FichaAmbiental-UMSS-1

FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. .............. 1.

INFORMACIÓN GENERAL FECHA DE LLENADO: LUGAR: PROMOTOR: RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA: Nombre y apellidos: Profesión: Cargo: No Reg. Consultor: Departamento: Ciudad: Domicilio: Tel. Fom: Casilla:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA EMPRESA O INSTITUCIÓN: . PERSONERO (S) LEGAL (ES) :. ACTIVIDAD PRINCIPAL: CÁMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE: _____________________________ N°. DE REGISTRO: ________ FECHA/INGRESO: _______________ N°. RUC.: _________ DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantón: ______________ Provincia: Depto.: Calle: Zona: Teléfono: Fax: Casilla: Domicilio legal a objeto de notificación y/o citación: Nota: En caso de personas colectivas acompañar Testimonio de Constitución

3. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO NOMBRE DEL PROYECTO: UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad: Cantón: _________________ Provincia: Depto.: . Latitud Longitud: Altitud: Código Catastral del Predio: ______________________ N° Reg. Cat.: _______________ Registro en Derechos Reales: Ptda. ______ Fs. _____ Libro _____ Año ___ Depto. _____ COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN: Norte: Sur: Este: Oeste: USO DE SUELO. Uso Actual: Uso potencial: Certificado de Uso de suelo: N°. ______ Expedido por: ________ En fecha: __ / __ / ___ . Nota. Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y fotografías panorámicas del lugar

PREVENCIÓN Y CONTROL AMBIENTAL

4.

DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO. SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio: SUPERFICIE OCUPADA POR EL PROYECTO 278 KM LINEAL Y 100 DE ANCHO (50 M A CADA LADO DEL EJE DE LA CARRETERA) ESPECIFICAR POR TRAMO Ocupada por el proyecto: DESCRIPCIÓN DEL TERRENO Topografía y pendientes: Profundidad de napa freática: Calidad del agua: Vegetación predominante: Red de drenaje natural: Medio humano:

5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

ACTIVIDAD. Sector: Subsector: Actividad Específica: NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo ( ) Ampliatorio ( ) Otros ( ) Especificar otros: ETAPA DEL PROYECTO .Exploración ( ) Ejecución ( ) Operación ( ) Mantenimiento ( ) Futuro Inducido ( ) Abandono ( ) ÁMBITO DE ACCIÓN DEL PROYECTO: Urbano ( ) Rural ( ) OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO:

RELACIÓN CON OTROS PROYECTOS. Forma parte de: Un Plan ( ) Programa ( ) Proyecto aislado ( ) Descripción del plan o programa: VIDA ÚTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO: Años Meses ( ) Sólo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente.

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6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS. Se consideró o están consideradas alternativas de localización?

Si ( )

No ( )

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqué fueron desestimadas las otras alternativas?.

Describir las tecnologías (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarán.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.

7. INVERSIÓN TOTAL FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad ( ) Factibilidad ( ) Diseño Final ( INVERSIÓN DEL PROYECTO: Costo total

)

FUENTE DE FINANCIAMIENTO

8. ACTIVIDADES En este sector se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.

EJECUCION: ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN

DURACION

OPERACIÓN: ACTIVIDAD

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DESCRIPCIÓN

DURACION

FUTURO INDUCIDO: ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN

DURACION

9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

Calificada

Permanente

No permanente

No Calificada

Permanente

No permanente

10. RECURSOS NATURALES DEL ÁREA, QUE SERÁN APROVECHADOS Nro. DESCRIPCIÓN VOLUMEN O CANTIDAD

NOTA:

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS y PRODUCCIÓN DEL PROYECTO a) MATERIA PRIMA E INSUMOS NOMBRE

CANTIDAD

UNID.

ORIGEN

CANTIDAD

UNID.

ORIGEN

b) ENERGÍA NOMBRE Diesel Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

c) PRODUCCIÓN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL 12. PRODUCCIÓN DE DESECHOS

EJECUCIÓN: TIPO

DESCRIPCIÓN

Sólidos a)

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FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICIÓN FINAL O RECEPTOR

b) c) Líquidos a) b) c) Gaseosos a) b) c) OPERACIÓN TIPO

DESCRIPCIÓN

FUENTE

CANTIDAD

DISPOSICIÓN FINAL O RECEPTOR

Sólidos a) b) c) Líquidos a) b) c) Gaseosos a) b) c)

FUTURO INDUCIDO: ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN

DURACION

OBRAS FÍSICAS OBRAS NO FÍSICAS:

13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles) Obras civiles – durante la construcción. – En la operación de la maquinaria y equipo pesado en la ejecución del proyecto, se utilizarán maquinarias desde retroexcavadora aplanadora de tierra grúa niveladora cargador de tractor niveladora que al usar estas maquinarias ocasionan un ruido que sobrepasa los 70 decibelios ETAPA DE hasta herramientas que ocasionan ruidos de insignificancia. es EJECUCION importante mencionar que en nuestro país no existe alguna normativa de emisión de niveles máximos permisibles de ruidos (relacionado al ruido en las costrucciones). Fuente

PREGUNTA Nivel Min.:

Obras civiles – durante la construcción OPERACIÓN db. . Nivel Max. : db.

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.

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENA LOS INSUMOS COMBUSTIBLE. - SE

DESTINARÁ UN AMBIENTE ALEJADO AL CAMPAMENTO DE DESCANSO DE

LOS TRABAJADORES Y DE CUALQUIER OBJETO QUE PUEDE OCASIONAR UN ENCENDIÓ ASÍ PROVOCAR UN DAÑO AL MEDIO AMBIENTE, EL CUIDADO DE LA MISMA ESTARÁ BAJO LA RESPONSABILIDAD DEL CONTRATISTA.

MAQUINARIA Y EQUIPO DE TRABAJO. –

DE LA MISMA FORMA SE DESTINARÁ UN ESPACIO

PARA EL CUIDADO QUE TAMBIÉN ESTARÁ BAJO LA RESPONSABILIDAD DEL CONTRATISTA.

ALIMENTOS Y VÍVERES. -

TAMBIÉN SE DESTINARÁ UN AMBIENTE PARA EL CUIDADO DE LA

MISMA QUE ESTARÁ BAJO EL CUIDADO DEL PERSONAL DESTINADA A LA PREPARACIÓN DE ALIMENTO PARA LOS OBREROS.

MEDICAMENTOS. – SE

DESTINARÁ UN AMBIENTE PARA ALMACENAR LOS MEDICAMENTOS DE

PRIMEROS AUXILIOS Y FUNCIONARÁ COMO UNA POSTA SANITARIA PARA LOS OBREROS Y PARA LOS DE LUGAR DE LA CONSTRUCCIÓN QUE ESTARÁ BAJO LA RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL MÉDICO.

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN DE INSUMOS.

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES.

FASE DE CONSTRUCCION: IMPACTO (+) (-)

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MITIGACIÓN

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FASE DE OPERACIÓN: IMPACTO

MITIGACIÓN

(+) (-)

FUTURO INDUCIDO: IMPACTO

MITIGACIÓN

(+) (-)

18. DECLARACIÓN JURADA Los suscritos;………. en calidad de Promotor, ……... En calidad de Responsable técnico de la elaboración de la ficha ambiental damos fe, de la veracidad de la información detallada en el presente documento, y asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaración que tiene calidad de Confesión Voluntaria

Firmas:

---------------------------PROMOTOR

Nombres:. C.I.:

PREVENCIÓN Y CONTROL AMBIENTAL

-----------------------------------RESPONSABLE TÉCNICO

---------------------MONITOR