Ficha de Observacion para Tratamiento Estetico Corporal

 

 

FICHA DE OBSERVACIÓN PARA TRATAMIENTO ESTÉTICO CORPORAL VELROSS SPA

I.- INFORMACION PERSONAL: Nombre: ________________________________________________________________ Dirección: _________________________________________ Teléfono: ______________ Fecha de nacimiento: día: ______ Mes: _______ Año:_______ Edad:_____________ Ed ad:_____________ Profesión: ________________________________________________________________ Estado civil:

Soltera Solter a ( )

Casada (

)

Número de hijos: _______________

II.- DATOS SOBRE ESTADO DE SALUD Y MODO DE VIDA Sufre o a Sufrido de problemas: Cardiacos (

) Endocrino (

) Circulación Circulación (

) Digestivo (

) Tensión Arterial (

)

Otros: ____________________________________________________________________ Peso actual: _______kilos Silueta: Pequeña (

Talla: _______Masa Corporal ________ Altura: ___________

) Mediana: (

)

Grande:(

)

Costumbres alimenticias: ____________________________________________________  _____________  _______ ____________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ___________ ____________ ___________ ____

Modo de vida:

Activa (

)

Sedentaria

(

)

Fuma:

Si

(

)

No:

(

) Ocasionalmente

(

)

Alcohol:

Si

(

)

No:

(

) Ocasionalmente

(

)

Calidad de sueño:

Buena (

(

)

) Mala

(

)

Normal

Deportes practicados: ______________________________________________________

 

CONTROL DE MEDIDAS MEDIDAS Brazo derecho  Brazo izquierdo Abdomen Alto Cintura Abdomen Bajo Pierna Izquierda Pierna Derecha

III.- OBSERVACION Problema a tratar: __________________________________________________________ Localización: Abdomen (

) Muslos (

) Nalgas (

) Espalda (

) Piernas (

) brazos (

)

Notas:  _____________  _______ ____________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ___________ ____________ _________ __  _____________  _______ ____________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ___________ ____________ __________ ___

Tratamientos recomendados: ________________________________________________   _____________  _______ ____________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ___________ ____________ __________ ___  _____________  _______ ____________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ___________ ____________ __________ ___

Tratamientos efectuados: __________________________________________________   _____________  _______ ____________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ___________ ____________ __________ ___  _____________  _______ ____________ _____________ _____________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ________ __  _____________  _______ ____________ _____________ _________ __

______________ ____________________ _____________ _________ __

FIRMA ESTETICISTA CC

FIRMA PACIENTE CC

Fecha: _____________________________