Ficha de Auriculoterapia

 

FICHA DE D E AURICULOTERAPIA Nome: ________________________________________________________________________________________ Idade Idad e ____________ Data de de Nascimento: Nascimento: ____/______/_____ Sexo: (m) (f) Escolaridade:__________________ Endereço: _____________________________________________________________________________________ Bairro: ________________________________________________________________________________________ Telefone: Telefon e: ( ) ________________________________Cidade: ________________________________Cidade: _________________________________ __________ Queixa Principal (qual o motivo da sua consulta?):  _________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ ___________________________ _____________________  _________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ ___________________________ _____________________  _________________________________________________________________________  __________________________________________________________________ ____________________________ _____________________ 1-  Qual destes climas te desagrada ou agrada e por quê? Frio Calorr Calo Vento Umidade Secur Securaa 2-  Qual o sabor te agrada ou desagrada ou sente algum destes sabores sabores na boca? Doce Ácido Picante Amargo Salgado 3-  Quais suas emoções mais freqüente freqüentes? s? Irritabilidade Medo Tristeza Preocupação Alegria 4-  Quais destas áreas do corpo têm relação com seu estado de saúde atual? Músculos/Tendões Músculos/Tendões Gor Gordu du ra e form formaa do corpo Pele Ossos/Articulações Vasos Sanguín Sanguínee os 5-  Sente alguma alteração em algum órgão do sentido? sentid o? Visão Audição Olfato Paladar Fala 6-  Tem alguma alteração em alguma secreção? Salivaa Saliv Suor Lá grim grimaa Ca ta rr rro o Urina 7-  Tem alteração em algum destes órgãos? Coração Pul mão Rim Fígado Baço/Pâncreas 8-  Como está a urina? Amarela Amar ela clara Es cura

Diminuída

Ar Ardência dência

Aumentada

9-  Como está o sono e sonhos? Insônia Sonolência Diurn Diurnaa 10-  Como está está sua pressão? Pressã o Alta Pressão Pressã Pressão o Baixa

Normal

11-  Sente dor? dor? Onde? Pé Joelho Tornozelo Coluna Pescoço Cabeça Ombro Cotovelo Músculoss Qual? _____________________________ Músculo

12-  12-  Tem Problemas no aparelho circulatório?   Inchaço Onde? ______________________________ Dor Onde Onde ? _________________________________ Cora Cora ção Qual? ______________________________ 13-  Tem problemas problemas no aparelho respiratório? Nariz Qual? _______________________________ Garganta Qual? ____________________________ Pulmão Pulm ão Qual? ______________________________ 14-  Tem problemas problemas no aparelho digestivo? Esôfago Qual? ____________________________ Es tômago Qual? __________________________

Intestinos Qual? __________________________ 15-  Tem problemas em algum destes órgãos? Vesícula Biliar Qual? __________________________ Pâ ncreas Qual? ______________________________ Baço Qual? _________________________________ Bexigaa Qual? ________________________________ Bexig Rim Qual? __________________________________

PULSO AURI A URICULAR CULAR

 

 

Palpação (pontos sensíveis)

Alterações Morfológicas

Procedimentos: DATA

V/M

PONTOS PON TOS AURICU AURICULARES LARES

EVOLUÇÃO DO PACIENTE

 

( )Sessão:  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________ (

)Sessão:

 ________________________________  _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ __________________________ ______________________ __________________ _________________ ______ ( )Sessão:  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ ______________________ _____________________ _________________ _______  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________ ( )Sessão:  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________ ( ) Sessão:  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________ ( ) Sessão:  ______________________  ____________ _____________________ ______________________ _____________________ ____________________ _________________ _______  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________  _____________________  ___________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________________ _________________

 _____________________  ___________ ___________________ _________ Supervisor

__________ _____________________ __________________ _________ Aluno