Ficha de Anamnese e Termo de Resbponsabilidade

 

Ficha de

namnese e Termo de Responsabili Responsabilidade dade

Este questionário é necessário para segurança e zelo de todos os participantes, para evitarmos quaisquer problemas durante e após os trabalhos com ayahuasca, logo após pedimos que assinem sua ciência destas questões, da implicação e riscos para si mesmo em respondê-las de forma inverídica e total responsabilidade pela veracidade de suas respostas dadas, bem como da ciência e responsabilidade de sua participação em um ritual para comungar o chá da ayahuasca. Lembramos que quem não responder este questionário com antecedência a sessão da ayahuasca não poderá participar do ritual, e também aqueles que não assinarem o termo de responsabilidade levando no dia do trabalho não poderão participar mesmo estando presentes.

1-  1-  Você sabe do que se trata o chá da ayahuasca e seus possíveis efeitos? R.:

22-   Como veio a conhecer a ayahuasca, e qual sua motivação em vir beber o chá e participar de um ritual? R.:

3-  3-  Você já usou ou usa algum outro enteógeno ou planta de poder? Se sim quais, e em que contextos? R.:

44-   Você usa algum tipo de droga? Ou para além é adicto de alguma substância? Quail(s)? R.:

5-  5-  Você possui alguma doença crônica? Ou alguma outra qualquer? R.:

66-   Possui algum problema cardíaco? R.:

77-   Possui alguma moléstia mental? Como bipolaridade etc? Têm algum antecedente de surtos, e ou crises de algum tipo? Qual(s)? R.:

 

 

88-   Possui antecedentes de problemas de ordem psíquica p síquica mental, surtos, em familiares? R.:

99-   Toma algum medicamento atualmente? atualmente? Principalmente da lista fornecida e controlados? Qual(s)? R.:

10- Está no momento com alguma doença e tomando algum medicamento de qualquer tipo? 10-  R.:

11-   Possui quadros de convulsões ou epilepsia? 11R.:

12-  Possui aneurisma? 12R.:

13-  Afirma que todas as suas respostas dadas às perguntas anteriores são verdadeiras? Esta ciente dos 13possíveis riscos para saúde que podem advir de suas respostas? re spostas? R.:

 

  Termo de Responsabilidade Eu,________________________________________, Eu,____________________________ ____________, portador do RG de No:_______________________ No:_________ _________________, ___, residente da cidade de _____________________ no estado de ________________________, UF_____, no Cepafirmo _____________________, declaro estar ciente de todas as questões respondidas, a veracidade de todas minhas respostas, ciente da importânci importânciaa e risco em falsamente respondê-las, reitero estar ciente e de livre e espontânea vontade, estar participando do ritual em que se consagra a bebida ayahuasca, proveniente da união das folhas do arbusto Psychotria Viridis, com o cipó Banisteriopsis caapi, de uso ritual permitido e seguro dentro do âmbito nacional, de acordo com a resolução e parecer do CONAD, e estudos feitos pelo mesmo e outros pelo mundo. Isentando assim os facilitadores e condutores do ritual e do espaço de quaisquer eventualidades provindas de respostas falsas ao questionário a mim feito, entre outros. Assinatura: _______________________________ ___________________________________________ ____________ Data: ___/___/___ São Paulo, SP - Brasil