FichaMatricula2007 (1) 1

 

Código del Estudiante   o   s   e   g   r   n    I   e    d   o    ñ    A

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

Ministerio de Educación

1

Datos Ge Generales de del E Es studiante

1.1

Datos P Pe ersonales Apellido Paterno

Nombres

Apellido Materno

Sexo

H

Estado Civil

(1)

M

Nacimiento (2) Registrado

Si

País Departamento Provincia Distrito Documento de Identidad

1.1.2

Mes

Año

Lengua materna Segunda lengua Número de hermanos Religión

D.N.I.

L.E.

C.E.

Tipo de Discapacidad(3) Nº del Documento

No

DA

DV

DM

OT

Controles de salud del estudiante

1.1.3

Control de Peso - Talla Día

Fecha Mes

Año

Peso

Talla

(Obligatorio para nível inicial) Aspecto Actividad Levantó la cabeza Se sentó PsicomotrIz Se paró Caminó Controló sus esfínteres Habló las primeras palabras Lenguaje Habló con fluidez

Lugar que ocupa DI

Observaciones

Fecha Mes

Día

Otros controles Tipo de Control Año

Resultado

  g   a    l    F

(Este código será el único que usará durante su

Nacimiento Con complicaciones Observaciones

Normal

  a   v    i   a   t   a   l   a    l   u   r   c   o   u    í   r   c   p   d    t    E   a   o    d   n    M  a   ó   r   e   e   i    d   n   c   u    °   e   i    t    N  g   t   s   n    I

permanencia en el Sistema Educativo Nacional)

1.1 1.1.1 .1 De Desar sarroll rollo o de dell e estu studia diante nte Día

Fecha de Nacimiento

  e   e    d   r   n   d   a   ó   n    l    i   o    ó   u   c    d   s   u   d   a   e   o   t    i   v   r    t    i   m  s   t   g   n   a   i   n   o   I   c   g    i   a   u    d   l    d    ó    E    C

(Obligatorio para nível inicial) Alergias

Estado de salud del estudiante

Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox.

Vacunas Edad aprox.

Edad

Vacuna

Experiencias traumáticas

Tipo de sangre

1.2

Datos del domicilio del estudiante

Año

Dirección

1.3 Lugar

Departamento

Provincia

Distrito

Teléfono

Datos de los padres Datos

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento

Si Día

Madre

Padre

No Año

Mes

Si Día

No Mes

Año

Grado de Instrucción Ocupación Vive con el Estudiante

1. 1.4 4 Año

Si

No

Si

No

Da Datos tos de la la si situa tuaci ción ón labor laboral al d de e lo los s es estud tudia iante ntes s que que trab trabaj ajan an Edad

(1) Estado civil (2) Nacimiento Registrado

Descripción del trabajo

:

(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente

:

Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil

Horas semanales de trabajo

Año

Edad

(3) Tipo Tipo de Disca Discapa pacid cidad ad

Descripción del trabajo

:

(DI (DI)) D Disc iscap apaci acida dad d In Intel telect ectua ual, l, (DA (DA)) D Disc iscap apaci acida dad d Audi Auditi tiva, va, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra

Horas semanales de trabajo

 

2. 2.1

Datos de la Escolaridad del Estudiante Matrícula Años

Datos

20____

20____

20____

20____  

20____

20____

 

20____ 

20____ 

20____

20____  

20____ 

20____ 

20____ 

20____ 

20____ 

Nombre de la Institución Educativa

Código Módular Departamento Provincia Distrito Instancia de Gestión Educa.Descentralizada

Nivel Variante(1) (Sólo EDA) Modalidad (2)

Programa (Sólo EBA) Ciclo(3)(Sólo EBA) Forma (4) Grado Sección (5)

Turno Situación Final (6) A RR Año Lectivo

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

A RR

D

R

Recupe.Pedagó.

2.2

Traslados Fecha

Día

3.

Mes

Institución Educativa de Destino

Motivo del traslado Descripción

Año

Código Modular

Nombre

Vº Bº de Traslados Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado

Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos

Años

Fecha

20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____ 20____   20____  20____  Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

Apellidos y Nombres Cargo

4.

Datos del Apoderado

Datos Años 20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____ 20____ 20____ 20____ 20____  20____   20____  Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentesco con el Estudiante Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Dí Día a Mes Mes Año Día Mes Año Dí Día a Mes Mes Año Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupación Domicilio

Teléfono 5. Supervivencia de los Padres 20____  20 ____  Vive Padre Madre (1) Variante (2) Programa

20____  20____  20____ 20____ 20____   20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____  20____  No No Si No Si No Si Si Si Si Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si Si No Si No No No No Si No Si No Si Si No Si No Si Si Si No Si No Si Si Si No Si No Si Si No No No No No No No (5)Turno : (CH) Científ. Humanista, (T) Técnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (M) Mañana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche (6) Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, Escolarizado : ((P PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bás.Alter.de Niños y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (D) Desaprobado, (RR) Requiere Recuperación, ( R ) Retirado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (PBJ) PEBAJA PEBAJA:: Pro . de Educ. Educ.Bás. Bás. Alter.de Alter.de Jóvenes Adult Adulto o (AD) A distancia (ALF) ALFABETIZACI ALFABETIZACION ON