Ficha de Diagnostico Facial

FICHA DE DIAGNOSTICO FACIAL

1- DATOS PERSONALES

Nombre y apellido: ________________________________________________________  Fecha de Nacimiento: _________________ Estado Civil: __________________________  Dirección: __________________________ Ocupación: ___________________________  Celular: _________________________ E-Mail:__________________________________  ¿Cómo llego al centro?  ________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________ 

2- MOTIVO DE LA CONSULTA:

 ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________  3- DATOS CLINICOS: A.

Enfermedades o Dolencias Crónicas:

 ________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________  B.

Medicamentos que está tomando:

 ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________  4- CIRUGIAS ESTETICAS Y TRATAMIENTOS MEDICOS ESTETICOS:

 ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________  5- HABITOS DE VIDA: A.

Deportes_____________ Horas de sueño ____________ Toma agua______________ 

Fuma ________________ OTROS________________________  B.

Cuidados de Piel:

 ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________  6- ANALISIS DE PIEL:

TEXTURA:

FINA ( )

MEDIANO ( )

GRUESA ( )

POROS:

VISIBLE ( )

DILATADO ( )

OBSTRUIDOS ( )

ASPECTOS:

OPACO ( )

MARCHITO ( )

LUMINOSO ( )

ASPERO ( )

UNTUSO ( )

ESCAMOSO ( )

COMEDONES ( )

QUISTES ( )

PUSTULAS ( )

TACTO: IMPUREZA:

Líneas: _________________________________________________________________  Sensación: ______________________________________________________________   Alteraciones de pigmentación: _______________________________________________   Alteraciones de la vascularización: ____________________________________________  Vellosidad SI ( ) NO ( )

7. FOTOTIPO DE PIEL

I_______ II________III________IV_______ V_______ VI______ 

8. GLOGAU:

I________ II _______ III_______ IV______ V________ VI _______ 

9. TRATAMIENTO EN CABINA:

 ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________  10. RECOMENDACIONES PARA CASA:

 ________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________