ficha psicologica

UNIVERSIDAD TECNICA DE COTOPAXI

FICHA PSICOLOGICA I.

I.

DATO ATOS DE IDE IDENT NTIF IFIC ICAC ACIO ION N

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Apellidos y Nombres:

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Lugar de Nacimiento:

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Fecha de Nacimiento:

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Edad:

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Estado Civil:

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Profesión:

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Dirección Domiciliaria:

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Cédula de Identidad No:

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Vive con los Padres:

Teléfono:

Fecha de la Entrevista:

DATOS DE DEPORTIVOS: -Disciplina Deportiva: -Club/ Entidad: -Logros Deportivos Alcanzados:

II. II.

Sexo:

Categoría: Tipo de sangre:

ANAMN NAMNES ESIS IS FAM FAMIL ILIA IAR: R:

III. III. MOTI MOTIVO VO DE CONS CONSUL ULTA TA:: IV. IV. EVOL EVOLUC UCIO ION N DEL PRO PROBL BLEMA EMA:: V.

ANAMN NAMNES ESIS IS PER PERSO SONA NAL: L:

VI. RESULTADOS RESULTADOS DE PRUEBAS PRUEBAS PSICOLOGICA PSICOLOGICAS S APLICADA APLICADAS: S: VII. VII. DIAGNO DIAGNOSTI STICO: CO: VIII. PRONOSTICO PRONOSTICO:: IX. IX. TRAT TRATAM AMIE IENT NTO: O: X.

RECO RECOME MEND NDAC ACIO IONE NES: S: