Ficha de Derivación

 

UNIDAD EDUCATIVA

“NN”

Lugar: Tipo de derivación:

FICHA DE DERIVACIÓN Fecha: (dd/mm/aa) Externa:

Interna:

DATOS INSTITUCIONALES INSTITUCIONALES

Nombre de la Instución Educava: Dirección y número telefónico de la instución: Datos de la persona que deriva: Cargo que ocupa la persona que deriva: Unidades especiales Policía Nacional Junta de Protección de Derechos

Fiscalía Unidades Judiciales

INSTITUCION EXTERNA Establecimientos de Salud Pública Establecimientos de Salud Privados

Dirección Distrital de Educación UDAI

Otros indique cuál: Tipo de derivación:

DATOS PERSONALES DE LA PERSONA DERIVADA Externa:

Interna:

Apellidos y nombres completos: Edad: Dirección domiciliaria: Nombre del padre:

Año que cursa:

Fecha de nacimeinto Nombre de la madre: VALORACION DEL CASO

Movo de referencia: Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales académicos (breve descripción de la historia de la problemáca) problemáca) Acciones desarrollad desarrolladas: as: Observaciones:

Nombre y rma

Sexo Numero telefonico: