Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú t (511) 213 7373, f (511) 243 3131 www.mapfreperu.com
solicitud de atención médica por accidente de trabajo
continuación de tratamiento (control) primera atención (accidente)
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PARA PRESTACIONES DE SALUD
datos de la entidad empleadora razón social r.u.c.
contrato nº
dirección
teléfono
datos del trabajador accidentado apellidos
nombres
domicilio
dni nº
fecha de nacimiento
cargo o puesto
área de trabajo
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datos del accidente fecha
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hora
lugar
describa brevemente como y porqué ocurrió el accidente
declaración declaraci ón jurada Declaramos que la información dada anteriormente está de acuerdo con la verdad y que no se ha omitido ni ocultado ningún dato. Asimismo, certificamos que el trabajador para el cual se solicita la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud, que hemos contratado con MAPFRE PERÚ EPS.
fecha
firma autorizada de la empresa y sello
Importante Este formulario no equivale ni sustituye a la Denuncia de Accidente Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.
sección que debe ser llenada por el médico tratante centro asistencial
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