Ficha Tecnica de Spa

 

FICHA TÉCNICA 

DATOS PERSONALES FECHA DE VALORACIÓN: ____________________________________________________________  NOMBRE Y APELLIDO DEL USUARIO: _________________________________________________ _________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO DEL USUARIO: _______________________________________________ TELÉFONO CELULAR No. ____________________TELÉFONO FIJO No.______________________ PROCEDIMIENTO A REALIZAR:  _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _________________________. ANTECEDENTES PERSONALES: _______________________________________________________ _______________________________________________________  _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   ________________________________________ _____________________________________________   ______________________ .            

CEFALEA DERMATITIS RETENCIÓN DE LÍQUIDOS PROBLEMA DE TIROIDES LESIONES MUSCULARES FLEBITIS

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HIPER_ HIPO TENSIÓN DOLOR DE COLUMNA ESTREÑIMIENTO PROBLEMAS CORONARIOS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CÁNCER

CIRUGÍAS: SI_____ NO_____ ¿CUALES?________________________________________  ________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________    CONSUME ALGÚN MEDICAMENTO: SI____ NO____ ¿CUALES?____________________  ___________________________________________________________________________  ________________________________________ ___________________________________ LESIONES EN LA PIEL: ______________________________________________________ PLAN DE TRABAJO: _______________________________________________________ _________________________________________________________ __  _____________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________  ________________________________________ ___________________________________  ___________________________________________________________________________  ________________________________________ ___________________________________ AUTORIZACIÓN

YO__________________________________________ IDENTIFICADA CON NO. DE CEDULA______________________________ DE_________________________ AUTORIZO A LA ESTETICISTA ABAJO FIRMANTE PARA QUE REALICE LOS PROCEDIMIENTOS ANTES MENCIONADOS EN ESTA FICHA TÉCNICA. DECLARO QUE HE LEÍDO, ME HAN EXPLICADO Y HE ENTENDIDO LA INFORMACIÓN ACERCA DE LAS TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO AL CUAL ME ESTOY SOMETIENDO; COMPRENDO ADEMÁS QUE EL RESULTADO DEPENDE EN GRAN PARTE DE MI, DECLARO TAMBIÉN QUE TODA LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR MI ES VERDADERA.  NOMBRE USUARIO: _________________  ___________________________________ C.C:_______________________________ Huella

FIRMA: ________________________________

NOMBRE ESTETICISTA _____________________________ C.C:__________________________

FIRMA: __________________________