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FICHA DE ANAMNESE PARA APLICAÇÃO DE REIKI  NOME COMPLETO: COMPLETO: _________________________________________________________ DATA NASCIMENTO: ___/ ____/____ MORA COM QUEM? FILHOS: ________  ______________________  ___________ ______________________ ___________ ESTADO CIVIL: _________________ ENDEREÇO: _________________________________________________ ESTADO: _____ PROFISSÃO: ______________________ SEU Nº CELULAR: ___________________ Nº RESIDENCIAL: _____________________ Nº COMERCIAL COMERCIAL:: ____________________ COMO ENTRAMOS EM CONTATO? _______________________ QUAL É O MELHOR HORÁRIO: ________________________________ E-MAIL: _____________________________________________ DESEJA RECEBER NOSSO E-MAIL? ___________________________ EM CASO DE EMERGÊNCIA, QUEM PODEMOS CONTATAR? ___________________________________________________________________ QUAL É A SUA RELIGIÃO? _______________________ É PRATICANTE ATIVO? ______________________________________________ CONHECE REIKI? _________ JÁ RECEBEU REIKI? _______ POR QUAL MOTIVO? _________________________________________  ________________________________________________________________ QUEM NOS INDICO INDICOU? U? __________________________ QUAL É O SEU PESO? __________ Kg QUAL É A SUA ALTURA? __________ Cm USA LENTE DE CONTATO? ______________ BEBE BASTANTE ÁGUA? ___________________________ QUAL É A FREQUÊNCIA? ________________________________________ BEBE REFRIGERANTE? ________________________ QUAL É A FREQUÊNCIA: ______________________________________________ POR DIA, QUANTAS REFEIÇÕES VOCÊ FAZ? ___________ SUA ALIMENTAÇÃO DE MANHÃ É COMPLETA? ______________________ COMO É O SEU HÁBITO ALIMENTAR? __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________  ____________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ __________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ __________________________________________ COMO ESTÁ SEU COLESTEROL? ____________ TRIGLICÉRIDES? ____________ PRESSÃO ARTERIAL? ________________ GLICOSE? ___________ TEM DIABETES? __________ TEM OU TEVE CASO DE DIABETES NA FAMÍLIA? ________________ OUTROS EXAMES: __________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ __________________________________________ TSA? __________ TEM OU TEVE CASO(S) DE CÂNCER DE PRÓSTATA NA FAMÍLIA? _______________________________________ TEM OU TEVE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS (DST)? QUAL? ____________________________________________________________________ EXERCE ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA? QUAL(IS)? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________ QUAL A FREQUÊNCIA DAS ATIVIDADES FÍSICAS? ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______ COSTUMA CAMINHAR? ________________ COM QUE FREQUÊNCIA? _____________________________________________________ DORME BEM? __________ POR QUAL MOTIVO? ___________________________________________________________________ VOCÊ FUMA? ________ TEMPO? __________ QUAL A FREQUÊNCIA? _____________________________________________ VOCÊ PAROU DE FUMAR? ________ HÁ QUANTO TEMPO? __________ COMO CONSEGUIU? __________________________ COSTUMA BEBER? _________ FREQUÊNCIA: _____________________________________________________________________ TEM OUTROS VÍCIOS? ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ___________________________ COMO VOCÊ SE SENTE A NIVEL DO: DO: FÍSICO – FÍSICO  –  CORPORAL: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ___________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________ EMOCIONAL: ___________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________ PSÍQUICO – PSÍQUICO  –   MENTAL: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ___________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________ ESPIRITUAL: _____________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________ OUTROS PROBLEM PROBLEMAS AS (DETALHAR) ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _________________  __________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________ TOMA MEDICAMENTO MEDICAMENTOS? S? QUAIS? ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________ ENFERMIDADES/CIRURGIAS ENFERMIDADES/ CIRURGIAS ANTERIORES (DETALHAR) ____________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________ OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________ _________________________________________ INSPEÇÃO GERAL CABELOS: _____________________ PELE: __________________________________________ MÃOS: __________________ PÉS: ___________________ OLHOS: ________________ HÁLITO: __________________ BARRIGA: _____________ OUTROS INDICADORES: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ CONSIDERAÇÕES FINAIS: FINAIS: _______________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________________ ______________ ENTREVISTADOR: ESPAÇO HOLÍSTICO BAMBU BAMBU –  – PRL  PRL 2013

DATA DA ANAMNESE:

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