FICHA TÉCNICA ESTUDIANTE ESTUDIANTE FORMACIÓN EN CENTRO CENTRO DE TRABAJO (FCT) – (FCT) – UNAB UNAB TECNOLÓGICA DATOS DEL ESTUDIANTE U00116274
ID Apellidos
Beard Andrade
Nombres Lugar y fecha de
Anggie Lorena
nacimiento Correo Electrónico personal Teléfono (fijo)
enero de 1996
Puerto asís – asís – 23 23 de
Dirección de residencia Santa ana
Municipio
Medimas
EPS Programa pertenece
al
Documento de identidad
1125412150
Estado Civil
Soltera
Correo Electrónico
[email protected] Institucional Teléfono (celular) 3209867746 Barrio
centro
Departamento
Putumayo
Sitio de Práctica :
que TECNOLOGIA REGENCIA DE FARMACIA
NIT
Modalidad:
Virtual _____
__
Presencial _________
DATOS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre Nombre
Flor Andrade Mora
Parentesco
Mama
Esteban Beard Toro
Parentesco
Papa
Idiomas que maneja ___ESPAÑOL _______________x_____ ¿Ha trabajado anteriormente?
Nombre de la empresa
Teléfono 3142570837 celular Teléfono 3207849976 celular
PERFIL GENÉRICO DEL ESTUDIANTE Herramientas Habla: _ x__lee: informáticas _x__escribe:__x__ que maneja Actividades Activ idades realizadas
Teléfono y dirección direcci ón de la empresa
NO DATOS PARA EL ANÁLISIS Y ASIGNACIÓN DE FCT
¿Actualmente trabaja? SI____ NO____x Nombre de la empresa HORARIO Jornada de trabajo
Si la respuesta a la pregunta anterior fue sí, complete los siguientes 7 ítems: Actividades que realiza en la empresa Indique su disponibilidad Mañana de tiempo para realizar su FCT
ARL a la que se encuentra afiliado Cualquier Tarde
Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)
jornada del día
Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)
Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)
Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)
Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)
Certificado de Afiliación La Señora ANGGIE LORENA BEARD ANDRADE , identificada con Cédula Ciudadanía 1.125.412.150, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPSS44.
Información del Afiliado: Nombre:
ANGGIE LORENA BEARD ANDRAD E 1125412150
Número de identificación:
Tipo Identificación:
Cédula Ciudadanía
01/08/2017
Fecha de retiro:
Estado actual:
VIGENTES
Razón de estado:
Usuario activo en el sistema
Tipo de Afiliado:
Cabeza Flia Subsidiado
Nombre de Régimen
SUBSIDIADO
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa):
Dirección actual de residencia:
CORREGIMIENTO SANTANA
Municipio residencia:
Teléfono actual de residencia:
3102744483
Depto. Residencia:
Información de los beneficiarios: Tipo de Afiliado
Identificación
TD
Nombre
Fecha afiliación
Puerto Asis
PUTUMAYO
Estado
Fecha retiro
Parentesco
Señor afiliado por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con los siguientes teléfonos en Bogotá: 6510777 y en el resto del país 018000120777. Se firma y expide en Bogotá a los 21 días del mes de Mayo de 2019, a solicitud del interesado. **INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS. CORDIALMENTE
Jairo Enrique Lancheros Gerente de Operaciones Elaboro:
Los espacios (Sitio de Práctica y Nit) serán diligenciados por la UNAB Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)
Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)
Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)
Los espacios (Sitio (Sitio de Práctica y Nit) Nit ) serán diligenciados por la UNAB Adjuntar Copia de la Cédula de Ciudadanía (Legible y ampliada 150%)
