Ficha Técnica Facial

assia S   pa K assia ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FICHA TÉCNICA FACIAL FECHA:___________________________________________________ 1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:_____________________________________________________ Apellidos:_________________________________________________________________________ ____________________ Fecha de nacimiento:_____________________ Edad:______ # Hijos :_____ EPS:_______________________ EPS:_______________________ Dirección:__________________________________________________ E- mail:_________________________ Ocupación:________________________________ Ocupación:___________________________ _____ Teléfonos:_______________________________________ Teléfonos:_________________________________________ 2. MOTIVO DE LA CONSULTA

 ___________________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________ _________________________________  ___   _______________________________________________________________________________  ________________________________________ ______________________________________________________ _______________ 3. DATOS CLÍNICOS

a. ENFERMEDADES FAMILIARES Diabetes Asma Hipertensión Cáncer Otro Cuál__________________________________ b. ENFERMEDADES PERSONALES Enfermedades que ha padecido:_______________________________________________________________ padecido:_______________________________________________________________ Enfermedades que padece actualmente:________________________________________________________ Medicamentos que esté tomando:__________________________________________________ tomando:_____________________________________________________________ ___________ Método de planificación (mujeres)____________________________________________________________ (mujeres)____________________________________________________________ Uso de prótesis: Dentales Lentes de contacto Ninguno 4. DATOS ESTÉTICOS

a. IMPLANTES O INJERTOS Mentón Mejillas Nariz Ninguno b. CIRUGÍAS ESTÉTICAS Y TRATAMIENTOS ESTÉTICOS Blefaroplastia Rinoplastia Bichectomía Otoplastia Lifting Septoplastia c. PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS Aplicación Acido Plasma Vitamina de Botox Hialurónico Autólogo C Hace cuánto tiempo?____________________________ tiempo?_______________________________________________ ___________________

Ninguna Ninguno

5. Análisis Estético

a. COLOR DE PIEL__________________________________________________________________________ PIEL__________________________________________________________________________ b. TIPOLOGÍA CUTÁNEA____________________________________________________________________ CUTÁNEA____________________________________________________________________ Piel Normal Piel Mixta Piel Seca Piel Grasa Piel Asfixiada Piel desvitalizada Piel Hidratada c. GRADO DE DESHIDRATACIÓN Leve Medio Alto d. GROSOR DE LA PIEL Fina Media Fina Media Media Gruesa Gruesa e. PATOLOGIAS CUTÁNEAS Eritema Telangiectasias Pápulas Melasma Hiperpigmentaciones Ampollas Couperosis Pústulas Arrugas Estrellas Vasculares Vesículas Cicatrices Quistes Micosis Dermatitis de Berloque Angiomas Costra Costra Millium Efélides Hirsutismo Comedones Verruga Nevus Queratosis Urticaria Eczema Nódulos Vitiligo f. TENDENCIA ACNÉICA SÍ NO Tipo de Acné__________________________________ 1

K assia S  pa -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

g. ALERGIA A PRODUCTOS Maquillaje Crema Humectante Crema Nutritiva Otro Ninguna Cuál?____________________________________________________________________________________ Compuestos activos específicos: miel fresa uva almendras Otro Ninguno Cuál?____________________________________________________________________________________ h. PROCEDIMIENTO A REALIZAR  _________________________________________________________________________________________ 6. OBSERVACIONES GENERALES  ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________ 7. COMPROMISO LEGAL

Yo ____________________________________________________________ identificado(a) con cédula de ciudadanía N°_____________________ certifico que la información consignada aquí es verdadera; autorizo a la esteticista para realizar el siguiente tratamiento  ______________________________________________________________.Conozco todos sus efectos y contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a  ____________________________________________________ por cualquier alteración que se pueda presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO CC N°

FIRMA ESTETICISTA CC N°

2

K assia S  pa -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8. ANEXOS

FECHA:__________________________ TRATAMIENTO A REALIZAR_______________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO REALIZADO________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES___________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________

FIRMA USUARIO CC N°

FIRMA ESTETICISTA CC N°

3

K assia S  pa -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

g. ALERGIA A PRODUCTOS Maquillaje Crema Humectante Crema Nutritiva Otro Cuál?____________________________________________________________________________________ Compuestos activos específicos: miel fresa uva almendras Otro Cuál?____________________________________________________________________________________ h. PROCEDIMIENTO A REALIZAR  _________________________________________________________________________________________ 6. OBSERVACIONES GENERALES

 __________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________ 7. COMPROMISO LEGAL

Yo ____________________________________________________________ identificado(a) con cédula de ciudadanía N°_____________________ certifico que la información consignada aquí es verdadera; autorizo a la esteticista para realizar el siguiente tratamiento  ______________________________________________________________.Conozco todos sus efectos y contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a  ____________________________________________________ por cualquier alteración que se pueda presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO CC N°

FIRMA ESTETICISTA CC N°

4