Ficha Médica Del Alumno en EF - Mtro. Antonio Preza

 

FICHA MÉDICA MÉDICA DEL A ALUMNO LUMNO PARA EL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍ FÍSICA SICA hij o;  Apreciada (o) Madre / Padre de Familia, le solicito amablemente que responda la siguiente ficha médica de su hija o hijo; esto con el objetivo de conocer su situación de salud y física para llevar a cabo la Asignatura de Educación Física.

CICLO ESCOLAR 2021-2022  2021-2022  Escuela:  _______________________________. Turno: Mat ( ) Vesp ( ) Grado:  ____ año. Nombre del Alumno (a):  ______________________________________________________. Edad: ________ años.

Peso: _________ kg.

Estatura:  __________cm.

IMC: _____________.

Tipo de Sangre: ________  Alerg  Al ergias ias::  Si ( ) No ( ) ¿Cuál (es)? ___________________________________. Padece Pade ce algun a enfermedad:  Si ( Hipertensión (

) Diabetes (

) No (

) Asma (

)

) Cardiaca (

) Renal (

) Otra (

)

¿Cuál? _________________________________________________________________________________. 

Consume Medicamento:  Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ________________________________________________.   Tiene Se Servi rvicio cio Médico: Si ( ) No ( ) Número de teléfo no en caso de emerg emergenci encia: a: ____ _______ ______ _______ ________ _____. _.  IMSS (

) ISSSTE (

) Seguro Popular ( ) Seguro de Gastos Médicos (

) Otro (

)

¿Cuál? __________________________________________________________________.

Número de Seguridad Social o Póliza Pól iza de Seguro:  ______________________________. Padece algún impedimento total o parcial para desarrollarse independientemente: Visual ( ) Auditivo ( ) Motor ( ) Intelectual ( ) Respiratorio ( ) TDAH ( ) Otro (

) ¿Cuál?

 __________________________________________________________________________.  _________________________________________________________________ _________.

Su hijo hij o (a) es apto (a) para rea realiliza zarr Ac Activ tividad idad Física:  Si (

)

No (

)

¿Por qué? _________________________________________________________________.

Yo  ____________________________________________________ Padre ( )

Madre ( )

Tutor (

)

He leído detenidamente y llenado los datos solicitados; por lo tanto, autorizo que mi hijo (a)  _______________________________________ alumno (a) de _____ grado, g rado, Si  (

) No  (

) participe en las

Sesiones de Educación Física, Actividades Físicas, Deportivas, Deportivas, Recreativas y Actividades pr propias opias de la materia.  _____________________________________, Veracruz a ______ del mes de ________________ del año  ______.

(Anote la Localidad, Muni Municipio cipio y Estado)

Firma: _________________________

*Favor *Fa vor d e anexar anexar copia de identificación identific ación ofi cial. 

Elaboró: Mtro. José Antonio Preza Reyes