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FIBROMIALGIA: FIBROMIALGIA: CARACTERIZAÇÃO CA RACTERIZAÇÃO E TRATAMENTO
Janaína Lopes Silva Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC PUC - GO Pós-Graduação Pós-Graduação em Farmácia Clínica e Atenção At enção Farmacêutica Instituto Pharmacológica em parceria com a PUC Goiás
[email protected] Orientador: Ms. Edson Negreiros dos Santos INTRODUÇÃO Fibromialgia é definida como uma síndrome dolorosa crônica não inflamatória de etiologia desconhecida, com manifestações no sistema musculoesquelético, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas orgânicos, onde a principal característica é a dor presente a no mínimo três meses 10. Podem estar presentes sinais como depressão, cefaléia, dor temporomandibu t emporomandibular lar 42, parestesias, e distúrbios intestinais. De definição controversa pela ausência de substrato anatômico e fisiopatológico confirmadores de sua existência, somando sintomatologia que se confunde com outras patologias. Cogita-se a possibilidade ser decorrente de infecções virais prévias, lúpus ou origem genética. Na tentativa de facilitar diagnóstico e pesquisas, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR), em 1990, publicou critérios para classificação de fibromialgia 1, os chamados Tender Points (pontos dolorosos), os quais foram validados para a população brasileira43. A medicina atual ainda não desenvolveu tratamento específico para obter cura para esta enfermidade, e a terapêutica se baseia em medidas para aliviar o sofrimento e promover melhora da qualidade de de vida. METODOLOGIA Este trabalho foi realizado através de revisão bibliográfica por consulta em banco de dados Scielo, Google acadêmico, Bireme, onde foram selecionados artigos datados de 2005 a 2011, (porém há citações de datas anteriores, visto a importância dos estudos) a partir de descritores: descritores: dor, fibromialgia, tender points, tratamento.
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HISTÓRICO Os estudos iniciais da síndrome de fibromialgia datam de 1816, estudo este realizado pelo médico britânico Willian Balfour 4. A partir de estudos realizados por Traut (1968)6 incluindo neste conjunto todos os sintomas cervicais, lombalgias, sendo assim incluídos na literatura sob o nome de fibrosite. No entanto, até meados de 1935, os pesquisadores não haviam descoberto nenhum achado inflamatório local que comprovassem a sintomatologia da fibrosite; então, o termo foi substituído por fibromialgia5. O marco para a fibromialgia aconteceu no ano de 1990, com a realização de um simpósio médico internacional, realizado pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR), e a publicação do protocolo para diagnóstico da FM, atualmente muito utilizado. No ano de 1993, a Organização Mundial de Saúde (OMS) adotou este protocolo, reconhecendo oficialmente a FM 4, através da declaração de Copenhagen 44. CARACTERIZAÇÃO A FM é caracterizada como doença do sistema músculo-esquelético, associada a distúrbios mentais somatoformes 9. Está presente fatores como: dor crônica, difusa, lancinante pelo corpo e sensibilidade exacerbada a digito-pressão em determinados pontos, (tender points)10. Alguns portadores apresentam adicionalmente fadiga crônica, alterações no padrão de sono, distúrbios de humor, cefaléia 23, dificuldade de concentração, rigidez muscular matinal de curta duração, sensação subjetiva de edema, fraqueza em atividade mínima de exercício, parestesias, fenômeno de Raynaud, depressão, fobia simples, doença do pânico e ansiedade
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. A obesidade é uma condição clínica que pode agravar os
sintomas verificados na FM 39 e precisa ser considerada como situação significativa de comorbidade relacionada a esta síndrome 18. Por muitos anos, a FM não foi considerada como uma patologia real e variava de acordo com o especialista que a avaliava, muitas vezes considerada somente de fundo psicogênico. Atualmente, a FM é uma síndrome de etiologia controversa e ainda não totalmente elucidada, sendo denominada por especialistas de síndrome polialgica difusa idiopática 9, considerada fator real doloroso classificada pela OMS através da resolução M790 da décima classificação internacional de enfermidades (ICD-10)12.
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CLASSIFICAÇÃO A FM pode ser classificada como primária – quando acontece isoladamente 7,13. Secundária – quando acontece concomitantemente a outra doença. EPIDEMIOLOGIA O número de casos é variável de acordo com a população e método de estudo utilizado. Dados internacionais indicam a freqüência de 1 a 5% na população geral. No Brasil, trabalhos apontam para 10% 13,21. A relação de incidência comparativa entre o sexo feminino e o masculino é variável de acordo com o trabalho pesquisado, situando na faixa de 6 a 10 mulheres para cada homem 14, 15. Sintomas têm início na faixa etária de 29 a 37 anos, com diagnóstico entre 34 e 57 anos 19, com pico de incidência de 30 a 50 anos, e menor ocorrência na população pediátrica 21. Pode ocorrer em adolescentes e idosos 20, sendo incomum a instalação após os 60 anos 7. ETIOPATOGENIA A etiopatogenia da FM ainda é desconhecida e multifatorial, conforme mostram várias linhas de pesquisas 21. Há dificuldade em se determinar com convicção o que são sintomas e o que é fator desencadeante da doença 22. Entre as hipóteses citadas na literatura para explicar a evolução da fibromialgia encontram-se: relacionamento de sua origem à interação de fatores genéticos, neuroendócrinos, psicológicos e distúrbios do sono 13 MECANISMOS BIOFISIOLÓGICOS Doenças crônicas inflamatórias devem muitas vezes ser encaradas dentro do contexto biopsicossocial, uma vez que não existe um processo biológico único em sua origem. Os mecanismos biofisiológicos da FM podem ser periféricos e centrais 21, 23.
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MECANISMOS PERIFÉRICOS Anormalidades musculares
Apesar de modernas técnicas histológicas e de imunofluorescencia não se conseguiu concluir com eficácia se as alterações nos níveis de fosfato, com conseqüente alteração do metabolismo celular, e hipóxia nas fibras musculares, presentes nos pontos dolorosos de pacientes fibromiálgicos é em decorrência da patologia ou do baixo condicionamento físico, e falta de exercícios dos mesmos 7. Mecanismos nociceptivos e neuromusculares
O modelo fisiopatológico para fibromialgia, proposto, baseia em mecanismos de geração e manutenção da dor. Alterações microcirculatórias, microtrauma muscular e distúrbios do sono, atuariam em indivíduos predispostos, como fatores desencadeantes, estimulando nociceptores cutâneos e musculares 26. A resposta ao estímulo doloroso seria a inatividade, o que agravaria o descondicionamento muscular tornando estruturas musculares susceptíveis aos microtraumas. Reduzindo os níveis de serotonina e endorfinas e o aumento de substância P, (neurotransmissor facilitador da nocicepção). Atua em receptores acoplados a proteína G, onde a substância P produz resposta despolarizante lenta na célula pós sináptica, ativando sinapses interespinhais e sensibilizando neurônios espinhais de segunda ordem, aumentando a transmissão mediada por MNDA (N-metil-Daspartato), resultando em influxo de cálcio e liberação de óxido nítrico sintase (NO), facilitando a transmissão nervosa. O aumento da atividade adrenérgica central e periférica descrita na FM, potencializada por estímulos ambientais e psicológicos atuaria na redução do fluxo sanguineo em tecido muscular e conjuntivo 21,23. MECANISMOS CENTRAIS Distúrbios psicológicos
Não há padronização da classificação da origem de FM devido à falta de alteração orgânica específica. Diferentes resultados têm sido obtidos variando desde a inexistência de alterações psiquiátricas, como depressão e ansiedade, até correlação de mais de 80% dos pacientes com personalidade depressiva. Estes conflitos não obtiveram conclusão em decorrência da falta de padronização metodológica e de grupos controles 49.
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Uma série de alterações psicológicas (depressão, compulsão, etc.), unidas a agressões infecciosas (vírus Epstein Barr, herpes-6, etc.), além das alterações no metabolismo muscular, desregulação do sistema imunológico, alterações na fisiologia do sono, agiriam sobre o indivíduo geneticamente predisposto. Estes provocariam uma disfunção severa no mecanismo neuroendócrino central de regulação da dor, com déficit de serotonina, e talvez, outros aminoácidos, e de manifestações clínicas, principalmente de dor crônica, fadiga e sono não reparador, podendo desencadear um quadro depressivo. Estes sintomas por sua vez, provocariam cansaço fácil, trauma, erros posturais e assim amplificação da dor encerrando o ciclo vicioso 49. Um estudo recente mostrou que a atitude mental do indivíduo pode influenciar no desprazer causado por estímulo doloroso padronizado, devido a alterações no fluxo sanguíneo para a área do cíngulo; desta forma atividade pré-cortical (pensamentos Distúrbios do sono
O estudo do sono na FM recebeu especial destaque a partir da década de 70, pois, substâncias endógenas, possivelmente relacionadas com dores musculoesqueléticas, (serotonina, as catecolaminas e o cortisol e outras), encontram -se envolvidas no ciclo vigília-sono23. Durante o ciclo dormir acordar, um indivíduo experimenta três diferentes estágios. Estes estágios têm freqüências eletrônicas distintas, com padrões definidos. A fase não – REM é dividida em quatro estágios (estágios progressivos de I a IV ou de alfa a delta). O estágio delta falta em fibromiálgicos 7. O hormônio do crescimento está reduzido em fibromiálgicos devido a curta duração das fases III e IV, pois durante esta fase ocorre a produção deste hormônio 27. Esta redução pode levar a alterações no metabolismo muscular e fadiga. No entanto, não é definido se os distúrbios do sono levam ao desenvolvimento da FM ou é uma conseqüência dela e de outras síndromes dolorosas crônicas 25. Disfunção imunológica
Não existem estudos conclusivos da maneira como a FB afeta o sistema imunológico, dentre as citações na literatura incluem-se a produção alterada de citocinas, provavelmente devido à alteração do clico sono-vigilia em fibromiálgicos 13. Aliam-se a constatação que pacientes com fibromialgia tem níveis e atividades reduzidas de células de defesa naturais
7.
Outros fatores como traumatismos físicos, alterações emocionais e
também supressão de esteróides por medicação podem levar à fibromialgia. Estudos
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demonstram que entre as infecções desencadeantes de FM, os agentes presentes em maior proporção são: Epstein - Bar, o parvovírus e o herpes-6 28. Estudos mais específicos necessitam ainda ser realizados, mas é certo pacientes com fibromialgia apresentam disfunção imunológica. Anticorpos e Citocinas
A pesquisa de auto-anticorpos na fibromialgia tem sido realizada à procura de marcadores biológicos que se associem a esta condição, especialmente em frequência da sua constante associação a outras doenças reumatológicas e auto-imunes. Nos marcadores pesquisados houveram diferença nos níveis entre portadores e sadios, mas, sua aplicabilidade ainda permanece incerta 47, necessitando de estudos adicionais. Disfunção dos neurotransmissores
Os portadores de FM apresentam níveis mais baixos de triptofano e outros aminoácidos no soro quando comparados ao grupo controle de não fibromiálgicos. O menor nível sérico de triptofano implica em mais dor 7. Existe uma relação com diminuição do nível de triptofano e serotonina e aumento no número de receptores de serotonina nas plaquetas, bem como transporte anormal de triptofano sérico. No entanto grandes doses de triptofano não foram efetivas na modificação do padrão de sono ou na alteração da intensidade dolorosa em pacientes com fibromialgia 25. Há desrregulação entre os níveis de neurotransmissores inibitórios em níveis espinais ou supraespinais (serotonina, norepinefrina, e outros) e hiperatividade dos neurotransmissores excitatórios (substância P, glutamato, bradicinina e outros peptídeos) causando alterações no limiar da dor. Ainda não está definido se o aumento da substância P é primário, provocado por nocicepção periférica constante ou secundária à redução da serotonina cerebral 8. ENVOLVIMENTO DE OUTROS SISTEMAS Sistema Cardíaco e pulmonar
Há alteração no ritmo cardíaco, com descompensação simpática vagal e perda do controle circadiano, causando maior freqüência cardíaca noturna, possível fator para a má qualidade de sono 33. A hiperestimulação simpática especialmente noturna promove mecanismo de bioadaptação fisiológica, que causam hiperresponsividade do sistema
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simpático em situações estressantes. Apesar de não conclusivos estudos mostraram diminuição do número de receptores
α e ß no músculo cardíaco, esquelético e no
pulmão34. Sistema endócrino
Ocorre alteração dos níveis de cortisol 30, hormônio estimulante da tireóide (TSH), ocorrendo associação ao hipotireoidismo 31. Há acometimento do sistema neuroendócrino, envolvendo o sistema hipotálamo hipófise adrenal (HHA), e, interações com funções endócrinas, como gonadal, tireoidiana e principalmente o sistema nervoso autônomo. Em função do estresse há a liberação de hormônio liberador de corticotropina (CRH) que por sua vez favorece a liberação de somatostatina, inibindo a produção de hormônios sexuais e tireoidianos, além do hormônio do crescimento 3, diminuindo a libido em portadores de fibromialgia. Apesar destas evidências, não há nenhum estudo conclusivo da participação do sistema endócrino na FB 32. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO Caracteristicamente o quadro clínico da fibromialgia são dores intensas pelo corpo inteiro, com pelo menos três meses de duração. Estes sintomas são acompanhados de rigidez matinal, cansaço ou fadiga fácil, perturbação do sono depressão, enxaqueca, tonturas, mucosas secas, parestesias em mãos e pés, podendo também apresentar cefaléia, cólon irritável, disúria, disminorreia 35, e fenômeno de Raynaud 4. A sintomatologia característica da FM afeta principalmente três sistemas: o musculoesquelético,o neuroendócrino, e psicológico27. Fibromiálgicos possuem limiar para dor mais baixo que o padrão. DOR E SUA AVALIAÇÃO O comitê de taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor conceitua a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais”. Cumprindo o seu valor biológico de
alerta, podendo constituir razão para incapacidade funcional, situação que justifica medidas destinadas à sua supressão. A dor é um sintoma complexo, individual e subjetivo, cuja
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interpretação envolve aspectos sensitivos, emocionais e culturais. Portanto, a avaliação da dor é sempre subjetiva. Existindo grande variação de expressão de dor, frente ao mesmo estimulo álgico. Como auxiliar de medida de dor, a Direção Geral de Saúde disponibiliza escalas para mensuração de dor, internacionalmente validadas: escala numérica, escala visual analógica, escala qualitativa ou escala de faces. Pode-se ainda incluir questionários verbais e técnicas baseadas em escalas, desenhos e outros meios para facilitar o entendimento do paciente e sua comunicação com o profissional de saúde, desta forma facilitando também o atendimento e terapêutica 37. FIBROMIALGIA E QUALIDADE DE VIDA Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), qualidade de vida é definida como percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas e preocupações 45. Apesar da FM não apresentar lesões anatomopatológicas ou evoluir para deformidades, ela produz, de modo geral, grande impacto negativo na qualidade de vida 46, interferindo na capacidade laboral, convívio social e familiar 40. Como critério avaliativo são usadas técnicas de auto relato, como SF-36 (Short form.)
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FIQ (Fibromyalgia Impact
Questionnare)48. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de FM é difícil, pois ela guarda semelhança com uma gama de patologias1, 2, e por não apresentar alterações nos testes laboratoriais ou raios- X usuais 7. A dor é o principal motivo da procura pelo atendimento médico 1. Atualmente, os dois critérios de classificação para o diagnóstico de FM são decorrentes da aplicação da recomendação desenvolvida pelo Colégio Americano de Reumatologia, em 1990. Dor crônica generalizada (com mais de três meses de duração). A dor generalizada pelo corpo é entendida como acima e abaixo da cintura, à esquerda e a direita e com dor no esqueleto axial e dor em pelo menos 11 dos 18 locais específicos do corpo ( pontos dolorosos – Tender points )30,88.
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Os nove pares de pontos dolorosos (Tender points) são anatomicamente dispostos conforme critérios do Colégio Americano de Reumatologia 1, 25. Tender Points
1- Subociptal – inserção dos músculos subociptais 2- Cervical baixo – Atrás do terço inferior do esterno cleiodomastoideo, C5- C6 (ligamento intertranscerso) 3- Trapézio – ponto médio de bordo superior, numa parte firme do músculo 4- Supra – espinhoso acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo supra-espinhos 5- Segunda junção na origem do músculo grande peitoral 6- Epicôndilo lateral: 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral 7- Glúteo médio: na parte média do quadrante súpero externo na porção anterior do músculo glúteo médio. 8- Trocantérico - Posterior à proeminência do grande trocanter 9- Joelho: No coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho.
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No início do exame físico é importante realizar a palpação de pontos controle (ponto médio anterior da coxa, ponto médio da testa, unha do polegar, e superfície flexora do ponto médio do antebraço) - visando à avaliação da intensidade da resposta dolorosa do
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paciente17, 25. Existe consenso no que diz respeito à realização de exames laboratoriais em caráter de diferenciação e exclusão de outras enfermidades 17, 25 TRATAMENTO O Tratamento para a FM é um desafio para o profissional da saúde, sendo uma mescla de técnicas medicamentosas e não medicamentosas, com o objetivo de melhora no quadro geral do paciente. Deve-se levar em consideração a opinião do paciente o alertando para a inexistência de cura, e possíveis efeitos indesejáveis do tratamento. Neste ponto se faz importante a figura do farmacêutico, o qual poderá através da prática de atenção farmacêutica auxiliar o paciente quanto a sua medicação e sintomas e avaliar a progressão do tratamento no dia a dia, de acordo com a necessidade real de cada paciente. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Entre as práticas não farmacológicas mais citadas encontram-se elementos físicos, psicológicos e educacionais. Suporte psicogênico se faz necessário, visto a complexidade da síndrome e o acometimento de diversos sistemas orgânicos; para que o portador e sua família possam aprender a conviver com esta nova realidade e melhorar assim a qualidade de vida. Fatores educacionais / Atividade Física
Exercícios aeróbicos ou aquáticos de baixo impacto, como caminhada, natação ou hidroginástica, visando o fortalecimento do sistema cardiorrespiratório e muscular 38 Atividade física apresenta efeito analgésico devido ao estimulo e liberação de endorfinas que funcionam como antidepressivos, gerando bem-estar. Deve ser gradual e bem programada, para se evitar baixa adesão, provocada por dores sentidas durante o exercício13,20. Terapia comportamental e cognitiva
Trata-se de um programa educacional, que ensina técnicas de autocontrole, com objetivo de melhorar a sintomatologia dolorosa, compreendendo relaxamento e técnicas de distração. Demonstrou, inclusive, efetividade a longo prazo 25. No entanto, em uma
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avaliação sistemática os autores concluíram que o benefício apresentado foi pouco relevante9. Biofeedback
O biofeedback é uma técnica utilizada em terapia comportamental cognitiva (TCC), na qual o paciente aprende, mediante feedback apropriado e constante, a modificar uma ou mais atividades fisiológicas e ter controle voluntário sobre a área amostrada, aprendendo a auto-regular a sua dor 51 . Nesta base se insere a yoga e a meditação, práticas que levam o portador ao autoconhecimento e melhora da condição geral. Intervenção fisioterapêutica
A fisioterapia exerce um papel importante no alívio dos sintomas da fibromialgia e manutenção das habilidades funcionais do paciente 50, valendo-se de: alongamento muscular, massagem, calor superficial, conscientização corporal, acupuntura e suas variações, hidroterapia, exercícios físicos, relaxamento, entre outras. Acupuntura e suas variações
A acupuntura é uma técnica da Medicina Tradicional Chinesa que consiste em estimular pontos determinados do corpo, explorando as energias vitais que circulam nos meridianos49, Os pacientes tratados referem melhora da dor, redução na quantidade total de medicamentos utilizados, à alteração na concentração de moduladores da dor (serotonina e substância P) 13. São ainda usados com os mesmos princípios da acupuntura a auricoloterapia 11 e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS-Acupuntura) 54. Hidroterapia
É o uso da água com objetivos terapêuticos. Sua utilização proporciona grande alívio na FM, pois, movimentos na água são lentos e dão suporte às estruturas corporais, permitindo maior mobilidade e facilidade de alongamento29, Porém, como outros métodos de tratamento não há evidência clínica cientificamente comprovada.
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Coping
Coping é o esforço cognitivo e comportamental que o individuo despende para administrar as exigências impostas por um agente estressor 56. Demonstrou-se que indivíduos submetidos a esse método conseguiram voltar às suas atividades normais. 56. Aparelhos
Os tradicionais aparelhos usados no combate às dores músculo-esqueléticas são apenas coadjuvantes do tratamento. Além dos exercícios de musculação e alongamento, técnicas específicas aplicadas pelo fisioterapeuta como a RPG (reeducação postural) e o pilates (através de aparelhos específicos aumenta a flexibilidade e tonificação corporal, e corrige a postura) 21, são bastante úteis. Não existem evidências científicas de que terapias alternativas, como chás, terapias ortomoleculares, cristais, cromoterapia e florais de Bach, entre outros, sejam eficazes, bem como inexistem evidencias científicas da efetividade de que infiltrações de pontos dolorosos da fibromialgia sejam eficazes 48. Ginástica holística
Os movimentos da ginástica holística são baseados na respiração, relaxamento, flexibilidade, possibilitando grandes benefícios tanto físicos como psíquicos em pacientes com FM55. Outras técnicas não farmacológicas
Há citação, porém, sem comprovação de eficácia, que medidas como modificação alimentar, suplementação dietética, dieta vegetariana, colchões eletromagnéticos possam ao longo do tratamento, demonstrar benefícios no tratamento de fibromialgia, diminuindo, por conseguinte o número de pontos dolorosos (tender points). Neste grupo todos os estudos realizados foram abertos não randomizados, necessitando de um maior grupocontrole e pareamento dos resultados para que se possam obter resultados conclusivos.
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Do ponto de vista farmacológico, nenhum medicamento funciona promovendo alívio dos vários sinais e sintomas na maioria dos pacientes. Existem muitas dúvidas acerca de qual seria a medicação inicial de escolha, qual a dose ideal preconizada, por quanto tempo usar, a dificuldade em se mensurar benefícios e resposta a médio e longo prazo; devem ser considerados os efeitos colaterais dos fármacos empregados, bem como potencial de dependência de drogas utilizadas em ensaios terapêuticos e a farmacoeconomia, de fundamental importância nos dias atuais 8, 25. Os agentes de escolha para o tratamento da FM,são os antidepressivos tricíclicos, devido ao seus efeitos pscofarmacológicos, são bastante diferentes entre os pacientes com ou sem depressão maior. Enquanto podem trazer melhora do humor para pacientes depressivos, podem manter inalterados ou provocar diminuição do humor em pacientes sem tal distúrbio 52. Os principais agentes do grupo são os cloridratos de amitriptilina, imipramina, clomipramina e doxepina. Os antidepressivos tricíclicos aumentam a concentração sináptica de serotonia e/ou norepinefrina no sistema nervoso central, e uma maior disponibilidade destes neurotransmissores na fenda sináptica reduz a sinalização dolorosa 53. Ciclobenzaprina é outro tricíclico bastante utilizado, não apresenta efeito antidepressivo, e sim miorrelaxante, por ação provável em modular tensão muscular em nível supra espinhal ao reduzir atividade do neurônio motor eferente 1,37. Efeitos adversos associados ao uso de tricíclicos são: boca seca, distúrbios urinários, visuais, sonolência, tremor, alterações no tratogastrintestinal,
neurológicas,
sexuais,
hipotensão
postural,
hiponatremia,
prolongamento do intervalo QT. A sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda dentre os tricíclicos o uso de amitriptilina, nortriptilina e ciclobenzaprina, por diminuírem o quadro álgico e melhorar a capacidade funcional do portador de FM, postergando o uso de imipramina e clomipramina 24. Além dos tricíclicos os agentes antidepressivos seletivos para recaptação de serotonina como: cloridrato de paroxetina, sertralina, citalopram e especialmente a fluoxetina podem ser usados em casos de FM, associadas à depressão e ansiedade. A fluoxetina apresenta efeitos menos pronunciados quando comparada à amitriptilina, contudo mostra maior eficácia quando usadas em associação 1,20,87,38. efeitos adversos está a síndrome de interrupção caracterizada por cefaléia, mal estar, sintomas de gripe, agitação, irritabilidade, nervosismo e alterações no padrão de sono. Analgésicos na fibromialgia não possuem resultado efetivo, devido à falta de espasmos musculares. A
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resposta aos antiinflamatórios não hormonais e hormonais não é favorável, e, o seu uso como monodroga é desaconselhado 16, apesar de serem prescritos na fase inicial da doença 25
. Paracetamol e dipirona podem ser utilizados como adjuvantes para alivio da dor 1,22. O
tramadol cloridrato é o único analgésico opióide usado para FM, alivia somente os sintomas da dor e não traz resolução quando ao número de tender points107. Seu uso é reservado para crises agudas. Possui pouca eficácia e uma gama de efeitos colaterais, interage com vários medicamentos
9, 16,36
. O Consenso Brasileiro de Reumatologia
recomenda a duloxetina e milnaciprano por reduzirem a dor e frequentemente melhorarem a capacidade funcional dos pacientes com FM. Não houve consenso quanto ao uso da venlafaxina24. Atualmente o tratamento de dores crônicas com agentes anticonvulsivantes é realizado com fármacos de segunda geração, alfa-2-delta-ligantes, como gabapentina e pregabalina de modo extremamente promissor 190. A pregabalina apresenta ação analgésica, ansiolítica e anticonvulsivante. Mostra-se eficaz também na terapia na t erapia de dor aguda e fobia social Não há interação com alimentos e é pouco metabolizada pelo fígado 195. É desconhecido o seu exato mecanismo de ação. Efeitos adversos, (zumbido e sonolência), não são freqüentes, risco potencial de causar abuso e dependência 57 eficaz em reduzir a dor dos pacientes com FM 114. Na literatura há a citação de vários outros fármacos, porém, ainda não há consenso sobre sua utilização, sendo necessários estudos mais confiáveis para incluí-los na terapêutica da FM. CONCLUSÃO A Síndrome de Fibromialgia é ainda hoje uma patologia sem estudos confirmatórios de sua causalidade. É uma enfermidade que traz muitos prejuízos ao portador, família e sociedade. A falta de tolerância com o fibromiálgico faz com que o paciente seja tratado com descrédito, agravando desta maneira, ainda mais o seu quadro psicológico. As técnicas de tratamento encontradas são uma mescla de terapias alternativas e farmacológicas, mas o fator principal para a obtenção de melhora, com a redução do quadro álgico é a aceitação do paciente dos seus sintomas e a conscientização de que é portador de algo ainda dito incurável, mas, que diante de sua postura mental, poderá obter um grande alívio de sinais e sintomas. Há a urgente necessidade por parte dos profissionais de saúde de buscar maiores conhecimentos a cerca desta doença, e desta forma poder orientar estas pessoas, bem como, seus familiares da maneira como viver,
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obtendo uma melhor qualidade de vida e, ainda se facilitar o acesso deste paciente a tratamentos alternativos e medicamentosos, assim também, maior inclusão destes serviços nas Unidades Básicas de Saúde, incluindo ainda atendimento de equipe multidisciplinar de saúde (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e farmacêuticos). Neste contexto se faz importante a inserção do profissional farmacêutico que poderá criar em sua área de atuação, (drogarias, postos de saúde, farmácias, hospitais, clínicas), grupo de estudo e orientação ao fibromiálgico e sua família para que esta enfermidade possa ser encarada com maior naturalidade e ser um tanto menos impactante para o portador e sua família, e, como conseqüência, de um maior número de profissionais empenhados nos estudos desta etiologia, poderemos crer em uma cura próxima.
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