Ficha

 

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FICHA DE ANAMNESE PARA CRIOLIPÓLISE 1 - Identificação Nome:________________________ Nome:__________ _________________________ _________________________ ___________________________ ___________________________ _____________________ _______ Nascimento: ____/____/____ ____/____/____Sexo: Sexo: M () F ( ). Endereço:___________________ Endereço:________ _________________________ __________________________ __________________________ __________________________ _________________________ _____________ Bairro:_________________________ Bairro:____________ _________________________ ____________ Cidade: ____________ ________________________ __________________________ _______________ _ Telefone: _______________ ___________________________ ________________e-mail:_______ ____e-mail:____________________ _________________________ ________________________ ____________

2. Anamnese Pratica atividade física: Sim ( ) Não ( ) Qual:___________ Qual:________________________ ___________________________ ________________ __ Tem algum tipo de alergia: Sim ( ) Não ( ) Qual:____________ Qual:_______________________ _______________________ ____________ Tem algum tipo de hormonal: Sim ( ) Não ( ) Qual:______________ Qual:__________________________ ___________________ _______ Peso____________

3. Histórico Médico Doenças relacionadas ao frio?

Hérnias (umbilical ou inguinal)? Diástase Abdominal?

Lesão aberta na pele (furúnculo/dermatites,eczema)?

Lúpus eritematoso sistêmico?

Câncer de Pele?

Insuficiência circulatória periférica (varizes graves)?

Uso de anticoagulante?

Cirurgia recente na área a ser tratada?

Gestante e ou Amamentando?

Observações_________________ Observações_____ _________________________ _________________________ ___________________________ ___________________________ ________________ ____  _________________________  _____________ __________________________ _________________________ _________________________ ___________________________ ____________________ _______  _________________________  _____________ __________________________ _________________________ _________________________ ___________________________ ____________________ _______

 

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4. Exame físico  Colocação dos aplicadores:

1ª aplicação  ____/____/____

2ª aplicação ____/____/____

3ª aplicação ____/____/____

5. Exame Clínico  ________________________  ___________ ___________________________ _________________________ _________________________ __________________________ __________________________  ______________   ________________________  ___________ ___________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ______________________ __________

6. Tratamentos Complementares  ________________________  ___________ ___________________________ _________________________ _________________________ __________________________ __________________________  ______________   ________________________  ___________ ___________________________ _________________________ _________________________ __________________________ __________________________  ______________   ________________________  ___________ ___________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ____________________ ________

7. Orçamento e formas de pagamento  ________________________  ___________ ___________________________ _________________________ _________________________ __________________________ __________________________  ______________   ________________________  ___________ ___________________________ _________________________ _________________________ __________________________ __________________________  ______________   ________________________  ___________ ___________________________ _________________________ _________________________ __________________________ __________________________  ______________   ________________________  ___________ ___________________________ _________________________ _________________________ __________________________ _____________________ _________

Paciente ou Responsável: _______________________ _________________________________ ______________ ____

Profissional: _____________ _________________________ _________________________ ________________________ ___________ Assinatura e carimbo

 

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TERMO ESCLARECIMENTO E CONSCENTIMENTO “TRATAMENTO COM CRIOLIPOLISE” Procedimento: A criolipólise é um tratamento não invasivo que consiste no resfriamento de gordura localizada subcutânea a uma temperatura entre -5 a -15 Celsius. A aplicação da criolipólise é feita sobre a superfície da pele, protegida por uma membrana anticongelamento.

Resultado esperado: Estudos atestam que através da baixa temperatura é promovida a morte gradativa dos adipócitos (células de gordura) por apoptose (autodestruição celular).

Informações importantes: A criolipólise não é indicada para grandes volumes de gordura (obesidade), pois como acima disposto ela é um tratamento para gordura localizada subcutânea. O tratamento com a Criolipólise pode ocasionar alguns efeitos adversos sem, no entanto, causar qualquer sequela: 1. Dor leve a mode moderada: rada: ocorre durante o procedimento, podendo podendo persistir por até uma uma semana após o procedimento; 2. Diminuição da sensibilidade cutâ cutânea nea (dormência local transitória) em razão do do resfriamento; 3. Edema local transitório: Ocorre em em alguns c casos asos e d desaparecem esaparecem em poucas horas; 4. Eritema pós sessã sessão: o: Ocorre em alguns casos e se dissipam em poucos minutos ou no máximo máximo em alguns dias; 5. Hematoma tempo temporário: rário: Ocorre em alguns c casos asos e se dissip dissipa a no máximo e em m uma ou duas duas semanas; 6. Deformação tecidual loca local: l: ocorre em alguns casos casos devido à formaç formação ão da dobra provenientes provenientes da sucção do aplicador e da baixa temperatura, mas dissipa-se em poucos minutos; 7. Alteração ou aumen aumento to da sensibilidade d da a pele: ocorre em alguns alguns casos e pode perdurar até três semanas após o tratamento;

Cuidados pós-tratamento O paciente no período de três horas após o tratamento com criolipólise não poderá tomar banho com agua quente, principalmente se o local apresentar alterações da sensibilidade. No período de 24hs após o tratamento o paciente não deveráutilizar nenhum creme, cosmético ou realizar outros tratamento estéticos na área tratada. Eu, ___________ ________________________ ___________________________ ______________________, ________, CPF, _____________ _____________________ ________ Declaro que fui devidamente informado(a) sobre o tratamento com Criolipólise, reações adversas e os cuidados pós tratamento que devo adotar, sob pena de me responsabilizar por eventual intercorrência, e de que o resultado esperado pode variar em razão da não adoção de tais cuidados, bem como em razão de fatores individuais como historio medico e tipo de pele e também das rrespostas espostas individuais de cada um. Sendo assim, autorizo que a profissional _________________________________________ realize o tratamento com a Criolipólise nas áreas do meu corpo que apresentarem gordura localizada. Rio de Janeiro, _______ de _____________________ _____________________ 20______.  ________________________  ___________ _______________________ __________ Assinatura do paciente