimiento

TRATAMIENTO Manejo médico   Valorar inicialmente la condición clínica del niño

•

  Considerar los siguientes factores cuando decidan hospitalizar al niño con fiebre al

•

hospital: Circunstancias familiares y sociales Enfermedades que afecten al paciente o a otros miembros de la familia Intuición y ansiedad de los padres Contacto con otras personas con enfermedades infecciosas graves Viajes recientes a zonas tropicales o subtropicales o áreas con alto riesgo de enfermedades infecciosas endémicas Preocupación de los padres o cuidadores que ocasionen evaluación medica repetida Antecedente familiar de muerte o enfermedad grave con curso febr febril il lloo cual aumenta el e l nivel de ansiedad Enfermedad febril sin causa evidente cuando el niño permanece enfermo más de 5 a 7 días en espera de autolimitación.    Niños con fiebre sin signos de focalizaci focalización ón en los cuales no se ha logrado establecer

•

un diagnostico con manejo ambulatorio, informar a los padres y cuidadores cuidador es sobre los datos de alarma e indicaciones a seguir   Otorgar información verbal y/o escrita de síntomas de alarma y como tener acceso a

•

los servicios de salud   Concertar una cita para revaloración en tiempo y lugar específicos

•

hospitalizaci italización ón y el uuso so de antibióticos en forma for ma empírica en    No se debe retrasar la hosp

•

niños con: Datos clínicos de choque o apariencia toxica Falta de respuesta a estímulos 10

 

Datos de meningococcemia   En caso de sospecha de encefalitis por herpes simple indicar antiviral

•

prevalenc ia local local de patógenos, p atógenos, resistencia   La elección del antibiótico se basará en la prevalencia

•

 bacteriana, toxicidad del antibiótico y contraindicaciones

CRITERIOS DE REFERENCIA    Niños con síntomas o combinación de signos y síntomas que sugieran una

•

enfermedad que ponga peligro vida deben referidos inmediatamente aun servicio de urgencias porenmedio de la transporte más ser apropiado (ambulancia).   Los niños con riesgo alto, pero que no se considere que tenga una enfermedad que

•

 ponga en riesgo la vida, deben ser referidos urgentemente al pediatra pediatra..   Si el paciente con riesgo intermedio sin diagnostico clínico el medico puede proveer

•

a los padres o cuidadores indicaciones especificas o referir al pediatra para la evaluación y seguimiento. La decisión de continuar seguimiento en forma ambulatoria u hospitalización dependerá de los hallazgos y signos de alarma de los niños con fiebre sin foco infeccioso localizado, así como la experiencia, entrenamiento y destreza del médico de primer contacto.

MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE   Paracetamol (tabs 500mg, supositorios 300mg, solución oral 100mg/ml gotero de 15ml) •

Solución oral 10-30mg/kg/cada 4 a 6 horas Rectal: Mayores de 6 meses a un año 100mg cada 12 horas 2 a 6 años 100mg cada 6 a 8 horas 6 a 12 años 300mg cada 4 a 6 horas   Metamizol sódico 1gr/2ml

•

 Niños de 3 meses a 11 meses intramuscular: 5 a 9mg/kg máximo 100mg/6 horas en Lactantes 3 a 5 meses y 150mg/6horas en niños de 6 a 11 meses niños a partir de 1 a 14 años intramuscular e intravenosa 5 a 8mg/kg hasta cada 6 horas a partir de los 15 años 1000mg hasta un máximo 5 veces al día

  Ibuprofeno suspensión oral 2gr en100ml

•

 Niños de 6 meses a 12 meses: 5 a 10 10mg/kg mg/kg /dosis dependiendo de la intensidad del de l dolor y fiebre administrado cada 6 u 8 horas   Ceftriaxona (solución inyectable 1g/10ml)

•

50-100mg/kg/dosis (cada 24hrs)

11

 

  Cefotaxima (solución inyectable 1g /10ml)

•

100mg/kg/día (cada 8 horas)   Bencilpenicilina sódica cristalina (1 000 000 ui)

•

25 000  300 000 ui/kg/día (cada 4hrs)  – 

  Bencilpenicilina sódica cristalina ( 5 000 000 ui)

•

25 000  300 000ui /kg /dia (cada 4hrs)  – 

GLOSARIO Fiebre:  la elevación térmica del cuerpo como una respuesta específica, mediada por el control central, ante una agresión determinada. Arriba de 38.0 C Fiebre de origen desconocido: fiebre sin origen aparente después de una historia clínica y examen físico completos, con duración menor a 7 días. 12

 

Pirógeno:  Un pirógeno pirógeno es cualquier cualquier agente productor de fiebre, es decir, decir, sustancias que actuando sobre los centros termorreguladores del hipotálamo producen un aumento de temperatura. infección bacteriana grave: infección que pone en peligro un órgano, función o a la vida como la bacteriemia, meningitis, osteomielitis, artritis supurada, infecciones de tejidos  blandos, infección del tracto urinario, gastroenteritis y neumonía entre otras. Antibiótico:  sustancia química que impide el desarrollo o multiplicación de ciertos microbios o los destruye.

13

 

BIBLIOGRAFIA Guía de práctica clínica diagnóstico y tratamiento de la fiebre sin signos de focalización en los niños de 3 meses hasta los 5 años de edad, México: Instituto Mexicano del Seguro Social 2013 https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/350GER.pdf Pediatría. Fiebre de origen desconocido. A. Méndez-Echevarría y R. Velázquez DOI: 10.1016/S1696-2818(09)71926-2 DOI:  10.1016/S1696-2818(09)71926-2 Rev Mex Pediatr 2010; 77(Supl. 1); S3-S8 https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2010/sps101b.pdf Ares Álvarez J, Morillo Gutiérrez B. Fiebre sin foco. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2021(30):19-28 https://pap.es/articulo/13186/fiebre-sin-foco Munive Báez, Leticia. (2014). Punción lumbar: Condiciones e indicaciones en  pediatría. Acta pediátrica pediátrica de México, 35(5), 423-427. Recuperado en 10 de agosto de 2022, de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S018623912014000500009&lng=es&tlng=es.

14

 

15