FICHA TECNICA 2019 (1) Lorena PDF

 

FICHA TÉCNICA ESTUDIANTE ESTUDIANTE FORMACIÓN EN CENTRO CENTRO DE TRABAJO (FCT) – (FCT) – UNAB  UNAB TECNOLÓGICA DATOS DEL ESTUDIANTE U00116274

ID Apellidos

Beard Andrade

Nombres Lugar y fecha de

Anggie Lorena

nacimiento Correo Electrónico personal Teléfono (fijo)

enero de 1996

Puerto asís – asís – 23  23 de

Dirección de residencia Santa ana

Municipio

Medimas

EPS Programa pertenece

al

Documento de identidad

1125412150

Estado Civil

Soltera

Correo Electrónico [email protected] Institucional Teléfono (celular) 3209867746 Barrio

centro

Departamento

Putumayo

Sitio de Práctica :

que TECNOLOGIA REGENCIA DE FARMACIA

NIT

Modalidad:

Virtual _____

__

Presencial _________

DATOS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre Nombre

Flor Andrade Mora

Parentesco

Mama

Esteban Beard Toro

Parentesco

Papa

Idiomas que maneja ___ESPAÑOL  _______________x_____ ¿Ha trabajado anteriormente?

Nombre de la empresa

Teléfono 3142570837 celular Teléfono 3207849976 celular

PERFIL GENÉRICO DEL ESTUDIANTE Herramientas Habla: _ x__lee: informáticas  _x__escribe:__x__ que maneja Actividades Activ idades realizadas

Teléfono y dirección direcci ón de la empresa

NO DATOS PARA EL ANÁLISIS Y ASIGNACIÓN DE FCT

¿Actualmente trabaja? SI____ NO____x Nombre de la empresa HORARIO Jornada de trabajo

Si la respuesta a la pregunta anterior fue sí, complete los siguientes 7 ítems: Actividades que realiza en la empresa Indique su disponibilidad Mañana de tiempo para realizar su FCT

ARL a la que se encuentra afiliado Cualquier Tarde

Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB   Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)  

 jornada del día 

 

Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB   Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)  

 

Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB   Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)  

 

Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB   Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)  

 

Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB   Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)  

 

Certificado de Afiliación  La Señora ANGGIE LORENA BEARD ANDRADE , identificada con Cédula Ciudadanía 1.125.412.150, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPSS44.  

Información del Afiliado:  Nombre: 

 ANGGIE LORENA BEARD ANDRAD E   1125412150 

Número de identificación:  

Tipo Identificación:  

Cédula Ciudadanía 

01/08/2017 

Fecha de retiro: 

Estado actual:  

VIGENTES  

Razón de estado:  

Usuario activo en el sistema  

Tipo de Afiliado:  

Cabeza Flia Subsidiado  

Nombre de Régimen

SUBSIDIADO  

Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 

Dirección actual de residencia:  

CORREGIMIENTO SANTANA  

Municipio residencia: 

Teléfono actual de residencia:

3102744483

Depto. Residencia:

  Información de los beneficiarios:   Tipo de Afiliado  

Identificación  

TD 

  Nombre 

 

Fecha afiliación  

Puerto Asis 

PUTUMAYO

Estado 

  Fecha retiro  

Parentesco 

Señor afiliado por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con los siguientes teléfonos en Bogotá: 6510777 y en el resto del país 018000120777.   Se firma y expide en Bogotá a los 21 días del mes de Mayo de 2019, a solicitud del interesado.   **INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**  

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS. CORDIALMENTE  

Jairo Enrique Lancheros   Gerente de Operaciones Elaboro:

Los espacios (Sitio de Práctica y Nit) serán diligenciados por la UNAB   Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)  

 

Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB   Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)  

 

Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB   Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)  

 

Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB   Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%) 